¡Hola amigos! Un día más me corresponde traer miseria y desgracia a vuestras vidas.

Así pues durante

los siguientes folios voy a transmitiros lo que se dijo en clase durante la segunda hora de la misma (que
como suele ocurrir transcurrió a una velocidad que forzaba los limites de mis ya de por si desgastados
sesos). Se trata así, una vez más, de una narración lenta y dolorosa en la que deseareis la extinción de
la vida (propia y ajena) a la vez que el más atroz de los finales para este pobre mensajero. Está basado
en el brutal ppt que leyó en clase al que añado un poco de forma y lo más importante de los
comentarios que hacía al respecto. Dicho esto, hinquémosle el diente a esta rica bazofia.

CONTINUACIÓN S. AUREUS

TRATAMIENTO
1. Endocarditis SAMS (Staphilo meticilin sensible)
a. Derechas: CLOXACILINA (bactericida) + GENTAMICINA durante 15
días, porque son infecciones de alto inóculo y así eliminamos
rápidamente la vegetación
b. Izquierdas: lo mismo pero durante 4-6 semanas
Alérgicos a CLOXACILINA (penicilinas): FOSFOMICINA ó VANCOMICINA +
GENTAMICINA ó RIFAMPICINA
2. Meningitis o neumonías SAMS
a. CLOXA + RIFAMPICINA
b. Si alérgia FOSFO + RIFAMPICINA
3. Osteomielitis SAMS
a. De elección: LEVOFLOXACINO oral (buena difusión a hueso y
bactericida, con mejor actividad contra el slyme que trimetropin) +
RIFAMPICINA
b. Si no tolera: TRIMETOPIM + RIFAMPICINA
4. Sepsis SAMR (Staphilo meticilin resistente)
a. Gravedad moderada-severa: VANCO ó DAPTOMICINA +
GENTAMICINA
b. Gravedad severa-crítica o con enfermedad de base grave:
LINEZOLID (con 7 veces menos mortalidad en las sepsis por SAMR
que la vanco, pero más cara) +/- RIFAMPICINA
Si la sepsis es por catéter, evidentemente se debe retirar siempre que
sea posible.
5. Endocarditis SAMR (no lo leyó en clase, ni este ni los puntos 6 y 7, pero puestos a
volvernos locos yo lo pongo todo (yo, como siempre, haciendo números para que me peguéis
un tiro al salir de mi casa un día de estos). En este momento en clase lo que si comentó es que
el fármaco ideal para los SAMR es el LINEZOLID y que si no se usa para todos los casos
directamente es porque es más caro)
a. VANCO ó DAPTOMICINA + RIFAMP + GENTAMICINA
b. Si el paciente presenta intolerancia, IR o refractariedad emplearemos
LINEZOLID + RIFAMP
6. Meningitis SAMR
 a. VANCO + RIFAMP + COTRIMOXAZOL
b. LINEZOLID + RIFAMP
7. Neumonías SAMR
a. LINEZOLID +/- RIFAMP
8. Osteomielitis SAMR
a. TEICO + RIFAMP  y tras mejoría clínica pasamos a TRIMETROPIM +
RIFAMP
b. Si intolerancia a teico, IR, tratamiento con dicumarínicos o
refractariedad usaremos a nuestro siempre amado LINEZOLID +
RIFAMP

AISLAMIENTO
Resulta de vital importancia para evitar la transmisión nosocomial de las cepas
resistentes sobretodo y consiste en el estudio y tratamiento de los portadores:
1) Se realiza un cultivo de exudado nasal de los portadores (personal médico
(médicos y enfermeras) familiares del paciente, el paciente de al lado…)  si
el cultivo es positivo se aplica MUPIROCINA local.
2) Medidas de barrera: lavado de manos con gel alcohólico, uso de guantes en
cada enfermo.
3) Limitación de las visitas
4) Estudio de las superficies

Aquí el profesor hizo unas reflexiones a cerca del motivo de elección de VANCOMICINA frente a
Teicoplanina en las endocarditis protésicas, seguida de una pequeña descripción de las virtudes de la
DAPTOMICINA y LINEZOLID

¿POR QUÉ VANCO EN LUGAR DE TEICO (en las endocarditis

protésicas)?
Pues principalmente porque la teicoplanina se elimina en orina demasiado rápido: la
vancomicina a pesar de ser más tóxica, mantiene una mayor concentración más
tiempo y de forma más homogénea en las válvulas cardiacas, (sin embargo no
emplearemos vanco ni en hueso ni en pulmón, dado que a estos órganos no
difunde bien).

A favor de la teico diremos que es mucho mejor tolerada, presentando también

menores efectos indeseables o nefrotoxicidad.
Las dos presentan hipersensibilidad cruzada, y actividad bactericida lenta en
infecciones de elevado inoculo bacteriano (de ahí que necesitemos concentraciones
efectivas homogéneas durante mucho tiempo).

DAPTOMICINA
La Daptomicina es el cabeza de serie de una nueva familia de antibióticos, hoy en
día conocida como lipopéptidos cíclicos y que presenta utilidad en aquellas
infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos causadas por bacterias gram
positivas aerobias incluyendo Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).
Es un producto de fermentación del Streptomyces roseoporus. La unión a la
membrana del microorganismo provoca la alteración de la síntesis del ácido
lipoteicoico, del peptidoglicano y una despolarización de la membrana
citoplasmática que altera procesos vitales tales como la síntesis proteica, la
síntesis del ADN o del ARN, lo que conduce a la bacteria a su muerte
(¡¡¡BACTERICIDA RÁPIDO SIN LISIS!!!). La Daptomicina fue descubierta en los
primeros años de la década de los 80 y fue entonces cuando comenzó su desarrollo
clínico, sin embargo su escasa eficacia en el tratamiento de la endocarditis (se
utilizaban dosis inferiores a las ahora recomendadas), y su toxicidad
musculoesquelética, interrumpió su desarrollo y la molécula fue desechada. Sin
embargo la proliferación de patógenos gram positivos resistentes ha devuelto el
interés por esta molécula como alternativa en infecciones por patógenos resistentes
a los antibióticos actuales y esto ha hecho que se retome su desarrollo clínico.

Se piensa que en años sucesivos puede que la DAPTO llegue a sustituir a la VANCO,
con la que “compite” cuando el médico elige el tratamiento. La VANCO frente a la
DAPTO presenta:
- Eficacia limitada, con fallos en un 15-35% de los casos
- Acción bactericida LENTA
- Incremento de SARM-GISA (GISA = S. aureus con resistencia intermedia a
Glucopéptidos (vanco)) y VR (VANCO resistentes)
- Mayor toxicidad renal (en sepsis IR 46,8%) y neurológica

La DAPTO presenta las siguientes características:

- Menor inducción de síndrome inflamatorio agudo secundario (por la acción
bactericida sin lisis que habíamos comentado antes)
- Actúa en todas las fases del crecimiento bacteriano
- Mayor eficacia que vanco en endocarditis infecciosa bacteriana SAMR:
DAPTO 44,4% frente a VANCO 31,8%
 - Actividad antimicrobiana:
o Muy buena susceptibilidad frente a G(+) resistentes
o Bactericida frente a aislados de GISA
o Actividad concentración dependiente
- Resistencias
o ¡Poca inducción de mutantes resistentes!
o En GISA se eleva la CMI de DAPTOMICINA (pero sigue siendo eficaz)
o Resistencias en SARM durante el tratamiento con DAPTO si ha habido
uso previo de VANCO (aumenta la CMI, con lo que a veces podemos
seguir tratando)
o Resistencias durante tratamientos largos (mayores de 30 dias) de
endocarditis
- Farmacología y farmacocinética: buena difusión a tejidos con alta
vascularización, pero poca difusión a LCR o líquido intersticial.
- Efectos adversos e interacciones
o No inhibe p-450 ni interacciona con dicumarínicos
o Principales efectos adversos: ELEVACIÓN CPK en sepsis (25%) y
NEFROTOXICIDAD (19%)
- Uso clínico e indicaciones:
o Infecciones partes blandas
o Bacteriemia o ENDOCARDITIS por SARM
o La dosis es única diaria de 6mg/kg/dia, recomendandose 10mg si
existe posibilidad de desarrollo de resistencias

Resumiendo, la DAPTO es superior a VANCO en

- Mayor actividad in vitro frente a SARM
- Actividad bactericida más rápida
- Más eficacia clínica en sepsis SARM
- Menor nefrotoxicidad

LINEZOLID
• Es una oxazolidinona, una nueva clase de antimicrobiano, y según palabras
del profesor se trata de “LA ESTRELLA CONTRA LOS G(+) METICILIN
RESISTENTES” (Neumococo PR, S. aureus y epidermidids MVR y E. faecalis
VR y Synercid resistente) y gracias a los resultados magníficos que presenta
en la práctica clínica contra estos
 • Presenta una elevada biodisponibilidad, pudiendo administrarse oral
(absorción total, sin interacción con comidas) o i.v. y eliminación renal del
60%
• Inhibe la síntesis proteica en los ribosomas, con actividad bacteriostática
frente a Staphilococo y Enterococo, y bactericida frente a Estreptococo.
Además inhibe la síntesis de toxina y slyme.
• Presenta resistencias solo en tratamientos prolongados y no presenta
resistencias cruzadas con otros agentes
• Interacciones: es inhibidor de las monoaminooxidasas, por lo que puede
generar crisis hipertensivas y serotoninérgicas (ojito en tratamientos con
tiramina o efedrina)
• Efectos indeseables: en tratamientos largos
o Alteraciones gastrointestinales
o Trombocitopenia
o Anemia
o Candidiasis mucocutánea
o Mielotoxicidad por toxicidad intrinseca (de mecanismo
desconocido)(este y el siguiente efecto adverso no figuran en el powerpoint)
o Tiñe los dientes de negro (efecto que desaparece al suspender el
tratamiento)
• Uso clínico: INFECCIONES GRAVES POR GPMR (grampositivos meticilin
resistentes) en las siguientes situaciones:
o Sepsis con situación inicial MALA en pacientes inmunodeprimidos
o Neumonías e infecciones SNC nosocomiales (que son las que
producen los SAMR)
o Infecciones sobre prótesis articular (tb MR)
o Refractariedad a tratamientos previos
o Intolerancia o alergia a glicopéptidos
o Pacientes con alteración de al función renal o en tratamientos con
DICUMARÍNICOS o FENITOINA.
A pesar de lo dicho, el profesor nos comenta que el linezolid suele emplearse de
segunda opción terapéutica (ante refractariedad, resistencias a los otros) pero que
él está utilizándolo en muchas ocasiones de primera elección dados los buenos
resultados que presenta.
ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO

IMPORTANCIA
ES LA PRIMERA CAUSA DE INFECCIÓN PRIMARIA NOSOCOMIAL (11%), siendo la
primera causa de bacteriemia primaria nosocomial (31%) y la segunda de
infecciones de la herida quirúrgica (14%). Es causa infrecuente de ITU e infección
pulmonar (pero causa al fin y al cabo).

Ahora el profesor comenta “En los laboratorios, cuando te dan el informe, suelen
decirte que es contaminación. Y yo digo… ¿¡contaminación!? ¡veremos!”. Y es que
estas infecciones ocurren verdaderamente, y por el hecho de ser parte de la flora
saprofita habitual, se desestima demasiado rápido su presencia en cultivos.

Es importante no perderles el respeto porque estas infecciones tienen una

mortalidad oscilante entre un 10 y un 37%, con una estancia media hospitalaria
>7-19 dias.

ETIOLOGIA
Existen múltiples especies de SCN, de entre las que destacamos unas cuantas por
la clínica que producen.
• S. epidermidis  infección protésica y responsable del 45% de las
infecciones de catéter i.v.
• S. saprophyticus  ITU
• S. haemolyticus  de los SCN el que con más frecuencia produce sepsis y
endocarditis
• S. lugdunensis, S. simulans y S. hominis  estos tres son los MÁS GRAVES.
Producen endocarditis severas, y en el caso del hominis infecciones
protésicas (aunque son poco frecuentes estas últimas)

PATOGENIA
El principal mecanismo mediador de patogenicidad es la adherencia bacteriana.
Estos microorganismos están generalmente en la piel, desde donde se adhieren a
cualquier cuerpo extraño que la traspase, generando la infección desde éste
(verbigracia catéter i.v., prótesis articular…). Para evitar esto debemos desinfectar
la superficie con CLOREXIDINA (muy bueno contra los SCN).
Se trata pues de infecciones nosocomiales, de bajo inóculo, producidas
generalmente por S. epidermidis (>80%, que a su vez es >80% resistente a
betalactámicos, lo que la hace más difícil de tratar que el S. aureus) asociado a
cuerpos extraños y que permanecen asintomáticos o con poca clínica
(principalemente dolorosa) durante mucho tiempo.

CLÍNICA
Los tipos más importantes de clínica que produce son: bacteriemias, endocarditis,
infección de cateter i.v, infección protésica, infección de marcapasos, heridas de
cirugía cardiovascular e infecciones urinarias (generalmente secundarias a
sondaje).

Bacteriemia
• Está producida en un 75-95% de las veces por S. epidermidis, que es un
comensal habitual de la flora cutánea. Puede producir bacteriémias
transitorias a causa de traumatismos o erosiones en piel y mucosas. Así, por
ejemplo, se ha encontrado en el 6,8% de una serie de individuos que se
prestaron voluntarios a este experimento.
• La clínica es la típica de bacteriemia (fiebre, hipotensión, afectación general,
shock (22%)) y aparece en un 75% en individuos con algun cuerpo
extraño (catéter, prótesis…). Tiene una mortalidad del 37-50%, que está en
relación directa con un tratamiento inadecuado (hasta tres veces mayor
mortalidad)
• El diagnóstico lo obtendremos a partir de la EPIDEMIOLOGÍA y CLÍNICA +
HEMOCULTIVOS SERIADOS (¡¡¡MUY IMPORTANTE!!!):
o 1 hemocultivo positivo sin clínica  contaminación: no tratamos pero
vigilamos.
o 1 hemocultivo positivo con clínica (catéteres, prótesis, neutropénicos)
 infección: tratamiento adecuado.
o 2 hemocultivos positivos con o sin clínica (CE, o neutropenia) 
infección: tratamiento adecuado

Endocarditis
A. En un 1-3% de las endocarditis sobre válvulas naturales. Está producido en
gran proporción (50%) por S. lubdonensis, S. simulans y S. hominis
(recordemos que estos tres era productores de infecciones de elevada
gravedad). Cursan con respuesta favorable al tratamiento antibiótico. Se
 complican 2/3 con fenómenos de embolia, IC, bloqueos a-v. Un 50% llegan
a requerir un recambio valvular
B. En un 30-50% de las infecciones de válvulas protésicas. Estas serán
precoces si han trancurrido <12 meses tras la prótesis y tardías si >12
meses.
• En estos casos los signos clínicos de endocarditis bacteriana están casi
ausentes, pudiendo cursar con una disfunción valvular aislada (que se
manifiesta como cansancio, decaimiento…), y poca sintomatología
periférica bacteriémica (<20% con fiebre, u otros signos clínicos).
• El diagnóstico se realiza bajo el antecedente de prótesis valvular, y
ante cualquier indicio de fiebre, embolismo o soplo (que no aparecen
siempre), ya que el murmullo no va a aparecer hasta la destrucción total
de la prótesis. Ante la sospecha de infección realizaremos un
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO, con el cual tendremos el
diagnóstico y tras el que realizaremos el tratamiento pertinente (medico
+ quirúrgico).

Catéteres
El 50% de los pacientes hospitalizados con una vía sufren una infección de la
misma, el 50% de las veces por S. epidermidis. A su vez solo el 50% de los
pacientes infectados presentan signos locales y generales de dicha infección.

Diagnóstico y tratamiento: Se diagnostica por cultivo semicuantitativo1 que

presenta un 75-95% de especificidad. Puede tratarse sin quitarlo, pero si está grave
(fiebre persistente, bacteriemia recurrente y recidiva tras cese del tratamiento)
requerirá la extracción del catéter y tratamiento con LINEZOLID (que resolverá el
problema rápidamente).

Shunt Peritoneo-Ventricular
Aparecen en un 5-12% de las derivaciones ventrículo-peritoneales. Se producen en
un 40-80% de los casos por S. epidermidis, en los 2 primeros meses tras la
intervención y están aumentadas cuanto mayor es el individuo.

La clínica cursa con Fiebre (42%), disfunción valvular (23%) y MC (¿molestias

cervicales?) (22%). La mortalidad es del 10%

1
Se hace rodar la punta del catéter sobre una placa de Agar sangre y se hace un recuento posterior del
número de colonias: más de 15 ucf se considera significativo y si existe cuadro local y/o afectación
sistémica sugiere bacteriemia relacionada con catéter.
El diagnóstico no se suele hacer por punción lumbar ya que presenta una baja
sensibilidad (solo 50% dan positivos), realizándose el mismo a través de una
aspiración directa de la derivación o por hemocultivo (positivos en >90% y
95% de las veces.

Prótesis
Aparecen en un 1-2% de las prótesis instaladas. 20-40% por S. epidermidis.

Al igual que en las otras derivadas de cuerpo extraño, la enfermedad, cursante con
bajo inóculo, tiene poca clínica, principalmente de astenia y dolor, con eventual
fiebre o abultamiento de la zona donde está la prótesis.

El S. epidermidis es el bicho que menos cultivos da positivos con diferencia. Esto se

debe a su reducida velocidad de duplicación al formar parte de un biofilm
(estructura muy estable en la que no necesitan dividirse a alta velocidad para
persistir). De esta forma, la infección de una prótesis por estos microorganismos va
a cursar de forma crónica, a menudo insidiosa. La analítica suele cursar con
elevación de la PCR (80%) y de la VSG (65%). En el tratamiento de este tipo de
infección es fundamental la precocidad en el diagnostico y en la instauración del
mismo.

Cirugía Cardiovascular
Un 11% de las operaciones en un hospital general son de cirugía cardiaca. La
incidencia de infecciones en este tipo de cirugía en España es del 7-8%, y son en
un 30% producidas por S. epidermidis, apareciendo generalmente 15 días después
de la intervención. Cursan con una mortalidad entorno al 20-30%.

Marcapasos
En cuanto a la instalación de marcapasos, aparecen complicaciones infecciosas en
un 1-7% de las ocasiones, siendo ¾ partes de las ocasiones por S. epidermidis.
Estas complicaciones están muy relacionadas con la existencia de factores de riesgo
entre los que destaca sin duda la DIABETES (es la típica ancianita con
hiperglucemia y marcapasos que desarrolla una bacteriemia por infección del
marcapasos).

La clínica puede cursar con infecciones locales previas, fiebre (que salvo infección
de la bolsa no suele cursar como el primer síntoma) o febrícula y síntomas
respiratorios (secundarios a la hipertensión pulmonar típica de los pacientes con
marcapasos) o FOD.

Requieren tratamiento antibiótico específico + retirada del marcapasos.

TRATAMIENTO
El S. epidermidis resistente a cloxacilina (el 87% de las cepas lo son) es resistente
también a todos los demás betalactámicos, clindamicina y fluorquinolonas. La
GENTAMICINA solo es válida en combinación con BETALACTAMICOS o
GLICOPÉPTIDOS. LINEZOLID a su vez aporta mayor actividad aún frente a G(+)
incluidos MR y VR (vanco y meticilin resisntentes).

En comparación con el S. aureus, el S. epidermidis presenta más resistencias a

cloxacilina, levofloxacino y cotrimoxazol (trimetopim/sulfametoxazol), presentando
ambos muy elevada sensibilidad frente a vancomicina (100% ambos) y linezolid
(99,4 y 100% respectivamente). Todo esto hace al S. epidermidis mucho más difícil
de tratar que el S. aureus. Así también se entiende que a pesar de las resistencias
se pueda emplear cotrimoxazol asociado a otros fármacos en el tratamiento de
mantenimiento de la infección por S. epidermidis.

Las últimas diapositivas ni las leyó, las paso sin mirar comentando solo que el tratamiento era
GLICOPÊPTIDO (TEICO) + RIFAMPICINA. A pesar de lo cual yo pongo aquí las 3 diapositivas que quedan
(por lo de siempre) y añado a lo dicho por el profesor una de las cosas a concluir en esta clase: si tienes
cualquier problema: dale linezolid.
1. Infecciones de prótesis
a. TEICO + RIFAMPICINA y si buena respuesta pasamos a
mantenimiento con TRIMETROPIN + RIFAMPICINA
b. Si no responde, presenta intolerancia a glicopéptidos, IR o está
siendo tratado con dicumarínicos (sintrom): LINEZOLID +
RIFAMPICINA
2. Neumonías nosocomiales
a. LINEZOLID + RIFAMPICINA
3. Meningitis
a. VANCO + RIFAMP + COTRIMOXAZOL ó
b. LINEZOLID (en estudio actualmente)
4. Bacteriemias catéter
a. VANCO + GENTA ó RIFAMP. Además se retirará el catéter si no hay
respuesta
 b. Situación crítica o grave enfermedad de base: LINEZOLID +
RIFAMPICINA
5. Endocarditis
a. VANCO + GENTA + RIFAMP
b. Si intolerancia a los glicopéptidos, mala respuesta o IR: LINEZOLID
+ RIFAMPICINA

Antonio González Gil