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O que justifica o uso de uma técnica psicoterapêutica?

Christoph Kraiker

Resumo: É defendida a tese de que o uso de uma técnica psicoterapêutica é

justificado pela aceitação informada por parte do paciente. Primeiro, é explicado por
que os resultados da pesquisa empírica em terapia não são suficientes para essa
justificativa; em seguida, alguns princípios são formulados aos quais os terapeutas
devem aderir para possibilitar essa aceitação informada.

Neste estudo, gostaria de fundamentar a seguinte tese: o uso de uma técnica

psicoterapêutica em um caso específico (com uma pessoa específica) é justificado
pela aceitação informada por parte dessa pessoa.

Isso parece contradizer as demandas que fundamentam a pesquisa empírica sobre

efetividade. Recentemente, Baumann (1996, p. 687) expressou dessa forma: 'Um
'consenso de efetividade' dentro da díade da psicoterapia não é suficiente, uma vez
que, para proteger os afetados (pacientes) e no interesse da sociedade (seguradoras,
etc.), deve haver a possibilidade de verificação da efetividade por terceiros'.

Isso não implica necessariamente em visões opostas. Especificamente, na opinião

defendida aqui, a pesquisa empírica sobre efetividade realizada de acordo com as
regras é não apenas sensata, mas essencial para o progresso nessa área. A aparente
contradição desaparece quando se percebe que estamos lidando com diferentes
contextos de decisão, com diferentes conceitos de justificação e verificação de
efetividade.

Vamos começar com a observação de Westmeyer (1984, p. 92) "...que os resultados

da pesquisa em terapia geralmente não podem exigir nem proibir medidas
terapêuticas específicas e, portanto, um terapeuta não precisa orientar suas ações por
tais resultados". Além dos motivos mencionados por Westmeyer, gostaria de chamar a
atenção para outros fatos óbvios:

Uma técnica comprovadamente eficaz pode falhar neste paciente ou até mesmo ter
efeitos negativos. Na verdade, a taxa de sucesso mesmo das melhores técnicas
terapêuticas (por exemplo, treinamento de exposição para diversos transtornos de
ansiedade) varia apenas entre 60% e 80%. Ninguém continuará um tratamento sem
sucesso ou prejudicial apenas porque existem estudos de grupo de controle com
resultados positivos.

Um tratamento cuja eficácia não foi comprovada em estudos de grupo de controle

realmente realizados pode ser bem-sucedido neste paciente. Ou seja, uma tentativa
fracassada de comprovar sua eficácia é logicamente compatível com o fato de que a
terapia pode funcionar neste caso específico. O mesmo se aplica a terapias para as
quais ainda não existem estudos de eficácia (que atendam a critérios metodológicos
adequados). Não se interromperá um tratamento bem-sucedido apenas porque não há
evidências desse tipo.

A partir da pesquisa em terapia, não se pode deduzir, de forma geral, qual é a

probabilidade de sucesso em casos individuais e qual será a magnitude desse sucesso.
Isso ocorre não apenas porque os estudos de grupo de controle fornecem apenas
médias (e os estudos de caso único controlados nem mesmo isso), mas também
porque não está claro como interpretar os resultados desses estudos. Permita-me listar
os seguintes "campos problemáticos":

Não há uma população para a qual as amostras possam ser consideradas

representativas comprovadamente. Portanto, não se sabe em quais populações os
resultados podem ser generalizados. Os resultados são proclamados como verdades
universais e eternas, mas isso não está justificado.

É impossível controlar a inflação do erro alfa. Isso pode ser feito dentro de uma
investigação (embora muitas vezes não seja feito o suficiente), mas não em todas as
investigações (publicadas e não publicadas) em geral, pois não se sabe o número de
testes de significância realizados ao longo das décadas em todo o mundo.

E mesmo que tudo isso não fosse o caso, um resultado significativo de qualquer tipo
não permitiria uma afirmação sobre a probabilidade de a hipótese nula ser verdadeira
ou não. A pesquisa quantitativa leva, por meios quantitativos, a um resultado não
quantificável. Até mesmo a chamada 'magnitude do efeito' é apenas uma medida
padronizada das diferenças médias entre grupos de pacientes (o termo 'amostra' seria
um eufemismo mais suave neste contexto). A relevância indutiva da estatística
inferencial comum é simplesmente desconhecida, mas podemos afirmar o seguinte:
essas investigações demonstram algo, mesmo que isso não se traduza em um grau
claro de confirmação de hipóteses. O valor delas reside principalmente no fato de
serem realizadas publicamente e serem verificáveis publicamente, corrigindo as
muitas oportunidades de engano e autoengano que podem surgir no isolamento.

Também são pressupostos implicitamente alguns mitos platônicos duvidosos.

Vamos começar com o mito da uniformidade (Kiesler, 1966). Isso pressupõe que uma
técnica terapêutica estudada é idêntica em suas várias aplicações, para todos os fins
práticos. Como todos nós sabemos, isso não é verdade por várias razões. E por que
isso é um problema? Porque em sistemas de processamento de informações, o
princípio subjacente às equações diferenciais da física clássica 'ex similibus similia'
não se aplica. Não podemos simplesmente presumir que coisas semelhantes
produzirão coisas semelhantes; pequenas diferenças nas causas podem levar a
diferenças enormes nos efeitos. Portanto, não se pode inferir se uma técnica estudada
terá o mesmo efeito em outros contextos; isso também precisaria ser investigado
separadamente.

Em seguida, temos o mito do sujeito de conhecimento padronizado. Pressupõe-se que

o destinatário de todas as evidências, confirmações, demonstrações e justificações é
sempre o mesmo, e que esses procedimentos sempre funcionam da mesma maneira.
Mas isso não pode ser verdade. Se Pedro experimenta uma felicidade infinita, ele
sabe que isso existe, mas para os outros isso permanece duvidoso. Também sabemos
que, de acordo com os princípios da inferência bayesiana, os mesmos conjuntos de
dados podem levar a resultados completamente diferentes com diferentes
probabilidades a priori (Putnam, 1981, p.191). Concordamos que os dados são
avaliados à luz de hipóteses e teorias existentes; no entanto, isso significa que eles
têm significados diferentes para pessoas diferentes. Portanto, as hipóteses geralmente
não são extraídas dos dados, mas hipóteses pré-existentes são verificadas pelos dados.
Como as hipóteses são frequentemente logicamente complexas, é possível que os
dados apoiem tanto a hipótese quanto seu oposto. Por exemplo: um paciente inicia
uma psicanálise. Ele piora. Para uma pessoa, isso é uma confirmação de que a terapia
é prejudicial e a teoria subjacente está errada. Para outra pessoa, é uma confirmação
de que a teoria está correta, pois postula uma resolução inicial dos mecanismos de
defesa, o que resulta em uma piora inicial dos sintomas.

Pode-se argumentar aqui que é necessário esperar tempo suficiente para poder fazer
uma afirmação confiável, mas o problema é que cada resultado é ambíguo. De forma
consistente, seria necessário exigir que todos os dados relevantes fossem
considerados nas inferências, mas para isso seria necessário verificar a relevância de
todos os dados, o que é naturalmente impossível. Não é possível, nem mesmo em
princípio, listar todos os dados disponíveis para um indivíduo ou grupo, nem que seja
porque de cada fato infinitamente muitos outros fatos se seguem.
Não existe um método científico formal que possa ter sucesso sem juízos de valor
humanos e interpretações (cf. Putnam, 1981, p. 192f). O sujeito de conhecimento
padronizado não existe. Talvez haja algo na ideia de C.S. Peirce de que a ciência se
constitui pelo consenso convergente da comunidade científica, mas tal convergência
ocorre, se ocorrer, apenas no final do tempo e não nos ajuda aqui e agora. Aqui e
agora, não preciso provar à comunidade científica que minha terapia funciona, mas
sim ao paciente que está na minha frente, e é a aceitação informada desse paciente
que confirma o funcionamento.
 II

No entanto, não há uma oposição fundamental àquela visão expressa, por exemplo,
na observação de Baumann citada acima. Embora se trate de justificação tanto aqui
quanto lá, o que deve ser justificado são coisas diferentes. A pesquisa terapêutica
tenta, da melhor forma possível, demonstrar a eficácia média de uma classe de
procedimentos terapêuticos, desde que sejam reproduzíveis com base em descrições e
treinamentos correspondentes. Como vimos, a partir disso não é possível deduzir com
certeza instruções positivas ou negativas para uma terapia singular, ou seja, aquela
que começo aqui e agora com este paciente.

Além disso, as duas visões têm definições diferentes de sucesso. Para a sociedade,
sucesso significa alcançar o princípio do minimax: obter benefícios máximos com
custos mínimos, em média. Isso é legítimo, mas esse princípio também não fornece
critérios claros, sendo dependente de juízos de valor. Além disso, esse certamente não
é o único objetivo da ciência e definitivamente não é o objetivo de um indivíduo que
busca ajuda. Temo também que o reconhecimento desse princípio como a última
razão possa levar à dissolução da psicoterapia, uma vez que um dia o tratamento
puramente medicamentoso provavelmente atenderá suficientemente aos interesses
econômicos da sociedade. Além disso, isso significaria o reconhecimento do modelo
médico não apenas no reembolso dos planos de saúde, mas também no pensamento, e
isso, na minha opinião, não deve ser aceito na psicologia. Apesar das afirmações em
contrário, a estratégia dominante da pesquisa terapêutica tende a ser um abuso da
metáfora dos medicamentos (Stiles & Shapiro, 1989).

Pode-se argumentar contra tudo isso: certamente, a pesquisa empírica em terapia tem
seus limites, mas, depois de tudo dito e feito, ainda é o melhor que temos (ou seja,
todas as outras tentativas de justificação são ainda mais questionáveis), e, portanto,
não há motivo para usar outras técnicas terapêuticas além daquelas que já foram
comprovadas.

Em primeiro lugar, é importante notar que, em certos casos, apenas o uso de uma
forma de terapia empiricamente comprovada é legítimo (voltarei a isso), mas esse não
é sempre o caso. Deixe-me listar alguns pontos.

1. Qualquer tipo de pesquisa experimental é fundamentalmente conservadora; ela

testa hipóteses já formuladas ou, no nosso caso, formas de terapia que existem há
muito tempo. Como é óbvio que não se investiga qualquer absurdo, é igualmente
óbvio que existem critérios pré-experimentais para o desenvolvimento e avaliação de
estratégias terapêuticas que parecem razoáveis. As formas de terapia estudadas não
foram simplesmente concebidas em uma mesa ou em um laboratório, mas são o
resultado de uma prática muitas vezes de décadas por numerosas pessoas em muitos
países. Se uma prática não legitimada por estudos empíricos controlados fosse
proibida, a evolução de novas estratégias terapêuticas seria interrompida.

2. Muitos, talvez a maioria, dos pacientes que procuram terapia têm problemas que
não são considerados transtornos mentais de acordo com a CID ou o DSM, e para a
maioria desses problemas não existem formas de terapia comprovadas
experimentalmente.

3. Um paciente chega com o desejo expresso de realizar uma terapia específica.

4. Com base em sua experiência, o terapeuta está convencido de que uma

determinada terapia pode ajudar seu paciente.

Agora, são justamente os dois últimos argumentos que são considerados

inadmissíveis, pois os pacientes não têm conhecimento e são facilmente
influenciáveis, e os terapeutas podem ser vítimas de autoengano grave. Sob essas
circunstâncias, se insistirmos que a aceitação informada pelo paciente, em última
análise, justifica o uso de um procedimento terapêutico, então os terapeutas devem se
comprometer com um comportamento que permita ao paciente tomar uma decisão
informada sobre aceitar ou não o procedimento oferecido e realizado.

III

Há pelo menos dois momentos em que decisões de aceitação são tomadas:

1. No início - com qual terapia devo começar?

2. No momento em que for possível determinar se essa terapia se mostrou eficaz para
esse paciente - devemos continuar com essa terapia?

No que diz respeito ao primeiro momento (início de uma terapia), devemos exigir o
seguinte:

Se o paciente expressar o desejo de eliminar ou pelo menos aliviar os sintomas de um

distúrbio para o qual existe uma forma de terapia comprovada em vários estudos
controlados, então o terapeuta deve oferecer essa terapia. Se ele não puder ou não
quiser realizar essa terapia, ele deve informar que essas formas de terapia existem e
onde ou com quem elas podem ser buscadas. Isso se aplica atualmente pelo menos a
fobias específicas, agorafobias, transtornos de pânico, depressão unipolar, certos
distúrbios da função sexual e comportamentos compulsivos. Mesmo que o terapeuta
acredite que há algo mais por trás ou ao lado do sintoma apresentado (o que pode ser
frequentemente o caso), ele não pode deixar de fornecer essa informação. O paciente
deve ter a possibilidade de decidir se deseja trabalhar de forma orientada aos
sintomas ou se deseja começar com outra forma de terapia proposta pelo terapeuta.
Além disso, ele deve ter a possibilidade de revisar essa decisão, o que nos leva talvez
ao ponto central da argumentação. O fato de que o curso de uma terapia deve ser
controlado e que ela pode ser interrompida ou modificada, é um princípio
fundamental tanto do tratamento médico quanto do tratamento psicológico. É esse
princípio que permite a justificação do uso de uma técnica terapêutica por meio da
aceitação informada pelo paciente. No entanto, esse princípio é ignorado na pesquisa
terapêutica empírica (pelo menos no paradigma de grupo controle). Lá, as terapias
são levadas até o fim, doce ou amargo, e então são feitos um ou mais
acompanhamentos. Nessas condições, é claro que a aceitação informada não é
possível nem no início (porque a autoseleção deve ser excluída) nem mais tarde.

No que diz respeito ao segundo momento (avaliação de uma terapia que já está em
andamento há tempo suficiente para ser avaliada), os seguintes aspectos devem ser
considerados.

Em princípio, o ponto mais importante é que ao paciente deve ser dada a

oportunidade de tomar uma decisão, em consulta com o terapeuta, sobre a
continuação da terapia. Muitas vezes se argumenta que mesmo um resultado positivo
não prova que a terapia ou a técnica específica são responsáveis pelo
desenvolvimento positivo do paciente. Isso é obviamente verdadeiro, mas irrelevante
na situação de decisão descrita. Seria irracional para o paciente interromper a terapia
apenas porque esse desenvolvimento positivo não pode ser atribuído com certeza à
terapia.

Se, nesse momento, houver um desenvolvimento negativo visível, isso pode ser
interpretado como um fracasso ou como uma fase (possivelmente inevitável) que
mais tarde se transformará em um desenvolvimento positivo. Vejo aqui duas
obrigações para os terapeutas: no primeiro caso, o fracasso só pode ser atribuído ao
paciente se isso levar à recomendação de uma abordagem terapêutica diferente. No
segundo caso, a decisão não deve ser adiada indefinidamente. Deve ser estabelecido
um momento razoável para emitir um julgamento sobre se a terapia deve ser
continuada, substituída por outra (possivelmente com outro terapeuta) ou
interrompida definitivamente. Esse prazo não precisa ser o mesmo para todas as
formas de terapia.

Por fim, deve-se observar que critérios de justificação diferentes devem ser aplicados
a pacientes que não são capazes de uma aceitação informada.

1 Palestra apresentada no 40º Congresso da Sociedade Alemã de Psicologia em

Munique, 1996.

Referências Bibliográficas

Baumann, U. (1969). Psicoterapia científica com base na psicologia científica. Report

Psychologie, 21, 686-699.
Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psicoterapia em transformação - Da
confissão à profissão. Göttingen: Hogrefe.

Haagen, K. & Seifert, H. G. (1979). Métodos de estatística para psicólogos (Volume

II). Stuttgart: Kohlhammer.

Putnam, H. (1981). Razão, Verdade e História. Cambridge: Cambridge University

Press.

Stiles, W. B. & Shapiro, D. A. (1989). Abuso da metáfora das drogas na pesquisa de

processo e resultado da psicoterapia. Clinical Psychology Review, 9, 521-543.

Westmeyer, H. (1984). Diagnóstico e tomada de decisão terapêutica: problemas de

fundamentação. In G. Jüttemann (Ed.), Novos aspectos da avaliação clínico-
psicológica (pp. 77-101). Göttingen: Hogrefe.

Endereço do Autor (1996)

Dr. Christoph Kraiker

Universidade de Munique

Departamento de Psicologia

Leopoldstr. 13

80802 Munique

Email: kraiker@uni-muenchen.de