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Bairro
Cidade CEP
UF
Tel/Fax
DADOS DA OBRA
O segurado possui aplice de Risco de Engenharia com a Martima? sim no N. Bairro CEP
Cidade UF
Telefone/Celular
Co-Segurado
CNPJ/CPF:
Beneficirio
CNPJ/CPF:
de 10 a 15 empreiteiros
CARACTERSTICAS DA OBRA Tipo de Construo nova reforo Estrutural Aplicao: residencial industrial
comercial Rural
FDE CDHU
N. de Edificaes
rea do terreno: (m2) Extenso de fachada confrontante via publica: (m) Valor Total da Obra R$:
Acima do Solo
rea da Base do Maior Pavimento:: (m2) Valor Total da Mo de Obra R$: Estagio Atual da Obra: Preparao do Terreno: %
Fundao:
% % % %
Data do Inicio: / /
Data do Termino: / /
Rua Coronel Xavier de Toledo, 114 9 andar. CEP: 01048-902 So Paulo / SP Fone: (11) 3156-6898 Fax: (11) 3156-1737 Internet: HREF="http://www.maritima.com.br/" MACROBUTTON HtmlResAnchor www.maritima.com.br HREF="mailto:engenhariare@maritima.com.br" MACROBUTTON HtmlResAnchor engenhariare@maritima.com.br
e-mail:
FUNDAO DO CORPO DO PRDIO. DIRETAS: Alicerce de Alvenaria Bloco de Concreto Simples Sapata Corrida
SEM TIRANTES
COM TIRANTES
ESTACAS PR-FABRICADAS: Estacas PrMoldadas/Concreto Estacas Metlicas DIRETAS PROFUNDAS: Tubulo a Cu Aberto MOLDADA IN LOCO : Broca Estao Raiz OUTROS TIPOS:
Tubulo a Ar Comprimido
OUTROS TIPOS
Conteno de Terreno/propriedade vizinha? Subsolo nico para todo empreendimento? Haver execuo de Tirantes? Servios de Demolio: sim
Especifique:
manual
mecnica
explosivos
sim
no
sim
no
volume m3
Haver necessidade de rebaixamento/esgotamento do lenol fretico: Em caso positivo, indicar qual mtodo utilizado. Ponteiras Filtrantes Poos Injetores
Bombas Injetoras
Outros:
acidentado
sim sim
no no
plano
no
SISTEMA DE PROTEO H Vigilncia: sim no Armada: sim no Alarme: sim Descrever Tipo: Hidrantes sim no no H Controle de Entrada/ Sada de Materiais: sim no H Controle de Entrada e Sada de Ferramentas: sim no Alarme Incndio: sim no Brigada de Incndio: sim no
Extintores: sim no
Direito:
Frente:
Fundos:
Rua Coronel Xavier de Toledo, 114 9 andar. CEP: 01048-902 So Paulo / SP Fone: (11) 3156-6898 Fax: (11) 3156-1737 Internet: HREF="http://www.maritima.com.br/" MACROBUTTON HtmlResAnchor www.maritima.com.br HREF="mailto:engenhariare@maritima.com.br" MACROBUTTON HtmlResAnchor engenhariare@maritima.com.br
e-mail:
Conteno e Salvamento de Sinistros (obrigatria) R$ Tumultos Instalaes provisrias temporrias Stand de vendas Responsabilidade civil geral e cruzada com fundao sem fundao (obrigatria) R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ DADOS DO CORRETOR Nome do corretor Cd. Corretor Martima Telefone
At 10% do Valor do Contrato Limitado a R$ 500.000,00 At 10% do Valor do Contrato Limitado a R$ 750.000,00 De 1% a 50% Valor do Contrato Limitado a R$ 2.000.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 300.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 100.000,00 At 20% da Cobertura Responsabilidade Civil Geral Cruzada Limitado a R$ 100.000,00 De 1% a 50% Valor do Contrato Limitado a R$ 2.000.000,00 At 20% do Valor do Contrato At 100% do Valor do Contrato At 100% do Valor do Contrato At 10% do Valor do Contrato limitado a R$ 300.000,00 At 100% do Valor do Contrato R$ 50.000,00
Responsabilidade civil danos morais Responsabilidade civil empregador Lucros cessantes decorrentes de RC Propriedades circunvizinhas com fundao Obras concludas Manuteno simples Manuteno ampla Equipamentos mveis / estacionrios Incndio aps termino da obra Honorrios de Perito sem fundao
Condio Comercial:
Filial Martima:
DECLARO QUE AS INFORMAES ACIMA PRESTADAS SO VERDADEIRAS Data e Local Nome, crea e assinatura do engenheiro responsvel ou seu representante legal.
As condies do seguro sero inicialmente definidas em funo da anlise dos dados fornecidos pelo segurado, atravs do preenchimento da presente ficha de informaes. Reserva-se a Seguradora o direito de realizar inspeo no local, bem como alterar os custos e condies acima ou at declinar o risco, caso seja constatado fatores que possam agravar o seguro. Aps a inspeo ser solicitado todo o documento pertinente ao processo de Riscos de Engenharia. Este documento far parte integrante e inseparvel da aplice, para os devidos efeitos.
Rua Coronel Xavier de Toledo, 114 9 andar. CEP: 01048-902 So Paulo / SP Fone: (11) 3156-6898 Fax: (11) 3156-1737 Internet: HREF="http://www.maritima.com.br/" MACROBUTTON HtmlResAnchor www.maritima.com.br HREF="mailto:engenhariare@maritima.com.br" MACROBUTTON HtmlResAnchor engenhariare@maritima.com.br
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