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MINISTÉRIO PÚBLICO DO TRABALHO

Procuradoria Regional do Trabalho da 24ª Região/MS


DIVISÃO DE PERÍCIAS
Laudo Pericial/ Análise de Acidente de Trabalho – Doc. nº 9115.2023 - Segurança e
Medicina do Trabalho
Campo Grande/MS, 10 de março de 2023.

De: Luiz Carlos Alves da Luz


Perito em Engenharia de Seg. do Trabalho
Para: Dr. Jeferson Pereira
Procurador do Trabalho – PRT 24 Região
Referência: NF 000071.2023.24.001/1
Inquirido: SEARA ALIMENTOS LTDA.

De ordem do Exmo. PROCURADOR DO TRABALHO, Doutor Jeferson

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Pereira, realizou-se perícia técnica a fim de esclarecer fatos que constituem o
objeto da investigação nos autos da NF 000071.2023.24.001/1, conforme segue:

Sumário

Documento assinado eletronicamente por Luiz Carlos Alves da Luz em 10/03/2023, às 12h40min45s (horário de Brasília).
1. Lista de figuras
2. Profissionais presentes na inspeção
3. Objetivo e fundamentação técnica e legal
4. Descrição dos procedimentos
5. Estabelecimento onde ocorreu o acidente
6. Informações preliminares sobre o acidente de trabalho
7. Informações gerais/ Discussão
8. Fatores que contribuíram para a ocorrência ou agravamento do
acidente de trabalho
9. Outras irregularidades constatadas, relativas ao acidente de trabalho
10. Considerações/ Conclusões

Apêndice A – Relatório fotográfico

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1. Lista de figuras

Página
Figura 1 Casa de máquinas (sistema de refrigeração industrial por amônia) ........... 15

Figura 2 Casa de máquinas (sistema de refrigeração industrial por amônia) ........... 15

Figura 3 Compressor ................................................................................................. 16

Figura 4 Válvula de segurança acionada .................................................................. 16

Figura 5 Sistema de recolhimento/coleta do gás....................................................... 17

Figura 6 Tanque de água (caixa d'água) onde o gás recolhido pelo sistema de coleta
é lançado ................................................................................................................... 17

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Figura 7 Local inapropriado onde o gás (amônia) é lançado, após passar pelo tanque
de água (caixa d'água) .............................................................................................. 18

Figura 8 Local inapropriado onde o gás (amônia) é lançado, após passar pelo tanque
de água (caixa d'água) .............................................................................................. 18

Figura 9 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga) ....................................... 19

Documento assinado eletronicamente por Luiz Carlos Alves da Luz em 10/03/2023, às 12h40min45s (horário de Brasília).
Figura 10 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga) ..................................... 19

Figura 11 Obras de ampliação da unidade ............................................................... 20

Figura 12 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga) ..................................... 20

Figura 13 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga) ..................................... 21

Figura 14 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga) ..................................... 21

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2. Profissionais presentes na inspeção

O quadro abaixo contém a relação dos participantes da inspeção realizada


em 01/03/23 e 02/03/23.

Quadro 1 Participantes da inspeção

NOME FUNÇÃO/ CARGO/ INSTITUIÇÃO/


OUTROS EMPRESA

Luiz Carlos Alves da Luz Perito em eng. de seg. do • MPT/PRT 24ª Região
trabalho

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Fernando Lima Machado Operador de sala de • SEARA
máquinas

Dirceu Rech Diretor de operações • SEARA

Vanderléia Jakoski Engenheira de seg. do • SEARA


trabalho

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Fábio Adorno Advogado • SEARA

Cláudio Nihues Neto Engenheiro de segurança • SEARA


do trabalho

Ledmar Duminelli Gerente de utilidades • SEARA

Alan Murback Koga • SEARA

Silvana Mandieta Benites Gerente de RH • SEARA

3. Objetivo e fundamentação técnica e legal

O presente laudo tem por objetivo apontar os principais fatores que


contribuíram para a ocorrência e/ou agravamento do acidente de trabalho ocorrido
por volta das 21:50h do dia 28/02/23.

Para a sua elaboração, realizamos no estabelecimento onde ocorreu o


acidente de trabalho, inspeções, em conformidade com a legislação trabalhista

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vigente, Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977, regulamentada pela Portaria 3.214,


de 08 de junho de 1978, do Ministério do Trabalho e Emprego.

4. Descrição dos procedimentos

A inspeções consistiram na vistoria in-loco, entrevistas com trabalhadores,


registro fotográfico e análise de documentos.

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5. Estabelecimento onde ocorreu o acidente

O acidente de trabalho ocorreu nas instalações da empresa SEARA


ALIMENTOS S/A. localizada na BR 163, Km 06, zona rural de Dourados/MS, cuja
produção está voltada para o abate de suínos e industrializados.

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6. Informações preliminares sobre o acidente de trabalho

Segundo informações prestadas pelo Diretor de Operações, Sr. Dirceu


Rech, bem como pelo Operador de Sala de Máquinas que se encontrava presente
na ocasião do acidente, na noite de terça-feira, 28/02/23, por volta das 21:50h,
ocorreu uma oscilação de tensão na rede pública de energia elétrica, ocasionando
falhas no supervisório da casa de máquinas (painel do sistema de refrigeração por
amônia) e o consequente desligamento dos condensadores, bem como de parte dos
compressores, no entanto, cerca de oito compressores permaneceram ligados,
aumentando a pressão interna do sistema e ocasionando a abertura da válvula de
segurança do compressor 26, fazendo com que o fluído (amônia) fosse direcionado
para o tanque de água que fica na parte superior da sala de máquinas, sendo
posteriormente lançado na atmosfera.

Na sala de máquinas e tanques de amônia existem diversas válvulas de


segurança que serão acionadas em situações de mau funcionamento/falha do

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sistema (em casos de pressões anormais). Uma vez acionada uma dessas válvulas,
haverá a emissão de amônia enquanto perdurar a situação de pressão anormal.
Para que não haja o risco de intoxicação dos trabalhadores da sala de máquinas,
deve-se providenciar um sistema de recolhimento/coleta e descarga desse gás, por
meio de tubulação específica, para a atmosfera, tanque de água ou outros sistemas
de tratamento (conforme dimensionamento feito em projeto específico).

Ocorre que, após passar pelo sistema de recolhimento/coleta, bem como


tanque de água (caixa d’água), o fluído (amônia) foi arrastado pelo vento, vindo a
atingir setores onde se encontravam trabalhadores da indústria, como restaurante,

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vestiário, corredor central do interior da fábrica, frescal, salame, hamburguer,
preparo de massas e outros.

7. Informações gerais/ Discussão

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O fato ocorreu durante a troca de turnos sendo que muitos trabalhadores
ainda se encontravam nas áreas externas da indústria.

Detectado o problema, os trabalhadores da casa de máquinas realizaram,


manualmente, o desligamento dos compressores e fechamento do separador de
líquidos.

Não obstante, durante a inspeção realizada pela Divisão de Perícias do MPT


constatou-se que o lançamento do gás na atmosfera, após passar pelo sistema de
recolhimento/coleta e tanque de água (pequena caixa d’água), ocorria em local
impróprio, uma vez que era lançado em área enclausurada por paredes e estruturas
da edificação e em cota bastante inferior às cotas das coberturas das edificações
próximas (cerca de 10 a 15 metros abaixo). Cabe acrescentar que a descarga de
amônia, de forma apropriada, poderia ter evitado ou minimizado as consequências
do acidente.

O Ministério do Meio Ambiente – MMA - elaborou recomendações sobre


operação e manutenção de sistemas de refrigeração por amônia. No tocante aos

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controles elétricos/eletrônicos e recolhimento de fluído refrigerante, apontou o que


segue:

3.1.5 Controles elétricos/eletrônicos


O sistema de refrigeração possui vários componentes de controle elétrico
ou eletrônico tais como disjuntores, fusíveis, relés, temporizadores, malhas
de controle e várias funções de proteção controladas por sistema
computadorizados. Muitos deles localizados em um painel elétrico, painel
microprocessado ou ainda na tela de um sistema de supervisão e
gerenciamento do sistema de refrigeração. É responsabilidade do operador
conhecer plenamente:
• Qual o propósito de cada controle;

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• Qual componente ou parte do sistema cada controle é designado
para proteger;
• O que fazer em caso de falha de energia;
• O que acontece com o sistema em um período longo de
desligamento;
• Qual a sequência de operação para desligamento completo do

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sistema;
• Qual a sequência de operação para a entrada em funcionamento do
sistema;
• Como aliviar o sistema devido a uma elevação de pressão provocada
por uma parada do sistema, durante a uma falha de energia. (sic)

[...]

3.1.7 Recolhimento de fluido refrigerante


Um sistema de refrigeração bem projetado inclui a facilidade de se transferir
o fluido refrigerante de uma parte para outra do sistema com o propósito de
manutenção. Cada operador deve ser bem treinado para realizar operações
de recolhimento e transferência em todas as partes do sistema. Além disso
deve saber:

• Qual ação tomar quando houver uma elevação de pressão no


sistema;
• Qual ação tomar em caso de um vazamento não previsto;
• Como realizar as operações de recolhimento no sistema ou manter
vácuo nos diferentes componentes do sistema, para realização de
reparos.

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De acordo com o engenheiro de segurança do trabalho, Cláudio Nihues


Neto, a comunicação para evacuação da indústria se deu por meio de rádios e
telefones.

Segundo informações fornecidas pela gerente de RH, Srª Silvana Mandieta


Benites, 33 trabalhadores necessitaram de atendimento médico. Em 02/03/23, 17
trabalhadores ainda permaneciam hospitalizados, sendo que um deles se
encontrava na UTI.

Observa-se, assim, que as medidas de controle adotadas pela empresa não


foram suficientes para proteger os trabalhadores dos riscos adicionais ocasionados

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pelo lançamento de gás amônia na atmosfera, contrariando o disposto no subitem
36.7.7, alínea “a” da NR 36.

Cumpre destacar que o sistema adotado pela empresa permitiu que os


compressores permanecessem ligados após o desligamento dos condensadores.

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Com relação às instalações elétricas a NR 12 estabelece o que segue:

12.3.7 As instalações elétricas das máquinas e equipamentos que utilizem


energia elétrica fornecida por fonte externa devem possuir dispositivo
protetor contra sobrecorrente, dimensionado conforme a demanda de
consumo do circuito.

12.3.7.1 As máquinas e equipamentos devem possuir dispositivo protetor


contra sobretensão quando a elevação da tensão puder ocasionar risco de
acidentes.

Além disso, no tocante às instalações elétricas a NR 36 assim estabelece:

36.7.6 As instalações elétricas das máquinas e equipamentos devem ser


projetadas e mantidas de modo a prevenir, por meios seguros, os riscos de
choque elétrico e todos os outros tipos de acidentes, atendendo as
disposições contidas nas NR-12 (Segurança no Trabalho em Máquinas e
Equipamentos) e NR-10 (Segurança em Instalações e Serviços em
Eletricidade).

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Verificou-se, na inspeção, que na indústria estavam sendo realizadas


diversas obras de ampliação e que existiam diversas saídas de emergência
provisórias (tapumes e barreiras provisórias) sem sinalização de rota de fuga,
contrariando o disposto no subitem 36.9.3.2, alínea “e” da NR 36.

Em que pese a observação acima, segundo informações prestadas pelos


representantes da indústria, que acompanharam a inspeção, a evacuação ocorreu
de forma rápida.

Constatou-se, ainda, durante a inspeção realizada pela Divisão de perícias


do MPT, que alguns setores da indústria possuíam sistema de ventilação onde

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ocorria a transferência de ar de fora para dentro dos ambientes de trabalho (troca de
ar). Apesar desses setores terem sido pouco afetados em razão da direção do
vento, os sistemas de ventilação permaneceram ligados durante todo o período em
que o gás era lançado na parte superior da casa de máquinas.

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O Plano de Resposta a Emergências (PAE - Plano de Atendimento a
Emergências/ HAZMAT – Resposta a Vazamento de Materiais Perigosos, item
18.13) elaborado pela SEARA não contempla todos os possíveis cenários de
emergências, com base em análise de riscos, de modo a descrever as medidas
necessárias para resposta a cada cenário contemplado, nos termos do subitem
36.9.3.3.1, alíneas “d”, “e” e “f” da NR 36.

8. Fatores que contribuíram para a ocorrência ou agravamento do acidente de


trabalho

A seguir são apresentados os principais fatores que contribuíram para a


ocorrência ou agravamento do acidente de trabalho:

1. lançamento do fluído (amônia) proveniente da abertura das válvulas de


segurança, na parte superior da sala de máquinas, sem o devido
tratamento e em local inapropriado, possibilitando seu espalhamento
nos diversos ambientes de trabalho e áreas externas da indústria,

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contrariando o disposto nos subitens 36.9.3.1 e 36.7.7 alínea “a” da NR


36 e 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1;

2. inexistência de controle remoto dos equipamentos mecânicos da sala


de máquinas, localizado no lado de fora e junto à porta de saída da
sala de máquinas, capaz de desligar todos os equipamentos de uma só
vez, em caso de emergência, contrariando o disposto no subitem
1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1, bem como item 8.12 da NBR 16069
da ABNT;

3. inexistência de dispositivo de parada de emergência, automático e/ou

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manual, que possa ser acionado em caso de emergência, desligando
todo o sistema de compressores de amônia, simultaneamente,
contrariando o disposto na Nota Técnica nº 03/2004 – SIT Secretaria
de Inspeção do Trabalho;

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4. inexistência de medidas de segurança ou controle, com base em
análise de risco, que permitam a interferência, por parte dos
operadores do sistema de refrigeração industrial por amônia, no
funcionamento dos sistemas de ventilação dos ambientes de trabalho
onde há troca de ar entre o ambiente interno e o exterior, contrariando
o disposto no subitem 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1; e,

5. inexistência de sistema de segurança ou dispositivo que impeça que os


compressores permaneçam continuamente ligados quando os
condensadores estiverem desligados (casa de máquinas – sistema de
refrigeração industrial por amônia), contrariando o disposto nos
subitens 36.7.6 da NR 36 e 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1.

9. Outras irregularidades constatadas, relativas ao acidente de trabalho

O quadro a seguir contém a síntese das demais irregularidades constatadas


relativas ao acidente de trabalho:

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Quadro 2 Demais irregularidades constatadas

Item Irregularidade

1 Deixar de adotar sinalização de segurança adequada, especialmente nas saídas de


emergência, contrariando o disposto no subitem 36.9.3.2, alínea ‘a’ da NR 36

2 Deixar de elaborar Plano de Resposta a Emergências contemplando todos os


possíveis cenários de emergências, com base em análise de riscos, de modo a
descrever as medidas necessárias para resposta a cada cenário contemplado,
contrariando o disposto no subitem 36.9.3.3.1, alíneas “d”, “e” e “f” da NR 36; e,
subitem 1.5.6.1 da NR 1

3 Deixar de projetar instalações elétricas de máquinas e equipamentos de modo a


prevenir, por meios seguros, os riscos de choque elétrico e todos os outros tipos de

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acidentes, nos termos dos subitens 12.3.7 e 12.3.7.1 da NR 12; e, 36.7.6 da NR 36

4 Deixar de cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre


segurança e saúde no trabalho, contrariando o disposto no subitem 1.4.1, alínea “a”
da NR 1

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10. Considerações / Conclusões

Considerando as informações acima conclui-se que a empresa SEARA


ALIMENTOS LTDA. deverá providenciar a correção das irregularidades constatadas
na inspeção, de modo a evitar que outros acidentes semelhantes ao analisado neste
relatório aconteçam ou sejam agravados pela insuficiência de medidas de
segurança. Destarte, a empresa deverá adotar as seguintes providências:

1. cumprir o item 36.9.3.1 da NR 36, as disposições contidas no manual


de auxílio na interpretação e aplicação da NR e a ABNT NBR 16069,
adotando medidas de prevenção individuais e coletivas quando da
utilização de amônia, mediante análise de risco elaborada por
profissional legalmente habilitado. Considerando-se que o acidente foi
de grandes proporções devido ao lançamento do fluído na atmosfera,
atingindo áreas internas e externas da indústria e resultando em 33
trabalhadores com necessidade de atendimento médico, recomenda-

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se que que seja adotada uma das providências abaixo, obedecendo-se


a sequência de preferência:

i. Primeira opção: Instalar sistema fechado para coleta da amônia


proveniente de intervenções de operação, manutenção ou de
escape, incluindo as oriundas das válvulas de segurança dos
vasos de pressões, tubulações e equipamentos que contenham
o fluído amônia.

ii. Segunda opção: Instalar e manter em funcionamento lavadores


de gases para coletar o ar proveniente dos procedimentos de

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purga ou de escape das válvulas de segurança dos
equipamentos do sistema de refrigeração a base de amônia. Os
lavadores devem ser instalados em locais seguros, com análise
de risco elaborada por profissional legalmente habilitado, que
assegure que os gases finais não sejam capazes de atingir os

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edifícios adjacentes.

iii. Terceira opção: Instalar tanque contendo 8,3 L de água para


cada quilograma de amônia que for descarregada durante 1 h,
através do maior dispositivo de alívio conectado ao tubo de
descarga. Os tanques de água não deverão ser instalados
próximos das portas de acesso ou entradas de ar da sala de
máquinas e de edifícios da indústria, sendo necessário
providenciar o tratamento e destinação adequada do resíduo
nos termos da legislação específica. Os tanques devem atender
as disposições contidas no item 9.7.8.2 da NBR 16069/2018,
incluindo memorial de cálculo elaborado por profissional
legalmente habilitado que demonstre o volume de água, o
volume máximo de amônia e a capacidade do tanque,
demonstrando que a solução produzida não irá transbordar.

2. Instalar um controle remoto dos equipamentos mecânicos na sala de


máquinas localizado no lado de fora e junto à porta de saída da sala de

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máquinas, com a única finalidade de desligar todos os equipamentos


de uma só vez, em caso de emergência. Os ventiladores devem estar
ligados a um circuito elétrico separado e a chave de controle deve
estar do lado de fora, junto à porta de saída da sala de máquinas, nos
termos do subitem 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1 e item 8.12 da
NBR 16069 da ABNT;

3. nos termos do subitem 36.9.3.2.1 da NR36, assegurar que os


equipamentos relacionados com as medidas de controle e eliminação
de amônia possam ser acionados via painel de controle do sistema de

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refrigeração, incluindo os equipamentos que possam gerar riscos
adicionais em situações de ausência de energia. Para os
equipamentos do sistema de refrigeração que gerem agravamento dos
riscos em razão do acionamento via painel de controle deverá ser
apresentada justificativa técnica, elaborada por profissional legalmente
habilitado, descrevendo especificadamente os motivos técnicos que

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fundamentaram a decisão;

4. providenciar, em local que seja conveniente para os operadores do


equipamento, a fixação de um fluxograma (diagrama esquemático) ou
um painel com instruções de operação do sistema, atualizado, nos
termos do item 11.8 da NBR 16069 da ABNT;

5. providenciar a fixação de cartazes ou painéis, o mais próximo possível


dos compressores frigoríficos, contendo procedimentos de parada de
emergência, incluindo as precauções a serem seguidas em caso de
quebra ou vazamento, nos termos do item 11.8 da NBR 16069 da
ABNT;

6. dotar o sistema de compressores de amônia de dispositivo de parada


de emergência, automático e/ou manual, que possa ser acionado em
caso de emergência, desligando todo o sistema simultaneamente, nos
termos na Nota Técnica nº 03/2004 – SIT Secretaria de Inspeção do
Trabalho;

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7. providenciar a elaboração, por profissional legalmente habilitado, de


laudo técnico conclusivo, atestando, ou não, a conformidade dos
dispositivos de alívio de pressão do sistema frigorífico ao disposto na
NBR 16069 da ABNT;

8. elaborar e implementar, com base em análise de riscos realizada por


profissional legalmente habilitado, medidas de segurança ou controle
que permitam aos operadores do sistema de refrigeração industrial por
amônia, interferirem no funcionamento dos sistemas de ventilação dos
ambientes de trabalho onde há troca de ar entre o ambiente interno e o
exterior, nos termos do subitem 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1. Onde

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houver sistema de exaustão instalado nos ambientes artificialmente
refrigerados por amônia, esses equipamentos poderão, com base na
análise de riscos, ser acionados automaticamente quando atingido o
nível de ação da amônia no ambiente de trabalho, conforme leitura
realizada pelos sensores instalados.

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9. elaborar e implementar, com base em análise de risco elaborada por
profissional legalmente habilitado, sistema de segurança ou dispositivo
que impeça que os compressores permaneçam continuamente ligados
quando os condensadores estiverem desligados (casa de máquinas –
sistema de refrigeração industrial por amônia), nos termos dos subitens
36.7.6 da NR 36 e 1.5.3.2, alíneas “a” a “f” da NR 1;

10.manter as instalações elétricas à prova de explosão, próximas aos


tanques (local de maior concentração de quantidade de amônia), nos
termos do subitem 36.9.3.2, alínea “h” da NR 36, visando evitar a
geração de faísca elétrica, caso ocorra um grande vazamento;

11.providenciar a correção e/ou atualização do Plano de Resposta a


Emergências, de modo a contemplar todos os cenários de
emergências possíveis e conter todas as informações e dados
apontados no subitem 36.9.3.3.1 da NR 36; e,

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12.treinar os trabalhadores que realizam intervenções no sistema de


refrigeração a base de amônia e os que laboram no interior da sala de
máquinas quanto às formas de prevenção para eventuais casos de
vazamento de amônia e as demais medidas previstas no novo Plano
de Resposta a Emergências.

A empresa investigada deverá, ainda, elaborar a análise das causas do


acidente de trabalho, nos termos do subitem 1.5.5.5.1, 1.5.5.2 e 1.4.1, alínea “e” da
NR 1, bem como juntar aos autos o Atestado de Vistoria do Corpo de Bombeiros
Militar.

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Perito em Engenharia de Segurança do Trabalho

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Apêndice A – Relatório fotográfico

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Figura 1 Casa de máquinas (sistema de refrigeração industrial por amônia)

Figura 2 Casa de máquinas (sistema de refrigeração industrial por amônia)

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Figura 3 Compressor

Figura 4 Válvula de segurança acionada

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Figura 5 Sistema de recolhimento/coleta do gás

Figura 6 Tanque de água (caixa d'água) onde o gás recolhido pelo sistema de coleta é
lançado

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Figura 7 Local inapropriado onde o gás (amônia) é lançado, após passar pelo tanque de
água (caixa d'água)

Figura 8 Local inapropriado onde o gás (amônia) é lançado, após passar pelo tanque de
água (caixa d'água)

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Figura 9 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga)

Figura 10 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga)

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Figura 11 Obras de ampliação da unidade

Figura 12 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga)

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Figura 13 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga)

Figura 14 Falta de sinalização de segurança (rota de fuga)

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