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Relatrio mundial sobre violncia e sade

Editado por Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi e Rafael Lozano

Organizao Mundial da Sade Genebra 2002

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Biblioteca da OMS World report on violence and health (Relatrio Mundial sobre violncia e sade) / editado por Etienne G. Krug ... [e outros.]. 1. Violncia 2. Violncia domstica 3. Suicdio 4. Agresses sexuais 5. Guerra 6. Sade Pblica 7. Fatores de risco I. Krug, Etienne G. ISBN 92 4 154561 5 (Classificao NLM: HV 6625) Citao sugerida: Krug EG et al., eds. World report on violence and health . Geneva, World Health Organization, 2002. Fotografia de Nelson Mandela reproduzida com a autorizao do Congresso Nacional Africano. A Organizao Mundial da Sade acolhe com prazer as solicitaes de permisso para reproduzir ou traduzir suas publicaes, parcial ou totalmente. As solicitaes e os pedidos devem ser encaminhados ao Escritrio de Publicaes, World Health Organization, Genebra, Sua, que ficar satisfeito em fornecer as ltimas informaes relacionadas a qualquer alterao que tenha sido feita no texto, programaes para novas edies, reimpresses e tradues j disponveis. World Health Organization 2002 As publicaes da Organizao Mundial da Sade gozam de proteo dos direitos autorais em conformidade com as provises do Protocolo 2 da Conveno Universal de Direitos Autorais (Universal Copyright Convention). Todos os direitos reservados. As designaes empregadas nesta publicao e a apresentao do referido material no implicam a expresso de qualquer opinio de parte do Secretariado da Organizao Mundial da Sade que diz respeito ao status legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea de sua autoridade ou limitao de suas fronteiras ou limites. A meno a empresas especficas ou determinados produtos no implica que eles sejam endossados ou recomendados pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a outros de natureza semelhante que no foram mencionados. Salvo erros e omisses, os nomes dos produtos patenteados esto diferenciados por letras maisculas iniciais. A designao pas ou rea, que aparece nos cabealhos das tabelas, engloba pases, territrios, cidades ou reas. Elaborado por minimum graphics. Composio e impresso realizada na Sua,
2002/14323Stratcom20 000

Sumrio

iv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Sumrio v

vi RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Sumrio vii

viii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Prembulo
O sculo vinte ser lembrado como um sculo marcado pela violncia. Em uma escala jamais vista e nunca antes possvel na histria da humanidade, ele nos oprime com seu legado de destruio em massa, de violncia imposta. Mas esse legado - resultado de novas tecnologias a servio de ideologias de dio no o nico que carregamos, nem que devemos enfrentar. Menos visvel, mais ainda mais disseminado, o legado do sofrimento individual dirio. a dor das crianas que sofrem abusos provenientes das pessoas que deveriam proteg-las, mulheres feridas ou humilhadas por parceiros violentos, pessoas idosas maltratadas por aqueles que so os responsveis pelos seus cuidados, jovens oprimidos por outros jovens e pessoas de todas as idades que infligem violncia contra si prprias. Este sofrimento - e h muitos outros exemplos que eu poderia citar - um legado que se reproduz quando novas geraes aprendem com a violncia de geraes passadas, quando as vtimas aprendem com seus agressores e quando se permite que se mantenham as condies sociais que nutrem a violncia. Nenhum pas, nenhuma cidade, nenhuma comunidade est imune violncia, mas, tambm, no estamos impotentes diante dela. Na ausncia de democracia, respeito pelos direitos humanos e um bom governo, a violncia prospera. Freqentemente conversamos sobre como uma "cultura de violncia" pode criar razes. Isso, de fato, uma verdade. Como um sul-africano que vivenciou o apartheid e est vivendo suas conseqncias, tenho visto e experimentado isto. Tambm verdade que os padres de violncia so mais difusos e difundidos nas sociedades em que as autoridades endossam o uso da violncia por meio de suas prprias aes. Em muitas sociedades, a violncia to dominante que frustra as esperanas de desenvolvimento econmico e social. No podemos deixar que isto continue. Muitos dos que convivem com a violncia dia aps dia assumem que ela parte intrnseca da condio humana, mas isto no verdade. A violncia pode ser evitada. As culturas violentas podem ser modificadas. Em meu prprio pas e em todo o mundo, temos exemplos notveis de como a violncia tem sido combatida. Os governos, as comunidades e os indivduos podem fazer a diferena. Dou as boas-vindas a este primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade. Este relatrio significa uma valiosa contribuio para a nossa compreenso da violncia e seu impacto sobre as sociedades. Ele ilumina as diferentes faces da violncia, desde o sofrimento "invisvel" dos indivduos mais vulnerveis da sociedade at toda a tragdia, bastante visvel, das sociedades em conflito. Ele antecipa nossa anlise dos fatores que levam violncia e as possveis respostas dos diferentes setores da sociedade. E, ao fazer isto, ele nos lembra que a segurana e a tranqilidade no acontecem simplesmente, elas so o resultado de consenso coletivo e investimento pblico. O relatrio descreve e faz recomendaes para aes em nvel local, nacional e internacional. Ele ser, portanto, uma ferramenta de valor imensurvel para os legisladores, pesquisadores, mdicos, advogados e voluntrios envolvidos com a preveno da violncia. Uma vez que a violncia tradicionalmente tem sido atribuda ao domnio do sistema de justia penal, o relatrio apresenta de maneira intensa suas razes para envolver todos os setores da sociedade em esforos preventivos. Ns devemos s nossas crianas - os cidados mais vulnerveis em qualquer sociedade - uma vida livre de violncia e medo. A fim de assegurar isto, devemos manter-nos incansveis em nossos esforos no apenas para alcanar a paz, a justia e a prosperidade para os pases, mas tambm para as comunidades e membros da mesma famlia. Devemos dirigir nossa ateno para as razes da violncia. Somente assim, transformaremos o legado do sculo passado de um fardo opressor em um aviso de alerta. Nelson Mandela

Prembulo
Em todo o mundo, a violncia invade a vida de muitas pessoas e, de alguma maneira, toca a todos ns. Para muitas pessoas, ficar a salvo questo de trancar portas e janelas e evitar lugares perigosos. Para outros, impossvel escapar. A ameaa da violncia est atrs dessas portas, bem escondida da vista pblica. E, para aqueles que vivem no meio de guerras e conflitos, a violncia permeia todos os aspectos da vida. Este relatrio, o primeiro sumrio abrangente do problema em uma escala global, mostra no apenas o tributo humano da violncia mais de 1,6 milhes de vidas perdidas a cada ano e um nmero incontvel de vidas prejudicadas nem sempre de maneira aparente , mas expe as muitas faces da violncia interpessoal, coletiva e auto-infligida, bem como os cenrios em que ela ocorre. Mostra que, onde a violncia persiste, a sade seriamente comprometida. Em muitos aspectos, o relatrio tambm nos desafia. Fora-nos a ir alm das nossas noes do que aceitvel e confortvel, a desafiar noes de que atos de violncia so simplesmente questes de privacidade familiar, escolhas individuais ou facetas inevitveis da vida. A violncia um problema complexo, relacionado a padres de pensamento e comportamento que so formados por uma multido de foras dentro das nossas famlias e comunidades, foras essas que, ainda, podem transcender as fronteiras nacionais. O relatrio urgenos a trabalhar com uma srie de parceiros e adotar uma abordagem que seja proativa, cientfica e abrangente. Temos algumas das ferramentas e conhecimento que fazem a diferena - as mesmas ferramentas que tm sido utilizadas com xito para atacar outros problemas de sade. Isto se torna evidente no relatrio. E temos a noo de onde aplicar nosso conhecimento. A violncia , em geral, previsvel e evitvel. Assim como outros problemas de sade, ela no est distribuda de maneira uniforme pelos grupos populacionais ou regies. Muitos dos fatores que aumentam o risco da violncia so compartilhados pelos diferentes tipos de violncia e so passveis de modificaes. Um tema que se repete neste relatrio a importncia da preveno primria. Aqui, at mesmo pequenos investimentos podem trazer grandes e duradouros benefcios, mas no sem a resoluo de lderes e o apoio aos esforos preventivos de um grande nmero de parceiros nas esferas pblicas e privadas, e tanto em pases industrializados como nos pases emergentes. A sade pblica tem obtido resultados notveis nas ltimas dcadas, particularmente em relao reduo dos ndices de muitas doenas infantis. Entretanto, salvar nossas crianas destas doenas apenas para permitir que se tornem vtimas da violncia ou perd-las mais tarde para atos de violncia entre parceiros ntimos, selvagerias das guerras e dos conflitos, ferimentos infligidos por elas prprias ou suicdio, seria uma falha da sade pblica. Enquanto a sade pblica no oferecer todas as respostas para este problema complexo, estamos determinados a desempenhar nosso papel na preveno da violncia mundial. Este relatrio contribuir para moldar a resposta global violncia e fazer do mundo um lugar mais seguro e mais saudvel para todos. Convido voc a ler o relatrio com muita ateno e juntar-se a mim e aos muitos especialistas em preveno violncia do mundo todo, que aqui contriburam na implementao de um chamamento vital para a ao. Gro Harlem Brundtland Diretora Geral Organizao Mundial da Sade

Contribuies

Direo editorial Comit editorial


Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Rafael Lozano.

Editor executivo
Linda L. Dahlberg.

Comit consultivo
Nana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar, Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg, Terezinha da Silva, Mohd Sham Kasim.

Secretariado da OMS
Ahmed Abdullatif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Colette Dehlot, Antonio Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Sawat Ramaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael, Tomris Turmen, Madan Upadhyay, Derek Yach.

Consultores Regionais OMS - Regio Africana


Nana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarias Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan, Romilla Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, Isseu Diop Tour, Greer van Zyl.

OMS - Regio das Amricas


Nancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme Clavel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, Carlos Fletes, Yvette Holder, Silvia Narvaez, Mark L. Rosenberg, Ana Maria Sanjuan, Elizabeth Ward.

OMS - Regio Sudeste da sia


Srikala Bharath, Vijay Chandra, Gopalakrishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief, Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot, Sanjeeva Ranawera, Poonam Khetrapal Singh, Prawate Tantipiwatanaskul.

OMS - Regio Europia


Franklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin HelwegLarsen, Mria Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen, Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters, Tine Rikke, Elisabeth Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski, Vladimir Verbitski, Isabel Yordi.

xiv RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

OMS - Regio do Mediterrneo Oriental


Saadia Abenaou, Ahmed Abdullatif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Dolatabadi, Albert Jokhadar, Hind Khattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar, Mervat Abu Shabana.

OMS - Regio do Pacfico Ocidental


Liz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernadette Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan, Simon Yanis.

Autores e revisores Captulo 1. Violncia - um problema global de sade pblica


Autores: Linda L. Dahlberg, Etienne G. Krug. Quadros: Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino (1.3).

Captulo 2. Violncia juvenil


Autores: James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington, Magdalena Cerd. Quadros: Magdalena Cerd (2.1); Alexander Butchart (2.2). Revisores: Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenneth E. Powell, Mohamed Seedat, Garth Stevens.

Captulo 3. Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis
Autores: Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan, Laurie Ramiro. Quadros: Desmond Runyan (3.1); Akila Belembaogo, Peter Newell (3.2); Philista Onyango (3.3); Magdalena Cerd, Mara Bustelo, Pamela Coffey (3.4). Revisores: Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango, Zelided Alma de Ruiz.

Captulo 4. Violncia perpetrada por parceiros ntimos


Autores: Lori Heise, Claudia Garcia-Moreno. Quadros: Mary Ellsberg (4.1); Pan American Health Organization (4.2); Lori Heise (4.3). Revisores: Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, Terezinha da Silva.

Captulo 5. Abuso de idosos


Autores: Rosalie Wolf, Lia Daichman, Gerry Bennett. Quadros: HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizabeth Podnieks (5.3). Revisores: Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-Huen Kwan, Siobhan Laird, Ariela Lowenstein.

Captulo 6. Violncia sexual


Autores: Rachel Jewkes, Purna Sen, Claudia Garcia-Moreno. Quadros: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France, Maria de Bruyn (6.4). Revisores: Nata Duvvury, Ana Flvia d'Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanilla Gordillo, Pilar Ramos-Jimenez.

Captulo 7. Violncia auto-infligida


Autores: Diego DeLeo, Jos Bertolote, David Lester. Quadros: Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2). Revisores: Annette Beautrais, Michel Grivna, Gopalakrishna Gururaj, Ramune Kalediene, Arthur Kleinman, Paul Yip.

CONTRIBUIES xv

Captulo 8. Violncia coletiva


Autores: Anthony B. Zwi, Richard Garfield, Alessandro Loretti. Quadros: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, Jose Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Loretti (8.2); Rachel Brett (8.3). Revisores: Suliman Baldo, Robin Coupland, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, David Meddings, Paulo Sergio Pinheiro, Jean Rigal, Michael Toole.

Captulo 9. O caminho a seguir: recomendaes para a ao


Autores: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi, Andrew Wilson. Quadros: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero, Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3).

Anexo: Estatsticas
Colin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano, Lana Tomaskovic.

Fontes
Laura Sminkey, Alexander Butchart, Andrs Villaveces, Magdalena Cerd.

Agradecimentos
A Organizao Mundial da Sade e o Comit Editorial gostariam de prestar uma homenagem especial principal autora do captulo sobre abusos de idosos, Rosalie Wolf, que faleceu em junho de 2001. Foi incomensurvel sua contribuio relacionada aos cuidados e proteo contra abusos e negligncia aos idosos. Ela demonstrou um comprometimento tenaz para com esta parcela particularmente vulnervel e, quase sempre, renegada, da populao. A Organizao Mundial da Sade reconhece agradecida os vrios autores, revisores, conselheiros e consultores, cuja dedicao, apoio e experincia tornou este relatrio possvel. Este relatrio tambm foi beneficiado pela contribuio de muitas outras pessoas. Fazemos meno especial a Tony Kahane que revisou os rascunhos e a Caroline Allsoop e Angela Haden que editaram o texto final. Gostaramos de estender nossos agradecimentos a Sue Armstrong e Andrew Wilson por prepararem o sumrio deste relatrio; Laura Sminkey por sua preciosa assistncia ao Comit Editorial no gerenciamento dirio e na coordenao do projeto; Marie Fitzsimmons por sua ajuda editorial; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga, Gabriella Rosen e Emily Rothman pela contribuio nas pesquisas; Emma Fitzpatrick, Helen Green, Reshma Prakash, Angela Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken e Nina Vugman, pelos contatos e comunicao; e Simone Colairo, Pascale Lanvers, Angela Swetloff-Coff e Stella Tabengwa pelo apoio administrativo. A Organizao Mundial da Sade gostaria de agradecer ainda California Wellness Foundation [Fundao de Bem-Estar da Califrnia], ao Global Forum for Health Research [Frum Global para Pesquisas em Sade], aos governos da Blgica, Finlndia, Japo, Sucia e Reino Unido, Rockefeller Foundation [Fundao Rockefeller] e aos United States Centers for Disease Control and Prevention [Centros Americanos para Controle e Preveno de Doenas] pelo generoso apoio financeiro para o desenvolvimento e publicao deste relatrio.

Introduo
Em 1996, a Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade adotou a Resoluo WHA49.25, declarando a violncia como um problema importante, e crescente, de sade pblica no mundo (Consultar o quadro no final desta introduo contendo o texto completo). Na resoluo, a Assemblia chamou a ateno para as srias conseqncias da violncia no curto e no longo prazo para indivduos, famlias, comunidades e pases, e destacou os efeitos prejudiciais que ela gera no setor de servios de sade. A Assemblia pediu aos Estados Membros que considerassem urgentemente o problema da violncia dentro de suas fronteiras e solicitou ao Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS) que organizasse campanhas de sade pblica para lidar com o problema. Assim, o primeiro Relatrio mundial sobre violncia e sade uma parte importante da resposta da OMS quanto Resoluo WHA49.25. Ele atende principalmente aos pesquisadores e aos profissionais da rea da sade, assistentes sociais e todos os envolvidos em desenvolvimento e implementao de programas e servios de preveno, educadores e policiais. Tambm est disponvel um resumo do relatrio.

Objetivos
Os objetivos deste relatrio so ampliar a conscincia acerca do problema da violncia em nvel global, argumentar que a violncia pode ser prevenida e que a sade pblica tem um papel crucial no reconhecimento de suas causas e conseqncias. Os objetivos mais especficos so: descrever a magnitude e o impacto da violncia em todo o mundo; descrever os principais fatores de risco que causam a violncia; relatar os tipos de aes, intervenes e respostas polticas que tm sido implantados e resumir o que se conhece sobre sua eficcia e recomendar aes em nvel local, nacional e internacional.

Temas e escopo
Este relatrio examina os tipos de violncia que esto presentes no mundo todo, na vida diria das pessoas e que constituem a parte principal do fardo que a violncia impe sade. Assim, estas informaes foram organizadas em nove captulos, cobrindo os seguintes temas: 1. 2. 3. 4. Violncia um problema global de sade pblica Violncia juvenil Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis Violncia perpetrada por parceiros ntimos

1. World report on violence and health: a summary [Relatrio mundial sobre violncia e sade: um resumo]. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2002.

xx RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Prevenindo a violncia: uma prioridade da sade pblica (Resoluo WHA49.25)


A Quadragsima Nona Assemblia Mundial de Sade, Constatando, no mundo, com grande preocupao, o aumento da incidncia de leses intencionais que afetam pessoas de todas as idades e ambos os sexos, mas especialmente mulheres e crianas; Endossando o apelo feito na Declaration of the World Summit for Social Development [Declarao Mundial para o Desenvolvimento Social] para apresentao e implementao de polticas especficas e programas de sade pblica e servio social, de forma a prevenir a violncia na sociedade e moderar seus efeitos; Endossando as recomendaes feitas na International Conference on Population and Development [Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento] (Cairo, 1994) e na Fourth World Conference on Women [Quarta Conferncia Mundial sobre Mulheres] (Beijing, 1995) para que se ataque urgentemente o problema da violncia contra mulheres e meninas e se compreenda suas conseqncias na sade; Reafirmando a Declarao das Naes Unidas sobre a eliminao da violncia contra a mulher; Registrando o apelo feito pela comunidade cientfica na Melbourne Declaration [Declarao de Melbourne], adotado na Third International Conference on Injury Prevention and Control [Terceira Conferncia Mundial sobre Preveno e Controle de Maus Tratos] (1996) para aumentar a cooperao internacional a fim de garantir a segurana dos cidados do mundo; Reconhecendo as srias implicaes, imediatas e de longo prazo, para a sade e desenvolvimentos psicolgico e social que a violncia representa para os indivduos, famlias, comunidades e pases; Reconhecendo as crescentes conseqncias da violncia para os servios de sade em todos os lugares, e seus efeitos prejudiciais para os escassos recursos disposio da sade pblica dos pases e das comunidades; Reconhecendo que os profissionais da rea de sade esto freqentemente entre os primeiros a socorrer as vtimas da violncia, sendo eles possuidores de uma capacidade tcnica singular e tendo a vantagem de ocupar uma posio especial na comunidade para assim ajudar aqueles esto em perigo; Reconhecendo que a OMS, o rgo mais importante para a coordenao dos trabalhos internacionais em sade pblica, responsvel por prover liderana e diretrizes aos Estados Membros, para que desenvolvam programas de sade pblica para preveno de violncia auto-infligida e violncia contra terceiros; 1. DECLARA que a violncia um dos principais problemas mundiais de sade pblica; 2. SOLICITA que os Estados Membros avaliem os problemas da violncia em seus territrios e comuniquem OMS tais informaes e suas abordagens referentes a eles; 3. REQUER que seu Diretor Geral, no uso dos recursos disponveis, inicie campanhas na sade pblica para alertar sobre o problema da violncia e assim: (1) caracterizar os diferentes tipos de violncia, definir sua magnitude e avaliar suas causas e as conseqncias para a sade pblica utilizando, inclusive, uma perspectiva de gnero (homens/mulheres) na anlise; (2) avaliar os tipos de solues e a eficcia destas medidas e programas para prevenir a violncia e mitigar seus efeitos, com particular ateno para as iniciativas baseadas nas comunidades; (3) promover campanhas que ataquem este problema em ambos os nveis, nacional e internacional, incluindo os seguintes passos: (a) aprimorar o diagnstico, registro e gerenciamento das conseqncias da violncia; (b) promover um maior envolvimento entre os setores na preveno e gerenciamento da violncia; (c) promover pesquisas sobre a violncia como uma prioridade nas pesquisas da sade

CONTRIBUIES xv

(continuao) pblica; (d) preparar e disseminar recomendaes para programas de preveno da violncia nas naes, pases e comunidades de todo o mundo. (4) assegurar a participao coordenada e ativa do pessoal tcnico da OMS; (5) fortalecer a colaborao da Organizao Mundial da Sade junto a governos, autoridades locais e outras organizaes do sistema das Naes Unidas, no planejamento, i m p l e m e n t a o e monitoramento de programas de preveno e reduo da violncia; REQUER ADICIONALMENTE que o Diretor-Geral apresente, na nonagsima nona sesso do Conselho Executivo, um relatrio descrevendo o progresso obtido at o momento e um plano de ao para a continuidade deste progresso na direo de um enfoque cientfico da sade pblica para a preveno da violncia. Abuso de idosos Violncia sexual Violncia auto-infligida Violncia coletiva O caminho a seguir: recomendaes para a ao

4.

5. 6. 7. 8. 9.

Por ser impossvel cobrir ampla e adequadamente todos os tipos de violncia em um nico documento, cada captulo ter um enfoque especifico. Por exemplo, o captulo sobre violncia juvenil, examina a violncia interpessoal entre adolescentes e jovens adultos na comunidade. O captulo que trata de abuso infantil discute o abuso fsico, psicolgico e sexual, assim como a negligncia de pais e responsveis. Outras formas de maus tratos s crianas, tais como prostituio infantil e utilizao de crianas como soldados, so tratados em outras partes do relatrio. O captulo a respeito do abuso de idosos enfoca o abuso praticado pelos responsveis pelo cuidado aos idosos nos domiclios e instituies, enquanto que, no item violncia coletiva, discutem-se os conflitos violentos. Os captulos sobre violncia perpetrada por parceiros ntimos e violncia sexual concentram-se principalmente na violncia contra as mulheres, embora se inclua tambm a violncia sexual contra homens e meninos. O captulo em que abordada a violncia auto-infligida trata predominantemente do comportamento suicida. Este captulo foi includo no relatrio porque o comportamento suicida uma das causas externas de leses s pessoas e, quase sempre, produto dos mesmos fatores sociais, psicolgicos e circunstanciais encontrados em outros tipos de violncia. Os captulos seguem uma estrutura semelhante. Cada captulo inicia com uma anlise resumida de definies, de acordo com o tipo de violncia ali abordado, seguido de um resumo de informaes atualizadas sobre a extenso do problema em diferentes partes do mundo. Onde possvel, so apresentados os dados referentes aos pases, assim como descobertas feitas por vrios estudos e pesquisas. Os captulos descrevem, ento, as causas e conseqncias da violncia, fornecem informaes sobre as intervenes e medidas que esto sendo tomadas e fazem recomendaes para futuras pesquisas e aes. Foram includos tabelas, figuras e quadros, para destacar descobertas e padres epidmicos especficos, ilustrar exemplos de atividades de preveno e chamar a ateno para assuntos especficos. O relatrio encerra-se com duas sees adicionais: um anexo com dados estatsticos e uma lista de fontes da Internet. O anexo contm informaes globais, regionais e nacionais derivadas do banco de dados da OMS sobre mortalidade e morbidez, e da Verso 1 do projeto Carga Global de Doena [Global Burden of Disease] da OMS para 2000. A descrio das fontes de coleta de dados e de mtodos encontrada no anexo serve para explicar como estas informaes foram obtidas e analisadas. A lista de fontes da Internet inclui endereos, na rede, de organizaes envolvidas com a pesquisa sobre violncia, preveno e assistncia. A lista inclui "metasites" (cada um oferece acesso a centenas de organizaes, como as mencionadas no inicio deste pargrafo), web sites que enfocam tipos especficos de violncia, outros web sites que ampliam o leque de questes contextuais ligadas violncia e outros, ainda, que servem como ferramentas de referncia para aprimorarmos nosso entendimento a respeito da violncia.

xxii RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Como o relatrio foi desenvolvido


Este relatrio se beneficiou da participao de mais de 160 especialistas do mundo inteiro, coordenados por um pequeno Comit Editorial. Um Comit Consultivo, formado por representantes de todas as regies da OMS e membros da equipe da OMS, contribuiu com orientao ao Comit Editorial nas vrias etapas do registro escrito deste documento. Os captulos foram revisados em conjunto por cientistas de diferentes lugares do mundo. A estes revisores foi pedido que comentassem no somente o contedo cientifico do captulo, mas tambm a relevncia do mesmo para a cultura dos quais eram provenientes. medida que o relatrio progredia, foram feitas consultas aos membros dos escritrios regionais da Organizao Mundial da Sade e a diversos especialistas do mundo todo. Os participantes revisaram um primeiro esboo do documento, fornecendo uma viso geral do problema da violncia em seus pases e fazendo sugestes sobre os avanos necessrios nas atividades de preveno da violncia naqueles lugares.

Caminhos para o futuro


Este relatrio abrangente, o primeiro do seu tipo, somente um incio. Espera-se que suscite a discusso em nvel local, nacional e internacional e que fornea a plataforma para o aumento das aes de preveno da violncia.

CAPTULO 1

Violncia - um problema mundial de sade pblica

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 3

Antecedentes
Talvez a violncia sempre tenha participado da experincia humana. Seu impacto pode ser visto de vrias formas, em diversas partes do mundo. Todo ano, mais de um milho de pessoas perdem suas vidas e muitas outras sofrem leses no fatais, resultantes da violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva. De forma geral, no mundo todo, a violncia est entre as principais causas de morte de pessoas na faixa etria de 15 a 44 anos. Apesar da dificuldade em se obter estimativas precisas, o custo da violncia se traduz em bilhes de dlares americanos em gastos anuais com assistncia sade no mundo todo e, no caso das economias nacionais, mais alguns bilhes em termos de dias de trabalho perdidos, aplicao das leis e perdas em investimentos.

O visvel e o invisvel
claro que no se pode calcular o custo humano em sofrimento e dor. Na realidade, muito deste custo invisvel. Ao mesmo tempo em que a tecnologia dos satlites tem tornado certos tipos de violncia terrorismo, guerras, rebelies e tumultos civis diariamente visveis ao pblico, h muito mais violncia ocorrendo de forma invisvel nos lares, locais de trabalho e, at mesmo, em instituies mdicas e sociais criadas para cuidar das pessoas. Muitas das vtimas so demasiadamente jovens, fracas ou doentes para se protegerem. Outras so foradas por convenes ou presses sociais a manterem silncio sobre suas experincias. Assim como ocorre com seus impactos, algumas causas da violncia podem ser facilmente percebidas. Outras esto profundamente enraizadas no arcabouo cultural e econmico da vida humana. A pesquisa recente indica que, ao mesmo tempo em que fatores biolgicos e outros fatores individuais explicam algumas das predisposies agresso, mais freqente que esses fatores interajam com fatores familiares, comunitrios, culturais e outros fatores externos para, assim, criar uma situao propcia violncia.

la ou restringi-la. Nenhum deles foi totalmente bem sucedido, mas todos deram sua contribuio para esse marco definidor da civilizao. Desde o incio da dcada de 1980, o campo de sade pblica tem dado uma contribuio cada vez mais importante nessa resposta. Muitos profissionais, pesquisadores e sistemas de sade pblica tomaram para si as tarefas de entender as razes da violncia e evitar que ela ocorra. A violncia pode ser evitada e seu impacto minimizado, da mesma forma que os esforos em sade pblica evitaram e reduziram, em muitas partes do mundo, complicaes ligadas gravidez, leses ocupacionais, doenas infecciosas e doenas resultantes de alimentos e gua contaminados. Os fatores que contribuem para respostas violentas sejam eles de atitude e comportamento ou relacionados a condies mais abrangentes sociais, econmicas, polticas e culturais podem ser mudados. A violncia pode ser evitada. No se trata de uma questo de f, mas de uma afirmao baseada em evidncias. Podem-se encontrar exemplos bem sucedidos em todo o mundo, desde trabalhos individuais e comunitrios em pequena escala at polticas nacionais e iniciativas legislativas.

Como uma abordagem de sade pblica pode contribuir?


Por definio, a sade pblica no se refere a pacientes individuais. Seu foco est em lidar com doenas, condies e problemas que afetam a sade, e seu objetivo oferecer o mximo de benefcios para o maior nmero de pessoas. Isso no significa que a sade pblica ignore a assistncia s pessoas enquanto indivduos. Ao contrrio, ela est preocupada em evitar os problemas de sade e expandir uma melhor assistncia e segurana para populaes inteiras. A abordagem da sade pblica para qualquer problema interdisciplinar e com bases cientficas (1). Ela se fundamenta no conhecimento de diversas disciplinas, incluindo medicina, epidemiologia, sociologia, psicologia, criminologia, educao e economia. Com isso, o campo da sade pblica pode ser inovador e responsivo a uma ampla gama de doenas, enfermidades e leses no mundo todo. A abordagem da sade pblica tambm enfatiza a ao coletiva. Ela tem provado que o tempo e, mais uma vez, as aes cooperativas de vrios setores

Um problema que pode ser evitado


Apesar de a violncia sempre ter estado presente, o mundo no tem de aceit-la como parte inevitvel da condio humana. Desde que a violncia existe, tambm existem sistemas religiosos, filosficos, legais e comunais que se desenvolveram para evit-

4 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

como sade, educao, servios sociais, justia e poltica - so necessrias para solucionar o que normalmente visto como problemas puramente "mdicos". Ao lidar com o problema da violncia, cada setor tem um papel importante a desempenhar e, coletivamente, a abordagem adotada por cada um deles tem potencial para produzir importantes redues na violncia (ver Quadro 1.1). A abordagem da sade pblica em relao violncia baseia-se nas rigorosas exigncias do mtodo cientfico. Ao passar do problema para a soluo, tal abordagem apresenta quatro etapas principais (1): Revelar o mximo possvel de conhecimento bsico a respeito de todos os aspectos da violncia - atravs da coleta sistemtica de dados sobre a magnitude, o alcance, as caractersticas e as conseqncias da violncia nos nveis local, nacional e internacional.

Investigar por que a violncia ocorre, ou seja, realizar pesquisas para determinar: as causas e os fatores relacionados violncia; os fatores que aumentam ou diminuem o risco de violncia; os fatores que podem ser modificados por meio de intervenes. Explorar formas de evitar a violncia, utilizando as informaes obtidas, elaborando, implementando, monitorando e avaliando intervenes. Implementar, em diversos cenrios, intervenes que paream promissoras, divulgando amplamente as informaes e determinando a relao custo/efetividade dos programas. A sade pblica , acima de tudo, caracterizada por sua nfase na preveno. Em vez de simplesmente aceitar ou reagir violncia, seu ponto de partida a forte convico de que tanto o comportamento violento quanto suas conseqncias podem ser evitados.

QUADRO 1.1 A abordagem da sade pblica em ao: DESEPAZ na Colmbia


Em 1992, o prefeito de Cali, Colmbia ele prprio um especialista em sade pblica ajudou a cidade a criar um amplo programa voltado para a reduo dos altos nveis de criminalidade ali existentes. Os ndices de homicdio em Cali, uma cidade com cerca de dois milhes de habitantes, haviam aumentado de 23 para uma populao de 100 mil, em 1983, para 85 em 1991. O programa chamou-se DESEPAZ, um acrnimo para Desarrollo, Seguridad, Paz (desenvolvimento, segurana, paz). Nos estgios iniciais do programa da cidade, foram realizados estudos epidemiolgicos para identificar os principais fatores de risco de violncia e estabelecer as prioridades para a ao. Para fortalecer a polcia, o sistema judicirio e o escritrio local de direitos humanos foram aprovados oramentos especiais. O DESEPAZ assumiu a educao em assuntos de direitos civis, tanto para a polcia quanto para o pblico em geral, inclusive com anncios na televiso, em horrio de pico de audincia, salientando a importncia do autocontrole e da tolerncia para com os outros. Em cooperao com organizaes no governamentais locais, foram organizados diversos projetos culturais e educacionais para as escolas e as famlias, para promover discusses sobre violncia e ajudar a solucionar conflitos interpessoais. Em finais de semana e ocasies especiais, houve restries venda de bebidas alcolicas e foi proibido o porte de armas de fogo. No decorrer do programa, foram criados projetos especiais para oferecer oportunidades econmicas e lugares seguros de lazer para a populao jovem. O prefeito e sua equipe administrativa discutiram com a populao local suas propostas para reduzir o crime, e a administrao da cidade assegurou sua participao contnua e o compromisso da comunidade. Com o programa em funcionamento, o ndice de homicdios em Cali, de 1994 a 1997, diminuiu do elevado e constante ndice de 124 para cada 100 mil habitantes, para 86, representando uma reduo de 30%. Em nmeros absolutos, houve aproximadamente 600 homicdios a menos entre 1994 e 1997, em comparao ao perodo anterior de trs anos, o que permitiu, s autoridades de aplicao da lei, dirigir os escassos recursos existentes para o combate a formas mais organizadas de crime. Alm disso, em Cali, a opinio pblica mudou radicalmente de uma atitude passiva diante da violncia para uma exigncia veemente por mais atividades de preveno.

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 5

Definindo Violncia
Qualquer anlise abrangente da violncia deve comear pela definio das vrias formas de violncia, de modo a facilitar sua mensurao cientfica. Existem vrias maneiras de se definir a violncia. A Organizao Mundial da Sade define violncia (2) como: O uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. A definio utilizada pela Organizao Mundial da Sade associa intencionalidade com a prtica do ato propriamente dito, independentemente do resultado produzido. Os incidentes no intencionais tais como a maioria das leses de trnsito e queimaduras acidentais esto excludos da definio. A incluso da palavra "poder", alm da frase "uso da fora fsica", amplia a natureza de um ato violento e expande o entendimento convencional de violncia de modo a incluir aqueles atos que resultam de uma relao de poder, inclusive ameaas e intimidaes. O "uso do poder" tambm serve para incluir negligncia ou atos de omisso, alm de atos violentos mais bvios de perpetrao. Assim, "o uso da fora fsica ou do poder" deve ser entendido de forma a incluir a negligncia e todos os tipos de abuso fsico, sexual e psicolgico, bem como o suicdio e outros atos de auto-abuso. Essa definio cobre uma ampla gama de conseqncias inclusive dano psicolgico, privao e deficincia de desenvolvimento. Ela reflete um reconhecimento cada vez maior por parte dos pesquisadores e profissionais acerca da necessidade de incluir a violncia que no resulta necessariamente em leses ou morte, mas que, contudo, oprime as pessoas, as famlias, as comunidades e os sistemas de assistncia sade no mundo todo. Muitas formas de violncia contra mulheres, crianas e idosos, por exemplo, podem resultar em problemas fsicos, psicolgicos e sociais que no necessariamente levam a leses, invalidez ou morte. Essas conseqncias podem ser imediatas, bem como latentes, e podem perdurar por anos aps o abuso inicial. Portanto, definir os resultados somente em termos de leses ou mortes limita a compreenso da totalidade do impacto da violncia sobre as pessoas, as comunidades e a sociedade como um todo.

Intencionalidade
Um dos aspectos mais complexos da definio a questo da intencionalidade. Dois pontos importantes devem ser observados aqui. Em primeiro lugar, mesmo a violncia sendo distinta de eventos no intencionais que resultam em leses, a presena de uma inteno de usar a fora no necessariamente significa que houve uma inteno de causar dano. Na verdade, pode haver uma grande disparidade entre o comportamento pretendido e a conseqncia pretendida. Um perpetrador pode cometer intencionalmente um ato que, por padres objetivos, considerado perigoso e com alta possibilidade de resultar em efeitos adversos sade, mas o perpetrador pode no perceber seu ato dessa forma. Por exemplo, um jovem pode envolver-se em uma briga com outro jovem. Dar um soco contra a cabea ou usar de uma arma na briga certamente aumentam o risco de uma leso grave ou morte, apesar de no haver inteno de nenhum desses resultados. Um pai ou uma me pode sacudir com violncia uma criana que esteja chorando tentando faz-la calar. Contudo, esse ato pode causar danos cerebrais. claro que a fora foi usada, mas sem a inteno de causar uma leso. Um segundo ponto relacionado intencionalidade reside na distino entre a inteno de lesar e a inteno de "usar a violncia". A violncia, de acordo com Walters & Parke (3), determinada culturalmente. Algumas pessoas tencionam ferir os outros, mas, com base em seus antecedentes culturais e suas crenas, no percebem seus atos como violentos. A definio utilizada pela Organizao Mundial da Sade, contudo, define a violncia em relao sade ou ao bem-estar das pessoas. Determinados comportamentos, como bater na esposa, podem ser considerados por algumas pessoas como prticas culturais aceitveis, mas so considerados atos violentos, com importantes implicaes para a sade da pessoa. Outros aspectos da violncia, apesar de no estarem explicitamente colocados, tambm se encaixam na definio. Por exemplo, a definio implicitamente inclui todos os atos de violncia, sejam pblicos ou privados, sejam reativos (em resposta a eventos anteriores, como provocaes) ou proativos (instrumental para resultados em benefcio prprio, ou com inteno de tal benefcio) (4), sejam atos criminosos ou no criminosos. Cada um desses aspectos importante para se compreender as causas da violncia e elaborar programas de preveno.

6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Tipologia da violncia
Na resoluo WHA49.25, de 1996, que declara a violncia como um dos principais problemas de sade pblica, a World Health Assembly [Assemblia Mundial da Sade] solicitou Organizao Mundial da Sade que desenvolvesse uma tipologia da violncia que caracterizasse os diferentes tipos de violncia, bem como os vnculos entre eles. H poucas tipologias e nenhuma delas muito abrangente (5).

se (conhecidos) ou no (estranhos), geralmente fora de casa. O primeiro grupo inclui formas de violncia, tais como abuso infantil, violncia praticada por parceiro ntimo e abuso contra os idosos. O segundo grupo inclui violncia juvenil, atos aleatrios de violncia, estupro ou ataque sexual por estranhos, bem como a violncia em grupos institucionais, tais como escolas, locais de trabalho, prises e asilos.

Tipos de violncias
A tipologia proposta aqui divide a violncia em trs grandes categorias, conforme as caractersticas de quem comete o ato de violncia: Violncia dirigida a si mesmo (auto-infligida); Violncia interpessoal; Violncia coletiva. Essa categorizao inicial faz a distino entre a violncia que uma pessoa inflige a si mesma, a violncia infligida por outra pessoa ou por um pequeno grupo de pessoas, e a violncia infligida por grupos maiores como, por exemplo, Estados, grupos polticos organizados, grupos de milcia e organizaes terroristas (ver Figura 1.1). Cada uma dessas trs grandes categorias posteriormente dividida para refletir tipos mais especficos de violncia.

Violncia coletiva
A violncia coletiva subdividida em violncia social, poltica e econmica. Diferentemente das outras duas categorias, as subcategorias de violncia coletiva sugerem a existncia de motivos possveis para a violncia cometida pelos grandes grupos de pessoas ou pelos Estados. A violncia coletiva cometida para seguir uma determinada agenda social inclui, por exemplo, crimes de dio cometidos por grupos organizados, atos terroristas e violncia de multides. A violncia poltica inclui guerras e conflitos de violncia pertinentes, violncia do Estado e atos semelhantes realizados por grupos maiores. A violncia econmica inclui ataques de grupos maiores motivados pelo ganho econmico, tais como ataques realizados visando a interromper a atividade econmica, negar acesso a servios essenciais ou criar segmentaes e fragmentaes econmicas. claro que os atos cometidos por grupos maiores podem ter diversos motivos.

Violncia auto-infligida
A violncia auto-infligida subdividida em comportamento suicida e auto-abuso. O primeiro inclui pensamentos suicidas, tentativas de suicdio tambm chamados de "parassuicdio" ou "autoleso deliberada" em alguns pases - e suicdios completados. O auto-abuso, por outro lado, inclui atos como a automutilao.

A natureza dos atos violentos


A Figura 1.1 ilustra a natureza dos atos violentos, que pode ser: fsica; sexual; psicolgica; envolvendo privao ou negligncia. O eixo horizontal na Figura 1.1 mostra quem afetado, e o eixo vertical descreve como so afetados. Esses quatro tipos de atos violentos ocorrem em cada uma das grandes categorias e de suas subcategorias antes descritas, exceto a violnciaauto-infligida. Por exemplo, a violncia contra crianas cometida dentro de casa pode incluir abuso fsico, sexual e psicolgico, bem como negligncia. A violncia comunitria pode incluir agresses fsicas entre jovens, violncia sexual no local de trabalho e negligncia com os idosos em asilos .A violncia poltica pode incluir atos como estupro durante conflitos e manobras

Violncia interpessoal
A violncia interpessoal dividida em duas subcategorias: Violncia da famlia e de parceiro(a) ntimo(a) ou seja, violncia que ocorre em grande parte entre os membros da famlia e parceiros ntimos, normalmente, mas no exclusivamente, dentro de casa. Violncia comunitria violncia que ocorre entre pessoas sem laos de parentesco (consangneo ou no), e que podem conhecer-

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 7

FIGURA 1.1 Uma tipologia da violncia

Dados relacionado mortalidade


deguerra fsica e psicolgica. Essa tipologia, mesmo imperfeita e longe de ser universalmente aceita, fornece uma estrutura til para se compreender os complexos padres de violncia que ocorrem no mundo, bem como a violncia na vida diria das pessoas, das famlias e das comunidades. Ao captar a natureza dos atos violentos, a relevncia do cenrio, a relao entre o perpetrador e a vtima, e, no caso da violncia coletiva, as provveis motivaes para a violncia, ela tambm supera muitas das limitaes de outras tipologias. Contudo, tanto na pesquisa quanto na prtica, as fronteiras entre os diferentes tipos de violncia nem sempre so to claras. Os dados de fatalidades, especialmente de homicdio, e de suicdio e mortes relacionadas a guerras podem fornecer um indicativo do alcance da violncia letal em uma determinada comunidade ou em um dado pas. Quando comparados s estatsticas referentes a outras mortes, esses dados so indicadores teis da carga imposta pelas leses relacionadas violncia. Esses dados tambm podem ser teis para o monitoramento das mudanas na violncia fatal no decorrer do tempo, identificando os grupos e as comunidades sob alto risco de violncia e fazendo comparaes nos pases e entre os pases.

Medindo a violncia e o seu impacto Tipos de dados


So necessrios diferentes tipos de dados para diferentes fins, inclusive: a descrio da magnitude e do impacto da violncia; a compreenso de quais so os fatores que aumentam o risco de vitimizao e perpetrao violentas; o conhecimento dos programas de preveno contra a violncia. Alguns desses tipos de dados e fontes esto descritos na Tabela 1.1.

Outros Tipos de dados


Os nmeros referentes mortalidade, contudo, so apenas um dos tipos de dados possveis para descrever a magnitude do problema. Uma vez que os resultados no fatais so muito mais comuns do que os fatais, e posto que certos tipos de violncia no esto totalmente representados pelos dados de mortalidade, so necessrios outros tipos de informao. Essas informaes podem ajudar na compreenso das circunstncias dos incidentes especficos e na descrio de todo o impacto da violncia na sade das pessoas e da comunidade. Dentre esses tipos de dados podemos citar: dados sobre doenas, leses e outros problemas de sade; dados auto-relatados pelas pessoas sobre

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atitudes, crenas, comportamentos, prticas culturais, vitimizao e exposio violncia; dados comunitrios relativos a caractersticas da populao e nveis de renda, educao e desemprego; dados criminais relativos a caractersticas e circunstncias de eventos violentos e de criminosos violentos; dados econmicos relativos aos custos de tratamentos e servios sociais; dados que descrevem a carga econmica sobre os sistemas de assistncia sade e as possveis economias resultantes dos programas de preveno; dados sobre poltica e legislao.

de emergncia, por exemplo, podem fornecer informaes sobre a natureza da leso, a maneira como a vtima foi assistida, o local e o momento em que o incidente ocorreu. Os dados coletados pela polcia podem incluir informaes sobre o relacionamento entre a vtima e o perpetrador, se havia armas e outras circunstncias relativas ao crime. As pesquisas e os estudos especiais podem fornecer informaes detalhadas sobre a vtima ou o perpetrador, seus antecedentes, suas atitudes, seus comportamentos e possveis envolvimentos anteriores com violncia. Essas fontes tambm podem ajudar a revelar a violncia que no relatada para a polcia ou para outras agncias. Por exemplo, uma pesquisa domstica na frica do Sul mostrou que, sem relatar o incidente polcia, de 50% a 80% das vtimas de violncia receberam tratamento mdico para uma leso relacionada violncia (6). Em outro estudo, realizado nos Estados Unidos, 46% das vtimas que buscaram tratamento de emergncia no fizeram denncia para a polcia (7).

Problemas na coleta de dados


Dentro dos pases e entre eles, para comparar os tipos de violncia, variam bastante a disponibilidade, qualidade e utilidade das diferentes fontes de dados. No que diz respeito capacidade de coleta de dados, os pases se encontram em diferentes estgios.

Fontes de dados
Dentre as fontes potenciais dos diversos tipos de informao podemos citar: pessoas; registros das agncias ou instituies; programas locais; registros comunitrios e governamentais; pesquisas populacionais e outras; estudos especiais. Apesar de no constar da Tabela 1.1, quase todas as fontes incluem informaes demogrficas bsicas, tal como a idade e o gnero (sexo) da pessoa. Algumas fontes inclusive registros mdicos, registros policiais, atestados de bito e relatrios funerrios incluem informaes especficas sobre o acontecimento violento ou a leso. Os dados obtidos a partir de departamentos

Disponibilidades de dados
De todas as fontes, os dados relacionados mortalidade so os mais coletados e, dentre todos, os mais disponveis. Muitos pases mantm certides de nascimento e de bito, bem como um inventrio bsico dos homicdios e suicdios. Contudo, nem sempre possvel calcular os ndices com base em tais inventrios, principalmente porque em geral no se tem dados populacionais disponveis, ou eles no so confiveis. Isso acontece especialmente onde as populaes esto

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 9

em movimento em reas, por exemplo, que estejam passando por conflitos ou movimentos contnuos entre grupos populacionais - ou onde difcil contar as populaes, como acontece em reas densamente povoadas ou muito distantes. Na maioria dos pases do mundo, normalmente no h dados sistemticos sobre resultados no fatais, embora atualmente estejam sendo desenvolvidos sistemas para coleta desses tipos de dados. Nos ltimos anos, foram publicados diversos documentos com diretrizes para medir diferentes tipos de violncia em diversos cenrios (8-14).

Qualidade dos dados


Mesmo quando h dados disponveis, a qualidade das informaes pode no ser adequada para fins de pesquisa e para identificar estratgias de preveno. Uma vez que as agncias e as instituies mantm registros voltados para seus prprios objetivos, seguindo seus procedimentos internos para a manuteno dos registros, seus dados podem estar incompletos ou pode no haver as informaes necessrias para proporcionar uma compreenso adequada sobre a violncia. Os dados fornecidos pelos estabelecimentos de sade so coletados com o objetivo de oferecer um excelente tratamento para o paciente. O registro mdico pode conter informaes de diagnstico sobre a leso e o tratamento, mas no conter as circunstncias relacionadas leso. Esses dados podem, ainda, ser confidenciais e, portanto, no estarem disponveis para fins de pesquisa. Por outro lado, as pesquisas contm informaes mais detalhadas sobre a pessoa, seus antecedentes e seu envolvimento com a violncia. Contudo, essas informaes so limitadas at o ponto em que a pessoa se lembra dos eventos e admite participar de determinados comportamentos, e mesmo pela forma como as perguntas so feitas e por quem so feitas, assim como o momento, o local e a maneira como a entrevista conduzida.

coletados pela polcia. Alm disso, h uma falta geral de uniformidade na forma como os dados sobre violncia so coletados, o que dificulta a comparao desses dados entre comunidades e pases. Apesar de estar alm do mbito desta discusso, h diversos outros problemas na coleta de dados relativos violncia que devem ser mencionados. Dentre eles podemos citar: a dificuldade em desenvolver medidas que sejam relevantes e especficas para grupos de subpopulao e diferentes contextos culturais (8, 9, 11, 14); criar protocolos adequados para proteger a confidencialidade das vtimas e garantir sua segurana (15); uma srie de outras consideraes ticas associadas pesquisa sobre violncia.

Um panorama geral sobre o conhecimento atual


A preveno contra a violncia, de acordo com a abordagem da sade pblica, comea com uma descrio da magnitude e do impacto do problema. Esta seo descreve o que se sabe atualmente sobre os padres globais da violncia, utilizando dados compilados para este relatrio obtidos a partir do banco de dados referente mortalidade da Organizao Mundial da Sade e a primeira verso do projeto Carga Global de Doena (Global Burden of Disease), da Organizao Mundial da Sade, de 2000, bem como dados de pesquisas e estudos especiais sobre violncia.

Estimativas de mortalidade
Em 2000, estima-se que morreram 1,6 milhes de pessoas no mundo inteiro como resultado de violncia auto-infligida, interpessoal ou coletiva, para um ndice geral, ajustado por idade, de 28,8 para uma populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2). A maior parte dessas mortes ocorreu em pases de renda baixa e renda mdia. Menos de 10% de todas as mortes relacionadas violncia ocorreram em pases de renda alta. Cerca de metade desses 1,6 milhes de mortes relacionadas violncia foram suicdios, quase um tero foi de homicdios e cerca de um quinto estava relacionado a guerras.

Outros obstculos
No que diz respeito pesquisa sobre violncia, estabelecer o vnculo entre as informaes de diferentes fontes o problema mais difcil. Em geral, os dados relativos violncia vm de diversas organizaes, que funcionam independes umas das outras. Assim, dados fornecidos pela rea mdica normalmente no podem ser cruzados com dados

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os nveis de renda do pas. Em 2000, o ndice de mortes violentas em pases de renda baixa a mdia foi de 32,1 para cada 100 mil habitantes, mais do que o dobro do ndice em pases de alta renda (14,4 para cada 100 mil) (ver Tabela 1.2). H tambm considerveis diferenas regionais nos ndices de morte violenta. Essas diferenas ficam evidentes, por exemplo, entre as regies da OMS (ver Figura 1.2). Nas regies da frica e das Amricas, os ndices de homicdio so quase trs vezes maiores do que

Mortalidade segundo gnrero e idade


Como muitos outros problemas de sade no mundo, a violncia no est distribuda igualmente entre os gneros ou faixas etrias. Em 2000, houve aproximadamente 520 mil homicdios, para um ndice geral ajustado por idade de 8,8 para uma populao de 100 mil habitantes (ver Tabela 1.2). Os homens foram responsveis por 77% de todos os homicdios e seus ndices representaram mais de trs vezes o ndice das mulheres (13,6 e 4,0 respectivamente, para cada 100 mil) (ver Tabela 1.3). Os maiores ndices de homicdio no mundo esto entre os homens na faixa etria de 15 a 29 anos (19,4 para cada 100 mil), seguido bem de perto pelos homens na faixa etria de 30 a 44 anos (18,7 para cada 100 mil). No mundo todo, o suicdio levou a vida de aproximadamente 815 mil pessoas em 2000, para um ndice geral ajustado por idade de 14,5 para cada 100 mil (ver Tabela 1.2). Mais de 60% de todos os suicdios ocorreram entre homens, mais da metade deles na faixa etria de 15 a 44 anos. Tanto para homens quanto para mulheres, o ndice de suicdio aumenta em proporo idade e mais alto entre as pessoas que tm 60 anos ou mais (ver Tabela 1.3). Contudo, de forma geral, os ndices de suicdio so maiores entre os homens do que entre as mulheres (18,9 para cada 100 mil contra 10,6 para cada 100 mil). Isso acontece principalmente entre as faixas etrias mais altas onde, no mundo inteiro, os ndices de suicdio entre homens na faixa etria de 60 anos duas vezes maior do que os ndices de suicdio de mulheres na mesma faixa etria (44,9 para cada 100 mil contra 22,1 para cada 100 mil).

Mortalidade segundo o nvel de renda do pas e regio


Os ndices de morte violenta variam conforme

os ndices de suicdio. Contudo, nas regies da Europa e sudeste da sia, os ndices de suicdio so mais do que o dobro dos ndices de homicdio (19,1 para cada 100 mil contra 8,4 para cada 100 mil na regio europia, e 12,0 para cada 100 mil contra 5,8 para cada 100 mil para a regio do sudeste da sia), e na regio do Pacfico Ocidental, os ndices de suicdio so cerca de seis vezes maiores do que os ndices de homicdio (20,8 para cada 100 mil contra 3,4 para cada 100 mil). Tambm h grandes diferenas entre os pases em cada regio. Em 1994, por exemplo, o ndice de homicdio entre homens na Colmbia foi de 146,5 para cada 100 mil, enquanto os ndices correspondentes em Cuba e no Mxico foram 12,6 e 32,3 para cada 100 mil respectivamente (16). Dentro dos pases h, ainda, enormes diferenas entre as populaes urbanas e rurais, entre grupos ricos e pobres e entre diferentes grupos raciais e tnicos. Por exemplo, nos Estados Unidos, em 1999, os jovens afro-americanos na faixa etria de 15 a 24 anos apresentaram um ndice de homicdio (38,6 para cada 100 mil) acima de duas vezes maior do que o dos hispnicos (17,3 para cada 100 mil), e mais de 12 vezes o ndice de suas contrapartes caucasianas e no hispnicas (3,1 para cada 100 mil) ( 1 7 ) .

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 11

FIGURA 1.2 ndices de homicdio e suicdio por regio da OMS, 2000

Estimativa de violncia no fatal


Os nmeros supracitados relativos mortalidade certamente subestimam o verdadeiro nus da violncia. No que diz respeito violncia, em todas as partes do mundo as mortes representam a "pontado iceberg". Ataques fsicos e sexuais ocorrem todos os dias, apesar de no haver estimativas nacionais e internacionais precisas sobre cada um deles. Nem todos os ataques resultam em leses graves o bastante para necessitarem de assistncia mdica e, mesmo entre os que resultam em leses graves, os sistemas de vigilncia [surveillance] para coletar dados relativos a essas leses e preparar relatrios sobre elas, inexistem ou ainda esto sendo desenvolvidos em muitos pases. Muito do que se sabe sobre a violncia no fatal provm de pesquisas e estudos especiais em diferentes grupos populacionais. Por exemplo, em pesquisas nacionais, o percentual de mulheres que relataram ter sofrido pelo menos uma vez uma agresso fsica por parte de um parceiro ntimo variou de 10% no Paraguai e nas Filipinas, para 22,1% nos Estados Unidos, 29,0% no Canad e 34,4% no Egito (18-21). A proporo de mulheres de vrias cidades ou provncias ao redor do mundo que relataram ter sido sexualmente agredidas (inclusive vtimas de tentativa de agresso) variou de 15,3% em Toronto no Canad, a 21,7% em Len na Nicargua, 23,0% em Londres na Inglaterra e 25,0% em uma provncia de Zimbbue (21-25). No ano passado, entre adolescentes do sexo masculino cursando o ensino mdio, o percentual de envolvimento em luta fsica variou de 22,0% na Sucia e 44,0% nos Estados Unidos para 76,0% em Jerusalm, Israel (26-28).

Um ponto importante, neste aspecto, que esses dados so fundamentados principalmente em depoimentos dados pelas prprias pessoas. difcil saber se eles sobrestimam ou subestimam a real abrangncia das agresses fsicas e sexuais entre esses grupos populacionais. Certamente nos pases em que h presses culturais mais fortes para manter a violncia "entre quatro paredes" ou simplesmente para aceit-la como "natural", a violncia no fatal parece ser subestimada nos relatrios. As vtimas podem relutar em discutir as experincias violentas, no s devido vergonha e aos tabus, mas tambm por terem medo. Em alguns pases, admitir que passou por determinados eventos violentos, tais como estupro, pode resultar em morte. Em certas culturas, a preservao da honra da famlia um motivo tradicional para matar as mulheres que foram estupradas (as chamadas "mortes pela honra").

Os custos da violncia
A violncia impe nus humanos e econmicos aos pases, e custa anualmente muitos bilhes de dlares em assistncia sade, custos legais, absentesmo e produtividade perdida. Nos Estados Unidos, um estudo realizado em 1992 estimou em 126 bilhes de dlares os custos anuais diretos e indiretos devidos a ferimentos bala. Ferimentos por corte ou facadas custaram mais 51 bilhes de dlares (29). Em um estudo realizado em 1996, na provncia canadense de New Brunswick, o custo total devido a morte por suicdio foi acima de 849 mil dlares. Os custos totais diretos e indiretos, inclusive os custos com servios de assistncia sade, autpsias, investigaes policiais e

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produtividade perdida resultante de morte prematura, totalizaram aproximadamente 80 milhes de dlares (30). O alto custo da violncia no exclusivo do Canad ou dos Estados Unidos. Entre 1996 e 1997, o Banco Interamericano de Desenvolvimento patrocinou estudos sobre a magnitude e o impacto econmico da violncia em seis pases da Amrica Latina ( 3 1 ) . Cada estudo avaliou os gastos resultantes de violncia, em servios de assistncia sade, aplicao da lei e servios judicirios, bem como prejuzos intangveis e prejuzos com a transferncia de bens. Expresso como um percentual do produto interno bruto (PIB), em 1997, o custo dos gastos com assistncia sade, resultantes da violncia, foi de 1,9% do PIB no Brasil, 5,0% na Colmbia, 4,3% em El Salvador, 1,3% no Mxico, 1,5% no Peru e 0,3% na Venezuela. difcil calcular precisamente a carga de todos os tipos de violncia sobre os sistemas de assistncia sade, ou seus efeitos sobre a produtividade econmica no mundo todo. A evidncia disponvel mostra que as vtimas de violncia domstica e sexual tm mais problemas de sade, custos com assistncia sade significativamente mais elevados e vo com maior freqncia aos departamentos de emergncia do que as pessoas que no tm um histrico de abuso (ver Captulos 4 e 6). O mesmo vlido para as vtimas de abuso e negligncia na infncia (ver Captulo 3). Esses custos contribuem substancialmente para os gastos anuais com assistncia sade. Uma vez que, de forma geral, as estimativas de custo nacional no levam em conta tambm outros problemas de sade, tais como depresso, tabagismo, abuso de lcool e drogas, gravidez indesejada, vrus de imunodeficincia adquirida/sntoma de imunodeficincia adquirida (HIV/AIDS/SIDA), outras doenas sexualmente transmissveis e outras infees (em estudos de pequena escala, todas vinculadas violncia) (32 - 37), ainda no possvel calcular a carga global econmica desses problemas, uma vez relacionados violncia.

ambientais. Entender como esses fatores esto relacionados violncia um dos passos importantes na abordagem de sade pblica para evitar a violncia.

Vrios nveis
Os captulos deste relatrio aplicam um modelo ecolgico para ajudar a compreenso da natureza multifacetada da violncia. Introduzido pela primeira vez ao final da dcada de 1970 (38, 39), este modelo ecolgico foi inicialmente aplicado ao abuso infantil (38) e, posteriormente, violncia juvenil (40,41). Mais recentemente, os pesquisadores tm usado esse modelo para entender a violncia praticada pelo parceiro ntimo (42, 43) e o abuso contra os idosos (44, 45). O modelo explora a relao entre fatores individuais e contextuais e considera a violncia como o resultado de vrios nveis de influncia sobre o comportamento (ver Figura 1.3).

Individual
O primeiro nvel do modelo ecolgico busca identificar os fatores histricos - biolgicos e p e s s o a i s que uma pessoa traz em seu comportamento. Alm dos fatores biolgicos e demogrficos, so levadosem considerao outros fatores tais como impulsividade, baixo rendimento escolar, abuso de substncias [txicas] e histrico de agresso e abuso. Em outras palavras, este nvel do modelo ecolgico se concentra nas caractersticas da pessoa que aumentam a possibilidade de ela ser uma vtima ou um perpetrador da violncia.

Racional
O segundo nvel do modelo econmico explora como as relaes sociais prximas por exemplo, relaes com companheiros, parceiros ntimos e membros da famlia aumentam o risco para vitimizao violenta e perpetrao da violncia. Nos casos de violncia de parceiro e maus tratos criana, por exemplo, a interao quase diria ou o convvio em uma casa com algum que pratique abuso podem aumentar a oportunidade de confrontos violentos. Como as pessoas so obrigadas a um relacionamento contnuo, provvel que, nesses casos, a vtima sofra repetidos abusos praticados pelo criminoso (46). No caso de violncia interpessoal entre jovens, as pesquisas mostram que jovens tm maior

Analisando as razes da violncia: um modelo ecolgico


No h um fator nico que explique por que algumas pessoas se comportam de forma violenta em relao a outras, ou porque a violncia ocorre maisem algumas comunidades do que em outras. A violncia o resultado da complexa interao de fatores individuais, de relacionamento, sociais, culturais e

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 13

FIGURA 1.3 Modelo ecolgico para compreender a violncia

probabilidade de entrar em atividades negativas quando tais comportamentos so incentivados e aprovados pelos amigos (47, 48). Os companheiros, parceiros ntimos e membros da famlia tm poder para moldar o comportamento de uma pessoa e a sua esfera de experincias.

Comunitrio
O terceiro nvel do modelo ecolgico analisa os contextos comunitrios em que as relaes esto embutidas - como escolas, locais de trabalho e vizinhana - e busca identificar as caractersticas desses cenrios que esto associadas ao fato de a pessoa ser vtima ou perpetrador da violncia. Um alto nvel de mobilidade residencial (em que as pessoas no ficam por muito tempo em uma mesma moradia e mudam-se muitas vezes), a heterogeneidade (populao muito diversa, com pouco "vnculo" social que una as comunidades) e alta densidade populacional so exemplos dessas caractersticas e todas tm sido associadas violncia. Da mesma forma, as comunidades caracterizadas por problemas como trfico de drogas, altos nveis de desemprego ou grande isolamento social (por exemplo, pessoas que no conhecem seus vizinhos ou que no tm envolvimento algum com sua comunidade) tambm tm maior probabilidade de vivenciar a violncia. Pesquisas sobre violncia mostram que as oportunidades de que ela ocorra so maiores em alguns contextos comunitrios do que em outros, por exemplo, em reas de pobreza ou deteriorao fsica, ou onde h pouco apoio institucional.

os ndices de violncia. Aqui se incluem os fatores que criam um clima favorvel violncia, os que reduzem as inibies contra violncia e aqueles que criam e sustentam lacunas entre os diferentes segmentos da sociedade - ou tenses entre diferentes grupos ou pases. Os principais fatores sociais incluem: - normas culturais que apoiam a violncia como uma forma aceitvel para solucionar conflitos; - atitudes que consideram o suicdio como uma questo de escolha individual em vez de um ato de violncia que pode ser evitado; - normas que do prioridade aos direitos dos pais sobre o bem-estar da criana; - normas que reafirmam o domnio masculino sobre as mulheres e crianas; - normas que validam o uso abusivo da fora pela polcia contra os cidados; - normas que apoiam os conflitos polticos. Os fatores sociais mais amplos incluem ainda as polticas de sade, educacionais, econmicas e sociais que mantm altos os nveis de desigualdade econmica e social entre os grupos na sociedade (ver Quadro 1.2). A estrutura ecolgica enfatiza as diversas causas da violncia e a interao dos fatores de risco dentro da famlia e de contextos mais abrangentes, como o comunitrio, o social, o cultural e o econmico.Colocado em um contexto de desenvolvimento, o modelo ecolgico tambm mostra como a violncia pode ser causada por diferentes fatores em diferentes estgios da vida.

Vnculos complexos
Enquanto alguns fatores de risco podem ser nicos para um determinado tipo de violncia, os vrios tipos de violncia normalmente compartilham alguns fatores de risco. As normas culturais predominantes, a pobreza, o isolamento social e fatores como abuso de lcool, abuso de substncias e acesso a armas de fogo so fatores de risco ligados a mais de um tipo de violncia. Como conseqncia, no raro que algumas pessoas sob risco de violncia vivenciem mais de um tipo de violncia. As mulheres sob risco de violncia fsica por parceiros ntimos, por exemplo, tambm esto sob risco de violncia sexual (18). Tambm no raro detectar vnculos entre

Social
O quarto e ltimo nvel do modelo ecolgico analisa os fatores sociais mais amplos que influenciam

14 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 1.2

Globalizao: as implicaes para a preveno cintra a violncia


A globalizao corroeu as fronteiras funcionais e polticas que separavam as pessoas em Estados soberanos com uma movimentao e uma troca de informaes, idias, servios e produtos cada vez mais rpidas e abrangentes. Por um lado, esse fato tem levado a uma enorme expanso no comrcio mundial acompanhada por uma demanda por maiores resultados econmicos, criando milhes de empregos e aumentando os padres de vida em alguns pases, de uma forma nunca antes imaginada. Por outro lado, os efeitos da globalizao tm sido marcadamente desiguais. Em algumas partes do mundo, a globalizao tem levado a desigualdades maiores em termos de renda e ajudou a destruir fatores, como a coeso social, que protegem contra a violncia interpessoal. Os benefcios e os obstculos para se evitar a violncia resultante da globalizao podem ser resumidos como segue.

Os efeitos positivos
O grande aumento no compartilhamento de informaes provocado pela globalizao tem produzido novas redes e alianas internacionais que tm potencial para melhorar o alcance e a qualidade dos dados coletados sobre violncia. Nos locais onde a globalizao aumentou os padres de vida e ajudou a reduzir as desigualdades, h uma maior possibilidade de que as intervenes econmicas que esto sendo utilizadas diminuam as tenses e os conflitos, tanto dentro dos Estados quanto entre eles. Alm do mais, a globalizao cria novas formas de se utilizar mecanismos globais: Para realizar pesquisas sobre violncia - especialmente sobre fatores sociais, econmicos e polticos que transcendem as fronteiras nacionais. Para incentivar atividades de preveno contra a violncia em escala regional ou global. Para implementar leis internacionais e tratados elaborados para reduzir a violncia. Para apoiar esforos de preveno contra a violncia nos pases, especialmente para aqueles com capacidade limitada para realizar tais atividades.

Os efeitos negativos
As sociedades com nveis j elevados de desigualdade, que vivenciam um aumento do descompasso entre ricos e pobres em conseqncia da globalizao, provavelmente testemunharo um aumento na violncia interpessoal. A rpida mudana social em um pas, como resposta s fortes presses globais como aconteceu, por exemplo, em alguns Estados da antiga Unio Sovitica -, pode sobrepujar os controles sociais existentes para o comportamento e, assim, criar condies para um elevado nvel de violncia. Alm disso, como resultado da globalizao, a remoo das restries de mercado e incentivos cada vez maiores para que se vise a lucros podem levar, por exemplo, a um acesso muito mais livre ao lcool, s drogas e a armas de fogo, a despeito dos esforos para se reduzir o uso das armas em incidentes violentos.

A necessidade de respostas globais


A violncia no pode continuar sendo um assunto exclusivo das polticas nacionais, mas deve ser tratada tambm em nvel global - atravs do agrupamento de Estados, organismos internacionais e redes internacionais de organizaes governamentais e no governamentais. Esses esforos internacionais devem visar utilizao dos aspectos positivos da globalizao para um bem maior, enquanto lutam para diminuir os aspectos negativos.

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 15

diferentes tipos de violncia. As pesquisas tm mostrado que a exposio violncia no lar est associada ao fato de a pessoa ser uma vtima ou um perpetrador da violncia na adolescncia ou na fase adulta ( 4 9 ) . A experincia de ser rejeitada, negligenciada ou de sofrer indiferena por parte dos pais, deixa a criana sob um risco maior de comportamento agressivo e anti-social, inclusive de comportamento abusivo quando adulto (50-52). Foram encontradas associaes entre o comportamento suicida e os diversos tipos de violncia, inclusive maus tratos criana (53, 54), violncia praticada por parceiro ntimo (33, 55), agresso sexual (53) ou abuso contra idosos (56, 57). Em Sri Lanka, os ndices de suicdio mostraram uma queda durante o perodo de guerra e aumentaram somente depois que o violento conflito terminou (58). Em muitos pases que passam por conflitos violentos, os ndices de violncia interpessoal permanecem altos mesmo depois do trmino das hostilidades - entre outros motivos, porque a forma de violncia tornouse mais aceita socialmente e devido disponibilidade de armas. Os vnculos entre os tipos de violncia e a interao entre os fatores individuais e os contextos sociais, culturais e econmicos mais abrangentes indicam que lidar com os fatores de risco nos diversos nveis do modelo ecolgico pode contribuir para redues em mais de um tipo de violncia.

Preveno terciria - abordagens que visam assistncia em longo prazo no caso de violncia, tais como reabilitao e reintegrao, e tentam diminuir o trauma ou reduzir a invalidez de longo prazo associada violncia. Esses trs nveis de preveno so definidos por seu aspecto temporal, seja a preveno anterior violncia, imediatamente aps a violncia ou em longo prazo. Apesar de tradicionalmente serem aplicados a vtimas de violncia e no mbito da assistncia sade, os esforos de preveno secundrios e tercirios tambm so considerados relevantes para os perpetradores da violncia e so aplicados em mbito judicirio como resposta violncia. Os pesquisadores no campo da preveno contra a violncia tm cada vez mais se voltado para uma definio de preveno que visa a um grupo alvo de interesse. Essa definio agrupa as intervenes da seguinte forma (59): Intervenes universais - abordagens que visam a grupos ou populao em geral, sem levar em considerao o risco individual. Dentre os exemplos, podemos citar os currculos de preveno contra a violncia fornecidos a todos os estudantes nas escolas ou a crianas de uma determinada faixa etria, bem como campanhas de mdia para a comunidade. Intervenes selecionadas - abordagens voltadas para pessoas consideradas como estando sob maior risco de violncia (que apresentam um ou mais fatores de risco de violncia). Dentre os exemplos desta interveno est o treinamento voltado para a criao de crianas oferecido a pais de baixa renda ou pais solteiros. Intervenes indicadas - abordagens voltadas queles que j demonstraram comportamento violento, tais como tratamento para perpetradores de violncia domstica. At hoje, muitos esforos em pases industrializados e emergentes tm enfatizado as repostas secundrias e tercirias violncia. possvel entender que normalmente seja dada prioridade s conseqncias imediatas da violncia, dando apoio s vtimas e punindo os criminosos. Tais respostas, mesmo sendo importantes e precisando ser fortalecidas, devem ser acompanhadas por um maior investimento na preveno primria. Uma resposta abrangente violncia aquela que no s protege e apoia as vtimas da violncia, mas tambm

Como a violncia pode ser evitada?


Os dois primeiros estgios do modelo de sade pblica fornecem informaes importantes sobre as populaes que necessitam de intervenes preventivas, assim como sobre os fatores de risco e de proteo que precisam ser tratados. Uma das principais metas da sade pblica colocar esse conhecimento em prtica.

Tipos de preveno
As intervenes de sade pblica so, tradicionalmente, caracterizadas em termos de nveis de preveno: Preveno primria - abordagens que visam a evitar a violncia antes que ela ocorra. Preveno secundria - abordagens que tm como foco as respostas mais imediatas violncia, tais como assistncia pr-hospitalar, servios de emergncia ou tratamento de doenas sexualmente transmitidas aps um estupro.

16 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

promove a no violncia, reduz a perpetrao da violncia e muda as circunstncias e condies que primordialmente do origem violncia.

que algo pode ser feito. Ainda mais importante o fato de que, com isso, eles tm um valioso guia sobre quais os esforos que provavelmente reduziro a violncia.

Respostas multifacetadas
Como a violncia um problema multifacetado, com razes biolgicas, psicolgicas, sociais e ambientais, necessrio confront-la simultaneamente em diversos nveis. Neste sentido, o modelo ecolgico serve a dois propsitos: cada nvel do modelo representa um nvel de risco e cada nvel tambm pode ser encarado como um ponto principal para a interveno. Para se lidar com a violncia em diversos nveis necessrio: Tratar de fatores de risco individuais e adotar medidas para modificar os comportamentos individuais de risco; Influenciar relacionamentos pessoais prximos e trabalhar para criar ambientes familiares saudveis, assim como oferecer ajuda profissional e apoio s famlias que apresentam disfunes; Monitorar locais pblicos, como escolas, locais de trabalho e bairros, e adotar medidas para tratar de problemas que possam levar violncia; Lidar com a desigualdade de gnero e com as atitudes e prticas culturais adversas; Lidar com os fatores culturais, sociais e econmicos mais abrangentes, que contribuem para a violncia, e adotar medidas para mud-los, inclusive medidas para acabar com o descompasso entre o rico e o pobre e para garantir um acesso igual a bens, servios e oportunidades.

Equilibrando a ao da sade pblica


Uma pesquisa rigorosa leva tempo para produzir resultados. O impulso para investir apenas em abordagens testadas no deve ser um obstculo para dar apoio a abordagens promissoras. Abordagens promissoras so aquelas que foram avaliadas, mas ainda precisam de maiores testes, em diversos cenrios e com grupos populacionais diferentes. tambm de bom alvitre testar diversos programas e usar as iniciativas e as idias das comunidades locais. A violncia um problema que exerce demasiada presso, para postergar a ao da sade pblica enquanto se espera pelo conhecimento perfeito.

Lidando com as normas culturais


Em vrias partes do mundo, algumas vezes, a especificidade cultural e a tradio so usadas como justificativas para determinadas prticas sociais que perpetuam a violncia. A opresso das mulheres um dos exemplos mais citados, mas tambm podemos mencionar muitos outros. As normas culturais devem ser tratadas com sensibilidade e respeito em todos os esforos de preveno com sensibilidade, porque as pessoas normalmente tm ligaes apaixonadas com as suas tradies; e com respeito, porque a cultura normalmente uma fonte de proteo contra a violncia. A experincia provou que, por ocasio da elaborao e da implementao dos programas, importante fazer consultas prvias e constantes com os lderes religiosos e tradicionais, com grupos leigos e figuras de destaque na comunidade, tal como curandeiros.

Documentando respostas efetivas


Uma regra geral fundamental para a abordagem da sade pblica em relao violncia que todos os esforos, sejam grandes ou pequenos, devem ser rigorosamente avaliados. Documentar as respostas existentes e estimular uma avaliao estritamente cientfica das intervenes em diferentes cenrios de grande valia para todos. Esses passos so particularmente necessrios para outras pessoas que estejam tentando determinar respostas as mais efetivas violncia e estratgias que podem fazer diferena. Reunir toda as evidncias e experincias disponveis tambm um fator extremamente til para a defesa da causa, uma vez que d aos responsveis pela tomada de decises a garantia necessria de

Aes contra a violncia em todos os nveis


No longo prazo, o sucesso na preveno contra a violncia depender cada vez mais de abordagens abrangentes em todos os nveis.

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 17

Nvel local
Em nvel local, os parceiros podero ser provedores de assistncia sade, polcia, educadores, assistentes sociais, empregadores e funcionrios do governo. Muito pode ser feito para promover a preveno contra a violncia. Programas piloto em pequena escala e projetos de pesquisa podem fornecer os meios para se testar as idias e talvez igualmente importante - para que diversos parceiros se acostumem a trabalhar juntos. Para o sucesso desse tipo de cooperao, so essenciais estruturas, tais como grupos ou comisses de trabalho, que renem diferentes setores e mantm contatos formais e informais.

Nvel nacional
Como no nvel local, tambm em nvel nacional as parcerias multissetoriais so altamente aconselhveis. Diversos ministrios do governo e no s os responsveis pela aplicao da lei, pelos servios sociais e de sade tm importantes contribuies para dar na preveno contra a violncia. Os ministrios da educao so parceiros bvios, dada a importncia da interveno nas escolas. Os ministrios do trabalho podem fazer muito para reduzir a violncia no local de trabalho, especialmente em cooperao com sindicatos e empregadores (ver Quadro 1.3). No que diz respeito violncia, os ministrios da defesa podem moldar positivamente as atitudes de vrios jovens sob seu controle, ao encorajar a disciplina, promover cdigos de honra e ao promover uma grande conscientizao a respeito da letalidade das armas de fogo. As lideranas e as organizaes religiosas tm um papel a desempenhar em seu trabalho pastoral e, quando cabvel, ao oferecer seus bons prstimos para fazer a mediao em problemas especficos.

tambm tm grandes contribuies a oferecer em seus campos especializados. Dentre elas, podemos citar o Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos Humanos (no que diz respeito aos direitos humanos), o Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados (refugiados), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (o bem-estar das crianas), o Fundo das Naes Unidas para Mulheres e o Fundo de Populao das Naes Unidas (sade da mulher), o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (desenvolvimento humano), o Instituto Inter-regional das Naes Unidas para Pesquisa em Crime e Justia (crime) e o Banco Mundial (financiamento e governana). Diversos doadores internacionais, programas bilaterais, organizaes no governamentais e organizaes religiosas j esto envolvidos em atividades de preveno contra a violncia no mundo todo.

Problemas para os resposveis pela tomada de decises nacionais


Se a violncia altamente evitvel, surge ento a questo: por que no h mais esforos para evit-la, especialmente em nvel nacional, provincial e estadual? Um grande obstculo simplesmente a falta de conhecimento. Para muitos responsveis pela tomada de decises, a idia de que a violncia um problema de sade pblica nova e, na verdade, bastante contrria crena de que a violncia um problema criminal. Esse o caso especialmente de formas menos visveis de violncia, tais como abuso de crianas, mulheres e idosos. A noo de que a violncia pode ser evitada tambm nova ou questionvel para os responsveis pela tomada de decises. Para muitas pessoas, uma sociedade livre de violncia parece ser inatingvel; um nvel "aceitvel" de violncia, principalmente nas ruas onde vivem, parece ser muito mais realista. Para outros, paradoxalmente, o inverso verdadeiro, uma vez que grande parte da violncia ocultada, distante ou espordica. Para eles, a paz e a segurana parecem ser o estado predominante. Da mesma forma que se tem o ar puro como certo at que o cu se cubra de poluio, a violncia tambm deve ser tratada logo que comea a dar sinais de existncia. No de surpreender que algumas das solues mais inovadoras tenham partido dos nveis comunitrios e municipais do governo, precisamente aqueles que, diariamente, esto mais prximos do problema.

Nvel global
Como j foi mostrado, por exemplo, na resposta internacional AIDS e no campo de assistncia a desastres, em nvel global, a cooperao e a troca de informaes entre as organizaes podem produzir significativos benefcios, da mesma forma que as parcerias em nvel nacional e local. Nesse sentido, a Organizao Mundial da Sade tem um papel global muito importante a desempenhar, uma vez que a agncia das Naes Unidas responsvel pela sade. Outras agncias e rgos internacionais, contudo,

18 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Um segundo problema diz respeito viabilidade das opes polticas para combat-la. Poucos responsveis pela tomada de decises perceberam a evidncia de que muitas formas de violncia podem ser evitadas E demasiados consideram que as abordagens tradicionais do sistema de justia criminal so as nicas que "funcionam". Essa viso no reconhece a extenso da violncia na sociedade. Ela perpetua o foco sobre certas formas bastante visveis de violncia especificamente a violncia juvenil enquanto prestam muito menos ateno a outros tipos, tais como a violncia de parceiros ntimos e o abuso infantil e de idosos, para os quais o sistema de

justia criminal menos responsivo e menos efetivo. Um terceiro problema diz respeito determinao. A violncia uma questo extremamente emocional e muitos pases relutam em adotar iniciativas que desafiem atitudes ou prticas estabelecidas h muito tempo. Pode-se precisar de uma considervel coragem poltica para tentar novas abordagens em reas como policiamento e segurana pblica. Com esses trs problemas, h um forte papel a ser desempenhado pelos profissionais da rea de sade pblica, pelas instituies acadmicas, pelas organizaes no governamentais e pelas organizaes internacionais para ajudar os governos a aumentarem seu conhecimento e sua confiana em

QUADRO 1.3 Uma abordagem abrangente para evitar a violncia no trabalho


Em muitas partes do mundo, a violncia no local de trabalho um grande fator a contribuir para mortes e leses. Nos Estados Unidos, estatsticas oficiais colocaram o homicdio como a segunda principal causa de morte no local de trabalho - depois de leses no trnsito - para os homens e a primeira para as mulheres. Na Unio Europia, aproximadamente trs milhes de trabalhadores (2% da mo de obra) tm sido sujeitos violncia fsica no trabalho. Estudos sobre trabalhadoras migrantes das Filipinas mostraram que muitas, especialmente as que trabalham em servios domsticos ou na indstria de lazer, so desproporcionalmente afetadas pela violncia em seus trabalhos. A violncia no trabalho envolve no somente o comportamento fsico, mas tambm o psicolgico. Muitos trabalhadores so sujeitos a comportamentos prepotentes agressivos [bullying], assdio sexual, ameaas, intimidaes e outras formas de violncia psicolgica. Uma pesquisa realizada no Reino Unido revelou que 53% dos empregados foram vtimas de comportamento agressivo no trabalho e 78% testemunharam tal comportamento. Na frica do Sul, as hostilidades no local de trabalho so consideradas como "excepcionalmente elevadas" e um estudo recente mostrou que 78% dos pesquisados haviam passado por comportamento prepotente agressivo em seu local de trabalho. Repetidos atos de violncia - desde comportamentos prepotentes agressivos, assdio sexual e ameaas at humilhao e deteriorao moral dos trabalhadores - tambm podem evoluir cumulativamente para casos muito graves. Na Sucia, estima-se que, em 10 a 15% dos suicdios, um dos fatores tenha sido tal comportamento.

Os custos
A violncia no local de trabalho causa uma ruptura imediata e, muitas vezes, de longo prazo nos relacionamentos interpessoais, bem como desagrega o ambiente de trabalho como um todo. Os custos dessa violncia incluem: Custos diretos - efeitos colaterais de pontos como: acidentes; enfermidades; invalidez e morte; absentesmo; rotatividade de funcionrios. Custos indiretos, inclusive: menor desempenho no trabalho; menor qualidade dos produtos ou do servio, e produo mais lenta;

CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 19

(continuao) diminuio na competitividade; Custos mais intangveis, inclusive: danos imagem de uma organizao; menor motivao e moral mais baixa; menor lealdade para com a organizao; nveis mais baixos de criatividade; um ambiente menos condutivo ao trabalho.

As respostas
Ao lidar com a violncia em outros cenrios, necessria uma abordagem abrangente. A violncia no trabalho no simplesmente um problema individual, que acontece de tempos em tempos, mas sim um problema estrutural com causas socioeconmicas, culturais e organizacionais muito mais amplas. A resposta tradicional violncia no trabalho, fundamentada exclusivamente na disciplina regulamentar, no atinge muitas situaes no local de trabalho. Uma abordagem mais abrangente tem como foco as causas da violncia no local de trabalho. Ela visa a fazer com que a sade, a segurana e o bem-estar dos trabalhadores sejam partes integrantes do desenvolvimento da organizao. O tipo de pacote sistemtico e direcionado para se evitar a violncia no trabalho que est sendo cada vez mais adotado inclui: a colaborao ativa das organizaes de empregados e de empregadores na formulao de polticas e programas claros contra a violncia no local de trabalho; apoio legislao e s diretrizes do governo nacional e local; a divulgao de estudos de caso sobre prticas recomendadas na preveno contra a violncia no trabalho; melhorias no ambiente de trabalho, estilos de gerenciamento e organizao do trabalho; maiores oportunidades de treinamento; aconselhamento e apoio s pessoas afetadas. Ao fazer o vnculo direto da sade e da segurana com o gerenciamento e desenvolvimento de uma organizao, essa abordagem abrangente oferece os meios para uma ao imediata e sustentvel para eliminar a violncia no local de trabalho.

intervenes que podem funcionar. Parte deste papel a defesa, utilizando a educao e informaes cientficas. A outra parte um parceiro ou consultor que ajude a desenvolver polticas e a elaborar ou implementar as intervenes.

Concluso
A sade pblica diz respeito sade e ao bemestar das populaes como um todo. A violncia impe uma carga maior ao bem-estar. O objetivo da sade pblica criar comunidades seguras e saudveis no mundo todo. Uma grande prioridade hoje em dia persuadir os mais diversos setores nos nveis global, nacional e comunitrio a comprometerem-se com este objetivo. Os funcionrios da rea de sade pblica podem fazer muito para criar planos e polticas nacionais para evitar a violncia, estabelecendo importantes parcerias entre os setores e assegurando a devida alocao de

recursos para os esforos de preveno. Mesmo que no precise - e na verdade no possa dirigir todas as aes para evitar a violncia e responder a ela, a liderana da sade pblica tem um significativo papel a desempenhar. Os dados disponveis para a sade pblica e para outras agncias, a compreenso e o entendimento desenvolvidos por mtodo cientfico e a dedicao para descobrir respostas efetivas so importantes instrumentos que o campo da sade pblica oferece para a resposta global violncia.

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CAPTULO 1. VIOLNCIA - UM PROBLEMA MUNDIAL DE SADE PBLICA 21

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CAPTULO 2

Violncia juvenil

CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 25

Antecedentes
A violncia praticada por pessoas jovens uma das formas mais visveis de violncia na sociedade. Em todo o mundo, jornais e meios de comunicao relatam diariamente a violncia das gangues nas escolas ou praticada por jovens nas ruas. Em quase todos os lugares, as principais vtimas e perpetradores desse tipo de violncia so os prprios adolescentes e jovens adultos (1). Os homicdios e as agresses no fatais envolvendo jovens , contribuem muito para a carga global de morte prematura, leses e invalidez (1, 2). A violncia juvenil prejudica profundamente no apenas suas vtimas, mas tambm os familiares, os amigos e as comunidades. Seus efeitos no so observados apenas na morte, doena e invalidez, mas tambm em termos de qualidade de vida. A violncia que envolve os jovens acarreta muitos custos aos servios de sade e bem-estar social, reduz a produtividade, diminui os valores de propriedade, desintegra uma srie de servios essenciais e, em geral, abala o arcabouo da sociedade. O problema da violncia juvenil, no pode ser considerado isoladamente dos outros comportamentos problema. Jovens violentos tendem a cometer uma srie de crimes. Normalmente tambm apresentam outros problemas, tais como vadiagem e abandono da escola, abuso de substncias [txicas], mentira compulsiva, direo imprudente e elevados ndices de doenas sexualmente transmissveis. Entretanto, nem todos os jovens violentos manifestam problemas significativos que no sejam sua prpria violncia e nem todos jovens com problemas so necessariamente violentos (3). H ligaes muito prximas entre: violncia juvenil e outras formas de violncia. Testemunhar a violncia em casa, ser vtima de abuso fsico ou sexual, por exemplo, pode condicionar crianas ou adolescentes a considerarem a violncia como uma maneira aceitvel de resolver problemas (4, 5). A exposio prolongada a conflitos armados tambm, pode contribuir para uma cultura geral de terror, que aumenta a incidncia de violncia juvenil (68). A compreenso dos fatores que aumentam o risco dos jovens serem vtimas ou perpetradores de violncia essencial para o desenvolvimento de polticas e programas eficazes para evitar a violncia. Para atender s finalidades deste relatrio, os jovens so definidos como pessoas entre 10 e 29 anos de idade. Os ndices elevados de agresses e

vitimizaes, entretanto, geralmente se estendem at os 30 a 35 anos de idade, e este grupo de pessoas mais velhas, jovens adultos, tambm deve ser levado em considerao na tentativa de se compreender e evitar a violncia juvenil.

A extenso do problema ndices de homicidio juvenil


Em 2000, ocorreram cerca de 199 mil homicdios juvenis (9,2 para cada 100 mil pessoas) em todo o mundo. Em outras palavras, uma mdia de 565 crianas, adolescentes e jovens adultos, entre 10 e 29 anos, morrem por dia como resultado da violncia interpessoal. Os ndices de homicdio variam consideravelmente de regio para regio, variando de 0,9 para cada 100 mil nos pases de renda alta da Europa e partes da sia e do Pacfico, a 17,6 para 100 mil na frica e 36,4 para 100 mil na Amrica Latina (ver Figura 2.1). H tambm grandes variaes nos ndices de homicdio juvenil entre os pases em si (ver Tabela 2.1). Entre os pases cujos dados da OMS esto disponveis, os ndices so mais levados na Amrica Latina (por exemplo, 84,4 para cada 100 mil na Colmbia e 50,2 para cada 100 mil em El Salvador), no Caribe (por exemplo, 41,8 para cada 100 mil em Porto Rico), na Federao Russa (18,0 para cada 100 mil) e em alguns pases do sudeste da Europa (por exemplo, 28,2 para cada 100 mil na Albnia). Com exceo dos Estados Unidos, onde os ndices ficam em 11,0 para cada 100 mil, a maior parte dos pases com ndices de homicdio acima de 10,0 para cada 100 mil so pases emergentes ou pases que passam por rpidas mudanas sociais e econmicas. Os pases com baixos ndices de homicdio juvenil tendem a pertencer Europa Ocidental - por exemplo, Frana (0,6 para cada 100 mil), Alemanha (0,8 para cada 100 mil) e Reino Unido (0,9 para cada 100 mil) ou sia, como o Japo (0,4 para cada 100 mil). Vrios pases apresentam menos de 20 homicdios juvenis por ano. Em quase todos os lugares, os ndices de homicdio juvenil so significativamente mais baixos entre as mulheres do que entre os homens, indicando que o fato de pertencer ao sexo masculino um forte fator de risco demogrfico. A razo entre o ndice de homicdios juvenis entre homens e mulheres tende a ser mais alta em pases com ndices elevados de homicdios masculinos. Por exemplo, a razo de 13,1:1 na Colmbia, 14,6:1 em El Salvador, 16,0:1 nas

26 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

FIGURA 2.1
ndices estimados de homicdio entre jovens com idade de 10 a 29 anos, 2000a

Os ndices foram calculados pelo nvel de renda da regio da OMS e do pas e, em seguida, agrupados de acordo com a grandeza.

Filipinas e 16,5:1 na Venezuela.Em lugares em que os ndices de suicdios masculinos so mais baixos, a raz, em geral , mais baixacomo ocorre na Hungria (0,9:1), Paizes baixos e Republica da Coria (1,6:1).Entre os pases , em relao aos ndices de homocdios entre mulheres e homens, a variao consideravelmente menor que a variao nos ndices de homicdiomasculinos As descobertas epidemiolgicas sobre homicdio juvenil so muito escassas em pases e regies onde no h dados de mortalidade da OMS ou os dados esto incompletos. Onde existem dados adequados sobre o homicdio juvenil, como em vrios estudos desenvolvidos em pases da frica (inclusive Nigria, frica do Sul e Repblica Unida da Tanznia), da sia e do Pacfico (tal como a China, inclusive a Provncia de Taiwan, e o Fiji) (9-16), padres epidemiolgicos semelhantes tm sido relatados, a saber: uma acentuada preponderncia de vtimas de homicdio do sexo masculino em relao ao sexo feminino; uma significativa variao nos ndices entre os pases e as regies

Tendncias nos homicdios juvenis


Entre 1985 e 1994, os ndices de homicdio juvenil aumentaram em diversas partes do mundo especialmente entre jovens na faixa de 10 a 24 anos de idade. Houve tambm diferenas importantes entre os sexos, os pases e as regies. Em geral, os ndices de homicdios entre jovens de 15 a 19 e de 20 a 24 aumentaram mais que os ndices entre jovens de 10 a 14 anos. Os ndices de homicdios masculinos aumentaram mais que os femininos (ver Figura 2.2), e os aumentos nos ndices de homicdios juvenis foram mais pronunciados em pases emergentes e economias em transio. Alm disso, os aumentos nos ndices de homicdio juvenil geralmente estavam associados a aumentos no uso de armas de fogo como mtodos de ataque (ver Figura 2.3). Enquanto os ndices de homicdio juvenil na Europa Oriental e na antiga Unio Sovitica aumentaram dramaticamente aps o colapso do comunismo, no final dos anos 80 e incio dos anos 90, os ndices na Europa Ocidental, em geral, permaneceram baixos e estveis. Na Federao Russa, no perodo de 1985 a 1994, os ndices da faixa etria

CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 27

FIGURA 2.2
Tendncias globais nos ndices de homicdio juvenil entre homens e mulheres na faixa etria de 10 a 24 anos, 19851994a

Ano

de 10 a 24 anos de idade aumentaram mais de 150%, de 7,0 para cada 100 mil para 18,0 para cada 100 mil, enquanto na Letnia houve um aumento de 125%, de 4,4 para cada 100 mil para 9,9 para cada 100 mil. No mesmo perodo, em muitos destes pases, houve um aumento acentuado na proporo de mortes por FIGURA 2.3
Tendncias no mtodo de ataque nos homicdios entre jovens na faixa etria de 10 a 24 anos, 1985-1994a

ferimentos bala mais que o dobro de que no Azerbaidjo, Letnia e Federao Russa. No Reino Unido, em comparao, os ndices de homicdio entre jovens na faixa etria de 10 a 24 anos de idade, no mesmo perodo de 10 anos, aumentaram 37,5% (de 0,8 para cada 100 mil para 1,1 para cada 100 mil). Na Frana, os ndices de homicdio juvenil aumentaram 28,6% no mesmo perodo (de 0,7 para cada 100 mil para 0,9 para cada 100 mil). Na Alemanha, os ndices de homicdio juvenil aumentaram 12,5% entre 1990 e 1994 (de 0,8 para cada 100 mil para 0,9 para cada 100 mil). Enquanto os ndices de homicdio juvenil aumentaram nestes pases nesse perodo, a proporo de homicdios juvenis envolvendo armas de fogo permaneceu em torno de 30%. No perodo de 1985 a 1994, foram observadas extraordinrias diferenas nas tendncias de homicdios juvenis no continente americano. No Canad, onde cerca de um tero dos homicdios juvenis envolve armas de fogo, os ndices caram 9.5%, de 2,1 para cada 100 mil para 1,9 para cada 100 mil. Nos Estados Unidos, a tendncia foi exatamente o oposto, com mais de 70% dos homicdios juvenis envolvendo armas de fogo e um aumento nos homicdios de 77%, de 8,8 para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. No Chile, os ndices nesse perodo permaneceram baixos e estveis, cerca de 2,4 para cada 100 mil. No Mxico, onde as armas de fogo so responsveis por cerca de 50% de todos os homicdios juvenis, os ndices permaneceram elevados e estveis, aumentando de 14,7 para cada 100 mil para 15,6 para cada 100 mil. Por outro lado, na Colmbia, os homicdios juvenis aumentaram 159%, de 36,7 para cada 100 mil para 95,0 para cada 100 mil (com 80% dos casos, no final desse perodo, envolvendo armas de fogo), e na Venezuela 132%, de 10,4 para cada 100 mil para 24,1 para cada 100 mil. Na Austrlia, o ndice de homicdio juvenil caiu de 2,0 para cada 100 mil em 1985 para 1,5 para cada 100 mil em 1994, enquanto na vizinha Nova Zelndia, no mesmo perodo, atingiu mais que o dobro, de 0,8 para cada 100 mil para 2,2 para cada 100 mil. No Japo, os ndices nesse perodo permaneceram baixos, cerca de 0,4 para cada 100 mil.

Violncia no fatal
Em alguns pases, os dados sobre homicdio juvenil podem ser analisados em comparao com estudos sobre violncia no fatal. Estas comparaes fornecem um quadro mais completo do problema da

Ano

28 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

CAPTULO 2. VIOLNCIA JUVENIL 29

violncia juvenil. Estudos sobre violncia no fatal revelam que para cada homicdio juvenil h cerca de 20 a 40 vtimas de violncia juvenil no fatal recebendo tratamento hospitalar. Em alguns pases, incluindo Israel, Nova Zelndia e Nicargua, a relao ainda maior (17-19). Em Israel, entre os jovens na faixa etria de 18 anos, a incidncia anual de leses violentas recebendo tratamento em pronto-socorros emergncia de 196 para cada 100 mil, comparada aos ndices de homicdio juvenil de 1,3 para cada 100 mil entre os homens e 0,4 para cada 100 mil entre as mulheres (19). Assim como ocorre com a violncia juvenil, a maior parte das vtimas de violncia no fatal tratadas em hospitais so homens (20-26), embora a relao entre casos envolvendo homens e casos envolvendo mulheres seja um pouco menor do que para as fatalidades. Um estudo realizado em Eldoret, no Qunia, por exemplo, revelou que a relao de homens e mulheres vtimas de violncia no fatal de 2,6:1 (22). Outra pesquisa revelou uma relao de cerca de 3:1 na Jamaica, e 4-5:1 na Noruega (23, 24). Os ndices de leses violentas no fatais tendem a aumentar dramaticamente no perodo que vai da metade da adolescncia ao incio da fase adulta. Uma pesquisa realizada em lares de Johannesburg, frica do Sul, revelou que 3,5% das vtimas de violncia tinham 13 anos de idade ou menos, comparados com 21,9% com 14 a 21 anos, e 52,3% com 22 a 35 anos (27). Os estudos realizados na Jamaica, Qunia, Moambique e vrias cidades do Brasil, Chile, Colmbia, Costa Rica, El Salvador e Venezuela tambm mostraram elevados ndices de leses no fatais resultantes de violncia entre adolescentes e jovens adultos (22, 28, 29). Comparadas violncia juvenil fatal, as leses no fatais resultantes de violncia envolvem um nmero bem menor de ataques com armas de fogo e um uso correspondente maior dos punhos e ps, e outras armas, tais como armas brancas [facas e similares] ou bastes. Em Honduras, 52% dos ataques no fatais a jovens envolviam outros tipos de armas, exceto armas de fogo, e em um estudo realizado na Colmbia, somente 5% das agresses no fatais estavam relacionadas a armas de fogo (comparadas a mais que 80% dos homicdios juvenis envolvendo armas de fogo) (25, 30). Na frica do Sul, os ferimentos bala so responsveis por cerca de 16% de todas as leses violentas que chegam aos hospitais, quando comparadas a 46% de todos os homicdios (31). Entretanto, pode ser ilusria a comparao direta

entre pases e subgrupos dentro dos pases que utilizam dados sobre violncia no fatal registrados nos servios de sade. As diferenas nos ndices de casos que chegam aos pronto-socorros por ferimentos bala, por exemplo, podem simplesmente refletir o fato de que os cuidados mdicos prhospitalares e de emergncia variam entre os diferentes cenrios.

Comportamentos de risco para a violncia juvenil


Participao em lutas fsicas, comportamentos agressivos e porte de armas so comportamentos de risco importantes para a violncia juvenil. A maior parte dos estudos que examinam esses comportamentos tm envolvido alunos do ensino fundamental e mdio, os quais diferem muitos das crianas e adolescentes que deixaram ou abandonaram a escola. Em conseqncia, provavelmente limitada a aplicabilidade dos resultados destes estudos para jovens que no esto mais freqentando a escola. Em muitas partes do mundo, entre crianas em idade escolar, muito comum o envolvimento em lutas fsicas (32-38). Cerca de um tero dos alunos relata ter-se envolvido em brigas fsicas, sendo que o fato ocorre de 2 a 3 vezes mais com os homens do que com as mulheres. Comportamentos agressivos tambm ocorrem entre crianas em idade escolar (39, 40). Em estudo sobre comportamentos e sade realizado em 27 pases entre crianas em idade escolar, na maior parte dos pases, a maioria das crianas com 13 anos de idade pelo menos algumas vezes j havia se envolvido em comportamento agresivo (ver Tabela 2.2) (40). Independente de serem formas de agresso, o comportamento agresivo e a luta fsica tambm podem levar a formas srias de violncia (41). O porte de armas um comportamento de risco importante e uma atividade predominantemente masculina entre jovens em idade escolar. H, entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte de armas, conforme relatado por adolescentes em diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul, 9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino mdio relataram terem levado armas brancas para a escola durante as quatro semanas anteriores entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e 8,6% das meninas com idades entre 11 e 16 anos disseram que carregavam armas pelo menos uma vez, sendo que o fato ocorre com mais freqncia com usurios de drogas do que com jovens que no usam drogas

30 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

realmente traziam armas para a escola (44). Nos Estados Unidos, um levantamento nacional realizado com estudantes da 9a 12a srie revelou que 17,3% tinham portado uma arma nos ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado uma arma nas dependncias da escola (32).

A dinmica da violncia juvenil


Os padres de comportamento, incluindo a violncia, mudam no decorrer da vida de uma pessoa. O perodo da adolescncia e do incio da fase adulta o momento em que a violncia, bem como outros tipos de comportamentos, geralmente assumem uma expresso mais intensificada (45). Quando uma pessoa se desenvolve, a compreenso de quando e sob que condies o comportamento tipicamente violento ocorre pode ajudar a formular intervenes e polticas para preveno que visam aos grupos em idade mais crtica (3).

Como a violncia juvenil se inicia?


A violncia juvenil pode se desenvolver de diversas maneiras. Algumas crianas apresentam comportamentos problema na primeira infncia, que progressivamente aumentam para formas mais graves de agresso antes da adolescncia e durante a mesma. De 20% a 45% dos meninos e 47% a 69% das meninas, que so agressores violentos graves na idade de 16 a 17 anos, encontram-se na chamada "trajetria de desenvolvimento persistente ao longo da vida" (3, 46-50). Pessoas jovens que se enquadram nesta categoria cometem os atos violentos mais graves e, em geral, mantm este comportamento violento at se tornarem adultos (5154). Estudos longitudinais tm examinado de que maneiras a agresso pode continuar da infncia adolescncia e da adolescncia fase adulta, criando um padro de agresso persistente por toda a vida de uma pessoa. Vrios estudos tm mostrado que a agresso na infncia um bom prognstico de violncia na adolescncia e no incio da fase adulta. . Em um estudo realizado em rebro, na Sucia (55), dois teros de uma amostra de cerca de mil jovens do sexo masculino que apresentaram comportamento violento at a idade de 26 anos j tinham revelado ndices extremamente elevados para agressividade nas idades de 10 e 13 anos, comparados a aproximadamente um tero de todos os meninos. Da mesma forma, em um estudo de acompanhamento

(43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do ensino mdio admitiram possuir uma arma e 8% realmente traziam armas para a escola (44). Nos Estados Unidos, um levantamento nacional realizado com estudantes da 9a 12a srie revelou que 17,3% tinham portado uma arma nos ltimos 30 dias e 6,9% tinham portado uma arma nas dependncias da escola (32). O porte de armas um comportamento de risco importante e uma atividade predominantemente masculina entre jovens em idade escolar. H, entretanto, muitas variaes na ocorrncia do porte de armas, conforme relatado por adolescentes em diferentes pases. Na Cidade do Cabo, frica do Sul, 9,8% dos meninos e 1,3% das meninas do ensino mdio relataram terem levado armas brancas para a escola durante as quatro semanas anteriores entrevista (42). Na Esccia, 34,1% dos meninos e 8,6% das meninas com idades entre 11 e 16 anos disseram que carregavam armas pelo menos uma vez, sendo que o fato ocorre com mais freqncia com usurios de drogas do que com jovens que no usam drogas (43). Nos Pases Baixos, 21% dos alunos do ensino mdio admitiram possuir uma arma e 8%

CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 31

realizado em Jyvskyl, na Finlndia, com aproximadamente 400 jovens (56), classificaes por semelhanas de agresso nas idades de 8 e 14 anos, prognosticou-se significativamente a violncia at os 20 anos de idade. Existem ainda evidncias de uma continuidade no comportamento agressivo da adolescncia fase adulta. Em um estudo desenvolvido em Columbus, OH, Estados Unidos, 59% dos jovens presos por crimes violentos antes dos 18 anos de idade foram presos novamente quando adultos, e 42% desses infratores adultos foram acusados de pelo menos um crime violento grave, como homicdio, agresso agravada ou estupro (57). Verificou-se, ainda, que uma parcela maior de jovens que foram presos por crimes envolvendo violncia grave foram presos novamente quando adultos, em comparao a jovens presos por crimes envolvendo violncias menores. Um estudo sobre o desenvolvimento da delinqncia em Cambridge, Inglaterra, revelou que um tero dos jovens do sexo masculino, que tinham sido condenados por crimes envolvendo violncia antes dos 20 anos de idade, foram condenados novamente entre os 21 e 40 anos de idade, comparados a apenas 8% daqueles que no foram condenados por crimes violentos durante a adolescncia (58). A existncia de uma trajetria de desenvolvimento persistente ao longo da vida, ajuda a explicar a continuidade do comportamento agressivo e violento no decorrer do tempo, ou seja, h determinados indivduos que persistem em ter uma tendncia subjacente maior do que outros indivduos, em direo a comportamentos agressivos e violentos. Em outras palavras, aqueles que so relativamente mais agressivos em uma determinada idade tambm tendem a ser relativamente mais agressivos mais tarde, muito embora os nveis absolutos de violncia possam variar. No decorrer do tempo, pode haver ainda progresses de um tipo de agresso para outro. Por exemplo, em um estudo longitudinal realizado em Pittsburgh, PA, Estados Unidos, de cerca de 1.500 meninos analisados inicialmente com idades de 7, 10 e 13 anos, Loeber e outros relataram que a agresso na infncia tendia a se transformar em briga de gangues e posteriormente em violncia juvenil (59). Agressores que se mantm agressores durante a vida toda, entretanto, representam apenas uma pequena parcela daqueles que cometem a violncia. A maior parte dos jovens mais violentos se engajam em comportamentos violentos por perodos de tempo muito menores. Estas pessoas so chamadas

"agressores limitados adolescncia". Os resultados do National Youth Survey [Levantamento Nacional de Jovens] conduzido nos Estados Unidos - baseado em uma amostra nacional de jovens entre 11 e 17 anos de idade em 1976, que foram acompanhados at a idade de 27 a 33 anos - mostram que, embora uma pequena parcela de jovens tenha continuado a cometer a violncia na fase adulta, cerca de trs quartos dos jovens que praticam violncia grave abandonaram o comportamento violento aps cerca de 1 a 3 anos (3). A maioria dos jovens que se tornam violentos so agressores limitados adolescncia que, de fato, mostram pouca ou nenhuma evidncia de nveis elevados de agresso ou outros comportamentos problema durante sua infncia (3)

Fatores situacionais
Entre os agressores limitados adolescncia, determinados fatores situacionais podem desempenhar um importante papel na causa de comportamentos violentos. Uma anlise situacional explicando as interaes entre o suposto perpetrador e a vtima em uma determinada situao descreve como o potencial para a violncia pode se tornar violncia real. Os fatores situacionais incluem: os motivos para comportamentos violentos; o local onde ocorre o comportamento; o fato de lcool ou armas estarem presentes; o fato de outras pessoas, alm da vtima e do agressor, estarem presentes; o fato de estarem envolvidas outras aes (como arrombamentos), que possam conduzir violncia. Os motivos para a violncia juvenil variam de acordo com a idade dos participantes e com o fato de outras pessoas estarem presentes ou no. Um estudo sobre delinqncia realizado em Montreal, Canad, mostrou que, quando os perpetradores eram jovens em fase de adolescncia ou entrando na fase adulta, cerca da metade dos ataques pessoais violentos foram motivados pela busca de emoo, freqentemente com co-agressores, e metade por objetivos racionais ou utilitrios (60). Para todos os crimes, entretanto, a motivao principal mudou - de ser uma busca de emoo na fase de adolescncia dos perpetradores para uma razo utilitria, envolvendo planejamento prvio, intimidao psicolgica e uso de armas, no incio da fase adulta (61). O National Youth Survey [Levantamento Nacional de Jovens] conduzido nos Estados Unidos, revelou que as agresses geralmente eram cometidas em

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retaliao a ataques anteriores, por vingana, ou devido provocao ou raiva ( 6 1 ). No estudo realizado em Cambridge, antes mencionado, os motivos para as brigas fsicas dependem do fato de o jovem do sexo masculino ter brigado sozinho ou com um grupo (62). Em brigas individuais, geralmente um menino foi provocado, ficou nervoso e bateu para machucar seu oponente ou liberar tenses internas. Em brigas em grupo, os meninos normalmente se envolvem para ajudar os amigos ou porque foram atacados - raramente porque estavam nervosos. As brigas em grupo, portanto, eram de um modo geral mais srias. Freqentemente progrediam de incidentes menores, ocorriam em bares ou nas ruas, estavam mais propensas a envolverem armas, acarretavam leses e envolviam a polcia. A embriaguez um fator situacional imediato importante que pode precipitar a violncia. Em um estudo realizado na Sucia, cerca de trs quartos dos agressores violentos e aproximadamente metade das vtimas de violncia estava embriagada no momento do incidente; e, no estudo realizado em Cambridge, muitos dos rapazes brigaram aps terem bebido (62, 63). Uma caracterstica interessante dos agressores violentos jovens, que pode torn-los mais propensos a participar de situaes que levam violncia, a tendncia a se envolverem em uma ampla variedade de crimes, assim como o fato de apresentarem uma srie de comportamentos problema. Em geral, os agressores violentos jovens so versteis, em vez de especializados, nos tipos de crimes que cometem. Na verdade, os jovens violentos normalmente cometem mais crimes no violentos do que violentos (64-66). No estudo realizado em Cambridge, delinqentes violentos condenados, com at 21 anos de idade, tinham cerca de trs vezes mais condenaes para crimes no violentos do que violentos (58).

Caractersticas biolgicas
Entre os possveis fatores biolgicos, tm sido realizados estudos sobre as leses e complicaes associadas gravidez e ao parto, devido sugesto de que estes poderiam produzir danos neurolgicos, que, por sua vez, poderiam levar violncia. Em um estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, Kandel e Mednick (67) acompanharam mais que 200 crianas nascidas no perodo de 1959 a 1961. A pesquisa mostrou que as complicaes durante o parto eram um prognstico para prises por violncia at os 22 anos de idade. Oitenta por cento dos jovens presos por cometerem crimes violentos apresentavam ndices elevados de complicaes no parto, comparados a 30% daqueles presos por cometerem crimes relacionados a propriedades e 47% dos jovens sem nenhum registro criminal. As complicaes na gravidez, por outro lado, no prognosticavam significativamente a violncia. O interessante que as complicaes no parto, foram bastante associadas violncia futura, quando os pais tinham um histrico de doenas psiquitricas. Nestes casos, 32% dos meninos com complicaes significativas no parto foram presos por violncia, comparados a 5% daqueles com apenas complicaes menores ou sem nenhuma complicao. Infelizmente, estes resultados no se repetiram no estudo Philadelphia Biosocial Project [Projeto Biossocial da Filadlfia] (69) desenvolvido por Denno - um estudo envolvendo aproximadamente mil crianas afroamericanas realizado na Filadlfia, PA, Estados Unidos, que foram acompanhadas do nascimento at os 22 anos de idade. possvel, portanto, que as complicaes na gravidez ou no parto prognostiquem a violncia apenas, ou principalmente, quando tais complicaes ocorrem em combinao com outros problemas dentro da famlia. Freqncias cardacas baixas estudadas principalmente entre os meninos esto associadas busca de emoes e situaes de risco, ambas caractersticas que podem predispor os meninos agresso e violncia na tentativa de aumentar os nveis de estmulo e excitao (70-73). Freqncias cardacas elevadas, entretanto, especialmente em bebs e crianas jovens, esto ligados a ansiedade, medo e inibies (71).

Quais os fatores de risco para a violncia juvenil? Fatores individuais


Em nvel individual, os fatores que afetam o potencial para o comportamento violento incluem caractersticas biolgicas, psicolgicas e comportamentais. Estes fatores podem aparecer ainda na infncia ou adolescncia e, em graus variados, podem ser influenciados por pessoas da famlia e colegas, e outros fatores sociais e culturais.

Caractersticas psicolgicas e comportamentais


Entre os principais fatores relacionados

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personalidade e ao comportamento que podem prognosticar a violncia juvenil esto: hiperatividade, impulsividade, controle comportamental deficiente e problemas de ateno. O nervosismo e a ansiedade, contudo, esto relacionados violncia de maneira negativa. Em um estudo de acompanhamento realizado com cerca de mil crianas em Dunedin, Nova Zelndia, a probabilidade de meninos que apresentaram condenaes por violncia at os 18 anos de idade apresentarem avaliaes deficientes em relao a controle de comportamento (por exemplo, impulsividade e falta de persistncia) na idade 3 a 5 anos era muito maior se comparados a meninos com nenhuma convico violenta ou com condenaes para crimes no violentos (74). No mesmo estudo, os fatores de personalidade relativos represso (como cautela e absteno de excitao) e reaes emocionais negativas (como nervosismo e alienao) aos 18 anos de idade estavam inversamente relacionados a condenaes por violncia (75). Estudos longitudinais conduzidos em Copenhagen na Dinamarca (68), rebro na Sucia (76), Cambridge na Inglaterra (77) e Pittsburgh, PA, nos Estados Unidos (77), revelaram tambm vnculos entre esses traos de personalidade e as condenaes por violncia e violncia auto-infligida. Hiperatividade, ndices elevados de arrojo ou comportamentos de alto risco, concentrao deficiente e dificuldades de ateno antes dos 13 anos de idade, todos prognosticaram significativamente a violncia no incio da fase adulta. Nos estudos realizados em Cambridge e nos Estados Unidos, nveis elevados de ansiedade e nervosismo foram associados de forma negativa violncia. A baixa inteligncia e os baixos nveis de desempenho na escola tm sido associados violncia juvenil de maneira consistente (78). No projeto desenvolvido na Filadlfia ( 6 9 ) , as pontuaes de coeficientes de inteligncia medocres (QI) obtidas em testes de QI verbal e de desempenho realizados entre crianas de 4 a 7 anos de idade, e as baixas pontuaes obtidas em testes padro de desempenho escolar entre jovens de 13 a 14 anos de idade aumentaram a probabilidade de todos os avaliados serem presos por violncia at os 22 anos de idade. Em um estudo realizado em Copenhagen, Dinamarca, em mais de 12 mil meninos nascidos em 1953, o QI baixo aos 12 anos de idade significativamente prognosticou violncia registrada pela polcia entre os 15 e 22 anos de idade. A ligao entre QI baixo e violncia foi mais forte entre meninos de grupos socioeconmicos mais baixos.

Impulsividade, problemas de ateno, baixa inteligncia e baixo desempenho educacional so fatores que podem estar ligados s deficincias nas funes executivas do crebro localizadas nos lobos frontais. Essas funes executivas incluem: capacidade de ateno e concentrao, raciocnio abstrato e elaborao de conceitos, formulao de objetivos, antecipao e planejamento, automonitoramento e autoconscincia eficaz de comportamento, e inibies relacionadas a comportamentos inadequados e impulsivos (79). Curiosamente, em um outro estudo realizado em Montreal com mais de 1.100 crianas inicialmente estudadas aos 6 anos de idade e acompanhadas progressivamente a partir dos 10 anos de idade - as funes executivas aos 14 anos de idade, avaliadas com testes cognitivos neuropsicolgicos, forneceram um meio significativo de diferenciao entre meninos violentos e no-violentos (80). Essa ligao se deu independente dos fatores familiares, tais como status socioeconmico, idade dos pais no nascimento do primeiro filho, nvel educacional dos mesmos, separao ou divrcio na famlia

Fatores de relacionamento
Os fatores de risco individuais para a violncia juvenil, tais como os descritos acima, no existem isolados de outros fatores de risco. Fatores associados s relaes interpessoais dos jovens com a sua famlia, amigos e colegas - tambm podem afetar muito o comportamento agressivo e violento, e podem moldar os traos da personalidade que, por sua vez, podem contribuir para o comportamento violento. Neste sentido, a influncia das famlias geralmente o principal fator durante a infncia, enquanto que os amigos e colegas exercem um efeito extremamente importante durante a adolescncia (81).

Influncias da famlia
O comportamento dos pais e o ambiente familiar, so os fatores centrais para o desenvolvimento do comportamento violento nos jovens. O monitoramento e a superviso, deficientes em relao criana por parte dos pais, e o uso de punies fsicas severas para disciplinar as crianas so fortes prognsticos de violncia durante a adolescncia e fase adulta. Em seu estudo realizado com 250 meninos em Boston, MA, Estados Unidos, McCord (82) constatou que a superviso deficiente dos pais, e a agresso e disciplina severas dos mesmos na idade

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de 10 anos aumenta muito o risco de futuras condenaes por violncia at os 45 anos de idade. Eron, Huesmann e Zelli (83) acompanharam cerca de 900 crianas em Nova Iorque, NY, Estados Unidos. Eles descobriram que a punio fsica severa aplicada pelos pais na idade de 8 anos prognosticava no apenas as prises por violncia at os 30 anos de idade, mas tambm, no caso dos meninos, a gravidade da punio de suas prprias crianas e suas histrias de abuso para com a esposa. Em um estudo realizado com mais de 900 crianas vtimas de abuso e cerca de 700 controles, Widom mostrou que o abuso fsico e a negligncia, registrados quando criana, prognosticavam prises futuras devido violncia independente de outros fatores tais como sexo, etnia e idade (84). Outros estudos registraram descobertas semelhantes (77, 85, 86). A violncia na adolescncia e fase adulta, tambm tem sido muito associada a conflitos familiares na primeira infncia (77, 82), e ligao afetiva deficiente entre os pais e as crianas (87, 88). Outros fatores incluem: grande nmero de crianas na famlia (65, 77); o fato de a me ter tido seu primeiro filho quando era muito jovem, possivelmente na adolescncia (77, 89, 90); e baixo nvel de coeso familiar (91). Muitos destes fatores, na ausncia de outro apoio social, podem afetar o funcionamento e o comportamento social e emocional das crianas. McCord (87), por exemplo, mostrou que a probabilidade de os agressores violentos terem recebido afeio dos pais e uma boa disciplina e superviso era menor que a probabilidade dos agressores no violentos. A estrutura familiar tambm um fator importante em futuras agresses e violncia. Descobertas feitas a partir de estudos conduzidos na Nova Zelndia, Reino Unido e Estados Unidos mostraram que as crianas que crescem em lares formados por apenas um dos pais, apresentam os maiores riscos para a violncia (74, 77, 92). Em um estudo realizado com 5.300 crianas da Inglaterra, Esccia e Gales, por exemplo, a experincia da separao dos pais entre o nascimento e os 10 anos de idade, aumentou a probabilidade de condenaes por violncia at a idade de 21 anos (92). Em um estudo desenvolvido em Dunedin, Nova Zelndia, o fato de na idade de 13 anos, morar com um pai ou me solteiros prognosticou condenaes por violncia at os 18 anos de idade (74). Nestas situaes, as restries de acesso a apoio e provveis recursos econmicos deficientes podem ser as causas pelas quais as relaes com os pais freqentemente sofrem e aumenta o risco de os jovens se envolverem com a

violncia. Em geral, o baixo status socioeconmico da famlia est associado violncia futura. Por exemplo, em um levantamento nacional realizado com jovens nos Estados Unidos, a ocorrncia de relatos de agresses e roubo entre os jovens de classes socioeconmicas baixas era cerca de duas vezes maior que entre os jovens de classe mdia (93). Em Lima, Peru, os incipientes nveis de educao da me e a elevada densidade nos lares estavam ambos associados violncia juvenil (94). Um estudo realizado com jovens adultos em So Paulo, Brasil, revelou que, aps o ajuste em relao a gnero e idade, o risco de ser vtima da violncia era significativamente maior para jovens de classes socioeconmicas baixas quando comparados queles de classes socioeconmicas altas (95). Resultados semelhantes foram obtidos a partir de estudos desenvolvidos na Dinamarca (96), Nova Zelndia (74) e Sucia (97). Dada a importncia da superviso dos pais, da estrutura familiar e do status econmico na determinao da ocorrncia da violncia juvenil, um aumento na violncia por parte dos jovens seria esperado em locais onde as famlias tivessem se desintegrado devido a guerras ou epidemias, ou por causa de mudanas sociais rpidas. Considerandose o caso de epidemias, por exemplo, cerca de 13 milhes de crianas em todo o mundo perderam um ou ambos os pais devido a AIDS, mais de 90% delas na frica subsaariana, onde provavelmente muitos outros milhes de crianas se tornaro rfs nos prximos anos (98). A investida violenta da AIDS em pessoas na idade reprodutiva est produzindo rfos em uma taxa to elevada que muitas comunidades no podem mais confiar nas estruturas tradicionais para cuidar destas crianas. A AIDS epidmica, portanto, provavelmente acarretar srias implicaes adversas para a violncia entre jovens, particularmente na frica, onde os ndices de violncia juvenil j so extremamente elevados.

Influncias dos colegas


As influncias dos colegas durante a adolescncia so, em geral consideradas positivas e importantes para a formao de relacionamentos interpessoais, mas elas tambm podem ter efeitos negativos. O fato de se ter amigos delinqentes, por exemplo, est associado violncia nas pessoas jovens (88). Os resultados de estudos realizados em pases desenvolvidos (78, 88) so consistentes com um estudo realizado em Lima, Peru (94), que revelou

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uma correlao entre o comportamento violento e o fato de ter amigos que usavam drogas. A orientao causal nesta correlao - se vem antes ou depois de ser um agressor violento o fato de ter amigos delinqentes no est, portanto, clara (99). Em seu estudo, Elliott e Menard concluram que a delinqncia acarretava a ligao com os colegas e, ao mesmo tempo, esta ligao com colegas delinqentes causava a delinqncia (100).

Fatores relacionados comunidade


As comunidades em que os jovens vivem, exercem uma importante influncia sobre suas famlias, a natureza de seus grupos de colegas e a maneira como eles podem ser expostos a situaes que levam violncia. Genericamente falando, os meninos de reas urbanas esto mais propensos a se envolverem em comportamentos violentos, do que aqueles que vivem

QUADRO 2.1 Um perfil das gangues


Podemos encontrar gangues de jovens em todas as regies do mundo. Apesar de poderem variar muito em termos de tamanho e natureza - desde basicamente um agrupamento social at redes criminosas especializadas, todas parecem responder necessidade bsica de fazer parte de um grupo e de criar uma identidade prpria. Na regio a oeste da cidade do Cabo, na frica do Sul, h cerca de 90 mil membros de gangues, enquanto em Guam, em 1993, foram registradas cerca de 110 gangues permanentes, das quais aproximadamente 30 eram gangues radicais. Em Porto Moresby, Papua Nova Guin, foram observadas quatro grandes associaes com diversos subgrupos. Estima-se que haja de 30 a 35 mil membros de gangues em El Salvador e uma quantidade semelhante em Honduras, enquanto nos Estados Unidos, em 1996, havia cerca de 31 mil gangues atuando em cerca de 4.800 cidades e municpios. Na Europa, existem gangues de diferentes tamanhos no continente todo e so especialmente fortes nos pases em transio econmica, como a Federao Russa. As gangues so um fenmeno basicamente masculino, apesar de, em pases como os Estados Unidos, as meninas estarem formando suas prprias gangues. A faixa etria dos membros de gangue pode variar de 7 a 35 anos, mas normalmente so adolescentes ou esto no incio da fase adulta. Eles tendem a vir de reas economicamente carentes e de ambientes urbanos e suburbanos de baixa renda e da classe operria. Em geral, os membros das gangues podem ter abandonado a escola e ter trabalhos que requerem pouca qualificao ou que so mal remunerados. Muitas gangues encontradas em pases de renda alta ou mdia so formadas por minorias tnicas ou raciais, que podem ser muito marginalizadas socialmente. As gangues esto associadas ao comportamento violento. Os estudos tm mostrado que quando os jovens entram para as gangues, tornam-se mais violentos e comeam a participar de atividades de maior risco, geralmente ilegais. Em Guam, mais de 60% de todos os crimes violentos denunciados polcia so cometidos por jovens, muitos deles ligados s atividades das gangues radicais da ilha. Em Bremen, na Alemanha, a violncia cometida por membros de gangues responsvel por quase metade dos crimes violentos denunciados. Em um estudo longitudinal com aproximadamente 100 jovens, em Rochester, Nova Iorque, Estados Unidos, cerca de 30% da amostra era de membros de gangues, mas eles eram responsveis por cerca de 70% dos crimes violentos relatados e 70% do comrcio de drogas. Uma complexa interao de fatores leva os jovens a optarem pela vida em gangue. As gangues parecem proliferar em locais onde a ordem social estabelecida foi quebrada e onde faltam formas alternativas de comportamento cultural comum. Outros fatores socioeconmicos, comunitrios e interpessoais que estimulam os jovens a entrarem para gangues incluem: ausncia de oportunidades de mobilidade social ou econmica, em uma sociedade que agressivamente promove o consumo; declnio local na aplicao da lei e da ordem;

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(continuao) escolaridade interrompida, associada a uma baixa remunerao por servios no qualificados;ausncia de orientao, superviso e apoio dos pais e de outros membros da famlia; punies fsicas severas ou vitimizao em casa; associao a colegas que j esto envolvidos com gangues. Tratar ativamente desses fatores subjacentes que incentivam as gangues juvenis e oferecer sadas culturais alternativas mais seguras para seus potenciais membros, isso pode ajudar a eliminar uma significativa parcela do crime violento cometido por gangues ou que, de alguma forma, envolve jovens. em reas rurais (77, 88, 93). Nas reas urbanas, aqueles que moram em bairros com elevados ndices de criminalidade, tm maior probabilidade de se envolverem em comportamentos violentos do que os que vivem em outros locais (77, 88). social um conceito que tenta mensurar essa integrao social. Falando de forma geral, o capital social refere-se a regras, normas, obrigaes, reciprocidade e confiana existentes nas relaes sociais e instituies (107). Os jovens que moram em locais onde, o capital social, est ausente tendem a ter um baixo desempenho escolar e uma maior probabilidade de abandonar tudo (108). Moser e Holland (109), estudaram cinco comunidades urbanas carentes na Jamaica. Eles encontraram uma relao cclica entre, violncia e destruio do capital social. Onde a violncia comunitria ocorria, a mobilidade fsica naquele local era limitada, as oportunidades de emprego e educao eram reduzidas, os comerciantes relutavam em investir na rea e a populao local tinha menos probabilidade de comprar casas novas ou de consertar e fazer melhorias nas propriedades existentes. Essa reduo no capital social - a descrena cada vez maior, resultante da destruio da infra-estrutura, do conforto e das oportunidades - aumentava a probabilidade de comportamentos violentos, especialmente entre os jovens. Um estudo realizado em diversos pases de 1980 a 1994, sobre a relao entre o capital social e os ndices de criminalidade revelou que o nvel de confiana entre os membros da comunidade tinha um forte efeito sobre a incidncia de crimes violentos (107). Wilkinson, Kawachi e Kennedy (110) mostraram que os ndices de capital social, que revelam uma baixa coeso social e altos nveis de falta de confiana interpessoal, estavam vinculados tanto a ndices mais elevados de homicdio quanto a uma maior desigualdade econmica.

Gangues, armas e drogas


A presena de gangues (ver Quadro 2.1), armas e drogas em um lugar uma mistura potente, que aumenta a probabilidade de ocorrer a violncia. Em bairros dos Estados Unidos, por exemplo, a presena simultnea desses trs itens parece ser um fator importante para explicar o motivo de, entre 1984 e 1995, o ndice de priso juvenil por homicdio ter aumentado em mais do que o dobro (de 5,4 para cada 100 mil, para 14,5 para cada 100 mil) (97, 101, 102). Blumstein sugeriu que esse aumento, estava relacionado aos aumentos que ocorreram no mesmo perodo em relao ao porte de armas, ao nmero de gangues e s batalhas pela venda de crack (103). No estudo j mencionado, realizado em Pittsburg, a iniciao no comrcio de drogas coincidia com um significativo aumento no porte de armas, em que 80% dos jovens na faixa etria de 19 anos que vendiam drogas pesadas (como cocana) tambm portavam uma arma de fogo (104). No Rio de Janeiro, Brasil, onde a maioria das vtimas e dos perpetradores de homicdios esto na faixa etria de 25 anos ou menos, o comrcio de drogas responsvel por grande parte dos homicdios, dos conflitos e das leses (105). Em outras partes da Amrica Latina e do Caribe, as gangues de jovens envolvidas com o trfico de drogas mostram nveis mais elevados de violncia do que as gangues que no tm tal envolvimento (106).

Integrao Social
O grau de integrao social em uma comunidade tambm afeta os ndices de violncia juvenil. O capital

Fatores sociais
Diversos fatores sociais, podem criar as condies que levam violncia entre os jovens. Muitas das evidncias relativas a esses fatores,

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contudo, tm como base estudos transversais ou ecolgicos e so mais teis para identificar associaes importantes do que as causas diretas.

para o crime e a violncia.

M distribuio de renda Mudanas demogrficas e sociais


As rpidas mudanas demogrficas na populao jovem, a modernizao, a emigrao, a urbanizao e as polticas sociais em transformao, tm sido vinculadas a um aumento na violncia juvenil (111). Em locais que passaram por crises econmicas e conseqentes polticas de ajuste estrutural como aconteceu na frica e em partes da Amrica Latina os salrios reais, no geral, caram bastante, as leis trabalhistas foram enfraquecidas ou descartadas e houve uma significativa diminuio na infra-estrutura bsica e nos servios sociais (112, 113). A pobreza, ficou muito mais concentrada em cidades que passaram por altos ndices de crescimento populacional entre os jovens (114). Em sua anlise demogrfica de populaes jovens na frica, Lauras-Locoh e Lopez-Escartin (113) sugerem que a tenso entre um rpido inchamento populacional de jovens e uma infra-estrutura em deteriorao tem resultado em revoltas nas escolas e de estudantes. Diallo Co-Trung (115) observou uma situao semelhante de greves e rebelies estudantis no Senegal, onde a populao com idade abaixo de 20 anos duplicou entre 1970 e 1988, durante um perodo de recesso econmica e implementao de polticas de ajuste estrutural. Em uma pesquisa sobre jovens realizada na Arglia, Rarrbo (116) verificou que o rpido crescimento demogrfico, somado acelerada urbanizao, criava condies que incluam desemprego e habitaes imprprias que, por sua vez, levavam frustrao extrema, raiva e a tenses entre os jovens. Conseqentemente, os jovens tinham maior probabilidade de se voltar para pequenos crimes e violncia, especialmente sob influncia de colegas. Em Papua Nova Guin, Dinnen (117) descreve a evoluo do "raskolism" (gangues criminosas) no contexto mais amplo da descolonizao e da conseqente mudana social e poltica, incluindo um rpido crescimento populacional incoerente com o crescimento econmico. Esse fenmeno tambm foi citado como um motivo de preocupao em algumas das antigas economias comunistas (118), onde - medida que o desemprego cresceu muito e o sistema de assistncia social sofreu cortes severos - os jovens ficaram sem rendas e ocupaes legtimas, bem como sem o apoio social necessrio no perodo compreendido entre sair da escola e encontrar um emprego. Na ausncia de tal apoio, alguns se voltaram A pesquisa tem mostrado a existncia de vnculos entre o crescimento econmico e a violncia, bem como entre a m distribuio de renda e a violncia (119). Gartner, em um estudo realizado em 18 pases industrializados, no perodo de 1950 a 1980 (6), revelou que a m distribuio de renda, medida segundo o coeficiente Gini, tinha um efeito significativo e positivo sobre o ndice de homicdio. Fajnzylber, Lederman e Loayza (120) obtiveram os mesmos resultados em uma investigao em 45 pases industrializados e emergentes, no perodo de 1965 a 1995. O ndice de crescimento do PIB tambm teve uma associao negativa significativa com o ndice de homicdios, mas em muitos casos esse efeito foi desencadeado por aumento nos nveis de m distribuio de renda. Unnithan e Whitt chegaram a concluses semelhantes em seu estudo transnacional (121), ou seja, que a m distribuio de renda estava fortemente vinculada aos ndices de homicdio e que esses ndices tambm diminuam medida que o PIB per capita aumentava.

Estruturas polticas
A qualidade da governana em um pas, tanto em termos de estrutura legal quanto das polticas de proteo social, um importante determinante de violncia. Em particular, a capacidade de uma sociedade em aplicar as leis existentes sobre violncia, prendendo e condenando os criminosos, pode funcionar como um agente de coibio da violncia. Fajnzylber, Lederman e Loayza (120) perceberam que o ndice de priso por homicdio tinha um efeito negativo significativo sobre o ndice de homicdio. Em seu estudo, as medidas objetivas de governana (tais como os ndices de priso) tinham uma correlao negativa com os ndices de criminalidade, enquanto as medidas subjetivas (tais como a credibilidade do judicirio e a qualidade da governana) tinham pouca relao com os ndices de criminalidade. Portanto, a governana pode ter um impacto sobre a violncia, especialmente se afetar as pessoas jovens. Noronha e outros (122), em seu estudo sobre a violncia que afeta diversos grupos tnicos em Salvador, Bahia, Brasil, concluram que a insatisfao com a polcia, o sistema judicirio e as prises aumentavam o uso de formas no oficiais de justia. No Rio de Janeiro, Brasil, de Souza Minayo (105)

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observou que a polcia estava dentre os principais perpetradores de violncia contra os jovens. As aes policiais especialmente contra jovens de classes socioeconmicas mais baixas - envolviam violncia fsica, abuso sexual, estupro e suborno. Sanjun (123) sugeriu que, entre os jovens marginalizados em Caracas, na Venezuela, era um fator importante no surgimento de uma cultura de violncia o sentimento de que, a justia dependia da classe socioeconmica. De forma semelhante, Aitchinson (124) concluiu que, na frica do Sul, no perodo aps o apartheid, a impunidade em relao aos antigos perpetradores de abuso contra os direitos humanos, bem como a incapacidade da polcia em mudar significativamente seus mtodos, contriburam para um sentimento generalizado de insegurana e um aumento no nmero de aes extrajudiciais envolvendo violncia. A proteo social pelo Estado, um outro aspecto da governana, tambm importante. Em seu estudo, Pampel e Gartner (125) utilizaram um indicador que media o nvel de desenvolvimento das instituies nacionais responsveis pela proteo social coletiva. A questo que os interessava era por que os diferentes pases - cujos grupos etrios de 15 a 29 anos tiveram o mesmo ndice de crescimento em um dado perodo - mostravam entretanto, diferentes aumentos em seus ndices de homicdio. Pampel e Gartner concluram que fortes instituies nacionais de proteo social tinham um efeito negativo sobre o ndice de homicdio. Alm disso, a existncia de tais instituies poderia agir contra os efeitos sobre os ndices de homicdio associados a aumentos na faixa etria de 15 a 29 anos, o grupo que tradicionalmente apresenta os ndices mais altos de vtimas ou perpetradores de homicdio. Mesner e Rosenfeld (126) analisaram o impacto dos esforos para proteo de populaes vulnerveis contra as foras do mercado, inclusive a recesso econmica. Observou-se que gastos mais elevados com o bem-estar, estavam associados a diminuies nos ndices de homicdio, sugerindo que as sociedades que possuem redes de segurana econmica tm menos homicdios. Briggs e Cutright (7), em um estudo realizado em 21 pases no perodo de 1965 a 1988, observaram que o gasto com seguro social, como uma proporo do PIB, tinha uma relao negativa com os homicdios de crianas com at 14 anos de idade.

Influncias culturais
A cultura, que se reflete nas normas e nos valores herdados da sociedade, ajuda a determinar como as pessoas respondem a um ambiente em mudana. Os fatores culturais podem afetar a quantidade de violncia em uma sociedade por exemplo, ao endossar a violncia como um mtodo normal de resolver conflitos e ao ensinar os jovens a adotarem normas e valores que apiam o comportamento violento. Um importante meio atravs do qual as imagens, as normas e os valores da violncia so propagados a mdia. A exposio das crianas e dos jovens a vrias formas de mdia tem aumentado drasticamente nos ltimos anos. Novas formas de mdia, tais como jogos eletrnicos, fitas de vdeo e a Internet, multiplicaram para os jovens as oportunidades de serem expostos violncia. Diversos estudos mostraram que a introduo da televiso nos pases, estava associada a aumentos nos nveis de violncia (127 - 131), apesar de normalmente, tais estudos no levarem em considerao outros fatores que podem ter simultaneamente influenciado os nveis de violncia (3). A grande maioria das evidncias atuais indica que a exposio violncia exibida na televiso aumenta a probabilidade de um comportamento agressivo e, em longo prazo, tem um efeito desconhecido sobre a violncia grave (3) (ver Quadro 2.2). No h evidncias suficientes em relao ao impacto de algumas das formas mais recentes de mdia. As culturas que no oferecem alternativas no violentas para resolver conflitos, parecem ter ndices mais elevados de violncia juvenil. No estudo sobre gangues realizado em Medelin, na Colmbia, Bedoya Marn e Jaramillo Martnez (136) descrevem como os jovens de baixa renda so influenciados pela cultura da violncia, na sociedade em geral e em sua comunidade em particular. Eles sugerem que, no nvel comunitrio, uma cultura de violncia alimentada pela crescente aceitao de "dinheiro fcil" (em grande parte proveniente do trfico de drogas), e de quaisquer mtodos que sejam necessrios para obter esse dinheiro, assim como atravs da corrupo da polcia, do judicirio, dos militares e da administrao local. As influncias culturais alm das fronteiras nacionais, tambm tm sido vinculadas a aumentos na violncia juvenil. Em um levantamento sobre gangues de jovens na Amrica Latina e no Caribe, Rodgers (106) mostrou que as gangues violentas,

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espelhando-se nas gangues de Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos, tm surgido em cidades no norte e sudeste do Mxico, onde a imigrao dos Estados Unidos mais alta. Um processo semelhante foi observado em El Salvador, que desde 1992 vem passando por um alto ndice de deportaes de cidados salvadorenhos que moravam nos Estados Unidos, sendo que muitos desses deportados eram membros de gangues nos Estados Unidos.

O que pode ser feito para evitar a violncia juvenil?


Ao preparar os programas nacionais de preveno contra a violncia juvenil, importante ter em vista no apenas os fatores individuais cognitivos, sociais e comportamentais, mas tambm os sistemas sociais que modelam tais fatores. As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de estratgias de preveno contra a violncia juvenil, como matrizes que relacionam os sistemas ecolgicos atravs dos quais a violncia pode ser evitada aos

estgios de desenvolvimento, da infncia ao incio da fase adulta, onde o comportamento violento ou os riscos de comportamento violento tm maior possibilidade de vir a surgir. As estratgias de preveno apresentadas nas tabelas no so exaustivas, tampouco representam necessariamente estratgias que se mostraram efetivas. Algumas, na verdade, tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso, as matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de possveis solues para o problema de violncia juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de estratgias diferentes para diversos estgios de desenvolvimento. As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram exemplos de estratgias de preveno contra a violncia juvenil, como matrizes que relacionam os sistemas ecolgicos atravs dos quais a violncia pode ser evitada aos estgios de desenvolvimento, da infncia ao incio da fase adulta, onde o comportamento violento ou os riscos de comportamento violento tm maior possibilidade de vir a surgir. As estratgias de preveno

QUADRO 2.2 O impacto da mdia sobre a violncia juvenil


As crianas e os jovens so importantes consumidores da mdia de massa, inclusive de entretenimento e propaganda. Estudos realizados nos Estados Unidos, concluram que as crianas geralmente comeam a ver televiso aos 2 anos de idade e que, em mdia, uma pessoa na faixa etria entre 8 e 18 anos assiste cerca de 10 mil atos violentos por ano na televiso. Esses padres de exposio mdia, no so necessariamente evidentes em outras partes do mundo, especialmente onde h menos acesso televiso e a filmes. De qualquer forma, h pouca dvida de que em qualquer lugar a exposio das crianas e dos jovens mdia de massa substancial e aumenta cada vez mais. Portanto, importante explorar a exposio mdia como um possvel fator de risco para a violncia interpessoal que envolve os jovens. H mais de 40 anos, os pesquisadores vm analisando o impacto da mdia sobre o comportamento agressivo e violento. Diversas metanlises de estudos sobre o impacto da mdia na violncia e na agresso, tm levado a concluir que a violncia exibida pela mdia est verdadeiramente relacionada agresso a outras pessoas. Contudo, ainda faltam evidncias para confirmar seu efeito sobre formas graves de violncia (como agresso e homicdio). Uma metanlise realizada em 1991, envolvendo 28 estudos sobre crianas e adolescentes expostos violncia exibida pela mdia e observados em interao social livre, concluiu que a exposio violncia exibida pela mdia aumentava o comportamento agressivo em relao a amigos, colegas de sala e estranhos (132). Uma outra metanlise, realizada em 1994, analisou 217 estudos publicados entre 1957 e 1990, que diziam respeito ao impacto da violncia exibida pela mdia sobre o comportamento agressivo, com 85% da amostra na faixa etria de 6 a 21 anos. Os autores concluram que, houve uma significativa relao positiva entre a exposio violncia exibida pela mdia e o comportamento agressivo, independentemente da idade (133). Muitos dos estudos includos nessas anlises crticas eram experimentos randomizados (em

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continuao laboratrio e em campo) ou pesquisas transversais. Os resultados dos estudos experimentais , mostram que, uma breve exposio violncia na televiso ou em um filme, especialmente apresentaes dramticas da violncia, produz aumentos de comportamento agressivo em curto prazo. Alm disso, os efeitos parecem ser maiores em crianas e adultos com tendncias agressivas e dentre os que foram estimulados ou provocados. Os resultados, contudo, podem no se estender a situaes da vida real. Na verdade, os cenrios da vida real geralmente incluem influncias que no podem ser controladas como acontece nos experimentos influncias que poderiam mitigar o comportamento agressivo e violento. Os resultados dos estudos transversais , mostram ainda uma relao positiva entre, a violncia exibida pela mdia e as diversas medidas de agresso por exemplo, atitudes e crenas, comportamentos e sentimentos como a raiva. Os efeitos da violncia exibida pela mdia sobre formas mais graves de c m o t m n ov o e t ( o oa r s eh m c d o ,c n u o s ob s a t p q (rn s o p r a e t i l n o c m g e s o o i i ) o t d , a t n e e u o 0,06) e= (133). Alm disso, diferentemente dos estudos experimentais e longitudinais onde a causalidade pode ser mais facilmente estabelecida, no possvel concluir a partir de estudos transversais que a exposio violncia exibida pela mdia cause comportamento agressivo e violento. Existem tambm estudos longitudinais que analisam o vnculo entre, o fato de assistir televiso e a agresso interpessoal cometida alguns anos depois. Um estudo longitudinal de 3 anos sobre crianas na faixa etria de 7 a 9 anos, realizado na Austrlia, na Finlndia, em Israel, na Polnia e nos Estados Unidos produziu resultados inconsistentes (134), e um estudo de 1992 sobre crianas da mesma faixa etria desenvolvido nos Pases Baixos no conseguiu comprovar qualquer efeito sobre o comportamento agressivo (135). Outros estudos que acompanharam crianas nos Estados Unidos por longos perodos (10 a 15 anos), contudo, mostraram uma correlao positiva entre, o fato de assistir televiso na infncia e a agresso nos primeiros anos da fase adulta (3). Os estudos que analisam as relaes entre os ndices de homicdio e a introduo da televiso (principalmente observando os ndices de homicdio no pas antes e depois da introduo da televiso) tambm encontraram uma correlao positiva entre os dois (127 131). Contudo, esses estudos no controlaram as variveis de interferncia tais como : diferenas econmicas, mudanas sociais e polticas e diversas outras potenciais influncias sobre os ndices de homicdio. As descobertas cientficas sobre a relao entre a violncia exibida pela mdia e a violncia juvenil so, portanto, conclusivas no tocante aos aumentos na agresso em curto prazo. Contudo, os resultados no so conclusivos no que diz respeito aos efeitos em longo prazo e sobre as formas mais graves de comportamento violento, indicando que ainda necessrio que se faam mais pesquisas. Independentemente de analisar at que ponto a violncia exibida pela mdia uma causa direta de violncia fsica grave, tambm so necessrias pesquisas sobre a influncia da mdia nas relaes interpessoais e nas caractersticas individuais, tais como hostilidade, frieza, indiferena, falta de respeito e incapacidade de se identificar com os sentimentos das outras pessoas. apresentadas nas tabelas no so exaustivas, tampouco representam necessariamente estratgias que se mostraram efetivas. Algumas, na verdade, tm-se mostrado ineficientes. Em vez disso, as matrizes pretendem ilustrar o amplo espectro de possveis solues para o problema de violncia juvenil e enfatizar a necessidade de uma srie de estratgias diferentes para diversos estgios de desenvolvimento. juvenil, buscam aumentar o nvel de fatores de proteo associados s capacidades, atitudes e crenas individuais. Uma estratgia de preveno contra a violncia adequada para os primeiros anos da infncia apesar de normalmente no ser considerada como tal - a adoo de programas de aprimoramento pr-escolar. Esses programas, introduzem as crianas ainda bem novas nas capacidades necessrias para serem bem sucedidas na escola e, assim, aumentam a possibilidade de futuro xito acadmico. Os programas podem ainda fortalecer os vnculos de uma

Abordagens individuais
As intervenes mais comuns contra a violncia

CAPTULO 2. VIOLNCIAJUVENIL 41

criana com a escola e aumentar o desempenho e a auto-estima (137). Estudos de acompanhamento em longo prazo dos prottipos desses programas revelaram benefcios positivos para as crianas, inclusive menor envolvimento em comportamentos violentos e outros comportamentos delinqentes (138 - 140). Os programas de desenvolvimento social para reduzir o comportamento anti-social e agressivo em crianas e a violncia entre os adolescentes, adotam diversas estratgias. Essas estratgias normalmente incluem melhorar a competncia e as capacidades sociais em relao aos colegas e promover, de forma geral, um comportamento que seja positivo, amigvel e cooperativo (141). Esses programas podem ser oferecidos globalmente ou apenas para grupos de alto risco, sendo realizados com maior freqncia nos cenrios escolares (142, 143). Normalmente, eles tm como foco um ou mais dos seguintes itens (143): administrao da raiva; modificao do comportamento; adoo de uma perspectiva social; desenvolvimento moral; capacitao social; soluo de problemas sociais; resoluo de conflitos. H evidncias de que esses programas de desenvolvimento social podem ser efetivos na reduo da violncia juvenil e na melhoria das capacidades sociais (144 - 146). Os programas que enfatizam as capacidades sociais e de competncia, parecem estar entre as estratgias mais eficazes de preveno contra a violncia juvenil (3). Eles tambm parecem ser mais efetivos quando so apresentados s crianas em ambientes de pr-escola e escola

primria, do que quando so apresentados para alunos do ensino mdio. Um exemplo de programa de desenvolvimento social, que utiliza tcnicas comportamentais em sala de aula, um programa para evitar o comportamento prepotente agressivo [bullying]. Esse programa foi introduzido nas escolas elementares e secundrias em Bergen, na Noruega. Os incidentes de comportamento agressivo foram reduzidos pela metade dois anos aps essa interveno ter iniciado (147). O programa tem sido reproduzido na Inglaterra, na Alemanha e nos Estados Unidos com efeitos semelhantes (3). Outras intervenes que poderiam ser eficientes, direcionadas a indivduos, incluem os pontos listados abaixo, embora ainda sejam necessrias mais evidncias para confirmar seus efeitos sobre o comportamento violento e agressivo (137, 148): programas para evitar gravidez indesejada, de forma a reduzir o maus tratos em relao a crianas e o risco que eles representam para o envolvimento posterior com comportamento violento; por motivos semelhantes, programas para aumentar o acesso assistncia pr-natal e ps natal; programas de aprimoramento acadmico; incentivos para que os jovens sob risco de violncia completem o grau mdio e busquem a educao superior; treinamento vocacional para jovens e jovens adultos carentes. Programas que no parecem eficientes na reduo da violncia juvenil incluem (3): aconselhamento individual;

42 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

treinamento para o uso seguro de armas; programas de provao e de condicional que incluam reunies com colegas de priso que descrevam a brutalidade da vida na priso; julgamento de criminosos jovens em tribunais de adultos; programas de internao em instituies psiquitricas ou correcionais; programas que dem informaes sobre abuso de drogas. Os programas para jovens delinqentes formulados em cima de treinamento militar bsico ("campos militares para treinamento") tm mostrado, em alguns casos, levar a um aumento na repetio do crime (3).

Treinamento para a maternidade e paternidade


Os programas de treinamento de habilidades especficas para a maternidade e paternidade visam melhorar as relaes familiares e as tcnicas de criao de filhos, reduzindo assim a violncia juvenil. Dentre seus objetivos, podemos citar a melhoria dos vnculos emocionais entre pais e filhos, estimulando os pais a utilizarem mtodos consistentes para a criao dos filhos e ajudando-os a desenvolverem o autocontrole ao criarem seus filhos (146). Um exemplo de um programa abrangente de treinamento para os pais o Triple-P-Positive Parenting Programme [Programa 3 P - Programa de Pais Positivos] na Austrlia (153). Esse programa, inclui uma campanha de mdia voltada para a populao, que pretende atingir todos os pais, bem como um componente de assistncia sade que utiliza consultas com mdicos de assistncia bsica para melhorar as prticas da criao de filhos. Tambm so oferecidas intervenes intensivas, para os pais e as famlias com crianas sob risco de graves problemas comportamentais. O programa - ou elementos dele - foi ou est sendo implementado na China (Regio Administrativa Especial de Hong Kong), na Alemanha, na Nova Zelndia, em Cingapura e no Reino Unido (154). Diversos estudos de avaliao revelaram que, o treinamento para a maternidade e paternidade bem sucedido e h evidncias de um efeito a longo prazo na reduo do comportamento anti-social (155 - 158). Em um estudo realizado na Califrnia, Estados Unidos, sobre a relao custo/benefcio de intervenes antecipadas para evitar formas graves de crime, estima-se que o treinamento para os pais, cujos filhos mostravam comportamentos agressivos tenha evitado 157 crimes graves (tais como homicdio, estupro, incndios criminosos e roubos), para cada milho de dlares americanos gastos (159). Na verdade, estima-se, que o treinamento para os pais tenha uma relao custo/benefcio trs vezes melhor do que a lei conhecida como "three-strikes" [trs ataques] da Califrnia - uma lei que estabelece sentenas severas para criminosos reincidentes.

Abordagens de relacionamento
Outro conjunto comum de estratgias de preveno, lida com a violncia juvenil tentando influenciar os tipos de relaes que os jovens tm com as pessoas com quem interagem regularmente. Esses programas tratam de problemas tais como a falta de relaes emocionais entre pais e filhos, as fortes presses exercidas pelos colegas para o envolvimento na violncia e a falta de um relacionamento forte com um adulto que cuide deles.

Visita domiciliar
Um tipo de abordagem familiar para evitar a violncia juvenil, a visita domiciliar. Trata-se de uma interveno realizada na infncia (de 0 a 3 anos), que envolve visitas regulares por um(a) enfermeiro(a) ou outro profissional de assistncia sade, casa da criana. Esse tipo de programa pode ser observado em muitas partes do mundo, inclusive na Austrlia, no Canad, na China (Regio Administrativa Especial de Hong Kong), na Dinamarca, na Estnia, em Israel, na frica do Sul, na Tailndia e nos Estados Unidos. O objetivo oferecer treinamento, apoio, aconselhamento e monitoramento para mes de baixa renda, famlias que esto esperando ou tiveram recentemente seu primeiro filho e famlias sob alto risco de cometerem abuso contra os filhos ou com outros problemas de sade, e encaminh-las para agncias externas (137, 146). Os programas de visitas domiciliares mostraram ter significativos efeitos a longo prazo na reduo da violncia e delinqncia (138, 149 - 152). Quanto mais cedo os programas forem introduzidos na vida da criana e quanto mais eles durarem, maiores parecem ser os benefcios (3).

Programas de mentores
Imagina-se que um relacionamento caloroso e de apoio, com um modelo de adulto positivo, seja um fator de proteo contra a violncia juvenil (3, 146). Os programas de mentores, que tm como base essa

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teoria, associam uma pessoa jovem - especialmente uma que esteja sob risco de comportamento antisocial ou que esteja crescendo em uma famlia s com um dos pais - a um adulto que cuidar dela, um mentor, de fora da famlia (160). Os mentores podem ser colegas de classe mais velhos, professores, conselheiros, policiais ou outros membros da comunidade. Os objetivos desse tipo de programa s: ajudar os jovens a desenvolverem suas capacidades e oferecer um relacionamento sustentado com algum que seja seu modelo e guia (143). Mesmo que ainda no tenha sido to amplamente avaliada quanto algumas das outras estratgias para reduzir a violncia juvenil, h evidencias de que uma relao positiva de aconselhamento por parte de um mentor, possa melhorar significativamente a freqncia e o desempenho na escola, diminuir a probabilidade do uso de drogas, melhorar o relacionamento com os pais e reduzir as formas de comportamento anti-social

relatadas (161).

Abordagens teraputicas e outras


As abordagens teraputicas, tambm tm sido utilizadas junto s famlias para evitar a violncia juvenil. H muitas formas desse tipo de terapia, mas seus objetivos comuns so melhorar a comunicao e as interaes entre pais e filhos, e resolver os problemas que venham a surgir (143). Alguns programas, tambm tentam auxiliar as famlias a lidarem com fatores ambientais que contribuem para o comportamento anti-social, e a usarem melhor os recursos da comunidade. Os programas de terapia familiar normalmente so caros, mas h evidncias suficientes de que eles podem ser eficazes na melhoria do funcionamento da famlia e na reduo dos problemas comportamentais em crianas (162 - 164). A Functional Family Therapy [Terapia Familiar

44 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Funcional] (165) e a Multisystemic Therapy [Terapia Multissistmica] (166) so duas abordagens particulares utilizadas nos Estados Unidos, que tm mostrado resultados positivos e duradouros na reduo do comportamento violento e delinqente de agressores juvenis, apresentando custos mais baixos do que outros programas de tratamento (3). Outras intervenes voltadas para os relacionamentos dos jovens que podem ser eficientes incluem (3): programas de parceria entre o lar e a escola para promover o envolvimento dos pais; educao compensatria, como tutoria por adultos. Os programas que lidam com relacionamentos de jovens e que parecem no ser eficientes na reduo da violncia praticada por adolescentes incluem: Mediao dos colegas o envolvimento de alunos para ajudarem outros alunos a resolverem as disputas. Aconselhamento de colegas. Redirecionamento do comportamento jovem e mudanas nas normas do grupo de colegas tanto um como outro tentam redirecionar os jovens sob risco de violncia para atividades convencionais, mas tm mostrado terem efeitos negativos sobre as atitudes, as realizaes e o comportamento (3).

identificar e encaminhar os jovens que tenham testemunhado, vivenciado ou cometido violncia (169). Esse tipo de programa faz com que a polcia tenha contato dirio com os jovens que so vtimas ou perpetradores de violncia. Em seguida, o programa d treinamento especial a esses jovens e em um estgio inicial do desenvolvimento dos jovens coloca-os em contato com os devidos profissionais de sade mental (168). A efetividade desse tipo de programa ainda no foi determinada, apesar de parecer ser uma abordagem til. Os programas de policiamento comunitrio tm sido implementados com algum sucesso no Rio de Janeiro, Brasil, e em San Jos, na Costa Rica (170, 171). Na Costa Rica, uma avaliao do programa revelou uma associao com um declnio tanto na criminalidade quanto no sentimento de falta de segurana pessoal (171). Esses programas precisam ser avaliados com mais rigor, mas eles realmente oferecem aos moradores locais maior proteo e compensao para uma falta de servios regulares da polcia (170).

Disponibilidade de lcool
Outra estratgia comunitria para lidar com a criminalidade e a violncia reduzir a disponibilidade de lcool. Como j mencionado, o lcool um importante fator situacional que pode precipitar a violncia. O efeito da reduo da disponibilidade de lcool sobre os ndices de criminalidade, foi observado em um estudo longitudinal de quatro anos realizado na regio de uma provncia da Nova Zelndia ( 1 7 2 ) . Os ndices de crimes graves (homicdio e estupro) e outros crimes (relacionados a propriedade e trfico), foram comparados em duas cidades experimentais e em quatro cidades de controle durante o perodo do estudo. Enquanto os dois tipos de crime diminuram nas cidades experimentais e aumentaram em relao s tendncias nacionais nas cidades de controle, os ndices de criminalidade caram consideravelmente por dois anos em reas com reduzida disponibilidade de lcool. Contudo, no est claro at que ponto a interveno afetou o comportamento violento entre os jovens ou quo bem esse tipo de abordagem funcionaria em outros cenrios.

Esforos comunitrios
As intervenes que lidam com fatores comunitrios, so aquelas que tentam modificar os ambientes, onde os jovens interagem uns com os outros. Um exemplo simples melhorar a iluminao das ruas, onde reas mal iluminadas podem aumentar o risco de ocorrerem agresses violentas. Infelizmente, sabe-se menos ainda sobre a efetividade das estratgias comunitrias, no tocante violncia juvenil do que sobre as estratgias que tm como foco os fatores individuais ou os relacionamentos que os jovens tm com os outros.

Policiamento comunitrio
O policiamento comunitrio, voltado para a soluo de problemas, tem se tornado uma importante estratgia de aplicao da lei e para lidar com a violncia juvenil e outros problemas criminais (167). Ele pode assumir diversas formas, mas seus ingredientes principais so a construo de parcerias comunitrias e a soluo dos problemas comunitrios (168). Em alguns programas, por exemplo, a polcia colabora com profissionais de sade mental para

Atividades extracurriculares
As atividades extracurriculares como esporte e recreao, arte, msica, drama e produo de boletins informativos podem oferecer aos adolescentes

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oportunidades de participar e obter reconhecimento por atividades de grupo construtivas (3). Contudo, muitas comunidades no dispem de tais atividades ou de lugares onde as crianas possam ir com segurana, fora do horrio de aula, para pratic-las (173). Os programas realizados fora do horrio de aula, oferecem essas instalaes para as crianas e para os jovens. O ideal seria que esses programas fossem (174): abrangentes, lidando com toda a gama de fatores de risco para violncia e delinqncia juvenis; adequados, em termos de desenvolvimento; de longa durao. Essor, em Maputo, Moambique (175) um exemplo de um programa comunitrio elaborado para lidar com a delinqncia de adolescentes em dois bairros de baixa renda. O programa, que tem como alvo adolescentes na faixa etria de 13 a 18 anos, oferece atividades esportivas e de lazer para promover a auto-expresso e a formao de equipes. O pessoal do programa, tambm mantm contato com os jovens por meio de visitas domiciliares regulares. Uma avaliao do programa, mostrou melhoras significativas no comportamento construtivo e na comunicao com os pais por um perodo de 18 meses, acompanhadas de uma queda significativa no comportamento anti-social.

exacerbado o problema (176). As tentativas de organizao da comunidade nos Estados Unidos, em Boston, MA e Chicago, IL, tambm no obtiveram sucesso na reduo da violncia de gangues, possivelmente porque as comunidades afetadas no estavam integradas ou coesas o bastante para sustentar os esforos organizados (177). Os esforos de longo alcance, e de aconselhamento tm tido a conseqncia indesejada e inesperada de aumentar a coeso das gangues (178) . Em Medelin, na Colmbia, os programas tm sido bem utilizados para estimular os membros de gangues a se envolverem em projetos de poltica local e de desenvolvimento social (179), enquanto na Nicargua e nos Estados Unidos esses programas de "oportunidades" tiveram um sucesso bem limitado (106).

Outras estratgias
Outras intervenes direcionadas s comunidades que podem ser eficientes incluem (148, 180): Monitoramento dos nveis de chumbo e remoo das toxinas do ambiente da casa, de forma a reduzir o risco de dano cerebral nas crianas, que um fator que pode levar indiretamente violncia juvenil. Aumento da disponibilidade, da qualidade dos estabelecimentos de assistncia infantil e dos programas de aprimoramento pr-escolar, a fim de promover um desenvolvimento saudvel e facilitar o xito escolar. Tentativas para melhorar os cenrios escolares; inclusive mudar as prticas de ensino e as polticas e regras das escolas, bem como aumentar a segurana (por exemplo, instalando detectores de metal ou cmeras de superviso). Criao de rotas seguras para as crianas irem e voltarem da escola ou de outras atividades comunitrias. Os sistemas de assistncia sade, podem dar uma considervel contribuio tanto para a resposta, quanto para a preveno contra a violncia por meio das seguintes medidas: melhorando a resposta e o desempenho dos servios de emergncia; melhorando o acesso aos servios de sade; treinando os trabalhadores da rea de assistncia sade, para que identifiquem e encaminhem os jovens sob alto risco.

Acabando com a violncia das gangues


Os programas comunitrios de preveno contra a violncia das gangues, tm assumido vrias formas. As estratgias de preveno incluem tentativas de acabar com as gangues ou de organizar as comunidades afetadas pela violncia de gangues, de maneira que as gangues de jovens funcionem de forma diferente e com menos atividades criminosas (106). Estratgias de reabilitao ou de correo incluem programas de longo alcance e de aconselhamento para membros de gangue, bem como programas que buscam canalizar as atividades das gangues para direes socialmente produtivas (106). H pouca evidncia de que sejam efetivos os programas para abolir as gangues, organizar as comunidades ou oferecer servios de longo alcance e de aconselhamento. Na Nicargua, em 1997, os amplos esforos da polcia voltados para a eliminao das atividades de gangues, obtiveram xito apenas temporrio e, no final das contas, podem ter

46 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Um tipo de programa que parece ser ineficaz na reduo da violncia juvenil, oferecer dinheiro como recompensa pela entrega de armas de fogo polcia ou a outras agncias da comunidade -conhecido como "programa para comprar as armas de volta". H algumas evidncias de que os tipos de armas entregues no so os tipos normalmente utilizados em homicdios de jovens (3).

Atacando o problema da violncia armada entre os jovens


Uma estratgia vivel para reduzir o nmero de mortes resultantes da violncia juvenil seria mudar o ambiente social, de modo a manter as armas de fogo e outras armas mortais longe das mos das crianas e dos jovens que no tm superviso. Jovens e outras pessoas, que no deveriam ter armas inevitavelmente conseguiro obt-las. Algumas destas pessoas, tentaro obt-las para cometer crimes, enquanto outras - cujos julgamentos estaro prejudicados pelo lcool ou pelas drogas no tero o cuidado e a responsabilidade necessrios, que deveriam acompanhar a posse de armas de fogo. Em muitos pases, j so ilegais os meios pelos quais os jovens conseguem as armas. Nesse caso, um maior poder de aplicao das leis existentes que regulam o repasse ilegal de armas, pode ter um alto retorno na reduo da violncia relacionada a armas de fogo entre os adolescentes (182). Contudo, pouco de sabe sobre a eficcia desse tipo de abordagem. Outra abordagem para o problema dos jovens possurem armas letais legislar e aplicar a lei com relao armazenagem segura e protegida das armas de fogo. Isso pode ter o efeito direto de limitar o acesso inadequado, dificultando para os jovens a retirada das armas de suas casas e, indiretamente, reduzindo a capacidade das pessoas de roubar armas. O roubo, a principal fonte de armas para os mercados ilegais, e o roubo e arrombamento so o ltimo recurso (embora no seja o mais recente) para os jovens conseguirem as armas (182, 183). Uma estratgia a longo prazo para a reduo do acesso no autorizado das crianas e dos adolescentes s armas seria desenvolver armas "inteligentes" que no funcionassem se outra pessoa, que no seu dono, tentassem us-las (184). Essas armas, poderiam funcionar reconhecendo a impresso da palma da mo do proprietrio ou sendo necessrio uma grande proximidade a um coldre ou a um anel especial para que funcionem. Algumas outras intervenes elaboradas para controlar o mau uso de armas foram avaliadas. Em 1977, foi introduzida em Washington, DC, Estados Unidos, uma lei de licenciamento restritiva, que proibia que qualquer pessoa possusse um revlver, exceto os agentes de polcia, os guardas de segurana e quem j era dono de um. Conseqentemente, a incidncia de homicdios e suicdios praticados com armas de fogo diminuiu em 25% (185). Contudo, o

Abordagens sociais
A estratgia que menos empregada para evitar a violncia juvenil, mudar o ambiente cultural e social para reduzir a violncia. Esse tipo de abordagem busca reduzir as barreiras econmicas ou sociais para o desenvolvimento - por exemplo, criando programas de trabalho ou fortalecendo o sistema de justia criminal - ou modificar as normas e os valores culturais embutidos que incentivam a violncia.

Lidando com a pobreza


As polticas para reduzir a concentrao da pobreza nas reas urbanas podem ser eficazes no combate violncia juvenil. Essa afirmativa foi comprovada em um experimento de habitao e mobilidade, chamado "Moving to Opportunity" [Mudando para a Oportunidade], realizado em Maryland, nos Estados Unidos (181). Em um estudo sobre o impacto desse programa, as famlias de bairros extremamente pobres da cidade de Baltimore foram divididas em trs grupos: famlias que haviam recebido subsdios, aconselhamento e outras assistncias especificamente para se mudarem para comunidades com nveis menores de pobreza; famlias que haviam recebido apenas subsdios, mas sem restries sobre o local para onde poderiam se mudar; famlias que no haviam recebido nenhuma assistncia especial. O estudo concluiu que, oferecer s famlias a oportunidade de se mudarem para bairros com nveis menores de pobreza reduzia substancialmente o comportamento violento dos adolescentes (181). Para poder compreender completamente as implicaes desses resultados, necessrio um melhor entendimento sobre, o mecanismo pelo qual a vizinhana e os grupos de colegas influenciam a violncia juvenil.

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impacto dessa lei, sobre a reduo da violncia relacionada a armas especificamente entre os jovens desconhecido. Durante a dcada de 1990, em Cali e em Bogot, na Colmbia, o porte de armas foi abolido durante os perodos em que se sabia, com base em experincias passadas, que os ndices de homicdio eram mais elevados (186). Esses perodos incluam os finais de semana aps o dia de pagamento, finais de semana emendados a feriados e dias de eleies. Uma avaliao descobriu que a incidncia de homicdio era mais baixa durante os perodos nos quais a proibio de porte de armas de fogo estava em vigor (186). Os autores do estudo sugeriram que os banimentos intermitentes de porte de armas em toda a cidade poderiam ser teis para evitar homicdios, especialmente em regies do mundo onde h altos ndices de homicdio.

atividades, que passassem pelos vrios estgios de desenvolvimento. Tais programas, podem se voltar para fatores de risco que ocorrem simultaneamente, tais como, baixo desempenho educacional, gravidez na adolescncia, sexo inseguro e uso de drogas, tratando assim das necessidades dos jovens em muitas esferas de suas vidas.

Recomendaes
As mortes e as leses, resultantes da violncia juvenil, constituem um grande problema de sade pblica em muitas partes do mundo. H variaes significativas na magnitude do problema dentro dos pases e das regies do mundo e entre eles. Existe ainda, uma grande variedade de estratgias viveis, para evitar a violncia juvenil, algumas das quais se mostraram especialmente eficazes. Contudo, no h uma nica estratgia que seja capaz, por si s, de reduzir a carga da violncia juvenil sobre a sade. Em vez disso, sero necessrias mltiplas abordagens simultneas, que precisam ser relevantes para o lugar especfico onde sero implementadas. O que for bem sucedido na preveno contra a violncia, na Dinamarca, por exemplo, no ser necessariamente eficaz na Colmbia ou na frica do Sul. Nas ltimas duas dcadas, muito se aprendeu sobre a natureza e as causas da violncia juvenil e como evit-la. Esse conhecimento, apesar de ter como base principalmente a pesquisa realizada em pases desenvolvidos, oferece um embasamento a partir do qual possvel desenvolver programas bem sucedidos de preveno contra a violncia juvenil. Contudo, ainda h muito a ser aprendido sobre a preveno. Com base no estado atual do conhecimento, as recomendaes a seguir, se implementadas, podem levar a uma maior compreenso da violncia juvenil e a uma preveno mais efetiva contra ela.

Outras abordagens
Outras abordagens voltadas para fatores socioeconmicos e culturais que podem se eficientes na preveno contra a violncia juvenil, mas que ainda no foram devidamente avaliadas, incluem (148, 170): campanhas de informao pblica para mudar as normas sociais e promover um comportamento pr-social; esforos para reduzir a violncia, exibida pela mdia programas, para reduzir a m distribuio de renda; atividades e polticas, para mitigar os efeitos da rpida mudana social; esforos para fortalecer e melhorar a polcia e os sistemas judicirios; reformas institucionais dos sistemas educacionais. A reviso dos fatores de risco e as estratgias de preveno, deixam evidente que a violncia juvenil causada por uma complexa interao entre mltiplos fatores e que os esforos para reduzir substancialmente esse problema devero ser plurais. Conforme mostrado em discusses anteriores, h diversos fatores alguns pertinentes ao ambiente individual, outros ao familiar e ao social que aumentam a probabilidade de agresso e violncia durante a infncia, a adolescncia e no incio da fase adulta. O ideal seria que os programas abordassem os jovens, usando sistemas mltiplos de influncia (individual, familiar, comunitria e social), e oferecessem um continuum de intervenes e

Criando sistemas de coleta de dados


O desenvolvimento de sistemas de dados, para o monitoramento regular das tendncias no comportamento violento, nas leses e nas mortes, deveria ser a base dos esforos de preveno. Esses dados, fornecero informaes valiosas para a formulao de polticas e programas pblicos, para evitar a violncia juvenil e para avali-los. So necessrias abordagens simples para a observao da violncia juvenil, que possam ser aplicadas em uma vasta gama de cenrios culturais. Nesse sentido, os seguintes pontos devem ser priorizados:

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Devem ser desenvolvidos padres uniformes, para definir e mensurar a violncia juvenil e incorpor-los aos sistemas de vigilncia de leses e violncia. Esses padres, devem incluir categorias por idade, que realmente reflitam os diferentes riscos existentes entre os jovens de virem a ser vtimas ou perpetradores da violncia juvenil. Deve-se dar prioridade ao desenvolvimento de sistemas para monitoramento de mortes, resultantes de violncia em regies onde atualmente os dados de homicdio so inadequados ou inexistentes. Essas regies incluem a frica, o sudeste da sia e o Mediterrneo Oriental, bem como partes das Amricas e do Pacfico Ocidental, especialmente as reas mais pobres dessas duas regies. Paralelamente vigilncia, deve haver estudos especiais para estabelecer a relao entre casos fatais e no fatais de leses relacionadas violncia, classificados pelo mtodo de ataque, idade e sexo da vtima. Esses dados podero ser utilizados, ento, para estimar a magnitude do problema da violncia juvenil onde apenas um tipo de dados - como mortalidade ou morbidade est disponvel. Todos os pases e todas as regies, devem ser incentivados a criar centros onde as informaes de rotina disponibilizadas pelos servios de sade (incluindo os departamentos de emergncia), pela polcia e por outras autoridades, relevantes para a violncia, possam ser categorizadas e comparadas. Esse procedimento, ajudar muito a formulao e a implementao de programas de preveno.

Mais pesquisas cientficas


As evidncias cientficas a respeito dos padres e das causas da violncia juvenil, tanto qualitativas quanto quantitativas, so essenciais para o desenvolvimento de repostas racionais e efetivas ao problema. Ainda que o entendimento sobre o fenmeno da violncia tenha avanado bastante, existem significativas lacunas que poderiam ser preenchidas atravs da pesquisa nas seguintes reas: fazer estudos interculturais, sobre as causas, o desenvolvimento e a preveno da violncia juvenil para explicar as grandes variaes dos nveis de violncia juvenil no mundo todo; verificar a validade e as vantagens relativas da utilizao de registros oficiais, registros

hospitalares e relatrios preparados pelas prprias pessoas para mensurar a violncia juvenil; comparar os jovens que cometeram crimes violentos tanto com os jovens que cometeram crimes no violentos quanto com aqueles que no esto envolvidos em comportamentos violentos ou delinqentes; determinar fatores de risco que tm efeitos diferenciais sobre a persistncia, a escalada, a queda e o trmino da perpetrao de crimes violentos em vrias idades; identificar fatores de proteo contra a violncia juvenil; verificar o envolvimento das mulheres com a violncia juvenil; fazer estudos interculturais, sobre as influncias sociais e culturais relacionadas violncia juvenil; fazer estudos longitudinais que medem uma grande variedade de fatores de risco e de proteo, para aumentar o conhecimento sobre as trajetrias de desenvolvimento da violncia juvenil; melhorar a compreenso a respeito de como os fatores sociais e macroeconmicos podem efetivamente ser modificados para reduzir a violncia juvenil. Alm das necessidades de pesquisa listadas acima, necessrio: Estimativas sobre o custo total da violncia juvenil para a sociedade, de modo a fazer uma melhor avaliao da relao custo/benefcio dos programas de preveno e de tratamento. Criar-se instituies para organizar, coordenar e financiar a pesquisa global sobre a violncia juvenil.

Desenvolvendo estratgias de preveno


At agora, a maioria dos recursos destinados preveno, foram utilizados em programas que ainda no foram testados. Muitos desses programas baseiam-se em hipteses questionveis, e so apresentados com pouca consistncia ou controle de qualidade. A capacidade de efetivamente evitar e controlar a violncia juvenil requer, acima de tudo, uma avaliao sistemtica das intervenes. Particularmente, os seguintes aspectos relativos aos programas de preveno contra a violncia juvenil ainda precisam de muito mais pesquisa: estudos longitudinais que avaliem o impacto

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em longo prazo das intervenes realizadas nos primeiros anos de vida e na infncia; avaliaes dos impactos das intervenes sobre os fatores sociais associados violncia juvenil, tais como m distribuio de renda e concentrao de pobreza; estudos sobre a relao custo/benefcio dos programas e das polticas de preveno. So necessrios padres consistentes para estudos de avaliao que estimem a eficcia dos programas e das polticas sobre violncia juvenil. Esses padres devem incluir: - aplicao de um projeto experimental; - evidncias de uma reduo estatstica significativa na incidncia de comportamento violento, ou leses relacionadas violncia; - reproduo em diferentes locais e diferentes contextos culturais; - evidncias de que o impacto, seja sustentado no decorrer do tempo.

para assegurar que elas tenham xito quando implementadas. Sempre que possvel, os programas de preveno contra a violncia juvenil, devem ser integrados a programas para evitar o abuso infantil e outras formas de violncia dentro da famlia.

Concluso
O volume de informaes sobre as causas e a preveno contra a violncia juvenil, est crescendo rapidamente, assim como a demanda mundial por essas informaes. Para atender essa grande demanda ser necessrio um investimento substancial, a fim de melhorar os mecanismos para conduzir a vigilncia de sade pblica, realizar toda a pesquisa cientfica necessria e criar a infra-estrutura global para a disseminao e aplicao do que foi aprendido. Se o mundo puder encarar o desafio e fornecer os recursos necessrios, a violncia juvenil pode, em um futuro prximo, comear a ser considerada como um problema de sade pblica que pode ser evitado

Disseminando o conhecimento
necessrio que sejam empreendidos grandes esforos para aplicar o que foi aprendido sobre as causas e a preveno da violncia juvenil. Atualmente, o conhecimento sobre esse assunto disseminado com grande dificuldade para os profissionais e as pessoas responsveis por elaborar as polticas no mundo todo, especialmente devido a uma precria infra-estrutura de comunicao. As seguintes reas em especial devem receber mais ateno: necessria uma coordenao global, para desenvolver redes de organizaes voltadas para o compartilhamento de informaes, o treinamento e a assistncia tcnica. Devem ser alocados recursos, para a utilizao de tecnologia de Internet. Em algumas partes do mundo onde essa tecnologia apresenta problemas, deveriam ser promovidas outras formas no eletrnicas de compartilhar informaes. Devem ser criadas agncias centrais internacionais de compensao, para identificar e traduzir as informaes relevantes oriundas de todas as partes do mundo, especialmente de fontes menos conhecidas. necessria, pesquisa sobre a melhor forma de implementar estratgias e polticas de preveno contra a violncia juvenil. Saber simplesmente que estratgias se mostraram efetivas no o bastante

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56 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

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CAPTULO 3

Abuso infantil e negligncia por parte dos pais e outros responsveis

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 59

Antecedentes
H muito e em muitas partes do mundo, existem registros de abuso infantil na literatura, arte e cincia. Relatos de infanticdio, mutilao, abandono e outras formas de violncia contra as crianas datam de antigas civilizaes (1). Os registros histricos tambm esto repletos de relatrios de crianas mal cuidadas, fracas e desnutridas, expulsas pelas famlias para se defenderem sozinhas e de crianas que sofreram abuso sexual. Tambm h muito, existem grupos beneficentes e outros relacionados ao bem-estar da criana, que tm defendido a proteo criana. Contudo, a questo no recebeu muita ateno por parte dos profissionais da rea mdica ou do pblico em geral at 1962, com a publicao de um trabalho embrionrio, The battered child syndrome [A sndrome da criana espancada], de Kempe e outros (2). A expresso "sndrome da criana espancada" foi cunhada para caracterizar as manifestaes clnicas de abuso fsico srio em crianas (2). Agora, quatro dcadas mais tarde, h uma clara evidncia de que o abuso infantil um problema global. Ele ocorre de diversas maneiras e est profundamente enraizado nas prticas culturais, econmicas e sociais. A soluo para este problema global, entretanto, requer uma melhor compreenso de sua ocorrncia nos diversos cenrios, bem como de suas causas e conseqncias nesses cenrios.

acordo em relao a que prticas so abusivas ou negligentes (5, 6). Entretanto, as diferenas na maneira como as culturas definem o que abusivo tm mais a ver com a nfase em determinados aspectos do comportamento parental. Parece que, entre as diversas culturas, h um consenso geral de que o abuso infantil no deve ser permitido e, a esse respeito, uma unanimidade virtual de que as prticas disciplinares muito rgidas e o abuso sexual so motivos de preocupao (7).

Tipos de abuso
A International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect [Sociedade Internacional de Preveno ao Abuso e Negligncia em Relao Criana] recentemente comparou definies de abuso de 58 pases e encontrou alguns pontos em comum em relao ao que era considerado abusivo (7). Em 1999, o Consultation on Child Abuse Prevention [Conselho de Preveno contra o Abuso Infantil] da Organizao Mundial de Sade esboou a seguinte definio (8): "O abuso ou maus-tratos em relao criana constitui todas as formas de tratamento doentio fsico e/ou emocional, abuso sexual, negligncia ou tratamento negligente, explorao comercial ou outro tipo de explorao, resultando em danos reais ou potenciais para a sade, sobrevivncia, desenvolvimento ou dignidade da criana no contexto de uma relao de responsabilidade, confiana ou poder". Algumas definies enfatizam comportamentos ou aes dos adultos enquanto outras consideram que ocorre o abuso quando h danos ou ameaa de danos para a criana (8-13). Se a inteno dos pais faz parte da definio, fica potencialmente confusa a distino entre comportamento - independente do resultado - e impacto ou dano. Alguns especialistas consideram como crianas que sofreram abuso aquelas que tenham sido inadvertidamente machucadas por meio de aes praticadas pelos pais, enquanto outros, para que o ato seja definido como abusivo, exigem que o dano causado criana tenha sido intencional. A literatura sobre abuso infantil inclui explicitamente a violncia contra crianas em instituies ou escolas (14-17). A definio acima (8) cobre um amplo espectro de abuso. Este captulo enfoca principalmente os atos de acometimento e omisso por parte dos pais ou responsveis, que resultam em danos para a criana. Em particular, ele explora a prevalncia, as causas e

Como se define o abuso e a negligncia em relao criana? Questo culturais


Qualquer abordagem global ao abuso infantil, deve levar em considerao os diferentes padres e expectativas em relao ao comportamento parental em uma variedade de culturas em todo o mundo. A cultura o fundo comum de crenas e comportamentos de uma sociedade e seus conceitos de como as pessoas devem se conduzir. Includas nestes conceitos esto as idias sobre que atos de omisso ou acometimento podem constituir abuso e negligncia (3, 4). Em outras palavras, a cultura ajuda a definir os princpios normalmente aceitos de criao das crianas e cuidados com as mesmas. Diferentes culturas tm diferentes normas que so prticas aceitveis de comportamento parental em relao criao dos filhos. Alguns pesquisadores sugerem que, nas culturas, os pontos de vista relacionados criao dos filhos podem divergir tanto, que se torna extremamente difcil chegar a um

60 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

as conseqncias de quatro tipos de maus-tratos por parte dos responsveis pelos cuidados com as crianas, a saber: abuso fsico, abuso sexual, abuso emocional e negligncia. O abuso fsico de uma criana definido como atos de acometimento, por parte da pessoa responsvel pelos cuidados com a criana, que causam real dano fsico ou apresentam a possibilidade de um dano. O abuso sexual definido como atos em que esse responsvel usa a criana para obter gratificao sexual. O abuso emocional inclui a falha, de um responsvel pelos cuidados com a criana, em proporcionar um ambiente apropriado e de amparo, e inclui atos que tm um efeito adverso sobre a sade e o desenvolvimento emocional de uma criana. Dentre esses, destacam-se: restrio dos movimentos de uma criana, atos denigridores, exposio ao ridculo, ameaas e intimidaes, discriminao, rejeio e outras formas no fsicas de tratamento hostil. A negligncia diz respeito s falhas dos pais em proporcionar - onde os pais esto na posio de fazer isto o desenvolvimento da criana em uma ou mais das seguintes reas: sade, educao, desenvolvimento emocional, nutrio, abrigo e condies de vida seguras. A negligncia distinguese, portanto, das circunstncias de pobreza, visto que a primeira pode ocorrer apenas em casos onde recursos razoveis estejam disponveis para a famlia ou o responsvel. O Quadro 3.1. apresenta uma descrio mais detalhada sobre as manifestaes destes tipos de abuso.

A extenso do problema Abuso fatal


As informaes sobre o nmero de crianas que morrem a cada ano devido a abusos, provm inicialmente dos atestados de bito ou dados relacionados mortalidade. Segundo a Organizao Mundial de Sade, houve uma estimativa de 57 mil mortes atribudas a homicdios entre crianas com idade inferior a 15 anos em 2000. As estimativas globais de homicdios infantis sugerem que bebs e crianas muito jovens esto na faixa de grande risco, com ndices para o grupo de crianas de 0 a 4 anos duas vezes maior que para o grupo de crianas de 5 a

14 anos (ver anexo Estatsticas). Para crianas, o risco de abuso fatal varia de acordo com o nvel de renda de um pas e a regio do mundo. Para crianas abaixo de cinco anos de idade que vivem em pases de renda elevada, o ndice de homicdio 2,2 para cada 100 mil meninos e 1,8 para cada 100 mil meninas. Em pases com renda baixa a mdia, os ndices so duas a trs vezes maiores - 6,1 para cada 100 mil meninos e 5,1 para cada 100 mil meninas. Os ndices de homicdio mais altos para crianas abaixo de cinco anos de idade so encontrados na regio africana da OMS - 17,9 para cada 100 mil meninos e 12,7 para cada 100 mil meninas. Os ndices mais baixos so encontrados nos pases de renda alta localizados na regio europia, Mediterrneo oriental e Pacfico Ocidental da OMS (ver anexo Estatsticas). Muitas mortes infantis, entretanto, no so investigadas rotineiramente e tambm no so realizadas autpsias, o que dificulta o estabelecimento de um nmero preciso de fatalidades de abuso infantil em um determinado pas. At mesmo em pases ricos, h problemas em relao ao reconhecimento adequado de casos de infanticdio e medio de sua incidncia. Nveis significantes de classificao incorreta da causa da morte conforme relatada nas certides de bito tm sido encontrados, por exemplo, em vrios estados dos Estados Unidos. Em investigaes reabertas, tem sido comprovado que mortes atribudas a outras causas - por exemplo, sndrome da morte infantil sbita ou acidentes - so, na verdade, homicdios (18, 19). Apesar da classificao incorreta aparente, e comum, h um consenso geral de que as fatalidades provenientes de abuso infantil so mais freqentes do que os nmeros oficiais sugerem em todos os pases em que tm sido realizados estudos sobre mortes infantis (20-22) . Entre as fatalidades atribudas a abuso infantil, a causa mais comum de morte ferimento na cabea, seguida de ferimento no abdome (18, 23, 24). A sufocao intencional tambm tem sido muito relatada como causa mortis (19, 22).

Abuso no fatal
Os dados sobre abuso infantil e negligncia, provm de uma variedade de fontes, inclusive estatsticas oficiais, relatrios de casos e pesquisas baseadas na populao. Estas fontes, entretanto, diferem no tocante sua utilidade na descrio da extenso completa do problema. Estatsticas oficiais, em geral, revelam pouco sobre

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 61

QUADRO 3.1 Manifestaes de abuso infantil e negligncia


As leses infligidas por uma pessoa que cuida de uma criana podem assumir vrias formas. As conseqncias mais freqentes de uma leso na cabea ou nos rgos internos so danos srios ou morte de crianas vtimas de abuso. A causa mais comum de morte entre crianas pequenas o traumatismo craniano como resultado de abuso, sendo que as crianas de at dois anos de idade so as mais vulnerveis. Devido ao fato de a fora aplicada ao corpo passar pela pele, os tipos de leso encontrados na pele podem fornecer sinais claros de abuso. As manifestaes de abuso relativas ao esqueleto incluem fraturas mltiplas em diferentes estgios de cicatrizao, fraturas de ossos que muito raramente se quebram sob circunstncias normais e fraturas caractersticas de costelas e ossos longos.

A criana sacudida
O ato de sacudir a criana uma forma corrente de abuso observada em crianas muito pequenas. A maioria das crianas sacudidas tm menos de nove meses de idade. A maior parte dos perpetradores deste tipo de abuso so homens, embora isto possa ser mais um reflexo do fato de que os homens, sendo normalmente mais fortes que as mulheres, tendem a aplicar uma fora maior, em vez de serem mais propensos que as mulheres a sacudirem as crianas. Hemorragias intracranianas, hemorragias retinianas e pequenas fraturas (trincas ou fissuras) na maior parte das articulaes das extremidades do corpo da criana podem ser resultado de sacudidas muito rpidas em uma criana. Elas tambm podem ser resultado de uma combinao de sacudir e bater a cabea em uma superfcie. H evidncias de que aproximadamente um tero das crianas sacudidas fortemente morrem e que a maioria dos sobreviventes apresentam conseqncias em longo prazo, tais como retardamento mental, paralisia cerebral ou cegueira.

A criana espancada (battered child)


Um das sndromes do abuso infantil a da criana espancada. Este termo geralmente empregado para crianas que apresentam leses repetidas e muito graves na pele, sistema esqueltico e sistema nervoso. O termo inclui crianas com fraturas mltiplas de idades diferentes, traumatismo craniano e traumatismo visceral grave, com evidncias de inflices repetidas. Felizmente, embora os casos sejam trgicos, este padro raro.

Abuso sexual
As crianas podem ser encaminhadas ateno profissional devido a preocupaes fsicas ou comportamentais que em investigaes posteriores se revelam como resultado de abuso sexual. comum crianas que foram vtimas de abuso sexual apresentarem sintomas de infeco, leses genitais, dores abdominais, constipao, infeces crnicas ou recorrentes do trato urinrio ou problemas comportamentais. Ser capaz de detectar o abuso sexual infantil requer muita habilidade e familiaridade com indicadores verbais, comportamentais e fsicos de abuso. Muitas crianas revelaro o abuso para as pessoas que cuidam delas ou outros espontaneamente, embora tambm possa haver sinais fsicos ou comportamentais indiretos.

Negligncia
Existem muitas manifestaes de negligncia em relao a crianas, incluindo-se o no cumprimento de recomendaes relacionadas aos cuidados com a sade, falha na procura dos cuidados de sade apropriados, privao de alimentao resultando em fome e falha em proporcionar um desenvolvimento fsico criana. Outros motivos para preocupao incluem exposio da criana s drogas e proteo inadequada em relao aos perigos do meio ambiente. Alm disso, o abandono, a superviso inadequada, a higiene precria e a privao da educao, todos tm sido considerados como evidncias de negligncia.

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os padres de abuso infantil. Em parte isso ocorre porque em muitos pases no h nenhum sistema legal ou social com a responsabilidade especfica de fazer registros de abuso infantil e negligncia, muito menos de prestar contas a respeito (7). Alm disso, entre os pases, em relao a abuso e negligncia, h definies legais e culturais diferentes. H ainda evidncias de que somente uma pequena parcela de casos de maus-tratos infantis so denunciados s autoridades, mesmo onde a denncia obrigatria (25). Sries de casos tm sido publicadas em muitos pases. Tais publicaes, so importantes para orientar a ao local sobre o abuso infantil e despertar a conscincia e a preocupao entre o pblico e os profissionais (26 - 32). Muitos casos, podem revelar semelhanas entre as experincias em diferentes pases e sugerir novas hipteses. Entretanto, no so particularmente teis no tocante avaliao da importncia relativa de riscos possveis ou fatores de proteo nos diferentes contextos culturais (33). As pesquisas baseadas na populao constituem elemento essencial para a determinao da verdadeira extenso do abuso infantil no fatal. Pesquisas recentes deste tipo, tm sido concludas em um grande nmero de pases, incluindo frica do Sul, Austrlia, Brasil, Canad, Chile, China, Costa Rica, Egito, Estados Unidos, Etipia, Filipinas, ndia, Itlia, Mxico, Nicargua, Noruega, Nova Zelndia, Repblica da Coria, Romnia e Zimbbue (12, 1417, 26, 34-43).

Abuso fsico
As estimativas de abuso fsico infantil provenientes de pesquisas baseadas na populao variam consideravelmente. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos em 1995 perguntava aos pais como eles disciplinavam seus filhos (12). Um ndice estimado de abuso fsico de 49 em cada mil crianas foi obtido a partir dessa pesquisa, quando os seguintes comportamentos foram includos: bater na criana com um objeto em qualquer parte do corpo que no as ndegas, chutar a criana, surrar a criana e ameaar a criana com uma faca ou arma. A pesquisa disponvel sugere que, para muitos outros pases, os ndices no so mais baixos e podem, na verdade, ser superiores s estimativas de abuso fsico nos Estados Unidos. Por todo o mundo, entre outras, as seguintes descobertas so recentes: Em uma pesquisa realizada com crianas no Egito, 37% das crianas relataram que foram surradas

ou amarradas pelos pais e 26% relataram ferimentos fsicos, tais como fraturas, perda de conscincia ou incapacidade permanente como resultado de pancadas ou de terem sido amarradas (17). Em um estudo recente na Repblica da Coria, os pais foram questionados sobre seu comportamento em relao aos filhos. Dois teros dos pais relataram ter castigado seus filhos e 45% confirmaram que tinham batido, surrado ou dado chutes nas crianas (26). Uma pesquisa nos lares na Romnia revelou que 4,6% das crianas pesquisadas eram vtimas de abuso fsico grave e freqente, inclusive por meio de surra com algum objeto, queimaduras ou privao de alimentao. Cerca da metade dos pais romenos admitiram que batiam em seus filhos "regularmente" e 16% que batiam em seus filhos com objetos (34). Na Etipia, 21% das crianas de escolas urbanas e 64% de escolas rurais relataram contuses ou tumefaes em seus corpos, resultantes de punies por parte dos pais (14). Dados mais comparveis provm do projeto World Studies of Abuse in the Family Environment WorldSAFE [Estudos Mundiais do Abuso no Ambiente Familiar], um estudo feito em cooperao entre diferentes pases. Pesquisadores do Chile, Egito, ndia e Filipinas tm administrado um protocolo central, comum para amostras baseadas na populao de mes em cada pas, para estabelecer taxas de incidncia comparveis para formas de disciplina infantil severas e mais moderadas. Os pesquisadores mediram especificamente a freqncia dos comportamentos parentais disciplinares, utilizando uma Escala de Tticas de Conflito entre Pais e Filhos (Parent-Child Conflict Tactics Scale) (9-12, 40). Nesses estudos tambm foram coletados de maneira rotineira outros dados para determinar os fatores de risco e de proteo. A Tabela 3.1 apresenta as concluses de quatro pases envolvidos no estudo sobre a incidncia relativa de comportamentos disciplinares parentais relatados pelos prprios pais. Perguntas formuladas de modo idntico foram utilizadas em cada pas. Os resultados so comparados queles obtidos em uma pesquisa nacional conduzida nos Estados Unidos utilizando-se o mesmo instrumento (12). Est claro que, a punio severa por parte dos pais no se restringe a apenas alguns lugares ou a uma nica regio do mundo. No Egito, em reas rurais da ndia e nas Filipinas, como punio, os pais com freqncia relataram bater em suas crianas com um objeto em uma parte do corpo que no sejam as ndegas, pelo

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 63

menos durante os seis meses anteriores. Este comportamento tambm foi relatado no Chile e nos Estados Unidos, embora em uma taxa muito inferior. Formas mais severas de violncia, tais como, asfixiar as crianas, queim-las ou amea-las com uma faca ou revlver, foram relatadas com menos freqncia. Pais de outros pases confirmaram, em depoimentos semelhantes, que a punio fsica severa de crianas por parte de seus pais existe em quantidade significativa onde quer que seja investigado. Na Itlia, com base nas Escalas de Tticas de Conflito, a incidncia de violncia grave foi de 8% (39). Tang apresentou uma taxa anual de violncia grave contra crianas, conforme relatado pelos pais, de 461 para cada 1 mil na China (Hong Kong SAR*) (43). Um outro estudo, comparando os ndices de violncia contra crianas com idade escolar primria, realizado na China e na Repblica da Coria, tambm utilizou as Escalas de Tticas de Conflito embora direcionando as perguntas para as crianas em vez de seus pais (41). Na China, o ndice de violncia grave relatada pelas crianas foi de 22,6%, enquanto que na Repblica da Coria foi de 51,3%. Dados extrados a partir do estudo WorldSAFE tambm so esclarecedores em relao aos padres de formas moderadas de disciplina fsica nos diferentes pases (ver Tabela 3.1). No h um consenso universal em relao disciplina moderada como abusiva, embora alguns profissionais e pais considerem inaceitveis essas formas de disciplina.

Nesta rea, o estudo WorldSAFE indicou uma divergncia mais ampla entre as sociedades e culturas. Surrar as crianas nas ndegas, foi a medida disciplinar mais comum relatada em todos os pases, com exceo do Egito, onde outras medidas, tais como sacudir as crianas, belisc-las, ou estape-las no rosto ou na cabea eram mais utilizadas como punio. Os pais das reas rurais da ndia, entretanto, relataram que bater no rosto ou na cabea das crianas quase to normal quanto bater nas ndegas, enquanto que em outros pases esta prtica ocorre com menos freqncia. Formas graves e mais moderadas de disciplina, no esto limitadas ao ambiente familiar ou domstico. Uma quantidade significativa de punies severas, ocorre em escolas e outras instituies dirigidas por professores e outras pessoas responsveis pelo cuidado com as crianas (ver Quadro 3.2).

Abuso sexual
As estimativas de prevalncia de abuso sexual variam muito, dependendo das definies utilizadas e da maneira como as informaes so coletadas. Algumas pesquisas so conduzidas com crianas, outras com adolescentes e adultos relatando sua infncia, enquanto outros questionam os pais sobre as experincias pelas quais seus filhos tm passado. Estes trs mtodos diferentes podem produzir resultados muito diversos. Por exemplo, a pesquisa anteriormente mencionada das famlias romenas revelou que 0,1% dos pais admitiu ter abusado sexualmente de seus filhos, enquanto 9,1% das c i n a r l t r mt rs f i oa u os x(34). Esta ras eaaa e ord bs eul a discrepncia pode ser explicada, em parte, pelo fato de que foi solicitado s crianas que considerassem tambm o abuso sexual cometido por outras pessoas alm de seus pais. Entre os estudos publicados sobre adultos relatando retrospectivamente sua prpria infncia, prevalecem ndices de abuso sexual na infncia variando, entre homens, de 1% (44) utilizando-se uma definio restrita de contato sexual envolvendo presso ou fora a 19% (38), onde uma definio mais abrangente foi empregada. Os ndices de prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na

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Quadro 3.2 Punio corporal


A punio corporal de crianas seja batendo, socando, chutando ou surrando social e legalmente aceita em vrios pases. Em muitos, o fato um fenmeno relevante nas escolas e sistemas penais para jovens infratores. A United Nations Convention on the Rights of the Child [Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos das Crianas] exige que os Estados protejam as crianas de todas as formas de violncia fsica e mental enquanto estiverem sob os cuidados parentais e outros responsveis, e o United Nations Committee on the Rights of the Child [Comit das Naes Unidas sobre os Direitos das Crianas] tem enfatizado que a punio corporal incompatvel com a Conveno. Em 1979, a Sucia foi o primeiro pas a proibir todas as formas de punio corporal de crianas. Desde ento, pelo menos mais 10 Estados adotaram a medida. Os julgamentos de cortes constitucionais ou supremas condenando a punio nas escolas e nos sistemas penais tambm tm auxiliado, inclusive na frica do Sul, Nambia e Zimbbue, e, em 2000, a corte suprema de Israel declarou ilegal todo tipo de punio corporal. A Constituio de 1994 da Etipia assegura o direito da criana de estar livre de punies corporais nas escolas e instituies. A punio corporal nas escolas tambm foi banida na Nova Zelndia, Repblica da Coria, Tailndia e Uganda. Contudo, pesquisas indicam que a punio corporal para infratores jovens permanece legal em pelo menos 60 pases e, em pelo menos 65 pases, nas escolas e outras instituies. A punio corporal de crianas aceita legalmente nos lares em todos os pases, exceto 11. Onde tal prtica no tem sido confrontada de maneira persistente por reformas legais e educao pblica, os poucos estudos existentes indicam que ela continua sendo uma prtica extremamente comum. A punio corporal perigosa para as crianas. Em curto prazo, ela mata milhares de crianas a cada ano, lesa e provoca incapacidade fsica ou mental em muitas outras. Em longo prazo, um grande nmero de pesquisas tm mostrado que a punio corporal um fator importante no desenvolvimento de comportamentos violentos e est associada a outros problemas na infncia e fases posteriores da vida.

infncia entre mulheres adultas variam de 0,9% (45), sendo utilizado o estupro como definio de abuso, a 45% (38) com uma definio mais abrangente. As descobertas relatadas nos estudos internacionais conduzidos desde 1980 revelam um ndice mdio de prevalncia da vida toda para vitimizao sexual na infncia de 20% entre as mulheres e 5 a 10% entre os homens (46, 47). Estas grandes variaes, encontradas nas estimativas de prevalncia publicadas podem resultar de diferenas verdadeiras no risco que predomina nas diferentes culturas ou de diferenas na maneira como os estudos foram conduzidos (46). Incluindose o abuso perpetrado por colegas na definio de abuso sexual infantil, a prevalncia resultante pode aumentar 9% (48) e incluindo-se casos em que o contato fsico no ocorre, os ndices podem aumentar cerca de 16% (49).

Abuso emocional e psicolgico


Em termos gerais, tem-se dado menos ateno ao abuso psicolgico contra crianas do que ao abuso fsico e sexual. Fatores culturais parecem influenciar muito as tcnicas no fsicas que os pais escolhem para disciplinar seus filhos - algumas das quais podem ser consideradas por pessoas com outras formaes culturais como psicologicamente prejudiciais. Definir abuso psicolgico , portanto, muito difcil. Alm disso, as conseqncias do abuso psicolgico, embora definidas, esto sujeitas a grandes variaes dependendo do contexto e da idade da criana. H evidncias indicando que gritar com as crianas uma resposta comum dos pais em muitos pases. Existem tambm muitas variaes no que diz respeito a xingar e insultar as crianas. Em cinco pases do estudo WorldSAFE, a taxa de incidncia mais baixa em relao a xingar as crianas nos seis meses anteriores foi de 15% (ver Tabela 3.2). As prticas de

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 65

ameaar as crianas de serem abandonadas ou trancadas fora de casa, entretanto, variavam muito entre os pases. Nas Filipinas, por exemplo, as ameaas de abandono eram em geral relatadas pelas mes como uma medida disciplinar. No Chile, o ndice de utilizao de tais ameaas era muito mais baixo, cerca de 8%. So extremamente raros, os dados sobre at que ponto os responsveis pelos cuidados com as crianas empregam mtodos disciplinares no violentos e no abusivos em diferentes culturas e partes do mundo. Os dados limitados do projeto World SAFE, indicam que a maioria dos pais utiliza prticas disciplinares no violentas. Essas prticas, incluem explicar para as crianas porque seus comportamentos so considerados errados e pedir que parem, retirar privilgios e utilizar outros mtodos no violentos para mudar o comportamento problema (ver Tabela 3.3). Em outros lugares, como na Costa Rica, por exemplo, os pais admitiram utilizar punies fsicas para disciplinar as crianas, mas relataram que este era o mtodo disciplinar menos preferido (50).

fsicos resultantes de falha dos pais em prover uma superviso apropriada (54).

Quais os fatores de risco para o abuso infantil e a negligncia?


Inmeras teorias tm sido desenvolvidas para explicar a ocorrncia de abuso dentro das famlias. O modelo explanatrio mais adotado o modelo ecolgico, descrito no Captulo 1. Quando aplicado ao abuso infantil e negligncia, o modelo ecolgico considera uma srie de fatores, inclusive as caractersticas individuais da criana e de sua famlia, as caractersticas da pessoa responsvel pelos cuidados com a criana ou do perpetrador do abuso, a natureza da comunidade local, o ambiente social, econmico e cultural (55, 56). A pesquisa limitada a esta rea indica que, em vrios pases, alguns fatores so bastante consistentes ao se compararem os riscos. importante notar, entretanto, que os fatores listados a seguir podem estar apenas estatisticamente associados e no estarem necessariamente ligados devido a uma causa especfica (6).

Negligncia
Muitos pesquisadores incluem a negligncia ou os danos causados pela falta de cuidados parentais ou de outros responsveis como parte da definio de abuso (29, 51-53). Condies como fome e pobreza so algumas vezes includas na definio de negligncia. Devido ao fato de as definies variarem e as leis relativas a depoimentos de abuso nem sempre exigirem necessariamente o relato obrigatrio da negligncia, difcil estimar as dimenses globais do problema ou comparar significativamente os ndices entre os pases. Poucas pesquisas, por exemplo, tm sido realizadas acerca da maneira como as crianas e os pais, ou outros responsveis pelo cuidado com as crianas, podem diferir ao definir negligncia. No Qunia, quando os adultos da comunidade foram questionados sobre o assunto, o abandono e a negligncia foram os aspectos mais comumente citados de abuso (51). Nesse estudo, 21,9% das crianas relataram que tinham sido negligenciadas pelos pais. No Canad, um estudo nacional de casos relatados aos servios de bem-estar das crianas descobriu que, entre os casos comprovados de negligncia, 19% envolviam negligncia fsica, 12% abandono, 11% negligncia educacional e 48% danos

Fatores que aumentam a vulnerabilidade das crianas


Diversos estudos, provenientes principalmente de pases desenvolvidos, indicaram que determinadas caractersticas das crianas aumentam o risco de abuso.

Idade
A vulnerabilidade ao abuso - seja fsico, sexual ou por meio de negligncia - depende em parte da idade da criana (14, 17, 57, 58). Casos fatais de abuso fsico so muito encontrados entre crianas muito novas (18, 20, 21, 28). Em revises de mortes infantis ocorridas na Alemanha, em Fiji, na Finlndia e no Senegal, por exemplo, a maioria das vtimas tinha

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no que diz respeito ao papel das mulheres e aos valores atribudos s crianas do sexo masculino e feminino podem ser responsveis por muitas dessas diferenas.

Caractersticas especiais
menos de dois anos de idade (20, 24, 28, 59). As crianas jovens tambm correm o risco de serem vtimas de abuso fsico no fatal, embora as idades mximas para esse tipo de abuso variem de pas para pas. Por exemplo, os ndices de abuso fsico no fatal atingem nveis mximos para crianas entre 3 e 6 de idade na China, 6 e 12 anos nos Estados Unidos (11, 40, 43), e 6 e 11 anos na ndia. Os ndices de abuso sexual, por outro lado, tendem a se elevar aps o incio da puberdade, com as taxas mais altas ocorrendo durante a adolescncia (15, 47, 60). Entretanto, o abuso sexual, tambm pode ser direcionado a jovens crianas. As pesquisas tm revelado que crianas prematuras, gmeas e portadoras de deficincias fsicas correm mais risco de serem vtimas de abuso fsico e negligncia (6, 53, 57, 63). H descobertas conflitantes provenientes de estudos sobre a importncia do retardamento mental como um fator de risco. Acredita-se que o baixo peso ao nascer, a prematuridade, as doenas ou as deficincias fsicas ou mentais no beb ou na criana interferem na ligao e no vnculo, e podem tornar a criana mais vulnervel ao abuso ( 6 ) . Entretanto, essas caractersticas no parecem ser os fatores de maior risco para o abuso quando outros fatores so considerados, tais como variveis relacionadas aos pais e sociedade (6).

Sexo
Na maioria dos pases, as meninas correm mais riscos que os meninos em relao a infanticdio, abuso sexual, negligncia educacional e nutricional e prostituio forada (ver tambm o Captulo 6). As descobertas de vrios estudos internacionais revelam que, entre as meninas, os ndices de abuso sexual so de 1,5 a 3 vezes superiores aos de meninos (46). Em termos mundiais, mais de 130 milhes de crianas entre as idades de 6 e 11 anos no esto na escola, 60% das quais so meninas (61). Em alguns pases, as meninas so proibidas at mesmo de receber educao escolar ou so mantidas em casa para ajudar a cuidar de seus irmos ou auxiliar economicamente a famlia por meio do trabalho. Em muitos pases, as crianas do sexo masculino parecem correr mais risco de receberem punies fsicas severas (6, 12, 16, 40, 62). Embora as meninas estejam sob elevado risco de infanticdio em muitos lugares, no est claro porque os meninos esto sujeitos a punies fsicas mais severas. provvel que isso ocorra devido ao fato de tal tipo de punio ser visto como uma preparao para os papis e as responsabilidades do adulto, ou ainda pelo fato de se considerar que os meninos precisam de mais disciplina fsica. Sem dvida alguma, as grandes defasagens culturais entre as diferentes sociedades

Caractersticas da famlia e do responsvel pelos cuidados com a criana


Pesquisas tm associado ao abuso infantil e negligncia determinadas caractersticas da pessoa responsvel pela criana, bem como caractersticas do ambiente familiar. Enquanto alguns fatores, inclusive caractersticas demogrficas, esto relacionados a variaes no risco, outros esto relacionados s caractersticas psicolgicas e comportamentais da pessoa que cuida da criana ou a aspectos do ambiente familiar que podem comprometer a paternidade/maternidade e levar aos maus-tratos em relao criana.

Sexo
O fato de as vtimas de abuso pertencerem mais ao sexo feminino ou masculino, depende, em parte do tipo de abuso. Pesquisas conduzidas na Chile, China, Estados Unidos, Finlndia e ndia revelam que as mulheres declaram utilizar mais disciplina do que os homens (12, 40, 43, 64, 65). No Qunia, os depoimentos de crianas tambm mostram que h mais violncia por parte das mes do que dos pais (51). Entretanto, os homens so os perpetradores mais comuns de leses na cabea que ameaam a

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 67

vida, fraturas abusivas e outros ferimentos fatais (6668). Em muitos pases, os perpetradores de abuso sexual contra crianas, nos casos em que as vtimas so tanto do sexo feminino quanto do masculino, so predominantemente homens (46, 69, 70). Os estudos tm mostrado de forma consistente que, no caso de vtimas de abuso sexual do sexo feminino, acima de 90% dos perpetradores so homens, e no caso de vtimas do sexo masculino, entre 63% e 86% dos perpetradores so homens (46, 71, 72).

aumentam (17, 41, 52, 57, 74, 79). Ambientes familiares instveis, em que a composio do lar muda com freqncia, quando membros da famlia e outras pessoas entram e saem, so uma caracterstica particularmente observada em casos de negligncia crnica (6, 57).

Caracterstica da personalidade e do comportamento


Em muitos estudos, diversas caractersticas de personalidade e comportamento tm sido associadas a abuso infantil e negligncia. Os pais mais sujeitos a praticarem abuso fsico contra seus filhos tendem a ter baixa auto-estima, controle deficiente de seus impulsos, problemas de sade mental e apresentar comportamentos anti-sociais. (6, 67, 75, 76, 79). Pais negligentes apresentam muitos destes problemas e tambm podem ter dificuldades de planejar acontecimentos importantes da vida, tais como casamento, ter filhos ou procurar emprego. Muitas dessas caractersticas comprometem a paternidade/maternidade e esto associadas a rompimento de relaes sociais, falta de habilidade para lidar com o estresse e dificuldade para alcanar sistemas de apoio social (6). Os pais que praticam o abuso tambm podem ser despreparados e possuir expectativas no realistas em relao ao desenvolvimento de seus filhos (6, 57, 67, 80). As pesquisas revelaram que pais que praticam o abuso mostram irritao e perturbao maiores em resposta aos estados de humor e comportamentos de seus filhos, so menos dedicados, afetuosos, brincalhes e compreensivos em relao a seus filhos, e so mais controladores e hostis (6, 39).

Estrutura e recursos da famlia


H maior probabilidade de pais/mes que cometem abusos fsicos serem jovens, solteiros, pobres, desempregados e terem um nvel de educao inferior ao de seus parceiros que no cometem abuso. Tanto nos pases desenvolvidos quanto nos industrializados, as mes solteiras pobres e jovens esto entre aquelas com mais risco de utilizar a violncia contra seus filhos (6, 12, 65, 73). Nos Estados Unidos, por exemplo, a probabilidade de mes solteiras relatarem que utilizam disciplina fsica severa trs vezes maior do que de mes pertencentes a famlias que tm ambos os pais (12). Descobertas semelhantes foram relatadas na Argentina (73). Estudos realizados em Bangladesh, Colmbia, Itlia, Qunia, Reino Unido, Sucia e Tailndia revelaram ainda que o baixo nvel educacional e a falta de renda para atender s necessidades famlia aumentam o potencial de violncia fsica em relao s crianas (39, 52, 62, 67, 7476), embora em alguns lugares tenham sido observadas excees a este padro (14). Em um estudo com famlias Palestinas, a falta de dinheiro para atender s necessidades das crianas foi uma das principais razes apresentadas pelos pais para abusarem psicologicamente de seus filhos (77).

Histrico anterior de abuso


Os estudos mostraram que pais que foram maltratados quando crianas apresentam mais risco de abusarem de seus prprios filhos (6, 58, 67, 81, 82). Todavia, a relao aqui complexa (81-83) e algumas investigaes indicaram que a maioria dos pais que praticam abusos no foi, na verdade, vtima de abuso. Enquanto os dados empricos indicam que de fato h uma relao, a importncia atribuda a este fator de risco tem sido exagerada. Mais prognsticos podem ser outros fatores associados ao abuso infantil, tais como pouca idade dos pais, estresse, isolamento, superpopulao dos lares, abuso de substncias [txicas] e pobreza.

Tamanho da famlia e composio do lar


O tamanho da famlia, tambm pode aumentar as chances de abuso. Um estudo realizado com pais do Chile, por exemplo, revelou que famlias com quatro ou mais crianas estavam trs vezes mais sujeitas violencia dos pais em relao aos filhos do que famlias com menos filhos (78). Entretanto, nem sempre apenas o tamanho da famlia que importa. Dados extrados de diversos pases indicam que em lares superlotados os riscos de abuso infantil

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Fatores comunitrios Violncia no lar


Uma ateno cada vez maior est sendo dada para a violncia perpetrada por parceiros ntimos e sua relao com o abuso infantil. Dados obtidos a partir de estudos realizados em pases tanto geogrfica quanto culturalmente distintos, como frica do Sul, China, Colmbia, Egito, Estados Unidos, Filipinas, ndia e Mxico, tm todos revelado uma forte relao entre estas duas formas de violncia (6, 15, 17, 7, 40, 43, 67). Em um estudo recente realizado na ndia, a ocorrncia de violncia domstica nos lares era duas vezes maior que o risco de abuso infantil (40). Entre as vtimas conhecidas de abuso infantil, 40% ou mais tambm relataram violncia domstica no lar (84). Na verdade, a relao pode ser ainda maior, visto que muitas agncias encarregadas de proteger as crianas no coletam rotineiramente os dados em relao a outras formas de violncia nas famlias.

Pobreza
Estudos provenientes de diversos pases tm demonstrado uma forte associao entre a pobreza e os maus-tratos em relao criana (6, 37, 40, 62, 86-88). Os ndices de abuso so superiores nas comunidades com elevados nveis de desemprego e concentrao de pobreza (89-91) . Essas comunidades tambm se caracterizam pelos elevados nveis de rotatividade da populao e superpopulao dos lares. A pesquisa mostra que a pobreza crnica afeta as crianas de maneira distinta atravs de seu impacto no comportamento parental e na disponibilidade de recursos da comunidade (92). As comunidades com elevados ndices de pobreza tendem a apresentar infra-estruturas fsicas e sociais deterioradas e menos recursos e atrativos do que os encontrados em comunidades mais ricas.

Capital social Outras caractersticas


O estresse e o isolamento social dos pais tambm foram associados ao abuso infantil e negligncia (6, 39, 57, 73, 85). Acredita-se que o estresse resultante das mudanas de emprego, perda de renda, problemas de sade ou outros aspectos do ambiente familiar podem aumentar o nvel de conflito em casa e a habilidade dos membros em lidar com estes conflitos ou encontrar apoio. Aqueles com mais condies de encontrar apoio social esto menos sujeitos a praticarem o abuso infantil, mesmo quando outros fatores de risco conhecidos esto presentes. Em um estudo de controle de casos desenvolvido em Buenos Aires, Argentina, por exemplo, as crianas que viviam com famlias constitudas por pais solteiros corriam um risco significativamente superior de abuso do que aquelas cujas famlias eram constitudas por ambos os pais. O risco de abuso era menor, entretanto, entre aqueles que estavam mais capacitados para obter acesso a algum tipo de apoio social (73). Em muitos estudos, o abuso infantil tambm foi associado ao abuso de substncias (6, 37, 40, 67, 76), contudo mais pesquisas so necessrias para destrinar os efeitos independentes do abuso de substncias das questes relacionadas pobreza, superpopulao, distrbios mentais e problemas de sade associados a esse comportamento. capital social representa o grau de coeso e solidariedade que existe nas comunidades (85). As crianas que vivem em reas com menos "capital social" ou investimento social na comunidade na comunidade parecem correr mais riscos de abuso e ter mais problemas psicolgicos e comportamentais (85). Por outro lado, as redes sociais e conexes com a vizinhana tm se mostrado protetoras em relao s crianas (4, 58, 93). Isto verdade, at mesmo para crianas sujeitas a muitos fatores de risco, tais como pobreza, violncia, abuso de substncias e pais com baixo nvel de educao, que parecem estar protegidas pelos elevados ndices de capital social (85).

Fatores sociais
Um grande nmero de fatores de nvel social so considerados importantes no que diz respeito a influncias para o bem-estar das crianas e famlias. Estes fatores - at esta data no examinados na maioria dos pases como fatores de risco para o abuso infantil - incluem: O papel dos valores culturais e das foras econmicas com que as famlias se deparam na formao de opes, e a elaborao de respostas dessas famlias para tais foras. Desigualdades relacionadas a sexo e renda fatores presentes em outros tipos de violncia e provavelmente relacionados a maus-tratos em

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 69

relao s crianas. Normas culturais que circundam os papis do casal, as relaes entre pais e filhos e a privacidade da famlia. Polticas infantis e familiares, como as relacionadas licena maternidade/paternidade, emprego materno e acordos para o cuidado dos filhos. A natureza e extenso dos cuidados preventivos da sade para bebs e crianas, como uma ajuda na identificao de casos de abuso contra crianas. O fortalecimento do sistema de bem-estar social, ou seja, as fontes de apoio que proporcionam uma rede de segurana para as crianas e famlias. A natureza e extenso da proteo social e receptividade do sistema de justia criminal. Conflitos sociais mais graves e guerras. Muitos destes fatores culturais e sociais mais abrangentes podem afetar a capacidade parental em relao aos cuidados com os filhos aumentando ou reduzindo o estresse associado vida familiar e influenciando os recursos disponveis para as nveis clnicos, mas no to elevados quanto os observados em crianas que geralmente so famlias. encontradas em consultrios clnicos. Outros sobreviventes apresentam graves sintomas As conseqncias do abuso infantil psiquitricos, como depresso, ansiedade, abuso de Carga para a sade substncias, agresso, sentimento de vergonha ou A debilitao da sade causada por abuso infantil enfraquecimento cognitivo. Por fim, algumas crianas constitui uma parcela significativa da carga global de preenchem todos os critrios para doena psiquitricas doenas. Embora algumas das conseqncias para a que incluem distrbios de estresse ps-traumtico, sade tenham sido pesquisadas (21, 35, 72, 94-96), forte depresso, distrbios de ansiedade e distrbios apenas recentemente outras tm recebido ateno, de sono (53, 97, 98). Um estudo de coorte longitudinal incluindo-se distrbios psiquitricos e recente realizado em Christchurch, Nova Zelndia, por comportamento suicida (53, 97, 98). importante exemplo, revelou significativas associaes entre o ressaltar que atualmente existem evidncias de que a abuso sexual durante a infncia e subseqentes maior parte das doenas encontradas nos adultos - problemas de sade mental, tais como depresso, inclusive cardiopatia isqumica, cncer, doena distrbios de ansiedade e pensamentos e pulmonar crnica, sndrome do intestino irritvel e comportamentos suicidas (97). fibromialgia - esto relacionadas a experincias de As manifestaes fsicas, comportamentais e abuso durante a infncia (99-101). O mecanismo emocionais do abuso variam entre as crianas, aparente para explicar estes resultados a adoo de dependendo do seu estgio de desenvolvimento fatores de risco comportamentais como o ato de fumar, quando o abuso ocorre, da gravidade do abuso, da o abuso de lcool, dieta alimentar deficiente e falta de relao entre o perpetrador e a criana, da durao exerccios. As pesquisas tambm destacaram desse abuso, e de outros fatores presentes no ambiente importantes conseqncias agudas diretas e em longo da criana (6, 23, 72, 95-101). prazo (21, 23, 99-103) (ver Tabela 3.4). Da mesma forma, h muitos estudos que demonstram os danos psicolgicos em curto e longo Carga financeira Em curto e em longo prazos, os custos financeiros prazo (35, 45, 53, 94, 97) . Algumas crianas associados aos cuidados com as vtimas constituem apresentam alguns sintomas que no atingem os nveis clnicos de preocupao ou, ainda, esto em

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uma parcela significativa do carga geral resultante do abuso infantil e da negligncia. Includos nesses clculos esto os custos diretos associados ao tratamento, visitas ao hospital e ao mdico e outros servios de sade. Uma srie de custos indiretos est relacionada perda de produtividade, invalidez, reduo da qualidade de vida e morte prematura. H ainda os custos de manuteno em relao ao sistema de justia criminal e outras instituies, incluindose: gastos relacionados priso dos ofensores e conseqentes processos; custos, para as organizaes de sade, com relatrios de investigao dos maus-tratos e com a proteo s crianas contra os abusos; custos associados ao fomento assistencial [adoes, entre outros]; custos do sistema educacional; custos para o setor de empregos provenientes de absentesmo e baixa produtividade. Os dados disponveis de alguns pases desenvolvidos ilustram o nus financeiro potencial. Em 1996, o custo financeiro associado ao abuso infantil e negligncia nos Estados Unidos foi estimado em cerca de 12,4 bilhes de dlares (8). Estes nmeros incluem as estimativas para perdas de rendimentos futuros, custos educacionais e servios de sade mental para adultos. No Reino Unido, um custo estimado anual de aproximadamente 1,2 bilho de dlares vem sendo citado somente para servios para o bem-estar imediato e servios legais (104). Em curto e longo prazo, os custos com intervenes preventivas provavelmente excedem em muito os custos totais com abuso infantil e negligncia no tocante aos indivduos, s famlias e sociedade.

plano as abordagens bsicas de interveno objetivando a preveno do abuso infantil e da negligncia. A seguir apresentamos as respostas mais comuns.

Abordagens de apoio s famlias Treinamento parental


Tm sido desenvolvidas vrias intervenes para melhorar as prticas atribudas paternidade e maternidade e proporcionar apoio s famlias. Programas desse, tipo geralmente educam os pais sobre o desenvolvimento da criana, ajudando-os a aperfeioar suas habilidades para lidar com o comportamento das crianas. Enquanto a maioria dos programas so voltados para famlias de alto risco ou aquelas famlias em que j ocorreu abuso, compreende-se cada vez mais que pode ser benfico proporcionar educao e treinamento nesta rea para todos os pais ou futuros pais. Em Cingapura, por exemplo, a educao e o treinamento parental comea no ensino mdio, com aulas de "preparao para a paternidade/maternidade". Os alunos aprendem sobre os cuidados com as crianas e como elas se desenvolvem; e ganham experincia direta trabalhando com crianas em pr-escolas e centros de atendimento a crianas (8). Para as famlias em que o abuso infantil j ocorreu, o objetivo principal evitar abusos futuros, bem como outras conseqncias negativas para a criana, tais como problemas emocionais ou atraso no desenvolvimento. Ao mesmo tempo em que as avaliaes de programas de educao e treinamento parental tm mostrado resultados promissores em relao reduo da violncia juvenil, alguns estudos examinam especificamente o impacto de tais programas em relao aos ndices de abuso infantil e negligncia. Por outro lado, em muitas intervenes, para medir sua eficcia, tm sido utilizados os resultados imediatos, como competncia e habilidade dos pais, conflitos entre pais e filhos e sade mental dos pais. Como exemplo, Wolfe e outros avaliaram uma interveno comportamental, especificamente projetada para famlias consideradas de risco, para fornecer treinamento parental (109). Os pares mefilho foram atribudos aleatoriamente para a interveno ou para um grupo de comparao. As mes que receberam o treinamento parental relataram menos problemas comportamentais com seus filhos e poucos problemas de adaptao associados aos maus-tratos em potencial comparadas s mes do grupo de comparao. Alm disso, a avaliao de

O que pode ser feito para se evitar o abuso infantil e a negligncia?


Embora quase que universalmente se proclame que a preveno do abuso infantil uma importante poltica social, surpreendentemente pouco se tem feito para investigar a eficcia de intervenes preventivas. Um trabalho cuidadoso, tem sido desenvolvido em algumas intervenes, como a visita aos lares (105-107), mas muitas outras intervenes neste campo carecem de uma avaliao apropriada (108). A maioria dos programas se voltam para as vtimas ou para os perpetradores de abuso infantil e negligncia. Muito poucos enfatizam em primeiro

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 71

acompanhamento, realizada pelos assistentes sociais, mostrou que houve risco mais baixo de maus-tratos por parte das mes que receberam o treinamento parental.

Visita aos lares e outros programas de apoio a famlia


Os programas de visitao s famlias trazem os recursos da comunidade para as famlias em seus prprios lares. Este tipo de interveno, tem sido identificado como um dos mais promissores para a preveno de uma srie de resultados negativos , inclusive a violncia juvenil (ver o Captulo 2) e o abuso infantil (105-107). Durante a visita aos lares, so oferecidas informaes, apoio e outros servios para melhorar o funcionamento da famlia. Diversos modelos diferentes de visita aos lares tm sido desenvolvidos e estudados. Em alguns, as visitas so voltadas para todas as famlias, independente do status de risco em que se enquadrem, enquanto outras se direcionam para famlias com risco de violncia, como famlias com pais pela primeira vez ou pais solteiros e adolescentes que vivem em comunidades com elevados ndices de pobreza. Em uma pesquisa realizada em mais de 1.900 programas de visita a lares, Wasik & Roberts (110) identificaram 224 que basicamente forneceram servios para crianas vtimas de abuso e negligncia. Entre esses, o aprimoramento das habilidades e o aumento do nvel de tolerncia parental foram considerados os servios mais importantes, seguidos pelo apoio emocional. As famlias, em geral, eram visitadas semanalmente ou a cada duas semanas, sendo que os servios foram fornecidos por um perodo de 6 meses a 2 anos. Um exemplo de programa desse tipo o programa desenvolvido pelo Parent Centre [Centro Parental], em Cape Town, frica do Sul. Visitadores de lares so recrutados da comunidade, treinados pelo centro e supervisionados por assistentes sociais profissionais. As famlias so visitadas mensalmente durante o perodo pr-natal, semanalmente nos dois primeiros meses aps o nascimento, depois a cada duas semanas at a criana completar dois meses de idade e, ento, mensalmente at que o beb complete seis meses. Neste ponto, as visitas podem continuar ou terminar dependendo da avaliao do supervisor. As famlias podem recorrer a outros rgos para obter servios onde estes sejam apropriados. Um dos poucos estudos sobre os efeitos em longo prazo, das visitas aos lares, em relao ao abuso

infantil e negligncia foi realizado por Olds e outros autores. (106). Eles concluram que, por todo um perodo de 15 anos aps o nascimento do primeiro filho, as mulheres que foram visitadas pelas enfermeiras durante a gravidez e durante a infncia de seus filhos estavam menos sujeitas a serem identificadas como perpetradoras de abuso infantil do que as mulheres que no foram visitadas.

Servios intensivos de preservao da famlia


Este tipo de servio elaborado para manter a famlia junta e evitar que as crianas sejam encaminhadas a cuidados substitutos. Voltada para famlias em que tenham sido confirmados os maustratos s crianas, a interveno dura pouco (algumas semanas ou meses) e intensa, em geral 10 a 30 horas por semana dedicadas a uma famlia em particular, seja na casa ou em qualquer outro lugar familiar criana. Em geral, so oferecidos diversos servios, de acordo com as necessidades da famlia, inclusive vrias formas de terapia e servios mais prticos, como subsdios temporrios para aluguel. Um exemplo deste tipo de programa nos Estados Unidos o Homebuilders [Construtores de Lares], um programa domiciliar intensivo de interveno em crises familiares e educao para super-las (111). As famlias que tm uma ou mais crianas em perigo eminente de serem colocadas sob custdia so encaminhadas para este programa pelos assistentes estaduais. Por um perodo de quatro meses, as famlias recebem servios intensivos de terapeutas que ficam de planto 24 horas por dia. A ampla extenso dos servios oferecidos inclui auxlio em relao s necessidades bsicas, tais como alimentao e abrigo e em relao aquisio de novas habilidades. As avaliaes deste tipo de interveno tm sido limitadas e suas descobertas de certa forma no so conclusivas, principalmente devido ao fato de os programas oferecerem uma grande variedade de servios e relativamente poucos estudos terem includo um grupo de controle. H algumas evidncias sugerindo que programas para preservar a unidade familiar podem ajudar a evitar que as crianas sejam colocadas sob custdia, pelo menos em curto prazo. Entretanto, h pouco para se afirmar que a principal disfuno familiar subjacente raiz do problema possa ser resolvida com servios desse tipo, intensivos e de pouca durao. Uma metanlise dos vrios e diferentes programas intensivos de

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preservao da famlia revelou que aqueles que apresentaram elevados ndices de envolvimento dos participantes, utilizando uma abordagem que fundamentou as bases da famlia e envolveu um elemento de apoio social, produziram resultados melhores do que os programas sem tais componentes (112).

Abordagens de servios de sade Avaliao minuciosa por parte da rea da sade


Os profissionais da rea da sade desempenham um papel importantssimo na identificao, tratamento e encaminhamento de casos de abuso e negligncia e na denncia de casos suspeitos de maus-tratos para as autoridades apropriadas. fundamental que, os casos de maus-tratos s crianas sejam detectados logo no incio, para que assim seja possvel minimizar as conseqncias para a criana e iniciar o mais rpido possvel os servios necessrios. Tradicionalmente, a avaliao minuciosa a identificao de um problema de sade antes que apaream os sinais e sintomas. No caso de abuso infantil e de negligncia, tal avaliao poderia expor os problemas, uma vez que seria necessrio confiar nas informaes obtidas diretamente do perpetrador ou dos observadores. Por essa razo, relativamente poucas abordagens de avaliao minuciosa tm sido descritas, e, para a maior parte delas, a nfase tem se voltado para a melhora do reconhecimento antecipado por meio de provedores de assistncia sade, ligados a abuso infantil e negligncia, principalmente atravs de nveis mais elevados de treinamento e educao.

Association [Associao Mdica Americana] e a American Academy of Pediatrics [Academia Americana de Pediatria] produziram diretrizes de diagnstico e tratamento para maus-tratos s crianas (116) e para abuso sexual (117). No estado de Nova York, os profissionais da rea da sade so obrigados a fazer um curso de duas horas sobre identificao e relato de abuso infantil e negligncia como pr-requisito para obterem suas licenas (118). Em vrios pases europeus e outros lugares tambm tm ocorrido movimentos para aumentar este tipo de treinamento para os profissionais da sade (7, 119-121). A deteco do abuso infantil e da negligncia, entretanto, nem sempre direta (122-124). Em geral, so necessrias tcnicas apropriadas de entrevista e tipos especficos de exames fsicos. Os profissionais da rea mdica devem estar alerta para a presena de riscos familiares ou de outros fatores de risco que podem sugerir o abuso infantil. Para manter um processo de educao contnuo e dinmico, alguns pesquisadores sugerem um currculo multidisciplinar estruturado para os profissionais da sade, de acordo com seu nvel particular de envolvimento com casos de abuso infantil (125). Com base em tal proposta, cursos separados mas integrados de treinamento seriam desenvolvidos para os estudantes de medicina e mdicos em treinamento, e para aqueles com um interesse especfico em abuso infantil. As avaliaes dos programas de treinamento tm se voltado, principalmente, para o conhecimento dos profissionais da rea de assistncia sade relativo a abuso e comportamento infantil. O impacto dos programas de treinamento sob outros resultados, como a melhora em relao aos cuidados e encaminhamento das crianas, desconhecido.

Treinamento de profissionais da rea de assistncia sade


Estudos realizados em vrios pases tm destacado a necessidade de educao continuada, para profissionais da rea de assistncia sade, relacionada ao reconhecimento e relato de sinais e sintomas antecipados de abuso infantil e negligncia (113-115). Conseqentemente, um grande nmero de organizaes ligadas rea de assistncia sade tem desenvolvido programas de treinamento, de maneira a melhorar tanto o reconhecimento quanto o relato de abuso e negligncia, e tambm o conhecimento, entre os trabalhadores da sade, acerca dos servios comunitrios disponveis. Nos Estados Unidos, por exemplo, a American Medical

Abordagens terapeuticas
As respostas ao abuso infantil e negligncia dependem de muitos fatores, inclusive a idade, o nvel de desenvolvimento da criana e a presena de fatores de estresse do ambiente. Por esta razo, uma ampla variedade de servios teraputicos foram elaborados para serem utilizados com os indivduos. Os programas teraputicos tm sido estabelecidos em todo o mundo, inclusive Argentina, China (Hong Kong SAR), Eslovquia, Federao Russa, Grcia, Panam e Senegal (7).

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 73

Servios para as vtimas


Uma reviso dos programas de tratamento para crianas vtimas de abuso fsico revelou que a abordagem mais popular foi o cuidado teraputicodirio, com nfase no aperfeioamento das habilidades cognitivas e de desenvolvimento (126). O cuidado teraputico dirio tem sido defendido para uma srie de condies relacionadas a abuso, tais como problemas emocionais, comportamentais ou problemas relacionados afetividade e a atrasos cognitivos ou no desenvolvimento. A abordagem incorpora mtodos especficos de terapia e de tratamento no decorrer das atividades dirias da criana, desenvolvidos em uma instituio para cuidados com as crianas. A maioria dos programas deste tipo incluem ainda terapia e educao parental. Um exemplo de mtodo de tratamento especfico para crianas socialmente retradas e vtimas de abuso foi descrito por Fantuzzo e outros autores (127). Crianas maltratadas na fase pr-escolar que eram bastante retradas socialmente foram colocadas em grupos de diverso junto com crianas com nveis superiores de entrosamento social. As crianas com melhor entrosamento social foram orientadas para agirem como modelos para as crianas retradas e encoraj-las a participarem das sesses de brincadeiras. Suas tarefas incluam fazer propostas verbais e fsicas apropriadas para as crianas retradas, por exemplo, oferecer um brinquedo. Observaram-se melhoras no comportamento social das crianas retradas, embora no tenham sido avaliados os efeitos em longo prazo desta estratgia. A maior parte dos demais programas de tratamento descritos na reviso mencionada acima tambm tiveram pouca ou nenhuma avaliao (126). Assim como ocorre com o abuso fsico, as manifestaes de abuso sexual podem variar muito, dependendo de uma srie de fatores, tais como caractersticas individuais da vtima, relao do perpetrador com a vtima e circunstncias em que ocorreu o abuso. Por conseguinte, diversas abordagens de interveno e mtodos de tratamento tm sido adotados para tratar crianas vtimas de abuso sexual, inclusive a terapia individual, em grupo e em famlia (128-131). Embora a pesquisa limitada sugira que a sade mental das vtimas melhora como um resultado de tais intervenes, a informao em relao a outros benefcios consideravelmente menor.

Servios para crianas que testemunham a violncia


Uma das aquisies mais recentes para a coleo de estratgias de interveno so os servios para c i n a q et s e u h mv o c ad m s i a r a s u e t m n a i l n i o t(132c 134). Pesquisas tm mostrado que esse tipo de exposio pode acarretar inmeras conseqncias negativas. Por exemplo, as crianas que testemunham a violncia esto mais sujeitas a reproduzir, quando adultas, relaes disfuncionais dentro de suas prprias famlias. Assim como ocorre com os casos de agresso fsica direta ou sexual, as crianas que testemunham a violncia podem apresentar uma srie de sintomas, inclusive problemas comportamentais, emocionais ou sociais, e atrasos no desenvolvimento cognitivo ou fsico, embora algumas possam no desenvolver nenhum tipo de problema. Dada esta variabilidade, diferentes estratgias de interveno e mtodos de tratamento tm sido desenvolvidos, considerandose a idade de desenvolvimento da criana. At o momento, evidncias em relao eficcia destes programas so limitadas e, em geral, contraditrias. Por exemplo, resultados diferentes foram produzidas por duas avaliaes do mesmo programa - com durao de 10 semanas - de aconselhamento em grupo. Em uma, as crianas do grupo de interveno foram capazes de descrever mais habilidades e estratgias para evitar se envolverem em conflitos violentos entre seus pais e procurar apoio do que as crianas pertencentes ao grupo de comparao, enquanto que, na outra, no foram observadas diferenas entre os grupos de tratamento e de comparao (135, 136).

Servios para adultos que foram vtimas de abuso quando crianas


Vrios estudos revelaram uma ligao entre um histrico de abuso infantil e uma srie de condies, inclusive abuso de substncias, problemas de sade mental e dependncia alcolica (96-99, 137). Alm disso, as vtimas de abuso infantil podem no ser identificadas como tal at muitos anos mais tarde e podem no apresentar os sintomas at muito tempo depois de ter ocorrido o abuso. Por tais razes, houve um aumento crescente nos servios voltados para adultos que foram vtimas de abuso quando crianas, e particularmente em relao a servios de sade

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mental. Infelizmente, poucas avaliaes foram publicadassobre o impacto das intervenes para adultos que foram vtimas de abuso na infncia. A maioria dos estudos realizados tem se voltado principalmente para as meninas que foram vtimas de abuso por parte de seus pais (138).

Recursos legais e relacionados Denncias obrigatrias e voluntrias


A denncia por parte dos profissionais da sade de suspeitas de abuso infantil e negligncia obrigatria por lei em vrios pases, inclusive Argentina, Espanha, Estados Unidos, Finlndia, Israel, Quirguisto, Repblica da Coria, Ruanda e Sri Lanka. Mesmo assim, relativamente poucos pases possuem leis obrigatrias de denncia de abuso infantil e negligncia. Uma pesquisa mundial recente revelou que, dos 58 pases que responderam pesquisa, 33 possuam leis apropriadas obrigatrias de denncia e 20 possuam leis de denncia voluntria (7). A argumentao por detrs da adoo de leis de denncia obrigatria foi que a deteco precoce do abuso ajudaria a impedir a ocorrncia de leses graves, aumentar a segurana das vtimas eximindoas da necessidade de fazerem as denncias e fomentar a coordenao entre respostas legais e respostas provenientes dos servios de sade. No Brasil, a denncia obrigatria e deve ser feita para um "Conselho de Guardies" composto de cinco membros (8). Os membros do conselho, eleitos por um perodo de dois anos, tm a obrigao de proteger as vtimas de abuso infantil e negligncia utilizando-se de todos os meios sociais, inclusive cuidados de adoo provisria e hospitalizao. No so da competncia do Conselho os aspectos legais do abuso infantil e da negligncia, tais como processos contra os perpetradores e revogao dos direitos parentais. As leis obrigatrias so teis principalmente para a coleta de dados, mas no se sabe o quo eficazes so para a preveno de casos de abuso e negligncia. As crticas a essa abordagem tm suscitado vrias dvidas e preocupaes, entre elas se as instituies sociais com poucos recursos financeiros esto em posio para beneficiar a criana e sua famlia ou se, ao contrrio, podem causar mais danos do que benefcios levantando falsas esperanas (139). Existem vrios tipos de sistemas de denncia voluntria em todo o mundo, como por exemplo, Barbados, Camares, Crocia, Japo, Repblica Unida

da Tanznia e Romnia (7). Nos Pases Baixos, casos suspeitos de abuso infantil podem ser denunciados voluntariamente para um dos dois rgos pblicos o Child Care and Protection Board e o Confidential Doctor's Office. Ambos existem para proteger as crianas de abuso e negligncia, e os dois agem no sentido de investigar denncias de suspeitas de maustratos. Nenhum dos rgos fornece servios diretos para a criana ou a famlia; em vez disso, encaminham as crianas e os membros da famlia para outras instituies, para que recebam os servios apropriados (140).

Servios de proteno a criana


Os rgos de proteo criana, investigam e tentam comprovar as denncias de suspeita de abuso infantil. As denncias iniciais podem vir de diversas fontes, inclusive de pessoal da rea da sade, policiais, professores e vizinhos. Caso as denncias sejam comprovadas, o pessoal encarregado dos servios de proteo criana ter de decidir tratamentos e encaminhamentos apropriados. Em geral tais decises so difceis, visto que necessrio encontrar um equilbrio entre vrias exigncias potencialmente conflitantes - como a necessidade de proteger a criana e o desejo de manter a famlia intacta. Variam muito, portanto, os servios oferecidos s crianas e famlias. Embora tenham sido publicadas algumas pesquisas a respeito do processo de tomada de deciso em relao ao tratamento apropriado, bem como das atuais deficincias - como a necessidade de critrios especficos e padronizados para identificar as famlias e as crianas que correm risco de abuso infantil -, houve pouca investigao em relao eficcia dos servios de proteo criana no tocante reduo dos ndices de abuso.

Equipes de reviso das fatalidades ocorridas com crianas


Nos Estados Unidos, o aumento da conscientizao de violncias graves contra as crianas levou a estabelecerem-se equipes em muitos estados para revisar as fatalidades ocorridas com crianas (141). Essas equipes multidisciplinares analisam as mortes ocorridas entre crianas, extraindo dados e recursos entes de fontes como a polcia, promotores pblicos, profissionais da rea da sade, servios de proteo criana e mdicos legistas ou peritos. As pesquisas constataram que tais equipes especializadas de reviso esto mais aptas a

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 75

detectarem sinais de abuso infantil e negligncia do que as pessoas sem treinamento relevante. Um dos objetivos deste tipo de interveno, portanto, aprimorar a exatido das classificaes de mortes de crianas. Este aperfeioamento, por sua vez, poder contribuir para maior sucesso dos trabalhos de promotoria, com a coleta de melhores evidncias. Em uma anlise de dados coletados a partir de revises de fatalidades ocorridas entre crianas no estado da G g a E t d sU i o , e r i , s a o n d s(142), os pesquisadores constataram que as revises das fatalidades ocorridas entre crianas eram mais produtivas ao se investigar morte por maus-tratos e sndrome da morte infantil sbita. Aps as investigaes realizadas pela equipe, 2% das mortes investigadas durante o ano do estudo, no classificadas inicialmente como relacionadas a abuso ou negligncia, foram posteriormente reclassificadas como mortes devidas a maus-tratos. Outros objetivos da equipe de inspeo incluem: preveno de futuras mortes infantis por maus-tratos, anlise e implantao de aes corretivas e promoo de uma melhor coordenao entre os diversos rgos e disciplinas envolvidas.

determinado pelo sistema judicirio ser prefervel ou no ao comparecimento voluntrio em programas de tratamento. O tratamento obrigatrio parte da crena de que, na ausncia de repercusses legais, alguns agressores recusar-se-o a submeter-se ao tratamento. Contra esta afirmao existe a viso de que o tratamento imposto pela justia pode realmente criar resistncia ao tratamento por parte dos agressores e que a participao voluntria do agressor essencial para o sucesso do tratamento.

Esforos baseados na comunidade


Em geral, as intervenes baseadas na comunidade concentram-se em um grupo selecionado da populao ou so implementadas em um local especfico, tal como escolas. Elas tambm podem ser conduzidas em uma escala mais ampla - para uma srie de segmentos da populao, por exemplo, ou at mesmo para toda a comunidade -, com o envolvimento de muitos s etores.

Programas escolares

Os programas escolares para evitar o abuso sexual infantil, so uma das estratgias preventivas mais utilizadas e tm sido incorporados ao currculo escolar Polticas de deteno e processuais As polticas da justia criminal variam muito, regular em vrios pases. Na Irlanda, por exemplo, o refletindo diferentes vises sobre o papel do sistema programa de preveno bsica Stay Safe [Fique judicirio em relao aos maus-tratos criana. A Seguro] atualmente est implantado em quase todas deciso de processar ou no pretensos perpetradores as escolas primrias, contando com o apoio total do de abuso depende de vrios fatores, inclusive a Departamento de Educao e de lderes religiosos gravidade do abuso, a fora das evidncias, o fato de (146). Esses programas, em geral, so projetados para a criana ser ou no uma testemunha competente e ensinar as crianas a reconhecerem situaes de se h quaquer alternativa vivel para a execuo do processo (143). Uma reviso dos processos criminais ameaa e prov-las de habilidades para se protegem envolvendo casos de abuso sexual infantil (144) contra abusos. Os conceitos subjacentes aos revelou que 72% das 451 alegaes registradas programas so que a criana possui o controle e durante um perodo de dois anos foram consideradas acesso ao seu corpo, e que h tipos diferentes de provveis casos de abuso sexual. Entretanto em contato fsico. As crianas aprendem o que dizer a um pouco mais da metade destes casos foram registradas adulto, se este lhe solicitar que faa alguma coisa que acusaes formais. Em outro estudo de alegaes de lhe d sensao de desconforto. Os programas abuso sexual infantil, os promotores aceitaram 60% escolares variam muito em relao ao seu contedo e apresentao, e muitos tambm podem envolver os dos casos que lhes foram encaminhados. pais ou outros responsveis pelos cuidados com as crianas. Tratamento obrigatrio para os Embora entre os pesquisadores haja um consenso ofensores de que as crianas podem desenvolver conhecimento O tratamento obrigatrio, determinado pelos e adquirir habilidades para se protegerem contra tribunais, para os agressores que praticaram abuso abusos, tem-se questionado se estas habilidades so infantil uma abordagem recomendada em muitos mantidas com o decorrer do tempo e se protegeriam pases. Entretanto, h uma polmica entre os uma criana em uma situao de abuso, particularmente pesquisadores, a respeito de o tratamento se o perpetrador for algum conhecido e em quem a

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criana confia. Em uma avaliao do programa irlands Stay Safe antes mencionado, por exemplo, as crianas que participavam do programa mostraram significativas melhoras em relao ao conhecimento e s habilidades (146). As habilidades foram mantidas em um acompanhamento aps trs meses. Uma metanlise recente (147) conclui que os programas preventivos de vitimizao eram bem eficientes, no que diz respeito ao ensino de conceitos e habilidades relacionados proteo contra abuso sexual. Os autores constataram, ainda, que a reteno de tais informaes era satisfatria. Entretanto, concluram que a prova da eficcia definitiva destes programas exigiria mostrar que as habilidades aprendidas tinham sido transferidas de maneira bem sucedida para situaes da vida real.

Intervenes para mudar as atitudes e o comportamento da comunidade


Uma outra abordagem para se evitar o abuso infantil e a negligncia desenvolver intervenes coordenadas, eficazes nos diversos setores, com o intuito de mudar as atitudes e o comportamento das comunidades. Um exemplo deste tipo de programa a resposta abrangente ao abuso infantil e negligncia obtida no Qunia (ver Quadro 3.3). No Zimbbue, o Training and Research Support Centre [Centro de Treinamento e Apoio a Pesquisas] elaborou um programa participativo multissetorial direcionado a questes relativas ao abuso sexual infantil (8). O Centro reuniu um grupo diversificado de indivduos, incluindo alguns profissionais das reas rurais e urbanas de todo o pas. Sesses para dramatizao de papis, pintura e discusso foram utilizadas para trazer luz experincias e percepes de abuso sexual infantil e analisar o que poderia ser feito para prevenir e detectar o problema. Em seguida a esse primeiro estgio, o grupo de participantes elaborou e implementou dois programas de ao. O primeiro, um programa escolar desenvolvido em colaborao com os Ministrios da Educao e Cultura, cobriu o treinamento, a construo de aptides e o desenvolvimento de materiais para psiclogos, professores, pessoal da rea administrativa e crianas da escola. O segundo, constitui-se em um programa de mbito legal, desenvolvido em conjunto com o Ministrio de Assuntos Judicirios, Legais e Parlamentares. Tal programa - elaborado para enfermeiros, funcionrios de organizaes no governamentais, policiais e outros oficiais vinculados ao cumprimento de leis estabeleceu cursos de treinamento, sobre a maneira de proceder com os agressores sexuais jovens. O treinamento tambm, abordou a questo da criao de tribunais amigveis em relao a vtimas e testemunhas vulnerveis. Desenvolveram-se ainda as diretrizes referentes s denncias.

Campanha de preveno e educao


Uma outra abordagem muito difundida para reduzir os casos de abuso infantil e negligncia, so as campanhas de preveno e educao. Essas intervenes, provm da crena de que um aumento da conscientizao e da compreenso do fenmeno na populao em geral resultar em ndices inferiores de abuso. Isto pode ocorrer diretamente, com os perpetradores reconhecendo seus prprios comportamentos como abusivos e errados e procurando tratamento, ou indiretamente, por meio do reconhecimento e da denncia de abusos por parte das vtimas ou de terceiros. No perodo de 1991 a 1992, foi conduzida nos Pases Baixos uma campanha multimdia (148, 149). O objetivo era aumentar a divulgao do abuso infantil, tanto pelas vtimas quanto por aqueles que estivessem em um contato prximo com as crianas, como os professores. A campanha incluiu um documentrio televisivo, pequenos filmes e comerciais, um programa de rdio e materiais impressos, tais como psteres, adesivos, livretos e artigos em jornais. Foram oferecidas sesses regionais de treinamento aos professores. Em uma das avaliaes desta interveno, Hoefnagels e Baartman (149) concluram que a campanha nos meios de comunicao em massa aumentou o nvel de divulgao, conforme comprovado pelos ndices de telefonemas para o servio National Child Line [Linha Nacional para a Criana] antes e depois da campanha. O efeito do aumento da divulgao nos ndices de abuso infantil e na sade mental das vtimas, entretanto, precisa ser estudado posteriormente.

Abordagens sociais Programas e polticas nacionais


A maior parte dos esforos de preveno de maustratos s crianas centram-se nas vtimas e nos perpetradores sem necessariamente se voltarem para as razes do problema. Acredita-se, contudo, que atacando a pobreza de maneira satisfatria,

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QUADRO 3.3 Preveno contra o abuso infantil e a negligncia no Qunia


Em 1996, formou-se uma coalizo no Qunia com o objetivo de aumentar a conscientizao pblica em relao ao abuso infantil e negligncia, e de melhorar a proviso de servios s vtimas. Um estudo anterior, realizado em quatro reas do Qunia, tinha mostrado que o abuso infantil e a negligncia eram relativamente prevalentes no pas, embora no existisse nenhum sistema organizado de resposta ao problema. Membros da coalizo vieram inicialmente dos principais ministrios do governo, bem como de organizaes no governamentais com programas voltados para a comunidade. A eles se juntaram, posteriormente, representantes do setor privado, do sistema policial e judicirio e dos principais hospitais. Todos os membros da coalizo, receberam treinamento sobre abuso infantil e negligncia. Foram estabelecidos trs grupos de trabalho, um para lidar com o treinamento, outro com a defesa e o terceiro com a proteo criana. Cada grupo colaborou com rgos governamentais e no governamentais especficos. O grupo de trabalho encarregado do treinamento, por exemplo, trabalhou em conjunto com os Ministrios da Educao, Sade, Interior e Trabalho, realizando workshops para funcionrios de escolas, profissionais da rea da sade, advogados, assistentes sociais e policiais. O grupo encarregado da defesa, trabalhou com o Ministrio da Informao e Divulgao e vrias organizaes no governamentais, produzindo programas de rdio e televiso, e tambm colaborou com a imprensa em reas rurais. Notavelmente, as prprias crianas se envolveram no projeto, por meio de competies de dramatizao, msica e monografias. Tais atividades foram realizadas inicialmente em nvel local e posteriormente em nvel distrital, provincial e nacional. Atualmente, essas competies fazem parte das atividades regulares do sistema escola queniano. A coalizo, tambm trabalhou para fortalecer as denncias e o gerenciamento de casos de abuso infantil e negligncia. Ela assistiu o Departamento para Crianas, do Ministrio do Interior, na elaborao de um banco de dados sobre abuso infantil e negligncia e ajudou a criar uma rede legal para crianas vtimas de abuso, a "Children Legal Action Network" ["Rede de Ao Legal para Crianas"]. Em 1998 e 1999, a coalizo organizou conferncias nacionais e regionais para reunir pesquisadores e especialistas no campo de abuso infantil e negligncia. Como um dos resultados desses esforos, atualmente mais quenianos esto cientes do problema de abuso infantil e negligncia, e foi estabelecido um sistema para atender as necessidades das vtimas e de seus familiares. melhorando os nveis educacionais e as oportunidades de emprego, e aumentando a disponibilidade e qualidade dos cuidados com a criana, os ndices de abuso infantil e negligncia podem ser reduzidos significativamente. Pesquisas realizadas em vrios pases da Europa Ocidental, bem como Canad, Colmbia, partes da sia e do Pacfico indicam que a disponibilidade de programas de alta qualidade para a primeira infncia podem compensar as desigualdades econmicas e melhorar os resultados para as crianas (150). Contudo, faltam evidncias que associem diretamente a disponibilidade de tais programas a uma diminuio dos maus-tratos s crianas. Estudos relacionados a estes programas, em geral, tm medido os resultados, como o desenvolvimento da criana e o bom desempenho escolar. Outras polticas que podem afetar indiretamente os nveis de abuso infantil e negligncia so aquelas relacionadas sade reprodutiva. Afirma-se que as polticas liberais sobre sade reprodutiva proporcionam s famlias uma noo maior de controle do tamanho de suas famlias e que isto, por sua vez, beneficia mulheres e crianas. Essas polticas, por exemplo, tm permitido maior flexibilidade nos acordos referentes a emprego para as mes e cuidados com os filhos. Portanto, a natureza e o alcance dessas polticas tambm so importantes. Alguns pesquisadores

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alegam que as polticas que limitam o tamanho das famlias, como a poltica de "uma s criana" na China, tm exercido um efeito indireto de reduo d s d c s d a u o i f n i e n g i c(151), o nie e bs natl elgni a embora outros chamem ateno para o aumento do nmero de meninas abandonadas na China como uma evidncia de que tais polticas podem na verdade aumentar a incidncia de abuso.

Tratados internacionais
Em novembro de 1989, a Assemblia Geral das Naes Unidas (United Nations General Assembly) adotou a Conveno sobre os Direitos das Crianas (Convention on the Rights of the Children). Um princpio norteador da conveno que as crianas so indivduos com direitos iguais aos dos adultos. Contudo, visto que as crianas so dependentes dos adultos, seus pontos de vista raramente so levados em considerao quando os governos estabelecem polticas. Ao mesmo tempo, geralmente as crianas so o grupo mais vulnervel no que diz respeito s atividades patrocinadas pelo governo relacionadas ao meio ambiente, condies de vida, cuidados com a sade e nutrio. A Conveno sobre os Direitos das Crianas fornece padres e obrigaes claros relacionados proteo das crianas para todas as naes signatrias. A Conveno sobre os Direitos das Crianas , um dos mais amplamente ratificados de todos os tratados e convenes internacionais. Seu impacto, entretanto, com respeito proteo da criana contra o abuso e a negligncia ainda precisa ser compreendido na ntegra (ver Quadro 3.4).

acadmicas, pelo sistema de assistncia sade e por organizaes no governamentais. Devido ao fato de, em muitos pases, os profissionais no serem treinados para essa questo e no haver programas do governo na maioria dos lugares, a confiana nas denncias oficiais provavelmente no ser suficiente para aumentar o interesse pblico em relao ao abuso infantil e negligncia. Em vez disso, sero necessrias pesquisas populacionais peridicas realizadas junto ao pblico.

Melhores sistemas de respostas


essencial que os sistemas que respondem ao abuso infantil e negligncia sejam apropriados e operacionais. Nas Filipinas, por exemplo, os hospitais pblicos e privados fornecem a primeira linha de resposta ao abuso infantil, seguidos pelo sistema nacional de justia (152). Sem dvida alguma, vital que as crianas recebam servios especializados e conduzidos adequadamente em todos os estgios. As investigaes, as avaliaes mdicas, os cuidados com a sade mental, as intervenes da famlia e os servios legais precisam ser totalmente seguros para as crianas e famlias envolvidas. Nos pases onde h uma tradio de sociedades privadas de ajuda s crianas fornecendo estes servios, ser necessrio monitorar apenas os cuidados com as crianas. Contudo, importante que, caso no haja nenhum outro provedor disponvel, os governos garantam a qualidade e a disponibilidade dos servios e proporcionem recursos para esses servios.

Desenvolvimento de polticas Recomendaes


H vrias reas importantes de ao que precisam ser consideradas pelos governos, pesquisadores, profissionais da sade e assistentes sociais, profisses da rea da educao e do direito, organizaes no governamentais e outros grupos com interesse na preveno do abuso infantil e da negligncia. Os governos devem assistir aos rgos locais para a implementao de servios de proteo eficientes para as crianas. Novas polticas podem ser necessrias: assegurar uma fora de trabalho bem treinada; desenvolver respostas utilizando uma gama de disciplinas; fornecer locais alternativos de assistncia s crianas; assegurar o acesso aos recursos de sade; fornecer recursos para as famlias. Uma importante rea poltica que precisa ser considerada, a maneira como o sistema judicirio opera com respeito s vtimas de abuso infantil e negligncia. Alguns pases, tm investido recursos para melhorar os tribunais juvenis, encontrar maneiras de diminuir a necessidade de depoimentos das

Melhor avaliao e monitoramento


Os governos devem monitorar os casos de abuso infantil e negligncia, e os danos por eles causados. Esse monitoramento, pode consistir em coleta de denncias de casos, conduo peridica de pesquisas ou utilizao de outros mtodos apropriados, e pode ser assistido por instituies

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 79

QUADRO 3.4 A Conveno sobre os Direitos da Criana (Convention on the Rights of the Child)
A Conveno sobre os Direitos da Criana, reconhece e advoga seriamente o respeito pelos direitos humanos das crianas. O Artigo 19, em particular, exige aes legislativas, administrativas, sociais e educacionais para proteger as crianas de todas as formas de violncia, inclusive o abuso e a negligncia. difcil, entretanto, avaliar o impacto preciso da Conveno nos nveis de abuso infantil. A maioria dos pases incluem a proteo criana contra a violncia dentro das leis relacionadas famlia, o que dificulta a extrao de informaes detalhadas sobre o progresso que signatrios Conveno tm obtido na preveno do abuso infantil. Ademais, nenhum estudo global tentou determinar especificamente o impacto da Conveno no tocante preveno do abuso. Ao mesmo tempo, a Conveno estimulou reformas legais e o estabelecimento de organismos estatutrios para supervisionar as questes que afetam as crianas. Na Amrica Latina, pioneira no processo global de ratificao da Conveno e reforma apropriada da legislao, os parlamentos nacionais aprovaram leis estipulando que as crianas devem ser protegidas de situaes de risco, inclusive negligncia, violncia e explorao. A incorporao da Conveno lei nacional levou ao reconhecimento oficial do papel nuclear da famlia nos cuidados e desenvolvimento da criana. No caso de abuso infantil, a Conveno resultou em uma mudana da institucionalizao das crianas vtimas de abuso para polticas de maior apoio famlia e de remoo dos perpetradores do abuso do ambiente familiar. Na Europa, a Polnia um dos pases que integrou as estipulaes da Conveno s suas leis nacionais. Os rgos governamentais locais deste pas tm agora a responsabilidade de proporcionar ajuda social, psiquitrica e legal s crianas. Na frica, Gana tambm fez emendas em seu cdigo penal, elevou as penas para estupro e molestamento, e aboliu a opo de multas para delitos que envolvem violncia sexual. O governo conduziu ainda campanhas educacionais sobre questes relacionadas aos direitos das crianas, inclusive abuso infantil. Apenas alguns pases, entretanto, possuem provises legais que cobrem todas as formas de violncia contra a criana. Alm disso, a falta de coordenao entre os diferentes departamentos governamentais e entre as autoridades em nvel nacional e local, bem como outros fatores, tem resultado em freqente implementao fragmentria destas medidas que so ratificadas. No Equador, por exemplo, foi estabelecido um rgo nacional de proteo aos menores, mas necessria uma reforma do sistema de proteo criana antes que o cumprimento adequado dos direitos das crianas seja possvel. Em Gana, as reformas legais tiveram apenas efeitos limitados, visto que faltam fundos para disseminar as informaes e fornecer o treinamento necessrio. Organizaes no governamentais, tm despendido esforos considerveis em nome dos direitos das crianas e tm feito campanhas para que a Conveno seja bastante apoiada. Em vrios pases, inclusive Gmbia, Paquisto e Peru, os rgos de proteo criana, tm utilizado a Conveno para exigir maior investimento do Estado na proteo criana e para aumentar o envolvimento governamental e no governamental na preveno do abuso infantil. No Paquisto, por exemplo, a Coalizo para os Direitos da Criana trabalha na Provncia da Fronteira Noroeste, treinando ativistas da comunidade em direitos das crianas e realizando pesquisas sobre questes como o abuso infantil. Utilizando suas prprias descobertas e a estrutura legal da Conveno, ela tenta sensibilizar outras organizaes comunitrias para a questo do abuso. necessrio que mais pases, incorporem os direitos das crianas em suas polticas sociais e exijam que as instituies governamentais locais implementem esses direitos. Dados especficos sobre violncia contra crianas e sobre as intervenes voltadas para a questo ainda so necessrios para que os programas existentes possam ser monitorados e novos programas implementados de maneira eficaz.

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crianas, e assegurar a presena de pessoal de apoio quando a criana precisa testemunhar no tribunal. s crianas. Devido ao fato, de a negligncia estar muito associada pouca educao e baixa renda, importante descobrir a melhor maneira de diferenciar a negligncia dos pais de privao decorrente da pobreza.

Melhores dados
A falta de bons dados relacionados extenso e s conseqncias do abuso e da negligncia, tem impedido os progressos no desenvolvimento de respostas apropriadas na maior parte do mundo. A falta de bons dados locais, tambm dificulta o desenvolvimento de um conhecimento apropriado em relao ao abuso infantil e negligncia e de grupos de peritos no direcionamento do problema dentro das profisses das reas de sade, jurdica e assistncia social. Visto que, em todos os pases, essencial um estudo sistemtico sobre abuso infantil e negligncia, os pesquisadores devem ser encorajados a utilizar tcnicas de avaliao j empregadas de maneira satisfatria em outros lugares, para que as comparaes entre as culturas possam ser feitas de maneira significativa e possam ser examinadas as razes por detrs das variaes entre os pases.

Fatores de risco
Muitos fatores de risco parecem operar de maneira semelhante em todas as sociedades, embora haja alguns, exigindo mais pesquisas, que parecem depender da cultura. Embora parea claro haver uma associao entre o risco de abuso e a idade da criana, os ndices mais elevados de abuso fsico ocorrem em idades diferentes nos diversos pases. Este fenmeno requer uma investigao mais detalhada. Em particular, necessria uma maior compreenso a respeito de como variam as expectativas parentais em relao ao comportamento das crianas entre as culturas, bem como, quando ocorre um abuso, qual o papel desempenhado pelas caractersticas da criana. Outros fatores que tm sido sugeridos como fatores de risco ou fatores de proteo no abuso infantil - inclusive estresse, capital social, apoio social, disponibilidade de uma outra famlia para ajudar com os cuidados das crianas, violncia domstica e abuso de substncias - tambm precisam de mais pesquisas. igualmente necessria uma melhor compreenso de como os fatores sociais, culturais e econmicos mais amplos influenciam a vida familiar. Acredita-se que essas foras interagem com os fatores individuais e familiares para produzir padres de comportamento coercivos e violentos. A maior parte deles, entretanto, tem sido muito negligenciada em estudos sobre maustratos a crianas.

Mais pesquisas Prticas disciplinares


So necessrias mais pesquisas para explorar as variaes entre as culturas na definio de comportamentos disciplinares aceitveis. Os padres de variaes culturais na disciplina das crianas podem ajudar todos os pases a desenvolverem definies viveis de abuso e atender s questes de variaes culturais dentro dos pases. Essas variaes culturais podem, na verdade, ser a razo subjacente para algumas das manifestaes incomuns de abuso infantil relatadas na literatura mdica (153). Alguns dos dados anteriormente citados, sugerem que pode haver um consenso mais geral do que o anteriormente contemplado entre as culturas sobre que prticas disciplinares so consideradas inaceitveis e abusivas. A pesquisa necessria, portanto, para explorar a fundo se possvel chegarse a um consenso mais amplo em relao a disciplinas muito severas.

Documentao de respostas eficazes


Tm sido realizados relativamente poucos estudos acerca da eficcia de respostas para a preveno do abuso infantil e da negligncia. H, portanto, uma necessidade urgente, tanto nos pases industrializados quanto nos emergentes, de uma avaliao rigorosa de muitas das respostas preventivas acima descritas. Outras intervenes existentes tambm deveriam ser avaliadas no tocante ao seu potencial para a preveno do abuso, por exemplo, os pagamentos para apoio s crianas,

Negligncia
H tambm uma grande necessidade de mais estudo sobre o problema da negligncia, em relao

CAPTULO 3. ABUSO INFANTIL E NEGLIGNCIA POR PARTE DOS PAIS E OUTROS RESPONSVEIS 81

licena paternidade e maternidade remuneradas e programas para a primeira infncia. Por fim, novas abordagens deveriam ser desenvolvidas e testadas, especialmente aquelas voltadas para a preveno bsica.

processo.

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Treinamento e educao aperfeioados para os profissionais


Os profissionais das reas de sade e educao tm uma responsabilidade especial. Os pesquisadores nos campos da medicina e sade pblica devem ter habilidades para elaborar e conduzir investigaes de abuso. Currculos para alunos de medicina e enfermagem, programas de treinamento graduado em cincias sociais e comportamentais, programas de treinamento de professores deveriam todos incluir o tema abuso infantil e o desenvolvimento dentro das organizaes de respostas para esse problema. Os profissionais que dirigem todos estes campos deveriam trabalhar ativamente para atrair recursos que possibilitem a implementao apropriada deste currculo.

Concluso
O abuso infantil, um problema srio de sade mundial. Embora a maior parte dos estudos relativos ao assunto tenha sido conduzida em pases desenvolvidos, h uma forte evidncia de que o fenmeno algo comum em todo o mundo. Muito mais pode e deve ser feito em relao ao problema. Em muitos pases, o reconhecimento do abuso infantil entre os profissionais da rea pblica ou da sade muito restrito. O reconhecimento e a conscientizao, embora sejam elementos essenciais para uma preveno eficaz, so apenas parte da soluo. Os esforos e as polticas de preveno devem voltar-se diretamente para as crianas, para as pessoas responsveis pelas mesmas e para o meio ambiente em que vivem, a fim de evitar que ocorram abusos futuros e lidar de maneira eficaz com casos de abuso e negligncia que tenham ocorrido. Nesse caso, so necessrios esforos combinados e coordenados de uma srie de setores, e os pesquisadores e especialistas da sade pblica podem desempenhar um papel extremamente importante no que toca liderana e facilitao do

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CAPTULO 4

Violncia perpetrada por parceiros ntimos

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 91

Antecedentes
Uma das formas mais comuns de violncia contra as mulheres a praticada por um marido ou um parceiro ntimo. A situao em relao aos homens radicalmente diferente, pois geralmente o mais provvel que eles sejam atacados por um estranho ou mero conhecido do que por algum que faa parte de seu crculo ntimo de amizades (1-5). O fato de as mulheres em geral estarem emocionalmente envolvidas com quem as vitimiza, e dependerem economicamente deles, tem grandes implicaes tanto para a dinmica do abuso quanto para as abordagens para se lidar com isso. A violncia perpetrada por parceiro ntimo ocorre em todos os pases, independentemente do grupo social, econmico, religioso ou cultural. E apesar de mulheres poderem ser violentas em seus relacionamentos com homens e, s vezes, tambm encontrarmos violncia em relacionamentos com parceiros do mesmo sexo, a grande carga da violncia de gnero [masculino/feminino] recai sobre as mulheres nas mos dos homens (6, 7). Por esse motivo, este captulo lidar com a questo da violncia praticada por homens contra suas parceiras. H muito, as organizaes de mulheres no mundo todo vm chamando a ateno para a violncia contra as mulheres, especialmente para a violncia de gnero. Pelos esforos dessas organizaes que a violncia contra as mulheres atualmente se tornou uma questo internacional. Inicialmente vista, em grande parte, como uma questo de direitos humanos, atualmente a violncia de gnero cada vez mais encarada como um importante problema de sade pblica.

A extenso do problema
Em uma relao ntima, a violncia de gnero referese a qualquer comportamento que cause dano fsico, psicolgico ou sexual queles que fazem parte da relao. Esse comportamento inclui: Atos de agresso fsica tais como estapear, socar, chutar e surrar. Abuso psicolgico tais como intimidao, constante desvalorizao e humilhao. Relaes sexuais foradas e outras formas de coao sexual. Vrios comportamentos controladores tais como isolar a pessoa de sua famlia e amigos, monitorar seus movimentos e restringir seu acesso s informaes ou assistncia.

Quando o abuso ocorre repetidamente no mesmo relacionamento, o fenmeno freqentemente chamado de "espancamento" [battering]. Em 48 pesquisas realizadas com populaes do mundo todo, de 10% a 69% das mulheres relataram ter sofrido agresso fsica por um parceiro ntimo em alguma ocasio de suas vidas (ver Tabela 4.1). O percentual de mulheres que foram agredidas por um parceiro nos 12 meses anteriores variou de 3% ou menos na Austrlia, no Canad e nos Estados Unidos, a 27% das mulheres que algum dia j tiveram um parceiro sexual em Len na Nicargua, 38% das mulheres que esto casadas na Repblica da Coria, e 52% das mulheres palestinas atualmente casadas na Cisjordnia e na Faixa de Gaza. Para muitas dessas mulheres, a agresso fsica no foi um evento isolado, mas sim parte de um padro contnuo de comportamento abusivo. As pesquisas indicam que a violncia fsica nos relacionamentos ntimos normalmente acompanhada por abuso psicolgico e, de um tero a mais da metade dos casos, por abuso sexual (3, 810). Dentre 613 mulheres no Japo que alguma vez sofreram abuso, por exemplo, 57% sofreram todos os trs tipos de abuso - fsico, psicolgico e sexual. Menos de 10% dessas mulheres vivenciaram apenas o abuso fsico (8). Da mesma forma em Monterrey, Mxico, 52% das mulheres agredidas fisicamente tambm sofreram abuso sexual praticado por seus parceiros (11). A Figura 4.1 ilustra graficamente a sobreposio dos tipos de abuso entre as mulheres que j tiveram algum parceiro em Len, na Nicargua (9). A maioria das mulheres que so alvo da agresso fsica geralmente passam por mltiplos atos de agresso no decorrer do tempo. No estudo realizado em Len, por exemplo, 60% das mulheres que sofreram abuso durante os anos anteriores, tinham sido agredidas mais de uma vez, e 20% j haviam sofrido violncia grave mais de seis vezes. Dentre as mulheres que relataram agresso fsica, 70% relataram abuso grave (12). De acordo com uma pesquisa realizada em Londres na Inglaterra, o nmero mdio de agresses fsicas durante os anos anteriores, entre as mulheres que atualmente sofrem abuso, foi sete (13), enquanto nos Estados Unidos, em um estudo nacional realizado em 1996, esse nmero foi de trs (5). Em geral, diferentes tipos de abuso coexistem no mesmo relacionamento. Contudo, os estudos de predominncia da violncia domstica so uma rea nova de pesquisa e, de forma geral, ainda no h

92 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 93

dados disponveis sobre os diversos tipos de violncia de gnero, exceto por abuso fsico. Os nmeros na Tabela 4.1, portanto, referem-se exclusivamente agresso fsica. Mesmo assim, devido a diferenas metodolgicas, os dados desses estudos bem elaborados no so passveis de comparao direta. As estimativas relatadas de abuso so altamente sensveis s definies particulares utilizadas, forma como foram feitas as perguntas, ao grau de privacidade nas entrevistas e natureza da populao que est sendo estudada (14) (ver Quadro 4.1). Portanto, as diferenas entre os pases especialmente diferenas bem pequenas - poderiam estar refletindo variaes metodolgicas em vez das reais diferenas nas taxas de predominncia.

Medindo a violncia de gnero


Em pesquisas sobre a violncia de gnero, normalmente se pergunta s mulheres se elas vivenciaram algum abuso, com base em uma lista de atos especficos de agresso, inclusive ser estapeada ou socada, chutada, surrada ou ser ameaada com uma arma. A pesquisa mostrou que questes especficas de comportamento, tais como "Alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a sua vontade?" produzem maiores ndices de resposta positiva do que as questes que perguntam se a mulher j foi "vtima de abuso" ou "estuprada" (17). Essas perguntas especficas acerca de comportamento permitem ainda que os pesquisadores meam a gravidade relativa e a freqncia do abuso sofrido. Os atos fsicos que so mais graves do que estapear,

empurrar ou jogar um objeto em uma pessoa, normalmente, so definidos nos estudos como "violncia grave", apesar de alguns observadores fazerem objeo a definir a gravidade somente conforme o ato (18). Um enfoque voltado somente para os atos tambm pode ocultar a atmosfera de terror que s vezes permeia relacionamentos violentos. Por exemplo, em uma pesquisa nacional relativa a violncia contra mulheres, realizada no Canad, um tero das mulheres que haviam sido fisicamente agredidas por um parceiro disseram que, em algum ponto do relacionamento, temeram por suas vidas (19). Apesar de, por ela ser mais facilmente conceituada e mensurada, os estudos internacionais terem se concentrado na violncia fsica, estudos qualitativos indicam que algumas mulheres consideram o abuso psicolgico e a degradao ainda mais intolerveis do que a violncia fsica (1, 20, 21).

Violncia de gnero e assassinato

Os dados provenientes de uma grande variedade de pases indicam que a violncia de gnero responsvel por um significativo nmero de mortes por assassinato entre as mulheres. Estudos realizados na frica do Sul, na Austrlia, no Canad, nos Estados Unidos e em Israel mostram que, das mulheres vtimas de assassinato, de 40 a 70% foram mortas por seus maridos ou namorados, normalmente no contexto de um relacionamento de abusos constantes (22 - 25). Esse fato contrasta totalmente com a situao dos homens vtimas de assassinato. Nos Estados Unidos, por exemplo, apenas 4% dos homens assassinados entre 1976 e 1996 foram mortos por suas esposas, exesposas ou namoradas (26). Na Austrlia, no perodo FIGURA 4.1 de 1989 a 1996, o percentual foi de 8,6% (27). Sobreposio entre o abuso sexual, fsico e psicolgico Em diferentes pases, os fatores culturais e a vividos por mulheres em Len, na Nicargua (N = 360 disponibilidade de armas definem os perfis dos mulheres que alguma vez tiveram parceiros) assassinos de parceiros ntimos. Nos Estados Unidos, os assassinatos de mulheres so cometidos mais com Sexualidade revlveres do que com todos os outros tipos de armas Jamais Abusado combinados (28). Na ndia, os revlveres so raros, Abusado 1 mas so comuns as mortes por surras e por 97 3 queimaduras. Um estratagema freqente encharcar Pissicologica74 uma mulher com querosene e depois dizer que ela mente morreu em um "acidente na cozinha". As autoridades Abusado 109 de sade pblica na ndia desconfiam que muitos Fsico 71 assassinatos de mulheres so classificados nas Abusado estatsticas oficiais como "queimaduras acidentais". 5 Um estudo realizado em meados da dcada de 1980 concluiu que entre as mulheres na faixa etria de 15 a Referncia: 9

94 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 4.1 Tornando os dados sobre violncia de gnero mais comparveis.


Diversos fatores afetam a qualidade e a comparabilidade dos dados sobre violncia de gnero, inclusive:

inconsistncias na forma como se definem violncia e abuso; variaes nos critrios de seleo para os participantes do estudo; diferenas resultantes das fontes de dados; a disponibilidade dos entrevistados em falar aberta e honestamente sobre as experincias com violncia.
Devido a esses fatores, a maioria dos nmeros predominantes acerca da violncia de gnero, extrados de estudos diferentes, no pode ser comparada diretamente. Por exemplo, nem todos os estudos separam diferentes tipos de violncia, portanto nem sempre possvel diferenciar os atos de violncia fsica, sexual e psicolgica. Alguns estudos analisam apenas atos violentos ocorridos nos ltimos 12 meses ou 5 anos, enquanto outros medem as experincias de toda a vida. H tambm uma variao considervel nas populaes de estudos utilizadas na pesquisa. Muitos estudos relativos a violncia de gnero incluem todas as mulheres de uma determinada faixa etria, enquanto outros entrevistam apenas as mulheres que atualmente esto casadas ou que foram casadas. Tanto a idade quanto o estado civil esto associados ao risco de uma mulher ser vtima de abuso por parte do parceiro. Os critrios de seleo para os participantes podem, assim, afetar consideravelmente as estimativas sobre a predominncia de abuso em uma populao.As estimativas de predominncia tambm podem variar segundo a fonte dos dados. Diversos estudos nacionais produziram estimativas sobre a predominncia de violncia de gnero estimativas essas que geralmente esto abaixo daquelas obtidas em estudos menores e em profundidade acerca das experincias das mulheres com relao violncia. Os estudos menores e em profundidade tendem a se concentrar mais na interao entre os entrevistadores e os entrevistados. Esses estudos tambm tendem a cobrir o assunto muito mais detalhadamente do que a maioria das pesquisas nacionais. As estimativas de predominncia entre os dois tipos de estudos tambm podem variar devido a alguns fatores anteriormente mencionados, inclusive diferenas nas populaes do estudo e nas definies de violncia.

Melhorando o fornecimento das informaes


Todos os estudos sobre assuntos delicados, como a violncia, enfrentam o problema de como conseguir que as pessoas se abram sobre aspectos ntimos de suas vidas. Em parte, o sucesso vai depender da forma como as questes so preparadas e apresentadas, e de quo confortveis os entrevistados se sentem durante a entrevista. Esse ltimo aspecto depende de fatores como o sexo do entrevistador, a durao da entrevista, a presena ou no de outras pessoas e o quanto o entrevistado parece estar interessado e no estar fazendo juzo de valor. Diversas estratgias podem melhorar o fornecimento de informaes dentre elas: Durante uma entrevista, dar ao entrevistado vrias oportunidades de poder revelar a violncia. Utilizar perguntas especficas acerca de comportamentos, ao invs de perguntas subjetivas como Voc j sofreu abuso?. Selecionar cuidadosamente os entrevistadores e trein-los para que desenvolvam uma boa conversa com os entrevistados. Dar apoio aos entrevistados para ajudar a evitar a retaliao por parte de um parceiro ou um membro da famlia que comete abusos

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 95

Continuao:

Em todas as estratgias para melhorar a pesquisa sobre violncia, a segurana dos entrevistados e dos entrevistadores deve ser sempre levada em considerao. Recentemente, a Organizao Mundial de Sade publicou as diretrizes que lidam com questes ticas e de segurana na pesquisa sobre violncia contra as mulheres (15). As diretrizes para definir e medir a violncia de gnero e a agresso sexual esto sendo desenvolvidas para ajudar a melhorar a comparabilidade dos dados. Algumas dessas diretrizes j esto disponveis (16) (ver tambm Recursos).

44 anos na grande Bombaim e em outras reas urbanas do estado de Maharashtra, uma de cada cinco mortes era atribuda a "queimaduras acidentais". (29).

Noes tradicionais de honra masculina


Em muitos lugares, as noes de honra masculina e castidade feminina colocam as mulheres em risco (ver tambm o Captulo 6). Por exemplo, em algumas partes do Mediterrneo Oriental, a honra de um homem muitas vezes est ligada "pureza" sexual das mulheres de sua famlia. Se uma mulher tem sua castidade "violada" seja por estupro ou por envolver-se voluntariamente em relao sexo fora do casamento ela considerada uma desgraa para a honra da famlia. Em algumas sociedades, a nica forma de limpar a honra da famlia matar a "criminosa", seja ela uma mulher ou uma menina. Um estudo sobre mortes de mulheres por assassinato, realizado em Alexandria, no Egito, concluiu que 47% das mulheres foram assassinadas por um parente, depois de terem sido estupradas por algum (30).

A dinmica da violncia de gnero


Pesquisas recentes em pases industrializados indicam que as formas de violncia de gnero que ocorrem no so as mesmas para todos os casais que vivenciam conflitos violentos. Parece haver pelo menos dois padres (31, 32): Uma forma grave e crescente de violncia, caracterizada por diversas formas de abuso, terror e ameaas, e um comportamento cada vez mais possessivo e controlador por parte de quem pratica o abuso. Uma forma mais moderada de violncia no relacionamento, onde a frustrao constante e a raiva ocasionalmente irrompem em agresso fsica. Os pesquisadores acreditam que as pesquisas em comunidade so mais adequadas para detectar o

segundo padro, ou seja, uma forma mais moderada de violncia tambm conhecida como "violncia comum de casal" do que o tipo grave de abuso nomeada como "espancamento" (battering). Isso pode ajudar a explicar porque as pesquisas sobre violncia feitas em comunidades de pases industrializados, normalmente, encontram evidncias substanciais de agresso fsica praticada por mulheres, apesar de serem mulheres a grande maioria das vtimas que procuram os provedores de servios (em abrigos, por exemplo), a polcia ou os tribunais. Apesar de nos pases industrializados haver evidncias de que as mulheres participam da violncia comum de casal, h poucos indcios de que as mulheres sujeitem os homens ao mesmo tipo de violncia grave e crescente freqentemente vista em exemplos clnicos de mulheres vtimas de agresses constantes (32, 33). Da mesma forma, a pesquisa indica que as conseqncias da violncia de gnero so diferentes para homens e mulheres, bem como os motivos que levam as pessoas a pratic-la. Estudos realizados no Canad e nos Estados Unidos mostraram que as mulheres tm muito mais probabilidade de serem machucadas durante as agresses por parceiros ntimos do que os homens, e que as mulheres sofrem formas mais graves de violncia (5, 34 - 36). No Canad, as vtimas femininas da violncia de gnero esto trs vezes mais sujeitas a leses, cinco vezes mais sujeitas a receber assistncia mdica e cinco vezes mais sujeitas a temer por suas vidas do que as vtimas masculinas (36). Em situaes em que ocorre a violncia praticada por mulheres mais provvel que ela seja uma forma de autodefesa (32, 37, 38). Em sociedades mais tradicionais, surrar a esposa , em grande parte, considerado como uma conseqncia do direito do homem de infligir punies fsicas sua esposa - dado obtido a partir de estudos em pases to diversos como Bangladesh, Camboja, ndia, Mxico, Nigria, Papua Nova Guin, Paquisto, Repblica Unida da Tanznia e Zimbbue

96 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

(39 - 47). As justificativas culturais para a violncia geralmente decorrem de noes tradicionais dos papis caractersticos dos homens e das mulheres. Em muitos cenrios, as mulheres devem cuidar dos filhos e de seus lares, mostrar obedincia a seu marido e tambm respeito. Se um homem achar que a mulher no cumpriu seu papel ou ultrapassou os limites mesmo, por exemplo, ao pedir dinheiro para casa ou ao enfatizar as necessidades das crianas ento a violncia pode ser a resposta dele. Como observa o autor do estudo no Paquisto, "Bater na esposa para castig-la ou disciplin-la encarado como sendo justificvel em termos culturais e religiosos [...] Como os homens so vistos como os 'donos' de suas esposas, necessrio mostrar a elas quem manda para desestimular futuras transgresses". Uma grande variedade de estudos, tanto em pases industrializados quanto em pases emergentes, produziram uma lista consistente de eventos que, dizem, disparam o gatilho da violncia de gnero (39 - 44). Dentre esses eventos, podemos citar: no obedecer ao homem; retrucar; no estar com a comida preparada na hora; no cuidar de forma adequada das crianas ou da casa; questionar o homem sobre dinheiro ou namoradas;

ir a algum lugar sem a permisso do homem; recusar sexo ao homem; o homem suspeitar da infidelidade da mulher. Em muitos pases emergentes, as mulheres em geral concordam com a idia de que os homens tm direito a disciplinar suas esposas, at pela fora se for necessrio (ver Tabela 4.2). No Egito, mais de 80% das mulheres rurais so da opinio de que as surras so justificadas em determinadas circunstncias (48). significativo o fato de que uma das razes que as mulheres citam com maior freqncia como causa para apanhar a mulher negar sexo ao homem (48 - 51). No de surpreender que negar sexo seja uma das razes que as mulheres citam com maior freqncia como um gatilho para surras (40, 52 - 54). Obviamente, isso traz implicaes para a capacidade das mulheres de se protegerem contra gravidez indesejada e contra infeces sexualmente transmitidas. As sociedades normalmente fazem a distino entre motivos "justos" e "injustos" para o abuso, bem como entre nveis "aceitveis" e "inaceitveis" de violncia. Desta forma, algumas pessoas geralmente maridos ou membros mais velhos da famlia tm o direito de punir uma mulher fisicamente, sem limites, por determinadas transgresses. Somente se o homem ultrapassar essas fronteiras por exemplo, tornando-se muito violento ou espancando uma

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 97

mulher sem uma causa aceitvel -o o t o i t r e i 39, 43, s u r s n e f r r o( 55, 56). Essa noo de "motivo justo" encontrada em muitos dos dados qualitativos sobre violncia no mundo em desenvolvimento. Uma mulher indgena no Mxico comentou, "Eu acho que se a mulher culpada, o marido tem o direito de bater nela [...] Se eu tiver feito alguma coisa errada [...] ningum deve me defender. Mas, se eu no tiver feito alguma coisa errada, eu tenho o direito de ser defendida" (43). No norte e no sul da ndia so encontrados sentimentos semelhantes entre grupos-alvo participantes. "Se for um grande erro", comentou uma mulher em Tmil Nadu, "ento o marido tem razo em bater na esposa dele. Por que no? Uma vaca no vai obedecer sem apanhar" (47). Mesmo quando a prpria cultura garante ao homem um significativo controle sobre o comportamento feminino, os homens abusivos geralmente ultrapassam a norma (49, 57, 58) . Estatsticas da Pesquisa Demogrfica e de Sade realizada na Nicargua, por exemplo, mostram que entre as mulheres que sofreram abuso fsico, 32% tinham maridos com alto "controle marital", em comparao a apenas 2% entre mulheres que no sofriam abuso fsico. A escala inclua diversos comportamentos por parte do marido, inclusive acusaes contnuas de que a mulher estaria sendo infiel e restringindo o acesso dela famlia e aos amigos (49).

Como as mulheres reagem ao abuso?


Estudos qualitativos confirmaram que a maioria das mulheres que sofreram abusos no so vtimas passivas, mas, ao contrrio, adortaram estratgias ativas para maximizar sua segurana e a segurana de seus filhos. Algumas mulheres residem, outras fogem, enquanto outras tentam manter a paz cedendo s demandas do marido (3, 59-61). O que ao observador externo pode parecer uma falta de resposta positiva por parte da mulher pode, na verdade, ser uma avaliao calculada do que necessrio para sobreviver no casamento e proteger a si mesma e aos filhos .

Geralmente a resposta de uma mulher ao abuso limitada pelas opes que lhe so disponveis (60). Estudos qualitativos profundos sobre as mulheres nos Estados Unidos, na frica, na Amrica Latina, na sia e na Europa mostram que diversos fatores podem manter a mulher em relacionamentos econmicos, preocupao com as crianas, dependncia emocional, falta de apoio da famlia e de amigos e uma esperana de que o homem v mudar (9, 40, 42, 62, 63). Em pases emergentes, as mulheres citam ainda a estigmatizao associada ao fato de no ser casada como uma barreira adicional para abandonar o relacionamento abusivo (40, 56, 64). A negao e o medo de ser socilmente jogada ao ostracismo normalmente evitam que as mulheres busquem ajuda. Estudos mostraram que cerca de 20 a 70 % das mulheres que sofreram abuso nunca falaram com outra pessoa sobre o abuso at terem sido entrevistadas para o estudo (ver Tabela 4.3). Aquelas que buscam ajuda, buscam-na principalmente nos familiares e amigos, de preferncia s instituies. Apenas uma pequena minoria procura a polcia. Apesar dos obstculos, muitas mulheres que sofreram abuso eventualmente largam seus parceiros violentos, s vezes s depois de muitos anos, de terem crescido os filhoos. No estudo realizado em Leon, na Nicargua, por exemplo, 70% das mulheres eventualmente largaram seus par4ceiros que cometiam abusos (65). O tempo mdio que uma mulher gastava em uma relao violenta era de cerca de seis anos, apesar de ser mais provvel que as

98 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

mulheres mais jovens abandonassem esse tipo de relacionamento mais cedo (9). Os estudos indicam que h um conjunto consistente de fatores que levam as mulheres a se separarem definitivamente de parceiros que cometem abuso. Normalmente, isso ocorre quando a violncia se torna grave o bastante para despertar a conscincia de que o parceiro np mudar, ou quando a situao comea a afetar visivelmente as crianas. As mulheres tambm mencionaram o apoio emocional e logstico da famlia ou dos amigos como sendo fundamental na deciso de terminar o relacionamento (61, 63, 66 - 68). De acordo com a pesquisa, deixar um relacionamento abusivo um processo e no um evento "definitivo". A maioria das mulheres deixa e retorna vrias vezes ao relacionamento antes de finalmente decidir dar um fim relao. O processo inclui perodos de negao, de culpar a si mesma e de sofrimento antes de a mulher chegar a reconhecer a realidade do abuso e identificar-se com outras mulheres em situaes semelhantes. Neste ponto, ela comea a desvincular-se e recuperar-se do relacionamento de abuso (69). O reconhecimento da existncia desse processo pode ajudar as pessoas a entenderem mais e julgarem menos as mulheres que voltam para situaes de abuso. Infelizmente, deixar um relacionamento de abuso, por si s, nem sempre garante a segurana. s vezes, a violncia pode continuar e pode at mesmo aumentar depois que uma mulher larga o seu parceiro (70). Na verdade, na Austrlia, no Canad e nos Estados Unidos, uma significativa parcela de homicdios de parceiros ntimos envolvendo mulheres ocorre mais ou menos quando a mulher est tentando deixar um parceiro que comete abuso (22, 27, 71, 72).

Quais os fatores de risco para a violncia praticada por parceiros ntimos?


S recentemente os pesquisadores comearam a buscar os fatores individuais e comunitrios que podem afetar o ndice de violncia de gnero. Apesar de a violncia contra mulheres existir na maioria dos lugares, h exemplos de sociedades pr-industriais onde a violncia praticamente inexiste (73, 74). Essas sociedades servem de testemunho de que as relaes sociais podem ser organizadas de forma a minimizar a

violncia contra as mulheres. Em muitos pases, o predomnio da violncia domstica varia substancialmente entre reas vizinhas. Essas diferenas locais, em geral, so maiores do que as diferenas entre fronteiras nacionais. Por exemplo, no estado de Uttar Pradesh, na ndia, o percentual de homens que admitem que batem em suas esposas variou de 18% no municpio de Naintal para 45% no municpio de Banda. A proporo de homens que forava fisicamente suas esposas a fazerem sexo variou de 14% a 36% entre os municpios (ver Tabela 4.4). Essas variaes levantam uma questo interessante e instigante: o que acontece com esses cenrios, que pode ser responsvel pelas grandes diferenas em relao agresso fsica e sexual? Recentemente, aumentou o interesse dos pesquisadores em explorar essas questes, embora a base de pesquisa atual no seja adequada para a tarefa. Nossa atual compreenso acerca dos fatores que afetam o predomnio da violncia de gnero baseia-se, em grande parte, em estudos realizados na Amrica do Norte, que podem no ser necessariamente relevantes para outros cenrios. H diversos estudos de populao realizados em pases emergentes, mas a utilidade desses estudos para investigar fatores de risco e de proteo limitada, por seu projeto transversal e pelo limitado nmero de fatores de prognstico que exploram. De forma geral, a base atual da pesquisa direcionada muito mais investigao de fatores individuais do que aos fatores comunitrios ou sociais que podem afetar a probabilidade de abuso. Na verdade, mesmo havendo um consenso emergente de que h uma interao de fatores pessoais, situacionais, sociais e culturais que se combinam para causar o abuso (55, 75), ainda limitada a informao sobre quais so os fatores mais

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 99

importantes. A Tabela 4.5 resume os fatores que foram colocados como estando relacionados ao risco de perpetrar violncia contra um parceiro ntimo. Contudo, essas informaes devem ser vistas como incompletas e altamente experimentais. Vrios fatores importantes podem estar faltando, porque nenhum estudo avaliou seu significado, enquanto outros fatores podem se mostrar simplesmente correlacionados agresso praticada pelo parceiro, ao invs de verdadeiros fatores causais.

homens quanto das mulheres.

Histrico de violncia na famlia


Entre os fatores de histria pessoal, a violncia na famlia de origem apareceu como um fator de risco particularmente importante para a agresso parceira cometida pelos homens. Estudos realizados no Brasil, no Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na Costa Rica, em El Salvador, na Indonsia, na Nicargua, na Espanha, nos Estados Unidos e na Venezuela chegaram concluso de que os ndices de abuso eram muito mais altos entre as mulheres cujos maridos ou apanharam quando criana ou viram suas mes apanhar (12, 57, 76, 78 - 81). Apesar de os homens que abusam fisicamente de suas esposas normalmente apresentarem um histrico de violncia, nem todos os meninos que testemunham violncia ou sofrem abuso tornam-se perpetradores de abusos quando crescem (82) . Uma importante questo terica neste caso : o que diferencia os homens que, apesar das adversidades que enfrentaram na infncia, conseguem criar relacionamentos saudveis e no violentos, daqueles que se tornam perpetradores de abusos?

Fatores individuais
Black e outros reviram recentemente a literatura de cincia social produzida na Amrica do Norte, que versa sobre os fatores de risco na agresso fsica a um parceiro ntimo (76). Eles analisaram apenas os estudos que consideraram metodologicamente consistentes e que utilizaram uma amostra comunitria representativa ou uma amostra clnica com um grupo de controle adequado. Diversos fatores demogrficos, de histrico pessoal e de personalidade surgiram a partir dessa anlise, freqentemente vinculados probabilidade de um homem agredir fisicamente uma parceira ntima. Dentre os fatores demogrficos, pouca idade e baixa renda foram freqentemente descritos como fatores vinculados probabilidade de um homem cometer violncia fsica contra uma parceira. Alguns estudos revelaram uma relao entre a agresso fsica e as medidas combinadas de carter socioeconmico e nvel educacional, apesar de os dados no serem totalmente consistentes. O Estudo sobre Sade e Desenvolvimento realizado em Dunedin, Nova Zelndia - um dos poucos estudos longitudinais, de coorte de nascimento para explorar a violncia de gnero - concluiu que a pobreza familiar na infncia e na adolescncia, o baixo rendimento acadmico e a delinqncia agressiva na faixa etria de 15 anos do um forte indcio de abuso fsico de parceiras, praticado por homens na idade de 21 anos (77). Esse estudo foi um dos poucos que avaliou se os mesmos fatores de risco do um prognstico de agresso a um(a) parceiro(a), tanto por parte dos

Uso do lcool pelos homens


Outro indicador de risco para a violncia de gnero que aparece consistente em diferentes cenrios o uso de bebida alcolica pelos homens (81, 83 - 85). Na metanlise supracitada, realizada por Black e outros, qualquer estudo que tenha analisado o uso de lcool ou o excesso de bebida como um fator de risco para violncia de gnero descobriu uma significativa associao, com coeficientes de correlao que variam de r = 0,21 a r = 0,57. Pesquisas baseadas na populao realizadas no Brasil, no Camboja, no Canad, no Chile, na Colmbia, na Costa Rica, em El Salvador, na ndia, na Indonsia, na Nicargua, na frica do Sul, na Espanha e na Venezuela tambm encontraram uma relao entre o risco de uma mulher sofrer violncia e os hbitos de beber de seu parceiro (9, 19, 79 - 81, 86, 87). Contudo, h controvrsias sobre a natureza da

100 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

relao entre o uso de lcool e a violncia, bem como se tal relao realmente causal. Muitos pesquisadores acreditam que o lcool funciona como um fator situacional, aumentando a probabilidade de violncia, ao reduzir as inibies, anuviar o julgamento e coibir a capacidade da pessoa de interpretar os sinais (88). O excesso de bebida tambm pode aumentar a violncia de gnero ao estimular as brigas entre os casais. Outros argumentam que o vnculo entre a violncia e o lcool depende da cultura e existe apenas em cenrios onde a expectativa coletiva de que a bebida causa ou justifica determinados comportamentos (89, 90). Na frica do Sul, por exemplo, os homens falam de usar o lcool de forma premeditada, para ganhar a coragem necessria para bater em suas parceiras, como acham que socialmente esperado deles (9). Apesar das opinies conflitantes acerca do papel causal desempenhado pelo abuso de lcool, a evidncia de que as mulheres que vivem com homens que bebem correm um risco muito maior de sofrer violncia por parte de seus parceiros, e que os homens que bebem so muito mais violentos na hora da agresso (57). De acordo com a pesquisa sobre violncia contra as mulheres, realizada no Canad, por exemplo, a probabilidade das mulheres que viviam com parceiros que bebiam demais serem agredidas por eles era cinco vezes maior do que a probabilidade das mulheres que viviam com homens que no bebiam (19).

vnculo com uma psicopatologia parece ser relativamente baixa em cenrios onde a violncia de gnero comum.

Fatores de relacionamento
Em um nvel interpessoal, o fator mais consistente para o aparecimento da violncia de gnero o conflito ou a discrdia no relacionamento. Nos estudos analisados por Black e outros, o conflito marital tem uma relao de moderada a forte com a agresso parceira, praticada pelos homens (76). Tambm se observou que esse conflito indicativo da violncia de gnero em um estudo de populao entre homens e mulheres realizado na frica do Sul (87) e em uma amostra representativa de homens casados em Bancoc, na Tailndia (92). No estudo realizado na Tailndia, o conflito marital verbal mostrou estar significativamente relacionado agresso fsica da esposa, mesmo depois de controlar a situao socioeconmica, o nvel de estresse do marido e outros aspectos relacionados ao casamento, tal como companheirismo e estabilidade (92).

Fatores comunitrios
Uma situao socioeconmica elevada normalmente parece oferecer uma certa proteo contra o risco de violncia fsica contra um parceiro ntimo, apesar de haver excees (39). Estudos realizados em diversos cenrios mostram que, mesmo que a violncia fsica contra parceiros esteja presente em todos os grupos socioeconmicos, as mulheres que vivem em pobreza so muitssimo mais afetadas (12, 19, 49, 78, 79, 81, 92 - 96). Ainda no est claro por que a pobreza aumenta o risco de violncia - se por causa da baixa renda por si s ou devido a outros fatores que acompanham a pobreza, tal como superpopulao ou falta de esperana. Para alguns homens, viver na pobreza pode gerar estresse, frustrao e uma sensao de inadequao por no ter conseguido cumprir seu papel de provedor, como culturalmente esperado. A pobreza tambm pode ser fonte de material para brigas no casamento ou fazer com que seja mais difcil que as mulheres abandonem seus relacionamentos violentos ou, de alguma outra forma, insatisfatrios. Quaisquer que sejam os mecanismos exatos, provvel que a pobreza atue como um "marco" para diversas condies sociais que se combinam para aumentar o risco enfrentado pelas mulheres (55). A maneira como uma comunidade responde violncia de gnero pode afetar todos os nveis de abuso naquela comunidade. Em um estudo

Distrbios da personalidade
Diversos estudos tentaram identificar se determinados fatores ou distrbios da personalidade esto consistentemente relacionados violncia de gnero. Estudos realizados no Canad e nos Estados Unidos mostraram que h uma maior probabilidade de que os homens que agridem suas esposas sejam emocionalmente dependentes, inseguros e tenham baixa auto-estima e, assim, mais provvel que tenham dificuldades em controlar seus impulsos (33). Tambm mais provvel que, em relao a suas contrapartes no violentas, eles mostrem maior raiva e hostilidade, que sejam depressivos e obtenham alta pontuao em determinadas escalas de distrbios da personalidade, inclusive distrbios da personalidade anti-social, agressiva e de limites. Apesar de os ndices de psicopatologia normalmente serem maiores entre os homens que abusam de suas esposas, nem todos os homens que praticam o abuso fsico mostram esses tipos de distrbio psicolgico. A proporo de agresses praticadas por parceiro que tm algum

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 101

comparativo de 16 sociedades com altos ou baixos ndices de violncia de gnero, Counts, Brown e Campbell descobriram que as sociedades com os nveis mais baixos de violncia de gnero eram as que tinham sanes comunitrias contra violncia de gnero e aquelas onde as mulheres que sofreram abuso tinham acesso a um refgio, na forma de abrigos ou de apoio da famlia (73). As sanes comunitrias, ou proibies, podem tomar a forma de sanes legais formais ou de presso moral dos vizinhos para intervir se uma mulher estiver apanhando. Essa estrutura de "sanes e refgios" sugere a hiptese de que a violncia contra parceiro ntimo ser maior em sociedades onde a posio da mulher est em um estado de transio. Nos cenrios em que as mulheres ocupam uma posio muito baixa, a violncia no "necessria" para impor a autoridade masculina. Por outro lado, onde as mulheres desfrutam de uma posio elevada, provavelmente elas conseguiram coletivamente um poder suficiente para mudar os papis tradicionais dos gneros. Assim sendo, a violncia de gnero normalmente maior quando as mulheres comeam a assumir papis no tradicionais ou comeam a ser parte da mo de obra. Vrios outros fatores comunitrios tm sido sugeridos como provveis fatores que afetam a incidncia geral de violncia de gnero, mas poucos deles foram testados empiricamente. Um estudo que est sendo realizado em vrios pases, patrocinado pela Organizao Mundial de Sade em oito pases (Bangladesh, Brasil, Japo, Nambia, Peru, Samoa, Tailndia e Repblica Unida da Tanznia) est coletando dados sobre diversos fatores em nvel de comunidade para analisar a possvel relao com a violncia de gnero. Esses fatores incluem: ndices de outro crime violento. Capital social (ver Captulo 2). Normas sociais que tenham a ver com privacidade familiar. Normas comunitrias relativas autoridade do homem sobre a mulher. O estudo lanar uma luz sobre as contribuies relativas dos fatores individuais e comunitrios para os ndices de violncia de gnero.

espancamento da esposa comum daquelas onde tal prtica rara ou inexiste -, usou a anlise estatstica de dados etnogrficos codificados de 90 sociedades para analisar os padres culturais do espancamento da esposa (74). A anlise de Levinson indica que o espancamento da esposa ocorre com maior freqncia em sociedades onde os homens tm poder econmico e de deciso no lar, onde as mulheres no tm acesso fcil ao divrcio e onde os adultos normalmente recorrem violncia para resolver seus conflitos. Nesse estudo, o segundo maior indicador da freqncia de espancamento da esposa foi a inexistncia de grupos de trabalho compostos totalmente por mulheres. Levinson desenvolve a hiptese de que a presena de grupos de trabalho femininos oferece proteo contra o espancamento de esposas, porque garantem s mulheres uma fonte estvel de apoio social, assim como independncia econmica de seus maridos e de suas famlias. Diversos pesquisadores propuseram uma srie de fatores adicionais que podem contribuir para ndices mais elevados de violncia de gnero. Por exemplo, tem-se argumentado que a violncia de gnero mais comum em lugares onde guerras ou outros tipos de conflitos ou rebelies sociais estejam ocorrendo, ou ocorreram recentemente. Nos lugares onde a violncia se tornou um lugar comum e as pessoas tm fcil acesso a armas, as relaes sociais - inclusive os papis dos homens e das mulheres freqentemente so rompidas. Durante esses perodos de rompimento econmico e social, as mulheres normalmente se tornam mais independentes e assumem maior responsabilidade econmica, enquanto os homens podem se tornar menos capazes de desempenhar seus papis socialmente esperados de protetores e provedores. Esses fatores bem podem aumentar a violncia de gnero, mas as evidncias nesse sentido ainda so bastante empricas. Outros sugeriram que a desigualdade estrutural entre homens e mulheres, os rgidos papis dos gneros e as noes de virilidade ligadas ao domnio, honra masculina e agresso servem para aumentar o risco de violncia de gnero (55). Mais uma vez, embora essas hipteses paream razoveis, elas ainda precisam ser comprovadas por slidas evidncias.

Fatores sociais
Estudos de pesquisa entre culturas trouxeram tona diversos fatores sociais e culturais que podem dar origem a nveis mais elevados de violncia. Levinson, por exemplo - explorando os fatores que freqentemente diferenciam as sociedades onde o

As conseqncias da violncia praticada por parceiros ntimos


As conseqncias do abuso so profundas, indo alm da sade e da felicidade das pessoas, chegando at mesmo a afetar o bem-estar de comunidades inteiras. Viver em um relacionamento violento afeta o

102 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

senso de auto-estima de uma mulher e sua capacidade de participar no mundo. Estudos mostraram que mulheres que sofreram abuso so rotineiramente restringidas em suas formas de ter acesso a informaes e servios, participar da vida pblica e receber apoio emocional de amigos e parentes. No de surpreender que, freqentemente, essas mulheres no consigam cuidar de si mesmas e de suas crianas, tampouco consigam procurar empregos e seguir carreiras.

considerado como um fator de risco para diversas doenas e problemas de sade. Estudos mostram que as mulheres que sofreram abuso fsico ou sexual na infncia ou na fase adulta tm mais problemas de sade do que as outras mulheres em relao ao funcionamento fsico, ao bem-estar psicolgico e adoo de futuros comportamentos de risco, inclusive fumar, inatividade fsica e abuso de lcool e drogas (85, 97 103). O fato de ter um histrico de ser alvo de violncia coloca a mulher em risco crescente de: depresso; tentativas de suicdio; sndromes de dor crnica; distrbios psicossomticos; leso fsica; distrbios gastrintestinais; sndrome de intestino irritvel; diversas conseqncias na sade reprodutiva (ver adiante). De forma geral, as concluses resultantes da pesquisa atual sobre as conseqncias do abuso sobre a sade so as seguintes: A influncia do abuso pode durar muito tempo mesmo depois do abuso ter cessado (103, 104). Quanto mais grave o abuso, maior o impacto sobre a sade fsica e mental da mulher (98). O impacto de diferentes tipos de abuso e mltiplos episdios de abuso parece ser cumulativo ao longo do tempo (85, 99, 100, 103, 105).

Sade reprodutiva
As mulheres que vivem com parceiros violentos passam por dificuldades para se proteger contra gravidez indesejada ou doenas. A violncia pode levar diretamente gravidez indesejada ou a infeces sexualmente transmitidas, inclusive infeco por HIV, atravs do sexo forado, ou ainda indiretamente, ao interferir na possibilidade de uma mulher usar contraceptivos, inclusive preservativos (6, 106). Os estudos mostram de maneira consistente que a violncia domstica mais comum em famlias com muitos filhos (5, 47, 49, 50, 78, 93, 107). Portanto, os pesquisadores acreditaram por muito tempo que o estresse de ter muitos filhos aumentava o risco de violncia, porm dados recentes levantados na Nicargua, na verdade, indicam que a relao pode ser oposta. Na Nicargua, o surgimento da violncia

Impacto na sade
Um ramo crescente da pesquisa est mostrando que viver com um parceiro que comete abusos pode causar um profundo impacto na sade de uma mulher. A violncia tem sido vinculada a uma srie de diferentes resultados em sade, tanto imediatos quanto em longo prazo. A Tabela 4.6 se baseia na literatura cientfica para resumir as conseqncias que tm sido associadas violncia praticada por parceiros ntimos. Apesar da violncia poder ter conseqncias diretas na sade, tais como leses, ser uma vtima da violncia tambm aumenta o risco de uma mulher vir a ter uma sade precria no futuro. Assim como as conseqncias do uso do tabaco e do lcool, ser uma vtima de violncia pode ser

CAPTULO 4. VIOLNCIA PERPETRADA POR PARCEIROS NTIMOS 103

muito anterior ao fato de se ter muitos filhos (80% da violncia comea nos quatro primeiros anos de casamento), sugerindo que a violncia pode ser um fator de risco para se ter muitos filhos (9). A violncia tambm ocorre durante a gravidez, com conseqncias no s para a mulher, mas tambm para o desenvolvimento do feto. Estudos de populao realizados no Canad, Chile, Egito e na Nicargua concluram que de 6% a 15% das mulheres com parceiros constantes sofreram abuso fsico ou sexual durante a gravidez, normalmente praticado por seus parceiros (9, 48, 49, 57, 78). Nos Estados Unidos, as estimativas acerca de abuso durante a gravidez variam de 3% a 11% entre mulheres adultas, e at 38% entre mes adolescentes de baixa renda (108 - 112). A violncia durante a gravidez tem sido associada a (6, 110, 113 - 117): aborto espontneo; entrada tardia em cuidado pr-natal; natimortos; parto e nascimento prematuros; leso fetal; baixo peso ao nascer, uma das principais causas de morte infantil nos pases emergentes. A violncia praticada por parceiros ntimos responsvel por uma grande, porm no reconhecida, parcela da mortalidade materna. Um estudo recente realizado entre 400 vilas e sete hospitais em Pune, na ndia, revelou que 16% de todas as mortes durante a gravidez eram resultado da violncia praticada pelo parceiro (118). O estudo mostrou ainda que cerca de 70% das mortes maternas naquela regio em geral no eram registradas e que 41% das mortes registradas foram mal classificadas. O fato de ser morta por um parceiro tambm tem sido identificado como uma importante causa de mortes maternas em Bangladesh (119) e nos Estados Unidos (120, 121). A violncia de gnero tambm tem muito a ver com a crescente epidemia de AIDS. Em seis pases da frica, por exemplo, o medo do ostracismo e a conseqente violncia no lar foram um importante motivo para as mulheres grvidas se recusarem a fazer o teste de HIV, ou ento no voltarem para pegar os resultados (122). Da mesma forma, em um estudo recente sobre a transmisso de HIV entre heterossexuais em Uganda rural, as mulheres que relataram terem sido foradas a fazer sexo contra sua vontade nos anos anteriores tiveram um risco oito

vezes maior de se infectar com HIV (123).

Sade fsica
Obviamente, a violncia pode levar a leses, que vo desde cortes e hematomas at invalidez permanente e morte. Estudos de populao indicam que de 40% a 72% de todas as mulheres que sofreram abuso fsico de um parceiro so feridas, em algum momento de sua vida (5, 9, 19, 62, 79, 124). No Canad, 43% das mulheres feridas dessa forma receberam cuidados mdicos e 50% delas precisou de licena no trabalho (19). O ferimento, contudo, no o resultado fsico mais comum do abuso praticado pelo parceiro. Os mais comuns so os "distrbios funcionais" - diversos distrbios que freqentemente no apresentam uma causa mdica identificvel, tais como sndrome de intestino irritvel, fibromialgia, distrbios gastrintestinais e diversas sndromes de dor crnica. Em geral, os estudos vinculam essas desordens a um histrico de abuso fsico ou sexual (98, 125 - 127). As mulheres que sofreram abuso tambm tm um funcionamento fsico reduzido, mais sintomas fsicos e passam mais dias de cama do que as mulheres que no sofreram abuso (97, 98, 101, 124, 125, 128).

Sade mental
As mulheres que so vtimas de abuso por parte de seus parceiros tm mais depresso, ansiedade e fobias do que as mulheres que no sofrem nenhum tipo de abuso, conforme estudos realizados na Austrlia, nos Estados Unidos, na Nicargua e no Paquisto (129 - 132). A pesquisa indica ainda que as mulheres que foram vtimas de abuso praticado por seus parceiros esto sob risco muito maior de suicdio e tentativas de suicdio (25, 49, 133 - 136).

Utilizao dos servios de sade


Dado o impacto em longo prazo da violncia sobre a sade da mulher, as mulheres que sofreram abuso tm maior probabilidade de serem usurias dos servios de sade por perodos maiores, aumentando assim os custos da assistncia sade. Estudos realizados na Nicargua, nos Estados Unidos e no Zimbbue mostram que as mulheres que sofreram agresso fsica ou sexual, seja na infncia ou na fase adulta, usam os servios de sade com maior freqncia do que as que no sofreram abusos (98, 100, 137 - 140). Em mdia, as vtimas de abuso passam

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por mais cirurgias, consultas mdicas, internaes em hospitais, idas a farmcias e consultas de sade mental durante sua vida do que as que no so vtimas, mesmo depois de controlar os potenciais fatores de frustrao.

Impacto econmico da violncia


Alm dos custos humanos, a violncia representa uma imensa carga econmica para as sociedades em termos de produtividade perdida e aumento no uso de servios sociais. Entre as mulheres pesquisadas em Nagpur, ndia, por exemplo, 13% precisaram largar um trabalho remunerado por causa de abuso, faltando uma mdia de sete dias teis por incidente, e 11% no conseguiram desempenhar tarefas domsticas por causa de um incidente de violncia (141). Embora a violncia de gnero no afete constantemente a probabilidade geral de uma mulher de conseguir um emprego, parece que ela influencia no salrio da mulher e em sua capacidade de manter um emprego (139, 142, 143). Um estudo realizado em Chicago, IL, Estados Unidos, concluiu que mulheres com um histrico de violncia de gnero tinham maior probabilidade de haver passado por perodos de desemprego, de ter tido grande rotatividade de empregos e de ter sofrido mais problemas fsicos e mentais que poderiam afetar seu desempenho no trabalho. Elas tambm tinham menor renda pessoal e tinham muito mais possibilidade de receber assistncia social do que as mulheres que no tinham um histrico de violncia de gnero(143). Da mesma forma, em um estudo realizado em Mangua na Nicargua, as mulheres que sofreram abuso ganhavam 46% a menos do que as mulheres sem histrico de abuso, mesmo depois de controlar outros fatores que poderiam afetar os rendimentos (139).

sade fsica (9, 144 - 146). Na verdade, estudos realizados na Amrica do Norte indicam que as crianas que testemunham violncia entre seus pais freqentemente mostram muitos dos distrbios comportamentais e psicolgicos apresentados pelas crianas que so vtimas de abusos (145, 147). Evidncias recentes indicam que a violncia tambm pode afetar, direta ou indiretamente, a mortalidade infantil (148, 149). Pesquisas realizadas em Len, na Nicargua, concluram que, depois de controlar outros possveis fatores de confuso, os filhos de mulheres que sofriam abuso fsico e sexual praticado por um parceiro tinham seis vezes mais probabilidade de morrer antes de ter cinco anos do que os filhos de mulheres que no haviam sofrido abuso. O abuso praticado por parceiro era responsvel por cerca de um tero das mortes entre crianas naquela regio (149). Um outro estudo realizado nos Estados indianos de Tmil Nadu e Uttar Pradesh concluiu que as mulheres que haviam apanhado tinham muito mais probabilidade do que as mulheres que no sofreram abuso de ter passado por uma perda de gravidez ou uma morte infantil (aborto provocado, aborto espontneo e filho natimorto), mesmo depois de controlar indicadores bem estabelecidos de mortalidade infantil, tais como a idade da mulher, o nvel de educao e o nmero de gravidezes anteriores que resultaram em um filho vivo (148).

O que pode ser feito para evitar a violncia praticada por parceiros ntimos?
A maioria dos trabalhos realizados at hoje sobre violncia de gnero tm sido liderados por organizaes de mulheres, com ocasional financiamento e assistncia dos governos. Nos lugares em que o governo se envolveu - como na Austrlia, Amrica Latina, Amrica do Norte e em partes da Europa - geralmente o fez em resposta a demandas da sociedade civil por uma ao construtiva. A primeira onda de atividades, em geral, envolve elementos de reforma legal, treinamento da polcia e criao de servios especializados para atendimento s vtimas. Vrios pases j aprovaram leis sobre violncia domstica, apesar de muitos funcionrios ainda no estarem cientes das novas leis, ou no terem vontade de implement-las. Aqueles que esto dentro do sistema (na polcia ou no sistema legal, por exemplo) freqentemente

Impacto sobre as crianas


As crianas geralmente esto presentes durante altercaes domsticas. Em um estudo realizado na Irlanda (62), 64% das mulheres que sofreram abuso disseram que seus filhos costumavam testemunhar a violncia, e 50% das mulheres que sofreram abuso em Monterrey, no Mxico relataram o mesmo (11). As crianas que testemunham violncia marital esto sob risco maior de diversos problemas emocionais e de comportamento, inclusive ansiedade, depresso, baixo rendimento escolar, baixa autoestima, desobedincia, pesadelos e reclamaes de

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compartilham os mesmos preconceitos que predominam na sociedade como um todo. Repetidamente a experincia tem mostrado que, sem esforos sustentados para mudar a cultura e a prtica institucionais, a maioria das reformas legais e polticas tm pouca valia. Apesar de o ativismo no campo da violncia contra mulheres j ter mais de 20 anos, pouqussimas intervenes foram rigorosamente avaliadas. Na verdade, a recente reviso de programas para evitar a violncia em famlia nos Estados Unidos, realizada pelo National Research Council [Conselho Nacional de Pesquisa] encontrou apenas 34 estudos que tentaram avaliar as intervenes relativas a abuso de gnero. Desses, 19 tinham como foco a aplicao da lei, refletindo a grande preferncia entre os agentes do governo por usar o sistema da justia criminal para lidar com a violncia (150). A pesquisa sobre intervenes em pases emergentes ainda mais limitada. Existem apenas alguns poucos estudos que tentam fazer uma anlise crtica das intervenes atuais. Dentre esses estudos, h uma reviso dos programas sobre violncia contra mulheres em quatro Estados da ndia. Alm disso, o Fundo das Naes Unidas para o Desenvolvimento das Mulheres analisou sete projetos em cinco regies, financiados pelo Fundo Fiducirio de Apoio a Aes para Eliminao da Violncia contra a Mulher, visando a disseminao das lies aprendidas com esses projetos (151).

do governo. Desde o incio da dcada de 1980, os abrigos para mulheres e os centros de apoio a crises tambm se espalharam em muitos pases emergentes. A maioria dos pases tem pelo menos algumas organizaes no governamentais que oferecem servios especializados para as vtimas de abuso e fazem campanha em nome delas. Alguns pases tm centenas de organizaes assim. Contudo, a manuteno do abrigo cara e muitos pases emergentes tm evitado esse modelo, preferindo criar linhas diretas ou centros de apoio a crises no residenciais que oferecem alguns dos servios oferecidos pelos residenciais. Quando no possvel recorrer a um abrigo formal, as mulheres tm encontrado outras formas de lidar com as emergncias ligadas ao abuso domstico. Uma estratgia criar uma rede informal de "lares seguros", onde a mulher que est com problemas pode buscar abrigo temporrio em casas na vizinhana. Algumas comunidades determinaram alguns lugares sagrados - um templo ou uma igreja, por exemplo - como abrigos onde as mulheres podem ficar com seus filhos durante a noite para fugir de parceiros alcoolizados ou violentos.

Medidas legais e reformas jurdicas Criminalizar o abuso


As dcadas de 1980 e 1990 viram uma onda de reformas legais relativas ao abuso fsico e sexual praticado por um parceiro ntimo (153, 154). Nos ltimos 10 anos, por exemplo, 24 pases da Amrica Latina e do Caribe aprovaram legislao especfica sobre violncia domstica (154). As reformas mais comuns envolvem a criminalizao do abuso fsico, sexual e psicolgico praticado por parceiros ntimos, tanto por meio de novas leis sobre violncia domstica quanto por emendas aos cdigos penais. A mensagem subjacente a tal legislao que a violncia de gnero um crime e no ser tolerada na sociedade. Trazer essa mensagem tona tambm uma forma de acabar com a idia de que a violncia um assunto particular, da famlia. Alm de introduzir novas leis ou expandir as leis existentes, alguns pases emergentes tm experimentado introduzir tribunais especiais de violncia domstica, treinar a polcia, os agentes dos tribunais e a defensoria, bem como oferecer assessores especiais para ajudarem a mulher a lidar com o sistema judicirio criminal. Apesar de

Apoio s vtimas
Nos pases desenvolvidos, os centros para mulheres em crise e abrigos para mulheres espancadas tm sido a base dos programas para vtimas de violncia domstica. Em 1995, havia aproximadamente 1800 programas desse tipo nos Estados Unidos, sendo que 1200 deles ofereciam abrigo de emergncia alm de apoio emocional, legal e material para as mulheres e para seus filhos (152). Normalmente, esses centros oferecem grupos de apoio e aconselhamento individual, capacitao, programas para as crianas, assistncia para lidar com servios sociais e assuntos legais, bem como indicaes para tratamento de abuso de droga e lcool. A maioria dos abrigos e centros de apoio a crises na Europa e nos Estados Unidos foram criados originalmente por mulheres ativistas, apesar de atualmente muitos deles serem dirigidos por profissionais e receberem financiamento

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at agora haver poucas avaliaes rigorosas dessas medidas, a recente reviso das intervenes em violncia familiar, feita pela United States National Academy of Sciences [Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos] concluiu: "As evidncias empricas indicam que as unidades especializadas e as grandes reformas nos departamentos de polcia, nas procuradorias e nos tribunais especializados melhoraram a experincia de crianas e mulheres vtimas de abuso" (150). H experimentos semelhantes sendo realizados em vrios outros lugares. Na ndia, por exemplo, os governos estaduais criaram postos de assistncia legal, tribunais de famlia, lok adalat (tribunais populares) e mahilla lok adalat (tribunais de mulheres). Uma avaliao recente observa que esses rgos so basicamente mecanismos de conciliao, que contam exclusivamente com a mediao e o aconselhamento para promover a reconciliao da famlia. Contudo, h indcios de que, mesmo como mecanismos de conciliao, essas instituies so menos do que satisfatrias, e que os mediadores tendem a colocar o bem-estar das mulheres abaixo do interesse do Estado em manter as famlias unidas (155).

Leis e polticas referentes deteno


Depois dos servios de apoio s vtimas, a prxima forma de interveno contra violncia domstica normalmente so os esforos para reformar a prtica policial. No comeo, a nfase era sobre o treinamento da polcia, mas quando sozinho o treinamento mostrou-se bastante ineficiente para mudar o comportamento da polcia, os esforos passaram a ser direcionados busca de leis que exijam a deteno obrigatria em casos de violncia domstica e polticas que obriguem os agentes da polcia a adotarem uma postura mais ativa. O apoio para a deteno como uma forma de reduzir a violncia domstica foi impulsionado em 1984 por um experimento em Minneapolis, MN, Estados Unidos, que indicou que a deteno diminuiu pela metade o risco de novas agresses em um perodo de seis meses, em comparao s estratgias de separar os casais ou aconselh-los a procurar ajuda (156). Esses resultados foram amplamente divulgados e levaram a uma drstica mudana nas polticas da polcia em relao violncia domstica em todo o territrio dos Estados Unidos.

Os esforos para reproduzir os resultados de Minneapolis em outras cinco reas dos Estados Unidos, contudo, no conseguiram confirmar o valor de inibio da deteno. Esses novos estudos descobriram que, em mdia, a deteno no tinha maiores efeitos na reduo da violncia do que outras respostas da polcia, como reprimendas e citaes, aconselhamento para os casais ou separao dos casais (157, 158). Uma anlise detalhada desses estudos tambm produziu algumas concluses interessantes. Quando o perpetrador da violncia era casado, tinha emprego ou ambos, a deteno reduzia a repetio da agresso, mas para os homens desempregados ou que no tinham compromisso com a parceira, na verdade a deteno levou a um aumento do abuso em algumas cidades. O impacto da deteno tambm variou conforme a comunidade. Os homens que moravam em comunidades com pouco desemprego foram reprimidos devido deteno, independentemente de sua situao pessoal de emprego; os suspeitos que moram em reas com altos ndices de desemprego, contudo, ficaram mais violentos depois de serem detidos do que ficavam depois de simplesmente receber uma reprimenda (159). Essas concluses levaram a questionar a validade das leis de deteno obrigatria em reas de pobreza concentrada (160).

Sanes alternativas
Como alternativa deteno, algumas comunidades esto fazendo experincias com outros mtodos de reprimir o comportamento violento. Uma abordagem da lei civil emitir medidas cautelares que probam um homem de entrar em contato ou cometer abuso contra sua parceira, emitir mandados judiciais para que ele saia de casa, ordenar a ele que pague penso, ou exigir que ele busque aconselhamento ou tratamento para abuso de substncia. Os pesquisadores descobriram que apesar de as vtimas geralmente acharem que as ordens de proteo so teis, a prova de sua eficincia na reduo da violncia mista (161, 162). Em um estudo realizado nas cidades de Denver e Boulder, CO, Estados Unidos, Harrel e Smith (163) chegaram concluso de que as ordens de proteo eram eficientes, pelo menos por um ano, para evitar a recorrncia de violncia domstica, em comparao a situaes similares onde no havia ordem de

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proteo. Contudo, os estudos tm mostrado que so raras as detenes por violao de uma ordem de proteo, o que tende a acabar com a efetividade delas na preveno contra a violncia (164). Outra pesquisa mostra que as ordens de proteo podem melhorar a auto-estima de uma mulher, mas tm pouco efeito sobre homens com srios antecedentes criminais (165, 166). Em outros lugares, a comunidade tem explorado tcnicas como execrao pblica, piquetes em frente casa ou ao trabalho de quem cometeu o abuso, ou solicitar servios comunitrios como punio por comportamento abusivo. Ativistas na ndia freqentemente fazem o dharna, uma forma de execrao pblica e protesto, em frente s casas ou ao local de trabalho dos homens que praticam abuso (155).

Tratamento para os perpetradores de abuso


Os programas de tratamento para os perpetradores de violncia de gnero so uma inovao que tem estado se espalhando dos Estados Unidos para a Austrlia, Canad, Europa e diversos pases emergentes (173- 175). A maioria dos programas utiliza um formato de grupo para discutir os papis dos gneros e ensinar algumas habilidades, inclusive como lidar com estresse e raiva, assumir a responsabilidade pelas aes de algum e mostrar sentimentos pelas pessoas. Nos ltimos anos, houve diferentes esforos para avaliar esses trabalhos, apesar de eles terem sido impedidos por dificuldades metodolgicas, que continuam a criar problemas para a interpretao dos resultados. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos indica que a maioria dos homens (53% a 85%) que terminam os programas de tratamento continuam fisicamente no violentos por at dois anos, com taxas mais baixas para perodos subseqentes mais longos (176, 177). Esses ndices de sucesso, contudo, devem ser vistos sob a tica do alto ndice de abandono que h nesses programas; de forma geral, de um tero metade de todos os homens que entram nesses programas no o terminam (176) e muitos dos que so encaminhados aos programas nunca se matricularam formalmente (178). Uma avaliao feita pelo Programa de Preveno contra a Violncia, do Reino Unido, por exemplo, mostrou que 65% dos homens no apareceram na primeira sesso, 33% compareceram a menos do que seis sesses, e apenas 33% prosseguiram at o segundo estgio (179). Uma avaliao recente dos programas em quatro cidades dos Estados Unidos concluiu que a maioria das mulheres vtimas de abuso se sentiram "melhores" e "mais seguras" depois que seus parceiros comearam a fazer o tratamento (177). Contudo, esse estudo descobriu que, depois de 30 meses, quase metade dos homens tinha usado da violncia uma vez, e 23% dos homens haviam sido repetidamente violentos e continuavam a infligir srias leses, enquanto que 21% dos homens no praticavam abuso fsico nem verbal. Um total de 60% dos casais havia se separado e 24% no tinham mais contato. De acordo com uma recente anlise internacional realizada por pesquisadores na Universidade de North London, Inglaterra (179), as avaliaes no geral

Delegacias de polcia de mulheres


Alguns pases tm experimentado as delegacias de polcia de mulheres, uma inovao que comeou no Brasil e agora se espalhou por toda a Amrica Latina e partes da sia (167, 168). Apesar de ser teoricamente recomendvel, as avaliaes mostram que, at o momento, essa iniciativa tem passado por muitos problemas (155, 168 - 172). Mesmo que a presena de uma delegacia de polcia com todo o quadro de pessoal composto por mulheres aumente a busca por ajuda por parte das mulheres que sofreram abuso, freqentemente os servios que so necessrios a essas mulheres, como assistncia jurdica e aconselhamento, no esto disponveis na delegacia. Alm disso, a premissa de que as agentes de polcia sero mais solidrias com as vtimas nem sempre se mostra verdadeira e, em alguns lugares, a criao de postos policiais especiais para crimes contra as mulheres fez com que ficasse mais fcil para as outras delegacias desconsiderarem as queixas feitas por mulheres. Uma anlise das delegacias de mulheres na ndia observa que "as mulheres vtimas so foradas a viajar grandes distncias para registrar suas queixas em delegacias de mulheres e no tm assegurada a rapidez da proteo da polcia da vizinhana". Para tornar-se vivel, a estratgia deve ser acompanhada por um treinamento para sensibilizar os agentes de polcia, incentivos para estimular esse tipo de trabalho e o fornecimento de uma maior variedade de servios (155, 168, 170).

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indicam que os programas de tratamento funcionam melhor se: forem de longa e no de curta durao; mudarem as atitudes dos homens o suficiente para que discutam seu comportamento; trabalharem em conjunto com um sistema de justia criminal que aja estritamente quando h quebras das condies do programa. Em Pittsburgh, PA, Estados Unidos, por exemplo, a taxa de no comparecimento caiu de 36% para 6% de 1994 a 1997, quando o sistema judicirio comeou a emitir mandados de priso para quem no comparecesse sesso de entrevista inicial do programa (179).

Intervenes dos servios de sade


Nos ltimos anos, a ateno tem-se voltado para a reforma da resposta s vtimas de abuso dos provedores de assistncia sade. A maioria das mulheres tem contato com o sistema de sade em algum estgio de sua vida por exemplo, quando buscam por contraceptivos, tm filhos ou buscam assistncia para seus filhos. Isso coloca o cenrio de assistncia sade em um lugar de destaque, onde as mulheres que sofrem abuso podem ser identificadas, receber apoio e, se necessrio, ser encaminhadas a servios especializados. Infelizmente, os estudos mostram que na maioria dos pases, os mdicos e enfermeiros raramente buscam saber das mulheres se elas sofreram abuso, se esto sofrendo abuso, ou buscam por sinais evidentes de violncia (180 - 186). As intervenes existentes tm enfatizado a sensibilizao dos provedores de assistncia sade, estimulando exames de rotina para abuso e preparando protocolos para a forma adequada de lidar com o abuso. Um nmero cada vez maior de pases inclusive a frica do Sul, o Brasil, as Filipinas, a Irlanda, a Malsia, o Mxico e a Nicargua deram incio a projetos piloto em treinamento de trabalhadores de sade para identificar e responder ao abuso (187 - 189). Diversos pases da Amrica Latina tambm incorporaram diretrizes sobre violncia domstica s suas polticas do setor de sade. (190). Pesquisas indicam que mudanas de processo na assistncia ao paciente tal como um lembrete para o provedor na carteira do paciente ou incorporar questes sobre abuso aos formulrios de admisso tm maior efeito sobre o comportamento dos

provedores de assistncia sade (191, 192). Tambm importante confrontar crenas e atitudes que esto bastante enraizadas. Na frica do Sul, o projeto Agisanang Domestic Abuse Prevention and Training e seu parceiro, a Health Systems Development Unit of the University of Witwatersrand [Unidade de Desenvolvimento de Sistemas de Sade da Universidade de Witwatersrand], tm desenvolvido um curso para enfermeiros sobre sade reprodutiva e gnero, contendo um forte componente relativo violncia domstica. Nesses cursos, ditos populares, canes de casamento e peas so usadas em um exerccio para dissecar noes comuns sobre violncia e os papis que se espera dos homens e das mulheres. Depois do exerccio, h uma discusso sobre a responsabilidade dos enfermeiros como profissionais de sade. Uma anlise de uma pesquisa realizada depois de um desses cursos descobriu que os participantes no mais acreditavam ser justificvel bater em uma mulher e a maioria reconhecia que uma mulher poderia ter sido estuprada por seu marido. Em geral, uma busca contnua por abuso perguntando aos pacientes sobre seu possvel histrico de violncia praticada por parceiro ntimo considerada como uma boa prtica neste campo. Contudo, mesmo os estudos mostrando repetidamente que as mulheres aceitam bem serem questionadas sobre a violncia, de uma forma isenta de julgamentos (181, 182, 193), poucas avaliaes sistemticas foram realizadas para verificar se a pesquisa sobre abuso pode aumentar a segurana das mulheres ou seu comportamento de busca por sade e, se o fizer, sob quais condies o faz (194).

Esforos baseados nas comunidades Trabalho de superao


O trabalho de superao tem sido uma importante pea na resposta violncia de gnero por parte de organizaes no governamentais. As pessoas que trabalham com superao - que normalmente so duplas de educadores - visitam as vtimas de violncia em seus lares e suas comunidades. As organizaes no governamentais normalmente recrutam e treinam trabalhadores que so antigos clientes e, portanto, j foram vtimas de violncia. Tanto os projetos governamentais quanto os no governamentais so conhecidos por empregar "defensores" pessoas que do informao e assistncia s mulheres que sofreram abuso,

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especialmente ajudando a negociar os pormenores do sistema legal e do bem-estar da famlia e outros benefcios. Essas pessoas tm como foco os direitos das vtimas de violncia e desempenham seu trabalho em instituies diversas como delegacias, procuradorias e hospitais. Diversos planos de superao foram avaliados. O projeto Domestic Violence Matters [Questes de Violncia Domstica] em Islington, Londres, Inglaterra, colocou defensores civis em delegacias locais, com a tarefa de entrar em contato com todas as vtimas de violncia de gnero no prazo de 24 horas depois de elas entrarem em contato com a polcia. Outra iniciativa em Londres, o projeto Domestic Violence Intervention [Interveno em Violncia Domstica] em Hammersmith e Fulham, associou um programa educacional para homens violentos s devidas intervenes para suas parceiras. Uma recente anlise desses programas descobriu que o projeto de Islington reduziu o nmero de repeties de chamadas para a polcia e, por inferncia, reduziu a recorrncia de violncia domstica. Ao mesmo tempo, o projeto aumentou a utilizao de novos servios pelas mulheres, inclusive de abrigos, assessoria legal e grupos de apoio. O segundo projeto conseguiu alcanar maiores quantidades de mulheres pertencentes a grupos de minoria tnica e mulheres profissionais do que outros servios para vtimas de violncia domstica (195).

Intervenes comunitrias coordenadas


A coordenao de conselhos ou fruns interagncias uma forma cada vez mais popular de monitorar e aprimorar, em nvel comunitrio, as respostas violncia praticada por parceiros ntimos (166). O objetivo : trocar informaes; identificar e lidar com problemas na prestao de servios; promover a boa prtica atravs de treinamento e elaborao de diretrizes; rastrear casos e realizar auditorias institucionais para avaliar a prtica de diversas agncias; promover a conscientizao comunitria e o trabalho de preveno. Adaptado dos programas-piloto originais na Califrnia, em Massachusetts e em Minnesota nos

Estados Unidos, esse tipo de interveno espalhouse pelo resto dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido e partes da Amrica Latina. A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS Pan American Health Organization [PAHO]), por exemplo, criou projetos-piloto em 16 pases latinoamericanos para testar essa abordagem tanto no cenrio urbano quanto no rural. Em cenrios rurais, os conselhos de coordenao incluem pessoas como o padre local, o prefeito, promotores de sade comunitria, magistrados e representantes de grupos de mulheres. O projeto da OPAS comeou com um estudo qualitativo, conhecido como La Ruta Crtica, para verificar o que acontece com as mulheres nas comunidades rurais quando elas buscam por ajuda. Os resultados esto resumidos no Quadro 4.2. Raramente esses tipos de intervenes comunitrias foram avaliados. Um estudo descobriu um aumento estatstico significativo na proporo de chamadas para a polcia que resultaram em detenes, assim como na proporo de detenes que resultaram em processos, depois da implementao de um projeto de interveno comunitria (196) . O estudo revelou ainda um significativo aumento na proporo de homens que foram enviados a aconselhamentos obrigatrios em cada comunidade, apesar de ainda no estar claro qual o impacto, se que h algum, que essas aes tiveram sobre os ndices de abuso. As avaliaes qualitativas observaram que muitas dessas intervenes tm como foco principalmente a coordenao entre os refgios e o sistema de justia criminal, s custas de um maior envolvimento das comunidades religiosas, das escolas, do sistema de sade ou de outras agncias de servio social. Uma anlise recente de fruns interagncias no Reino Unido concluiu que, ao mesmo tempo em que os conselhos coordenadores podem melhorar a qualidade dos servios prestados s mulheres e s crianas, o trabalho realizado entre as agncias pode funcionar como uma cortina de fumaa, escondendo o fato de que pouca coisa realmente muda. A anlise sugeriu que as organizaes deveriam identificar critrios firmes para a auto-avaliao, que abrangessem a satisfao do usurio e as verdadeiras mudanas nas polticas e nas prticas (197).

Campanhas de preveno
H tempos que, na tentativa de aumentar a

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QUADRO 4.2 Promovendo a no violncia: alguns exemplos de programas de preveno primria


A seguir, temos alguns dos muitos exemplos de programas inovadores de preveno contra a violncia entre parceiros ntimos que foram realizados no mundo todo. Em Calabar, na Nigria, a Girl's Power Initiative direcionada a jovens. As meninas se encontram semanalmente h trs anos para discutir, de forma aberta, diversas questes relacionadas sexualidade, sade e aos direitos das mulheres, relacionamentos e violncia domstica. Tpicos especficos do programa, elaborado para criar auto-estima e ensinar autoproteo, incluram atitudes sociais que colocam as mulheres em risco de estupro e fizeram a distino entre amor e paixo. O Education Wife Assault em Toronto, no Canad, trabalha com mulheres imigrantes e refugiadas, ajudando-as a desenvolver campanhas de preveno contra a violncia que sejam culturalmente adequadas para sua comunidade. Para tanto, o projeto promove "oficinas especiais de habilidades especficas". Ao mesmo tempo, o projeto oferece ainda apoio emocional s organizadoras, para ajud-las a superar a discriminao normalmente dirigida s mulheres que fazem campanhas contra a violncia domstica, uma vez que essas mulheres so vistas como uma ameaa coeso da comunidade. No Mxico, a organizao no governamental Instituto Mexicano de Investigacin de Familia y Poblacin preparou uma oficina de trabalho para adolescentes, visando a ajudar a evitar a violncia nos namoros e em relacionamentos entre amigos. Denominado de "Faces and Masks of Violence" ["Faces e Mscaras da Violncia"], o projeto utiliza tcnicas participativas para ajudar os jovens a explorarem as expectativas e os sentimentos em relao a amor, desejo e sexo, e a entenderem como os papis tradicionais dos gneros podem inibir o comportamento, tanto nos homens quanto nas mulheres. Em Trinidad e Tobago, a organizao no governamental SERVOL ( Services Volunteered for All [Servios Voluntrios para Todos] ) realiza oficinas de trabalho para adolescentes, com durao de 14 semanas, com o intuito de ajud-los a desenvolverem relacionamentos saudveis e a aprenderem a ser pais. O projeto ajuda esses jovens a compreenderem como sua prpria maneira de serem pais contribui para formar o que eles so e ensina a eles como no repetir os erros que seus pais e outros parentes possam ter cometido ao criarem suas famlias. Conseqentemente, os alunos descobrem como reconhecer e lidar com suas emoes e se tornam mais sensveis em relao a como os traumas fsicos e psicolgicos no comeo da vida podem levar a um comportamento destrutivo mais tarde. conscientizao sobre violncia de gnero e mudar o comportamento, as organizaes de mulheres utilizam campanhas de divulgao, mdia em pequena escala e outros eventos. H evidncias de que tais campanhas atingem um grande nmero de pessoas, apesar de apenas algumas poucas campanhas terem sido avaliadas em relao sua eficincia em mudar as atitudes ou os comportamentos. Na dcada de 1990, por exemplo, uma rede de grupos de mulheres na Nicargua montou uma campanha anual de mdia de massa para conscientizao acerca do impacto da violncia sobre as mulheres (198). Usando slogans como "Quiero vivir sin violencia" (Quero viver sem violncia), as campanhas mobilizaram as comunidades contra o abuso. De forma semelhante, o Fundo das Naes Unidas para Desenvolvimento da Mulher, junto com vrias outras agncias das Naes Unidas, tem patrocinado diversas campanhas regionais contra violncia de gnero, usando o slogan: "Uma vida sem violncia: nosso direito" (199). Um projeto que tem sido avaliado o projeto de multimdia em sade, conhecido como Soul City, na frica do Sul um projeto que combina sries de televiso e rdio com outras atividades educativas. Um componente dedicado especificamente violncia domstica (ver Quadro 9.1 do Captulo 9). A avaliao revelou um maior conhecimento e maior conscientizao em relao violncia domstica, mudana nas atitudes e nas normas, e uma grande vontade por parte do pblico do projeto em agir adequadamente.

Programas escolares
Apesar do crescente nmero de iniciativas direcionadas a jovens para evitar a violncia, apenas

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algumas lidam especificamente com o problema da violncia em relacionamentos ntimos. Contudo, nos programas existentes para reduzir a violncia na escola, o assdio moral, a delinqncia e outros comportamentos problemticos, bem como nos programas de sade reprodutiva e sexual, h um cenrio para integrar materiais que explorem relacionamentos, papis de gnero incluindo coao e controle. Os programas juvenis que tratam explicitamente do abuso em relacionamentos ntimos tendem a ser iniciativas independentes patrocinadas por rgos que trabalham para acabar com a violncia contra as mulheres (ver Quadro 4.3). Apenas alguns desses programas foram avaliados, inclusive um no Canad (200) e dois nos Estados Unidos (201, 202) . Utilizando modelos experimentais, essas avaliaes revelaram mudanas positivas em termos de conhecimento e atitudes no que diz respeito violncia no relacionamento (203) . Um dos programas dos Estados Unidos demonstrou uma reduo na perpetrao da violncia em um ms. Apesar de o efeito sobre o comportamento violento ter desaparecido em um ano, mantiveram-se seus efeitos sobre as normas de violncia em um relacionamento ntimo, sobre a capacidade de resolver conflitos e sobre o conhecimento (201).

Ao em todos os nveis
Uma lio importante, que surge dos esforos para evitar a violncia, que as aes devem acontecer tanto em nvel nacional quanto local. No nvel nacional, as prioridades incluem melhoria da situao da mulher, criao de normas, polticas e leis adequadas sobre abuso, bem como criar um ambiente social que seja condutivo a relacionamentos no violentos. Muitos pases, tanto industrializados quanto emergentes, acharam til estabelecer um mecanismo formal para desenvolver e implementar planos nacionais de ao. Tais planos devem incluir objetivos claros, linhas de responsabilidade e cronogramas, recebendo os recursos necessrios. Contudo, a experincia mostra que os esforos nacionais, por si s, no so suficientes para transformar a paisagem da violncia ntima. Mesmo nos pases industrializados onde os movimentos nacionais contra a violncia de gnero j existem h mais de 25 anos, as opes disponveis para ajudar uma mulher que sofreu abuso, assim como as reaes que ela provavelmente ver em instituies como a polcia, ainda variam muito dependendo da localidade. Onde houve esforos na comunidade para evitar a violncia, e onde h grupos estabelecidos para realizar treinamentos e monitorar as atividades das instituies formais, as vtimas de abuso passam muito melhor do que nos locais onde tais esforos no ocorrem.

Princpios de boa prtica


Um volume crescente de conhecimento sobre a violncia de gnero, acumulado durante muitos anos por vrios provedores de servios, defensores e pesquisadores, sugere um conjunto de princpios para ajudar a orientar as "boas prticas" nesta rea. Dentre os princpios podemos citar: As aes para lidar com a violncia devem ocorrer tanto em nvel nacional quanto local. O envolvimento das mulheres, no desenvolvimento e na implantao dos projetos, e a segurana das mulheres devem ser o princpio norteador de todas as decises relativas s intervenes. Os esforos para reformar as respostas das instituies inclusive da polcia, dos funcionrios da rea de assistncia sade e do judicirio devem ir alm do treinamento para mudar as culturas institucionais. As intervenes devem cobrir uma srie de diferentes setores e serem coordenadas entre eles.

Envolvimento das mulheres


As intervenes devem ser elaboradas para trabalhar com as mulheres - que normalmente so as melhores juzas de sua situao - e para respeitar suas decises. Anlises recentes de diversos programas sobre violncia domstica realizados nos estados indianos de Gujarat, Karnataka, Madhya, Pradesh e Maharashtra, por exemplo, tm constantemente demonstrado que o sucesso ou o insucesso dos projetos foi, em grande parte, determinado pelas atitudes dos organizadores em relao violncia de gnero e suas prioridades para incluir os interesses das mulheres nas fases de planejamento e implementao das intervenes (205). A segurana das mulheres tambm deve ser cuidadosamente levada em considerao durante o

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planejamento e a implementao das intervenes. As intervenes que podem priorizar a segurana e a autonomia das mulheres geralmente se mostraram mais bem sucedidas do que as que no do essa prioridade. Por exemplo, h uma certa preocupao em relao s leis que exigem que os funcionrios da rea de assistncia sade relatem para a polcia os casos de suspeita de abuso. Esses tipos de interveno retiram o controle das mos das mulheres e, no geral, mostraram-se contraproducentes. Eles bem podem colocar a segurana da mulher em risco e diminuir a possibilidade de ela ser encaminhada assistncia (206 - 208). Essas leis tambm transformam os funcionrios da rea de sade em braos do sistema judicirio e trabalham contra a proteo emocional que o ambiente da clnica deve oferecer (150).

Mudando as culturas institucionais


Normalmente, os esforos em curto prazo rendem poucas mudanas duradouras no sentido de sensibilizar os atores institucionais, a menos que tambm haja esforos reais para envolver toda a instituio. A natureza da liderana da organizao, a forma como o desempenho avaliado e recompensado, e os desvios e as crenas culturais embutidas so de primordial importncia nesse caso (209, 210). No caso de reformar a prtica da assistncia sade, dificilmente o treinamento por si s o bastante para mudar o comportamento institucional em relao s vtimas da violncia (211, 212). Embora o treinamento possa melhorar o conhecimento e a prtica em curto prazo, seu impacto normalmente se desfaz rapidamente, a menos que ele seja acompanhado de mudanas institucionais nas polticas e no desempenho (211, 213).

As evidncias disponveis mostram que a violncia contra as mulheres, praticada por parceiros ntimos, um problema srio e abrangente em todas as partes do mundo. H tambm cada vez mais documentos sobre o impacto danoso da violncia sobre a sade fsica e mental das mulheres, bem como sobre o bem estar delas de forma geral. As principais recomendaes para ao so as seguintes: Na prxima dcada, os governos e outros doadores devem ser incentivados a investir muito mais em pesquisa sobre a violncia praticada por parceiros ntimos. Os programas devem dar maior nfase capacitao das famlias, dos crculos de amigos e dos grupos comunitrios, inclusive das comunidades religiosas, para lidarem com o problema da violncia de gnero. Os programas sobre violncia de gnero devem ser integrados a outros programas, tais como os que lidam com violncia juvenil, gravidez na adolescncia, abuso de substncia e os de outras formas de violncia familiar. Os programas devem voltar-se mais para a preveno primria contra a violncia praticada por parceiro ntimo.

Pesquisas sobre a violncia praticada por parceiros ntimos


A falta de uma clara compreenso terica sobre as causas da violncia praticada por parceiros ntimos, e sua relao com outros tipos de violncia interpessoal, tem frustrado os esforos para construir uma resposta global eficiente. Os estudos para desenvolver o entendimento da violncia so necessrios para diversos frontes, inclusive: Estudos que analisem a predominncia, as conseqncias e os fatores de risco e de proteo relativos violncia praticada por parceiros ntimos em diferentes cenrios culturais, utilizando metodologias padronizadas. Pesquisa longitudinal acerca da trajetria do comportamento violento por parte dos parceiros ntimos no decorrer do tempo, examinando se ele difere do desenvolvimento de outros comportamentos violentos e como isso ocorre. Estudos que explorem o impacto da violncia durante a vida de uma pessoa, investigando o impacto relativo de diferentes tipos de violncia

Uma abordagem multissetorial


Diversos setores, tais como a polcia, os servios de sade, o judicirio e os servios de apoio social, devem trabalhar juntos para alinhavar o problema da violncia praticada por parceiro ntimo. Historicamente, a tendncia dos programas tem sido concentrar-se em um nico setor, o que a experincia tem mostrado que, geralmente, produz pouqussimos resultados (155).

Recomendaes

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sobre a sade e o bem-estar, e se os efeitos so cumulativos. Estudos que analisem o histrico dos adultos que esto em relacionamentos saudveis, no violentos, a despeito das experincias que comprovadamente aumentam o risco de violncia de gnero. Alm disso, muito mais pesquisas ainda so necessrias sobre as intervenes, tanto para fazer lobby entre os responsveis pela tomada de decises visando a maiores investimentos, como para melhorar a elaborao e a implementao dos programas. Na prxima dcada, deve-se priorizar: A documentao sobre as diversas estratgias e intervenes para o combate violncia de gnero no mundo todo. Estudos que avaliem os custos econmicos da violncia praticada por parceiros ntimos. Avaliao dos efeitos em curto e longo prazo dos programas para evitar a violncia de gnero, bem como para responder a ela - inclusive programas de educao na escola, mudanas legais e polticas, servios para vtimas da violncia, programas que tenham como alvo o perpetrador da violncia e campanhas para mudar as atitudes e os comportamentos sociais.

Criando uma causa comum com outros programas sociais


H uma grande sobreposio entre os fatores que aumentam o risco de diversos comportamentos problemticos (216). Parece tambm que h uma significativa continuidade entre o comportamento agressivo na infncia e os diversos comportamentos problemticos na juventude e no incio da fase adulta (ver Captulo 2). As novas vises baseadas em pesquisas sobre esses tipos de violncia tambm se sobrepem. H necessidade evidente de uma interveno precoce nas famlias de alto risco, bem como de oferecer apoio e outros servios antes que padres de disfuno de comportamento sejam criados na famlia, preparando o estgio para o comportamento de abuso na adolescncia ou na fase adulta. Infelizmente, hoje em dia h pouca coordenao entre as agendas dos programas ou das pesquisas sobre violncia juvenil, abuso infantil, abuso de substncia e violncia de gnero, apesar do fato de todos esses problemas geralmente coexistirem nas famlias. Caso se deseje um verdadeiro progresso, deve-se dar ateno ao desenvolvimento de padres de comportamento agressivo, padres estes que em geral comeam na infncia. Respostas integradas de preveno que tratem dos vnculos entre os diferentes tipos de violncia tm potencial para reduzir algumas dessas formas de violncia.

Fortalecendo as fontes informais de apoio


Muitas mulheres no buscam assistncia em servios ou sistemas oficiais disponveis para elas. Portanto, crucial que se expandam as fontes informais de apoio atravs de redes de vizinhana e redes de amigos, de grupos religiosos e outros grupos comunitrios, bem como de redes em locais de trabalho (6, 61, 183, 214). A maneira como esses grupos informais e essas pessoas respondero determinar se uma vtima de violncia de gnero entrar em ao, ou em isolamento e ter vergonha de si mesma (214). H muito espao para programas que possam criar respostas construtivas por parte da famlia e dos amigos. Um programa inovador em Iztacalco, Mxico, por exemplo, usou eventos comunitrios, mdia de pequena escala (tal como cartazes, panfletos e fitas cassete) e oficinas de trabalho para ajudar as vtimas de violncia a discutirem o abuso que haviam sofrido e a mostrar aos amigos e a outros membros da famlia como lidar melhor com tais situaes (215).

Investindo na preveno primria


Em geral, importncia da preveno primria contra a violncia praticada por parceiros ntimos obscurecida pela importncia de diversos programas que, compreensivelmente, procuram lidar com as conseqncias imediatas e inmeras da violncia. Tanto os responsveis pela elaborao de polticas quanto os ativistas nesta rea devem dar maior prioridade tarefa reconhecidamente imensa de criar um ambiente social que permita e promova relacionamentos pessoais justos e no violentos. A base para esse ambiente deve ser a nova gerao das crianas que devem crescer com melhores capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral, em lidar com os relacionamentos e resolver seus conflitos internos, com maiores oportunidades para seu futuro e com noes mais adequadas sobre como os homens e as mulheres podem se relacionar e compartilhar o poder.

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Concluso
A violncia praticada por parceiros ntimos um importante problema de sade pblica. Para resolver esse problema necessrio o envolvimento de diversos setores trabalhando em conjunto nos nveis comunitrio, nacional e internacional. Em cada nvel, as respostas devem incluir dar poder s mulheres e s jovens, conseguir envolver os homens, dar assistncia s necessidades das vtimas e aumentar as sanes para quem pratica o abuso. crucial que as respostas envolvam crianas e jovens e tenham como foco a mudana das normas comunitrias e sociais. O progresso feito em cada uma dessas reas ser a chave para se conseguir redues mundiais na violncia contra parceiros ntimos.

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CAPTULO 5

Abuso de idosos

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 125

Antecedentes
O abuso de idosos por membros da famlia remonta a tempos antigos. At o aparecimento de iniciativas para tratar do abuso infantil e da violncia domstica, nas ltimas duas dcadas e meia do sculo XX, este assunto permaneceu reservado e escondido do pblico. Inicialmente visto como uma questo social e, em seguida, como um problema de idade, o abuso de idosos, tal como outras formas de violncia em famlia, tornou-se um problema de sade pblica e de justia criminal. E, em grande medida, esses dois campos sade pblica e justia criminal - ditaram o modo como o abuso de idosos visto e analisado, e a maneira de lidar com ele. Este captulo focaliza o abuso de idosos por membros da famlia ou por outras pessoas conhecidas, seja em suas casas, asilos ou outras instituies. No abrange outros tipos de violncia que possam vitimar idosos, tais como violncia cometida por estranhos, crimes de rua, guerra de gangues ou conflitos militares. Maus-tratos cometidos contra idosos denominados "abuso de idosos" - foram descritos pela primeira vez em l975, em revistas cientficas britnicas, como "espancamento de avs" (1, 2). Como uma questo social e poltica, entretanto, foi o Congresso dos Estados Unidos que abordou o problema pela primeira vez, seguido mais tarde por pesquisadores e especialistas. Na dcada de l980, pesquisas cientficas e aes governamentais foram relatadas da Austrlia, Canad, China (Hong Kong SAR [Special Administrative Region - Regio Administrativa Especial]), Estados Unidos, Noruega e Sucia e, na dcada seguinte, da frica do Sul, Argentina, Brasil, Chile, ndia, Israel, Japo, Reino Unido e outros pases europeus. Embora o abuso de idosos tenha sido identificado primeiro em pases desenvolvidos, onde tem sido desenvolvida a maior parte da pesquisa existente, evidncias empricas e outros relatrios de alguns pases emergentes tm demonstrado que se trata de um fenmeno universal. O fato de que agora o abuso de idosos est sendo levado muito mais a srio reflete uma preocupao crescente, de abrangncia mundial, em relao aos direitos e igualdade de gneros e, tambm, em relao violncia domstica e ao envelhecimento da populao. O fato de ainda no se ter uma definio precisa de quando se comea a ser "idoso", torna difceis as comparaes entre estudos e pases. Nas sociedades ocidentais, o comeo da velhice geralmente coincide

com a idade da aposentadoria, aos 60 ou 65 anos de idade. Na maioria dos pases emergentes, contudo, tem pouco significado esse conceito socialmente construdo, com base na idade da aposentadoria. Nesses pases, so mais significativos os papis atribudos s pessoas durante sua vida. A velhice , ento, considerada como a fase da vida em que as pessoas, por causa do declnio fsico, no podem mais desempenhar suas funes na famlia ou no trabalho. As preocupaes com maus-tratos de idosos aumentaram com a conscientizao de que nas prximas dcadas, tanto nos pases desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, haver um aumento dramtico na populao do segmento idoso - que em francs denominado de le troisime ge (a terceira idade). Est previsto que, por volta de 2025, a populao global de pessoas com 60 anos de idade e mais velhas ser mais que o dobro, passando de 542 milhes, em l995, para cerca de l,2 bilho (ver Figura 5.l). O total de idosos vivendo em pases emergentes tambm ser mais que o dobro por volta de 2025, atingindo 850 milhes (3) - l2% da populao total do mundo em desenvolvimento - embora se estime que em alguns pases, dentre os quais Colmbia, Indonsia, Qunia e Tailndia, o aumento seja quatro vezes maior ou mais. Em todo o mundo, um milho de pessoas atinge a idade de 60 anos por ms, dos quais 80% encontram-se nos pases emergentes. FIGURA 5.1 Crescimento projetado na populao global de pessoas com 60 anos de idade e mais velhas, 19952025

Fonte: Diviso de Populaes das Naes Unidas, 2002.

1 2 6 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Em quase todos os pases do mundo, ricos e pobres, as mulheres sobrevivem aos homens (3). Entretanto, esta diferena entre os gneros consideravelmente menor nos pases emergentes, principalmente por causa dos altos ndices de mortalidade materna e, em anos recentes, tambm devido epidemia da AIDS. Nos pases emergentes, essas mudanas demogrficas esto acontecendo juntamente com a crescente mobilidade e mudana nas estruturas da famlia. A industrializao est corroendo os padres duradouros de interdependncia entre as geraes de uma famlia, o que geralmente resulta em privao material e emocional para os idosos. Em muitos pases emergentes, as redes de famlia e comunidade, que antes davam apoio s geraes mais velhas, foram enfraquecidas, e freqentemente destrudas, pelas rpidas mudanas sociais e econmicas. A epidemia da AIDS tambm est afetando consideravelmente a vida dos idosos. Em muitas partes da frica subsaariana, por exemplo, em grande nmero, crianas esto ficando rfs porque seus pais morrem da doena. Os idosos, que esperavam o apoio dos seus filhos na velhice, esto na situao de responsveis principais e sem uma famlia para ajudlos no futuro. Apenas 30% dos idosos do mundo tm cobertura de sistemas previdencirios. Na Europa Oriental e nos pases da antiga Unio Sovitica, por exemplo, como resultado das mudanas da economia planejada para a economia de mercado, muitos idosos ficaram sem a penso de aposentadoria e os servios de sade e previdncia social que eram garantidos pelos antigos regimes comunistas. Tanto na economia dos pases desenvolvidos como na dos pases emergentes, as desigualdades estruturais tm sido freqentemente a causa, entre a populao em geral, de baixos salrios, alta taxa de desemprego, servios de sade precrios, falta de oportunidades de educao e discriminao contra mulheres - o que tende a tornar os idosos mais pobres e mais vulnerveis. Nos pases emergentes, os idosos ainda enfrentam um risco significativo de doenas contagiosas. medida que aumenta a expectativa de vida nesses pases, os idosos ficaro sujeitos s mesmas doenas duradouras, possivelmente incurveis, e, em geral, quelas doenas associadas velhice que causam invalidez, predominantes nos pases desenvolvidos. E tambm enfrentaro perigos ambientais e a probabilidade de violncia em suas sociedades. No obstante, os avanos na medicina e

no bem-estar social garantiro que muitos idosos desfrutem de longos perodos de velhice sem invalidez. As doenas sero evitadas ou tero seu impacto reduzido mediante melhores estratgias de cuidados com a sade. O grande nmero de idosos resultante ser uma exploso para a sociedade, o que constituir uma grande reserva de experincia e conhecimento.

Como definido o abuso de idosos?


Geralmente, concorda-se que o abuso de idosos um ato de acometimento ou omisso (neste caso comumente descrito como "negligncia"), que pode ser tanto intencional como involuntrio. O abuso pode ser de natureza fsica ou psicolgica (envolvendo agresso emocional ou verbal), ou pode envolver maus-tratos de ordem financeira ou material. Qualquer que seja o tipo de abuso, certamente resultar em sofrimento desnecessrio, leso ou dor, perda ou violao de direitos humanos, e uma reduo da qualidade de vida para o idoso (4). Se o comportamento denominado abusivo, negligente ou explorador depender, provavelmente, da freqncia com que os maus-tratos ocorrem, sua durao, gravidade e conseqncias, e, sobretudo, do contexto cultural. Entre os Navajos, nos Estados Unidos, por exemplo, o que poderia parecer, para um pesquisador de fora, explorao econmica por membros da famlia era visto pelos mais velhos da tribo como sua obrigao cultural, e de fato privilgio, compartilhar os bens materiais com suas famlias (5). Outras tribos indgenas nos Estados Unidos viam o abuso de idosos como um problema da comunidade e no individual (6). A definio dada pela instituio Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos] no Reino Unido (7) e adotada pela International Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Internacional para Preveno do Abuso de Idosos] estabelece que: "o abuso de idosos um ato simples ou repetido, ou ausncia de ao apropriada, que ocorre no contexto de qualquer relacionamento em que haja uma expectativa de confiana, que causa dano ou tenso a uma pessoa idosa". Tal abuso, em geral, se divide nas seguintes categorias: abuso fsico - inflico de dor ou leso, coao fsica, ou domnio induzido pela fora ou por drogas; abuso psicolgico ou emocional - inflico de angstia mental; abuso financeiro ou material - explorao ilegal

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 127

ou imprpria, ou uso de fundos ou recursos do idoso; abuso sexual - contato sexual no consensual, de qualquer tipo, com o idoso; negligncia - recusa ou falha em desempenhar a obrigao de cuidar do idoso. A negligncia pode ou no envolver uma tentativa consciente ou intencional de infligir sofrimento fsico ou emocional no idoso. Esta definio de abuso de idosos foi muito influenciada pelo trabalho desenvolvido no Canad, Estados Unidos e Reino Unido. Estudos desenvolvidos na frica do Sul, China (Hong Kong SAR), Finlndia, Grcia, ndia, Irlanda, Israel, Noruega e Polnia enfocaram o tema de maneiras distintas (8). Pesquisadores noruegueses, por exemplo, identificaram o abuso com um "tringulo de violncia" que inclui uma vtima, um perpetrador e outros que direta ou indiretamente - observam os atores principais. Em pases como a China, que enfatizam a harmonia e o respeito no contexto da sociedade, negligenciar nos cuidados de uma pessoa idosa considerado um ato de abuso de idoso. Se os membros da famlia falham no desempenho de suas obrigaes de parentesco de prover alimentao e moradia, isto tambm constitui negligncia.

Sociedade tradicionais
Muitas sociedades tradicionais do passado consideravam a harmonia da famlia um fator importante de orientao dos relacionamentos em famlia. Essa reverncia pela famlia era reforada pelas tradies filosficas e polticas pblicas. Na sociedade chinesa, a reverncia era incutida por um sistema de valores que ressaltava a "piedade filial". Maus-tratos de idosos eram desconhecidos e certamente no relatados. Essas tradies tm influncia at hoje. Estudos feitos nos Estados Unidos, de atitudes relativas ao abuso de idosos, revelam que cidados de origem coreana acreditavam que a supremacia da harmonia da famlia sobre o bemestar do indivduo era um padro para determinar se um comportamento peculiar era visto como abusivo ou no (9). Do mesmo modo, pessoas de origem japonesa consideravam o "grupo" superior, e que o bem-estar do indivduo deveria ser sacrificado pelo bem do grupo (10). Destituir idosos da funo de chefes de famlia e priv-los de sua autonomia em nome da afeio so normas culturais mesmo em pases onde a famlia a instituio principal e o senso de obrigao filial

forte (11). Tal infantilizao e superproteo podem deixar o idoso isolado, deprimido e desmoralizado, e podem ser consideradas formas de abuso. Em algumas sociedades tradicionais, vivas, idosas so abandonadas e suas propriedades so tomadas. Em algumas partes da frica e ndia, os ritos de passagem de luto para vivas incluem prticas que em outros lugares seriam consideradas cruis, tais como, por exemplo, violncia sexual, casamento forado por levirato (em que um homem obrigado, pelos costumes, a casar-se com a viva sem filhos de seu irmo) e expulso de seus lares (12). Em alguns lugares, acusaes de bruxaria, em geral relacionada com acontecimentos inexplicveis na comunidade local, tais como uma morte ou perda de colheita, so feitas a mulheres isoladas e idosas (13). Na frica subsaariana, acusaes de prtica de bruxaria tm levado muitas mulheres idosas a deixar suas casas e comunidades para viver na pobreza em reas urbanas. Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500 mulheres idosas, acusadas de bruxaria, so assassinadas todos os anos (14). Esses atos de violncia tornaram-se costumes sociais arraigados e podem no ser considerados localmente como "abuso de idosos" (ver Quadro 5.l). Um seminrio sobre abuso de idosos, realizado na frica do Sul em l992, estabeleceu uma diferena entre "maus-tratos" (tais como abuso verbal, negligncia ativa e passiva, explorao financeira e excesso de medicao) e abuso (incluindo violncia fsica, psicolgica e sexual, e apropriao indbita) (8). Desde ento, grupos focais tm sido organizados na frica do Sul, com idosos recrutados de trs distritos historicamente "negros", para determinar o nvel de conhecimento e entendimento sobre abuso de idosos nessas comunidades. Alm do tpico esquema ocidental que abrange abuso fsico, verbal, financeiro e sexual, e negligncia, os participantes quiseram acrescentar definio o seguinte: perda de respeito por idosos, que foi equiparada negligncia; acusaes de bruxaria; abuso por parte dos sistemas (maus-tratos em clnicas e proveniente de rgos burocrticos). Os grupos produziram as seguintes definies (l5): abuso fsico - surra e brutalidade fsica; abuso emocional e verbal discriminao com base na idade, insultos, palavras injuriosas, difamao, intimidao, acusaes falsas, sofrimento psicolgico e crueldade

1 2 8 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

mental; abuso financeiro - extorso e controle do dinheiro da penso, apropriao de bens mveis e imveis, e explorao de idosos para for-los a tomar conta dos netos; abuso sexual - incesto, estupro e outras formas de coao sexual; negligncia - perda de respeito por idosos, recusa de afeto e falta de interesse pelo bem-estar dos idosos; acusaes de bruxaria - estigma e ostracismo;

abuso proveniente dos sistemas - o tratamento desumano a que os idosos esto sujeitos nas clnicas de sade e reparties encarregadas das penses, e marginalizao pelo governo. Essas definies, produzidas pelos participantes e classificadas pelos pesquisadores, foram o resultado de um esforo inicial feito na frica do Sul para obter informaes sobre abuso de idosos. Elas tambm so a primeira tentativa de classificar o abuso de idosos em um pas emergente, com base no modelo ocidental, mas trazendo fatores que so relevantes para a populao nativa.

QUADRO 5.1 Bruxaria: a ameaa da violncia na Repblica Unida da Tanznia


Na Repblica Unida da Tanznia, cerca de 500 mulheres idosas so assassinadas todos os anos por serem acusadas de bruxaria. O problema particularmente srio em Sukumaland, no norte do pas. Grande nmero de mulheres idosas so foradas a deixar suas casas e comunidades por medo de serem acusadas de bruxaria e acabam vivendo na pobreza em reas urbanas. A crena na bruxaria existe h sculos em Sukumaland, embora a violncia que a envolve tenha aumentado sensivelmente nos ltimos anos. Em parte, isso talvez seja devido pobreza crescente causada pelo fato de muitas pessoas tirarem seu sustento de uma terra pequena demais, como tambm a uma total falta de educao. medida que pessoas pobres e no educadas tentam explicar os infortnios que recaem sobre elas - doenas e morte, perdas de colheita e cacimbas que secam - elas procuram um bode expiatrio, e a bruxaria parece explicar acontecimentos que elas no podem entender ou controlar de outra maneira. Algumas vezes, os homens so acusados de bruxaria, embora o baixo status social das mulheres signifique que elas so, na maioria esmagadora, o alvo principal. Entre alguns dos modos peculiares pelos quais as mulheres so acusadas de bruxaria nessa regio esto os seguintes: disputas por terra so uma causa comum de violncia contra vivas. De acordo com as leis da herana, as vivas devem continuar a viver na terra de seus maridos, sem ser proprietrias. Quando elas morrem, a terra se torna propriedade dos filhos de seus maridos. Ento, acusaes de bruxaria so usadas para se livrarem de vivas que vivem na terra como inquilinas, bloqueando a herana de outros; curandeiros tradicionais so freqentemente instigados pelos membros da famlia ou vizinhos a fazerem acusaes de bruxaria contra mulheres. Um garoto matou a me depois de um curandeiro tradicional dizer a ele que ela era a causa dos seus problemas; mitos a respeito da aparncia fsica das bruxas que elas tm olhos vermelhos, por exemplo tambm provocam em geral as acusaes de bruxaria. Os olhos de muitas mulheres idosas so vermelhos em virtude de terem passado a vida cozinhando em foges enfumaados, ou de problemas de sade, tais como conjuntivite. Lderes comunitrios em Sukumaland esto pedindo ajuda ao Governo. Um deles teria dito: "trata-se de uma questo de educar o povo. Em outras regies do pas, onde as pessoas so mais educadas, no enfrentamos esse problema". At recentemente, o Governo estava relutante em reconhecer que a crena em bruxaria ainda existia. Agora o assunto est sendo amplamente discutido e oficialmente condenado. Em l999, o Governo da Tanznia escolheu a bruxaria como tema para o Dia Internacional da Mulher. Uma ONG local e a HelpAge International ["Ajuda Internacional a Idosos"] tambm esto adotando medidas para melhorar a segurana das mulheres idosas na Repblica Unida da Tanznia. Essas medidas tm como objetivo a mudana de atitudes e crenas que envolvem a bruxaria e orientar algumas das questes prticas, tais como a pobreza e habitao precria, que tm ajudado a manter vivas tais crenas.

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 129

A exteno do problema Cenrios domsticos


Como a maior parte das naes emergentes apenas recentemente est se tornando consciente do problema, as informaes sobre a freqncia do abuso de idosos basearam-se em cinco levantamentos realizados na dcada passada, em cinco pases desenvolvidos (l6 - 20). Se forem includos abusos fsicos, psicolgicos, financeiros e negligncia, os resultados mostram um ndice de abuso de 4 a 6% entre idosos. Uma das dificuldades em se fazer comparaes entre os estudos a variao entre seus tempos. Os estudos desenvolvidos no Canad, nos Pases Baixos e nos Estados Unidos referem-se ao "ano anterior". O estudo realizado na Finlndia investigou o abuso desde a "idade da aposentadoria", enquanto o estudo na Gr-Bretanha examinou casos dos "ltimos anos". O primeiro conjunto de estudos (do Canad, dos Estados Unidos e dos Pases Baixos) no encontrou diferena significativa nas taxas prevalecentes de abuso por idade ou sexo; o estudo na Finlndia revelou uma proporo mais alta de vtimas femininas (7%) do que vtimas masculinas (2,5%), enquanto no estudo britnico nenhuma referncia por idade ou sexo foi apresentada. Por causa das diferenas na metodologia utilizada nos cinco levantamentos e do nmero relativamente pequeno de vtimas, no se justifica uma anlise comparativa adicional. Um levantamento feito recentemente no Canad sobre violncia em famlia revelou que, nos ltimos cinco anos, 7% dos idosos sofreram alguma forma de abuso emocional, 1% de abuso financeiro e 1% de abuso fsico ou agresso sexual nas mos de crianas, de pessoas que cuidam de idosos ou de companheiros (21). Homens (9%) foram mais propensos do que mulheres (6%) a relatar que sofreram abuso emocional ou financeiro. Por causa de diferenas nas questes do levantamento e diferenas de tempo, essas constataes no podem ser comparadas com o estudo anterior realizado no Canad, que tinha encontrado uma proporo de abuso emocional muito menor (1,4%) e um ndice maior de abuso financeiro (2,5%) (17).

Cenrios institucionais
H um quarto de sculo atrs, a proporo de idosos vivendo em instituies nos pases desenvolvidos tinha atingido cerca de 9% (22). Desde aquela poca, houve uma mudana na nfase em relao assistncia na comunidade e ao uso de

cenrios residenciais menos restritivos. Os atuais ndices de utilizao de instituies asilares esto na faixa de 4 a 7% em pases como a frica do Sul (4,5%), o Canad (6,8%), os Estados Unidos (4%) e Israel (4,4%). Na maioria dos pases africanos, os idosos podem encontrar-se por longos perodos nas enfermarias de hospitais, asilos para indigentes e deficientes, e em alguns pases subsaarianos em campos de bruxas. Mudanas sociais, econmicas e culturais que esto acontecendo em algumas das sociedades em desenvolvimento esto tornando as famlias menos capazes de cuidar de seus parentes frgeis e, desse modo, prognosticam uma demanda crescente por assistncia institucional. Na China, a expectativa de assistncia institucional para idosos est se tornando a norma. Em Taiwan, China, a assistncia institucional rapidamente superou a ateno da famlia pelos idosos (AY Kwan, dados inditos, 2000). Na Amrica Latina, os ndices de institucionalizao de idosos variam de l a 4%. A assistncia institucional no mais considerada inaceitvel para um idoso, mas vista como uma alternativa para as famlias. Os asilos mantidos pelo governo, grandes instituies que lembravam as antigas casas de trabalho inglesas * , foram convertidos em instituies menores, com equipes profissionais multidisciplinares. Outras instituies asilares so administradas por comunidades religiosas de origem imigrante. No h dados disponveis referentes aos ndices de institucionalizao nos pases do antigo bloco europeu oriental, porque, poca, as autoridades no permitiam a publicao de tais informaes. Apesar de existir uma vasta literatura sobre a qualidade da assistncia em cenrios institucionais, e de que, em relatrios de enquetes governamentais, estudos etnogrficos e histricos pessoais, tm sido bem documentados casos de abuso de idosos, no h dados nacionais disponveis sobre a prevalncia ou incidncia de abuso, mas apenas dados locais provenientes de estudos de escala menor. Um levantamento sobre o pessoal de instituies asilares em um estado dos Estados Unidos revelou que 36% da equipe geral e de enfermeiros relatou ter testemunhado pelo menos um incidente de abuso fsico cometido por outros membros da equipe no ano anterior, enquanto 10% admitiram ter cometido, eles prprios, pelo menos um ato de abuso fsico. Da amostra no ano anterior, 8l% tinha observado pelo menos um incidente de abuso psicolgico contra um residente, e 40% admitiu tambm ter cometido atos dessa natureza (23). Essas descobertas sugerem que

1 3 0 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

o nmero de maus-tratos contra residentes idosos em instituies pode ser muito mais extenso do que geralmente se acredita. Os ndices de abuso de idosos, tanto na comunidade como nos cenrios institucionais, podem ser maiores do que indicariam as estatsticas sobre atos violentos coletadas por pases. Algumas das disparidades provm do fato de que o abuso de idosos permaneceu desconhecido at a dcada de l970. Mortes de idosos, tanto em cenrios institucionais como na comunidade, tm sido freqentemente atribudas a causas naturais, acidentais ou indeterminadas, quando na verdade foram conseqncia de comportamento abusivo ou negligente.

Quais os fatores de riscos para o abuso de idosos?


Dos primeiros estudos sobre o abuso de idosos, a maior parte era limitada a cenrios domsticos e realizados nos pases desenvolvidos. Ao buscarem explicaes para o abuso de idosos, os pesquisadores as encontraram na literatura, nas reas da psicologia, sociologia, gerontologia e no estudo da violncia em famlia. A fim de conciliar a complexidade do abuso de idosos com os muitos fatores a ele relacionados, os pesquisadores se voltaram para o modelo ecolgico, que foi aplicado primeiro ao estudo do abuso infantil e da negligncia (24 ), e mais recentemente ao abuso de idosos. O modelo ecolgico pode levar em considerao as interaes que ocorrem entre diversos sistemas. Conforme descrito no Captulo 1, o modelo consiste de uma hierarquia que se estabelece em quatro nveis do ambiente: indivduo, relacionamento, comunidade e sociedade.

Fatores individuais
Os primeiros pesquisadores nesse campo no deram importncia a distrbios de personalidade de indivduos como agentes causais da violncia em famlia em favor de fatores sociais e culturais (27). Mais recentemente, entretanto, pesquisas sobre violncia em famlia demonstraram que os agressores que so fisicamente agressivos so mais propensos a ter distrbios de personalidade e problemas relacionados com alcoolismo do que a populao em geral (28 ). Do mesmo modo, estudos restritos violncia contra idosos em cenrios domsticos revelaram que os agressores provavelmente tm mais problemas de sade mental e de abuso de substncias [drogas] do que os membros da famlia ou pessoas que cuidam dos idosos, que no so violentos nem

abusivos (29-31). Nos primeiros estudos, foram fortemente identificados como fatores de risco para o abuso haver debilidade cognitiva e fsica dos idosos vtimas de abuso. Entretanto, um estudo posterior de uma srie de casos realizado por uma agncia de servio social revelou que os idosos que tinham sido maltratados no estavam mais debilitados do que seus companheiros que no haviam sofrido abuso e talvez o estivessem at menos, particularmente nos casos de abuso fsico e verbal. Em outros estudos, uma comparao de amostras de pacientes com doena de Alzheimer demonstrou que o grau de debilidade no era um fator de risco para serem vtimas de abuso (33-34). Contudo, entre os casos de abuso relatados s autoridades, aqueles envolvendo os mais idosos e que esto mais debilitados geralmente constituem uma grande proporo. O gnero tem sido proposto por alguns como um fator caracterstico no que diz respeito a abuso de idosos sob a alegao de que mulheres idosas podem ter sido sujeitas opresso e desvantagens econmicas durante toda a vida (35). Entretanto, segundo estudos que tm por base a comunidade, parece que homens idosos correm o risco de abuso pelas esposas, jovens e outros parentes na mesma proporo que mulheres (l6, l7). Embora a renda dos idosos no constitusse um fator significativo num estudo sobre ocorrncia de abuso de idosos nos Estados Unidos, as dificuldades financeiras por parte do agressor apareceram de fato como um importante fator de risco. s vezes, o abuso de idosos estava relacionado a um problema de abuso de substncias por parte de jovens, levando-os a extorquir dinheiro, possivelmente um cheque de penso do idoso. O abuso dessa natureza tambm pode ser influenciado, em parte, por indignao de membros da famlia por terem de gastar dinheiro com cuidados da pessoa idosa.

Fatores de relacionamento
Nos primeiros modelos tericos, o nvel de estresse das pessoas que cuidam dos idosos era visto como um fator de risco, que associava o abuso de idosos com os cuidados a um parente idoso (36,37). Enquanto a imagem popular de abuso retrata uma vtima dependente e uma pessoa superestressada que cuida de idosos, h evidncia crescente de que nenhum desses fatores conta propriamente para os casos de abuso. Embora o componente estresse no seja negado pelos pesquisadores, agora eles tendem

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 131

a v-lo num contexto mais amplo, em que a qualidade do relacionamento um fator causal (30, 34, 38). Alguns dos estudos que envolvem estresse de pessoas que cuidam dos idosos, a doena de Alzheimer e o abuso de idosos indicam que a natureza do relacionamento entre a pessoa que cuida do idoso e o prprio idoso, antes de o abuso comear, pode ser um importante indcio de abuso (34, 39, 40). Hoje, entretanto, acredita-se que o estresse pode ser um fator que contribui em casos de abuso, mas no contribui por si s para o fenmeno. Trabalhos com pacientes demenciados tm demonstrado que atos violentos praticados pelas pessoas que recebem cuidados podem funcionar como "gatilhos" para a violncia recproca por parte da pessoa que cuida do idoso. Pode ser que a violncia seja o resultado da interao de vrios fatores, incluindo o estresse, o relacionamento entre a pessoa que cuida do idoso e o prprio idoso, a existncia de comportamento violento e agressividade por parte da pessoa que recebe os cuidados, e a depresso da pessoa que cuida (42). Arranjos relacionados moradia, particularmente no que diz respeito a condies de superpopulao e falta de privacidade, tm sido associados a conflitos dentro da famlia. Embora o abuso possa ocorrer quando o agressor ou o idoso vtima do abuso vivem separados, o idoso pode correr mais risco se morar com a pessoa que cuida dele. As primeiras teorias sobre o assunto tambm procuraram associar a dependncia ao aumento de risco de abuso. A princpio, foi enfatizada a dependncia da vtima em relao pessoa que cuida dela ou o agressor, embora mais tarde trabalhos de caso tenham identificado agressores que eram dependentes do idoso - comumente, jovens que dependem de pais idosos para ter casa e assistncia financeira (32). Em alguns desses casos uma " teia da interdependncia" era evidente - uma forte ligao emocional entre a vtima do abuso e o agressor, que freqentemente impedia esforos de interveno.

Fatores comunitrios e sociais


Em quase todos os estudos de fatores de risco, o fator comunitrio de isolamento social aparece como um fator significativo nos maus-tratos de idosos (17, 29, 43, 44). Assim como ocorre com as mulheres que so constantemente maltratadas, o isolamento de idosos pode tanto ser uma causa como uma conseqncia de abuso. Muitos idosos so isolados por causa de enfermidade fsicas ou mentais. Alm

disso, a perda de amigos e membros da famlia reduz as oportunidades de interao social. Embora haja agora pouca evidncia emprica slida, fatores sociais so normalmente considerados importantes como fatores de risco para o abuso de idosos, tanto nos pases emergentes como nos industrializados; no passado, enfatizava-se, em geral, os atributos individuais ou interpessoais como fatores potenciais da causa do abuso de idosos. Hoje, reconhece-se que normas culturais e tradies - tais como discriminao etria, discriminao sexual e uma cultura de violncia - tambm desempenham um importante papel subjacente. Os idosos freqentemente so retratados como frgeis, fracos e dependentes, algo que os fez parecer menos dignos de receber recursos governamentais ou at mesmo cuidados da famlia do que outros grupos e os apresentou como alvos prontos para explorao. No que diz respeito frica subsaariana em particular, os fatores sociais e comunitrios incluem (12): os sistemas de herana e direitos sobre a terra, patrilineares e matrilineares, que afetam a distribuio do poder; o modo como as sociedades vem o papel da mulher; o desgaste dos laos estreitos entre as geraes de uma famlia, causado pela migrao rural-urbana e o crescimento da educao formal; a perda, devida ao processo de modernizao, dos papis domsticos, de rituais e de autoridade, tradicionais na famlia, desempenhados pelos idosos. De acordo com o grupo de estudo focal na frica do Sul anteriormente mencionado, a maioria dos abusos - e particularmente a violncia domstica ocorreram como resultado de desordem social exacerbada pelo crime, alcoolismo e drogas. Concluses semelhantes se originaram de um exerccio conduzido por sete lderes comunitrios masculinos do campo de posseiros de Tamago Katlehong, frica do Sul (15). Estabelecendo uma relao entre pobreza e violncia, eles descrevem como a vida desregrada das famlias, a falta de dinheiro para o essencial e a falta de educao e de oportunidades de trabalho contriburam para uma vida de crime, trfico de drogas e prostituio de jovens. Nessa sociedade, os idosos so vistos como alvo para abuso e explorao, sendo sua vulnerabilidade o resultado da pobreza que se distingue pela falta de suporte previdencirio e

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oportunidades de trabalho, higiene precria, doenas e m-nutrio. As transformaes polticas na Europa Oriental ps-comunista tambm criaram condies para o aumento do risco de abuso de idosos. Os fatores l indicados como responsveis por afetar o bem-estar geral de sade e psicossocial, particularmente dos idosos, cuja vulnerabilidade aos maus-tratos aumentou, incluem: o crescente empobrecimento de partes significativas da sociedade; alto ndice de desemprego; falta de estabilidade e segurana social; expresso visvel de agressividade, especialmente entre os jovens. Nas sociedades chinesas, vrias razes foram apontadas (45) para os maus-tratos de pessoas idosas, incluindo: falta de respeito por parte das geraes mais jovens; tenso entre as estruturas de famlias, tradicionais e novas; reestruturao das redes bsicas de apoio para os idosos; migrao de casais jovens para novas cidades, deixando os pais idosos em reas residenciais que esto em deteriorao nos centros das cidades. Estudos sobre abuso de idosos tm se voltado principalmente para problemas interpessoais e de famlia. Entretanto, um modelo integrado - que abranja perspectivas individuais, interpessoais, comunitrias e sociais - mais adequado e reduz alguns dos desvios evidentes nos primeiros estudos. Tal modelo leva em considerao as dificuldades enfrentadas pelos idosos, especialmente mulheres idosas. Essas pessoas em geral vivem na pobreza, sem as necessidades bsicas da vida e sem apoio da famlia, fatores que aumentam o risco de abuso, negligncia e explorao.

e, nesses casos, tornam-se mais vulnerveis como alvo de esquemas fraudulentos.

Cenrios domsticos
Poucos estudos empricos tm sido desenvolvidos para determinar as conseqncias de maus-tratos, embora haja muitos relatrios clnicos e de estudos de caso sobre distrbio emocional grave sofrido por idosos maltratados. Nos estudos realizados em pases desenvolvidos, h algumas evidncias que demonstram que, mais do que seus pares que no sofreram abuso, um grande nmero de idosos vtimas de abuso sofre de depresso ou distrbio psicolgico (31, 46, 47). Visto que esses estudos tiveram um desenho transversal, no possvel dizer se essa condio existia antes ou foi uma conseqncia dos maus-tratos. Outros sintomas que tm sido propostos como sendo relacionados a casos de abuso incluem sentimentos de desamparo, alienao, culpa, vergonha, medo, ansiedade, negatividade e estresse ps-traumtico (48, 49). Efeitos emocionais tambm foram citados pelos participantes no estudo do grupo focal na frica do Sul, juntamente com problemas de sade e, nas palavras de um participante, "doena do corao". (15) Num estudo seminal desenvolvido em New Haven, CT, Estados Unidos, dados provenientes de um estudo anual abrangente sobre sade e bem-estar, de uma amostra representativa de 2.812 idosos, foram confrontados com o banco de dados anual da agncia local responsvel pela verificao de abusos de adultos em cada ano, durante um perodo de nove anos (50). Informaes para o levantamento sobre sade foram registradas por enfermeiros que cuidaram dos idosos num hospital durante o primeiro ano de coleta de dados, e a cada trs anos depois disso. Nos anos intermedirios, os dados foram atualizados pelo telefone. Pessoas que trabalham com os casos obtiveram as informaes sobre abuso e negligncia usando os protocolos existentes, aps investigar reclamaes de maus-tratos, comumente por uma visita domstica. O banco de dados incorporado possibilitou aos pesquisadores identificar aquelas pessoas da amostra que durante o levantamento de nove anos foram confirmadas como vtimas de abuso fsico ou negligncia. Os ndices de mortalidade foram ento calculados, comeando com o primeiro ano do levantamento, e por doze anos a partir de ento, tanto em relao queles que sofreram

As conseqncias do abuso de idosos


Para os idosos, as conseqncias do abuso podem ser particularmente srias. Os idosos so fisicamente mais fracos e mais vulnerveis do que os jovens, seus ossos so mais frgeis e a convalescena mais longa. Mesmo uma leso relativamente pequena pode causar danos srios e permanentes. Muitos idosos sobrevivem com rendas limitadas, o que faz com que a perda de uma pequena quantia de dinheiro tenha um impacto significativo. Eles podem ficar isolados, solitrios ou perturbados por doenas

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 133

abuso ou negligncia como tambm em relao ao grupo dos que no sofreram abuso. Quando os ndices de mortalidade em relao aos dois grupos foram comparados, treze anos depois que o estudo comeou, 40% do grupo que no sofreu abuso ou negligncia ainda estavam vivos, comparados com 9% daqueles que tinham sofrido abuso fsico ou negligncia. E, depois de controlar todos os fatores possveis que poderiam afetar a mortalidade (por exemplo, idade, sexo, renda, condies funcionais e cognitivas, diagnstico e grau de apoio social) e no encontrar relaes significativas nesses fatores adicionais, os pesquisadores concluram que maustratos causam estresse interpessoal extremo que pode representar um risco adicional de morte.

Instituies
Os maus-tratos em relao aos idosos tm sido identificados em instituies de cuidados continuados (tais como instituies asilares, residential care*, hospitais ou instituies-dia), em quase todos os pases onde tais instituies existem. Vrias pessoas podem ser responsveis pelo abuso: um membro remunerado da equipe, outro residente, um visitante voluntrio, parentes ou amigos. possvel que, uma vez que o idoso esteja sob cuidados institucionais, um relacionamento abusivo ou negligente entre o idoso e a pessoa que cuida dele em casa no termine necessariamente, pois o abuso pode continuar no novo cenrio. Deve ser feita uma distino entre atos individuais de abuso ou negligncia em cenrios institucionais e abuso institucionalizado - onde o regime prevalecente da prpria instituio abusivo ou negligente. Na prtica, entretanto, normalmente fica difcil dizer se as razes para abuso ou negligncia ocorridos num cenrio institucional foram decorrentes de atos individuais ou de falhas institucionais, uma vez que ambos freqentemente so encontrados juntos. O espectro do abuso e negligncia dentro das instituies tem uma amplitude considervel (51), e pode ser relacionado a qualquer dos seguintes aspectos: proviso de assistncia - por exemplo, resistncia mudana nos remdios geritricos, debilitao da individualidade na assistncia, alimentao inadequada e enfermagem deficiente (tal como falta de cuidado com escaras); problemas com pessoal - por exemplo, estresse relacionado com trabalho, estafa do pessoal, condies fsicas de trabalho precrias,

treinamento insuficiente e problemas psicolgicos entre o pessoal; dificuldades de interao entre o pessoal e os residentes - por exemplo, comunicao precria, agressividade por parte dos residentes e diferenas culturais; ambiente - por exemplo, falta de privacidade bsica, instituies dilapidadas, uso de represso, estmulo sensorial inadequado, propenso a acidentes dentro da instituio; polticas organizacionais - por exemplo, aquelas que operam em benefcio da instituio dando aos residentes poucas escolhas em relao vida diria; atitudes burocrticas ou antipticas em relao aos residentes; reduo ou alta rotatividade de pessoal; fraudes envolvendo bens ou dinheiro de residentes; e falta de um conselho de residentes ou conselho de famlias de residentes. Evidncias empricas provenientes da ndia indicam que o abuso institucional em geral perpetuado pelo pessoal mediante um sistema regimental inquestionvel - em nome da disciplina ou proteo imposta - e explorao da dependncia do idoso; e isso agravado pela falta de administrao treinada profissionalmente. Com o atual nvel de conhecimento, impossvel saber quo arraigadas so essas condies. De acordo com levantamento de quinze mil instituies de idosos (52), realizado pelo governo dos Estados Unidos em 1997, as dez deficincias principais, citadasem categorias mais abrangentes, eram: 1. preparao de alimentos (21,8%); 2.avaliao ampla - uma avaliao documentada de todas as necessidades, incluindo assistncia mdica, enfermagem e assistncia social (17,3%); 3. planos de assistncia amplos - em geral na forma de um documento especificando as necessidades dirias de assistncia de um indivduo e indicando quem o responsvel por elas, com comentrios sobre o progresso e mudanas requeridas (17,1%); 4. acidentes (16,6%); 5. escaras (16,1%); 6. qualidade da assistncia (14,4%); 7. dominao fsica (13,3%); 8. servios de manuteno (13,3%); 9. falta de dignidade (13,2%); 10. preveno de acidentes (11,9%). Abuso e negligncia podem ocorrer em muitos tipos de instituio, inclusive aquelas que parecem fornecer assistncia de alta qualidade para os

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pacientes. Uma questo crucial identificada no exame de pesquisas sobre escndalos em asilos sugeriu que, com pouca mudana identificvel na situao aparente, um regime de assistncia aceitvel ou bom poderia ser transformado fcil e rapidamente num regime abusivo de assistncia (53).

O que pode ser feito para evitar o abuso de idosos?


O impacto que a violncia fsica e psicolgica tm na sade de um idoso exacerbado pelo processo de envelhecimento e pelas doenas da velhice. Em decorrncia da deteriorao fsica e cognitiva que geralmente acompanha a velhice, mais difcil para os idosos deixar um relacionamento abusivo ou tomar decises corretas. Em alguns lugares, obrigaes de parentesco e o uso da rede prolongada de famlia para resolver dificuldades podem tambm diminuir a capacidade do idoso, particularmente das mulheres, de escapar de situaes perigosas. Freqentemente, o agressor pode ser a nica companhia da pessoa que vtima de abuso. Por causa dessa e de outras consideraes, prevenir o abuso de idosos apresenta inmeros problemas para os especialistas. Na maioria dos casos, o maior dilema encontrar o equilbrio entre o direito do idoso autodeterminao e a necessidade de adotar medidas para acabar com o abuso.

Respostas em nvel nacional


No mundo, encontram-se em estgios variados de desenvolvimento os esforos para incentivar medidas sociais contra o abuso de idosos em nvel nacional e para elaborar legislao e outras iniciativas polticas. Alguns autores (54,55) tm usado o modelo de problemas sociais de Blumer (56) para descrever os estgios do processo: emergncia de um problema; legitimao do problema; mobilizao de aes; formulao de um plano oficial; implementao do plano. Os Estados Unidos so os mais avanados em termos de uma resposta em nvel nacional, com um sistema totalmente desenvolvido para relatar e tratar casos de abuso de idosos. Esse sistema opera em nvel estadual, sendo que o governo federal limita-se a apoiar o National Center on Elder Abuse [Centro Nacional de Abusos de Idosos] que d assistncia tcnica e uma pequena quantia de fundos aos

estados para seus servios de preveno de abuso de idosos. Um ponto focal em nvel nacional tambm disponibilizado pelo National Committee for the Prevention of Elder Abuse [Comit Nacional para a Preveno de Abuso de Idosos], uma organizao sem fins lucrativos criada em 1988, e a National Association of State Adult Protective Services Administrators [Associao Nacional de Administradores dos Servios Estaduais de Proteo a Adultos], instituda em 1989. Na Austrlia e no Canad, algumas provncias e estados estabeleceram sistemas para lidar com casos de abuso de idosos, mas nenhuma poltica oficial federal foi anunciada. A Nova Zelndia estabeleceu uma srie de projetos-piloto por todo o pas. Esses trs pases possuem grupos nacionais. O New Zealand National Elder Abuse and Neglect Advisory Council [Conselho Consultivo sobre Abuso e Negligncia de Idosos da Nova Zelndia] foi institudo no comeo da dcada de 1990, para criar um panorama nacional para a assistncia e proteo de idosos. A Australian Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Australiana para a Preveno de Abuso de Idosos], foi estabelecida em 1998 como um ponto de contato e troca de informaes para os que trabalham com idosos em situaes de abuso. Em 1999, a Canadian Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Canadense para a Preveno de Abuso de Idosos] foi criada com objetivos semelhantes encontrar meios de desenvolver polticas, programas e servios para eliminar o abuso de idosos. No Reino Unido, a Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos], uma organizao nogovernamental nacional, ajudou a voltar a ateno do governo para o abuso de idosos, dando destaque a documentos das polticas do Departament of Health [Departamento de Sade] e da Social Services Inspection [Inspeo de Servios Sociais]. A Noruega lidera os pases escandinavos, tendo obtido aprovao do Parlamento para um projeto de servio em Oslo e um centro de recursos para informao e pesquisa sobre violncia, sendo este ltimo em grande parte o resultado da ao de campanhas contra o abuso de idosos. Outros pases europeus incluindo Alemanha, Frana, Itlia e Polnia encontram-se no estgio de "legitimizao" do modelo de Blumer. As atividades para a preveno de abuso de idosos so limitadas principalmente a pesquisadores individuais e alguns programas locais. O Latin American Committee for the Prevention

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of Elder Abuse [Comit Latino-Americano para Preveno de Abuso de Idosos] fez uma forte campanha para chamar a ateno para o problema de abuso de idosos nos pases latino-americanos e caribenhos, e oferece treinamento por ocasio das reunies internacionais e nacionais. Para alguns pases - incluindo Cuba, Uruguai e Venezuela - a conscientizao do problema est ainda iniciando, e as atividades consistem principalmente de reunies de profissionais e estudos de pesquisa. Outros pases da regio, tais como Argentina, Brasil e Chile, se mobilizaram para a legitimizao e ao. Em Buenos Aires, Argentina, a organizao "Proteger", que lida exclusivamente com casos de abuso de idosos, foi estabelecida em 1998 como um dos programas do Departament for the Promotion of Social Welfare and Old Age [Departamento para a Promoo do BemEstar Social e da Terceira Idade]. Profissionais e outras pessoas que trabalham nesse programa recebem um treinamento de seis meses em gerontologia, voltado principalmente para a preveno da violncia e interveno em casos de abuso de idosos. A "Proteger" tambm dispem de um servio de ajuda por telefone. No Brasil, o apoio oficial ao treinamento para abuso de idosos foi disponibilizado pelo Ministrio da Justia, Sade e Bem-Estar*. No Chile, como resultado do trabalho da Interministerial Commission for the Prevention Intrafamiliar Violence [Comisso Interministerial para Preveno de Violncia em Famlia], foi aprovada em 1994 (57) uma lei contra a violncia em famlia. A lei abrangia todos os atos de violncia em famlia, inclusive aqueles dirigidos aos idosos. Na sia, estudos desenvolvidos por pesquisadores na China (Hong Kong SAR), ndia, Japo e Repblica da Coria chamaram a ateno para o problema do abuso de idosos, mas isso no foi seguido, at agora, de nenhuma ao oficial, em termos de polticas ou desenvolvimento de programas. Relatrios sobre abuso de idosos na frica do Sul surgiram pela primeira vez em l98l. Em l994, um programa preventivo sobre abuso institucional foi estabelecido conjuntamente pelo estado e o setor privado (58). Ativistas que trabalhavam para prevenir o abuso de idosos promoveram fortemente a idia de uma estratgia nacional sobre abuso de idosos, que o governo est considerando agora, e lutaram pela incluso do abuso de idosos na declarao final da Southern Africa Development Community Conference on the Prevention of Violence Against

Women [Conferncia da Comunidade de Desenvolvimento Sul Africana para a Preveno da Violncia contra as Mulheres], realizada em Maseru, Lesoto, em dezembro de 2000. A Nigerian Coalition on Prevention of Elder Abuse [Coalizo Nigeriana para a Preveno de Abusos contra Idosos] rene todas as agncias e grupos que trabalham com e para os idosos. Para muitas outras naes africanas, os esforos para lidar com abuso de idosos so ofuscados por outras preocupaes que aparentemente exercem maior presso - tais como conflitos, pobreza e dvida. Em 1997, com uma rpida expanso das atividades mundiais sobre o abuso de idosos, foi criada a INPEA (International Network for the Prevention of Elder Abuse [Rede Internacional para a Preveno de Abusos Contra Idosos]), com representao dos seis continentes. Os objetivos da INPEA so: aumentar a conscincia do pblico; promover educao e treinamento; fazer campanha em defesa do idoso vtima de abuso e negligncia; e promover pesquisas sobre causas, conseqncias, tratamentos e prevenes de abuso de idosos. Durante o primeiro estgio de desenvolvimento da INPEA, os seminrios foram o principal meio de treinamento e foram conduzidos em reunies de profissionais na Austrlia, Brasil, Canad, Cuba, Estados Unidos e Reino Unido. Foram criados um boletim informativo trimestral e um site na Internet. A INPEA tambm serviu de modelo para as redes australiana e canadense.

Respostas locais
A maioria dos programas estabelecidos para combater o problema do abuso de idosos encontrase nos pases ricos. Eles geralmente so conduzidos sob os auspcios dos servios sociais e de sade ou sistemas legais, ou em associao com programas para combater a violncia em famlia. Embora tenha sido provado que o abuso de idosos existe em vrios pases pobres ou emergentes, tm sido institudos poucos programas especficos. Nesses pases, casos de abuso de idosos so geralmente tratados pelas agncias de servio social, governamentais ou no governamentais, mesmo que o pessoal de tais agncias nem sempre seja instrudo sobre o assunto. A Costa Rica, que tem um forte programa local adequado, uma exceo (11). Em alguns pases no existem servios sociais ou sistemas de assistncia sade para lidar com o abuso de idosos.

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Servios sociais
Em geral, pases que prestam servios a idosos vtimas de abuso, negligncia ou explorao, fazem isso por meio da rede existente de servios sociais de sade. Tais casos freqentemente envolvem questes mdicas, legais, ticas, psicolgicas, financeiras, policiais, e questes ambientais. Para ajudar pessoas que trabalham com casos de abuso, tm sido desenvolvidos protocolos e diretrizes e, em geral, h para elas treinamento especial disponvel. A assistncia normalmente planejada por equipes multidisciplinares de consultores. Normalmente, tais servios operam em estreita colaborao com forastarefa que geralmente representam rgos legais e organizaes privadas, voluntrias e de caridade, que oferecem servios de consultoria, treinamento, desenvolvem legislao modelo e identificam pontos fracos no sistema. Uma caracterstica freqente de tais sistemas so as linhas diretas disponveis para receber denncias de maus-tratos (59, 60) e atualmente elas esto operando no Reino Unido e em comunidades locais na Alemanha, Frana e Japo (ver Quadro 5.2). Apenas os Estados Unidos e algumas provncias canadenses criaram um sistema para lidar exclusivamente com denncias sobre maus-tratos de adultos. Nesses servios de proteo aos adultos, como so conhecidos, as pessoas que trabalham com casos vo investig-los e avali-los, desenvolvendo planos para assistncia adequada e monitorando os casos at que eles possam ser entregues s agncias existentes de servios sociais para idosos. H um interesse crescente em disponibilizar servios para vtimas de abuso de idosos na mesma linha daqueles desenvolvidos para mulheres espancadas. So relativamente novos os abrigos de emergncia e grupos de apoio especificamente para idosos vtimas de abuso. Eles propiciam um ambiente onde as vtimas de abuso podem compartilhar experincias, fortalecer-se psicologicamente para lidar com seus medos, insegurana, estresse e ansiedade, e levantar a auto-estima. Um exemplo de como o modelo de violncia domstica foi adaptado para o abuso de idosos o programa estabelecido pela Finnish Federation of Mother and Child Homes and Shelters [Federao Finlandesa de Casas e Abrigos para Mes e Filhos], em colaborao com uma instituio asilar local e o sistema finlands de assistncia de sade. Esse projeto disponibiliza camas de abrigo de emergncia na instituio asilar, uma linha direta de ajuda que oferece conselhos e uma oportunidade para os idosos falarem sobre seus

problemas; e promove uma reunio quinzenal de um grupo de apoio a vtimas. Existem outros abrigos de emergncia semelhantes na Alemanha, Canad, Estados Unidos e Japo. Nos pases de baixa renda, que carecem de infraestrutura de servio social para executar esse tipo de programa, projetos locais podem ser implementados no s para ajudar planos de programas para idosos e desenvolver seus prprios servios, mas tambm fazer campanhas em favor de mudanas. Essas atividades tambm propiciaro fora e auto-estima aos idosos. Na Guatemala, por exemplo, idosos cegos que foram expulsos de suas casas pelas famlias formaram seu prprio comit, criaram um abrigo seguro para eles e estabeleceram um artesanato local e outros projetos de gerao de renda para ajudar a manuteno do abrigo (61).

Servios de assistncia sade


Em alguns pases latino-americanos e europeus, como tambm na Austrlia, a profisso mdica desempenhou um papel de liderana no que se refere ao aumento do interesse pblico em relao ao abuso de idosos. Em outros pases, incluindo o Canad e os Estados Unidos, os clnicos ficaram muitos anos atrasados em relao ao trabalho social e de enfermagem. H poucos programas de interveno para idosos vtimas de abuso instalados em hospitais. Onde tais programas existem, normalmente so constitudos apenas de equipes de consulta que esto de planto na eventualidade de denncia de suspeita de caso de abuso. Os envolvidos na disponibilizao de servios de assistncia sade tm um papel importante a desempenhar nos programas que controlam e detectam abuso. Enquanto se pensa que mdicos esto em melhor posio para observar casos de abuso em parte devido confiana que a maioria dos idosos deposita neles muitos doutores no diagnosticam abuso porque esse assunto no faz parte do seu treinamento formal ou profissional e, por conseguinte, no consta de sua lista de diagnsticos diferenciais. Nas salas de emergncia, parece que, em geral, tambm no se d ateno suficiente s necessidades especiais dos idosos. Os profissionais da rea de assistncia sade em geral se sentem mais confortveis lidando com pessoas mais jovens do que com pessoas de idade avanada, e os interesses dos pacientes idosos so freqentemente ignorados. A maioria dos setores de emergncia no usam protocolos para detectar e lidar com o abuso de

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 137

QUADRO 5.2 Japan Elder Abuse Prevention Centre [Centro de Preveno de Abuso de Idosos do Japo]
Em l993, a Society for the Study of Elder Abuse - SSEA [Sociedade para o Estudo de Abusos de Idosos], no Japo, um grupo independente em sua maior parte formado por assistentes sociais e acadmicos, realizou um levantamento nacional de centros comunitrios de assistncia. O estudo confirmou a existncia de abuso de idosos no pas. Com base nos resultados, a SSEA decidiu que um servio telefnico de aconselhamento, semelhante ao mantido no Reino Unido pela Action on Elder Abuse [Ao sobre Abuso de Idosos], seria a melhor maneira de enfrentar o problema de abuso de idosos (60). Com o apoio financeiro de uma organizao no governamental nacional, foi criado em l996 o Japan Elder Abuse Prevention Centre, um rgo sem fins lucrativos, oferecendo servio telefnico de aconselhamento operado por voluntrios, conhecido simplesmente por Helpline [linha direta]. Um dos membros da SSEA, diretor de uma instituio asilar, disponibilizou uma sala para ser usada como escritrio e forneceu outros tipos de ajuda. O servio de aconselhamento foi divulgado nos jornais, centros de apoio e outras agncias. Atualmente, o Helpline oferece uma vasta gama de informaes, e tambm aconselhamento legal para qualquer pessoa com problema relacionado ao abuso de idoso - inclusive assistncia sade e profissionais da rea de bem-estar. No incio, os conselheiros do Helpline eram todos membros da SSEA, porm depois foram incorporados equipe trs voluntrios de fora. Qualquer que seja o dia, um ou dois conselheiros esto de planto. Treinamento extensivo dado aos novos conselheiros, e todos os conselheiros participam de reunies mensais na SSEA para trocar informaes sobre abuso de idosos e rever seus estudos de casos. Profissionais de fora podem ser chamados, se necessrio, para ajudar a lidar com casos especiais. O Helpline um servio exclusivamente telefnico. Se algum necessita pessoalmente de aconselhamento, o caso passado para um centro de apoio a servios domiciliares locais. Confiabilidade e privacidade e o anonimato dos que procuram esse servio esto entre as principais preocupaes do Helpline. idosos, e raramente atentam para tratar a sade mental e os sinais de comportamento decorrentes do abuso de idosos, tais como depresso, tentativa de suicdio, ou abuso de drogas ou lcool (62). Deveria haver uma investigao das condies de um paciente em decorrncia de possvel abuso (63, 64) se um mdico ou outro profissional de assistncia sade notar algum dos seguintes sinais: demora entre a ocorrncia de leses ou doenas e a busca de assistncia mdica; explicaes implausveis ou vagas para leses ou sade precria, provenientes seja do paciente ou da pessoa que cuida dele; casos cuja histria difere se o relato feito pelo paciente ou pela pessoa que cuida dele; visitas freqentes a setores de emergncia por causa de uma condio crnica que piorou, apesar de um plano de assistncia e de recursos para lidar coma situao na instituio; pacientes idosos funcionalmente deteriorados que chegam sem as principais pessoas responsveis pelos seus cuidados; resultados de laboratrio que so inconsistentes com o histrico fornecido. Ao conduzir um exame (65), o mdico ou o profissional de sade deveria: entrevistar o paciente sozinho, perguntando diretamente sobre uma possvel violncia fsica, represso ou negligncia; entrevistar o suspeito de abusar sozinho; prestar muita ateno ao relacionamento entre o paciente e a pessoa suspeita de abusar, e ao comportamento de ambos; fazer uma avaliao geritrica completa do paciente, incluindo fatores mdicos, funcionais, cognitivos e sociais;

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documentar as redes sociais do paciente, tanto formais como informais. A Tabela 5.1 contm uma lista de indicadores que pode servir como um guia til se h suspeita de maustratos. Contudo, a presena de qualquer indicador nesse quadro no dever ser tomada como prova de que o abuso aconteceu de fato.

denncia obrigatria existente ainda no fornea uma resposta conclusiva, as indicaes so de que o fato de um caso ser, ou no, denunciado tem menos a ver com as exigncias legais do que com outros fatores organizacionais, ticos, culturais e profissionais (66).

Educao e campanhas de conscientizao pblica


Nos pases industrializados, a educao e as campanhas de conscientizao pblica tm sido vitais para informar as pessoas sobre o abuso de idosos. A educao envolve no apenas o ensino de novas informaes, mas tambm a mudana de atitudes e de comportamento, e , portanto, uma estratgia preventiva fundamental. Pode ser conduzida de vrios de modos - por exemplo, em sesses de treinamento, seminrios, programas de educao continuada, oficinas, reunies cientficas e conferncias. Aqueles escolhidos incluiro no apenas especialistas nas vrias disciplinas relevantes - desde medicina, sade mental, e enfermagem at trabalho social, justia criminal e religio - mas tambm pesquisadores, educadores, formuladores de poltica e pessoas responsveis pela tomada de decises. Um tpico plano bsico adequado para a maioria das disciplinas inclui uma introduo ao tema do abuso de idosos, a considerao dos sinais e sintomas de abuso, e detalhes de organizaes locais que possam dar assistncia. Cursos de treinamento mais especializados se concentraro em desenvolver prticas em entrevistas, avaliao de casos de abuso e planejamento de programas de assistncia. Para abranger matrias ticas e legais mesmo necessrio o ensino mais avanado, ministrado por especialistas na rea. Cursos sobre como trabalhar com outros profissionais e em equipes multidisciplinares tambm se tornaram parte do currculo de treinamento avanado sobre abuso de idosos. Educao pblica e aumento da conscincia so elementos igualmente importantes para prevenir abuso e negligncia. Assim como ocorre na educao pblica sobre abuso infantil e violncia perpetrada por parceiros ntimos, o objetivo informar o pblico em geral sobre os vrios tipos de abusos, como identificar os sinais e onde obter ajuda. Pessoas que tm contato freqente com os idosos so alvos especiais para esse tipo de educao. parte dos membros da famlia e amigos, tambm esto includos funcionrios dos correios, atendentes de bancos, e funcionrios encarregados da leitura de eletricidade e gs. Programas educacionais dirigidos aos prprios

Ao legal
Apesar do crescente interesse pelo problema, a maioria dos pases no dispe de legislao especfica sobre o abuso de idosos. Aspectos particulares de abuso so em geral amparados por lei criminal ou por leis que dispem sobre direitos civis, direito de propriedade, violncia em famlia ou sade mental. Legislao especfica e abrangente sobre o abuso de idosos implicaria em um compromisso muito maior para erradicar o problema. Entretanto, mesmo onde tais leis existem, os casos de abuso de idosos raramente foram processados. Isto se d principalmente porque os idosos em geral relutam, ou so incapazes de acusar os membros da famlia, por freqentemente serem vistos como testemunhas no confiveis, ou por causa da natureza inerentemente oculta do abuso de idosos. Enquanto o abuso de idosos visto apenas como um problema da pessoa que cuida do idoso, a ao legal provavelmente no uma medida eficaz. Somente as provncias atlnticas do Canad, alguns estados dos Estados Unidos e Israel possuem legislao para denncia obrigatria de abuso de idosos. A provncia canadense de Newfoundland aprovou a sua lei de proteo ao adulto j em 1973, seguida pela ltima das quatro provncias atlnticas, Prince Edward Island, em 1988. Nos Estados Unidos, 43 estados exigem que os profissionais e outras pessoas que trabalham com idosos denunciem possveis casos de abuso de idosos a uma agncia estatal designada para esse fim, se eles tm "razo para acreditar" que o abuso, negligncia ou explorao aconteceu. O primeiro desses estados aprovou sua legislao em 1976, e os mais recentes em 1999. A lei de Israel data de 1989. Como aconteceu com as leis de denncia de abuso infantil, todas essas leis sobre abuso de idosos foram introduzidas para impedir que a evidncia de abuso no passe desapercebida. A denncia obrigatria foi considerada uma ferramenta valiosa, particularmente em situaes em que as vtimas eram incapazes de denunciar e os profissionais estavam relutantes em relatar os casos. Embora a pesquisa do impacto da

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 139

idosos geralmente tm mais xito se a informao sobre abuso organizada em tpicos mais abrangentes, tais como envelhecimento com sucesso ou ateno sade. Organizao para os idosos, centros comunitrios, programas de assistncia diria, escolas (ver Quadro 5.3), e grupos de auto-ajuda e apoio podem auxiliar esse esforo educacional. A mdia uma ferramenta poderosa para aumentar a conscientizao pblica. Imagens mais positivas e maior destaque para os idosos na mdia podem ajudar na mudana de atitudes e reduzir os esteretipos que existem em relao aos idosos. Os participantes do grupo de estudo focal realizado na frica do Sul fortaleceram a importncia da mdia no aumento da conscientizao pblica (15) , sugerindo que a conscientizao do problema do abuso de idosos deveria ser promovida por meio de oficinas comunitrias com o envolvimento do governo. Em outros pases emergentes, com recursos limitados, associaes locais podem disponibilizar educao bsica juntamente com assistncia sade. At agora, poucos programas de interveno foram avaliados e, por conseguinte, no possvel dizer que os enfoques tiveram maior xito. Esforos para avaliar a eficcia de vrios projetos foram prejudicados pela falta de definies comuns, diversas explicaes tericas, baixo nvel de interesse por parte da comunidade cientfica e falta de recursos

para o desenvolvimento de estudos rigorosos. Uma reviso da literatura sobre estudos de intervenes em abusos de idosos concluiu que 117 desses estudos foram publicados, em ingls, entre 1989 e 1998 (G. Bolen, J. Ploeg & B. Hutchinson, dados inditos, l999). Nenhum deles, entretanto, incluiu um grupo de comparao ou atingiu critrios padro para um estudo de avaliao vlido. Com base nessas descobertas, os autores da reviso perceberam que no havia evidncia suficiente em favor de nenhuma interveno especfica. Seis dos estudos revistos foram apontados como os mais prximos dos critrios necessrios, porm eles tambm continham srias fragilidades metodolgicas. Entre esses seis estudos, a proporo de casos solucionados com xito, de acordo com uma interveno, variou de 22 % a 75%.

Recomendaes
Embora o abuso de idosos por membros da famlia, por pessoas que cuidam de idosos e outros seja melhor compreendido hoje do que h 25 anos, necessria uma base de conhecimentos mais slidas para o estabelecimento de polticas, planejamento e programas. Muitos aspectos do problema permanecem desconhecidos, incluindo suas causas e conseqncias, e mesmo a extenso em que ocorre.

1 4 0 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Pesquisas sobre a eficcia de intervenes no produziram at o momento quase nenhum resultado til ou confivel. Talvez a forma mais insidiosa de abuso contra idosos resida nas atitudes negativas e esteretipos, em relao aos idosos e ao prprio processo de envelhecimento, atitudes essas que se refletem no freqente culto juventude. Enquanto os idosos forem desvalorizados e marginalizados pela sociedade, eles sofrero de perda de identidade e permanecero extremamente suscetveis discriminao e a todas as formas de abuso. Entre as prioridades necessrias para enfrentar e erradicar o problema do abuso de idosos esto: maior conhecimento do problema; leis e polticas mais slidas e efetivas; estratgias de preveno mais eficazes.

Maior conhecimento
Aprofundar o conhecimento sobre o abuso de idosos uma das principais prioridades mundiais.

Em l990, dando ampla abrangncia ao assunto, o Council of Europe [Conselho da Europa] promoveu uma conferncia que examinou conceitos, estatsticas, leis e polticas, preveno e tratamento, como tambm as fontes de informao disponveis sobre abuso de idosos (67). Um grupo de trabalho global sobre abuso de idosos deveria ser institudo para tratar de todas essas questes. Entre outras atribuies, tal rgo poderia consolidar e padronizar as estatsticas globais e produzir os requisitos necessrios para a elaborao de um relatrio comum de dados. Tambm deveria ser pesquisado e melhor explicado o papel preciso de diferentes culturas em relao ao abuso de idosos. imprescindvel o desenvolvimento de pesquisas visando a intervenes eficazes. Estudos deveriam ser realizados a fim de verificar como os idosos podem desempenhar um papel mais importante, planejando e participando de programas de interveno, a exemplo do que j vem sendo feito no Canad. Essa iniciativa poderia ser especialmente relevante nos

QUADRO 5.3 Currculo de uma escola canadense para preveno de abuso de idosos
Uma organizao no governamental, Health Canada, desenvolveu um projeto educacional de duas etapas sobre abuso de idosos para crianas e jovens. Esse projeto tem como objetivo conscientizar e sensibilizar crianas com relao velhice e o que ela acarreta, e criar oportunidades para os jovens estabeleceram relacionamentos atravs das geraes. Desse modo, espera-se que crianas e jovens desenvolvam maior respeito pelos idosos e se tornem muito menos propensos, agora e no futuro, a maltrat-los. A primeira etapa do projeto consiste de um kit interativo que conta histrias para crianas de 3 a 7 anos de idade, envolvendo jogos e fbulas. Mesmo que no aborde diretamente o assunto do abuso de idosos, o kit fornece imagens positivas da velhice. Esse material tambm provou ser efetivo com crianas mais velhas que tm conhecimento limitado de ingls. Um currculo escolar formal constitui a essncia da segunda etapa do projeto, desenvolvido depois de longas consultas com uma srie de pessoas - incluindo professores, pessoas que trabalham com jovens, lderes religiosos, provedores de assistncia sade, jovens, pessoas que trabalham com os idosos e os prprios idosos. O currculo, adequado principalmente para adolescentes, tem como objetivo mudar atitudes negativas, com relao a idosos e velhice, profundamente arraigadas na sociedade, e reduzir o nvel de abuso de idosos. Ainda no Canad, escolas em Ontrio incluram o tpico de resoluo de conflitos em seus currculos, e os professores acreditam que uma discusso sobre o abuso de idosos pode ser introduzida no contexto desse assunto.

CAPTULO 5. ABUSOS DE IDOSOS 141

pases emergentes, onde o envolvimento dos idosos na elaborao e implementao de programas pode ajudar a aumentar a conscincia sobre seus direitos, tratar dos problemas relacionados excluso social e ajudar a fortalec-los (3). So necessrios padres mais rigorosos para a pesquisa cientfica sobre abuso de idosos. Muitas pesquisas desenvolvidas no passado, que utilizaram uma metodologia frgil, incluram poucas amostras produzindo, s vezes, resultados conflitantes. Alguns estudos demonstraram que o estado mental do agressor e o abuso de substncias so fatores de risco, porm, ainda no foi investigado exatamente como esses fatores de risco - em alguns casos, mas no em outros - contribuem para o abuso ou a negligncia. Trabalhos adicionais tambm so necessrios para esclarecer os dados comumente contraditrios sobre deteriorao cognitiva e fsica nos idosos como fator de risco para abuso.

importantes fatores causais, necessitam ser examinadas, uma vez que no existem pesquisas para confirmar essas afirmaes. Outros fatores culturais e socioeconmicos, tais como pobreza, modernizao e sistemas de herana, podem ser causas indiretas de abuso. A utilizao do modelo ecolgico para explicar o abuso de idosos ainda nova e so necessrias mais pesquisas sobre os fatores que operam nos diferentes nveis desse modelo.

Impacto do abuso
O aspecto do abuso de idosos que talvez tenha recebido menos ateno o impacto no idoso. Estudos longitudinais, que rastreiam por um longo perodo de tempo tanto vtimas de abuso como pessoas que no sofreram abuso, deveriam, por conseguinte, fazer parte da agenda das pesquisas. Particularmente, poucos estudos examinaram o impacto psicolgico sobre uma pessoa vtima de abuso. Com exceo da depresso, pouco se conhece sobre os danos emocionais causado s vtimas.

Causas de abuso
Tambm so necessrias pesquisas adicionais sobre o papel do estresse entre as pessoas que cuidam de idosos, originalmente considerado a causa principal do abuso de idosos. Com a crescente evoluo mundial da doena de Alzheimer e o aumento do nvel de comportamento abusivo encontrado em famlias em que um dos membros sofre dessa doena, deveria ser dada mais ateno ao relacionamento entre esses idosos e as pessoas que cuidam deles. Embora parea bvio que o isolamento social ou a falta de apoio podem contribuir para o abuso ou a negligncia, os idosos que so vtimas de abuso, em geral no querem participar de programas que estimulam a interao social, tais como centros para idosos ou atividades dirias dirigidas. Pesquisas sobre quem so essas vtimas e sobre suas situaes poderiam resultar em solues mais adequadas. A pecha de velharia - o papel da discriminao e estigmatizao das pessoas mais velhas - como uma possvel causa do abuso de idosos ainda tem de ser investigada adequadamente, embora alguns especialistas na rea tenham sugerido que a marginalizao do idoso um fator contribuinte. Estudos comparados de culturas provavelmente seriam teis para compreender esse efeito. Evidentemente h certos fatores sociais e culturais em alguns pases emergentes que esto diretamente ligados ao abuso, tais como a crena em bruxaria e o abandono de vivas. Outras prticas, que tambm so freqentemente citadas como

Avaliao de intervenes
Diversas intervenes tm sido desenvolvidas, inclusive intervenes relacionadas a denncia obrigatria, unidades de servios de proteo, protocolos de servio social, abrigos de emergncia, grupos de apoio e auto-ajuda e equipes de consulta. Entretanto, muito poucas tm sido avaliadas e utilizando um projeto de pesquisa experimental ou quase experimental, e, portanto, so imprescindveis pesquisas de avaliao de alto padro. Lamentavelmente, o tema abuso de idosos no tem atrado a ateno de muitos pesquisadores renomados, cuja experincia essencial. Maiores investimentos de recursos em estudos sobre abuso de idosos estimulariam tais pesquisas.

Leis mais efetivas Direitos bsicos


Os direitos humanos dos idosos devem ser garantidos mundialmente. Para atingir este fim, necessrio que: as leis existentes sobre violncia domstica ou intrafamiliar sejam ampliadas para incluir os idosos como um grupo; leis criminais e civis relevantes existentes abranjam explicitamente o abuso, a negligncia e a explorao de idosos;

1 4 2 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

os governos introduzam novas leis especificamente para proteger idosos.

Tradies abusivas
Muitas tradies existentes so abusivas com relao a mulheres idosas, incluindo crena em bruxaria e prtica de abandono de vivas. Para acabar com esses costumes, ser necessrio um alto grau de colaborao entre muitos grupos, provavelmente por um longo perodo de tempo. Para auxiliar este processo necessrio que: grupos de defesa, constitudos de idosos e de pessoas mais jovens, sejam formados em nvel local, estadual e nacional para fazer campanhas por mudanas; programas governamentais de sade e bemestar busquem ativamente mitigar o impacto negativo que muitos processos de modernizao e conseqentes mudanas na estrutura de famlia tm provocado nos idosos; governos nacionais estabeleam um sistema de penso adequado em todos os pases onde no exista tal mecanismo.

criao de grupos de apoio para idosos vtimas de abuso; estabelecimento de programas comunitrios para estimular a interao e participao social entre os idosos; constituio de redes sociais de idosos em localidades, vizinhanas ou unidades residenciais; trabalho com idosos para instituir programas de "auto-ajuda", a fim de habilit-los a ser produtivos. A preveno do abuso de idosos por meio da ajuda a agressores, especialmente jovens, para resolver seus prprios problemas, uma tarefa difcil. Medidas que podem ser teis incluem: desenvolvimento e implementao de planos de assistncia amplos; treinamento de pessoal; polticas e programas para tratar estresse, de pessoal, relacionado a trabalho; desenvolvimento de polticas e programas para melhorar o ambiente fsico e social das instituies.

Estratgias de preveno mais eficazes


No nvel mais bsico, deve se dar maior importncia principalmente preveno. Isto requer a construo de uma sociedade em que os idosos possam viver com dignidade, tendo as necessidades bsicas de vida adequadamente providas, e com oportunidades genunas para auto-satisfao. Para aquelas sociedades dominadas pela pobreza, o desafio enorme. A preveno comea com a conscientizao. Um importante caminho para aumentar o nvel de conscientizao - tanto entre o pblico como entre profissionais envolvidos - por meio da educao e do treinamento. Aqueles provedores de ateno sade e servios sociais em todos os nveis, tanto na comunidade como nos cenrios institucionais, deveriam receber treinamento bsico sobre a constatao de abusos de idosos. A mdia uma segunda ferramenta poderosa para aumentar a conscientizao do problema entre o pblico em geral e as autoridades e buscar possveis solues. Programas para a preveno de abuso de idosos em seus lares, nos quais os prprios idosos desempenham um papel de liderana, incluem: recrutamento e treinamento de idosos para servirem como visitadores ou acompanhantes de outros idosos que esto isolados;

Concluso
O problema do abuso de idosos no pode ser solucionado adequadamente se as necessidades essenciais dos idosos - de alimentao, abrigo, segurana e acesso assistncia sade - no forem atendidas. As naes do mundo devem criar um ambiente em que envelhecer seja aceito como uma parte natural do ciclo da vida, em que atitudes antienvelhecimento sejam desencorajadas, em que os idosos tenham o direto de viver com dignidade, livres de abusos e explorao, e seja dada a eles a oportunidade de participar plenamente das atividades educacionais, culturais, espirituais e econmicas (3).

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CAPTULO 6

Violncia sexual

CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 147

Antecedentes
A violncia sexual ocorre no mundo todo. Apesar de na maioria dos pases haver pouca pesquisa sobre a questo, os dados disponveis sugerem que, em alguns pases, quase uma em quatro mulheres pode vivenciar a violncia perpetrada por um parceiro ntimo (1 - 3) e quase um tero das adolescentes relatam que sua primeira experincia sexual foi forada (4-6). A violncia sexual tem um impacto profundo sobre a sade fsica e mental. Alm de causar leses fsicas, ela est associada a um maior risco de diversos problemas de sade sexual e reprodutiva, com conseqncias imediatas e conseqncias em longo prazo (4, 7 - 16). Seu impacto sobre a sade mental pode ser to srio quanto seu impacto fsico, podendo ser tambm de longa durao (17 - 24). As mortes subseqentes violncia sexual podem se manifestar sob a forma de suicdio, infeco por HIV (25) ou assassinato - que pode ocorrer durante uma agresso sexual ou posteriormente, como um assassinato "pela honra" (26). A violncia sexual tambm pode afetar profundamente o bem-estar social das vtimas; em conseqncia dessa violncia, as pessoas podem ser estigmatizadas e jogadas ao ostracismo por suas famlias e outras pessoas (27, 28). Por parte do perpetrador, o sexo forado pode resultar em gratificao sexual, apesar de seu propsito subjacente ser freqentemente a expresso de poder e dominao sobre a pessoa agredida. Geralmente, os homens que foram uma esposa a um ato sexual acreditam que suas aes so legtimas porque eles so casados com a mulher. O estupro de mulheres e homens comumente utilizado como uma arma de guerra, como uma forma de ataque ao inimigo, tipificando a conquista e a degradao de suas mulheres ou de seus combatentes capturados (29). O estupro tambm pode ser utilizado para punir as mulheres por transgredirem cdigos sociais ou morais como, por exemplo, aqueles que probem o adultrio ou a embriaguez em pblico. As mulheres e os homens tambm podem ser estuprados quando esto sob custdia da polcia ou na priso. Embora a violncia sexual possa ser dirigida tanto aos homens quanto s mulheres, o foco principal deste captulo ser nas vrias formas de violncia sexual contra as mulheres, bem como nos tipos de violncia sexual dirigidos a meninas e perpetrados por outras pessoas que no as responsveis por cuidar delas.

Como a violncia sexual definida?


A violncia sexual definida como: qualquer ato sexual, tentativa de obter um ato sexual, comentrios ou investidas sexuais indesejados, ou atos direcionados ao trfico sexual ou, de alguma forma, voltados contra a sexualidade de uma pessoa usando a coao, praticados por qualquer pessoa independentemente de sua relao com a vtima, em qualquer cenrio, inclusive em casa e no trabalho, mas no limitado a eles. A coao pode abranger diversos graus de fora. Alm da fora fsica, ela pode envolver intimidao psicolgica, chantagem ou outras ameaas - por exemplo, a ameaa de dano fsico, de ser demitida de um emprego ou de no obter um emprego. A coao tambm pode ocorrer quando a pessoa agredida incapaz de dar seu consentimento, por exemplo, enquanto est embriagada, drogada, adormecida, ou mentalmente incapaz de entender a situao. A violncia sexual inclui o estupro, definido como a penetrao forada - fisicamente ou por meio de alguma outra coao, mesmo que sutil - da vulva ou do nus, utilizando o pnis, outras partes do corpo ou um objeto. A tentativa de faz-lo conhecida por estupro tentado. O estupro de uma pessoa cometido por dois ou mais perpetradores conhecido como estupro cometido por gangue. A violncia sexual pode incluir outras formas de agresso, envolvendo um rgo sexual, inclusive o contato forado entre a boca e o pnis, a vulva ou o nus.

Formas e contextos da violncia sexual


Diversos atos sexualmente violentos podem ocorrer em diferentes circunstncias e cenrios. Dentre eles, podemos citar: estupro dentro do casamento ou namoro; estupro cometido por estranhos; estupro sistemtico durante conflito armado; investidas sexuais indesejadas ou assdio sexual, inclusive exigncia de sexo como pagamento de favores; abuso sexual de pessoas mental ou fisicamente incapazes; abuso sexual de crianas; casamento ou coabitao forados, inclusive casamento de crianas; negao ao direito de usar anticoncepcionais ou adotar outras medidas de proteo contra doenas sexualmente transmitidas; aborto forado;

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atos violentos contra a integridade sexual das mulheres, inclusive mutilao genital feminina e exames obrigatrios de virgindade; prostituio forada e trfico de pessoas com fins de explorao sexual. No h uma definio universalmente aceita de trfico para explorao sexual. O termo abrange o movimento organizado de pessoas, geralmente mulheres, entre pases e dentro dos pases para trabalho sexual. O trfico tambm inclui forar um migrante a um ato sexual como condio para permitir ou fazer os acertos necessrios para a migrao. O trfico sexual utiliza-se da coao fsica, da fraude e da escravido resultantes de dvidas foradas. Mulheres e crianas traficadas, por exemplo, comumente recebem promessas de trabalho domstico ou na indstria, mas, ao invs disso, quase sempre so levadas a bordis onde seus passaportes e outros documentos de identificao so confiscados. Elas podem apanhar ou ser trancafiadas e terem sua liberdade condicionada a pagarem, por meio da prostituio, o seu preo de compra, assim como os custos de viagem e visto (30 - 33).

A extenso do problema Fontes dos dados


Os dados sobre violncia sexual geralmente so fornecidos pela polcia, por clnicas, por organizaes no governamentais e por pesquisas. A relao entre essas fontes e a magnitude global do problema da violncia sexual pode ser vista como equivalente a um iceberg flutuando na gua (34) (ver Figura 6.1). A pequena ponta visvel representa os casos denunciados polcia. Uma parte maior pode ser esclarecida atravs de pesquisa e do trabalho das FIGURA 6.1 Magnitude do problema da violncia sexual

organizaes no governamentais. Contudo, abaixo da superfcie est um componente substancial, ainda que no quantificado, do problema. De forma geral, as pesquisas tm negligenciado a violncia sexual. Os dados disponveis so insuficientes e fragmentados. Os dados fornecidos pela polcia, por exemplo, geralmente so incompletos e limitados. Muitas mulheres no denunciam a violncia sexual para a polcia por vergonha ou porque tm medo de serem humilhadas, de no acreditarem nelas ou de serem maltratadas de alguma forma. Os dados fornecidos pelos institutos mdicolegais, por outro lado, podem apresentar desvios em relao aos incidentes mais violentos de abuso sexual. A quantidade de mulheres que procuram os servios mdicos por causa de problemas imediatos relacionados violncia sexual tambm relativamente pequena. Apesar de durante a ltima dcada, em decorrncia das pesquisas, ter havido avanos considerveis no tocante mensurao do fenmeno, as definies utilizadas variam consideravelmente de estudo para estudo. H tambm significativas diferenas entre as culturas no que se refere vontade de revelar a violncia sexual para os pesquisadores. Portanto, necessrio ter cautela ao fazer comparaes globais acerca da ocorrncia da violncia sexual.

Estimativas de violncia sexual


Os levantamentos realizados a respeito de vtimas de crime, em vrias cidades e em vrios pases, tm utilizado uma metodologia comum, para ajudar a comparabilidade e incluir, de forma geral, as perguntas sobre violncia sexual. A tabela 6.1 resume os dados de alguns desses levantamentos relativos

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anos, realizada em trs provncias da frica do Sul, verificou que no ano anterior 1,3% das mulheres havia sido forada, fisicamente ou por ameaas verbais, a ter sexo no consensual (34). Em uma pesquisa com uma amostra representativa da populao geral com mais de 15 anos de idade, realizada na Repblica Checa ( 3 8 ) , 11,6% das mulheres relataram j ter sofrido contato sexual forado durante sua vida, sendo que 3,4% relataram que o fato ocorreu mais de uma vez. A forma mais comum de contato foi o coito vaginal forado.

Violncia sexual praticada por parceiros ntimos


Em muitos pases, uma grande parcela das mulheres que vivenciam a violncia sexual tambm vivencia o abuso sexual. No Mxico e nos Estados Unidos, os estudos estimam que de 40 a 52% das mulheres que vivenciam violncia fsica praticada por um parceiro ntimo tambm esto sujeitas a coao sexual por parte desse parceiro (39,40). s vezes, a violncia sexual ocorre sem a violncia fsica (1). No Estado de Uttar Pradesh, na ndia, em uma amostra representativa de mais de 6 mil homens, 7% relataram ter praticado abuso sexual e fsico contra suas esposas, 22% relataram utilizar a violncia sexual sem violncia fsica e 17% relataram que haviam utilizado somente a violncia fsica (41). A Tabela 6.2 resume alguns dos dados disponveis sobre a ocorrncia de coao sexual praticada por parceiros ntimos (1 - 3, 37, 42 - 57). Os resultados desses estudos mostram que a agresso sexual praticada por um parceiro ntimo no rara, nem especfica de qualquer regio do mundo. Por exemplo, 23% das mulheres em North London, Inglaterra, relataram ter sido vtimas de estupro - tentado ou consumado - praticado por um parceiro. Nmeros semelhantes foram relatados em Guadalajara no Mxico (23,0%), em Len na Nicargua (21,7%), em Lima no Peru (22,5%) e na Provncia Midlands no Zimbbue (25,0%). A ocorrncia de mulheres sexualmente agredidas por um parceiro ntimo durante sua vida (inclusive tentativas de agresso) tambm foi estimada em algumas poucas pesquisas nacionais (por exemplo, Canad 8,0%, Esccia, Gales e Inglaterra (juntos) 14,2%, Estados

ocorrncia de agresso sexual nos ltimos cinco anos (35, 36). Conforme esses estudos, o percentual de mulheres que relataram ter sido vtimas de ataque sexual varia de menos de 2% em locais como La Paz, na Bolvia (1,4%), Gaborone em Botsuana (0,8%), Beijing na China (1,6%) e Manila nas Filipinas (0,3%) a 5% ou mais em Tirana na Albnia (6,0%), Buenos Aires na Argentina (5,8%), Rio de Janeiro no Brasil (8,0%), e Bogot na Colmbia (5,0%). importante observar que esses nmeros no fazem qualquer distino entre estupro cometido por estranhos ou por parceiros ntimos. As pesquisas que no fazem essa distino, ou as que analisam apenas o estupro cometido por estranhos geralmente subestimam bastante a ocorrncia da violncia sexual (34). Alm dos levantamentos acerca de crimes, houve alguns poucos com amostragens representativas que perguntaram s mulheres sobre violncia sexual. Por exemplo, em uma pesquisa nacional realizada nos Estados Unidos, 14,8% das mulheres com mais de 17 anos de idade relataram j ter sido estupradas (mais 2,8% passaram por uma tentativa de estupro) e 0,3% da amostra relatou ter sido estuprada no ano anterior ( 3 7 ) . Uma pesquisa com uma amostragem representativa de mulheres na faixa etria de 18 a 49

150 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Unidos 7,7%, Finlndia 5,9% e Sua 11,6%).

A iniciao sexual forada e a coao durante a adolescncia foram relatadas em diversos estudos sobre jovens de ambos os sexos (ver Tabela 6.3 e Iniciao sexual forada Um nmero crescente de estudos, especialmente Quadro 6.1). Nos casos em que os estudos incluram na frica subsaariana, indica que a primeira na amostra tanto homens quanto mulheres, a experincia sexual das meninas comumente ocorrncia de estupro ou de coao sexual relatados indesejada e forada. Por exemplo, em um estudo com foi maior entre as mulheres do que entre os homens controle de casos - realizado entre 191 meninas (5, 6, 54 - 60). Por exemplo, em um estudo realizado adolescentes (com mdia de idade de 16,3 anos) que em diversos pases do Caribe, cerca de metade das eram atendidas em uma clnica pr-natal na Cidade adolescentes sexualmente ativas relataram que sua do Cabo, frica do Sul, e 353 adolescentes que no primeira relao sexual foi forada, em comparao a estavam grvidas, agrupadas por idade e vizinhana um tero dos adolescentes (60). Em Lima, no Peru, o ou escola - 31,9% dos casos do estudo e 18,1% dos percentual de mulheres jovens que relataram uma controles relatavam que houve o uso da fora na sua iniciao sexual forada foi aproximadamente quatro iniciao sexual. Quando inquiridas sobre as vezes maior do que o percentual relatado pelos conseqncias de negar sexo, 77,9% dos casos do homens jovens (40% contra 11% respectivamente) estudo e 72,1% dos controles disseram que temiam (56). apanhar se recusassem a fazer sexo (4).

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Estupro cometido por gangues


H muitos relatos em vrias partes do mundo sobre a ocorrncia de estupro envolvendo dois ou mais perpetradores. Contudo, as informaes sistemticas sobre a extenso do problema so limitadas. Em Joanesburgo, na frica do Sul, estudos de vigilncia sobre mulheres que so atendidas em clnicas mdico-legais aps um estupro revelaram que um tero dos casos era de estupro cometido por gangue (61). Dados nacionais sobre estupro e agresso sexual nos Estados Unidos indicam que cerca de uma em cada dez agresses sexuais envolve diversos perpetradores. A maior parte dessas agresses praticada por pessoas desconhecidas das vtimas (62). Esse padro, portanto, difere do padro observado na frica do Sul, onde os namorados esto envolvidos nos estupros cometidos por gangues.

Trfico sexual
A cada ano, centenas de milhares de mulheres e jovens no mundo todo so compradas e vendidas para prostituio ou escravido sexual (30 - 32, 63, 64). Uma pesquisa realizada no Quirguisto estimou que, em 1999, cerca de 4 mil pessoas foram traficadas do pas e que o destino principal dessas pessoas era a Alemanha, o Cazaquisto, a China, os Emirados rabes Unidos, a Federao Russa e a Turquia. Das pessoas traficadas, 62% relataram ter sido foradas a trabalhar sem pagamento, enquanto mais de 50%

relataram ter sofrido abuso fsico ou tortura por parte de seus empregadores ( 3 1 ) . Um relatrio da Organizao Mundial contra Tortura (OMCT) indica que mais de 200 mil mulheres de Bangladesh foram traficadas de 1990 a 1997 (65). Cerca de 5 mil a 7 mil mulheres e meninas nepalesas so ilegalmente comercializadas para a ndia a cada ano, e tambm foi relatado o trfico de mulheres tailandesas para o Japo (32). O trfico de mulheres ocorre, ainda, dentro de alguns pases, geralmente das reas rurais para as cidades. A Amrica do Norte tambm um importante destino para o trfico internacional. Um estudo vendidas fora no estrangeiro (30). Na Itlia, um estudo realizado entre 19 mil a 25 mil prostitutas estrangeiras estimou que 2 mil delas haviam sido traficadas (66). A maioria dessas mulheres tinham menos de 25 anos de idade, muitas delas estando na faixa etria de 15 a 18 anos (30, 66). Elas vinham principalmente da Europa central e oriental, particularmente da Albnia, bem como da Colmbia, da Nigria e do Peru (66).

Violncia sexual contra trabalhadores do sexo


Quer sejam traficados ou no, os trabalhadores do sexo correm maior risco tanto de violncia fsica quanto sexual, especialmente onde o trabalho sexual ilegal (67). Uma pesquisa entre as trabalhadoras sexuais em Leeds, na Inglaterra, e Glasgow e Edimburgo, na Esccia, revelou que 30% delas haviam sido esbofeteadas, socadas ou chutadas por um

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QUADRO 6.1 A violncia sexual contra homens e meninos


A violncia sexual contra homens e meninos um problema de grande importncia. Exceto pelo abuso sexual durante a infncia, a violncia sexual contra homens e meninos muito negligenciada nas pesquisas. O estupro e outras formas de coao sexual contra homens e meninos acontecem em diversos cenrios, inclusive em casa, no local de trabalho, nas escolas, nas ruas, no servio militar, durante a guerra, bem como em prises e delegacias. Nas prises, o sexo forado pode acontecer entre os colegas de cela para estabelecer hierarquias de respeito e disciplina. A violncia sexual praticada por agentes penitencirios, policiais e soldados tambm relatada com bastante freqncia em muitos pases. Essa violncia pode se apresentar sob a forma de prisioneiros forados a fazer sexo uns com os outros como uma forma de "diverso", ou oferecer sexo aos soldados ou oficiais no comando. Em outros lugares, homens que fazem sexo com outros homens podem ser "punidos", por meio de estupro, por seu comportamento ser tido como uma transgresso das normas sociais.

A extenso do problema
Estudos realizados principalmente em pases desenvolvidos indicam que de 5 a 10% dos homens relatam uma histria de abuso sexual na infncia. Em uns poucos estudos de populao realizados com adolescentes em pases emergentes, o percentual de homens que relatam ter sido vtima alguma vez de uma agresso sexual varia de 3,6% na Nambia e 13,4% na Repblica Unida da Tanznia a 20% no Peru. Estudos realizados tanto em pases industrializados quanto em emergentes tambm revelam que no raro a primeira relao sexual ser forada. Infelizmente, existem poucas estatsticas confiveis sobre a quantidade de meninos e homens estuprados em locais como escolas, prises e campos de refugiados. A maioria dos especialistas acredita que as estatsticas oficiais subestimam muito o nmero de vtimas masculinas de estupro. A evidncia disponvel sugere que a probabilidade de as vtimas masculinas denunciarem a agresso s autoridades muito menor do que a probabilidade de as vtimas femininas o fazerem. H diversos motivos pelos quais o estupro masculino no denunciado, inclusive por vergonha, culpa e medo de no acreditarem ou de ser denunciado pelo que ocorreu. Os mitos e os fortes preconceitos sobre a sexualidade masculina tambm fazem com que os homens evitem seguir adiante.

Conseqncias da violncia sexual


Assim como acontece com as mulheres vtimas de agresso sexual, as pesquisas indicam que as vtimas masculinas tambm esto sujeitas a sofrer diversas conseqncias psicolgicas, tanto no perodo imediatamente aps a agresso quanto em longo prazo. Dentre essas conseqncias, esto culpa, raiva, ansiedade, depresso, distrbios de estresse ps-traumtico, disfuno sexual, problemas somticos, distrbios do sono, fuga dos relacionamentos e tentativa de suicdio. Alm dessas reaes, os estudos realizados entre adolescentes revelaram ainda uma associao entre ser estuprado e abuso de substncias [drogas], comportamento violento, roubo e absentesmo da escola.

Respostas polticas e de preveno


As respostas polticas e de preveno em relao violncia sexual contra os homens precisam ter como base uma compreenso do problema, suas causas e as circunstncias em que ocorre. Em muitos pases, o fenmeno no tratado de forma adequada na legislao. Alm disso, o estupro masculino freqentemente no tratado como um crime equivalente ao estupro feminino. Muitas das consideraes relativas ao apoio a mulheres que foram estupradas - inclusive um entendimento sobre o processo de recuperao, as necessidades mais urgentes logo aps uma agresso e a efetividade dos servios de apoio - tambm so relevantes para os homens. Alguns pases j obtiveram progressos em suas respostas agresso sexual a homens, oferecendo linhas diretas especiais,

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(continuao) aconselhamento, grupos de apoio e outros servios para vtimas masculinas. Em muitos lugares, contudo, esses servios no esto disponveis ou so muito limitados, por exemplo, voltando-se principalmente para as mulheres, com poucos conselheiros (se houver) que tenham experincia em discutir os problemas com as vtimas masculinas. Na maioria dos pases, ainda h muito a ser feito antes de a questo da violncia sexual contra os homens e meninos poder ser devidamente reconhecida e tratada sem negao ou vergonha. Um avano to necessrio, portanto, possibilitar que sejam implementadas medidas preventivas mais abrangentes e um melhor apoio s vtimas. cliente enquanto estavam trabalhando, 13% haviam apanhado, 11% haviam sido estupradas, 22% haviam vivenciado uma tentativa de estupro (68). Apenas 34% das que sofreram violncia nas mos de um cliente fizeram denncia na polcia. Uma pesquisa com trabalhadores do sexo em Bangladesh revelou que 49% das mulheres haviam sido estupradas e 59% haviam apanhado da polcia no ano anterior; os homens relataram nveis muito mais baixos de violncia ( 6 9 ) . Na Etipia, um estudo sobre trabalhadores do sexo tambm revelou altos ndices de violncia fsica e sexual cometida pelos clientes, especialmente contra crianas trabalhadoras sexuais (70). pelo Africa Rights [Direitos da frica] (28) revelou casos - ocorridos na frica do Sul, em Gana, na Nigria, na Repblica Democrtica do Congo, na Somlia, no Sudo, na Zmbia e no Zimbbue - de professores tentando obter sexo em troca de boas notas ou para no reprovarem os alunos. Uma pesquisa nacional recente, realizada na frica do Sul, que inclua perguntas sobre experincia com estupro antes dos 15 anos de idade, chegou concluso de que os professores das escolas eram responsveis por 32% dos estupros infantis revelados (34). No Zimbbue, um estudo retrospectivo de denncias de casos de abuso sexual infantil que cobria um perodo de oito anos (1990 a 1997) revelou altos ndices de abuso sexual cometido por professores em escolas primrias rurais. Muitas das vtimas eram meninas na faixa etria de 11 a 13 anos e o tipo de abuso sexual predominante era sexo com penetrao (73).

Violncia sexual em escolas, estabelecimentos de assistncia sade, conflitos armados e locais de refugiados Escolas
Para muitas jovens, o lugar onde a coao e o assdio sexual acontecem com maior freqncia na escola. Em um caso extremo de violncia em 1991, 71 adolescentes foram estupradas por seus colegas de classe e 19 outras foram assassinadas em uma escola em Meru, no Qunia (71). Visto que grande parte da pesquisa neste campo provm da frica, no fica claro se ela reflete uma ocorrncia particularmente alta do problema naquele lugar ou se simplesmente reflete o fato de que o problema tem se tornado mais aparente l do que em outras partes do mundo. O assdio dos meninos s meninas parece ser um problema global. No Canad, por exemplo, 23% das meninas passaram pela experincia do assdio sexual quando freqentavam a escola (72). A pesquisa realizada na frica, contudo, tem dado destaque ao papel que os professores desempenham ao facilitar ou perpetrar a coao sexual. Um relatrio preparado

Estabelecimentos de assistncia sade


H, em muitos lugares, relatos de violncia sexual contra pacientes em estabelecimentos de sade (74 79). Por exemplo, um estudo realizado nos Estados Unidos sobre mdicos que foram submetidos a medidas disciplinares por causa de crimes sexuais revelou que o nmero de casos havia aumentado de 42 em 1989 para 147 em 1997, com a proporo de toda ao disciplinar relacionada a sexo aumentando de 2,1% para 4,4% no mesmo perodo (76). Contudo, o aumento poderia refletir uma maior boa vontade para instaurar processos. Outras formas documentadas de violncia contra pacientes do sexo feminino incluem o envolvimento de funcionrios mdicos na prtica de clitoridectomia no Egito (80), exames ginecolgicos forados e ameaa de abortos forados na China ( 8 1 ) , e inspees de virgindade na Turquia ( 8 2 ) . A violncia sexual parte de um problema maior de violncia contra pacientes do sexo feminino perpetrada pelos funcionrios da rea de sade que

154 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

tem sido relatado em muitos pases e, at recentemente, foi muito negligenciado (83 - 87). Tambm h relatos de assdio sexual praticado por mdicos contra enfermeiras (88, 89).

descobriu-se que o estupro um grande problema (95, 96).

Conflitos armados e locais de refugiados


O estupro tem sido utilizado como uma estratgia em muitos conflitos, inclusive na Coria durante a Segunda Guerra Mundial e em Bangladesh durante a guerra da independncia. Tambm foi utilizado em diversos conflitos armados, como os da Arglia (90), da ndia (Cachemira) (91), da Indonsia (92), da Libria (29), de Ruanda e de Uganda (93). Em alguns conflitos armados - por exemplo, os de Ruanda e dos Estados da antiga Iugoslvia - o estupro tem sido utilizado como uma estratgia deliberada para arruinar os laos comunitrios e, conseqentemente, o inimigo, alm de ser usado como um instrumento de "dominao tnica". No Timor Leste, houve relatos de violncia sexual extensiva contra as mulheres, cometida pelos militares indonsios (94). Um estudo realizado em Monrvia, na Libria, revelou que, durante o conflito, as mulheres na faixa etria abaixo de 25 anos tinham maior probabilidade de terem passado por uma tentativa de estupro ou coao sexual do que as mulheres na faixa etria acima de 25 anos (18% contra 4%) (29). As mulheres que foram foradas a cozinhar para uma faco guerrilheira estavam sob risco significativamente maior. Outra conseqncia inevitvel dos conflitos armados a quebra econmica e social que pode forar um grande nmero de pessoas prostituio (94), uma observao que pode ser igualmente aplicada situao dos refugiados, estejam eles fugindo de conflitos armados ou de desastres naturais tais como enchentes, terremotos ou fortes tempestades. Os refugiados que esto fugindo de conflitos ou de outras condies ameaadoras geralmente ficam sob risco de estupro em seu novo ambiente. Dados do Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados, por exemplo, indicam que entre as "pessoas de barco" que fugiram do Vietn no final da dcada de 1970 e no incio da dcada de 1980, 39% das mulheres foram raptadas ou estupradas por piratas enquanto estavam no mar - um nmero que parece estar subestimado (27). Da mesma forma, em muitos campos de refugiados, inclusive os do Qunia e da Repblica Unida da Tanznia,

Formas "costumeiras" de violncia sexual Casamento infantil


O casamento geralmente utilizado para legitimar diversas formas de violncia sexual contra as mulheres. O costume de casar crianas pequenas, especialmente as meninas, observado em muitas partes do mundo. Essa prtica, legal em muitos pases, uma forma de violncia sexual, j que as crianas envolvidas no so capazes de dar ou negar seu consentimento. A maioria delas pouco ou nada sabe sobre sexo antes de se casarem. Assim sendo, freqentemente temem o sexo (97) e seus primeiros encontros sexuais geralmente so forados (98). O casamento precoce mais comum na frica e no sul da sia, apesar de tambm ocorrer no Oriente Mdio e em partes da Amrica Latina e da Europa Oriental (99, 100). Na Etipia e em partes da frica Ocidental, por exemplo, o casamento na idade de 7 ou 8 anos no raro. Na Nigria, a mdia de idade no primeiro casamento de 17 anos, mas no Estado de Kebbi no norte da Nigria, a mdia de idade no primeiro casamento de 11 anos (100). Tambm foram observados altos ndices de casamento infantil na Repblica Democrtica do Congo, em Mali, em Niger e em Uganda (99, 100). No sul da sia, o casamento infantil comum especialmente em reas rurais, mas ocorre tambm em reas urbanas (100 - 102). No Nepal, a mdia de idade no primeiro casamento de 19 anos. Sete por cento das meninas, contudo, se casam antes dos 10 anos de idade, e 40% por volta dos 15 anos (100). Na ndia, a mdia de idade para as mulheres no primeiro casamento de 16,4 anos. Uma pesquisa realizada entre 5 mil mulheres no Estado de Rajasthan, na ndia, revelou que 56% das mulheres haviam se casado antes dos 15 anos e, dessas, 17% se casaram antes dos 10 anos de idade. Outra pesquisa, realizada no Estado de Madhya Pradesh, revelou que 14% das meninas se casaram na idade de 10 a 14 anos (100). Em outros lugares como na Amrica Latina, por exemplo, verificou-se que o primeiro casamento ocorre em idade tenra em Cuba, na Guatemala, em Honduras, no Mxico e no Paraguai (99, 100). Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, menos de 5% dos casamentos envolve meninas com idade abaixo de 19 anos (por exemplo, 1% no Canad, na Sua e no Reino Unido, 2% na Alemanha e na

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Blgica, 3% na Espanha e 4% nos Estados Unidos) (103).

Outros costumes que levam violncia


Em muitos lugares, h costumes diferentes do casamento infantil que resultam em violncia sexual em relao s mulheres. No Zimbbue, por exemplo, h o costume do ngozi, segundo o qual uma menina pode ser dada a uma famlia como compensao pela morte de um homem que tenha sido causada por um membro da famlia da menina. Ao atingir a puberdade, espera-se que a menina tenha relao sexual com o irmo ou com o pai da pessoa morta, para gerar um filho para substituir o que morreu. H ainda outro costume, o chimutsa mapfiwa - herana da mulher - conforme o qual, quando uma mulher casada morre, sua irm obrigada a substitu-la no lar matrimonial.

j ter sido estuprada ou ter sofrido abuso sexual, ter muitos parceiros sexuais, envolvimento em trabalho sexual, vir a ter maior educao e poder econmico, pelo menos quando a violncia sexual perpetrada por parceiro ntimo est envolvida e pobreza.

Idade
Normalmente as mulheres jovens esto sob maior risco de estupro do que as mulheres mais velhas (24, 62, 104). Conforme dados dos sistemas judicirios e dos centros de crise para estupro no Chile, nos Estados Unidos, na Malsia, no Mxico, em Papua Nova Guin e no Peru, de um tero a dois teros das vtimas de agresso sexual tm 15 anos ou menos (62, 104). Determinadas formas de violncia sexual, por exemplo, esto fortemente associadas juventude, especialmente a violncia que acontece nas escolas e nas faculdades, bem como o trfico de mulheres para explorao sexual.

Quais os fatores de risco para a violncia sexual?


Devido s mltiplas formas que adquire e aos contextos onde ocorre, complicado explicar a violncia sexual contra as mulheres. H uma grande justaposio entre as formas de violncia sexual e a violncia praticada por parceiro ntimo; muitas das causas so semelhantes s discutidas no Captulo 4. H fatores que aumentam o risco de algum ser forado ao sexo, fatores que aumentam o risco de um homem forar o sexo com outra pessoa e fatores dentro do ambiente social, inclusive colegas e famlia, que influenciam a probabilidade de estupro e a reao a ele. Pesquisas indicam que os diversos fatores se agregam, de modo que quanto mais fatores houver, maior ser a probabilidade de violncia sexual. Alm disso, um determinado fator pode variar em importncia dependendo do estgio da vida.

Consumo de lcool e drogas


Tambm h uma forte relao entre o aumento de vulnerabilidade violncia sexual e o uso de lcool e outras drogas. O consumo de lcool ou drogas faz com que seja mais difcil as mulheres se protegerem, interpretando os indcios e efetivamente agindo diante deles. A ingesto de lcool tambm pode colocar a mulher em locais onde suas chances de encontrar um potencial agressor so maiores (105).

J ter sido estuprada anteriormente ou ter sofrido abuso sexual


H evidncias que vinculam a experincia de abuso sexual na infncia ou adolescncia aos padres de vitimizao na fase adulta (24, 37, 105 108). Um estudo nacional sobre violncia contra as mulheres, realizado nos Estados Unidos, concluiu que as mulheres que foram vtimas de estupro antes dos 18 anos de idade tinham o dobro da probabilidade de serem estupradas quando adultas, comparadas s mulheres que no haviam sido estupradas quando crianas ou adolescentes (18,3% e 8,7%, respectivamente) (37). Os efeitos do abuso sexual em idade tenra tambm podem estender-se a outras formas de vitimizao e a problemas durante a fase adulta. Por exemplo, um estudo de controle

Fatores que aumentam a vulnerabilidade das mulheres


Uma das formas mais comuns de violncia sexual no mundo todo a perpetrada por um parceiro ntimo, levando concluso que, em termos de sua vulnerabilidade agresso sexual, um dos principais fatores de risco para as mulheres ser casada ou viver junto com um parceiro. Outros fatores que influenciam o risco de violncia sexual incluem: ser jovem, consumir lcool ou drogas,

156 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

de caso realizado na Austrlia sobre o impacto, em longo prazo, do abuso mostrou que o abuso sexual infantil e a experincia de estupro tm associaes significativas com problemas de sade sexual e mental, problemas de violncia domstica e outros problemas em relaes ntimas - mesmo depois de levar em considerao vrias outras caractersticas do histrico familiar ( 1 0 8 ) . A s p e s s o a s q u e passaram por experincias de abuso envolvendo relao sexual tiveram resultados mais negativos do que as que sofreram outro tipo de coao.

comea a se tornar uma proteo (105, 112). Contudo, no se sabe se essa situao tambm vlida para a violncia sexual.

Pobreza
As mulheres e as meninas pobres correm mais risco de estupro enquanto desempenham suas tarefas dirias do que as que desfrutam de uma situao melhor. Um exemplo desse risco quando elas voltam do trabalho para casa sozinhas, tarde da noite, ou quando trabalham nos campos ou quando recolhem madeira sozinhas. Os filhos de mulheres pobres podem ter menos superviso dos pais, uma vez que suas mes podem estar no trabalho e no terem condies de pagar uma creche. Na verdade, as prprias crianas podem estar trabalhando e, portanto, ficarem vulnerveis explorao sexual. A pobreza fora muitas mulheres e muitas meninas a ocupaes que trazem um risco relativamente alto de violncia sexual (113), especialmente o trabalho sexual (114). Ela tambm cria enormes presses para que as mulheres e meninas encontrem ou mantenham trabalhos, busquem atividades comerciais e, se estiverem estudando, para que obtenham boas notas - tudo isso as deixa mais vulnerveis coao sexual por parte dos que podem prometer algo (28). A s mulheres mais pobres tambm esto sob maior risco de violncia cometida por parceiro ntimo, da qual a violncia sexual geralmente uma manifestao (41, 115).

Ter muitos parceiros sexuais


As jovens que tm muitos parceiros sexuais esto sob maior risco de violncia sexual (105, 107, 109). Contudo, no est claro se ter mais parceiros sexuais uma causa ou uma conseqncia do abuso, inclusive do abuso sexual na infncia. Por exemplo, os resultados de uma amostra representativa de homens e mulheres em Len, Nicargua, revelaram que mulheres que haviam vivenciado o estupro, tentado ou consumado, durante a infncia ou a adolescncia tinham maior probabilidade de ter um nmero maior de parceiros sexuais na fase adulta, em comparao a mulheres que no haviam sofrido abuso ou que sofreram abuso moderado (110). Estudos longitudinais sobre mulheres jovens realizados na Nova Zelndia e na Noruega apresentaram resultados semelhantes (107, 109).

Nvel de educao
Quando aumentam seu nvel de educao e, conseqentemente, adquirem maior poder, as mulheres ficam sob maior risco de violncia sexual, assim como de violncia fsica cometida por parceiro ntimo. As mulheres que no tm educao, segundo uma pesquisa realizada na frica do Sul, tm uma probabilidade muito menor de vivenciar a violncia sexual do que as mulheres com nveis mais elevados de educao (34). No Zimbbue, a probabilidade de uma mulher que estivesse trabalhando relatar episdios de sexo forado por um cnjuge era muito maior do que as mulheres que no trabalhavam (42). Uma explicao possvel que um aumento no poder traz consigo mais resistncia por parte das mulheres em relao s normas patriarcais (111), de tal forma que os homens podem recorrer violncia em uma tentativa de retomar o controle. A relao entre aumento de poder e a violncia fsica assume forma de U invertido - onde o maior poder corresponde a um maior risco at um certo nvel, depois do qual

Fatores que aumentam o risco de homens cometerem estupro


Os dados sobre homens sexualmente violentos so limitados e apresentam muitos desvios em relao aos possveis estupradores, exceto nos Estados Unidos, onde tambm foram feitas pesquisas entre estudantes do sexo masculino. Apesar da quantidade limitada de informaes sobre homens sexualmente violentos, parece que a violncia sexual pode ser encontrada em quase todos os pases (embora com diferenas na prevalncia), em todas as classes socioeconmicas e em todas as faixas etrias a partir da infncia. Os dados sobre homens sexualmente violentos tambm mostram que a maioria deles age contra mulheres que eles j conhecem (116, 117). Entre os fatores que aumentam o risco de um homem cometer estupro, h os relacionados a atitudes e crenas, bem como o comportamento que surge a partir de situaes e condies sociais que oferecem

CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 157

oportunidades e apoio para o abuso (ver Tabela 6.4).

Consumo de lcool e drogas


Em certos tipos de agresso sexual, o lcool tem mostrado desempenhar um papel desinibidor (118), assim como as drogas, especialmente a cocana (119). O lcool produz efeito psicofarmacolgico de reduzir as inibies, anuviando os julgamentos e impedindo a capacidade de interpretar os indcios (120). Os vnculos biolgicos entre a violncia e o lcool, contudo, so complexos (118). Pesquisas sobre a antropologia social do consumo de lcool sugerem que as ligaes entre violncia, consumo de lcool e embriaguez so socialmente aprendidas, em vez de serem universais (121). Alguns pesquisadores observaram que o lcool pode atuar como um "intervalo" cultural, oferecendo a oportunidade para um comportamento anti-social. Assim, mais provvel que os homens ajam com violncia quando esto embriagados, porque acham que no sero responsabilizados por seu comportamento. Algumas formas da violncia sexual em grupo tambm esto associadas ao consumo de lcool. Nesses ambientes, o consumo de lcool um ato de unio do grupo, onde as inibies so coletivamente reduzidas e o julgamento individual desconsiderado em favor do julgamento do grupo.

interpretar mal os indcios dados pelas mulheres em situaes sociais e podem no ter as inibies que atuam para suprimir as associaes entre sexo e agresso (122, 123). Eles tm fantasias sexuais vexatrias (122, 123), geralmente estimuladas pelo acesso pornografia (124) e, de forma geral, so mais hostis s mulheres do que os homens que no so sexualmente violentos (106, 125, 126). Alm desses fatores, acredita-se que os homens sexualmente violentos sejam diferentes dos outros homens em termos de impulsividade e tendncias anti-sociais (105). E tambm tendem a ter um senso de masculinidade exagerado. A violncia sexual tambm est associada a uma preferncia por relaes sexuais impessoais em oposio aos laos emocionais, a ter muitos parceiros sexuais e uma inclinao a satisfazer os desejos pessoais s custas dos outros (125, 127). Uma outra associao com atitudes adversas sobre gnero, que afirmam que as mulheres so oponentes a serem desafiadas e conquistadas (128).

Fatores relacionados aos amigos e famlia Estupro cometido por gangue


Algumas formas de violncia sexual, tal como o estupro cometido por gangue, so predominantemente cometidas por homens jovens (129). Em geral, a agresso sexual uma caracterstica que define a masculinidade em um grupo e est bastante ligada ao desejo de ser tido em alta considerao (130). O comportamento sexualmente agressivo dos jovens tem sido vinculado participao em gangues e ao fato de ter colegas delinqentes (126, 131). As pesquisas tambm sugerem que os homens que tm colegas

Fatores psicolgicos
Nos ltimos tempos, muito tem sido feito em termos de pesquisa a respeito do papel das variveis cognitivas entre o conjunto de fatores que podem conduzir ao estupro. Os homens sexualmente violentos tm mostrado uma maior probabilidade de considerar as vtimas responsveis pelo estupro e tm menos conhecimento do impacto do estupro sobre as vtimas (122). Esses homens podem

158 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

sexualmente agressivos tm muito mais probabilidade de revelar relaes coagidas ou foradas fora do contexto da gangue, do que os homens que no tm colegas sexualmente agressivos (132). De forma geral, os homens envolvidos no estupro cometido por gangue e s vezes outras pessoas tambm - encaram o estupro como legtimo, uma vez que o vem como uma forma de desencorajar ou punir comportamentos "imorais" entre as mulheres, como usar saias curtas ou freqentar bares. Por este motivo, os perpetradores no encaram o estupro como um crime. Em diversas reas de Nova Papua Guin, as mulheres podem ser punidas com estupro coletivo, geralmente sancionado pelos mais velhos (133).

Ambientes da primeira infncia


H evidncias que indicam que, para alguns homens, a violncia sexual tambm um comportamento aprendido, especialmente no que diz respeito ao abuso sexual. Estudos sobre meninos que sofreram abuso sexual mostraram que um em cada cinco continua a molestar crianas quando mais velhos (134). Essas experincias podem levar a um padro de comportamento onde o homem geralmente justifica sua violncia, nega que esteja fazendo algo errado e tem noes falsas e doentias sobre sexualidade. Ambientes da infncia fisicamente violentos, sem apoio emocional e caracterizados pela competio por escassos recursos tm sido associados violncia sexual (105, 126, 131, 135). O comportamento sexualmente agressivo do jovem, por exemplo, tem sido vinculado ao testemunho de violncia familiar e ao fato de ter pais emocionalmente afastados e que no cuidam dos filhos (126, 131). Os homens criados em famlias com fortes estruturas patriarcais, tambm esto mais propensos a se tornarem violentos, cometerem estupro e utilizarem a coao sexual contra as mulheres, bem como abusarem de suas parcerias ntimas, do que os homens criados em lares que so mais igualitrios (105).

onde o estupro pode acontecer impunemente. Enquanto as famlias normalmente tentaro proteger suas mulheres contra o estupro, at mesmo oferecendo contraceptivos a suas filhas para, caso o estupro venha a ocorrer, evitar sinais visveis (136), dificilmente h muita presso social para controlar os homens jovens ou convenc-los de que forar o sexo errado. Em muitos pases acontece exatamente o contrrio, onde freqentemente h apoio para os membros da famlia fazerem o que for necessrio inclusive cometer assassinato para aliviar a "vergonha" associada ao estupro ou a outra transgresso sexual. Em uma anlise sobre todos os crimes de honra acontecidos na Jordnia em 1995 (137), os pesquisadores descobriram que em mais de 60% dos casos, a vtima morreu de mltiplos ferimentos a bala, principalmente nas mos de um irmo. Em casos onde a vtima era uma mulher solteira grvida, o criminoso era absolvido de assassinato ou recebia uma sentena reduzida. Apesar de geralmente a pobreza ser a fora motriz subjacente ao casamento infantil, fatores tais como manter a pureza sexual de uma menina e proteg-la do sexo antes do casamento, de infeco por HIV e de investidas sexuais tambm so razes geralmente apresentadas pelas famlias para justificar tais casamentos (100).

Fatores comunitrios Pobreza


A pobreza est ligada tanto perpetrao de violncia sexual quanto ao risco de ser vtima dela. Diversos autores argumentam que a relao entre pobreza e a perpetrao de violncia sexual aparece em formas de crise de identidade masculina (95, 112, 138 - 140). Bourgois, quando escreve sobre a vida no Harlem, Nova Iorque, Estados Unidos (138), descreve como os homens jovens se sentiam pressionados pela estrutura familiar e pelos modelos de masculinidade "bem sucedida" herdados das geraes de seus pais e avs, junto com os ideais atuais de masculinidade que tambm enfatizam o consumo material. Entrincheirados em suas favelas, com pouca ou nenhuma oportunidade de emprego, pouco provvel que eles cheguem a realizar algum desses modelos ou das expectativas de " sucesso" masculino. Nessas circunstncias, os ideais de masculinidade so reformulados para enfatizar a misoginia, o abuso de substncias e a participao em crimes (138) e geralmente tambm a xenofobia e o racismo. O estupro cometido por gangue e a conquista sexual so

Honra da famlia e pureza sexual


Outro fator que envolve os relacionamentos sociais uma resposta da famlia violncia sexual que culpa as mulheres sem punir os homens, concentrando-se em restaurar a honra da famlia que foi "perdida". Esse tipo de resposta cria um ambiente

CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 159

regularizados, uma vez que, ao no conseguirem mais exercer o controle patriarcal ou dar apoio econmico, os homens voltam sua agresso contra as mulheres.

Ambiente fsico e social


Embora o medo de estupro seja normalmente associado ao fato de estar fora de casa (141, 142), a grande maioria da violncia sexual na verdade acontece na casa da vtima ou do perpetrador do abuso. Contudo, o seqestro cometido por um estranho geralmente o preldio de um estupro e as oportunidades para se cometer tal seqestro so influenciadas pelo ambiente fsico. Entretanto, o ambiente social dentro de uma comunidade , em geral, mais importante do que a vizinhana fsica. Quanto mais enraizadas forem as crenas de uma comunidade na superioridade masculina e no direito masculino ao sexo, maior ser a influncia sobre a possibilidade de a violncia sexual ocorrer, e de haver tolerncia geral na comunidade em relao agresso sexual e isso influenciar o peso das sanes, caso haja alguma, contra os perpetradores (116, 143). Por exemplo, em alguns lugares o estupro pode acontecer at mesmo em pblico e os transeuntes se recusam a intervir (133). As queixas de estupro tambm podem ser tratadas com descaso pela polcia, especialmente se a agresso for cometida durante um encontro ou pelo marido da vtima. Quando as investigaes policiais e os casos no tribunal realmente tm prosseguimento, os procedimentos tambm podem ser extremamente indulgentes ou corruptos - por exemplo, "perdendo" a documentao legal em troca de suborno.

que inclui estupro marital, e com pesadas penalidades para os condenados e uma forte resposta de apoio s vtimas. O compromisso com a preveno ou o controle da violncia sexual tambm se reflete em nfase no treinamento policial e alocao apropriada no s dos recursos da polcia para o problema priorizando a investigao de casos de agresso sexual, mas tambm dos recursos disponibilizados para apoio s vtimas e proviso de servios mdicolegais. Na outra ponta da escala, h os pases com abordagens muito fracas em relao ao assunto - onde no permitida a condenao de um perpetrador acusado com base somente na evidncia fornecida pelas mulheres, onde certas formas ou determinados cenrios de violncia sexual so especificamente excludos da definio legal, e onde as vtimas de estupro so bastante desencorajadas a levar o assunto aos tribunais, por medo de serem punidas por abrirem um processo de estupro "sem provas".

Normas sociais
A violncia sexual cometida pelos homens , em grande parte, enraizada em ideologias do direito sexual masculino. Esses sistemas de crenas garantem s mulheres pouqussimas opes legitimadas de negar as investidas sexuais (139, 144, 145). Assim, muitos homens simplesmente excluem a possibilidade de poderem ser rejeitadas suas investidas sexuais contra uma mulher ou de uma mulher ter o direito a tomar uma deciso autnoma sobre sua participao no sexo. Em muitas culturas, as mulheres, assim como os homens, consideram que o casamento confere mulher a obrigao de estar sexualmente disponvel praticamente sem limites (34, 146), apesar de o sexo poder ser culturalmente proibido em determinados perodos, tais como aps o nascimento de um filho ou durante a menstruao (147). As normas sociais sobre o uso da violncia como uma forma de atingir os objetivos tm sido extremamente associadas ocorrncia de estupro. Em sociedades onde a ideologia da superioridade masculina forte enfatizando o domnio, a fora fsica e a honra masculina - o estupro mais comum (148). Os pases com uma cultura de violncia, ou onde esto acontecendo conflitos violentos, vivenciam um aumento em quase todas as formas de violncia, inclusive a violncia sexual (148 - 151).

Fatores sociais
Os fatores que atuam em nvel social e que influenciam a violncia sexual incluem leis e polticas nacionais relativas igualdade de gneros em geral e, mais especificamente, violncia sexual, bem como as normas que tratam do uso da violncia. Enquanto os diversos fatores atuam bastante em nvel local, dentro das famlias, das escolas, dos locais de trabalho e das comunidades, h tambm influncias das leis e das normas que atuam em nvel nacional e at mesmo internacional. Leis e politicos Entre os pases, h variaes considerveis no tocante s abordagens da violncia sexual. Alguns pases tm uma legislao e procedimentos legais de longo alcance, com uma ampla definio de estupro,

Tendncias mundiais e fatores econmicos


Muitos dos fatores que operam em nvel nacional

160 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

tm uma dimenso internacional. As tendncias mundiais em relao ao livre comrcio, por exemplo, tm sido acompanhadas por um aumento no movimento de mulheres e meninas para o trabalho, inclusive para o trabalho sexual (152), no mundo todo. Os programas de ajuste econmico, preparados por agncias internacionais, tm acentuado a pobreza e o desemprego em diversos pases, aumentando assim a probabilidade do trfico sexual e da violncia sexual (153) um fato particularmente observado na Amrica Central, no Caribe (114) e em partes da frica (113).

As conseqncias da violncia sexual


Nem sempre a fora fsica necessariamente utilizada no estupro e as leses fsicas nem sempre so uma conseqncia. Sabe-se que acontecem mortes associadas a estupro, apesar de no mundo todo a ocorrncia de fatalidades variar consideravelmente. Entre as conseqncias mais comuns da violncia sexual, h aquelas relacionadas sade reprodutiva, mental e ao bem-estar social.

gravidez na adolescncia realizado na Cidade do Cabo, frica do Sul, constatou que a iniciao sexual forada era o terceiro fator mais relacionado gravidez, depois da freqncia de relaes sexuais e do uso de contraceptivos modernos (4). O sexo forado tambm pode resultar em uma gravidez indesejada entre as mulheres adultas. Na ndia, um estudo sobre homens casados revelou que os homens que admitem forarem o sexo com suas esposas tinham 2,6 mais possibilidade de terem causado uma gravidez indesejada do que os que no admitiam tal comportamento (41). Geralmente, so observadas complicaes ginecolgicas relacionadas ao sexo forado. Dentre essas complicaes, h o sangramento ou a infeco vaginal, tumores fibrides, diminuio do apetite sexual, irritao genital, dor durante a relao sexual, dor plvica crnica e infeces do trato urinrio (8 15). As mulheres que passam por abuso fsico e sexual perpetrado por parceiros ntimos esto, de forma geral, sob maior risco de problemas de sade do que as que passam somente pela violncia fsica (8, 14).

Gravidez e complicaes ginecolgicas


Um estupro pode resultar em gravidez, apesar de o ndice variar conforme os cenrios e depender especialmente de at que ponto estarem sendo usados contraceptivos que no so de barreira. Um estudo sobre adolescentes na Etipia revelou que, dentre as adolescentes que relataram ter sido estupradas, 17% ficaram grvidas depois do estupro (154), um nmero semelhante aos 15 - 18% relatados pelos centros de crises de estupro no Mxico (155, 156). Um estudo longitudinal realizado nos Estados Unidos com mais de 4 mil mulheres acompanhadas por trs anos consecutivos revelou que o ndice nacional de gravidez relacionada a estupro era de 5,0% por estupro entre as vtimas na faixa etria de 12 a 45 anos, resultando, a cada ano, em mais de 32 mil gravidezes decorrentes de estupro no pas (7). Em muitos pases, as mulheres que foram estupradas so foradas a criar a criana ou colocar suas vidas em risco devido a abortos clandestinos. A experincia de sexo forado em idade tenra reduz a capacidade de uma mulher de encarar sua sexualidade como algo que ela controla. Conseqentemente, menos provvel que uma adolescente que tenha sido forada ao sexo venha a usar preservativos ou outras formas de contracepo, aumentando a probabilidade de ficar grvida (4, 16, 157, 158). Um estudo sobre os fatores associados

Doenas sexualmente transmitidas


As infeces por HIV e outras doenas sexualmente transmitidas so conseqncias reconhecidas do estupro (159). Pesquisas sobre mulheres em abrigos mostraram que as mulheres que passam pelo abuso sexual e fsico cometido por seus parceiros ntimos esto muito mais propensas a terem tido doenas sexualmente transmitidas (160). No caso das mulheres que foram traficadas para o trabalho sexual, os riscos de HIV e de outras doenas sexualmente transmitidas so particularmente elevados. Os vnculos entre HIV e violncia sexual, e as relevantes estratgias de preveno, so discutidos no Quadro 6.2.

Sade mental
A violncia sexual tem sido associada a diversos problemas de sade mental e de comportamento na adolescncia e na fase adulta (17-20, 22, 23, 161). Em um estudo populacional, a ocorrncia de sintomas ou sinais indicativos de um problema psiquitrico foi de 33% em mulheres com um histrico de abuso sexual quando adultas, 15% em mulheres com umhistrico de violncia fsica perpetrada por um parceiro ntimo e 6% entre mulheres que no sofreram abusos (162). A violncia sexual praticada por um parceiro ntimo agrava os efeitos da violncia fsica sobre a sade mental.

CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 161

As mulheres que sofreram abuso e que relatam experincias de sexo forado esto sob um risco muito maior de depresso e estresse ps-traumtico do que as mulheres que no sofreram abuso (14, 18, 22, 23). Os problemas de estresse pstraumtico depois de um estupro so mais provveis se houver leso durante o estupro, ou um histrico de depresso ou abuso de lcool (24). Um estudo voltado para adolescentes realizado na Frana tambm constatou uma relao entre ter sido estuprada e dificuldades presentes de dormir, sintomas de depresso, queixas somticas, fumo e problemas de comportamento, tais como comportamento agressivo, roubo e vadiagem (163). Na ausncia de aconselhamento para o trauma, percebeu-se que os efeitos psicolgicos negativos persistiram por, pelo menos, um ano aps o estupro, enquanto os problemas e os sintomas de problemas de sade fsica tendem a diminuir nesse perodo (164). Mesmo com aconselhamento, at 50% das mulheres mantm os sintomas de estresse (165 167).

Comportamento suicida
As mulheres que passaram por agresso fsica na infncia ou na fase adulta esto mais propensas a tentar suicdio, ou a comet-lo, do que as outras mulheres (21, 168 - 173). A associao permanece, mesmo depois do controle de sexo, idade, educao, sintomas de problemas de estresse ps-traumtico e a presena de problemas psiquitricos (168, 174). A experincia de ser estuprada ou agredida sexualmente pode levar ao comportamento suicida logo no incio da adolescncia. Na Etipia, 6% das estudantes estupradas relataram ter tentado suicdio (154). Um estudo sobre adolescentes realizado no Brasil revelou que a ocorrncia de abuso sexual um dos principais fatores indicativos de diversos comportamentos de risco sade, inclusive pensamentos suicidas e tentativas de suicdio (161). As experincias de diversos assdios sexuais tambm podem resultar em distrbios emocionais e comportamento suicida. Um estudo com mulheres adolescentes no Canad revelou que 15% das que vivenciam contato sexual indesejado e freqente mostraram um comportamento suicida nos seis meses anteriores, em comparao a 2% das que nunca haviam sofrido tal assdio (72).

homens no conseguem controlar suas necessidades sexuais e que as mulheres so responsveis por provocar o desejo sexual nos homens (144). A maneira como as famlias e as comunidades reagem aos atos de estupro em tais cenrios determinada pelas idias predominantes sobre sexualidade e condio da mulher. Em algumas sociedades, a "soluo" cultural para o estupro que a mulher deve se casar com o estuprador, preservando assim a integridade da mulher e de sua famlia ao legalizar a unio (175). Essa "soluo" encontra-se refletida nas leis de alguns pases, que permitem que um homem que tenha cometido o estupro seja desculpado de seu crime se ele se casar com a vtima (100). Independentemente do casamento, as famlias podem pressionar a mulher a no denunciar ou dar continuidade ao caso, ou a concentrar-se em obter a indenizao por "danos", a ser paga pela famlia do estuprador (42, 176). Os homens rejeitam suas mulheres caso tenham sido estupradas ( 2 7 ) e, em alguns pases, como mencionado anteriormente, a recuperao da honra requer que a mulher seja posta para fora ou, em casos extremos, assassinada (26).

O que pode ser feito para evitar a violncia sexual?


O nmero de iniciativas voltadas para a violncia sexual limitado e poucas foram avaliadas. A maioria das intervenes foi desenvolvida e implementada em pases industrializados. Ainda no se sabe bem a relevncia das mesmas em outros cenrios. As intervenes desenvolvidas at o momento podem ser classificadas como segue.

Abordagens individuais Assistncia e apoio psicolgicos


O aconselhamento, a terapia e as iniciativas de grupos de apoio tm-se mostrado de grande auxlio logo aps as agresses sexuais, especialmente onde puder haver fatores complicadores relativos violncia propriamente dita ou ao processo de recuperao. H algumas evidncias de que um programa cognitivo-comportamental breve, administrado logo aps a agresso, pode acelerar o ndice de melhora do dano psicolgico resultante do trauma (177, 178). Como mencionado anteriormente, as vtimas de violncia sexual s vezes se culpam pelo incidente, e o fato de lidarem com essa questo na terapia psicolgica tambm se tem mostrado

Ostracismo social
Em muitos cenrios culturais, sustenta-se que os

162 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Quadro 6.2 Violncia sexual e HIV/AIDS


O sexo violento ou forado pode aumentar o risco de transmisso de HIV. Na penetrao vaginal forada, comumente ocorrem abrases e cortes, facilitando assim a entrada do vrus quando presente - atravs da mucosa vaginal. As adolescentes so especialmente suscetveis infeco por HIV por meio do sexo forado, e mesmo pelo sexo no forado, porque o muco de sua membrana vaginal ainda no adquiriu a densidade celular que prov uma barreira eficaz, que s desenvolvida nos ltimos anos da adolescncia. As pessoas que sofrem estupro anal - homens e meninos, bem como mulheres e meninas - tambm so bem mais suscetveis ao HIV do que o seriam se o sexo no fosse forado, uma vez que os tecidos anais so facilmente danificados, novamente oferecendo ao vrus uma entrada mais fcil para o corpo. O fato de ser uma vtima de violncia sexual e o de ser suscetvel ao HIV compartilham de diversos comportamentos de risco. O sexo forado na infncia ou na adolescncia, por exemplo, aumenta a probabilidade de participar de sexo sem proteo, ter diversos parceiros, participar de trabalho sexual e abuso de substncias. As pessoas que passam pelo sexo forado em relacionamentos ntimos geralmente tm dificuldade em negociar o uso de preservativos - ou porque usar um preservativo poderia ser interpretado como duvidar de seu parceiro ou admitir a promiscuidade, ou por causa do medo de experimentar a violncia de seu parceiro. A coao sexual entre adolescentes e adultos tambm est associada baixa auto-estima e depresso, fatores que so associados a muitos dos comportamentos de risco para infeco por HIV . Estar infectado com HIV ou ter um membro da famlia soropositivo tambm pode aumentar o risco de sofrer violncia sexual, especialmente para as mulheres. Devido ao estigma associado ao HIV e AIDS em muitos pases, uma mulher infectada pode ser expulsa de sua casa. Alm disso, uma doena ou morte relacionada AIDS pode resultar em uma situao econmica desesperadora em um lar pobre. As mulheres podem ser foradas ao trabalho sexual e, conseqentemente, estarem sob maior risco tanto de HIV/AIDS quanto de violncia sexual. As crianas que ficam rfs por causa da AIDS, empobrecidas e sem ningum para cuidar delas, podem ser foradas a viver nas ruas, sob um considervel risco de abuso sexual. Dentre as vrias formas de reduzir a incidncia tanto da violncia sexual quanto da infeco por HIV, a educao talvez seja a mais importante. Para as pessoas jovens principalmente deve haver intervenes abrangentes em escolas e em outros estabelecimentos de educao, em grupos jovens e nos locais de trabalho. Os currculos escolares deveriam cobrir aspectos relevantes de sade sexual e reprodutiva, relacionamentos e violncia. Deveriam tambm ensinar habilidades para a vida, inclusive como evitar situaes de risco ou ameaadoras relacionadas, por exemplo, a sexo, violncia ou drogas, e como negociar um comportamento sexual seguro. Para a populao adulta em geral deveria haver informaes completas e acessveis sobre sade sexual e as conseqncias de determinadas prticas sexuais, bem como intervenes para mudar os padres prejudiciais de comportamento e as normas sociais que impedem a comunicao em assuntos relacionados a sexo. importante que os trabalhadores da rea de sade e outros provedores de servio recebam treinamento integrado sobre gnero e sade reprodutiva, inclusive violncia de gnero e doenas sexualmente transmitidas, como infeco por HIV. Para as vtimas de estupro, deveria haver uma seleo e um encaminhamento para servios voltados para infeco por HIV. Alm disso, pode-se considerar o uso de profilaxia ps-exposio ao HIV administrada logo aps a agresso, juntamente com aconselhamento. Da mesma forma, necessrio que haja uma investigao minuciosa em relao s mulheres portadoras de HIV, a fim de se avaliar um possvel histrico de violncia sexual. Os programas voluntrios de aconselhamento para HIV devem analisar a possibilidade de incorporar estratgias de preveno contra a violncia.

CAPTULO 6. VIOLNCIAJUVENIL 163

importante para a recuperao ( 1 7 9 ) . O aconselhamento em curto prazo e os programas de tratamento aps atos de violncia sexual, contudo, requerem muito mais avaliao. O apoio psicolgico formal para quem passou por violncia sexual tem sido oferecido em grande parte pelo setor no governamental, especialmente por centros de crise de estupro e diversas organizaes de mulheres. Inevitavelmente, o nmero de vtimas de violncia sexual que tm acesso a esses servios pequeno. Uma soluo para expandir o acesso criar servios de linha direta, preferencialmente gratuitos. Uma linha direta chamada Stop Woman Abuse [Pare o Abuso contra as Mulheres] na frica do Sul, por exemplo, atendeu 150 mil chamadas nos primeiros 5 meses de funcionamento (180).

Programas para perpetradores


Os poucos programas direcionados aos perpetradores de violncia sexual so, de forma geral, voltados para homens condenados por agresso. Esses programas so encontrados principalmente em pases industrializados e apenas recentemente comearam a ser avaliados (ver Captulo 4 para obter mais informaes sobre os programas). Uma resposta comum dos homens que cometem a violncia sexual negar que so responsveis e que aquilo que eles esto fazendo seja violento (146, 181). A fim de serem eficazes, os programas que trabalham com perpetradores precisam fazer com que esses homens admitam sua responsabilidade e que sejam considerados publicamente como responsveis por suas aes (182). Uma forma de se conseguir isso atravs de programas cujo objetivo seja que homens perpetradores de violncia sexual colaborem com os servios de apoio s vtimas, bem como com as campanhas contra violncia sexual.

Esses programas foram elaborados para serem usados em grupos semelhantes de homens e mulheres e so apresentados em diversas sesses sob forma de oficinas de trabalho, utilizando abordagens de aprendizagem participativa. Sua abordagem abrangente ajuda os homens, que de outra forma relutariam em participar de um programa que se concentrasse somente na violncia contra as mulheres, a participarem e discutirem diversos assuntos relativos violncia. Alm disso, mesmo que os homens sejam perpetradores de violncia sexual, os programas tm muito cuidado em evitar rotul-los como tal. Uma anlise sobre o efeito do programa Stepping Stones na frica e sia, revelou que as oficinas ajudaram os homens participantes a assumir maior responsabilidade por suas aes, se relacionarem melhor com os outros, terem maior respeito pelas mulheres e se comunicarem mais efetivamente. Como resultado do programa, foram relatadas redues na violncia contra as mulheres no Camboja, em Gmbia, na frica do Sul, em Uganda e na Repblica Unida da Tanznia. Contudo, as avaliaes realizadas at o momento utilizaram, de forma geral, mtodos qualitativos e ainda so necessrias mais pesquisas para testar adequadamente a eficcia do programa (185).

Abordagens de desenvolvimento
Para evitar a violncia sexual, as pesquisas tm realado a importncia de criar os filhos com incentivos e desempenhar o papel de pais de um modo melhor e mais equilibrado (124, 125). Ao mesmo tempo, Schwartz (186) desenvolveu um mtodo de preveno que adota uma abordagem de desenvolvimento com intervenes antes do nascimento, durante a infncia, na adolescncia e no incio da fase adulta. Nesse modelo, o elemento prnatal incluiria discusses sobre habilidades de ser pai e me, esteretipo dos papis dos gneros, estresse, conflito e violncia. Nos primeiros anos da infncia, os provedores de sade buscariam essas questes e introduziriam o abuso sexual infantil e a exposio violncia na mdia para formar a lista de tpicos de discusso, bem como promoveriam o uso de materiais educacionais no sexistas. No final da infncia, a promoo de sade incluiria elementos para modelar comportamentos e atitudes a fim de evitar os esteretipos, estimulando as crianas a diferenciarem entre o toque "bom" e o "mau", e melhorando sua capacidade e sua confiana para

Habilidades para a vida e outros programas educacionais


Nos ltimos anos, diversos programas voltados para promoo de sade sexual e reprodutiva, especialmente os que promovem a preveno contra HIV, comearam a introduzir a questo de gnero e a lidar com o problema da violncia fsica e sexual contra as mulheres. Dois exemplos notveis desenvolvidos para a frica, mas utilizados em diversas partes do mundo em desenvolvimento - so o "Stepping Stones" [Passo das Pedras] e o "Men As Partners" [Homens como Parceiros] (183, 184).

164 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

tomarem o controle sobre seus prprios corpos. Essa interveno daria espao para conversas sobre a agresso sexual. Durante a adolescncia e o incio da fase adulta, as discusses cobririam mitos sobre estupro, maneira de se estabelecer limites para a atividade sexual e quebras de vnculos entre sexo, violncia e coao. Mesmo que o modelo de Schwartz tenha sido desenvolvido para ser usado em pases industrializados, alguns dos princpios envolvidos poderiam ser aplicados a pases emergentes.

Respostas da assistncia sade Servios mdico-legais


Em muitos pases, onde se observa a existncia de violncia sexual, o setor de sade tem a tarefa de coletar evidncias mdicas e legais para corroborar o depoimento das vtimas ou para ajudar a identificar o perpetrador. Uma pesquisa realizada no Canad indica que a documentao mdico-legal pode aumentar a chance de um perpetrador ser preso, processado ou condenado (187, 188). Por exemplo, um estudo concluiu que a leso fsica documentada, especialmente do tipo moderado a grave, estava associada a processos sendo impetrados independente do nvel de renda do paciente ou se o paciente conhecia o agressor, tanto como mero conhecido quanto como parceiro ntimo (188). Contudo, um estudo realizado em Nairbi, no Qunia, sobre mulheres que procuravam um hospital logo aps um estupro, destacou o fato de que em muitos pases as vtimas de estupro no so examinadas por um ginecologista ou um perito da polcia, bem como no h protocolos ou diretrizes padres sobre essa questo (189). O uso de protocolos e diretrizes padres pode aumentar significativamente a qualidade do tratamento e o apoio psicolgico s vtimas, assim como as evidncias que so coletadas (190). Os protocolos e as diretrizes abrangentes para mulheres vtimas de agresso deveriam conter: registro de uma descrio detalhada do incidente, listando todas as evidncias coletadas; listagem do histrico ginecolgico e contraceptivo da vtima; documentao padronizada dos resultados de um exame fsico completo; avaliao do risco de gravidez; teste e tratamento de doenas sexualmente transmitidas inclusive, quando necessrio, teste para HIV; fornecimento de contraceptivo de emergncia

e, quando legal, aconselhamento sobre aborto; fornecimento de apoio psicolgico e encaminhamento. Em alguns pases, o protocolo parte do procedimento de um "conjunto de evidncias de agresso sexual" que inclui instrues e recipientes para coletar evidncias, formulrios e documentos legais adequados para registrar as histrias (191). Os exames em vtimas de estupro so, por natureza, extremamente estressantes. O uso de um vdeo para explicar o procedimento antes de um exame tem se mostrado de grande valor para reduzir o estresse envolvido (192).

Treinamento para profissionais de assistncia sade


As questes que envolvem violncia sexual precisam ser tratadas no treinamento de todo o pessoal de servios de sade, inclusive psiquiatras e conselheiros, tanto em programas de treinamento bsico quanto em cursos de ps-graduao especializados. Em primeiro lugar, tal treinamento daria aos trabalhadores da rea de assistncia sade um maior conhecimento e uma melhor conscincia sobre a violncia sexual, tornando-os mais capazes de detectar e lidar com casos de abuso, de uma forma sensvel mas eficaz. Isso tambm ajudaria a reduzir os exemplos de abuso sexual no setor de sade, algo que pode ser um problema significativo, apesar de geralmente no reconhecido. Nas Filipinas, a Task Force on Social Science and Reproductive Health [Fora-Tarefa em Cincia Social e Sade Reprodutiva], um rgo que inclui mdicos, enfermeiros e cientistas sociais e que tem o apoio do Departamento de Sade produziu mdulos de treinamento sobre violncia de gnero para estudantes de enfermagem e de medicina. Os objetivos do programa so (193): compreender as razes da violncia no contexto de cultura, gnero e outros aspectos sociais. identificar situaes, nas famlias ou nos lares sob alto risco de violncia, onde seja necessrio realizar: intervenes primrias, especialmente em colaborao com outros profissionais; intervenes secundrias, inclusive Identificar vtimas de violncia, compreender os procedimentos bsicos legais e a maneira como apresentar as evidncias, encaminhar e acompanhar os pacientes e ajudar as vtimas a se reintegrarem sociedade.

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Esses mdulos de treinamento so embutidos nos currculos para alunos de enfermagem e medicina. Para o currculo de enfermagem, os onze mdulos so distribudos no decorrer dos quatro anos de instruo formal e, para os alunos de medicina, os mdulos so apresentados nos trs ltimos anos de treinamento prtico.

Profilaxia para infeco com HIV


A possibilidade de transmisso de HIV durante o estupro um grande motivo de preocupao, especialmente em pases com uma elevada ocorrncia de infeco por HIV (194). Sabe-se que em determinados contextos eficiente o uso de drogas anti-retrovrus em seguida exposio ao HIV. Por exemplo, a administrao do AZT a trabalhadores da rea de sade aps uma exposio ocupacional a agulhas (perfurando a pele com uma agulha contaminada) tem provado reduzir em 81% o risco subseqente de desenvolver a infeco por HIV (195). O risco mdio de infeco por HIV em um nico ato de sexo vaginal sem proteo com um parceiro infectado relativamente baixo (aproximadamente 12 para cada 1 mil, de homem para mulher, e cerca de 0,5 - 1 para cada 1 mil de mulher para homem). O risco, na verdade, de uma ordem semelhante a de uma leso com agulha (cerca de 3 para cada 1 mil), onde a profilaxia ps-exposio agora um tratamento de rotina (196). Contudo, o risco mdio de infeco por HIV resultante de sexo anal sem proteo consideravelmente mais alto, cerca de 5 - 30 para cada 1 mil. No entanto, durante o estupro, devido fora utilizada, muito provvel que haja rupturas macro ou microscpicas na mucosa vaginal, o que aumentaria em muito a probabilidade de transmisso de HIV (194). No h informaes sobre a viabilidade ou a relao custo/efetividade da oferta rotineira de profilaxia de HIV para vtimas de estupro em cenrios de recursos escassos. O teste de infeco por HIV aps o estupro difcil de qualquer forma. Imediatamente aps um incidente, muitas mulheres no esto em condies de entender totalmente a complicada informao sobre o teste e os riscos de HIV. Tambm difcil garantir um acompanhamento adequado, visto vez que muitas vtimas no comparecem s outras visitas marcadas, por motivos que provavelmente esto relacionados ao seu estado psicolgico depois da agresso. Os efeitos colaterais do tratamento anti-retrovrus tambm podem ser significativos, fazendo com que as pessoas larguem

o tratamento (195, 197), embora as pessoas que se percebem em risco sejam mais propensas a prosseguir com o tratamento (197). Apesar da falta de conhecimento sobre a eficcia da profilaxia de HIV aps o estupro, muitas organizaes tm recomendado sua utilizao. Por exemplo, os programas de assistncia mdica em pases de alta renda esto incluindo essa profilaxia cada vez mais em seus pacotes de assistncia. necessrio que se faa, urgentemente, pesquisas em pases de renda mdia e baixa sobre a eficcia do tratamento anti-retrovrus aps o estupro e como ele poderia ser includo nos servios de assistncia ao paciente.

Centros que oferecem ampla assistncia s vtimas de agresso sexual


Devido falta de mdicos em muitos pases, enfermeiros com treinamento especial tm sido utilizados em alguns lugares para auxiliar as vtimas de agresso sexual (187). No Canad, enfermeiros conhecidos como "enfermeiros examinadores de agresso sexual" so treinados para oferecer uma ampla assistncia s vtimas de violncia sexual. Esses enfermeiros encaminham os clientes para um mdico quando necessria uma interveno mdica. Na provncia de Ontrio, Canad, o primeiro centro de assistncia agresso sexual foi aberto em 1984 e, desde ento, foram criados outros 26 centros. Esses centros oferecem e coordenam uma ampla gama de servios, inclusive assistncia mdica de emergncia e acompanhamento mdico, aconselhamento, coleta de evidncias forenses de agresso, apoio legal e consulta e educao comunitrias (198). Esto sendo criados em muitos pases centros que oferecem diversos servios para as vtimas de agresso sexual, geralmente localizados em lugares como hospitais e delegacias de polcia, (ver Quadro 6.3). Centros especializados desse tipo tm a vantagem de contar com um quadro de pessoal devidamente treinado e com experincia. Em alguns lugares, por outro lado, existem centros integrados que prestam servios s vtimas de diferentes formas de violncia.

Esforos comunitrios Campanhas de preveno


As tentativas de mudar as atitudes pblicas em relao violncia sexual utilizando a mdia incluem publicidade em outdoors e em transportes pblicos,

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bem como em rdio e televiso. A televiso tem sido eficientemente utilizada na frica do Sul e no Zimbbue. A srie de televiso indita da frica do Sul, Soul City, est descrita no Quadro 9.1 do Captulo 9. No Zimbbue, a organizao no governamental Musasa tem produzido iniciativas de conscientizao utilizando o teatro, reunies pblicas e debates, bem como uma srie de televiso onde os sobreviventes da violncia descrevem suas experincias (199). Outras iniciativas, alm das campanhas da mdia, tm sido utilizadas em muitos pases. O Sisterhood Is Global Institute (Instituto Irmandade Global), em Montreal no Canad, por exemplo, desenvolveu um manual adaptado para as comunidades muulmanas visando a conscientizar e estimular o debate acerca de questes relacionadas igualdade de gneros e violncia contra as mulheres e meninas (200). O manual foi testado inicialmente no Egito, na Jordnia e no Lbano e, em uma adaptao para cenrios no muulmanos, usado no Zimbbue. Uma iniciativa interrgos das Naes Unidas para combater a violncia de gnero est sendo realizada em 16 pases da Amrica Latina e do Caribe

(201). A campanha elaborada para: aumentar a conscincia acerca dos custos humanos, sociais e econmicos da violncia contra mulheres e meninas; promover a capacitao em nvel governamental para desenvolver e implementar legislao contra a violncia de gnero; fortalecer as redes de organizaes pblicas e privadas e realizar programas para evitar a violncia contra mulheres e meninas.

Ativismo comunitrio por parte dos homens


Um elemento importante para prevenir violncia sexual e fsica contra as mulheres so as iniciativas coletivas partindo dos homens. Existem grupos de homens contra a violncia domstica e o estupro na Austrlia, na frica, na Amrica Latina e no Caribe, bem como na sia, em muitas partes da Amrica do Norte e na Europa. O ponto de partida fundamental

QUADRO 6.3 Servios integrados para vtimas de estupro nos hospitais da Malsia
Em 1993, o primeiro "One-Stop Crisis Centre" [Centro nico para Crise] para mulheres espancadas foi criado no departamento de acidentes e emergncias do Hospital de Kuala Lumpur na Malsia. Seu objetivo era oferecer uma resposta violncia contra as mulheres, coordenada interrgos, de forma a possibilitar que as vtimas de agresso pudessem cuidar de seus problemas mdicos, legais, psicolgicos e sociais em um nico lugar. Inicialmente, o centro lidava exclusivamente com violncia domstica, mas expandiu seu alcance para abranger estupro, com procedimentos especficos para vtimas de estupro. No Hospital de Kuala Lumpur, uma equipe de interveno em crises lida com cerca de 300 casos de estupro e 70 casos de violncia domstica por ms. Essa equipe traz expertise do prprio hospital e de diversos grupos de mulheres, da polcia, do departamento de assistentes sociais mdicos, do escritrio de assistncia legal e do Escritrio Religioso Islmico. Em 1996, o Ministro de Sade da Malsia resolveu expandir essa estratgia inovadora de assistncia sade e criar centros semelhantes em todos os hospitais pblicos do pas. Em trs anos, 34 centros desse tipo foram criados. Nesses centros, psiquiatras, conselheiros e assistentes sociais mdicos realizam aconselhamento sobre estupro e alguns dos clientes se tornam pacientes no internos do departamento de psiquiatria do hospital. Os assistentes sociais treinados precisam ficar disposio 24 horas por dia. medida que foi se desenvolvendo o programa "One-Stop Crisis Center", vrios problemas vieram tona. Um desses problemas foi a necessidade de um melhor treinamento para o pessoal do hospital conseguir lidar de forma sensvel com questes de violncia sexual. Alguns funcionrios do hospital culpavam as prprias vtimas de estupro pela violncia que haviam sofrido, enquanto outros as consideravam com uma curiosidade de voyeur, em vez de se concentrarem em oferecer apoio. Havia tambm falta de mdicos forenses e de abrigos suficientes para as vtimas de estupro. A identificao desses problemas foi o primeiro passo importante para melhorar o programa e oferecer um servio de melhor qualidade para as vtimas de estupro.

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para esse tipo de iniciativa que os homens, como indivduos, devem adotar medidas para reduzir o uso de violncia por parte deles (202). As atividades tpicas incluem discusses em grupo, campanhas e reunies educativas, trabalho com homens violentos e oficinas em escolas, prises e locais de trabalho. As aes normalmente so realizadas em cooperao com organizaes de mulheres envolvidas na preveno contra a violncia e na prestao de servios para mulheres vtimas de abuso. S nos Estados Unidos, h mais de 100 grupos de homens desse tipo, muitos dos quais com foco especificamente sobre a violncia sexual. O grupo "Men Can Stop Rape" [Homens Podem Parar o Estupro] em Washington, DC, por exemplo, busca promover formas alternativas de masculinidade que fomentem a no violncia e a igualdade de gneros. Suas atividades recentes incluem apresentaes em escolas secundrias, elaborao de cartazes, produo de um manual para professores e publicao de uma revista para jovens (202).

H vezes em que a m vontade dos peritos mdicos em comparecer ao tribunal acarreta problemas. O motivo para isso que freqentemente os horrios dos tribunais so imprevisveis e, geralmente, casos so adiados em cima da hora e h longas esperas por testemunhas que vo dar pequenos testemunhos. Na frica do Sul, para contornar esse problema, o Corpo de Diretores dos Promotores Pblicos tem treinado magistrados para, em processos de casos de violncia sexual, fazer uma interrupo quando o perito mdico chega, de forma que o testemunho pode ser tomado e a testemunha ser examinada sem demora.

Reforma legal
As intervenes legais adotadas em muitos lugares incluem: estender o conceito de estupro; reformar as regras sobre sentenas e admissibilidade de evidncia; eliminar requisitos de corroborao dos relatos das vtimas. Em 1983, as leis canadenses sobre estupro foram reformadas, eliminando especialmente o requisito de que os relatos de estupro sejam corroborados. Contudo, uma avaliao concluiu que os promotores tendem a ignorar esse relaxamento da necessidade de corroborao e que poucos casos chegam ao tribunal sem evidncia forense (203). Diversos pases na sia, inclusive as Filipinas, promulgaram recentemente legislaes que redefinem radicalmente estupro e obrigam a assistncia do Estado s vtimas. O resultado tem sido um aumento significativo no nmero de casos denunciados. Tambm deve haver campanhas para informar o pblico em geral sobre seus direitos legais, caso se deseje que a legislao reformada seja totalmente eficaz. Para assegurar que informaes irrelevantes no sejam admitidas nos tribunais, o International Criminal Tribunal for the Former Yugoslavia [Tribunal Criminal Internacional para a Antiga Iugoslvia] criou algumas regras que podem servir como um modelo til para leis e procedimentos eficazes em outros lugares. A Lei 96 do Tribunal especifica que, em casos de agresso sexual, no h necessidade de corroborao do testemunho da vtima e que o histrico sexual anterior da vtima no deve ser apresentado como evidncia. A lei tambm trata da possvel alegao do acusado de ter havido consentimento para o ato, dizendo que o consentimento como defesa no deve

Programas nas escolas


A ao nas escolas vital para reduzir a violncia sexual e outras formas de violncia. Em muitos pases, uma relao sexual entre um professor e um aluno no um crime disciplinar srio e as polticas sobre assdio sexual nas escolas ou no existem, ou no so implementadas. Nos ltimos anos, contudo, alguns pases introduziram leis que probem relaes sexuais entre professores e alunos. Tais medidas so importantes para ajudar a erradicar o assdio sexual nas escolas. Ao mesmo tempo, tambm necessria uma maior variedade de aes, inclusive mudanas no treinamento e recrutamento de professores e reformas de currculos, de forma a transformar as relaes de gneros nas escolas.

Respostas legais e polticas Denunciar e lidar com casos de violncia sexual


Muitos pases tm algum sistema para encorajar as pessoas a denunciarem incidentes de violncia sexual para a polcia e para melhorar a rapidez e sensibilidade do processamento dos casos nos tribunais. Os mecanismos especficos incluem unidades dedicadas violncia domstica, unidades de crime sexual, treinamento em gnero para a polcia e funcionrios do tribunal, delegacias de mulher e tribunais para crimes de estupro. Alguns desses mecanismos so discutidos no Captulo 4.

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ser permitido se a vtima houver sido sujeita ou ameaada por violncia fsica ou psicolgica, deteno, ou se tiver motivos para temer tal violncia ou deteno. Alm disso, o consentimento no deve ser permitido sob a regra de que se a vtima tiver bons motivos para acreditar que, se ele ou ela no se sujeitarem, outra pessoa poderia ser sujeitada, ameaada ou colocada sob medo. Mesmo onde a alegao de consentimento permitida, o acusado deve convencer o tribunal de que a evidncia para tal alegao relevante e crvel, antes da evidncia poder ser apresentada. Em muitos pases, os juzes proferem sentenas particularmente curtas para violncia sexual (204, 205). Uma forma de superar esse problema tem sido introduzir uma pena mnima para condenaes por estupro, exceto mediante circunstncias atenuantes.

Conveno de Genebra de 1949, bem como outras formas de violncia sexual que so comparveis em gravidade aos crimes contra a humanidade. A incluso de crimes de gnero nas definies do estatuto um importante avano histrico no direito internacional (206).

Aes para evitar outras formas de violncia sexual Trfico sexual

De forma geral, as iniciativas para evitar o trfico de pessoas para fins sexuais visam a: criar programas econmicos, em determinados pases, para mulheres sob risco de serem traficadas; oferecer informaes e conscientizar as mulheres sob risco potencial, de forma que elas saibam sobre o perigo do trfico. Tratados internacionais Alm disso, diversos programas de organizaes Os tratados internacionais so importantes governamentais e no governamentais esto porque eles estabelecem padres para a legislao nacional e proporcionam uma alavanca para que os desenvolvendo servios para as vtimas do trfico grupos locais faam campanha pelas reformas legais. (102). Em Chipre, o Departamento de Estrangeiros e Entre os tratados relevantes que tratam de violncia Imigrao aborda mulheres que esto entrando no pas para trabalhar nos setores de entretenimento ou sexual e sua preveno, podemos citar: a Conveno sobre Eliminao de Todas as de servios domsticos. O Departamento avisa as Formas de Discriminao contra as mulheres sobre seus direitos e suas obrigaes, bem como sobre as diversas formas disponveis de Mulheres (1979); a Conveno sobre os Direitos da Criana proteo contra abuso, explorao e prostituio. Na (1989) e seu Protocolo Opcional sobre a Unio Europia e nos Estados Unidos, as vtimas de Venda de Crianas, Prostituio Infantil e trfico que desejarem cooperar com o sistema jurdico para processar os traficantes podem receber licenas Pornografia Infantil (2000); a Conveno contra o Crime Organizado temporrias de residentes. Na Blgica e Itlia, foram Transnacional (2000) e seu Protocolo construdos abrigos para as vtimas de trfico. Em Complementar para Prevenir, Eliminar e Mumbai, na ndia, foi criado um centro contra trfico Punir o Trfico de Pessoas, Especialmente para facilitar a priso e a condenao dos criminosos, e para oferecer assistncia e informao para as Mulheres e Crianas (2000); a Conveno contra Tortura e Outros mulheres traficadas. Tratamentos ou Punies Cruis, Desumanos ou Degradantes (1984). Mutilao genital feminina Diversos outros acordos internacionais Para lidar com prticas culturais sexualmente estabelecem normas e limites de comportamento, violentas, necessria uma compreenso de seu inclusive comportamento durante conflitos, que contexto social, cultural e econmico. Khafagi (208) precisa de provises na legislao nacional. O argumentou que tais prticas, que incluem a mutilao Estatuto de Roma sobre o Tribunal Criminal genital feminina, devem ser entendidas sob o ponto Internacional (1998), por exemplo, cobre um amplo de vista dos que as praticam e que esse conhecimento espectro de crimes de gnero, inclusive estupro, pode ser utilizado para elaborar intervenes escravido sexual, prostituio forada, gravidez culturalmente adequadas para evitar tais prticas. No forada e esterilizao forada. Ele tambm inclui distrito de Kapchorwa em Uganda, o programa determinadas formas de violncia sexual que REACH tem tido sucesso na reduo dos ndices de constituem uma quebra ou uma sria violao da mutilao genital feminina. O programa, liderado pela

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Sabiny Elder's Association, tentou angariar o apoio dos mais velhos da comunidade para retirar a prtica de mutilao genital feminina dos valores culturais aos quais ela parece servir. Em seu lugar, foram colocadas atividades substitutivas alternativas para a tradio cultural original (209). O Quadro 6.4 descreve outro programa, no Egito, de preveno contra a mutilao genital feminina.

Casamento infantil
O casamento infantil tem uma base cultural e geralmente legal, o que dificulta a tarefa de se conseguir mudanas. Para evitar essa prtica no ser suficiente simplesmente tornar o casamento infantil ilegal. Em muitos pases, o processo de registro de nascimentos to irregular que a idade no primeiro casamento pode ser desconhecida (100). Abordagens que lidam com a pobreza - um importante fator subjacente a muitos desses casamentos - e as que enfatizam metas educacionais, as conseqncias de sade resultantes de dar luz muito nova e os direitos das crianas tm maior probabilidade de obter xito.

denunciarem e responderem violncia. Com base em um trabalho realizado na Guin (212) e na Repblica Unida da Tanznia (96), o Comit Internacional de Resgate desenvolveu um programa para combater a violncia sexual em comunidades refugiadas. Esse programa inclui o uso de mtodos participativos para avaliar a ocorrncia de violncia sexual e de gnero em populaes refugiadas, o treinamento e o emprego de trabalhadores comunitrios para identificar casos e criar sistemas adequados de preveno, e medidas para os lderes comunitrios e outros oficiais levarem os perpetradores a julgamento. O programa tem sido usado em muitos lugares contra a violncia sexual e de gnero, inclusive na Bsnia-Herzegvina, no Qunia, na Repblica da Macednia da antiga Iugoslvia, na Repblica Democrtica do Congo, em Serra Leoa e no Timor Leste.

Recomendaes
Geralmente, a violncia sexual tem sido uma rea de pesquisa negligenciada em quase todas as partes do mundo, mesmo que as evidncias indiquem tratarse de um problema de sade pblica de grandes propores. Ainda necessrio fazer muito mais para compreender o fenmeno e evit-lo.

Estupro durante conflitos armados


A questo da violncia sexual em conflitos armados foi recentemente trazida tona por organizaes como a Association of the Widows of the Genocide (AVEGA) [Associao das Vivas do Genocdio] e o Forum for African Women Educationalists [Frum para Mulheres Educadoras Africanas]. A primeira tem dado apoio s vivas das guerras e s vtimas de estupro em Ruanda, e a ltima tem oferecido assistncia mdica e aconselhamento para as vtimas em Serra Leoa (210). Em 1995, o Alto Comissariado das Naes Unidas para Refugiados lanou diretrizes sobre a preveno e a resposta violncia sexual entre as populaes refugiadas (211). Essas diretrizes incluem provises para: projeto e planejamento de acampamentos, para reduzir a suscetibilidade violncia; documentao de casos; educao e treinamento para os funcionrios identificarem, responderem e evitarem a violncia sexual; assistncia mdia e outros servios de apoio, inclusive procedimentos para evitar mais traumas para as vtimas. As diretrizes tambm cobrem as campanhas de conscientizao pblica, atividades educacionais e o estabelecimento de grupos de mulheres para

Mais pesquisa
O que contribui para a falta de visibilidade do problema nas agendas no s das pessoas que elaboram as polticas mas tambm dos doadores a ausncia de um consenso sobre a definio de violncia sexual e a escassez de dados que descrevam a natureza e a extenso do problema no mundo todo. H necessidade de pesquisas significativas a respeito de quase todos os aspectos da violncia sexual, inclusive: a incidncia e a ocorrncia da violncia sexual em diversos cenrios, utilizando-se um instrumento padro de pesquisa para mensurar a coao sexual, os fatores de risco para ser uma vtima ou um perpetrador da violncia sexual, as conseqncias sociais e de sade das diferentes formas de violncia sexual, os fatores que influenciam a recuperao da sade logo aps uma agresso sexual, e os contextos sociais das diferentes formas de violncia sexual, inclusive o trfico sexual e as relaes entre a violncia sexual e outras formas de violncia.

170 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

QUADRO 6.4 Dando um fim mutilao genital feminina: o caso do Egito


A mutilao genital feminina extremamente comum entre as mulheres casadas no Egito. O Censo Demogrfico e de Sade de 1995 revelou que a faixa etria onde a prtica era utilizada com mais freqncia era de 9 a 13 anos. Quase metade dos que executores de circunciso feminina eram mdicos e 32% eram parteiras ou pessoas da rea de enfermagem. Uma pesquisa sociolgica concluiu que as principais razes alegadas para praticar a circunciso feminina eram para manter a tradio, para controlar os desejos sexuais das mulheres, para tornar as mulheres "limpas e puras" e, o mais importante, para tornlas elegveis ao casamento. Em grande parte devido conscientizao pblica resultante da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo em 1994, foi criado um movimento contra a mutilao genital feminina, atingindo diversos setores. Em termos de resposta dos funcionrios e profissionais de sade, uma declarao conjunta datada de 1998 da Sociedade Egpcia de Ginecologia e Obstetrcia e da Sociedade Egpcia de Assistncia Fertilidade declarou que a mutilao genital feminina era tanto intil quanto danosa, e se constitua em uma prtica no tica de um mdico. O Ministro Egpcio de Sade e Populao tambm emitiu um decreto proibindo qualquer pessoa de executar a mutilao genital feminina. Os lderes religiosos no mundo muulmano tambm expressaram sua oposio prtica. O Grande Mufti fez uma declarao ressaltando que no havia meno circunciso feminina no Alcoro e que ditos (hadith) atribudos ao Profeta Maom sobre o assunto no foram definitivamente confirmados por evidncias. Alm disso, em 1998 a Conferncia sobre Populao e Sade Reprodutiva no Mundo Muulmano adotou uma recomendao que convoca os pases islmicos a abolirem todas as formas de violncia contra as mulheres, com um lembrete que sob a lei islmica (sharia) no h obrigao de circuncidar as meninas. Organizaes no governamentais egpcias se mobilizaram ao redor da questo, disseminando informaes sobre a mutilao genital feminina e incluindo esse tema em programas de desenvolvimento comunitrio, conscientizao de sade e outros. Uma fora-tarefa composta por cerca de 60 organizaes no governamentais foi criada para combater essa prtica. Diversas organizaes no governamentais geralmente que trabalham com homens lderes comunitrios esto agora envolvendo ativamente os homens, instruindo-os sobre os perigos da mutilao genital feminina. Nesse processo, os jovens esto sendo incentivados a declarar que se casaro com mulheres que no foram circuncidadas. No Alto Egito h um programa voltado para vrios grupos sociais - inclusive lderes comunitrios, lderes religiosos e profissionais com o intuito de trein-los para fazerem campanha contra a mutilao genital feminina. Tambm oferecido aconselhamento s famlias que optam por no fazer circunciso em suas filhas e so realizadas discusses com funcionrios da rea de sade para dissuadi-los de executar essa prtica. trabalhar com os perpetradores de violncia sexual. Determinar as respostas do setor de sade mais adequadas em relao violncia sexual, inclusive o papel da terapia profiltica anti-retrovrus aps o estupro, para preveno contra o HIV - com diferentes pacotes bsicos de servios sendo recomendados para diferentes cenrios, dependendo do nvel de recursos.

Determinando respostas eficazes


As intervenes tambm devem ser estudadas para produzir um melhor entendimento sobre o que, em diferentes cenrios, eficaz para evitar a violncia sexual e para tratar das vtimas e apoi-las. As seguintes reas precisam ser priorizadas: Documentar e avaliar os servios e as intervenes de apoio aos sobreviventes ou

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Determinar qual o apoio psicolgico adequado para diferentes cenrios e circunstncias. Avaliar os programas voltados para a preveno contra a violncia sexual, inclusive intervenes comunitrias especialmente as que tm como foco os homens - e programas nas escolas. Estudar o impacto das reformas legais e sanes criminais.

Maior ateno preveno primria


A preveno primria contra a violncia sexual normalmente marginalizada em favor da prestao de servios aos sobreviventes. Os responsveis pela elaborao de polticas, os pesquisadores, os doadores e as organizaes no governamentais devem, portanto, dar muito mais ateno a essa rea importante. Os seguintes pontos devem ser priorizados: preveno primria contra todas as formas de vi olncia sexual, a ser realizada por meio de programas em comunidades, escolas e locais de refugiados; apoio para abordagens participativas e que levem em considerao a cultura, para assim mudar as atitudes e os comportamentos; apoio a programas que lidam com a preveno contra a violncia sexual no contexto mais amplo de promoo da igualdade de gneros; programas que lidam com algumas das causas socioeconmicas subjacentes violncia, inclusive pobreza e falta de educao, oferecendo, por exemplo, oportunidadesde emprego para os jovens; programas para melhorar a criao dos filhos, reduzir a vulnerabilidade das mulheres e promover noes de masculinidade que tenham maior equilbrio de gneros.

relevantes para a profisso mdica, nos currculos para treinamento bsico e de ps-graduao de mdicos, enfermeiros e outros funcionrios da rea de sade; buscar ativamente formas de identificar e investigar possveis casos de abuso de pacientes dentro dos estabelecimentos de sade; -utilizar organismos internacionais das profisses mdicas e de enfermagem, bem como organizaes no governamentais (inclusive organizaes de mulheres) para monitorar e compilar evidncias de abuso e fazer campanhas para a ao por parte do governo e dos servios de sade; estabelecer cdigos adequados de prticas e procedimentos para denncias, bem como procedimentos disciplinares especficos para funcionrios da rea de sade que pratiquem abuso contra os pacientes dentro dos estabelecimentos de assistncia sade.

Concluso
A violncia sexual um problema de sade pblica comum e srio que afeta milhes de pessoas a cada ano no mundo todo. Ela motivada por diversos fatores que agem em vrios contextos sociais, culturais e econmicos. No cerne da violncia sexual direcionada s mulheres est a desigualdade dos gneros. Em muitos pases, faltam dados sobre a maioria dos aspectos da violncia sexual e h uma grande necessidade, em todos os lugares, de pesquisas sobre todos os aspectos da violncia sexual. Igualmente importantes so as intervenes. H vrios tipos de interveno, mas as essenciais dizem respeito preveno primria contra a violncia sexual, voltada tanto para homens quanto mulheres, intervenes de apoio s vtimas de agresso sexual, medidas para aumentar a possibilidade dos perpetradores de estupro serem pegos e punidos, bem como estratgias para mudar as normas sociais e melhorar a condio das mulheres. essencial que se desenvolvam intervenes para cenrios carentes de recursos e que se faa uma avaliao rigorosa dos programas, tanto em pases industrializados quanto pases emergentes. Os profissionais da rea de sade tm um importante papel a desempenhar no tocante ao apoio s vtimas de agresso sexual em termos mdicos e psicolgicos e na coleta de evidncias para auxiliar nos julgamentos. O setor de sade muito mais eficaz

Lidando com o abuso sexual dentro do setor de sade


A violncia sexual que ocorre contra os pacientes dentro do setor de sade existe em muitos lugares, mas geralmente no reconhecida como um problema. necessria a adoo de vrias medidas para superar essa negao e enfrentar o problema, inclusive (83, 85): incorporar tpicos pertinentes violncia de gnero e sexual, inclusive consideraes ticas

172 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

em pases onde h protocolos e diretrizes para administrar os casos e coletar as evidncias, onde os funcionrios so bem treinados e onde h uma boa cooperao com o sistema judicirio. Por fim, para colocar um fim violncia sexual, sero necessrios um forte comprometimento e envolvimento dos governos e da sociedade civil, junto com uma resposta coordenada entre diversos setores.

Referncias
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CAPTULO 7

VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA

CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 183

Antecedentes
No ano de 2000, no mundo todo, estima-se que se suicidaram cerca de 815 mil pessoas, o que representa uma taxa de mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada 100 mil pessoas uma morte a cada 40 segundos. O suicdio a dcima terceira maior causa de mortes no mundo. (ver anexo Estatsticas). Entre pessoas com idade de 15 a 44 anos, os ferimentos auto-inflingidos so a quarta maior causa de morte e a sexta maior origem de problemas de sade e incapacitao fsica (1). As mortes por suicdio so apenas uma parte desse srio problema. Alm dos que morrem, muitos sobrevivem aos atentados contra a prpria vida e s tentativas de ferir-se, o que srio o bastante para exigir cuidados mdicos (2). Alm disso, toda pessoa que se suicida deixa para trs muitos outros familiares e amigos cujas vidas so profundamente afetadas emocional, social e economicamente. Estima-se que os custos relativos morte auto-infligida sejam de bilhes de dlares todos os anos (3).

Como definido suicdio?


O comportamento suicida vai desde simplesmente pensar em acabar com a vida at o desenvolvimento de um plano para cometer o suicdio e conseguir os meios de realiz-lo, ou seja, tentando se matar at finalmente realizar o ato ("suicdio completado"). O termo "suicdio" em si traz uma referncia direta violncia e agressividade. Aparentemente, Sir Thomas Browne foi quem desenvolveu a palavra "suicdio" em seu livro Religio Medici (1642). Mdico e filsofo, Browne baseou-se na palavra latina sui (si prprio) e caedere (matar). O novo termo refletia o desejo de distinguir entre o homicdio contra si prprio e o contra uma outra pessoa (4). Uma definio muito conhecida de suicdio a que aparece na edio de 1973 da Enciclopdia Britnica, citada por Shneidman: "o ato humano de infligir a si prprio o fim da vida"(5). Certamente, em qualquer definio de suicdio, a inteno de morrer o elemento chave. Todavia, extremamente difcil reconstruir os pensamentos das pessoas que cometem suicdio, a no ser que elas faam declaraes claras sobre suas intenes antes de sua morte, ou deixem um bilhete de suicida. Nem todos os que sobrevivem a um ato suicida pretendem viver, e nem todas as mortes suicidas so planejadas.

Desta forma, estabelecer uma correlao entre a inteno e a realizao pode ser difcil. Em muitos sistemas legais, se as circunstncias forem consistentes com o suicdio e a possibilidade de assassinato, morte acidental ou morte por causas naturais eliminada, a morte confirmada como suicdio. Existe muita discrepncia a respeito da terminologia mais apropriada a ser adotada para descrever o comportamento suicida. Recentemente, foi proposto um termo, fundamentado no resultado, de "comportamento suicida fatal" para atos suicidas que resultam em morte e, similarmente, "comportamento suicida no fatal" para atos suicidas que no resultam em morte (6). Essas aes tambm so chamadas de "tentativas de suicdio" (um termo comum nos Estados Unidos), "parassuicdio" e "autoleso deliberada" (termos que so comuns na Europa). O termo "idias suicidas" em geral utilizado na literatura tcnica e refere-se ao pensamento de matar-se, em vrios graus de intensidade e elaborao. Na literatura, o termo tambm se refere sensao de estar cansado da vida, uma crena de que a vida no vale a pena, assim como o desejo de no acordar do sono (7, 8). Embora esses diferentes sentimentos ou ideaes expressem diferentes graus de gravidade, no existe necessariamente um continuum entre eles. Adicionalmente, a inteno de morrer no necessariamente um critrio para o comportamento suicida no-fatal. Uma outra forma comum de violncia autoinfligida a automutilao. Trata-se da destruio direta e deliberada de partes do corpo sem a inteno suicida consciente. Favazza (9) props trs categorias principais: Automutilao grave inclusive cegar-se e auto-amputar-se dedos, mos, braos, membros, ps ou genitlia. Automutilao estereotipada tal como bater a cabea, morder-se, bater no prprio brao, cortar os olhos ou a garganta, ou arrancar o cabelo. Automutilao superficial a moderada como cortar-se, arranhar-se ou queimar a pele, enfiar agulhas na pele ou arrancar os cabelos compulsivamente. A automutilao envolve fatores muito diferentes oriundos de comportamento suicida e no ser discutida aqui. Para uma reviso extensa a respeito da automutilao, consultar Favazza (9).

184 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 185

Extenso do problema Comportamento suicida fatal


Os ndices nacionais de suicdio variam consideravelmente (ver Tabela 7.1). Entre os pases que relatam seus ndices Organizao Mundial de Sade, os ndices mais elevados encontram-se nos pases do leste Europeu (por exemplo, Belarus 41,5 para cada 100 mil pessoas, Estnia 37,9 para cada 100 mil, a Federao Rssia 43,1 para cada 100 mil e a Litunia 51,6 para cada 100 mil). ndices elevados de suicdio tambm so reportados no Sri Lanka (37 para cada 100 mil em 1996), com base em dados do Escritrio Regional da OMS para o sudeste da sia (10). ndices inferiores so encontrados, sobretudo, na Amrica Latina (notadamente a Colmbia 4,5 para cada 100 mil e o Paraguai 4,2 para cada 100 mil) e em alguns pases da sia (por exemplo, as Filipinas 2,1 para cada 100 mil e a Tailndia 5,6 para cada 100 mil). Pases de outras partes da Europa, Amrica do Norte e partes da sia e a regio do Pacfico tendem a se encaixar em algum ponto desses extremos (por exemplo, Alemanha 14,3 para cada 100 mil, Austrlia 17,9 para cada 100 mil, Blgica 24,0 para cada 100 mil, Canad 15,0 para cada 100 mil, Finlndia 28,4 para cada 100 mil, Estados Unidos 13,9 para cada 100 mil, Frana 20,0 para cada 100 mil, Japo 19,5 para cada 100 mil e Sua 22,5 para cada 100 mil). Infelizmente, h poucas informaes disponveis sobre os ndices de suicdio em pases africanos. (11). Dois pases, Finlndia e Sucia, tm dados sobre os ndices de suicdio desde o sculo XVIII e ambos mostram um ndice crescente de suicdio(12). Durante o sculo XX, a Esccia, a Espanha, a Finlndia, a Irlanda, a Noruega, os Pases Baixos e a Sucia apresentaram um aumento significativo dos ndices de suicdio, enquanto que a Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados), Itlia, Nova Zelndia e Sua apresentaram uma reduo importante. No houve mudanas significativas na Austrlia (12). Durante o perodo de 1960 -1990, pelo menos 28 pases ou territrios apresentaram nmeros crescentes nos ndices de suicdio, inclusive a Bulgria, China (Provncia de Taiwan), Cingapura, Costa Rica e Maurcio enquanto oito pases apresentaram ndices decrescentes, inclusive Austrlia, Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados) (12). Os ndices de suicdio no esto distribudos igualmente em toda a populao. Um marcador demogrfico importante para o risco de suicdio a idade. No mundo todo, os ndices de suicdio tendem

a aumentar com a idade, embora alguns pases, como o Canad, tenham recentemente apresentado um pico secundrio entre pessoas jovens, com idade entre 15 e 24 anos. A Figura 7.1 mostra os ndices globais registrados por idade e sexo em 1995. Os ndices variaram de 0,9 para cada 100 mil no grupo etrio entre 5 a 14 anos a 66,9 para cada 100 mil entre pessoas com idade de 75 anos ou mais. No geral, os ndices de suicdio entre pessoas com 75 anos ou mais so aproximadamente trs vezes mais elevados do que entre pessoas mais jovens, com idade entre 15 e 24 anos. Essa tendncia encontrada para ambos os sexos, mas mais evidente entre os homens. Para as mulheres, os ndices de suicdio apresentam padres diferentes. Em alguns casos, os ndices de suicdio entre as mulheres aumentam consistentemente com a idade, em outros, o ndice apresenta seu pico com a idade mediana e, ainda, em outros, sobretudo em pases emergentes e em grupos minoritrios, os ndices de suicdio em mulheres tm seu pico entre as adultas jovens (13). Embora os ndices de suicdio sejam geralmente mais elevados em pessoas mais velhas, devido a distribuies demogrficas o nmero absoluto de casos registrados ainda mais alto entre aqueles com menos de 45 anos, (ver Tabela 7.2). Esta uma mudana notvel em relao h 50 anos, quando o nmero absoluto de casos de suicdio aumentava pouco com a idade. Isto no se explica em termos do envelhecimento geral da populao global e, na verdade, ocorre o contrrio em relao a essa tendncia demogrfica. Atualmente, os ndices de suicdio so mais elevados entre pessoas abaixo de 45 anos de idade, em comparao com as acima de 45 anos em aproximadamente um tero de todos os pases, e este um fenmeno que parece estar presente em todos os continentes, sem se correlacionar com nveis de industrializao ou riqueza. Exemplos de pases e reas em que os ndices de suicdio (assim como em nmeros absolutos de casos) so mais elevados entre pessoas abaixo de 45 anos do que entre as acima dessa idade so Austrlia, Barein, Canad, Colmbia, Equador, Guiana, Kuwait, Maurcio, Nova Zelndia, Sri Lanka e Reino Unido. Os ndices de suicdio entre jovens so elevados em vrias Ilhas do Pacfico, como Fiji (entre os de etnia Indiana) e Samoa, tanto entre homens como mulheres (14). Sexo, cultura, raa e etnia tambm so fatores importantes na epidemiologia do suicdio. Os ndices de suicdio so mais elevados entre homens do que entre mulheres. A proporo de suicdios entre homens em relao s mulheres varia de 1,0:1 a 10,4:1

186 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

FIGURA 7.1 ndices globais de suicdio por idade e sexo, 1995

Idade (anos) (ver Tabela 7.1). Tal proporo parece ser influenciada, em parte, pelo contexto cultural. Ela relativamente baixa em partes da sia (por exemplo, 1,0:1 na China, 1,5:1 em Cingapura, 1,6:1 nas Filipinas), elevada em vrios pases da antiga Unio Sovitica (6,7:1 em Belarus, 6,2:1 na Litunia) e muito elevada no Chile (8,1:1) e Porto Rico (10,4:1). Em geral, parece ocorrerem cerca de trs suicdios masculinos para cada suicdio feminino, sendo que isso mais ou menos consistente em diferentes grupos etrios, com exceo de pessoas em idade avanada, quando os homens tendem a apresentar ndices ainda mais elevados. De uma forma geral, a diferena entre os sexos, em termos de ndices de suicdio, menor em pases asiticos (15) do que no resto do mundo. As diferenas, normalmente grandes entre pases e por sexo, mostram como importante para cada pas monitorar suas tendncias epidemiolgicas de forma a determinar os grupos populacionais com o maior risco de suicdio. Dentro de um mesmo pas, a ocorrncia de suicdios entre os caucasianos duas vezes maior do que entre outras raas, embora os ndices entre afro-americanos tenham aumentado nos Estados Unidos recentemente (2). Este padro elevado entre os caucasianos tambm foi observado na frica do Sul e no Zimbbue (16). Excees a esse ndice elevado entre os caucasianos so encontradas nas antigas repblicas Soviticas da Armnia, Azerbaidjo e Gergia (17). Pessoas que pertencem a um mesmo grupo tnico parecem apresentar ndices de suicdio similares, como no interessante exemplo de Estnia, Finlndia e Hungria, que apresentam ndices muito elevados, embora a Hungria esteja geograficamente muito distante da Estnia e Finlndia. Por outro lado, grupos tnicos diferentes - mesmo quando vivendo no mesmo local - podem ter ndices de suicdio muito diferentes. Em Cingapura, por exemplo, as pessoas de etnia chinesa e os de etnia indiana apresentam ndices de suicdio muito mais elevados do que os de etnia malaia (18). Normalmente, os ndices de suicdio so mais elevados em grupos indgenas, por exemplo, em grupos indgenas da Amrica do Norte (21), Austrlia (19) e China (Provncia de Taiwan) (20) (ver Quadro 7.1).

Cuidados no uso de dados sobre o suicdio


Varia muito entre os pases a forma como todos os tipos de mortes so registrados e, assim, comparar ndices de suicdio entre diferentes pases torna-se algo extremamente difcil. Mesmo naqueles pases que desenvolveram critrios padro de registro, como a Austrlia, a maneira como esses critrios so aplicados pode variar consideravelmente (24). s vezes podem ocorrer estimativas incorretas de suicdio devido a circunstncias simples, como data

CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 187

de encerramento imposta pelo governo para as estatsticas oficiais ou atrasos devido s exigncias do mdico legista. Em Hong Kong SAR, China, por exemplo, considera-se que as estimativas de suicdios esto abaixo dos valores reais em aproximadamente 5% a 18% unicamente por motivos dessa natureza (25). Em um determinado pas, os ndices de suicdio registrados tambm podem variar de acordo com a fonte dos dados. Por exemplo, na China, a estimativa vai de 18,3 para cada 100 mil (dados da Organizao Mundial de Sade), passando por 22 para cada 100 mil (dados do Ministrio da Sade), e chegando a 30 para cada 100 mil (estatstica da Academia Chinesa de Medicina Preventiva) (26). Os dados relacionados mortalidade por suicdio geralmente subestimam a verdadeira ocorrncia do suicdio em uma populao. Esses dados so o produto final da cadeia de informaes que inclui as pessoas (geralmente familiares) que encontram o corpo, mdicos, policiais, mdicos legistas e estatsticos. Essas pessoas, por uma srie de motivos, podem relutar em chamar de suicdio uma morte. Isto ocorre em locais onde comportamentos religiosos e culturais condenam o suicdio. Contudo, Cooper e Milroy (27) revelaram um ndice de 40% de suicdios encobertos em registros oficiais em determinadas regies da Inglaterra. O suicdio pode ser mascarado para evitar o estigma pessoa que tirou sua prpria vida e s pessoas da famlia, por motivos de convenincia social, razes polticas, para as pessoas poderem se beneficiar de aplices de seguro, ou porque o suicdio foi deliberadamente mascarado como um acidente pela pessoa que o cometeu, por exemplo, como um acidente rodovirio. O suicdio tambm pode ser mal classificado como causa indeterminada de morte, ou como causa natural, por exemplo, quando pessoas - particularmente os idosos - deixam de tomar os medicamentos que mantm sua vida. O suicdio pode no ser reconhecido oficialmente quando usurios de drogas tomam uma overdose, quando pessoas deixam deliberadamente de alimentar-se (o que denominado de "caquexia suicida" (28)), ou quando as pessoas morrem algum tempo depois da tentativa de suicdio. Nesses casos, e tambm nos casos de eutansia ou suicdio assistido, oficialmente a causa clnica da morte, em geral, aquela registrada. Os casos no reportados tambm podem relacionar-se idade, com o fenmeno sendo mais freqente em pessoas idosas. Apesar de todas essas limitaes, tem-se

argumentado que as classificaes dos ndices nacionais de suicdio so razoavelmente precisas.

Comportamento suicida no fatal e idias suicidas


Relativamente poucos pases possuem dados confiveis sobre o comportamento suicida no-fatal, sendo que o principal motivo a dificuldade para se coletarem informaes a esse respeito. Somente uma minoria dos que tentam o suicdio vo s clnicas ou hospitais buscando cuidados mdicos. Alm disso, em muitos pases desenvolvidos, as tentativas de suicdio so uma ofensa sujeita punio e, desta forma, os hospitais deixam de registrar as ocorrncias. Adicionalmente, em muitos locais, os ferimentos no precisam ser relatados e as informaes referentes aos mesmos no so coletadas em nenhum nvel. Outros fatores tambm podem influenciar os registros, como idade, mtodo utilizado para tentativa de suicdio, cultura e acesso a servios de sade. Em resumo, na maioria dos pases, os ndices de tentativas de suicdio no so claramente conhecidos. Existem evidncias sugerindo que, em mdia, apenas cerca de 25% dos que tentam um ato suicida entram em contato com hospitais pblicos (possivelmente um dos melhores lugares para a coleta de dados) (29, 30) e esses casos no so necessariamente os mais graves. Os casos registrados so, desta forma, apenas a ponta do iceberg, e a grande maioria de suicidas permanece no anonimato. (31). Vrias instituies, inclusive centros nacionais de controle e preveno de ferimentos, departamentos de estatstica e, em vrios pases, o departamento de justia, mantm registros de acontecimentos no-fatais registrados nos servios de sade. Estes registros fornecem dados teis para a finalidade de pesquisa e preveno, pois os que tentam o suicdio correm o risco subseqente de novo comportamento suicida, tanto fatal como no-fatal. Representantes oficiais da sade pblica tambm dependem dos dados de registros hospitalares, pesquisas populacionais e outros estudos, fontes que geralmente no detm informaes sobre os sistemas de dados de mortalidade. Os nmeros disponveis demonstram - tanto em relao ao tamanho da populao como em nmeros absolutos - que o comportamento suicida no fatal mais freqente entre jovens do que entre pessoas

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QUADRO 7.1 Suicdio entre povos indgenas: casos da Austrlia e Canad


Nos ltimos 20 ou 30 anos, os ndices de suicdio aumentaram significativamente entre as populaes indgenas da Austrlia e do Canad. Na Austrlia, o suicdio entre os aborgines e a populao das ilhas do estreito de Torres era algo considerado muito incomum. Um pouco mais de um quarto dessas pessoas vive no estado de Queensland. O ndice geral de suicdio em Queensland, no perodo de 1990 a 1995, foi de 14,5 para cada 100 mil pessoas, enquanto que a taxa entre os aborgines e os habitantes das ilhas do estreito de Torres foi de 23,6 para cada 100 mil. Os suicdios entre os indgenas australianos esto concentrados, sobretudo, entre homens jovens. Em Queensland, 84% de todos os suicdios de indgenas ocorreram entre homens jovens com idade entre 15 e 34 anos, e o ndice de homens indgenas entre 15 e 24 anos foi de 112,5 para cada 100 mil (22). O mtodo mais comum de suicdio entre homens jovens indgenas o enforcamento. No norte rtico do Canad, o ndice de suicdios entre os Inuit, relatado em vrios estudos, ficou entre 59,5 e 74,3 para cada 100 mil, contra cerca de 15,0 para cada 100 mil considerando-se a populao geral. Entre os Inuit, os homens jovens constituem o maior risco de suicdio, e esse ndice vem aumentando. ndices de 195 para cada 100 mil foram registrados entre os jovens com idade entre 15 e 25 anos (23). Vrias explicaes foram apresentadas para as elevados ndices de suicdio e comportamento suicida entre as populaes indgenas. Entre as causas propostas esto a enorme perturbao social e cultural criada pelas polticas do colonialismo e as dificuldades desde ento encontradas pelos povos indgenas para se ajustar e integrar s sociedades modernas. Na Austrlia, at a dcada de 1960 os grupos aborgines foram sujeitos a leis rgidas e discriminao. Quando essas leis, inclusive as restries venda de bebidas alcolicas foram suspensas por um curto perodo na dcada de 1970, as rpidas mudanas sociais que oprimiam as pessoas indgenas levaram instabilidade na vida comunitria e familiar. Essa instabilidade continua desde ento, com elevados ndices de criminalidade, delinqncia e encarceramento, violncia e acidentes, dependncia alcolica e uso de substncias e uma taxa de homicdios que dez vezes maior do que a encontrada na populao em geral. No rtico canadense, no incio do sculo XIX, medida que os primeiros estrangeiros - baleeiros e comerciantes de pele - chegaram, as epidemias assolaram a regio tirando dezenas de milhares de vidas e, at 1900, reduzindo em dois teros o tamanho da populao. No final de 1930, o comrcio de peles tinha sido extinto e o Canad introduziu um sistema de bem-estar no rtico. Nas dcadas de 1940 e 1950 vieram os missionrios e houve uma tentativa de incorporar os Inuits. Uma exploso febril por petrleo teve incio em 1959, o que aumentou ainda mais a desintegrao social. Pesquisas realizadas acerca do suicdio entre os Inuits canadenses identificaram vrios fatores como causas indiretas do suicdio: pobreza; separao e perdas na infncia; acesso s armas de fogo;- uso de bebida alcolica e dependncia; histrico de problemas de sade pessoal ou familiar; histrico de abuso sexual ou fsico. Tanto na Austrlia como no Canad esto sendo empenhados esforos no intuito de se dar mais ateno ao comportamento suicida entre as populaes indgenas. Na Austrlia, uma estratgia nacional busca evitar o suicdio entre pessoas jovens atravs de vrios programas voltados para os jovens indgenas. Esses programas visam a administrar as necessidades especficas dos jovens indgenas e so conduzidos em parceria com organizaes que representam o interesse da populao indgena, como o Conselho de Coordenao Aborgine. Medidas construtivas para se evitar a ocorrncia de suicdio no rtico canadense incluem melhores respostas s crises, amplo e novo desenvolvimento comunitrio e progresso em direo autogovernncia das reas indgenas. O novo e vasto territrio de Nunavut foi criado em 1o de abril de 1999, dando populao Inuit local a autodeterminao e devolvendo a eles alguns de seus direitos e herana.

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mais velhas. A proporo de comportamento suicida no fatal entre os que tm mais de 65 anos geralmente estimada em cerca de 1:2-3, enquanto que, em pessoas jovens abaixo de 25 anos, essa proporo pode atingir 1:100-200 (32, 33). Embora o comportamento suicida seja menos freqente entre os mais velhos, a probabilidade de um suicdio fatal mais elevada entre eles (28, 34). Em mdia, as tentativas de suicdio em pessoas de idade so, em termos psicolgicos e mdicos, mais graves, sendo que uma "falha" em uma tentativa de suicdio geralmente resultado do acaso. Alm disso, normalmente, os ndices de comportamento suicida no fatal tendem a ser 2 a 3 vezes mais elevados em mulheres do que em homens. A Finlndia uma exceo a este padro (35). Dados extrados de um estudo contnuo do comportamento suicida fatal em 13 pases mostram que no perodo de 1989 a 1992 a mdia mais elevada, padronizada por idade, de tentativas de suicdio em homens foi encontrada em Helsinque, Finlndia (314 para cada 100 mil), e a taxa mais baixa (45 para cada 100 mil) foi encontrada em Guipzcoa, Espanha uma diferena sete vezes menor (35). A mdia mais elevada padronizada por idade para mulheres foi encontrada em Cergy-Pontoise, Frana (462 para cada 100 mil) e a taxa mais baixa (69 para cada 100 mil) foi novamente encontrada em Guipzcoa. Com apenas uma exceo, a de Helsinque, os ndices de tentativas de suicdio foram maiores entre mulheres do que entre homens. Na maioria dos centros, as maiores taxas de suicdio foram encontradas entre grupos de jovens, enquanto que os ndices entre pessoas com 55 anos ou mais foram, em geral, os menores. O mtodo mais comum utilizado foi o envenenamento, seguido de corte. Mais da metade dos que tentaram o suicdio fizeram mais de uma tentativa, sendo que aproximadamente 20% das segundas tentativas foram feitos num perodo de 12 meses aps a primeira. Dados de uma amostragem longitudinal, representativa de aproximadamente 10 mil adolescentes com idade entre 12 e 20 anos, na Noruega, mostraram que 8% tinham tentado uma vez o suicdio e 2,7% tinham feito essa tentativa durante os dois anos de durao do estudo. Anlises de regresso logstica dos dados mostraram que havia uma maior probabilidade de tentativa de suicdio se a pessoa tivesse feito uma tentativa anteriormente, se ela fosse do sexo feminino, estivesse na puberdade, tivesse idias suicidas, consumisse lcool, no vivesse com ambos os pais

ou tivesse um nvel de auto-estima baixo. (36). As idias suicidas so mais comuns do que a tentativa de suicdio e o suicdio realizado (8). Todavia, sua extenso ainda no clara. Uma reviso dos estudos publicados aps 1985 sobre populaes de adolescentes (sobretudo entre estudantes do ensino mdio) sugeriu que 3,5% a 52,1% dos adolescentes relatam ter pensamentos suicidas (31). possvel que essa ampla diferena de porcentagem possa ser explicada pelo uso de diferentes definies para idias suicidas e por diferentes perodos de tempo a que os estudos se referiam. Existem evidncias de que as mulheres, inclusive na idade avanada, so mais suscetveis do que os homens de terem pensamentos suicidas (37). No geral, a ocorrncia de ideao de suicdio entre adultos mais velhos de ambos os sexos foi estimada entre 2,3% (para os que tiveram pensamentos suicidas nas duas ltimas semanas) e 17% (para os que sempre tm pensamentos suicidas) (38). Todavia, comparada a outras formas de comportamento suicida, as idias suicidas podem no ser um indicador muito bom de quais adolescentes ou adultos necessitam mais de servios preventivos.

Quais os fatores de risco para o comportamento suicida?


O comportamento suicida tem um grande nmero de causas subjacentes. Os fatores que colocam os indivduos em risco de suicdio so complexos e interagem entre si. Identificar esses fatores e compreender seu papel tanto no suicdio fatal como no no-fatal fundamental para evitarmos os suicdios. Epidemiologistas e especialistas em suicdio descreveram vrias caractersticas especficas que esto intimamente associadas a um maior risco de comportamento suicida. Temos, alm de fatores demogrficos, como idade e sexo, ambos j mencionados anteriormente, entre outros, os psiquitricos, biolgicos, sociais e ambientais, e tambm os fatores relacionados ao histrico de vida da pessoa.

Fatores psiquitricos
A maior parte do que se conhece sobre risco suicida provm de estudos em que os pesquisadores entrevistaram um dos pais que sobreviveram ao ato, ou outro parente prximo, ou amigo para identificar acontecimentos especficos da vida e sintomas psiquitricos que uma vtima de suicdio tenha tido

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nas semanas ou meses antes de morrer. Este tipo de trabalho conhecido como "autpsia psicolgica". Por meio dessa abordagem, as pesquisas descobriram que muitos adultos que cometeram suicdio exibiam evidncias, sinais ou sintomas anteriores que sugeriam uma condio psiquitrica, meses ou at anos antes da morte. (39, 40). Alguns dos principais fatores psiquitricos ou psicolgicos associados ao suicdio so (41-48): depresso profunda; outros transtornos relacionados ao estado de humor (afetivos), como transtorno afetivo bipolar (uma condio caracterizada por perodos de depresso que se alternam com perodos de euforia, ou mania, e na qual os estados alterados podem durar dias ou, at mesmo, meses); esquizofrenia; ansiedade e transtornos de conduta e personalidade; impulsividade; um sentimento de falta de esperana.

A depresso desempenha um papel fundamental no suicdio e considera-se que est envolvida em aproximadamente 65 a 90% de todos os casos de suicdio com patologias psiquitricas (42). Entre pacientes com depresso, o risco parece ser mais alto quando esses pacientes no fazem o tratamento corretamente por se considerarem no tratveis, ou assim serem considerados pelos prprios especialistas (43) (ver Quadro 7.2). O risco de suicdio durante toda a vida nos que so afetados por grandes depresses com caracterstica bipolares foi estimado em cerca de 12 a 15% (44, 45), embora um novo e recente exame dessa evidncia tenha sugerido um nvel de risco muito menor (46). A esquizofrenia uma outra condio psiquitrica de elevada associao com o suicdio. O risco de suicdio durante a vida em pessoas com esquizofrenia estimado em aproximadamente 10 a 12% (47). O risco particularmente mais elevado em pacientes jovens do sexo masculino; pacientes em estgios iniciais da doena, especialmente os que tinham bom

QUADRO 7.2 Depresso e suicdio


QUADRO 7.2Depresso e suicdioA depresso uma doena mental normalmente associada ao suicdio. A ansiedade, uma fora motriz poderosa no processo de suicdio, est intimamente ligada depresso e os dois tipos de transtorno so, s vezes, indistintos. Os estudos revelaram que at 80% das pessoas que cometeram suicdio tiveram sintomas depressivos. Pessoas de todas as idades podem sentir depresso. Todavia, ela mais difcil de ser detectada em homens que, em geral, buscam ajuda mdica mais raramente do que as mulheres. A depresso em homens , s vezes, associada ao histrico de abuso ou violncia, tanto dentro como fora da famlia. O tratamento da depresso em homens muito importante, pois em muitas culturas o suicdio , em larga escala, um fenmeno masculino. Entre crianas e adolescentes, a natureza da depresso geralmente difere da que encontrada em adultos. Pessoas jovens deprimidas tendem a "mostrar sinais" - faltas s aulas, baixas notas, mau comportamento, violncia e abuso do lcool e drogas - e tambm tendem a dormir e comer mais. Ao mesmo tempo, a recusa em comer e o comportamento anorxico so freqentemente encontrados na depresso em jovens, especialmente entre as meninas, mas tambm entre os meninos. Estes transtornos graves de apetite so, por si prprios, um maior risco de suicdio. A depresso tem outras manifestaes fsicas, sobretudo em pessoas mais velhas, como doenas do estmago, tonturas, palpitaes e dores em vrias partes do corpo. A depresso em pessoas mais velhas pode ser acompanhada de outras doenas ou transtornos, tais como derrame, enfarto do miocrdio, cncer, reumatismo e mal de Parkinson ou de Alzheimer. Essa tendncia para o suicdio pode ser reduzida se a depresso e a ansiedade forem tratadas. Muitos estudos confirmaram os efeitos benficos dos antidepressivos e de vrias formas de psicoterapia, sobretudo a terapia comportamental cognitiva. Fornecer um bom apoio psicossocial para as pessoas mais velhas, inclusive o uso do telefone para contato com profissionais da rea de sade e outros, tambm tem demonstrado ser uma boa maneira de se obter uma reduo significativa da depresso e do no nmero de mortes por suicdio entre as pessoas mais velhas.

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desempenho mental e social antes da manifestao da doena; pacientes com recadas crnicas e pacientes com medo da "desintegrao mental" (48). Outros fatores, como a sensao de falta de esperana e a falta de esperana propriamente dita, tambm aumentam o risco de uma pessoa cometer suicdio. Em um estudo longitudinal de 10 anos realizado nos Estados Unidos, por exemplo, Beck et al. (49) demonstraram a importncia do sentimento de falta de esperana como um dos grandes indicadores do comportamento suicida. Esse estudo sobre a falta de expectativas futuras identificou corretamente 91% dos pacientes que mais tarde cometeram suicdio. O uso de lcool e drogas tambm desempenha um papel importante em relao ao suicdio. Nos Estados Unidos, pelo menos um quarto de todos os suicdios envolvem o uso do lcool (50). O risco de uma pessoa cometer o suicdio durante a vida entre os que so dependentes do lcool no muito menor do que o que ocorre entre pessoas com transtornos depressivos (50). Existem, todavia, muitas ligaes entre o uso do lcool e a depresso, e, em geral, difcil determinar qual dos dois est provocando a condio. Por exemplo: O uso do lcool pode levar direta ou indiretamente depresso, por meio da sensao de declnio e falha, sentida pela maioria das pessoas que so dependentes do lcool. O abuso do lcool pode ser uma forma de automedicao para aliviar a depresso. Tanto a depresso como o abuso do lcool podem ser o resultado de estresses especficos da vida de uma pessoa. Entretanto, embora o suicdio entre os que sofrem de transtornos depressivos acontea no incio do histrico da doena, principalmente no grupo etrio entre 30 e 40 anos, o suicdio entre os que sofrem de dependncia alcolica geralmente ocorre mais tarde. Alm disso, quando esse problema ocorre, ele traz consigo outros fatores, como ruptura dos relacionamentos, marginalizao social, pobreza e o incio de uma deteriorao fsica oriunda do abuso crnico do lcool. Considera-se que o lcool e o uso de drogas desempenham um papel de menor relevncia em casos de suicdio em partes da sia, sendo que o mesmo no ocorre em outros locais. Em um estudo sobre o suicdio entre adolescentes em Hong Kong SAR, China, somente cerca de 5% dos que cometeram suicdio tinham um histrico de lcool e uso de drogas (51). Essa descoberta poderia explicar

a taxa relativamente baixa de suicdios entre adolescentes na sia, exceto na China. Um histrico de tentativa anterior de suicdio um dos mais importantes indicadores de comportamento suicida fatal subseqente (2). O risco maior no primeiro ano, e especialmente nos primeiros 6 meses, aps a tentativa. Quase 1% das pessoas que tentam suicdio morre dentro de um ano (52) e cerca de 10% eventualmente se suicidam. As estimativas de aumento de risco resultante de histrico de tentativas anteriores variam de um estudo para outro. Gunnell e Frankel, por exemplo, relatam um aumento de 20 a 30 vezes no risco de suicdio em comparao com a populao em geral, o que consistente com outros estudos (53). Embora a existncia de uma tentativa anterior de suicdio aumente o risco de que a pessoa venha a cometer suicdio, a maioria dos que realmente o cometem no fez uma tentativa anterior (24).

Indicadores biolgicos e mdicos


Um histrico familiar um indicador importante para o aumento de risco de suicdio. Para alguns pesquisadores, esse histrico sugere que pode haver um trao gentico que predisponha algumas pessoas a um comportamento suicida. Na verdade, dados obtidos a partir de estudos sobre gmeos e crianas adotivas confirmam a possibilidade de que fatores biolgicos tenham um papel fundamental no comportamento suicida. Estudos realizados com gmeos demonstraram que gmeos monozigticos, que compartilham 100% de seus genes, apresentam maior concordncia em tentativas de suicdio e o suicdio em si do que gmeos dizigticos, que compartilham 50% de seus genes (54). Todavia, no houve ainda estudos sobre gmeos monozigticos criados separadamente - um pr-requisito para um estudo com uma metodologia slida - e nenhum estudo sobre gmeos controlou cuidadosamente os transtornos psiquitricos. Pode ser que o comportamento suicida seja um transtorno psiquitrico herdado, em vez de haver uma predisposio gentica para o comportamento suicida, e que esse transtorno faa com que seja mais provvel o comportamento suicida em indivduos relacionados. As descobertas feitas a partir de um estudo de controle de casos entre crianas adotadas mostraram que os que cometeram suicdio tendiam a ter parenres

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que cometeram suicdio (55). Esses suicidas eram amplamente independentes da presena de um transtorno psiquitrico, sugerindo que existe uma predisposio gentica para o suicdio independente de - ou possivelmente somada a graves transtornos psiquitricos associados ao suicdio. Outros fatores sociais e ambientais provavelmente tambm interagem com o histrico da famlia para aumentar o risco de suicdio. Evidncias adicionais que sugerem uma base biolgica para o suicdio se originam de estudos de processos neurobiolgicos que esto sujeitos a condies psiquitricas, inclusive as que predispem os indivduos ao suicdio. Alguns estudos, por exemplo, revelaram nveis alterados de metablitos de serotonina no fludo cerebrospinhal de pacientes psiquitricos adultos que cometeram suicdio (56, 57). A serotonina um neurormnio importante que controla o humor e a agresso. Foi demonstrado que nveis baixos de serotonina e resposta inadequada a esses testes, que interferem no metabolismo da pessoa, persistem durante algum tempo depois de surtos da doena (58, 59). Um funcionamento alterado desses neurnios que contm a serotonina no crtex pr-frontal do crebro pode ser a causa subjacente da incapacidade de uma pessoa de resistir a impulsos e agir sob pensamentos suicidas (60, 61). O suicdio tambm pode ser o resultado de uma doena grave envolvendo muita dor, especialmente uma que cause incapaciades. A ocorrncia de doena nos que cometem suicdio estimada em pelo menos 25%, embora ela possa chegar a 80% entre pessoas mais velhas que cometem suicdio (62). Em mais de 40% dos casos, a doena fsica considerada um fator contribuinte importante para o comportamento e a ideao suicida, especialmente se houver tambm transtornos de humor e sintomas depressivos (63). compreensvel que a idia de um sofrimento insuportvel e a humilhao da dependncia possam levar pessoas a considerarem pr um fim a sua vida. Todavia, vrias investigaes tm demonstrado que, na ausncia de sintomas psiquitricos, as pessoas que sofrem de uma doena fsica raramente cometem suicdio (42).

Acontecimentos da vida agindo como fatores desencadeantes


Determinados acontecimentos da vida podem servir como fatores desencadeantes do suicdio. Acontecimentos especficos que um pequeno

nmero de estudos tentou relacionar ao suicdio so: perdas pessoais, conflitos interpessoais, um relacionamento rompido ou perturbado, problemas legais ou relativos ao trabalho (64-67). A perda de uma pessoa amada, quer seja atravs do divrcio, separao ou morte, pode provocar sentimentos profundos de depresso, especialmente se a pessoa que morreu era um parceiro ou extremamente ntima. Conflitos nos relacionamentos interpessoais ocorridos no lar, locais de estudo ou trabalho tambm podem liberar sentimentos de falta de esperana e de depresso. Em um estudo feito com mais de 16 mil adolescentes na Finlndia, por exemplo, os pesquisadores descobriram uma ocorrncia muito grande de depresso e grave ideao suicida entre os que eram maltratados na escola e entre os que eram os perpetradores dos maus tratos (68). Um estudo retrospectivo realizado no sudoeste da Esccia controlando idade, sexo e transtornos mentais revelou que conflito interpessoal adverso pode estar associado ao suicdio (69). Em um estudo englobando todos os suicdios durante um perodo de 2 anos em Ballarat, Austrlia, os pesquisadores descobriram que dificuldades sociais e pessoais estavam associadas ao suicdio em mais de um tero dos casos (70). A pesquisa tambm indicou uma maior probabilidade de depresso e tentativa de suicdio entre vtimas de violncia entre parceiros ntimos (71-74). Um histrico de abuso fsico e sexual na infncia aumenta o risco de suicdio na adolescncia e fase adulta (75-77). Humilhao e vergonha so freqentemente sentidas pelas vtimas de abuso sexual (2). As pessoas que foram vtimas de abusos durante a infncia e adolescncia geralmente no sentem confiana nos relacionamentos interpessoais e tm dificuldade para manter esses relacionamentos. Essas pessoas apresentam dificuldades sexuais persistentes e sensaes intensas de inadequao e inferioridade. Pesquisadores na Holanda examinaram, em 1490 estudantes adolescentes, a relao existente entre abuso sexual e comportamento suicida, e descobriram que os que tinham sofrido abuso apresentavam comportamento suicida e outros problemas emocionais e comportamentais mais significativos do que os adolescentes que no tinham sido vtimas de abuso (78) . Um estudo longitudinal de 17 anos, realizado entre 375 pessoas nos Estados Unidos, descobriu que 11% relataram ter sido vtimas de abuso fsico ou sexual antes de 18 anos de idade. Pessoas com idade entre 15 e 21

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anos que tinham sofrido abuso apresentavam comportamento suicida, depresso, ansiedade, desordens psiquitricas e outros problemas emocionais e comportamentais mais do que os que no tinham sofrido abuso. (79). A orientao sexual tambm pode estar relacionada a um maior risco de suicdio em adolescentes e jovens adultos (80, 81). Estima-se que a ocorrncia de suicdio entre gays e lsbicas jovens, por exemplo, varie de 2,5% a 3,0% (82, 83). Os fatores que podem contribuir para o suicdio e tentativas de suicdio incluem a discriminao, estresse nos relacionamentos interpessoais, drogas e lcool, ansiedade em relao a HIV/AIDS e recursos de apoio limitados (84, 85). O fato de se ter em um relacionamento matrimonial estvel, por outro lado, parece, em geral, ser um fator "de proteo" contra o suicdio. As responsabilidades pela educao das crianas tambm so um elemento adicional de proteo (86). Estudos sobre a relao entre estado civil e suicdio revelam ndices elevados de suicdio entre solteiros e pessoas que nunca se casaram nas culturas ocidentais, ndices ainda maiores entre as pessoas vivas e alguns dos ndices mais altos j encontrados entre pessoas que eram separadas ou divorciadas (87, 88). Esse ltimo fenmeno particularmente evidente entre os homens, especialmente nos primeiros meses aps a perda ou separao (89). De acordo com alguns estudos (90, 91), uma exceo ao efeito normalmente protetor do casamento o fato de que os que se casam cedo (antes de 20 anos de idade) apresentam ndices mais elevados de comportamento suicida do que seus correspondentes no casados. Alm disso, o casamento no protetor em todas as culturas. ndices mais elevados de comportamento suicida fatal e no fatal foram relatados entre mulheres casadas no Paquisto em relao a homens casados e mulheres solteiras (92, 93). Isto pode ocorrer porque a discriminao social e legal cria uma carga psicolgica que predispe as mulheres ao comportamento suicida (92). ndices mais elevados de suicdio tambm foram registrados entre mulheres casadas acima de 60 anos de idade em Hong Kong SAR, China, em relao a mulheres vivas e divorciadas no mesmo grupo etrio (90). Se de um lado os problemas de relacionamentos interpessoais aumentam o risco de comportamento suicida, o isolamento social tambm pode ser um fator desencadeante do comportamento suicida. O isolamento social provocaria, de acordo com os conceitos de Durkheim, o suicdio "egosta" ou

"anmico" (94), ambos relacionados idia de interao social inadequada. Uma grande parte da literatura sugere que indivduos que experimentam o isolamento em suas vidas so mais vulnerveis ao suicdio do que os que tm fortes elos sociais com outras pessoas (95-98). Depois da morte da pessoa amada, por exemplo, uma pessoa pode tentar o suicdio se, durante o perodo de luto, houver apoio insuficiente por parte das pessoas que so ntimas da pessoa enlutada. Em um estudo comparativo sobre o comportamento social entre grupos de pessoas que tentaram o suicdio, pessoas que cometeram o suicdio e pessoas que morreram de causa natural, Maris (99) descobriu que os que cometeram o suicdio participavam menos da organizao social, geralmente no tinham amigos e tinham demonstrado um declnio progressivo nos relacionamentos interpessoais, levando a um estado de total isolamento social. Estudos de autpsias psicolgicas mostram que o isolamento social freqentemente precede o ato suicida (99). Isto tambm foi mostrado em um estudo feito por Negron et al. (100) que descobriram que as pessoas que tentavam o suicdio tinham mais tendncia a se isolarem durante uma fase aguda suicida do que aquelas com ideao suicida. Wenz (101) identificou a anomia - o sentimento de alienao da sociedade causado pela sensao de ausncia de uma estrutura social de apoio - como um fator de comportamento suicida em vivas, juntamente com um isolamento social real e esperado. Com freqncia, o isolamento social tem sido identificado como um fator contribuinte para idias suicidas entre os idosos (102, 103). Um estudo sobre tentativas de suicdio entre adolescentes abaixo de 16 anos de idade que tinham sido encaminhados a um hospital geral mostrou que os problemas mais freqentes em um comportamento suicida eram dificuldades de relacionamento com os pais, problemas com os amigos e isolamento social (104).

Fatores sociais e ambientais


A pesquisa identificou uma srie de importantes fatores sociais e ambientais relativos ao comportamento suicida. Entre eles, encontramos fatores muito diversos, como a disponibilidade de meios para o suicdio, local de residncia de uma pessoa, status de residncia ou imigrao, afiliao religiosa e condies econmicas.

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Mtodo escolhido
O mtodo escolhido um fator importante para determinar se o comportamento suicida ser fatal ou no. Nos Estados Unidos, revlveres so usados em aproximadamente dois teros de todos os suicdios (105). Em outras partes do mundo, o enforcamento o mais comum, seguido do uso de revlver, pular de alturas e afogamento. Na China, a intoxicao por pesticida o mtodo mais comum (106, 107). Nas duas ltimas dcadas, em alguns pases como a Austrlia, houve um aumento significativo de enforcamentos como um meio de suicdio, especialmente entre pessoas mais jovens, seguido de uma diminuio correspondente do uso de armas de fogo (108). No geral, pessoas mais velhas tendem a adotar mtodos que envolvam menos fora fsica, como afogamento e pular de alturas. Isto foi observado, sobretudo, em Hong Kong SAR, China, e Cingapura (18). Em quase todos os lugares, as mulheres tendem a adotar mtodos mais "suaves", como por exemplo, doses muito altas de medicamentos, tanto em tentativas de suicdio fatais como no fatais (35). Uma notvel exceo a isto a prtica de auto-imolao encontrada na ndia. Sem levar em conta idade e sexo, a escolha do mtodo de suicdio pode ser influenciada por outros fatores. No Japo, por exemplo, continua a ocorrer a prtica tradicional de imolao com uma espada, tambm conhecida como hara-kiri. Sabe-se que, especialmente entre os jovens, ocorre a imitao do mtodo de suicdio relacionado morte de uma celebridade (109-111). Em geral, a letalidade do mtodo escolhido est relacionada ao quo determinada pessoa est a se matar. Pessoas mais velhas, por exemplo, normalmente expressam uma determinao maior a morrer do que outras pessoas e tendem a escolher mtodos mais violentos, como dar um tiro em si prpria, pular de alturas ou enforcar-se, que deixam menos possibilidades de a pessoa ser salva do ato (112).

superior ao ndice registrado no estado de Nova York (24,5 para cada 100 mil - o ndice mais elevado dos Estados Unidos - contra 7,6 para cada 100 mil) (113). Diferenas semelhantes entre reas rurais e urbanas tambm foram registradas na Austrlia (114), e em pases europeus como a Inglaterra e Pas de Gales (dados combinados) e na Esccia, onde os ndices elevados de suicdio aparecem entre os fazendeiros (115). Os ndices de suicdio entre mulheres em reas rurais da China tambm so mais elevados do que os de reas urbanas (26). Os motivos para ndices mais elevados em muitas reas rurais so o isolamento social e a maior dificuldade em detectar os sinais de aviso relacionados ao suicdio, o acesso limitado a mdicos e s instituies de sade, e nveis de educao mais baixos. Os mtodos de suicdio utilizados nas reas rurais tambm so diferentes dos utilizados em reas urbanas. Nas comunidades rurais da Europa Oriental e partes do sudeste da sia, a disponibilidade de herbicidas e pesticidas os torna escolhas populares para a finalidade do suicdio. O mesmo ocorre em Samoa, onde o controle da venda do herbicida paraquat* levou a uma diminuio no nmero de suicdios (116). Em comunidades rurais da Austrlia, onde comum a posse de armas, um dos mtodos de suicdio normalmente registrado atirar em si prprio (114).

Imigrao
O impacto da imigrao sobre os ndices de suicdio foi estudado em pases como a Austrlia, Canad e Estados Unidos, todos eles apresentando uma grande mistura de grupos tnicos. Nesses pases, o ndice de comportamento suicida em um dado grupo imigrante foi relatado como sendo semelhante ao encontrado no pas de origem desses imigrantes. Na Austrlia, por exemplo, imigrantes da Grcia, Itlia e Paquisto apresentam menores ndices de suicdio do que os de imigrantes de outros pases da Europa Oriental ou da Irlanda e Esccia, pases que tradicionalmente possuem ndices elevados de suicdio (117) (ver tambm Tabela 7.3). Isto sugere que no comportamento suicida existe um forte componente relacionado a fatores culturais.

Diferenas entre reas urbanas e rurais


Normalmente, existem grandes disparidades nos ndices de suicdio entre as reas urbanas e rurais. Em 1997, nos Estados Unidos, por exemplo, o distrito de Manhattan em Nova York registrou 1372 suicdios, um nmero trs vezes maior do que o de grandes reas rurais do estado de Nevada (411), mas no estado de Nevada, o ndice foi mais de trs vezes

Emprego e outros fatores econmicos


Vrios estudos mostraram ndices mais elevados de suicdio durante perodos de recesso econmica e desemprego elevado (119-123) e o contrrio tambm

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do comportamento suicida, especialmente quando o emprego foi perdido repentinamente. As pesquisas nesta rea, todavia, apresentam algumas limitaes. Elas, por exemplo, nem sempre levam em considerao a durao do desemprego. As pessoas que esperam pelo primeiro emprego so, s vezes, agrupadas com outros que perderam seus empregos. Alm disso, as condies psiquitricas e os transtornos de personalidade tm sido ignorados. (127, 128).

foi demonstrado. Em um estudo que examinou o impacto de fatores econmicos no suicdio na Alemanha, Weyerer e Wiedenmann ( 1 2 2 ) investigaram o efeito de quatro variveis econmicas e sua relao com os ndices de suicdio no perodo de 1881 a 1989. A correlao mais forte foi encontrada durante pocas de desintegrao social, quando havia nveis elevados de desemprego, baixos nveis de bem-estar social ou proteo e elevados riscos de falncia. Uma investigao preliminar dos ndices de suicdio acima da mdia encontrados na bacia do Kutznetsk, Federao Russa, entre 1980 e 1995, citou a instabilidade econmica, a desintegrao da antiga Unio Sovitica e outros fatores histricos especficos como possveis fatores contribuintes (123). Ao relatar suas visitas Bsnia-Herzegvina, Berk (124) descreveu um ndice maior do que o esperado, e tambm dependncia alcolica entre crianas. Embora elas tivessem sobrevivido s ameaas mais imediatas do conflito armado durante o perodo de 1992 a 1995, essas crianas tinham sucumbido ao estresse em longo prazo. No Sri Lanka, a comunidade tmil, que tem uma longa histria de violncia e instabilidade poltica e econmica, apresenta elevados ndices de suicdio. J a comunidade cingalesa, que h 20 anos apresentava baixos ndices de suicdio, agora registra ndices elevados. Isto demonstra claramente uma associao ntima entre suicdio, violncia social e colapso social. No nvel industrial, o comportamento suicida mais freqente entre desempregados do que entre empregados (119, 125, 126). Pobreza e baixo nvel social, ambos resultantes do desemprego, geralmente parecem estar associados ao aumento

Religio
A religio h muito tempo considerada um fator importante no comportamento suicida. Uma pesquisa apresentou uma classificao aproximada de pases por afiliao religiosa, em ordem descendente de ndices de suicdio, como segue: Pases em que as prticas religiosas so proibidas ou fortemente desencorajadas (como no caso de pases comunistas da Europa Oriental e da antiga Unio Sovitica). Pases em que predominam o budismo, o hinduismo ou outras religies asiticas. Pases em que muitas pessoas so protestantes. Pases que so predominantemente catlicos romanos. Pases que so predominantemente muulmanos. A Litunia uma notvel exceo a esse padro. O pas sempre foi extremamente catlico, mesmo quando fazia parte da Unio Sovitica, com muita atividade religiosa e uma forte influncia da igreja. Todavia, seus ndices de suicdio eram e continuam sendo extremamente elevados. A classificao aproximada fornecida acima obviamente no leva em conta dados referentes ao fato de as pessoas realmente acreditarem e seguirem sua religio (129). A classificao tambm no inclui o animismo, sobretudo na frica, pois geralmente so desconhecidos os ndices de suicdio entre os que seguem os credos animistas. Durkheim acreditava que o suicdio se originava de uma falta de identificao com um grupo unitrio e postulava que os ndices de suicdio deveriam ser menores onde houvesse um alto nvel de integrao

196 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

religiosa. Desta forma, ele argumentou que as prticas e crenas religiosas compartilhadas, como as associadas ao catolicismo, so fatores de proteo contra o suicdio (94). Alguns estudos que testaram a hiptese de Durkheim tendem a apoi-lo (130, 131). Outros estudos, todavia, no encontraram uma associao entre a proporo de catlicos romanos em uma populao e os ndices de suicdio (132, 133). Um estudo desenvolvido por Simpson e Conlin (134) sobre a importncia da religio mostrou que a crena no islamismo reduz os ndices de suicdio mais do que a crena no cristianismo. Alguns estudos tentaram usar a freqncia igreja e a extenso das redes religiosas como uma medida da f religiosa, e procuraram, ento, associlas aos ndices de suicdio. Suas descobertas sugerem que a freqncia igreja exerce uma influncia preventiva forte ( 1 3 5 ) , com o grau de comprometimento em relao a uma religio em particular sendo um inibidor de suicdios (136). Da mesma forma, um estudo feito por Kok ( 1 3 7 ) examinou os ndices de suicdio entre trs grupos tnicos de Cingapura. A concluso foi que apresentavam os menores ndices de suicdio aqueles de etnia malaia, seguidores sobretudo do islamismo, que se ope radicalmente ao suicdio. Ao mesmo tempo, os de etnia indiana apresentavam o maior ndice de suicdio na ilha. As pessoas de etnia indiana de Cingapura geralmente seguem o hinduismo, uma f que acredita na reencarnao e no probe radicalmente o suicdio. Um outro estudo que examinou as diferenas entre afro-americanos e populaes caucasianas nos Estados Unidos revelou que o ndice menor de suicdios entre os afroamericanos podia ser atribudo a uma maior devoo pessoal religio (138).

est engatinhando. Para que haja um progresso real nas pesquisas relacionadas ao suicdio e sua preveno, preciso haver um conhecimento muito maior sobre os fatores de proteo a fim de se estabelecer relaes entre os progressos feitos nas dcadas recentes sobre a compreenso e a predisposio e os fatores desencadeantes do suicdio. Alm das observaes de Durkheim sobre casamento e religio, vrias outras investigaes fornecem dados sobre as funes de proteo relativas a parentesco (139) , apoio social e relacionamento familiar (36, 140-142), auto-estima (143) e represso do ego (144). Outros estudos estabelecem relaes diretas entre os riscos e os fatores de proteo, na tentativa de prever o comportamento suicida. Em um desses estudos, uma pesquisa sobre ndios americanos e jovens nativos do Alaska, Borowsky et al. (145) revelaram que enfocar fatores de proteo, como bem-estar emocional e ligaes familiares e de amizade, era to eficaz ou mais eficaz do que tentar reduzir os fatores de risco na preveno do suicdio. O estudo de fatores de proteo parece ser um campo promissor para pesquisas futuras.

O que pode ser feito para evitar o suicdio?


Com o aumento geral de comportamentos suicidas entre pessoas jovens, existe uma grande necessidade de intervenes efetivas. Como j foi visto, existe um grande nmero de fatores de risco possveis para comportamentos suicidas e as intervenes, em geral, baseiam-se no conhecimento desses fatores. Embora muitas intervenes j existam h um tempo considervel, poucas demonstraram um efeito significativo na reduo do comportamento suicida ou tm produzido resultados sustentveis no longo prazo (146).

Sumrio
Os fatores de risco para o comportamento suicida so numerosos e interagem entre si. O fato de saber que os indivduos tm uma predisposio para o suicdio e poder confrontar a combinao de fatores de risco so elementos que podem ajudar a localizar os que mais precisam de esforos de preveno. A existncia de fatores de proteo fortes o suficiente, mesmo na presena de vrios fatores de risco, como uma grande depresso, esquizofrenia, uso do lcool ou perda de uma pessoa amada, pode evitar que se desenvolvam condies para idias suicidas ou o comportamento suicida no indivduo. O estudo relacionado aos fatores de proteo ainda

Abordagens de tratamento Tratamento de transtornos mentais


Pelo fato de muitos dos materiais publicados e a experincia clnica terem demonstrado que vrios transtornos mentais esto bastante associados ao suicdio, uma estratgia importante para se evitar o suicdio a identificao precoce e o tratamento adequado desses transtornos. Particularmente relevantes aqui so os transtornos relacionados aos estados emocionais (humor), dependncia e ao

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abuso do lcool e outras drogas, esquizofrenia e certos tipos de transtorno da personalidade. H evidncias de que instruir os profissionais responsveis por cuidados mdicos para diagnosticarem e tratarem pessoas com transtornos emocionais pode ser uma maneira eficiente de reduzirem-se os ndices de suicdio entre as pessoas de risco. Alm disso, uma nova gerao de medicamentos para o tratamento de transtornos emocionais e transtornos esquizofrnicos, que apresentam poucos efeitos colaterais e perfis teraputicos mais especficos do que os utilizados anteriormente, parece melhorar a continuidade dos tratamentos por parte dos pacientes e levar a melhores resultados, reduzindo assim a probabilidade de comportamentos suicidas nesses pacientes.

Abordagens comportamentais
Embora muitos tratamentos focalizem principalmente o transtorno mental e assumam que uma melhoria nos transtornos levar a reduo do comportamento suicida, outras abordagens visam diretamente ao comportamento (148). De acordo com essa abordagem, muitas intervenes foram desenvolvidas, algumas das quais so discutidas abaixo.

Terapia comportamental
Nas intervenes comportamentais, um profissional da rea de sade mental conduz sesses de terapia com o paciente, discutindo o comportamento suicida anterior, o atual e tambm os pensamentos suicidas. Por meio de perguntas de sondagem, procura-se estabelecer conexes com os possveis fatores subjacentes (148). Resultados preliminares sobre a eficcia deste tipo de tratamento so promissores, embora no existam ainda respostas conclusivas. Um estudo realizado em Oxford, Inglaterra, examinou pacientes de alto risco com mltiplas tentativas de suicdio, em idades de 16 a 65 anos, que tinham sido encaminhados a uma unidade de emergncia aps tomarem uma overdose de antidepressivos (149). Os pacientes receberam o tratamento padro para tentativas de suicdio ou o tratamento padro juntamente com uma interveno rpida "voltada para o problema", uma forma de psicoterapia em curto prazo que enfocava o problema que o paciente identificava como o mais problemtico. Seis meses aps o tratamento, o estudo constatou um benefcio importante para o grupo experimental (os que recebiam a interveno juntamente com o tratamento padro) em termos de reduo dos ndices de repetio de tentativas de suicdio. Infelizmente, essa diferena deixou de ser importante quando os pacientes foram reavaliados aps dezoito meses. Um estudo realizado nos Estados Unidos (150) examinou a eficcia de uma terapia comportamental dialtica em pacientes que apresentavam transtornos de personalidade borderline, disfunes comportamentais mltiplas, transtornos mentais significativos e um histrico de tentativas de suicdio. A terapia comportamental dialtica um tratamento destinado a pacientes crnicos de suicdio. Ela utiliza a anlise comportamental e uma estratgia de soluo de problemas. Durante o primeiro ano de tratamento, os pacientes que tinham recebido a terapia apresentaram menos tentativas de suicdio do que

Farmacoterapia
A farmacoterapia foi examinada pela sua eficcia nos processos neurobiolgicos que so associados a determinadas condies psiquitricas, inclusive as que se relacionam ao comportamento suicida. Verkes et al. (147), por exemplo, mostraram que a substncia paroxetina pode ser eficiente na reduo do comportamento suicida. O motivo para a escolha da paroxetina foi que o comportamento suicida tem sido associado a uma reduo da funo da serotonina. A paroxetina conhecida como um inibidor seletivo da reabsoro de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor -SSRI) e desta forma aumenta a disponibilidade de serotonina para a transmisso neural de sinais. Em um estudo experimental, realizado no perodo de um ano, no qual os pesquisadores e os pacientes no sabiam que os pacientes estavam recebendo o medicamento ativo, foram comparados a paroxetina e um placebo em pacientes que tinham histrico de tentativas de suicdio e tinham tentado o suicdio recentemente. Esses pacientes no haviam sofrido uma grande depresso, mas a maioria apresentava um "transtorno de personalidade grupo B" (que abrange transtornos de personalidade antisocial, narcisista, borderline e histrinica). Os resultados demonstraram que, ao melhorar a funo da serotonina atravs do SSRI, neste caso a paroxetina, em pacientes com um histrico de tentativas de suicdio - mas no nos que sofriam de uma grande depresso - pde-se reduzir o comportamento suicida.

198 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

os que tinham recebido o tratamento padro. Um outro estudo realizado nos Estados Unidos (151) , que adotou uma abordagem de terapia comportamental, estudou pacientes com um histrico de tentativa de suicdio. A meta era ver se eles apresentavam um "dficit em pensar num futuro positivo", ou seja, se eles no tinham esperanas e expectativas para o futuro. Nesse caso, o estudo procurava verificar se esse dficit podia ser alterado por intermdio de uma interveno psicolgica breve conhecida como "terapia comportamental cognitiva assistida por manual" (manual-assisted cognitive behaviour therapy -MACT). Neste tipo de interveno, o problema trabalhado atravs da orientao de um manual, de forma a padronizar o tratamento. Os pacientes foram selecionados aleatoriamente para receberem o MACT ou o tratamento padro contra tentativas de suicdio e foram ento reavaliados aps seis meses. O estudo constatou que os pacientes com um histrico de tentativas de suicdio demonstravam menos esperana e tinham poucas expectativas positivas em relao ao futuro comparados ao grupo correspondente de controles da comunidade. Aps a interveno do MACT, as expectativas melhoraram consideravelmente, enquanto que os que receberam o tratamento padro apresentaram melhoras pouco significativas.

primeira vez (embora estatisticamente no significativo), mas no surtiu qualquer efeito nos que tinham feito tentativas anteriores de suicdio. Pode ser que, no estudo, sozinho, o apoio telefnico oferecido pelo carto verde no tenha sido suficiente e que o carto devesse fornecer acesso fcil a outros servios de apoio para momentos de crise. Uma outra interveno, que opera na Itlia, baseada no princpio da conectividade, fcil acesso e disponibilidade de ajuda, o servio Tele-Help/ Tele-Check para pessoas idosas (155). O Tele-Help um sistema de alarme que o cliente pode ativar para solicitar ajuda. O servio Tele-Check entra em contato com os clientes duas vezes por semana para verificar suas necessidades e oferecer apoio emocional. Em um estudo, 12.135 pessoas com idade de 65 anos ou mais receberam o servio Tele-Help/Tele-Check durante quatro anos (155). Durante esse perodo, houve apenas um suicdio no grupo, comparado a uma estatstica esperada de sete (156).

Abordagens de relacionamento
Sabe-se que a suscetibilidade ao suicdio est relacionada aos relacionamentos sociais que uma pessoa tem: quanto maior o nmero de relacionamentos sociais, em geral, menor a suscetibilidade ao suicdio (156). Vrias intervenes buscam melhorar os relacionamentos sociais para reduzir o comportamento de tentativas repetidas de suicdio. A abordagem geral visa a explorar o problema em diferentes reas da vida social do paciente e ajudar o terapeuta a acompanhar esses problemas. Embora a meta principal seja prevenir a recorrncia do comportamento suicida, a melhoria dos relacionamentos sociais , por si s, tambm considerada importante. Pesquisas sobre a eficcia das abordagens de relacionamento no demonstraram um benefcio positivo em termos de reduzir o comportamento suicida. Todavia, a abordagem tem demonstrado melhorar os relacionamentos sociais.

Cartes verdes
O carto verde [green card] uma interveno relativamente simples. O cliente recebe um carto que lhe d acesso direto e imediato a uma srie de opes, como ligao para um psiquiatra ou hospitalizao. Embora no tenha provado ser uma interveno eficiente, o carto verde parece ter algum efeito benfico para os que consideram o suicdio pela primeira vez (152, 153). Um estudo recente utilizou o carto verde com pacientes que tinham tentado o suicdio pela primeira vez e em pacientes com um histrico de tentativas de suicdio (154). Os participantes do estudo foram aleatoriamente encaminhados aos grupos de controle que receberam apenas o tratamento padro para tentativas de suicdio e para grupos experimentais que receberam o tratamento padro e o carto verde. O carto verde oferecia, para momentos de crise, consulta telefnica 24 horas com um psiquiatra. O efeito do carto verde foi diferente nos dois tipos de grupos experimentais. Ele apresentou um efeito de proteo nos que tinham tentado suicdio pela

Intervenes psicossociais
Litman e Wold (156) investigaram um mtodo particular conhecido como "manuteno contnua dos relacionamentos" (continuing relationship maintenance - CRM). Nesse mtodo, o conselheiro se aproxima ativamente da pessoa suicida e tenta manter um relacionamento constante com ela. Um total de 400 pessoas que apresentam um alto risco de suicdio passou pelo programa, em mdia por 18

CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 199

meses, sendo encaminhadas para o grupo experimental (CRM) ou para um grupo de controle. No grupo de controle, os pacientes receberam um aconselhamento contnuo e tiveram de entrar por si prprios em contato com o seu conselheiro. A interveno no conseguiu reduzir a ideao de suicdio, as tentativas de suicdio ou os suicdios realizados. Todavia, uma srie de metas intermedirias foi alcanada, com o grupo CRM mostrando melhorias significativas em relao ao grupo de controle. Essas melhorias incluam menos solido, relacionamentos ntimos mais satisfatrios, menos depresso e maior confiana na utilizao de servios comunitrios. Em pacientes que tinham feito uma tentativa de suicdio anterior, Gibbons et al. (157) compararam a eficcia do "estudo de caso centralizado em tarefa" ("task-centered casework") - um mtodo de soluo de problemas que enfatiza a colaborao entre um paciente e uma assistente social em torno de assuntos relacionados vida diria -, com o tratamento padro. No houve diferenas no ndice de tentativas repetidas de suicdio entre os dois grupos, mas, comparado ao grupo de controle, o grupo do estudo de caso centralizado em tarefas conseguiu lidar melhor com os problemas sociais. Em um estudo desenvolvido por Hawton et al. (158), 80 pacientes que haviam tomado uma overdose receberam aconselhamento ou foram encaminhados de volta ao seu clnico geral com recomendaes de cuidados adicionais. Novamente, no houve diferena estatstica nos ndices de tentativas repetidas de suicdio, mas parece ter havido um certo grau de benefcio para o grupo de pacientes externos quando avaliados quatro meses mais tarde. Uma proporo maior do grupo de pacientes externos, em relao ao segundo grupo, apresentou melhorias de ajuste social, ajuste matrimonial e relacionamentos com suas famlias. O aconselhamento pareceu benfico, sobretudo, para mulheres e pacientes com problemas que envolviam o relacionamento um-a-um, como marido-mulher, pai-filho ou supervisorfuncionrio.

mas existem tambm programas de aconselhamento face-a-face e um tipo de trabalho que vai at o paciente. Dew et al. (159) realizaram uma reviso literria quantitativa da eficcia dos centros de preveno do suicdio e no encontraram um efeito geral, quer positivo ou negativo, em relao aos ndices de suicdio. As limitaes metodolgicas do estudo em questo, todavia, tornam difcil chegar-se a uma concluso definitiva. Os autores no acharam que a proporo de suicdios entre clientes que participavam de centros de preveno era maior do que a proporo de suicdios na populao em geral e que os indivduos que levaram a cabo o suicdio tinham mais chance de terem sido clientes desses centros. Essas descobertas sugerem que os centros de preveno de suicdio pelo menos esto atraindo uma populao de alto risco que eles supostamente deveriam estar ajudando. Lester (160) revisou 14 estudos que examinaram a eficcia dos centros de preveno de suicdio em relao aos ndices de suicdio. Sete desses estudos forneceram evidncias de um efeito preventivo. Um estudo sobre os centros de preveno de suicdio em 25 cidades da Alemanha, na verdade, encontrou um aumento nos ndices de suicdio em trs das cidades (161).

Intervenes baseadas na escola


Foram desenvolvidos programas para montar e treinar pessoal de escolas, membros da comunidade e funcionrios da rea de sade para identificar pessoas que apresentam riscos de suicdio e encaminh-las aos servios de sade mental. A extenso do treinamento varia de um programa a outro, mas em todos os casos essencial haver um elo forte com os servios locais de sade mental. Uma observao importante, contudo, foi a de Lester (162), ao sugerir que, medida que as equipes escolares se tornam mais capacitadas, elas deixam de encaminhar os alunos para os profissionais da rea de sade mental, o que pode, em si, resultar em mais suicdios. Embora a educao das equipes escolares, parentes e outras pessoas envolvidas com os programas escolares seja muito importante, essas pessoas no conseguem substituir os profissionais da rea de sade mental. Por outro lado, as instalaes mdicas sozinhas no conseguem atender a todas as necessidades dos jovens, e as escolas devem ser capazes de agir como um mediador para a preveno do suicdio.

Esforos baseados na comunidade Centros de preveno contra o suicdio


Alm das intervenes antes descritas, para pessoas que apresentam um comportamento suicida, h servios comunitrios voltados para a sade mental. Um centro de preveno do suicdio destinase a servir como um centro de atendimento a crises, oferecendo ajuda imediata, geralmente por telefone,

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Abordagens sociais Restrio de acesso aos meios


Restringir o acesso aos meios do suicdio particularmente relevante quando esse acesso pode ser facilmente controlado. Isto foi demonstrado pela primeira vez em 1972, na Austrlia, por Oliver e Hetzel, (163) que descobriram haver uma reduo nos ndices de suicdio quando o acesso a sedativos sobretudo barbitricos, que so letais em doses muito elevadas - foi reduzido. Alm desse estudo sobre o uso de sedativos, tambm houve evidncias de reduo nos ndices de suicdio ao serem controladas outras substncias txicas, por exemplo, pesticidas, que so muito conhecidos nas reas rurais de vrios pases emergentes. Talvez o melhor exemplo estudado tenha sido o observado em Samoa (116) onde, at 1972, quando o paraquat foi introduzido no pas, o nmero de suicdios ficava abaixo de 10. Esse nmero comeou a crescer vertiginosamente em meados da dcada de 1970 e chegou a quase 50 em 1981, quando tiveram incio os esforos para controlar a disponibilidade do paraquat. Durante esse perodo, os ndices de suicdio aumentaram em 367%, indo de 6,7 para cada 100 mil em 1972 a 31,3 para cada 100 mil em 1981. No prazo de trs anos, a taxa de suicdio caiu de novo para 9,4 para cada 100 mil. Apesar do controle posterior do paraquat, mais de 90% de todos os suicdios ocorridos em 1988 foram efetuados por meios da utilizao desse produto (ver Figura 7.2). A desintoxicao do gases, ou seja, a remoo

do monxido de carbono do gs de cosinha e dos escapamentos dos carros provou ser eficaz na reduo dos ndices de suicdio. Na Inglaterra, os suicdios por envenenamento com gas de cosinha comearam a declinar logo aps o monxido de carbono ser removido do gs (164) (ver figura 7.3). Reduo semelhante nos ndices de suicdio por gas de cozinha tambm foram observados na Escrcia, nos Estados Unidos, no japo, nos pases Baixos e na sua (165). Outros estudos tambm mostraram uma reduo nos ndices de suicdios aps a introduo de catalizadores que, removem o monxido de carbono dos escapamentos dos veculos (165,166). A associao entre a posse de armas no lar e o suicdio tambm tem sido observada (167-169). H vrias abordagens no sentido de reduzir os ferimentos causados por armas, sejam acidentais ou intencionais. Em geral, essas abordagens baseiam-se na legislao que regula a venda e posse de armas, e tambm a segurana em relao ao uso das mesmas. A segurana no uso de armas abrange educao e treinamento, vrias prticas para armazenagem das armas, tal como, guardar a arma e a munio separadamente e manter as armas descarregadas e em locais trancados, e dispositivos de trava do gatilho. Em alguns pases, inclusive Austrlia, Canad e Estados Unidos, as restries relacionadas posse de armas foram associadas a uma reduo do uso das mesmas para o suicdio. (165, 169).

FIGURA 7.2 Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao controle das vendas de paraquat.

Ano Fonte: referncia 116.

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FIGURA 7.2 Nmero de suicdios ocorridos em Samoa em relao chegada de pesticidas contendo paraquat e ao controle das vendas de paraquat.

Ano Fonte: referncia 164. governamentais tm proposto diretrizes para o relato do comportamento suicida, inclusive o Befrienders International no Reino Unido, os Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas) nos Estados Unidos, a Organizao Mundial de Sade e os governos da Austrlia e Nova Zelndia (171).

Informaes divulgadas pelos meios de comunicao


O impacto em potencial dos meios de comunicao sobre os ndices de suicdio j conhecido h muito tempo. H mais de dois sculos, um romance muito lido inspirou uma srie de suicdios. Die Leiden des jungen Werther (Os Sofrimentos do Jovem Werther), de Johann Wolfgang Goethe, escrito em 1774 e baseado no caso de um amigo do autor, descrevia o sofrimento interior de Werther, medida que ele se angustiava devido ao seu amor no correspondido por Lotte. "O efeito sobre os primeiros leitores foi esmagador. O romance inspirou no apenas a emoo, mas tambm a emulao, em uma onda de suicdios similarmente caracterizados com os trajes [que Werther usava] casaco azul, colete amarelo." (170). Evidncias atuais sugerem que o efeito dos meios de comunicao encorajando suicdios imitados depende muito da maneira como o suicdio relatado, ou seja, o tom e a linguagem utilizados, a maneira como os relatos so destacados e o fato de materiais grficos ou outros tipos de materiais serem utilizados ou no. A preocupao que a vulgarizao extrema dos relatos de suicdios possa criar uma cultura suicida, em que o suicdio seja visto como uma forma normal e aceitvel de se abandonar um mundo difcil. absolutamente necessrio o relato responsvel de suicdio pelos meios de comunicao, e todas as maneiras de se obter esse tipo de relato so bemvindas. Vrias organizaes e instituies

Interveno aps o suicdio


A perda de uma pessoa por suicdio pode provocar, em parentes e amigos ntimos daqueles que cometeram o suicdio, sentimentos de pesar diferentes dos que ocorrem quando a morte natural. Em geral, ainda existe um tabu relativo s discusses sobre o suicdio e aqueles que so separados pelo suicdio podem ter menos oportunidades de compartilhar seu pesar com outras pessoas. Comunicar os sentimentos decorrentes de tal violncia uma parte importante do processo de cicatrizao. Por este motivo, grupos de apoio desempenham um papel importante. Em 1970, comearam a surgir na Amrica do Norte os primeiros grupos de apoio e auto-ajuda para parentes e amigos de pessoas que tinham cometido suicdio (172). Grupos semelhantes foram estabelecidos posteriormente em vrios pases no mundo todo. Os grupos de apoio e auto-ajuda so administrados por seus membros, mas com acesso ajuda e recursos externos. Esses grupos de auto-ajuda parecem trazer benefcios s pessoas que perderam algum devido ao suicdio. A experincia comum da perda pelo suicdio une as pessoas e as encoraja a compartilhar

202 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

seus sentimentos (172).

Respostas polticas
Em 1996, o Departamento das Naes Unidas para Coordenao de Polticas e Desenvolvimento Sustentado (United Nations Department for Policy Coordination and Sustainable Development) apresentou um documento destacando a importncia de uma poltica de orientao sobre a preveno do suicdio (173). Posteriormente, a Organizao Mundial de Sade publicou uma srie de documentos sobre a preveno do suicdio (171, 172, 174-177), e duas outras publicaes sobre transtornos mentais, neurolgicos e psicossociais (41, 178). Outros relatrios e diretrizes sobre a preveno do suicdio tambm foram desenvolvidos (179). Em 1999, a Organizao Mundial de Sade lanou uma iniciativa global para a preveno do suicdio com os seguintes objetivos: Obter uma reduo duradoura na freqncia dos comportamentos suicidas com nfase em pases emergentes e em pases em transio social e econmica. Identificar, avaliar e eliminar no estgio inicial,o mximo possvel, fatores que possam levar jovens a cometer o suicdio. Aumentar a conscientizao geral sobre o suicdio e fornecer apoio psicossocial s pessoas com pensamentos suicidas ou que j tentaram o suicdio, bem como, aos amigos e parentes dos que tentaram ou realizaram o suicdio. A principal estratgia para a implementao dessa iniciativa global segue dois direcionamentos bsicos associados s linhas de ao da estratgia cuidados bsicos com a sade da Organizao Mundial de Sade: Organizao de atividades multissetoriais regionais, nacionais e globais para aumentar a conscientizao sobre o comportamento suicida e como efetivamente evit-lo. Fortalecimento dos recursos dos pases para desenvolver e avaliar polticas e programas nacionais para a preveno do suicdio, que podem incluir: apoio e tratamento das populaes em risco, como pessoas com depresso, idosos e jovens; reduo da disponibilidade de meios para se cometer o suicdio, como, por exemplo, as substncias txicas, e do acesso a eles; apoio e reforo s entidades dedicadas aos sobreviventes do suicdio;

treinamento de profissionais da rea de assistncia bsica sade e de outros setores relevantes. Atualmente, a iniciativa foi complementada por um estudo que busca identificar fatores especficos de risco e intervenes especficas que podem ser eficazes na reduo do comportamento suicida.

Recomendaes
Vrias recomendaes importantes para reduzir o comportamento suicida fatal e no fatal podem ser extradas deste captulo.

Melhores dados
Nacional e internacionalmente, existe uma necessidade urgente de mais informaes sobre as causas do suicdio, sobretudo entre grupos minoritrios. Deveriam ser encorajados estudos interculturais, pois podem levar a uma melhor compreenso das causas do suicdio e dos fatores de proteo a ele relacionados, e, conseqentemente, podem ajudar a melhorar os esforos de preveno. A seguir esto algumas recomendaes especficas que visam a fornecer melhores informaes sobre o suicdio. Os governos deveriam ser encorajados a coleta de dados sobre o comportamento suicida fatal e no fatal e disponibilizar esses dados Organizao Mundial de Sade. Hospitais e outros servios mdicos e sociais deveriam ser bastante encorajados a manter registros de comportamentos suicidas no-fatais. Os dados sobre suicdio e tentativas de suicdio deveriam estar sempre corretos e atualizados. Deveria haver um conjunto de critrios e definies uniformes que, uma vez estabelecidos, deveriam ser aplicados de maneira consistente e revisados continuamente. A coleta de dados deveria ser organizada de forma a evitar duplicao de registros estatsticos e, ao mesmo tempo, as informaes deveriam estar facilmente acessveis a pesquisadores que realizam pesquisas analticas e epidemiolgicas. Deveriam ser empenhados esforos com o intuito de melhorar os dados de uma srie de rgos, inclusive hospitais, instituies psiquitricas e outras instituies mdicas, os legistas e os departamentos de polcia. Todos os profissionais da rea de sade e diretores de importantes agncias ligadas ao problema deveriam ser treinados para detectar e

CAPTULO 7. VIOLNCIA AUTO-INFLIGIDA 203

encaminhar pessoas com risco de comportamento suicida, e codificar esses casos corretamente nos sistemas de coleta de dados. H necessidade de se obter informaes sobre os indicadores sociais, tais como indicadores de qualidade de vida, taxas de divrcio e mudanas sociais e demogrficas, em sincronia com os dados relacionados ao comportamento suicida, a fim de melhorar a atual compreenso do problema.

Pesquisas adicionais
Deveriam ser conduzidas mais pesquisas para examinar a contribuio relativa de fatores psicossociais e biolgicos no comportamento suicida. Uma ligao maior entre esses dois tipos de fatores em programas de pesquisa permitiria grandes avanos no atual conhecimento acerca do suicdio. Uma rea particularmente promissora e que est crescendo rapidamente a pesquisa gentica molecular que, entre outras coisas, apresenta um maior conhecimento relacionado ao controle do metabolismo da serotonina. Mais pesquisas clnicas deveriam ser feitas em relao ao papel de condies comrbidas,como, por exemplo, a interaa entre a depresso e o abuso de lcool. Uma nfase maior tambm deveria ser dada ao subgrupos da populao baseados na idade ( visto que o suicdio entre os idosos apresenta caractersticas diferentes do suicdio entre pessoas jovens ), na personalidade e no temperamento. Uma outra rea que requer mais esforo de pesquisa a das imagens diagnsticas cerebrais. Finlmente,deveria haver mais pesquisas sobre o papel da hostilidade,agressao e impulsividade no

aconselhamento para pessoas suicidas. Sobretudo, deveria haver tcnicas mais especficas para as pessoas cujos transtornos de personalidade estejam intimamente associados ao comportamento suicida. Muito mais pessoas precisam estar cientes dos sinais e sintomas do comportamento suicida e dos locais onde, se necessrio, a ajuda pode ser obtida - quer de familiares ou amigos, mdicos, assistentes sociais, lderes religiosos, empresas ou professores e equipes escolares. Os mdicos e outros profissionais da rea de sade, em particular, deveriam ser educados e treinados para reconhecer, encaminhar e tratar pessoas com transtornos psiquitricos, especialmente os transtornos afetivos. Uma prioridade urgente para os governos e seus departamentos de planejamento de assistncia sade a identificao precoce e o tratamento de pessoas que sofrem no apenas de transtornos mentais, mas tambm do abuso e dependncia de drogas e lcool. O programa desenvolvido em Gotland, Sucia, por Rutz (181) pode fornecer um modelo til a ser seguido por outros pases.

Mudanas ambientais
Uma srie de mudanas ambientais foi sugerida para restringir o acesso a mtodos de suicdio, como: Cercar pontes elevadas. Limitar o acesso a telhados e parte externa de prdios altos. Obrigar os fabricantes de carro a mudar o formato dos canos de escapamento e introduzir um mecanismo pelo qual o motor automaticamente se desliga aps funcionar com o carro parado, durante um perodo especfico de tempo. O acesso a pesticidas e fertilizantes ser restrito a pessoas que sejam produtores rurais. Para medicamentos que so potencialmente letais: exigir um monitoramento rigoroso das receitas mdicas e farmacuticas; reduzir a quantidade mxima das receitas; embalar os medicamentos em blisters plsticos; quando possvel, prescrever medicamentos na forma de supositrios. Reduzir o acesso a armas entre os grupos de risco de suicdio.

Melhores tratamentos psiquitricos


Em relao ao comportamento suicida, a contribuio considervel trazida pelos fatores psiquitricos sugere que melhorar o tratamento dos que apresentam transtornos psiquitricos importante para prevenir o suicdio. A este respeito, as medidas a seguir deveriam ser adotadas. Deveria ser solicitado s empresas farmacuticas que desenvolvessem mais medicamentos eficazes contra os transtornos psiquitricos. O advento de inibidores seletivos da reabsoro da serotonina, por exemplo, pode ter provocado uma reduo dos ndices de suicdio na Escandinvia (180). Patrocnio pesquisa visando a descobrir tcnicas mais eficazes de psicoterapia e

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Fortalecendo os esforos comunitrios


As comunidades locais so cenrios importantes para as atividades de preveno do suicdio, embora muito mais possa ser feito para fortalecer os esforos comunitrios. A este respeito, deve ser dada maior ateno a: Desenvolvimento e avaliao dos programas comunitrios. Melhoria da qualidade dos servios desenvolvidos nos programas existentes. Maior patrocnio governamental e mais apoio profissional por parte do governo a atividades como: centros de preveno do suicdio; grupos de apoio a pessoas que j conviveram com o suicdio de algum muito ntimo (como uma criana, um parceiro ou um parente) e que possam desta forma, elas prprias, estar sob o risco elevado de suicdio; reduo do isolamento social, promovendo programas comunitrios, tais como centros para jovens e centros para pessoas idosas; Estabelecimento de parcerias e melhoras na colaborao entre os rgos apropriados. Desenvolvimento de programas educacionais para evitar o comportamento suicida, no apenas em escolas, como ocorre atualmente, mas tambm em locais de trabalho e outros locais das comunidades.

o entendimento de porque o suicdio ocorre e o que pode ser feito para evit-lo, estudos de pesquisa longitudinal so necessrios para a total compreenso do papel dos fatores biolgicos, psicossociais e ambientais em relao ao suicdio. Existe tambm uma grande necessidade de avaliaes rigorosas e de longo prazo das intervenes. At hoje, a maioria dos projetos foi de curta durao, com pouca avaliao, quando houve. Finalmente, os esforos de preveno do suicdio sero ineficazes se no forem estabelecidos dentro de uma estrutura que englobe planejamento em larga escala desenvolvido por equipes multidisciplinares que envolvam representantes governamentais, planejadores e profissionais da rea de sade pblica, e pesquisadores e profissionais de diferentes disciplinas e setores. Grandes investimentos em planejamento, recursos e colaborao entre esses grupos precisam ser empreendidos a fim de se minimizar este importante problema de sade pblica.

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Concluso
O suicdio uma das principais causas de morte no mundo todo e um problema importante de sade pblica. O suicdio e a tentativa de suicdio so fenmenos complexos que ocorrem, de forma muito individualista, a partir da inter-relao de fatores biolgicos, psicossociais, psiquitricos e sociais. A complexidade das causas requer necessariamente uma abordagem multifacetada de preveno que deve levar em conta o contexto cultural. Os fatores culturais desempenham um papel fundamental no comportamento suicida (182), acarretando grandes diferenas nas caractersticas deste problema no mundo todo (183). Devido a essas diferenas, o que tem um efeito positivo para prevenir o suicdio em um local pode ser ineficaz ou, at mesmo, contraproducente em outros ambientes culturais. So necessrios maiores investimentos, tanto em pesquisa como nos esforos de preveno. Embora os esforos de curto prazo contribuam para

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CAPTULO 8

VIOLNCIA COLETIVA

CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 213

Antecedentes
A violncia coletiva, em suas mltiplas formas, recebe um alto grau de ateno pblica. Conflitos violentos entre naes e grupos, terrorismo de Estado e de grupos, estupro como arma de guerra, movimentos de grandes grupos de pessoas desalojadas de seus lares, guerra entre gangues e vandalismo de massas - tudo isso ocorre diariamente em muitas partes do mundo. Em termos de morte, doenas fsicas, invalidez e angstia mental, os efeitos na sade desses diferentes tipos de acontecimentos so muito grandes. H muito tempo que a medicina est envolvida com os efeitos da violncia coletiva, tanto na condio de cincia, como na prtica - desde a cirurgia militar at o trabalho do Comit Internacional da Cruz Vermelha. A sade pblica, no entanto, comeou a tratar do fenmeno s nos anos 1970, aps a crise humanitria em Biafra, Nigria. As lies l aprendidas, principalmente por organizaes no governamentais, foram a base para o que se tornou um organismo em crescimento no que tange ao conhecimento e s intervenes mdicas no campo de cuidados preventivos com a sade. O mundo ainda est aprendendo como melhor reagir s vrias formas de violncia coletiva, mas agora est claro que a sade pblica tem um papel importante a desempenhar. Conforme a Assemblia Mundial da Sade declarou em 1981 (1), o papel dos profissionais da sade na promoo e conservao da paz um fator significativo para se conseguir sade para todos. Este captulo dedica-se principalmente aos conflitos violentos, com nfase especial nas emergncias complexas relacionadas a conflitos. Embora crises dessa natureza sejam em geral amplamente denunciadas, muitos de seus aspectos, incluindo-se o impacto no fatal nas vtimas e as causas e reaes s crises, muitas das vezes permanecem ocultos, s vezes deliberadamente. Formas de violncia coletiva sem objetivos polticos, como a violncia de gangues, o vandalismo de massas e a violncia criminal associada ao banditismo, no so tratadas neste captulo.

ou um conjunto de indivduos com o intuito de alcanar objetivos polticos, econmicos ou sociais.

Formas de violncia coletiva


Vrias formas de violncia coletiva foram reconhecidas, incluindo: Guerras, terrorismo e outros conflitos polticos violentos que ocorrem dentro dos Estados ou entre eles. Violncia perpetrada pelos Estados, tais como genocdio, represso, desaparecimentos, tortura e outros abusos aos direitos humanos. Crime organizado violento, como banditismo e guerra de gangues.

Emergncias Complexas
Conforme a definio do Inter-Agency Standing Committee [Comit Permanente Interagencial] (2) instrumento bsico das Naes Unidas para a coordenao de assistncia humanitria diante de emergncias complexas e de grande porte - uma emergncia complexa : "uma crise humanitria em um pas, regio ou sociedade onde haja ruptura total ou considervel de autoridade, resultante de conflito interno ou externo, que necessite de uma resposta internacional que ultrapasse o mandato ou a capacidade de qualquer organismo especfico e/ou o programa em andamento das Naes Unidas para o pas". Apesar de ser usado ocasionalmente para descrever outras formas de desastres, naturais ou causados pelo homem, que tenham um impacto significativo, a expresso usada aqui para descrever as emergncias fortemente associadas a conflitos violentos, muitas vezes com implicaes polticas importantes. Leaning ( 3 ) identifica quatro resultados caractersticos de emergncias complexas, todos com conseqncias profundas para a sade pblica: deslocamento de populaes, destruio de redes sociais e de ecossistemas, insegurana afetando civis e outros no envolvidos na luta e desrespeito aos direitos humanos.

Como se define violncia coletiva?


A violncia coletiva pode ser definida como: O uso instrumental da violncia por pessoas que se identificam como membros de um grupo independente de esse grupo ser transitrio ou possuir uma identidade mais permanente - contra outro grupo

214 RELATRIO MUNDIAL SOBRE VIOLNCIA E SADE

Alguns analistas (4) utilizam a expresso "emergncias polticas complexas" para enfatizar a natureza poltica de crises especficas. As emergncias polticas complexas tipicamente: ocorrem atravs de fronteiras nacionais, tm razes relacionadas disputa por poder e recursos, so de longa durao, ocorrem internamente e refletem estruturas e divises sociais, polticas, econmicas e culturais existentes, e so freqentemente caracterizadas por dominao social "predatria".

Genocdio
O genocdio uma forma particularmente hedionda de violncia coletiva, especialmente porque os perpetradores do genocdio se voltam para um grupo especfico de populao, com o intuito de destru-lo. Assim, o genocdio tem, por definio, uma dimenso coletiva. O conceito de genocdio, no entanto, recente. Apesar de ter sido aplicado retrospectivamente, por historiadores e outros, a eventos ocorridos antes de 1939 (e, no sentido histrico, aplicado em exemplos citados mais adiante neste captulo), a expresso recebeu uma definio jurdica somente depois da Segunda Guerra Mundial. Os horrores do holocausto nazista provocaram o debate internacional que levou codificao da expresso, em 1948, na Conveno para a Preveno e Punio do Crime de Genocdio (Convention on the Prevention and Punishment of the Crime of Genocide). Essa Conveno entrou em vigor em 12 de Janeiro de 1951. O Artigo 2 da conveno define genocdio como "qualquer dos atos a seguir, cometidos com a inteno de destruir, no todo ou em parte, um grupo nacional, tnico, racial ou religioso e, para isso: assassinando membros do grupo; causando graves danos fsicos ou mentais a membros do grupo; infligindo deliberadamente ao grupo condies de vida calculadas para resultar em sua destruio fsica, no todo ou em parte; impondo medidas destinadas a evitar nascimentos dentro do grupo; transferindo, pela fora, crianas do grupo a outro grupo". Consoante Conveno, o crime de genocdio passvel de punio, bem como a cumplicidade em genocdio, conspirao, incitao direta e pblica ao genocdio e a tentativa de cometer genocdio. Aps o conflito de 1994 em Ruanda, o Conselho de Segurana das Naes Unidas expressou, em vrias resolues, suas srias preocupaes sobre denncias de genocdio e decidiu estabelecer um Tribunal Criminal Internacional ad hoc para Ruanda. O Tribunal j ditou, e confirmou na apelao, vrias condenaes por genocdio. Em agosto de 2001, a Corte de Justia do Tribunal Criminal Internacional (Trial Chamber of the International Criminal Tribunal) para a antiga Iugoslvia ditou sua primeira condenao por genocdio no contexto do conflito

Conflito armado
Embora "guerra" seja um termo amplamente utilizado para descrever conflito - e geralmente compreendido em seu sentido histrico como violncia entre naes - sua definio jurdica controversa. A controvrsia gira em torno de questes como quantificao (por exemplo, quantas mortes a luta deve causar para ser qualificada como guerra e com que durao de tempo), se as hostilidades foram ou no claramente declaradas e suas limitaes geogrficas (por exemplo, se a guerra necessariamente entre naes ou interna a um pas). Para evitar essas controvrsias e, particularmente para evitar falhas na aplicao das leis humanitrias, muitos instrumentos internacionais (como as Convenes de Genebra de 1949) usam a expresso "conflito armado". No entanto, a grande variedade de conflitos armados e os combatentes envolvidos foraram os observadores a buscar novas expresses para descrev-los. Dentre os exemplos se incluem a expresso "novas guerras", para descrever conflitos em que se tornaram indistintas as fronteiras entre os conceitos tradicionais de guerra, de crime organizado e de violaes dos direitos humanos em grande escala (5), e a expresso "luta armada assimtrica". Essa ltima expresso, intimamente associada ao fenmeno do terrorismo moderno (6), usada para descrever uma forma de conflito em que um grupo organizado, desprovido de fora militar convencional e de poder econmico, procura atacar os pontos fracos das sociedades relativamente prsperas e abertas. Os ataques so realizados com armas e tticas no convencionais e sem levar em conta cdigos de comportamento militares ou polticos.

CAPTULO 8. VIOLNCIA COLETIVA 215

na Bsnia-Herzegvina, relativa ao massacre de muulmanos bsnios ocorrido em Srebrenica, em julho de 1995.

Dados sobre violncia coletiva Fontes de dados


Uma srie de institutos de pesquisa recolhem e analisam dados sobre vtimas de conflitos internacionais e de conflitos dentro de um nico pas. Dentre eles, encontra-se o Stockholm International Peace Research Institute [Instituto Internacional de Estocolmo para Pesquisa da Paz] (SIPRI), que elaborou um formato padro detalhado para seus relatrios anuais sobre o impacto dos conflitos e o projeto Correlates of War [Correlaes de Guerra], na Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, uma fonte amplamente citada sobre a magnitude e causas de conflitos desde o sculo XIX at os dias de hoje. Dados especificamente relacionados tortura e aos direitos humanos so colhidos por diversas agncias nacionais de direitos humanos, bem como por um nmero crescente de organizaes no governamentais internacionais, inclusive African Rights [Direitos Africanos], Amnesty International [Anistia Internacional] e Human Rights Watch [Vi