CONDUTAS, PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS E PROTOCOLOS NA

ANESTESIA VETERINÁRIA
Tipo de Data:
Documento PROTOCOLO 05/12/2022

Título
DESOBSTRUÇÃO URETRAL Versão 1
EM GATOS

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO E ANESTESIA PARA

DESOBSTRUÇÃO URETRAL EM GATOS

1. OBJETIVO

• Estabelecer protocolo de avaliação e estabilização emergencial de gatos

com obstrução uretral
• Estabelecer protocolo para anestesia e analgesia de gatos com obstrução
uretral

2. INTRODUÇÃO

O atendimento emergencial de gatos machos com doença obstrutiva do

trato urinário inferior é relativamente frequente na rotina de clínicas e hospitais
veterinários. Como de costume, é uma situação prática onde o médico
veterinário anestesista é requisitado pelos atendentes de outras especialidades
que não necessariamente seguem protocolos padronizados de avaliação e
estabilização dos pacientes.
Nesses casos, o médico veterinário anestesista não é o principal
responsável pela condução do caso, apesar de toda conduta prévia influenciar
diretamente no resultado do procedimento anestésico. Dessa forma, o
anestesista deve ter noção que sua atuação é limitada ao procedimento
anestésico, porém não deve desconsiderar ações para estabilização
emergencial do paciente com o objetivo de reduzir riscos e melhorar a chance
de recuperação do gato.
Muitas vezes, a doença leva a perda aguda da função renal, gerando
importantes desequilíbrios eletrolíticos e acidobásicos, que necessitam de
tratamento imediato. Sinais clínicos como depressão, vômitos, desidratação,
miados sem causa aparente, idas frequentes à caixa de areia, anorexia e
retenção urinária são as principais observações e o diagnóstico é baseado na
observação da distensão vesical.
A causa da obstrução uretral tem pouca importância para a condução da
anestesia. Na maioria dos casos, as obstruções não apresentam causa
específica e são idiopáticas, podendo ser induzidas por tampões de matriz
cristalina e urolitíase, ou ainda ambas, e raramente com infecções bacterianas
associadas.
 O sucesso terapêutico de gatos obstruídos depende da precocidade do
tratamento realizado e além da desobstrução propriamente dita, baseia-se na
identificação e reversão do quadro metabólico e das alterações hemodinâmicas.

3. AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA DO GATO OBSTRUÍDO

Por ser um atendimento de urgência ou emergência, nem sempre temos

disponíveis exames complementares suficientes para identificação do quadro
dos pacientes. O anestesista deve, nesse caso, identificar a gravidade do caso
para direcionar sua avaliação.
As anormalidades metabólicas e acidobásicas incluem hipercalemia,
azotemia, acidemia, hiperfosfatemia, hiperglicemia, hipocalcemia, hiponatremia
e hipocloremia. A hipercalemia é a maior preocupação e deve ser tratada
imediatamente. Em geral, pacientes com concentração sérica de potássio maior
que 5,5–6,0 mEq/L não devem ser anestesiados até que os níveis de potássio
sejam reduzidos. Anormalidades no ECG ajudam a identificar a hipercalemia, e
são comumente observadas com concentrações de potássio superiores a 7
mEq/L. O ECG pré-anestésico pode ser valioso sempre que houver
anormalidades de potássio.

ESTADO MENTAL

O estado mental está relacionado com o tempo de obstrução e as

anormalidades metabólicas e acidobásicas. Gatos recentemente obstruídos
apresentam dor e podem mostrar-se assustados e dessa maneira apresentam-
se alertas. Letargia e, especialmente, estupor estão relacionados a menor
temperatura corporal e frequência cardíaca e ocorre em gatos com maior período
de obstrução.

FREQUÊNCIA CARDÍACA

Taquicardia, com FC superior a 220 bpm é observada em gatos

recentemente obstruídos e está relacionada à dor e estresse. Embora não seja
algo preocupante e que será resolvido com o manejo terapêutico do gato, pode
ocorrer comumente.
Bradicardia ocorre em gatos letárgicos ou em estupor devido a
hipercalemia. Todo gato obstruído bradicárdico, com frequência cardíaca abaixo
de 140 bpm, deve ser motivo de preocupação em relação aos níveis de potássio,
A ausência de bradicardia, porém, não significa que o gato não esteja
hipercalêmico, uma vez que ele deve ter estímulos simpáticos devido dor e
estresse.

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

Comumente a frequência respiratória de gatos obstruído está aumentada

e relacionada a dor e estresse. Gatos em estupor tem a percepção nociceptiva
reduzida e deixam de estar taquipneicos.
A taquipneia também é uma forma de tentativa de compensação da
acidose metabólica relacionada ao processo obstrutivo. Durante a anestesia, a
redução dos estímulos respiratórios pode normalizar a frequência ou ainda ser
observada depressão respiratória, o que deve proporcionar ainda maior redução
no pH sanguíneo.

PRESSÃO ARTERIAL

Hipotensão (PAM < 90 mmHg) raramente é observada em gatos

obstruídos, mesmo que debilitados e é restrita a pacientes com hipovolemia
grave. Animais em melhores condições podem se apresentar hipertensos (PAM
> 140 mmHg) por diferente motivos, como ativação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona com retenção de sódio, estresse e dor. Desta maneira,
deve-se considerar que gatos normotensos podem apresentar maiores
alterações metabólicas e acidobásicas e requerem avaliação mais aprofundada.
Animais hipertensos (PAM > 140 mmHg), embora clinicamente mais
estáveis, devem ter evitados o uso de anestésicos que podem promover
aumento da pressão arterial como a dexmedetomidina.

TEMPERATURA CORPORAL

Hipotermia está correlacionada a hipercalemia, hipovolemia e estupor, o

que determina melhor necessidade de avaliação da gravidade do paciente. A
queda da temperatura corporal também é associada ao acúmulo de toxinas
urêmicas, capazes de induzir hipotermia por atuar no centro termorregulador
hipotalâmico, com hipotireoidismo funcional pela diminuição da conversão
periférica de T4-T3.
Quanto maior o período de obstrução, maiores os níveis dos metabólitos
urêmicos, ureia e creatinina e dos eletrólitos potássio, fósforo e magnésio. Assim,
a hipotermia pode ser um marcador clínico confiável de hipercalemia.

ECG

O ECG é um exame que pode ser realizado rapidamente durante o

atendimento de emergência antes da realização da anestesia e ajuda a definir a
repercussão da hipercalemia no ritmo cardíaco. Alterações eletrocardiográficas
devido ao aumento na concentração de potássio podem ser observados
comumente apenas com níveis acima de 7 mEq/L e servem para identificar
apenas aqueles quadros mais graves que precisam de tratamento emergencial.

Figura 1 – Possíveis achados eletrocardiográficos em gatos hipercalêmicos.

 Independente de outras avaliações laboratoriais, o exame ECG deve ser
obrigatoriamente realizado em todos os gatos obstruídos. A avaliação realizada
por um cardiologista, com a aferição do tamanho de ondas e intervalos facilita a
identificação de arritmias em consequência da hipercalemia. Porém, como é um
exame emergencial, a tomada de decisão não pode depender da emissão de um
laudo e a interpretação do traçado deve ser de domínio do anestesista
veterinário.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

A terapia pré-anestésica será mais bem definida a partir do resultado da

avaliação de hemogasometria, potássio, cálcio ionizado, ureia, creatinina,
cloreto, sódio, magnésio, fosfato, lactato e glicose.
Urinálise obviamente é um parâmetro com informações clínicas
importantes para a condução do caso de um gato com obstrução uretral, porém
para a avaliação pré-anestésica, onde proteinúria e relação proteína creatinina
urinária identificando lesões renais subclínicas não se apresentam importantes
pois são achados comuns em quase todos os gatos obstruídos.
Gatos obstruídos frequentemente se apresentam hipocalcêmicos e níveis
muito baixos de cálcio são observados nos pacientes que vão a óbito. Como a
hipocalcemia, assim como a hipercalemia são motivos de arritmias cardíacas,
são dois exames fundamentais em gatos obstruídos e devem basear a conduta
pré-anestésica.
Hipocloremia e hiponatremia são observações comuns em casos de
ruptura de bexiga e uroabdome e podem direcionar o diagnóstico clínico mais
facilmente.
A gasometria também é um exame muito importante nessas condições.
Deveria ser considerado imprescindível, se não fosse sua indisponibilidade na
maior parte das clínicas veterinárias. Gatos obstruídos normalmente
apresentam-se em acidose metabólica e com baixos níveis de bicarbonato.
Assim como a insulina, o bicarbonato também é responsável pelo influxo celular
de potássio e isso faz com que a avaliação da glicose e do bicarbonato
avaliações que direcionam o manejo pré-anestésico.

4. CONDUTA PRÉ-ANESTÉSICA

O potencial de repouso da membrana do músculo cardíaco depende da

permeabilidade e da concentração extracelular de potássio. Durante a
hipercalemia, o potencial de repouso da membrana é aumentado (parcialmente
despolarizado) e menos canais de sódio estão disponíveis para participar do
potencial de ação. À medida que a concentração sérica de potássio aumenta, a
repolarização ocorre mais rapidamente e a automaticidade, a condutividade, a
contratilidade e a excitabilidade diminuem. Essas alterações produzem a
aparência clássica de ECG de uma onda T de pico com um intervalo PR
prolongado progredindo para complexos QRS largos e perda de ondas P.
Pacientes que se apresentam letárgicos ou em estupor, bradicárdicos,
normotensos ou hipotensos e hipotérmicos e estão mais propensos a apresentar
arritmias cardíacas que podem ser fatais.
CISTOCENTESE

A cistocentese descompressiva para intervenção terapêutica nos estágios

iniciais do manejo da obstrução uretral deve ser considerada, embora haja
alguma controvérsia em torno de seu uso. Ela pode permitir o alívio imediato da
pressão dentro do trato urinário e uma retomada mais rápida da filtração
glomerular, interrompendo assim a progressão da lesão renal. Aliviar a
contrapressão contra a obstrução pode facilitar a passagem de um cateter
urinário e diminuir o potencial de trauma uretral. Além disso, a cistocentese
fornecerá uma amostra de urina não contaminada para envio de urinálise ou
cultura de urina.
A cistocentese deve ser realizada em duas situações: quando o
atendimento de emergência não consegue fazer a cateterização imediatamente
ou quando o gato apresenta hipercalemia, arritmia cardíaca, hipovolemia e/ou
hipotensão.
Muitos médicos veterinários preferem não realizar uma cistocentese com
a preocupação de que ela resulte em laceração ou ruptura com o consequente
desenvolvimento de uroabdome. Quanto mais distendida, pressurizada e friável
for a bexiga (ou seja, quanto mais doente o paciente), maior pode ser esse risco.
Embora esta seja uma preocupação legítima e uma possibilidade sempre que a
cistocentese é realizada, o risco geral parece ser baixo.
Um estudo prospectivo recentemente concluído de 45 gatos com UO
demonstrou que o desenvolvimento de derrame abdominal clinicamente
significativo, conforme evidenciado por ultrassonografia abdominal, ocorre
raramente. Na maioria das circunstâncias, é improvável que um orifício de agulha
na bexiga, resultando em um pequeno vazamento de urina para o peritônio,
tenha consequências clínicas, especialmente se a bexiga for mantida
descomprimida (pela colocação subsequente de um cateter urinário). O mais
preocupante seria a laceração da bexiga, resultando em um defeito mais
significativo e potencial necessidade de intervenção cirúrgica. Há aspectos
relacionados ao nível de habilidade, que pode afetar o risco associado a esse
procedimento. Isso pode ser especialmente verdadeiro em relação ao risco de
punção aórtica se a cistocentese for realizada em decúbito dorsal.

FLUIDOTERAPIA

A fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após a colocação do

cateter IV para manter o volume vascular, ajudar a diluir a concentração sérica
de potássio e abordar o desarranjo metabólico, especialmente em pacientes
mais comprometidos. E embora os benefícios da fluidoterapia nesses pacientes
raramente sejam questionados, ainda há algum debate sobre o tipo ideal de
fluido a ser usado. Por um lado, o NaCl a 0,9% tem sido considerado um fluido
de escolha porque tem um efeito de diluição maior sobre o potássio. No entanto,
essas soluções são acidificantes, o que pode servir para exacerbar a acidose
metabólica. Por outro lado, as soluções eletrolíticas balanceadas são
alcalinizantes, mas contêm pequenas quantidades de potássio (4 a 5 mEq/L),
que podem ter menos efeito dilucional ou potencialmente piorar a hipercalemia.
De uma maneira geral, o tipo de fluido não tem um impacto clinicamente
relevante na resolução de distúrbios metabólicos ou no resultado do paciente.
No entanto, animais mais gravemente doente, com acidose metabólica mais
avançada provavelmente se beneficiará com o uso de Ringer com lactato.
Outra questão que surge em relação à fluidoterapia é determinar uma taxa
adequada. Nos estágios iniciais, se houver colapso cardiovascular, pode ser
necessário realizar reposição volêmica com cristaloides (10–15 mL/kg em 10 a
15 minutos), repetido conforme necessário, para restaurar rapidamente o volume
vascular. Uma vez que a expansão aguda do volume esteja completa, ou se a
ressuscitação não for necessária, a taxa de fluidos deve ser idealmente baseada
na reposição da desidratação (desidratação x 10 x peso) adicionada à
necessidade de fluidos de manutenção (40 ml/kg) em 24 horas. Em muitas
circunstâncias, 75% desse volume pode ser administrado nas primeiras 8h, e o
restante nas seguintes 16h.
A diurese pós-obstrutiva é um fenômeno causado por vários fatores,
incluindo acúmulo de substâncias osmoticamente ativas no sangue (diurese
osmótica), disfunção epitelial tubular, lavagem medular, resistência ao hormônio
antidiurético e aumento em fatores natriuréticos provocados durante o processo
obstrutivo. A diurese pós obstrutiva pode levar a hipocalemia e ser exagerada
em determinados casos, causando hipovolemia grave.

TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA

A hipercalemia e as anormalidades no ECG devem ser tratadas antes da

indução da anestesia, conforme sua classificação. Ela pode ser considerada
discreta (5,5 a 6,5 mEq/L), moderada (6,5 a 8,5 mEq/L) e grave (>8,5 mEq/L).
A hipercalemia discreta normalmente leva a poucos sinais clínicos e não
promove arritmias, e deve ser tratada com fluidoterapia e cistocentese
descompressiva, procedimentos indicados para serem realizados em todos os
casos de hipercalemia. A hipercalemia moderada deve ser tratada também com
administração de insulina regular (0,25 a 1 UI/kg, IV), glicose 5% (10 a 20 ml/kg)
e bicarbonato de sódio 8,4% (1 a 2 ml/kg, IV, com 50% da dose em 20 minutos
e o restante completando 1h). Hipercalemia grave ou necessidade de manejo
urgente com hipercalemia moderada devem ser tratadas com gluconato de
cálcio 10% (1 ml/kg, IV, em 2 a 3 minutos). A duração da ação do gluconato de
cálcio é de cerca de 60 minutos. Portanto, se em 30 minutos não for resolvida a
obstrução uretral, terapia com glicose, insulina e bicarbonato deve ser iniciada.
 Figura 2 – Conduta pré-anestésica em gatos obstruídos.

5. PROTOCOLO ANESTÉSICO

• Gatos recentemente obstruídos ou com obstrução parcial e sem

comprometimento cardiovascular podem ser desobstruídos apenas com
sedação e anestesia regional
• A administração de acepromazina ajuda no relaxamento peniano e facilita
a desobstrução, porém deve ser evitada em pacientes hipotensos
• A dexmedetomidina promove boa sedação, analgesia e relaxamento
muscular, mas deve ser evitada em pacientes hipertensos, bradicárdicos
ou com arritmias cardíacas
• Opioides são indicados em todas as situações, especialmente a
metadona
• O alfentanil tem uma ação muito rápida e pode facilitar uma desobstrução
espontânea em casos de obstrução parcial
• Propofol deve ser administrado em bolus de indução (1 mg/kg/min) e
depois em infusão contínua (25 a 200 mcg/kg/min) quando a sedação não
é suficiente para desobstrução ou em pacientes que necessitem de
intubação e monitoração da função respiratória
• Bloqueio regional pode ser realizado com epidural sacrococcígea ou
bloqueio do nervo pudendo
• Bloqueio epidural sacrococcígeo pode ser realizado com a administração
de lidocaína 2%, bupicavaína 0,5%, levobupivacaína 0,5% ou ropivacaína
0,5% num volume de 0,2 ml/kg
• A administração intrauretral de 4 mL de atracúrio diluído (0,5 mg/mL)
aumenta a chance e reduz o tempo necessário para remover uma
obstrução
• Gatos hipercalêmicos, acidóticos e hemodinamicamente instáveis devem
ser intubados e monitorados por capnografia
• ETCO2 deve ser mantida numa pressão abaixo de 35 mmHg para auxiliar
no controle da acidose metabólica
• Se necessária, ventilação assistida ou controlada deverá ser empregada
• Analgesia pós-operatória pode ser empregada utilizando opioides como
metadona (0,3 mg/kg, QID), tramadol (2 mg/kg, QID) ou buprenorfina (20
mcg/kg, BID)

Figura 2 – Protocolo de anestesia em gatos obstruídos.

 6. BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO ÀS CEGAS

• O bloqueio do nervo pudendo pode ser realizado às cegas utilizando

proeminências ósseas palpáveis adjacentes
• Com o gato posicionado em decúbito ventral, processo espinhoso da
última vértebra lombar é localizado posicionando os dedos polegar e
médio sobre as cristas ilíacas e o dedo utilizado para percorrer a linha
média,
• Percorrendo o dedo indicador pela linha média em direção caudal, é
possível perceber a depressão entre a última vértebra lombar e o osso
sacro, os processos espinhosos das vértebras sacrais e então a primeira
vértebra caudal
• O ponto referente à articulação entre o sacro e a primeira vértebra caudal
é o local para realização do bloqueio epidural sacrococcígeo e definido
como a altura para a administração paramediana do anestésico para o
bloqueio do nervo pudendo
• Uma agulha com ponta de quincke 22G curta ser inserida a 2 cm da linha
média e angulada a 450 e direcionada medioventralmente em uma
profundidade de 2 a 2,5 cm
• O bloqueio deve ser repetido contralateralmente, injetando um volume de
0,1 ml/kg de lidocaína 2%, bupicavaína 0,5%, levobupivacaína 0,5% ou
ropivacaína 0,5%

Figura 4 – Pontos de referência para posicionamento da agulha para o bloqueio

do nervo pudendo às cegas, no X vermelho. L7, última vértebra lombar; SA,
sacro; Ca, primeira vértebra coccígea; CI, crista ilíaca; TI, tuberosidade
isquiática.