REGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS FORMULARION" 6012 EsSalud +VIDA SEGURO DE ACCIDENTES (wersén 2) “TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NRO, DOC. IDENTIDAD: Cw) ee) tegen APELLIDOS Y NOMBRES: ‘coRAEO ELECTRONIC “TIPO DE ASEGURADO: ‘CONVENIO CON EL coavP wean) amano) sorro C) NAO, DE RUC DEL EMPLEADOR (Sto si es segurado regular oagrario depencient} Teossawerooe oem wa.s0 em APELLIDOS Y NOMBRES: “T1P0 906. DENT. ‘NRO, BOC. IDENT, PELLIDOS Y NOMARES Declaro bajo juramento, que la informacién consignada en el presente formulario es verdadera, no es adulterada, sulete al principio de veracidad y iscalzaci6n posterior establecida en la Ley N“27444 ~Ley del Procecimiento Administrative General Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaracién, informacién o documentacin presentada, se encuentra Cobligadola) a resarcir los dafos ocasionados, as! como a asumir ls responsabilidad penal a que hubiera lugar. Autoriao que as notfcacones de actos administratvos se remitan al correo electrénico declarad en el presente formularo: “st [] NO FIRMA DEL ASEGURADO TTULAR FIRMAY SELLO OF ESSALUD ESSALUDREGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS FORMULARION" 6012 EsSalud +VIDA SEGURO DE ACCIDENTES (wersén 2) “TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NRO, DOC. IDENTIDAD: Cw) ee) tegen APELLIDOS Y NOMBRES: ‘coRAEO ELECTRONIC “TIPO DE ASEGURADO: ‘CONVENIO CON EL coavP wean) amano) sorro C) NAO, DE RUC DEL EMPLEADOR (Sto si es segurado regular oagrario depencient} Teossawerooe oem wa.s0 em APELLIDOS Y NOMBRES: “T1P0 906. DENT. ‘NRO, BOC. IDENT, PELLIDOS Y NOMARES Declaro bajo juramento, que la informacién consignada en el presente formulario es verdadera, no es adulterada, sulete al principio de veracidad y iscalzaci6n posterior establecida en la Ley N“27444 ~Ley del Procecimiento Administrative General Asimismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaracién, informacién o documentacin presentada, se encuentra Cobligadola) a resarcir los dafos ocasionados, as! como a asumir ls responsabilidad penal a que hubiera lugar. Autoriao que as notfcacones de actos administratvos se remitan al correo electrénico declarad en el presente formularo: “st [] NO FIRMA DEL ASEGURADO TTULAR FIRMAY SELLO OF ESSALUD USUARIOINSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO N° 6012 “REGISTRO DE TITULAR Y BENEFICIARIOS +VIDA SEGURO DE ACCIDENTES” “Este formulario se utiliza para registrar al asegurado titular del +Vida Seguro de Accidentes y sus beneficiarios, con el fin de otorgar la indemnizacién correspondiente en caso de la ocurrencia de algtin siniestro. Debe ser presentado en cualquier Oficina de Seguros y Prestaciones Econémicas a nivel nacional” Bakessalud SUNSaSeCune We AEC OEMSES ow "Vita ce cure thu, Aner re os Copter mane te pened Spacers es ou Je __—. ‘electrénico del asegurado titular. mnie Ow lope | (Marcar: “REGULAR” para trabajador commons J Marca en caso de ser declarados ender nana pon ete I) (Geico crea bertese Ttumenorin aa ‘horas flo cn "POTESTIO" pata ado Comsignar el namero de RUC ce Ce — Sa merce | ee Marca pode documents de Jor tye) ont +. comienar et namero de document de manaaee | (Geeneeceeaey ee oe eee eae Consignr el pa de document de ees eceacintotanet) 7 [compute al bene “Dn (oeamerts Radon se aera “Ces Icaméde Brant) u Consignrel prea ola “ove” especie Ingemmaneins otra e308 ngs los bene, cw iecctiid dabentean )~ | SAITIRSa Lea orenaet a creer rete” Maren eres St acptao dcerado ca bew | sh _-|_ Nosipasersattade dere consign: Fs dt Fray side Esau opin ls aad sl > —— ince de IMPORTANTE + Llenar el formulario con letra imprenta y legible. ‘+ No se aceptan borrones ni enmendaduras.. + Los datos de las personas y la firma deben ser idénticas a las consignadas en el documento de identidad. + La informacién detallada seré utilizada en caso de siniestro.