Neuropsicologia do autismo © autismo € um transtorno do neurode- senvolvimento que, segundo a Organizagao Mundial da Satide (OMS), em sua apresen- tagdo clissica afeta cerca de 70 milhdes de pessoas no mundo inteiro (United Nations [UN], 2010). Apresenta alto risco de recor- réncia familiar, na ordem de 2 a 15%, com ‘causas miiltiplas e graus bastante hetero- _géneos. As manifestagoes que caracterizam seu contexto sintomitico sao basicamen- te comportamentais ¢ qualitativas, relacio- nadas & dificuldade na interagao social e na ‘comunicagao, além de evidenciarem-se pa- droes de comportamentos repetitivas ¢ es- ‘ereotipados. Anova dlassificagdo do DSM-5 propds agregar as categorias anteriormente descri- tas pelo DSM-IV (autismo, sindrome de Asperger, transtorno desintegrativo, trans- torno global do desenvolvimento) em uma tinica categoria: transtorno do espectro do autismo — (TEA) (McPartland, Reichow, & ‘Volkmar, 2012; Ozonoft, 2012). Segundo 0 DSM-S (American Psychiatric Association [APA], 2013), 08 TEAS apresentam. dois ‘grupos de sintomas caracteristicos: 1, déficits clinicamente significativos ¢ persistentes na comunicagao social e nas interagdes sociais;e 2. padrao de comportamentos repetitivos c estereotipados. Mesmo as formas mais brandas do transtorno esto associadas a prejuizo social, ‘Mauro MuUSZKAT BEATRIZ LOBO ARARIPE NARA CORTES ANDRADE. PATRICIA DE OLIVEIRA LIMA MUNOZ CLAUDIA BERLIM DE MELLO © que, somado a sua prevaléncia relativa- mente alta (1% da populagdo em geral),jus- tifica a recente preocupasao quanto a diag- néstico, prevengéo ¢ elaboracio de politicas piiblicas de satide voltadas para a atengio priméria (prevengao), secundaria (diagnés- tico e tratamento) e tercéria (reabilitagao).. As escalas de diagndstico ¢ rastreio do TEA que auxiliam na detecgio incluem a Children Autism Rating Scale (CARS) € Autism Diagnostic Observation Schedu- Je (ADOS), que avaliam criangas de 16 a 35 meses; Checklist of Autism in Toddlers (CHAT); Modified Checktist for Autism in ‘Toodlers (M-CHAT); Autism Diagnostic Interview (ADI); Autism Behavior Check- list (ABC); ¢ Autism Screening Ques tionnaire (ASQ), algumas ja adaptadas pa- 1a populagao brasileira (ver Ibraim, 2013). £ preciso, entretanto, um olhar in- terdisciplinar para o diagnéstico de TEA, sendo essencial uma visto geral do pedia- tra, do neurologista, do psiquiatra e de ou- ‘ros profissionais, como terapeuta ocupa- ional, fonoaudidlogo, psicslogo clinica € neuropsicélogo. Avaliagdes ¢ visdes com- plementares sio bem-vindas para uma for- mulagao diagnéstica integrada, bem co- mo para a selegio de estratégias clinicas, farmacol6gicas ¢ de reabilitacio eficientes ¢ adequadas a singularidade e & diversida- de do fenétipo comportamental nos casos de TEA. Assim, 0 diagnéstico do transtorno envolve experiéncia, Requer discriminagao das varias formas com que a crianga utiliza184 a linguagem, a comunicagao simbélica ¢ a atividade imaginativa, jé nos seus primeiros ‘trés anos de vida Os pais comecam a se preocupar com esse diagnéstico, geralmente, nos dois pri- meiros anos de vida da crianga, A medida que a linguagem apresenta atraso ou ina- dequacao. A sensibilidade para detecrio do atraso no desenvolvimento social tende a ser mais precoce em familias com antece- dentes de autismo e & medida que as difi- culdades de interagao social se tornam mais aparentes manifestam-se além do con- ‘ato doméstico, como na in- teragio com outras criangas no contexto escolar. As alte rages precoces no ambito da socializagao sio consideradas o elemento central dos TEAS, ‘tendo enorme impacto na vi- da difria dos individuos afe- tados e levando a dificuldades na adaptacio social, no desenvolvimento da linguagem verbal e nao verbal e no comportamento. A adaptagio ao meio, na perspectiva da neu- ropsicologia, € associada a cognigao social (Monteiro & Louza Neto, 2010) Estudos mostram que processos cog- como atengio, memaria, linguagem © fungoes executivas sio necessérios pa- ra a cognicio social, apesar de serem cons- trutos diferentes e usarem sistemas de pro- cessamento semi-independentes (Couture, Penn, & Roberts, 2006; Monteiro & Lou- 74 Neto, 2010; Penn, Sanna, & Roberts, 2008). Tanto os prejuizos na cognigao so- cial como aqueles que afetam os processos cognitivos tém sido considerados elemen- tos centrais na compreensio dos sintomas da funcionalidade das pessoas com TEA. A neuropsicologia tem importante papel na abordagem clinica, ao permitir um refina- mento na avaliagio das alteragdes na lin- guagem, na fung2o executiva € na cogni- G40 social, que pode auxiliar o diagnéstico precoce e dar subsdios neurobiolégicos ¢ Eo ‘As atterapées precaces no m- De cs Poe ee Pats PE rat Poe er ote Ceca ed oni Fuentes, Malloy-Dini, Camargo & Cosenza (orgs) ‘comportamentais para o planejamento das intervengGes mais efetivas. COGNICAO SOCIAL 0 termo cognigdo social foi usado primei- ramente pela psicologia social no inicio dos anos 1970, durante a “revolugao cognitiva geral’¢ associado a uma ampla perspectiva ‘tedrica que se concentra na forma como as pessoas processam as infor- -magées no contexto social, © que envolve a percepcao do outro, atribuigdes causais de sie do outro, julgamento so- cial para tomada de decisio ¢ ‘outros elementos (Penn etal, 2008). As possibilidades de dividir experiéncias com ou- tras pessoas, compartilhar a atengio, compreender © que ‘© outro est sentindo (empatia) e reconhe- cer expressdes faciaisconstituem expresses de cognigao social (Muszkat, 2012). De acordo com Adolphs (2001), cog- nigao social se refere as capacidades de identificar, manipular e adequar 0 compor- tamento a partir das informagdes sociais percebidas e processadas em um contexto especifico. A cognigao social inclui as fun- «es relacionadas a percepgio social, como teoria da mente, reconhecimento de emo- ‘goes coeréncia central. Os dois princi- pais modelos para melhor explicar a cogni- {0 social si0 0 modelo de processamento interativo da percepgao social e © mode- lo conceitual de cogni¢ao social. O primei- ro foi proposto por Saptute e Lieberman (2006) a partir de uma base neural dividida ‘em dois sistemas: um reflexivo (relaciona- do a processos automaticos modulados por cestruturas limbicas mais filogencticamen- te primitivas, como a amigdala) e outro re- fletivo (processos voluntérios mais recen- tes que envolvem éreas neocorticais como © lobo pré-frontal ¢ circuitos executivosrelacionados). modelo conceitwal de cog- nigZo social foi proposto por Couture e co- laboradores (2006), que descreveram um ‘exemplo de situacéo social especifica pa- ra sua melhor compreensio. Esse mode- lo € dividido em quatro habilidades ~ per- cep¢ao emocional, percepgéo social, teoria da mente ¢ estilo de atribuigao — e é inves- tigado por meio de instrumentos padroni- zados, como a escala de funcionamento € habilidade social, testes de reconhecimen- to de faces e provas de teoria dda mente (Monteiro & Louza Neto, 2010). Habilidades de cog- niggo social nos TEAs po- dem ser verificadas com ba- se na Escala de Comportamento Adaptativo da Vineland (Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984), Trata-se de uma entrevista semies- truturada que possibilita a verificagao de habilidades em quatro dominios do desen- volvimento — atividades da vida didria (au- ‘tonomia), comunicagao, socializaga0 e mo- tricidade, na faixa etaria de 0 2 18 anos. No dominio de socializacéo © comunicagio, podem ser inferidos alguns sintomas tipicos do TEA em questoes como: sorri como res- posta a presenca de uma pessoa; utiliza pro~ nomes adequadamente; mostra interesse pe- las atividades dos outros; verbaliza sew estado de alegria; tem um grupo de amigos. © subteste Compreensio das esca- las Wechsler de inteligéncia (WISC-IV WAIS-IID avalia situagdes em que o indivi- duo precisa fazer uma leitura dos sinais for- necidos pelo ambiente social e observar pa- droes comportamentais. Dificuldades para compreender senso comum, jufzo social e provérbios podem ser inferidas por meio dessa tarefa (Ibraim, 2013), Outros instrumentos validados no Brasil para investigar cognigéo social séo: Sistema Multimidia de Habilidades Sociais para Criangas (SMHSC), destinado a crian- ‘gasde7 anos; Inventarios de Habilidades So- ais para Adolescentes (IHS), direcionados ‘Una definigo clara para teo ee Inferir © compreender estados oes 185 Neuropsicoogia a individuos dos 12 aos 17 anos; € Inventé- rio de Habilidades Sociais, especifico para ‘maiores de 18 anos (ver Tbraim, 2013). TEORIA DA MENTE Pessoas com TEA apresentam dificulda- de para detectar sinais de crengas, desejos cintengdes alheias. Uma definigao clara pa- ra teoria da mente é a capacidade de inferir e compreender estados men- tais dos outros (Premark & Woodruff, 1978). O termo “teoria” é empregado porque © processo envolve um siste- ‘ma de inferéncias sobre esta- dos no diretamente observaveis, mas que podem ser usados para predizer 0 compor- tamento (Muszkat, 2012). De acordo com a teoria desenvolvi- da por Baron-Cohen (1996 apud Caixeta & Nitrini, 2002), existem quatro médulos ce- rebrais que interagem formando a “leitu- a mental” (sindnimo de teoria da mente) do ser humano. O primeiro médulo é 0 de- tentor de intencionalidade, que se refere & capacidade do individuo de interpretar de- terminado estimulo ou situagao a partir do seu desejo para uma meta especifica. O se- gundo ¢ 0 médulo da diresao do olhar,res- ponsével pela detec¢io do olhar do outro em diregao ao estimulo/objeto ou ao indivi- uo, incluindo a interpretagéo de que o que © primeiro vé é 0 mesmo que o segundo vé. A partir desses dois médulos, as informa- ges seriam captadas ¢ enviadas para um terceiro, cujo mecanismo da atengio com- partilhada seria responsavel pela percepi0, da relagio de si, do outro ¢ do estimulo (ou seja, a pessoa olharia para um objeto e de- pois para outra pessoa, inter-relacionando- -0s). Finalmente, o quarto médulo da teoria dda mente integraria as informag6es anterio- res, até entio separadas, obtendo a percep- ‘40 do desejo, intengao e crengas do outro (individuo) e originando assim um aparato186 te6rico coerente. De acordo com a integra- Gao desses médulos, o individuo forma sua Capacidade para compreender o comporta- mento do outro em um contexto especifico ¢,com esas informasées, pode definir e di- recionar 0 seu proprio comportamento. Os procedimentos mais utilizados pa- ra avaliar a teoria da mente sio os desen- volvidos por Baron-Cohen, Leslie e Frith (4985), principalmente o ‘Teste da Sally- -Ann. Esse teste avalia falsas crencas con- tando-se uma situaglo: “Esta € Sally (apre- senta-se uma boneca) ¢ tem uma cesta, € esta é Ann (outra boneca), que tem uma caixa. Sally tem uma bola e a coloca dentro da cesta, depois ela sai e vai dar um passeio. ‘Ann tirada cesta abola ea coloca dentro de sua caixa, Sally volta do pas- seio e quer brinear com a sua bola. Onde a Sally vai pro- curar a bola? Criangas com TEA (ém dificuldades. para compreender 0 que a perso- rnagem pensava e antecipar 0 seu comportamento com ba- se no seu pensamento. A res- posta dada normalmente € que Sally vai procurar na caixa. O NEPSY-II uma bateria neuropsi- cologica infantil (3-16 anos) compos- ta por 32 subtestes e 4 tarefas tardias que avaliam fungées como atencio, meméria/ aprendizagem, linguagem, processamen- to visuoespacial, habilidade sensério-mo- tora, fungdo executiva e percepcao social. Atualmente, esté em processo de valida- G40 no Brasil (Argollo, 2010). O subteste teoria da mente investiga percep¢ao social e inclui duas tarefas, uma verbal e outra contextual. A tarefa verbal avalia, por meio de hist6rias, figuras e questionamentos, a compreensio e percepgao da intengao de sie do outro, decepcio, crengas, emogies, faz de conta e imitagao. A tarefa contex- ‘ual avalia a habilidade de relacionar uma situagio com a emogao em um determina- do contexto social. erro ee re tegrar fontes de informarées, Pane rege ae Cees cia, percebendo o todo da in eRe ee Fuentes, Malloy-Dini, Camargo & Cosenza (orgs) (© subteste de compreensio de meté- foras da Bateria Montreal de Avaliagio da ‘Comunicagao (MAC) requer reconheci- mento de expresses de duplo sentido e de sentengas ambiguas. As respostas das pes- soas com TEA tendem a ser concretas, evi- denciando dificuldades para abstrair, conhecer e diferenciar agbes de intengdes (Ibraim, 2013). Essas dificuldades. expli- cariam a notavel falta de compreensio de mentiras, gafes, ironias, provérbios ¢ ex- pressoes implicitas de emogdes nos contex- tos de interagao social. COERENCIA CENTRAL A teoria da coeréncia central se refere & capacidade de in- tegrar fontes de informagoes para estabelecer significado fem um contexto com coe- réncia, percebendo o todo da formagio tanto verbal co- ‘mo visual (Joliffe & Baron- -Cohen, 2001). No TEA, com frequéncia sio eviden- ciadas alteragbes na coeréncia central ou no rocessamento gestiltico das informacSes, privilegiando-se partes das informagoes da- das, Ou seja, pessoas com esse diagndstico ‘tm preferéncia pela detecsdo de partes dos ‘objetos ou cenas, em detrimento do proces- samento global (Baron-Cohen, 2003, 2004). Por exemplo, falhas na coeréncia central si0, ‘comuns na execugao tardia da Figura Com- plexa de Rey, uma vez. que 0 foco da aten- 40 recai nos detalhes da figura, e nao na percepgao do todo (Ibraim, 2013). Também sao frequentes dificuldades em tarefas ver~ bais de integracao de sentencas em um pa- rigeafo (Baron-Cohen, 2004; Girodo, Ne- ves, & Correia, 2008) ou de identificagao de figuras fragmentadas, como no Hooper Vi- sual Organization Test (VOT). Em contra- partida, as capacidades de atengao superior a detalhes e segmentacio, como observadas‘em larefas de figuras sobrepostas (Embed- ded Figure Task) no subteste cubos das escalas Wechsler, so bem desenvolvidas (White & Saldafia, 2011), RECONHECIMENTO DE EMOGOES A percepgao das emogdes tem um desen- volvimento precoce, sendo sua forma de expressdo universal (Assumpcdo, Sprovie- Kuczynski, & Farinha, 1999). Segundo Muszkat (2012), j4 nos primeiros meses de vida os bebés respondem as expresses faciais maternas; por volta dos 2 anos, as criangas mostram maior capacidade para omear as emogdes; a0s 3 anos ja relatam experiencias emocionais; e aos 4 j& perce- bem que as reagdes emocionais podem va- riar de pessoa a pessoa. [As emogoes sao percebidas por meio ‘de mudangas faciais sutis, como elevagio da sobrancelha, mudanga no olhar e na rima labial e também na modulagdo/entonagao da vor. (prosédia), que dio énfase a emo- 0 especifica expressa em determinado contexto _so- «ial (pragmitica). No TEA, € ppossivel encontrar alteragoes de identificagio, processa- mento e prosédia afetiva (en- tonacio) de emogies. Embo- ra ainda haja inconsisténcia centre os estudos quanto a qual emogao esta mais pre- judicada, tém sido relatadas dificuldades na identificagio das emosies primérias de medo, raiva, nojo fe surpresa (Ashwin, Baron-Cohen, Wheel- ‘wright, O'Riordan, & Bullmore, 2007; Giro- do et al., 2008; Pelphrey et al, 2002). Alguns testes e escalas neuropsicolé- sgicas para avaliagdo de emogies € compe- téncias sociais podem ser importantes fer- ramentas para o diagndstico diferencial e a orientagéo de projetos terapéuticos pa- rao TEA. Entre eles, destacamos: Subteste eo NoTEA,épossivel encontrar l- Soe Ce Cea bora ainda haja inconsisténcia Cee tes tm sido relatadasdifculdades Or Ct oe a 187 Neuropsicoogia de Reconhecimento de Emogbes da Bate- ria NEPSY-II, que possui quatro tarefas di- ferentes para identificar as emosdes em fa- ces de criangas (Argollo, 2010); ‘Teste de Conhecimento Emocional (Izard, Hankins, Schultz, Tentracosta, & King, 2003; apud Andrade et al., no prelo); cocliciente de em- patiae sistematizacao para criancas EQ-SQ (Child) (Baron-Cohen, 2009, apud Vinic & Schwartzman, 2010) e Teste dos Olhos (Ba- ron-Cohen, Wheelwright, Spong, Scahill, & Lawson, 2001) Teste de Conhecimento Emocional 6 uma medida abrangente de compreen- sio emocional (CE) destinada a criangas, de 3.6 anos ¢ pode ser uma importante ferramenta na abordagem precoce. Envol- ve a apresentagao de fotografias coloridas de criangas de diversas etnias realizando ex- pressbes faciais das emogoes (Fig. 13.1) ¢ € composto de quatro tarefas que avaliam re- conhecimento € rotulagio dessas expres- sdes, bem como conhecimento acerca de suas causas e consequéncias. LINGUAGEM No TEA, déficits na lingua- igem tendem a ser globais (re- cepsio, produgio fonologica, sintaxe, prosédia, seménti- cae pragmatica) e em geral so percebidos logo nos pri- meiros anos de vida, quan- do sio esperadas as respos- tas imediatas aos chamados, bbem como as express6es iniciais da comu- nicagdo oral e, com o tempo, das capacida- des de abstragao e narrativa (Baron-Cohen, 2004; Girodo et al, 2008). Tais déficits tém impacto na relagao social, comunicagao, ex- pressio ¢ compreensio de intengoes, cren- «as e desejos do outro. Dificuldades de abstragao verbal e de narrativa podem ser inferidas por meio dos subtestes Semelhangas Vocabulirio das188 FIGURA 13.1 Exemplo de exgresiesfocais do Teste de Conecimento Emaconal. (Reprodurida com permissao Cato eard autor do Emotion Matching Task [EMTD escalas Wechsler, bem como em tarefas qualitativas como contar uma histéria, anali- sando-se, por exemplo, capa cidades de sequenciar come- 0, meio ¢ fim. ‘As pessoas com TEA tendem ainda a_apresentar alteragbes na prosédia, como entonaga0 monétona e robo: tizada (ritmo e qualidade da voz}, 0 que parece associado com 0 proces- so pragmitico e aetivo. A prosédia emocio: nal também se encontra alterada, expres- sando-se em dificuldades para identificar padroes de entonagdes emocionais referen: tesa alegria, tristeza, raiva ou surpresa (Le Sourn-Bissaoui, Aguert, Girard, Chevreuil, & Laval, 2013; Oerlemans,2013).O subteste Petree ene ens Paces oc eer ud socialmenterelevantes, tomar cee aes poe ore i metas prviamente estabe- cs 188 Fuentes, Malloy-iniz, Camargo &cosenzaorgs) Pros6dia Emocional da bateria MAC requer ‘que a crianga identifique e reproduza esses ppadroes de entonagao emocional em situa- ‘goes. narradas, Nessa atividade, criangas com TEA com frequéncia repetem as fra- ses sem expressividade ou as reproduzem falando alto nos padrdes de raiva e alegria ‘ou abaixando 0 tom de vor nos de tristeza (braim, 2013) FUNGOES EXECUTIVAS [As fungdes executivas dizem respeito a um conjunto de processos cognitivos que per mitem ao individuo engajar-se com pro- pésito em atividades socialmente relevan- tes, tomar decis6es e monitorar o proprio comportamento para atingir metas previa- mente estabelecidas (Malloy-Diniz, Fuen- tes, Sed6, & Leite, 2008), Trata-se, assim, de um conceito amplo que abrange diver- sas habilidades, como iniciar determina- da acao, estabelecer metas, planejar e orga- nizar os processos para seu cumprimento, inibir estimulos distratores e respostas au- tomaticas, monitorar a eficiéncia das es- tratégias adotadas para resolugio dos problemas e, quando neces- sario, criar novos esquemas de atuagao. Asdificuldades executi- vvas mais frequentemente en- contradas no 'TEA séo as de planejamento, organizagio, flexibilidade mental, contzo- le inibitério e fluéncia verbal visual (Baron-Cohen, 2004; Tbraim, 2013; Oerlemans et al,, 2013). Ha evidéncias de que pessoas com TEA apresentam muitas perseveracdes no Teste de Classificagao de Cartas de Wis- consin (WCST), 0 que expressaria pensa- ‘mentos rigidos ¢ dificuldades para avaliar novas estratégias diante de mudangas na atividade em curso (Ibraim, 2013). Respos- tas perseverativas também sdo comuns nastarefas de fluéncia verbal fo- nolégica e de fluéncia visu- al (FAS. e Teste dos Cinco Pontos). Outros problemas de fancionamento executivo sio cevidenciados em tarefas co- mo a Torre de Londres, que demanda planejamento, fle- xibilidade e organizagio, ex- pressando especialmente impulsividade e rigidez. Baixos desempenhos nos testes de Stroop ¢ em provas de meméria episédica ‘que envolvem recordacao serial de listas de palavras, como a de Rey (RAVIT), eviden- iam falhas de controle inibitério (Ibraim, 2013). Por fim, uma consideragao a respei- to da avaliagao de desempenho intelectual. Estudos indicam que individuos com TEA Ermey ee eco Pe TABELA 13.1 ‘Algumas das principais escalas de diagnéstico e inst no transtorno do espectro do autismo Diagnstinerastreio Pree ou CCU a es renee Cee ad 189 Neuropsicoogia apresentam baixo desempe- mnho nos subtestes das esca- las Wechsler mais associa- dos a linguagem (abstragio verbal e sequenciamento), ‘mas tém escores médios nos de habilidades _visuocons- trutivas e meméria (Folstein et al, 1999). Tnstrumentos que priorizam inteligéncia no verbal, como as Matrizes Progressivas, de Raven e a Escala de Maturidade Mental Columbia (que abrange criangas pré-esco- lares), sio particularmente indicados pa- 1a avaliar individuos nao verbais (Ibraim, 2013). ‘A Tabela 13.1 resume algumas das principais escalas de diagnéstico e instru- mentos usados no transtorno do espectro do autismo, 5 das ore Autism Diagnostic interview ADI-R ‘Autism Diagnostic Observation Schedule ADOS Chilean Autism Rating Scale ~ CARS Autism Screening Questionaire ~ ASQ (Cheelst of Autism in Toddlers — CHAT Noid Checkist for Rutism in Tales ~ M-CHAT Autism Behavior Checist Habilidades soviais Inventais de Hablidades BC Escala de habilidades adapatvas VINELAND Sova (48) Subleste Compreenso das Escala Wechsler Teoria da mente Teoria da Nene NEPSY-I) Provas de falsas cengas(Saly-Aan) Subtest de compreansdo de mtaforas — Bateria Montreal de Avliag da ‘Camunicegéa ‘ueciente de Empatiae Quciente de Sistematizago -erianga (E0-S0-child) Reconhecimento de emogées Reconheciment de Emagdes (NEPSYI) Subtest Praséia Emacional da batera MAC Teste de ConhecimentoEmaconal ‘oeréncia Central Copia meméra a figura de Rey Testes ce reconhecimento ce figuras fragmentacas Fungies excutvas| Teste de Stoop Testes de uncia verbal (FAS) endo verbal cinco potas) Teste de Classifeapso de Cartas de Wisconsin190 REFERENCIAS Adolphs, R. 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