J Bras Patol Med Lab • v. 41 • n. 2 • p.

83-94 • abril 2005

ARTIgO DE REvISãO REVIEw aRTIClE

Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura

Primeira submissão em 10/09/03 Última submissão em 27/07/04 Aceito para publicação em 01/02/05 Publicado em 20/04/05

The importance of the dysmorphic erythrocyte for investigation of the source of hematuria: literature review
Leonardo de Souza Vasconcellos1; Maria Goretti Moreira Guimarães Penido2; Pedro Guatimosim Vidigal3

Dismorfismo eritrocitário Morfologia das hemácias Hematúria glomerular Sangramento glomerular Urinálise Artigo de revisão

unitermos

resumo
As hematúrias são achados comuns nos exames de urina de rotina e nem sempre são sinais de doenças. A presença de hematúria associada a outras alterações urinárias, especialmente a proteinúria, sugere comprometimento do trato urinário e merece investigação. Na literatura são inúmeros os trabalhos que valorizam a sedimentoscopia urinária, principalmente a morfologia das hemácias, como indicativo do local do sangramento: se glomerular ou não-glomerular. Neste artigo, os autores revisam o estudo do dismorfismo eritrocitário, enfatizando a definição, a fisiopatologia, os métodos, os valores de referência e as limitações apontadas na literatura. As comparações com demais marcadores de hemorragia glomerular também foram discutidas. No final, os autores relatam como a literatura interpreta e utiliza os resultados da pesquisa do dismorfismo eritrocitário para guiar a propedêutica complementar na investigação da origem da hematúria.

abstract
The hematurias are a frequent finding in urinary routine exams and do not necessarily indicate illness. The presence of hematuria associated with other urinary disturbances, especially proteinuria, indicates urinary tract pathology and should be investigated. In the literature, several studies point out the importance of urinary sedimentoscopy, specially the red cells morphology, to determine the source of bleeding: glomerular or non-glomerular. In this article, the authors review the dysmorphic erythrocyte, emphasizing on the meaning, the physiopathology, the methods, the cut-of values, and the limitations according to the literature. The comparisons with other markers of glomerular bleeding were also discussed. At the end, the authors exposed how the literature analyses and applies the dysmorphic erythrocyte results to guide the complementary research for investigation the source of urinary bleeding.

key words y
Dysmorphic erythrocyte Red cells morphology Glomerular hematuria Glomerular bleeding Urinalysis Review article

Introdução
Hematúria é definida na literatura como a eliminação de um número anormal de hemácias na urina e, devido à sua complexidade, apresenta diversas propostas de classificação(30). Quanto à sua localização, as hematúrias podem ser classificadas em glomerulares, de origem

nefrológica, ou não-glomerulares, de origem urológica. Quanto à intensidade do sangramento, são identificadas como macroscópicas, quando a coloração da urina sugere a presença de sangue, ou microscópicas, quando as hemácias são detectadas somente pela sedimentoscopia urinária. Quanto à freqüência, podem se apresentar de forma permanente (presença constante de hemácias no

1. Mestrando em Medicina; residente de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/EFMG). 2. Doutora em Medicina; professora-adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. 3. Doutor em Medicina; professor-adjunto do Departamento de Propedêutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG.

83

principalmente aqueles baseados na morfologia das hemácias. 17. As hematúrias isoladas e assintomáticas merecem especial atenção pela freqüência cada vez maior entre os diagnósticos clínicos. Nos adultos. 44). 5). Vehaskari et al. nem todos os pacientes portadores de glomerulonefrite apresentam tais alterações(4. indicando com maior precisão o local do sangramento: se glomerular ou não-glomerular(6. isolada (episódio único de hematúria). evitando procedimentos agressivos. isso não traduz necessariamente um estado de doença. 27. quanto à repercussão clínica. 7. 2 • p.5% e 22%. bem como a adoção de uma propedêutica mais adequada para a localização desses sangramentos(44). têm-se valorizado outros achados na sedimentoscopia urinária. sejam laboratoriais ou de imagem.5% e 4% em crianças. causando grande ansiedade no paciente e em seus familiares. Na prática diária. L. 41).(65) (1979) encontraram prevalência entre 0. pode anunciar enfermidades nefrológicas ou urológicas e. 30.VASCONCELLOS. quando há períodos de remissão do episódio hematúrico. Nessa revisão. foi de 20%. Outros autores encontraram prevalência de hematúria microscópica assintomática. são constantes as discussões na literatura sobre a validade de sua investigação. enfatizando principalmente a definição. Atualmente.(40) (1995). 83-94 • abril 2005 sedimento urinário). Entretanto. ou recorrente. principalmente quando se utiliza o exame físico-químico por fitas reagentes para detecção de hemácias (hemoglobina) em exames de rotina(4. onerosos e muitas vezes desnecessários. a fisiopatologia. As limitações de seu uso e comparações com demais marcadores de hemorragia glomerular também foram Tabela 1 Proliferativa Principais causas de hematúrias glomerulares e não-glomerulares Hematúrias não-glomerulares Causas hematológicas/defeito plaquetário Corpo estranho/cateteres Fístula arteriovenosa/trombose veia renal Hemangioma vesical/renal Hematúria de exercício Hipertrofia prostática Infecções/tuberculose Malformações renais (cistos) Metabólicas/hipercalciúria e hiperuricosúria Medicamentosa/anticoagulantes Nefrolitíase Obstrução do trato urinário Queimaduras Tabagismo Trauma abdominal/cirurgias Tumores Crescêntica Lúpica Membranoproliferativa Nefropatia IgA (doença de Berger) Proliferativa mesangial Púrpura de Henoch-Schönlein Hematúrias glomerulares Não-proliferativa Alterações vasculares Nefrite hereditária progressiva Nefropatia membranosa Nefroesclerose Síndrome de Alport Membrana basal 84 . et al. segundo estudos de Messing et al. 12. na população geral. bem como utilização de exames complementares adequados. nesses casos. A investigação de hematúria requer anamnese e exame físico detalhados. são referidas ainda como sintomáticas ou assintomáticas(4). dependendo da idade da população estudada e do número de hemácias considerado normal(4). Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. As principais causas de hematúria glomerular e não-glomerular estão listadas na Tabela 1. com intervalos variáveis de meses até anos. Algumas vezes. elas aparecem como a segunda causa de consultas nefrológicas entre crianças e adolescentes. A hemorragia glomerular é classicamente caracterizada pela presença de proteinúria e cilindros hemáticos. os autores avaliam a validade do estudo do dismorfismo eritrocitário pela análise da sedimentoscopia urinária. os métodos e os valores de referência adotados na literatura. No entanto. 13. O achado de hemácias na urina ocorre freqüentemente de maneira ocasional. 41 • n. entre 0. S. Finalmente.

b) e acantócitos (c. Segundo esses autores. como Fasset et al. Entre as diversas formas de hemácias observadas na urina. foram os acantócitos e as células glomerular shapes (G1) considerados os mais específicos para lesões glomerulares(25. cor. volume e conteúdo de hemoglobina. et al. ressaltando sua importância na detecção de hematúria glomerular.(58) (1983) e Rath et al. equinócitos. entre um grupo de cinco tipos de hemácias glomerulares (G1 a G5) inicialmente propostos por esses autores. estomatócitos e nizócitos. codócitos. 61) .(61) (1992). foram repetidos e confirmados por outros autores.VASCONCELLOS. Ahmad G et al. obteve 100% de concordância com os achados de biópsia renal nos diagnósticos da origem da hematúria: se glomerular ou não-glomerular. Por outro lado. analisando o sedimento urinário em microscopia de contraste de fase. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. 42.(63) (1994). Por fim.(12) (1993). 2 • p. Crompton et al. foram as que apresentaram maiores sensibilidade e especificidade. as hemácias se apresentariam dismórficas. Microscopia de contraste de fase (100x) Figura 2 – Hemácias dismórficas presentes em hemorragias glomerulares. conforme trabalhos de Fassett et al. duas linhas de pesquisas distintas estudaram o dismorfismo eritrocitário pela análise de um único tipo celular. os acantócitos são hemácias que possuem forma de anel e apresentam protrusões citoplasmáticas vesiculares. A Tabela 2 descreve os tipos mais comuns de populações de hemácias que podem ser encontrados em sedimentoscopia urinária(4). mas também na diferenciação morfológica das diversas populações de hemácia na urina. avaliando a sedimentoscopia urinária corada pelo corante de Wright em 20 pacientes com hematúria e utilizando como critério de dismorfismo a presença de anisocitose e hipocromia. 83-94 • abril 2005 foco desse manuscrito. Inicialmente descritos por Kohler et al. L. Codócitos (a. outros pesquisadores. os autores apontam o uso de outros exames complementares adotados na literatura para a investigação de hematúria.(14) (1993). Esses achados originais.(2) (1993) e Van der Snoek et al. Birch e Fairley(7) (1979).(35) (1991).(13) (1987). propuseram o uso da microscopia ótica para a pesquisa de dismorfismo eritrocitário em sedimentos urinários corados.(17) (1982). com alterações em forma. Chang(10) (1984). Mohammad et al. De Santo et al. a hematúria não-glomerular caracterizar-se-ia por hemácias urinárias isomórficas. segundo dados de Di Paolo et al. O estudo do dismorfismo eritrocitário também pode ser evidenciado pela microscopia eletrônica. 35. Ainda na década de 1980. bem como heterogeneidade citoplasmática e forma bicôncava ou esférica (Figura 2). baseando-se não apenas no encontro de proteinúria e cilindrúria. Já as células G1. como Stapleton et al. para diagnóstico de sangramento glomerular. demonstraram uma possibilidade de distinção entre hematúrias glomerulares e não-glomerulares. S.(18) (1982) e Brich et al. na hematúria glomerular.(6) (1983). esquizócitos. podendo-se encontrar diversas projeções em suas membranas celulares. como anulócitos. 41 • n. bem como por analisadores de imagens computadorizadas.(50) (1990). com tamanho uniforme e morfologia semelhante às encontradas na circulação sangüínea (Figura 1). d). Microscopia de contraste de fase (100x) 85 . caracterizadas por sua forma de rosca e podendo apresentar uma ou mais projeções vesiculares em sua superfície. No início da década de 1990. realizados em microscopia de contraste de fase. Figura 1 – Sedimentoscopia urinária de hematúria não-glomerular. com presença de inúmeras hemácias isomórficas. inicialmente descritas por Tomita et al.(41) (1993). definição No final da década de 1970.

41 • n. e as eritrofagocitoses(31). et al. Muitos trabalhos visaram a reproduzir essas lesões in vitro e alguns obtiveram sucesso. apresentando-se na forma isomórfica. Ao atravessarem a membrana basal glomerular pelos hiatos existentes entre seus capilares. Após assepsia da região genital. 51. 41. 36. Essa teoria fundamentava-se em danos na membrana celular das hemácias e na perda de hemoglobina ao tramitarem pelos diversos segmentos do néfron. 36. que relataram hemólise parcial em meio hipotônico. que verificaram deformações das hemácias após variações de pH. também chamadas de hemorragias glomerulares. também chamadas de pós-glomerulares ou extraglomerulares. 2 • p. 52). Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. 59). 50). 46. Kubota et al. não conseguiram alterar a morfologia eritrocitária após variações do pH e da densidade urinária. com destaque para a lesão glomerular e as alterações na permeabilidade dos túbulos. 41. Essas alterações foram reproduzidas por Kubota et al. Porém. as hemácias são provenientes dos túbulos. Geralmente.(36) (1988) também não encontraram diferenças de pH urinário comparando grupos com e sem dismorfismo eritrocitário. 53). novas explicações seriam necessárias para os achados de dismorfismo. juntamente com constantes mudanças de soluções de diversas concentrações iônicas e osmolaridades(29. 44. 35. Fatores pré-analíticos e coleta urinária Devido à importância de se realizar uma coleta adequada para garantir a representatividade da amostra. há mais de duas décadas a literatura vem procurando explicações para as alterações dismórficas dos eritrócitos de origem glomerular. apresentando-se dismórficas(6. os eritrócitos urinários sofreriam uma compressão importante. 12-14. 53). 57. e Kitamoto et al. na vigência de quadros infecciosos ou de processos inflamatórios glomerulares (35. 34. 53) .(36) (1988). 54. 17. com dupla concavidade concêntrica Espiculada. Inicialmente. 44). também foram apontadas como possíveis fatores de deformidade das hemácias. 83-94 • abril 2005 Tabela 2 População Populações de hemácias encontradas em sedimentoscopia urinária Características das formas das hemácias Em anel e com protrusões citoplasmáticas vesiculares Plana com espessamento da membrana Em rosca. fazendo ensaios em que hemácias atravessavam poros de 3µm sob pressão.(34) (1992). 32. Entretanto. S. dimensão e conteúdo de hemoglobina. como Jones(29) (1991) e Rath et al. coletar preferencialmente o jato médio da primeira urina da manhã. Quando se originam nos glomérulos. vários estudos na literatura relacionaram alguns fatores pré-analíticos capazes de interferir na avaliação do dismorfismo eritrocitário(16. seria mais prudente acreditar na miscelânea de todos os fatores acima como determinantes das alterações do dismorfismo eritrocitário(31. procuraramse explicações com base na lesão osmótica e química dos eritrócitos(29.(52) (1983). como Rizzoni et al. ductos e trato urinário restante(4.51). Devido ao insucesso desses estudos. com projeções simétricas em sua superfície Fragmentos de hemácias irregulares Depressão central do tipo estoma Hipocromia importante e afinamento da membrana Tricôncava Acantócito Anulócito Células G1 Codócito Discócito Equinócito Esquizócito Estomatócito Hemácias fantasmas Nizócito Fisiopatologia Muitos estudos tentaram explicar o mecanismo de surgimento de eritrócitos na urina. Posteriormente. com conseqüentes deformação de sua membrana celular e redução de volume. com uma ou mais projeções citoplasmáticas Em sino ou em aspecto de alvo Em disco.VASCONCELLOS.(51) (1992). 30. A liberação de mediadores químicos e de enzimas digestivas. 18. após lesão celular. sugeriu-se ser o traumatismo mecânico o possível causador do dismorfismo(36. outros autores. L. ou de 86 . quando não-glomerulares. 46. pelas células tubulares renais. Embora a teoria mecânica venha sendo mais aceita atualmente na literatura. as hemácias variam em forma. ductos ou de todo o trato urinário restante.

maior seria a probabilidade de lesão glomerular. centrifugam-se 10ml de urina durante 5-10 minutos. existem trabalhos.(30)). após centrifugação da amostra urinária.(35) (1991) relataram especificidade de 98% e sensibilidade de 52% para hematúria glomerular.VASCONCELLOS. 41 • n. quanto maior fosse esse percentual. segundo trabalho de Schuetz et al. 44).(58) (1987) aconselharam a realização do teste no máximo até 60 minutos após a coleta. 52. 62).5ml do líquido sobrenadante e gentilmente ressuspende-se o sedimento naquele 0. descrita por Collier desde 1907 (citado por Kesson et al. Nessa alíquota identificam-se 87 . pois a relação entre exercício físico e hematúria. 66) . Habitualmente. proliferação bacteriana ou outros fatores que possam alterar a morfologia das hemácias(44). principalmente para o estudo do dismorfismo eritrocitário. Stapleton et al. Mesmo não definindo um valor percentual de dismorfismo limítrofe de normalidade. Birch e Fairley(7) (1979) consideraram o limite para caracterização de hemorragia glomerular a presença de quatro ou mais diferentes populações de hemácias. 64. sendo necessário análise de pelo menos cem eritrócitos para avaliação do dismorfismo (11. Entretanto. Método laboratorial A microscopia por contraste de fase parece ser o melhor método de análise do sedimento urinário. 58) . 8. Outros consideram hematúria um número superior a dez hemácias por campo 400x(5. por ser mais ácida e mais concentrada. L. 8. Alguns autores relatam uma preferência pela primeira urina da manhã. 38. 44). em pelo menos dois exames de urina distintos(4. 64). numa velocidade de 400g ou a 1. que. 47. propõem elevação do valor de corte para 80%. As etapas de sua realização mostram-se semelhantes entre as várias metodologias empregadas em trabalhos da literatura(34. Kohler et al. avaliando lâminas a fresco após 16 horas e lâminas fixadas após 12 dias. 67) . 41. 41. Em casos de períodos menstruais ou trauma do trato urinário. Existem trabalhos que preferem avaliar a presença de hemácias por mililitro (ml) de urina após centrifugação. sugere-se aguardar alguns dias para a realização do exame(4. tanto para crianças quanto para adultos(15. Forçar a diurese por ingestão de grande quantidade de líquido não é aconselhado. considerando hematúria valores acima de 8 mil hemácias/ml de urina e hematúria macroscópica >106 hemácias/ml de urina(4.(13) (1987). dispensando o uso de colorações especiais (7. 49.(54) (1985).5ml de urina restante. 34-37. 83-94 • abril 2005 qualquer outra hora. Embora controverso. para não ocorrer interferência por alcalinização. no mínimo. os elementos celulares e todos os demais componentes do sedimento urinário (44. Alguns autores consideram hematúria a presença de cinco ou mais hemácias por campo microscópico de grande aumento (400x).500rpm. visando a aumentar a sensibilidade do teste. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. Valores de referência Os valores laboratoriais utilizados para a definição de hematúria ainda são controversos. Por outro lado. de onde se retira pequena alíquota para exame microscópico. 32. Diante do exposto.(52) (1983). 20% de dismorfismo como indicativo de hematúria glomerular. outros artigos. Vários trabalhos procuraram determinar esse valor de referência: alguns autores adotam a presença de. 48. é confirmada por vários estudos na literatura(4. como o de Rizzoni et al. 18. 61. Após a coleta. preservaria os cilindros. Outros encontraram bons resultados utilizando um limite de 10%(67). removem-se 9. 17). que não encontraram mudanças nos padrões dismórficos dos eritrócitos relacionadas com o horário da coleta e o tempo entre esta e a análise. Mohammad et al. observaram que a proporção de células dismórficas se manteve inalterada. 13. considerando uma presença de pelo menos > 5% na urina. desde que se respeite estase vesical de pelo menos 2 a 4 horas(7. 37. Quanto ao valor limítrofe para o encontro de acantócitos.006). não se pode afirmar que a adoção de um determinado percentual oferece melhores resultados(22).(41) (1993). Embora não seja critério de exclusão. 2 • p. 45). pois as hemácias seriam facilmente lisadas em urinas diluídas (densidade < 1. 39. S. Isso porque. as populações celulares. dependendo da metodologia empregada e do tipo de morfologia considerada dismórfica. fica claro que ainda não existe um consenso na literatura sobre qual porcentagem de dismorfismo eritrocitário deve ser adotada (e se deve ser adotado algum percentual) para definir hematúria glomerular. et al. Na definição de dismorfismo eritrocitário. 67). o mesmo recomendado pela Associação Americana de Urologia(24). recomenda-se um tempo máximo de 2 a 4 horas entre a coleta e o exame urinário. 44). 62. a prática de exercícios físicos intensos prévios à coleta também seria desaconselhada por alguns autores. Ainda se discute se o tempo entre a coleta da amostra e a realização do ensaio laboratorial seria capaz de alterar a morfologia das hemácias. como o de De Santo et al. Posteriormente. o valor de 5 mil hemácias/ml de urina vem sendo adotado como limite superior da normalidade por muitos laboratórios. 62. esses autores já haviam observado que.

7 95. 37.(61) (1992) obtiveram sensibilidade de 89% e especificidade de 95% para lesão glomerular.6 73 99. adotando esse mesmo limite. 28. (1993)(41) Crompton et al. Embora exista uma variação de 1% a 35% para o limite de normalidade(4. (1983) Abdurrahman et al. Catala et al. 34. 15. obtiveram 100% de especificidade. 43. et al. 38. 33. A Tabela 3 lista vários estudos na literatura que avaliaram a sensibilidade e a especificidade após adoção de diversos valores de referência para o dismorfismo eritrocitário como marcador urinário de hematúria glomerular. (1997)(15) Zaman e Proesman (2000) > 50% dismorfismo ou > 1% G1 > 50% dismorfismo e > 1% G1 > 10. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. 98 100 100 Birch e Fairley (1979)(7) Birch et al. et al. (1993) (33) Mohammad et al. 50 e 90% dismorfismo > 1. 5. 95. (1993)(2) Kitamoto et al. obtendo melhores resultados em relação ao percentual de 80% de dismorfismo adotado por estudos simpatizantes ao de Birch e Fairley(7) (1979). 10 69 88 Especificidade (%) 93 100 100 100 93 94 98 95 97. Para as células G1.5 95. (1992) (13) > 5% acantócitos > 1% células G1 > 20% dismorfismo > 5% células G1 > 5% de células G1 (urina pH < 6. propondo limite > 5%. (1987) Stapleton (1987)(58) Kohler et al. (1985)(1) Pillsworth et al. (1994)(63) Ling S. (1987)(47) De Santo et al. Kitamoto et al.9 71 100 82 100 93 60 95. S.2 90 93-95 100 75. 2.7 100 100 100 95-100 66. L. (1994) (38) Lettgen e Wohlmuth (1995)(37) Dinda et al. os estudos iniciais de Tomita et al.7 96. 83-94 • abril 2005 Recentemente. 25.(9) (2002). 68). 95. também evidenciaram bom resultados.VASCONCELLOS. (1991) Tomita et al. 93.9 100 100 100 100 44 91 24. considerando o limite de > 1%. 10% G1 Catala et al. a maioria dos autores prefere adotar o valor de ≥ 5% de acantócitos ou de células G1 como referência para caracterização da hematúria de origem glomerular. (2002)(9) > 35% dismorfismo > 5% acantócitos 88 . 40. 41 • n. 95. 62 62. Tabela 3 Autores (ano) Relação de alguns trabalhos na literatura com seus critérios de dismorfismo eritrocitário e os valores de sensibilidade e especificidade obtidos para hematúria glomerular Critérios de dismorfismo > 4 populações diferentes de hemácias > 4 populações diferentes de hemácias > 15% dismorfismo > 14% dismorfismo > 80% dismorfismo > 20% dismorfismo (35) (61) (6) Sensibilidade (%) 99 95 93 94 96 92 52 89 93.4) > 20% dismorfismo > 40% dismorfismo > 40% dismorfismo > 1% células G1 > 20% células G1 > 30% dismorfismo > 5% células G1 > 20% dismorfismo > 5% G1 (67) Ahmad G. 2 • p. H. 20. et al.(33) (1993) e Lettgen e Wohlmuth(37) (1995). 85 89. (1993) (12) van der Snoek et al. 61. 44. com sensibilidade de 88% e especificidade de 100%. 42.

confrontando-as com o método do dismorfismo eritrocitário. muitos bastante utilizados na prática literária(4. 23. 44.15 a 1g/24h). a proteinúria passa a ser patológica e merece investigação. Proteinúria Pequena quantidade de proteína pode ser encontrada na urina.(56) (1978) demonstraram que é possível encontrar cilindros hemáticos em pacientes com nefrite túbulo-intersticial aguda.15g/24h (ou < 4mg/m2/hora)(4. bem como no processo de centrifugação urinária(4). 20.(41) (1993) questionam a metodologia adotada por Raman et al. Do mesmo modo. os cilindros hemáticos são estruturas mais frágeis e de fácil desintegração. Cilindros hemáticos Os cilindros hemáticos são estruturas formadas no interior dos túbulos renais pelo aprisionamento de hemácias pela mucoproteína de Tamm-Horsfall em precipitação(5. uma vez que. esses dados são ainda conflitantes na literatura. 19.5g/24 horas ou < 4mg/m2/hora ≥1 Negativo Marcadores urinários Acantócitos Células G1 Cilindros hemáticos Dismorfismo eritrocitário Microalbuminúria Número de população de hemácias diferentes Proteinúria Razão entre volume celular médio das hemácias na urina e volume corpuscular médio sangüíneo: VCMu/VCMs Teste das hemácias envolvidas por proteína Tamm-Horsfall Hematúrias glomerulares ≥ 5% ≥ 5% Presentes Presente* > 30mg/24 horas ou > 20µg/minuto ≥4 ≥ 0. osmolaridade e concentração ácida. ou. que não se alteram quando a urina está na faixa fisiológica de pH. Singala et al. 30. Entretanto. na presença de bactérias desdobradoras de uréia. pois. a sensibilidade e a especificidade dos resultados estariam comprometidas. 56). ao avaliarem a presença de dismorfismo utilizando campo microscópio de menor aumento (100x). A sua presença é altamente sugestiva de hematúria glomerular. apontam os cilindros hemáticos mais eficazes em comparação com a pesquisa do dismorfismo eritrocitário como marcadores de lesão glomerular. Caso ocorra elevação desses valores. como o de Raman et al. muito embora a sua ausência não exclua o diagnóstico de glomerulonefrite. diferentemente das hemácias isoladas. A seguir. L. 44. S. 20).(49) (1986). 83-94 • abril 2005 Comparação com demais marcadores de hematúria Além da adoção do dismorfismo eritrocitário para investigação de sangramento glomerular. Embora seja raro. ainda. A Tabela 4 lista esses principais marcadores. mesmo na ausência de lesão glomerular. A proteinúria pode ser estratificada em três estádios: leve (0. conhecida como proteinúria fisiológica.VASCONCELLOS.(35) (1991) verificaram que nem todas as glomerulonefrites se expressavam com cilindrúria. existem outros marcadores laboratoriais para diferenciação entre as hematúrias glomerulares e não-glomerulares. Kohler et al. et al. 19. e não o de grande aumento (400x).(49) (1986). se em urina de amostra única Tabela 4 Marcadores urinários das hematúrias glomerulares e não-glomerulares Hematúrias não-glomerulares < 5% < 5% Ausentes Ausente < 30mg/24 horas ou < 20µg/minuto <4 < 0. com valores de até < 0. Muitos trabalhos apontam vantagens do estudo do dismorfismo em relação aos cilindros hemáticos. 41 • n. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. 2 • p. destacamos as características de alguns desses marcadores.5-1g/24 horas ou > 4mg/m2/hora <1 Positivo *Ainda não há consenso na literatura sobre um valor percentual limítrofe de dismorfismo eritrocitário para caracterização de hematúria glomerular. 62) . Mohammad et al. Alguns trabalhos. principalmente em urinas alcalinas. indicando seus valores de corte para diferenciação entre hematúria glomerular e não-glomerular. moderada (1 a 3g/24h) e maciça (se > 3g/24h ou se > 40mg/m2/hora). 89 . 28. 26.

Favaro et al. tornando-se a avaliação do dismorfismo crucial para a determinação da hematúria.64). entre 0. estenose ureteropélvica. entre outros(11). e. entre 0.(17) (1982). exercícios físicos.66). hipertrofia prostática. o sangramento seria de causa urológica. Do mesmo modo.(19) (1997) e Ward et al. et al. Caestecker et al. sem necessariamente existir lesão glomerular.44). 2 • p. 62). Mais tarde. os aparelhos sofreriam constantes danos pelos sedimentos urinários e apresentariam erros mensurais na presença de restos celulares na urina ou quando a quantidade de hemácias fosse baixa. há forte suspeita de origem glomerular.(66) (1998) ressaltaram maior eficácia da proteinúria como marcador para diagnóstico de hemorragia glomerular em crianças em relação aos critérios do dismorfismo eritrocitário. 60.2 (normal). há autores otimistas. 41 • n. provavelmente a hematúria é de origem não-glomerular. quando em comparação com o método do dismorfismo eritrocitário. e se a razão fosse > 1.(43) (1991) descreveram que. por meio de imunofluorescência indireta e utilizando anticorpo policlonal. O princípio do teste se baseia na capacidade dessa proteína em envolver a superfície das hemácias de origem glomerular quando elas atingem os segmentos de Henle.22). 83-94 • abril 2005 matinal com jejum. Volume médio das hemácias Este modelo baseia-se na diferenciação das curvas de distribuição de volume das hemácias por um auto-analisador de eritrócitos. a hematúria estaria associada a glomerulopatias.5-1g/24h. também diminuem seu volume ao atravessarem a membrana capilar dos glomérulos.(55) (1988). a positividade do teste foi encontrada na minoria dos casos. nos casos de hematúrias pós-renais. que aguardam resultados de novos testes. Teste de hemácias envolvidas com glicoproteína Tamm-Horsfall A glicoproteína Tamm-Horsfall foi descrita inicialmente por Hoyer e Seiler(26) (1979). cálculo renal. nefropatia de refluxo.(8) (1989) relataram maior eficácia dos auto-analisadores de eritrócitos em relação à microscopia de contraste de fase. Janssens et al. 55). 22. se o valor da razão entre o volume médio das hemácias urinárias (VCMu) e o volume corpuscular médio dos eritrócitos da circulação sangüínea (VCMs) fosse < 1. volume médio dos eritrócitos de origem glomerular (35-50fl) e dos não-glomerulares (65-148fl). de origem renal pura. Segundo Shichiri et al. 8. Favaro et al. síndrome hemolítico-urêmica e nefropatia membranosa(4. observaram que as hemácias cobertas por essa proteína eram. L.(20) (1994) relataram melhores resultados para detecção de lesão glomerular por meio desse método. Essa proteína é o principal constituinte dos cilindros urinários.2 e 0. No entanto. Microalbuminúria Cerca de um terço das proteínas que escapam pela urina é albumina(4. existem casos de glomerulonefrite nos quais ocorre sangramento com ausência de proteinúria.5 (proteinúria leve). bem como quantificaram o diagnóstico diferencial Embora esteja demonstrado na literatura que a presença de hemácias dismórficas apresenta boas sensibilidade e especificidade para hemorragias glomerulares. principalmente com uso de anticorpos monoclonais(3. 22).5g/24h sugere sangramento não-glomerular. Fundamenta-se no fato de que as hemácias. por ser quantidade inferior à sensibilidade das fitas reagentes de urina. Muitos estudos preconizam que valores para microalbuminúria de 20µg/minuto ou de > 30mg/24 horas seriam marcadores de lesão glomerular(4. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. Oner et al. caso apresentem volume maior. Porém. se os eritrócitos urinários apresentarem volume médio inferior aos da corrente sangüínea.VASCONCELLOS. sendo produzida pelas células tubulares e encontrada no lado luminal do segmento espesso da alça de Henle e do túbulo contorcido distal (26. na maioria dos casos. A presença de proteinúria inferior a 0. bem como pelo uso de anticorpos policlonais(48. crescêntica e membranoproliferativa.19. como: infecção do trato urinário. e em quantidade superior a 0. conforme estudos de Fasset et al. Entretanto. 28) . 43. Esses achados foram criticados por alguns pesquisadores por resultarem de um método pouco acessível e demorado.(28) (1992). a relação proteína/creatinina está < 0. lesão glomerular(44. principalmente por não depender da qualidade do pesquisador e por ser reproduzido em qualquer laboratório. vários autores também já relataram alterações glomerulares com ausência de dismorfismo eritrocitário. como em glomerulonefrites pós-estreptocócica. 90 . além de sofrerem modificações na forma. 5). existem outras situações em que o dismorfismo também poderá ser encontrado. semelhante aos adotados para hematimetria sangüínea(3. e.5 e 2 (proteinúria moderada) e > 2 (proteinúria maciça ou nefrótica). S. não são detectadas em exame de rotina. Embora esse método seja defendido por alguns autores(3.

sendo considerada método confirmatório para inúmeras enfermidades nefrológicas(11. Na presença de hemácias dismórficas. pode ser necessária para a confirmação de diagnóstico. creatinina. Em estudos pediátricos. 62. é importante estabelecer se a hematúria se origina do glomérulo ou não. relação entre proteína/creatinina urinária e ultra-sonografia de vias urinárias. os valores adotados também se mostraram variados. et al. 66). A biópsia renal. 91 . hemograma. 23. cistoscopia. com concordância na maioria dos casos. com sensibilidade variando de 21% a 95% e especificidade entre 75% e 100% para adultos. proteínas totais e frações. sorologias para hepatites B e C. 62). uretrocistografia miccional. Variação de percentual do dismorfismo com a progressão da doença: Van Isegham et al. 62.(20) (1992). uricosúria. com sensibilidade de 52% a 100% e especificidade entre 81% e 100% (Tabela 3). 48. sendo eles: urocultura. bexiga e próstata. visando a otimização e validação da pesquisa do dismorfismo eritrocitário. A Tabela 5 relata uma lista de dez considerações importantes que merecem ser discutidas. esse valor pode variar de 10% a 80%. no encontro de hemácias isomórficas. posto que os exames confirmatórios possam ser diferentes nestas situações. 66). 23. entre 20% e 80%. Portanto. S. antiestreptolisina O (ASTO). L. 2. calciúria. 48. 39. bem como os estudos de Kohler et al. avaliando glomerulonefrite pós-estreptocócica. questionaram a validade do dismorfismo como marcador precoce de hematúria glomerular ao demonstrarem predomínio de hemácias isomórficas na fase aguda dessas doenças. os exames complementares devem inicialmente voltar-se para a detecção de etiologias não-glomerulares. inúmeras foram as observações apontadas na literatura sobre esses achados iniciais. 39. ultra-sonografia de trato urinário. eletroforese de hemoglobina. 1. complemento (C3 e C4).VASCONCELLOS. urografia excretora.(64)). com identificação de células dismórficas em seus estádios mais avançados. cintilografia renal e arteriografia renal (11. como dosagens plasmáticas de uréia. Por outro lado. para afastar demais etiologias da hematúria(11. Ausência de critérios para caracterização de dismorfismo: ainda não há critérios estabelecidos para um valor limítrofe do percentual de dismorfismo indicativo de lesão glomerular(21).(64) (1983). 66). e Gu Xian-Shi (citado por Van Isegham et al. fator antinuclear (FAN). muitos autores consideram que o estudo do dismorfismo eritrocitário representa um importante guia para propedêutica complementar(11. porém. a definição de certeza de sangramento glomerular deve ser somada à utilização de outros métodos de diagnóstico. 83-94 • abril 2005 Tabela 5 Principais questionamentos apontados na literatura sobre a validação do dismorfismo eritrocitário como marcador de hematúria glomerular Diversidade de critérios para definição de dismorfismo eritrocitário Variação do percentual de dismorfismo com a progressão da doença Inadequação dos termos isomórfica e dismórfica Variação do percentual de dismorfismo com o pH e a osmolaridade urinária Indução de dismorfismo por distúrbios metabólicos Mimetização do dismorfismo por inúmeras alterações eritrocitárias Necessidade de observador experiente Microscopia de contraste de fase como técnica dispendiosa Difícil diferenciação entre acantócitos e células G1 Questionamento das formas específicas para lesão glomerular Investigação complementar Na investigação da etiologia de um sangramento urinário. foram avaliados e repetidos por diversos autores. embora invasiva. discussão Os parâmetros adotados por Birch e Fairley(6) (1979).(19) (1991) e Tomita et al. relatando um caso de febre hemorrágica. glicosúria. 41 • n. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. Porém. 2 • p. A porcentagem > 20% de células dismórficas é recomendada por boa parte dos estudos. na literatura.

Devido aos motivos enumerados. rápido.(35) (1991) poderia resultar em dados semelhantes. 12). rotineiro para estudo da citologia oncológica urinária. Quanto ao método adotado para a pesquisa do dismorfismo. Necessidade de observador experiente: alguns estudos verificaram resultados discrepantes entre seus observadores. 53). 2 • p. 18. 41 • n. O uso de soluções fixadoras alcoólicas e a coloração pelo método de Papanicolaou. Conclusões O estudo do dismorfismo eritrocitário pela análise do sedimento urinário para avaliação do foco de sangramento urinário. 36. se glomerular ou não. S. 20). independente de se em menor intensidade. validaram o estudo do dismorfismo com a microscopia ótica convencional ao adotarem colorações (corante de Wright e Papanicolaou. 42). A microscopia de contraste de fase como técnica dispendiosa: o alto custo do material. Apesar de ainda não existir um consenso na literatura sobre qual porcentagem de dismorfismo eritrocitário deve ser adotada para definir hematúria glomerular. 61). porém não se caracterizando como dismorfismo eritrocitário. com eficácias equivalentes. 41. essa técnica foi criticada por alguns pesquisadores(6. 6.(61) (1992) relatassem melhores resultados analisando as células G1. e outros aconselham a adoção do percentual > 80% de dismorfismo para um diagnóstico preciso de lesão glomerular. diversas discussões na literatura apontam prós e contras para todos os atualmente existentes. embora apresente alguns resultados conflitantes na literatura. ao considerar a identificação de acantócitos ou de células G1. 14. eficiente e de aceitação universal. Por fim. com diferenças no pH e na osmolaridade. Embora Tomita et al. 7. o encontro de acantócitos proposto por Kholer et al. é natural que as hemácias não-glomerulares sofram alterações em sua forma. O mais prudente seria a omissão do termo isomórfica e a nomeação apenas de hemácias não-glomerulares. sendo a presença de cilindros hemáticos de grande importância para auxílio do diagnóstico. 50. há estudos que ainda questionam esses dados(19. Apesar dos demais marcadores urinários para definição da origem da hematúria. sem necessariamente haver foco de lesão glomerular. L. et al. 4.(50) (1992) relataram alterações em hemácias de origem não-glomerular expostas à acidez urinária. a obrigação do diagnóstico imediato e a incapacidade de arquivo de lâminas são o grande dispêndio deste método. semelhantes a hemácias fantasmas. caso tivessem estudado urinas concentradas e mais ácidas. Inúmeras alterações eritrocitárias podem mimetizar um dismorfismo: Rath et al. 52). também foram seguidos por outros autores(27. apesar de ligeira preferência pela forma clássica. é bem recomendado pela maioria dos autores. a técnica convencional pela microscopia de contraste de fase mostrou ser igualmente substituível pelas microscopias ótica e eletrônica e por analisadores de imagem computadorizados.(53) (1991). Difícil diferenciação entre acantócitos e células G1: a distinção entre essas duas formas celulares foi questionada por alguns autores. na literatura. 4. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. utilizando trabalhos pareados(9. 34. Schuetz et al.(53) (1991). 58). respectivamente) para destacar os elementos figurados da sedimentoscopia urinária. Indução de dismorfismo eritrocitário por distúrbios metabólicos: Stapleton et al. 10. embora haja concordância quanto ao maior grau de deformação em hemácias de origem glomerular. Alguns estudos relataram queda do percentual de dismorfismo em urinas que não apresentaram as características acima. 10. alguns estudos consideram a presença de pelo menos 20% de hemácias dismórficas. Questionamento das formas específicas para lesão glomerular: embora a maioria das pesquisas sobre dismorfismo eritrocitário validasse esses achados(1. 83-94 • abril 2005 3. ao deixarem o leito vascular e alcançarem a urina. Variação com o pH e a osmolaridade urinária: o dismorfismo eritrocitário é mais bem caracterizado em urinas mais ácidas e concentradas (29. 8. observaram uma redução importante de 62% para 20% do dismorfismo eritrocitário. comparando a sedimentoscopia urinária em pacientes com glomerulonefrite antes e após indução de diurese. Segundo Roth et al. 5. Zaman e Proesmans(67) (2000) concluíram que a associação entre a presença de > 1% células G1 e > 50% de dismorfismo não apresentou resultados confiáveis para um diagnóstico de certeza para lesão de foco glomerular. Visando a promover acesso universal da técnica descrita por Birch e Fairley(7) (1979).(59) (1994) alertaram para a indução de dismorfismo eritrocitário pela presença de hipercalciúria e/ou hiperuricosúria. presentes em menor quantidade.(54) (1985). mostrando a carência de um marcador ideal. que acreditam se tratar do mesmo tipo celular(25. Por outro lado. muitos trabalhos. a maioria dos trabalhos propõe adoção de um percentual > 5%. 35. 51. a adoção do 92 . com método simples. 9.VASCONCELLOS. com retração de membrana e hipocromia. Inadequação do termo isomórfica x dismórfica: a utilização dessa classificação para as hemácias urinárias não procede. O grande número de hemácias isomórficas dificultaria a identificação das formas dismórficas. como o de Chang(10) (1984) e Roth et al.

G. v. Lancet. 162. Pathophysiology of Tamm-Horsfall protein. 167. B. KOHLER. 285. Urinary red cell morphology during exercise. p. p. v. J. p. H. 348. Urinary erythrocyte morphology as a diagnostic aid in haematuria. et al. 25. p. CAESTECKER. M. 93-105. p. 39. KINCAID-SMITH. BECKER. 170-3. Acute renal failure and tubular necrosis associated with hematuria due to glomerulonephritis. R. 809-12. et al.. N Engl J Med. 1994. KESSON. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cells. et al. p. 1988. p. Nephrol Dial Transplant. v. 2330-8. K. The (fixed) urinary sediment. p. 1978. Nephron. 24. G. v.. 57. 171-4. 48. et al. J. 172-5. A. 50-2. 1998. B. HEWITT. R. 78-84. et al. p. Hematúria: glomerular or nonglomerular? Lancet. S. Clin Nephrol. 1993. M. DI PAOLO. 1751-67. R. 34. p. 1983. Diagnostic value of phase contrast microscopy in haematuria. 12. 9.. 93 . 1991.. H. J. p. KOHLER. M. G. R. Haematuria and exercise-related haematuria. et al. 83-94 • abril 2005 dismorfismo eritrocitário continua sendo bem recomendada pela maioria dos autores. A. 425-40. et al. Phase contrast microscopy of the urine sediment for the diagnosis of glomerular and nonglomerular bleeding-data in children and adults with normal creatinine clearance. G.. 61. DINDA. G1 cell and bright-field microscopy. Nephron. K. p. 2004. CHANG. J Bras Nefrol. ANGULO.. GAME. S. 11. 2.. p. 35. FASSET. 1145-54. S. BIRCH. KITAMOTO. et al. F. 106-11. B. About urinary erythrocyte dysmorphism.WARD. et al. p. 2. M. et al. p. Diagnóstico diferencial na hematúria. 20. v. R. GLASSOCK. Acanthocyturia: a characteristic marker for glomerular bleeding. Nephron. G. Microscopic examination of urine. 1979. D. 32-6. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. 3. SEGASOTHY. 17. Scanning electron microscopy of glomerular and nonglomerular red blood cells. v. 8. 1747-9. B. 1. Nephron. 64. v. et al. v. A. et al. et al. H. G. p. R. Arch Esp Urol. referências 1. 2003. Urology. 29. 20. Singapore Med J. 252. v. 20. 28. Lancet. K. GIRNDT. F. 115-20. K. 18. v. P. 56. KINCAID-SMITH. HOYER. 1605-10. FASSET. 1533. p. M. principalmente por ser um impor- tante guia de investigação para propedêutica complementar durante a investigação da origem das hematúrias. D. Clin Nephrology. v. Comparison of red blood cell volume distribution curves and phase-contrast microscopy in localization of the origin of hematuria. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. v. S. 1983. KITAMOTO. L. 1997. P. v.The value of comparative volumetric analysis of urinary and blood erythrocytes to localize the source of hematuria. et al. p. Distinction between renal and nonrenal hematuria using immunoperoxidase staining of erythrocytes in urine for Tamm-Horsfall protein. 14. CATALA. M. 19. v. Is the red cell morphology really useful to detect the source of hematuria? Am J Nephrol. 1999. et al. MMW Fortschr Med. P. v. FAIRLEY. N. 21. C. Red cell morphology as a diagnostic aid in hematúria. 26. 11-6. Detection of glomerular bleeding by phasecontrast microscopy. P. 1992. Br Med J. p. R. 1997. 31. 1985. 190-4. J Urol. v. FAIRLEY. 40.Y. D. 2002.. PAULA. et al. FAVARO. ed. et al. 62. 27. Diagnosis of glomerular haematuria: role of dysmorphic red cell. F. Trop Geogr Méd. p. BROWN. MORAD. 1991. P. A. 20. v. F. v.. FAVARO. London: Williams & Williams. 23. F. S. 136. 43. G. 22. R. N. p. 1993. Localization of haematuria by red cell analysers and phase contrast microscopy. 33. 1595-6. I. Textbook of Nephrology. 55. Am Fam Physician. B. 2002. p. 1455-7. Nephron. 3.. p. 279-89. DE SANTO. 7. FASSET. 5. 4-9. G. GROSSFELD. p. BIRCH. 45. Clin Nephrol. 507-11. M. 164-6. 6. 119-26. v. Clin Nephrol. Clin Nephrol. 1983. BASTOS. v. v. 203-8. 1432-4. Y. 2 • p. 2003. A new method of evaluating urinary erythrocyte dysmorphisms in glomerulonephritis. v. v. 39. v. 2004. 1992. 32. 19. 14. 27. p. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summar y of the AUA best practice policy recommendations.. Urine osmolality and urinary red cell morphology. 35-9. 1993. 1982. G. 2001. v. In: MASSRY. 16. 16. HEINE. 1987. 1984. et al. v. Differential diagnosis of urinary findings. Acanthocytes in the urine: useful tool to differentiate diabetic nephropathy from glomerulonephritis? Diabetes Care. Neth J Med. v. et al. The mechanism of glomerular dysmorphic red cell formation in the kidney. 338-9. Acanthocyturia is more efficient in to differentiate glomerular from non-glomerular hematuria then dysmorphic erythrocytes. v. 13. Ned Tijdschr Geneeskd. 1982. CROMPTON. p. AHMAD. 1993.. Tohoku J Exp Med. p. S. v. 1979. 17.The use of urinary red cell morphology to determine the source of hematuria in children. JONES. M. v. a simple and useful diagnostic tool in patients with haematuria. 845-6. p. 41 • n. p. et al.. 44-9. 2004. et al. p. Kidney Int. W. Microscopic hematuria. Kidney International. MARTINS. v. et al. Mechanism of urinary erythrocyte deformity in patients with glomerular disease. 15. p. p. Z. 1995. JAMA. J. HUUSSEN. 52. X. M. L. et al. L. v. 41. G. M. Clin Nephrol. 30. et al. et al. ABDURRAHMAN. KUBOTA. 17. 1982. Scand J Clin Lab Invest. v. 4. 36. p. 63. Urinalysis. 146. 1989. COHEN. p.VASCONCELLOS. 157. H. 10. J. 486-8. Br Med J. p. G. v. 29-33. FABREGAS. J. Microhematuria associated with microproteinuria. JANSSENS. 59. C. p. 285. v. H. GAI. 37. B. SEILER.

66. 47. 45. PENIDO. K. LETTGEN. M.VAN DER SNOEK. p. Comparison of dysmorphic erythrocytes with other urinary sediment parameters of renal bleeding. 56. M. et al. p. et al. et al. J Urol. 33. et al. escolares e adolescentes utilizando-se amostras colhidas em 24 horas. 1991. Clin Chem. p. v. What makes red cells dysmorphic in glomerular hematúria? Ped Nephrol. P. 129-32. 57. p. Red blood cell casts in acute interstitial nephritis. 1992. et al. M. 67. VAN ISEGHAM. J Urol. 185-7. Hematuria home screening: repeat testing results. 784-7. Z. 34. S. p. B. 9. Arch Intern Med. 908-11. 154. v. F. Validity of G1-cells in the differentiation between glomerular and non-glomerular haematuria in children. J Urol. 95. GUIGNARD. et al. 575-7. 50. Pediatr Nephrol. v. p. ONER. Diagn Cytopathol. M. 55. et al. 6. v. 39. 1995. v. A. et al. ZAMAN. v. PRIOR. 138. v. p.TROMPETER. 84-9. 57-61. p. v. 5. 52. 60. et al. Investigation plan in pediatric practice. 370-4. 3. WARD. 1988. R. 1995. B. RAMAN. K. 49. M.T. Tese (doutoramento) – Faculdade de Medicina. 43. Associação de hematúria e hipercalciúria na infância. Arch Dis Child.. 1998. 54-5. v. G. v. v. et al. Dysmorphic erythrocytes in urinary sediment in differentiating urological from nephrological causes of hematuria. et al. PROESMANS. 1994. LOH. E. 54. BARRATT. 1987. v. p. MESSING. B. 48. 2000. v. ácido úrico e citrato em pré-escolares. J. v. et al. 1983. et al. 44. 1995. 2003. 1419-21. 366. 756-61. v. v. v. 17. Klin Wschr. v. H. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. PERRONE. Pediatr Nephrol. 1. Ped-cell-volume distribution curves in diagnosis of glomerular and non-glomerular haematuria. F. 707-10. Estudo da excreção urinária de cálcio. p. J. SIGALA.. 1978. ed. et al. 1628-31.TOMITA. et al. STAPLETON. M. B. p. 1994. 44. J. Endereço para correspondência Leonardo de Souza Vasconcellos Av. p. 138. Dysmorphic erythrocytes in children with hematúria. Cristóvão Colombo 506/51 – Savassi CEP 30140-150 – Belo Horizonte-MG Telefax: (31) 3261-3097 Celular: (31) 9105-6929 e-mail: leonardos_vasconcellos@yahoo. Differentiation of renal from non-renal hematuria by microscopic examination of erythrocytes in urine. S. et al. Pediatric nephrology. S. 680-4. 14. E. C. v. 1994. G. 67-73. Phase contrast microscopic examination of urinary erythrocytes to localise source of bleeding: an overlooked technique? J Clin Pathol. Metabolic disturbance as a cause of recurrent hematuria in children. v. et al. 41 • n. v. 63. p. 1988. et al. Urine cytology in renal glomerular disease and value of G1 cell in the diagnosis of glomerular bleeding. Arch Pediatr. WOHLMUTH. 1998. p. v. 1991. 1791-5. 1983. Dysmorphic erythrocytes and G1 cells as markers of glomerular hematuria. p. 8. S. 63. Rev Ass Med Br. Belo Horizonte. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990. 5. 1992. Clin Nephrol. Evaluation of glomerular and nonglomerular hematúria by phase-contrast microscopy.VEHASKARI. P. Microscopic hematuria in school children: epidemiology and clinic-pathologic evaluation.T. et al. 29. S. 1993. p. et al. 37. 46. Universidade Federal de Minas Gerais. p. p. p. Refined microscopic urinalysis for red blood cell morphology in the evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in a pediatric population. 58. et al. E. v. v. G. Nephron. NGUYEN. Kidney Int. G. 40. 61. 424-7.. A. Clin Nephron. A new morphological classification of urinary er ythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria. v. 676-84. 34. PERRONE. 41. H. 721-6. v. p.com. 53. 287-8. STAPLETON. J Pediatr. RATH.VASCONCELLOS. M. v. 38. 1986. A. 1987. STAPLETON. B. 34. Microscopic hematuria: advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. Effect of diuresis on urinary erythrocyte morphology in glomerulonephritis. B. Evaluation of light microscopy to localize the site of hematúria.br 94 . 51. ROTH. Pediatr Nephrol. 65.. 1985. 64. 1986. 146. L. 2 • p. 59. 1990.304-8. J. PILLSWORTH. p. C. Am J Clin Pathol. S. Hematuria in the child. 86. 1979. 435-7. SCHUETZ. em tempo determinado e em micção matinal única com e sem jejum. F. 338-40. Identification of the source of haematuria by automated measurement of mean corpuscular volume of urinary red cells. Urinary erythrocyte morphology in acute glomerulonephritis. p. Pediatr Res. 255-8. 103. M. H. J Pediatr. et al. v. 980-4. p. et al.THAL. 39. E. 83-94 • abril 2005 37. W. p. J. In: HOLLIDAY.160. p. H. 62. v. 1994. Clinical evaluation: hematuria. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura • J Bras Patol Med Lab • v. 642-5. Hematuria associated with hypercalciuria and hyperuricosuria: a practical approach. p. 1991. et al. 33. M. Lancet. 42. A new morphological classification of urinary er ythrocytes for evaluating the source of hematúria. G. p. Pediatr Clin North Am. p. MOHAMMAD. Pediatr Nephrol.1492-5. Baltimore: Williams & Wilkins. 46. F. Br Med J.V. F. 799-807. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria. A blind controlled trial of phase-contrast by two observers for evaluation the source of haematuria. SHICHIRI. 65. p. B. LING. V. et al. RIZZONI. Blood cells and red cell morphology in the urine of healthy children. 561-9. 1983. RATH.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful