Estructura,DiagnsticoyExpectativas

Algunasclavesdesdeteorasanalticas DiegoIgnacioSeverinConcha
AlcomenzarmiprcticaprofesionalenlaUnidaddeFrmacoDependencia(UFD)

delHospitaldelSalvadormeencontrconunadificultadtericoclnica:alserinvitadoa plantear una estimacin diagnstica de tipo estructural en un caso particular, descubr que hablbamos en lenguajes similares, pero que referan a teoras de base algo diferentes. Es as como, por ejemplo, el concepto de perversin para alguno remita a sintomatologaevidentementesexual;yparaquinhablasuexpresinsintomticapuede diferir,reconociendosiemprequealabaseinconscienteestunaparticularrelacincon losexual,elgoceyeldeseo. Loqueavecesburlonamenteridiculizalaculturapopularrespectoalpsicoanlisis: lapreocupacinfrentealosexualnodejadeserreal,ynosoloenlaperversin,sinoenla conformacindelasdistintasestructurasclnicas,elmatizestenqueestasdinmicasson inconscientesypredominantementesimblicas. Esta disyuntiva original a la cual asist me llev a hacerme unas preguntas an mayores: Cul es el papel del sntoma en un diagnstico? Nos dice algo de lo estructural?Sinofueseas,dndedebemosmirarentonces?,quesloquedebemos escuchar?Dequdependeentonceseldiagnstico?Ydequnosservirelconformarlo deunauotramanera? Dejemosentoncesstaspreguntasensuspenso,yobservemoslosmarcostericos bajoloscualesllegamosaenfrentarnosaestasinterrogantes. Por un lado, la UFD ha adoptado como eje la entrevista estructural de Otto

Kernberg; y por mi parte, la formacin ha ido en una lnea freudianalacaniana. Encontrndoseambascorrientesdentrodeloquellamamospsicoanlisis,esteseminario pretende destacar algunas diferencias entre estos modelos, desarrollando los conceptos

delsegundoconelfindeseruncomplementoparalacomprensinde,yeltrabajoconlos pacientesquelaUFDacoge. PersonalidadyEstructura El concepto de estructura en Kernberg aparece ligado al de personalidad. La

personalidad para ste, es la integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los sistemas de valores internalizados, distinguiendo en ella precondiciones dinmicas, referidas a la organizacin de los impulsos,yprecondicionesestructurales,lasquerespectanaelgradoenquesehayan internalizado e integrado el s mismo y las relaciones de objeto. (Cf. Inostroza, C. y Quijada,Y.,2001). En lo freudiano, ya desde el comienzo se considera lo dinmico dentro de lo

estructural. La nocin de aparato psquico, que Freud plantea, habla de una serie de sistemasconpropiedadesyrelaciones,animadosporunadinmica.Lapropianocindel estructuralismo,quetomaLacan,coninfluenciadeLviStrauss,cambiaelfocodesdela singularidadalasrelacioneslatentesexistentesentreloselementosdeunconjunto.(Cf. Chemama, R. y col. 2004) De esta manera, podramos considerar a la persona psquica comounconjuntodeelementosenrelacin. Sibienseobservaunasimilitudentreambasaproximaciones,lamayordiferencia

aparececuandoatendemosalosdetalles.Amiparecer,alhablardegradoenquesehan internalizado, Kernberg nos permite pensar que aquel mbito de lo estructural no es materia zanjada, que todava quedara un camino abierto para seguir integrando relacionesdeobjeto,locualtendracomoresultadouncambioenlaestructura.Porotro lado, Joel Dor (2000), en la lnea lacaniana, nos habla de la estructura psquica como vectordeordenydesorden,conlacaractersticaesencialdeserdeterminadadeunavez y para siempre. Si ciertas conformaciones estructurales en Kernberg se asocian a fijacionesenestadiospreedpicos(Pagaza,AySnchez,J.,2006,pg.57),enLacantoda estructurasejuegaeneltringulodelEdipo,yespecficamenteenladialcticadelsery eltenerrespectoalfalo.

Enesadialcticaesdondeentraelregistrosimblicodelaley,queenlateorade

Lacan es designada NombredelPadre (Dor, J., 2000), como encausador del deseo del sujeto. Trascendental es aqu destacar que la intervencin importante aqu es la del significantepaterno,noreal,sinosimblico(Cf.Clinicapsi,NAa).Ydelaparticularidadde esta relacin simblica, en cada caso, es de donde van a nacer las distintas estructuras clnicas. EstructurasClnicasEnFreudLacn Si Kernberg define las estructuras neurticas, limtrofes y psicticas como partes

de un continuo, para Freud y Lacan cada estructura clnica comporta una categora completamentediferente.Contamostambinaccontrescategoras:neurosis,psicosisy perversin,sinserestaltimadeningnmodounpasointermedioentrelasdosprimeras. Lasituacinencadaunadeestasestructuraspartedediferentesmanerassegn lascualesunsujetoserelacionaonoconlosimblico(Cf.Clinicapsi,NAa) La neurosis nace de la inscripcin de la funcin significante paterna, y cmo en relacin con sta se demarca una legalidad: se renuncia al goce prohibido, endogmico, centrado en el progenitor del sexo opuesto, dirigindose a un goce flico que si es permitido,exogmico.Aquportantoelmecanismoeslarepresin(Cf.Clinicapsi,NAa), operacinpormediodelacualelsujetointentarechazaromantenerenelinconsciente representaciones ligadas a una pulsin, cuando su satisfaccin ofrecera el peligro de provocardisplacerenvirtuddeotrasexigencias(Laplanche,J.ycol.,2005,pg.375)Por excelencia,estasexigenciaslasrepresentaraelsignificantepaterno,NombredelPadre. Enlapsicosis,lasignificacinnoseenvaalinconsciente,sinoquesimplementese expulsa, no registrndose una trama edpica como en la neurosis; mecanismo llamado forclusin(Cf.Clinicapsi,NAa). Enlaperversinlasignificacindelsignificanteprimordialsemantiene,perono sedejaderenegarcontraella,esdecir,sereconocelaterceridaddeloedpicoperoslo paradesafiarlaytransgredirla.Elmecanismoaqueslarenegacin(Cf.Clinicapsi,NAa),y

enesto,estaestructurapodraasemejarseaniveldedefensa,conlolimtrofedescritopor Kernberg; sin embargo, para esta corriente no existe lo limtrofe, y toda tentacin a localizar clnicamente a un paciente de esa manera es por no contar an con la informacinnecesariaparaubicarloenunadelasotrastrescategoras. Diagnsticoyestructura Otto Kernberg ha desarrollado una herramienta bastante funcional para situar

estructuralmenteasuspacientes:laentrevistaestructural.Esteinstrumentosebasaen loscriteriosbsicosdeidentidaddelyo,juicioderealidadymecanismosdedefensa, presentando algunas preguntas tipo que permitiran evaluar cada una de estas dimensiones.(Cf.Inostroza,C.yQuijada,Y.,2001,pg.2) Ahora,conqucontamosloslacanianosalahoradeencontrarnosconunnuevo

paciente;heaquelprimerproblema.Sidesdelaprcticamdicaestamosacostumbrados a relacionar sntoma con diagnstico, ese determinismo objetivo no existira desde esta teora;solorespondindoseaunacausalidadpsquica,quenoseraalgoregular.(Cf.Dor, J., 2000, pg 21) De esta manera, por mucho que nos esforcemos en una anamnesis acuciosa,esononospermitirdeterminarcausasyefectostalcomoloentendemosdesde las disciplinas biolgicas. Un diagnstico de orden psicodinmico no es posible basarlo bajo inferencias no estables entre causas psquicas y efectos sintomticos. No por esto cualquiercosaesposibleenpsicoanlisis.Subsisteunagua,queeselhiloconductorque debe seguirse: el decir de aquel al que se escucha (Cf. Dor, J., 2000, pg. 22) De esta manera, entendemos que en el lenguaje radica la estructura de la persona; y no nos equivoquemos pensando que en el contenido de lo que se dice est todo lo que buscamos,hayqueestaratentosalarepeticin.Deestoltimopodemosirdescubriendo losindicadoresdiagnsticosestructurales. Si entendemos que la identidad de un sntoma nunca es ms que un artefacto acreditable a los efectos del inconsciente, y nos damos cuenta que cada una de las estructuras clnicas responden a una relacin particular con el propio deseo, comprenderemosquedondedebemosbuscaresenelinconsciente,trabajandoatravs

deldiscurso,aquellosmensajescodificadosquepercibimostantoenelsntoma,comoen otrasformacionesdelinconsciente,comolossueosyloslapsus. Deestaforma,Lacanentiendeelsntomacomoun significantemsdentrodela estructura, cuya relacin con los otros significantes que componen el inconsciente no sigue un patrn estable, sino que se sirve de los procesos de metfora y metonimia. Lo que el psicoanalista debe observar entonces es la constancia, la repeticin, aquello que habladeunaformaparticulardeadministracindelmaterialsignificante,puesestoeslo que el paciente ignora. De aqu tambin que el discurso del paciente nos parezca a menudomentiroso,aunquemsqueesodeberamoshablardeundiscursoalienado, pueseseldiscursodelosotros,ydestenosepodrasalirsislonosabocamosauna objetivacinpsicolgicadelsujeto.(Cf.Mannoni,M.,1982,Pg.123). Considerando todo lo anterior, el psicoanlisis desde Freud nos presenta una paradoja al comenzar con un paciente, pues expresa la necesidad de un diagnstico precozparadecidirlaconduccindelacura,aunquereconocequeestediagnsticoslo puedeserconfirmadodespusdeuntiempodetratamiento.Aquaparecenlosconceptos deentrevistaspreliminares(ocomolollamFreud,tratamientodeprueba):dentrode lascualesseesperaestablecerunalocalizacinclnica,queesdeloqueyahablamosms arribaenesteprrafo;unarectificacinsubjetiva,esdecirunaverificacindelademanda alaluzdeldeseodelpaciente,esdecir,buscarunasituacindelanalizantenoslocomo padeciendo, sino tambin como responsable, como quien goza del sntoma; y el establecimientodelatransferencia,quemsqueeso,setratarasegnMiller(1985,en Travesi,M.,2006)deunaconstatacinalolargodeesasentrevistas,quesellaman,tan inadecuadamente, preliminares; cuando se trata justamente de entrevistas secundarias respectoaunatransferenciayapresente".(Cf.Travesi,M.,2006) Vayamosentoncessintetizandoalgunasrespuestasalaspreguntasformuladasen uncomienzo:Culeselpapeldelsntomaenundiagnstico?Esbastantelimitado,ynos puede llevar a equvoco si nos confiamos mucho de l. Las correlaciones que existen entreunsntomaylaidentificacindiagnsticasuponenlapuestaenactodeunacadena

de procesos intrapsquicos e intersubjetivos que dependen de la dinmica del inconsciente(Dor,J.,2000,Pg.23),yyahemosvistoquelosprocesosinconscientesno funcionandemaneradeterminista. En este punto y desde esta corriente terica no estara muy de acuerdo con las

clasificaciones de Kernberg, pues la determinacin de categoras estructurales se construiran de manera muy directa desde lo observable, o desde lo escuchable a travsdelinstrumentodelaentrevistaestructural.Deestamanera,creoqueseentrega demasiada confianza a lo fenomenolgico, lo que sin embargo, es muy funcional al paradigmamdicoquecruzaeltrabajoensaludpblica.(Cf.Clinicapsi,NAa) Esta visin de lo estructural me lleva a comprender tambin una idea que fue

debatida informalmente durante mi prctica: es posible un cambio a nivel estructural? Creo que lo que est en cuestin en ese debate es la nocin que cada teora tiene de estructura; pues desde Kernberg se podra acusar de demasiado conductual al psicoanlisis ms clsico, pues considera inmutable la localizacin clnica estructural; sin embargo,igualconsideracinpuedeesbozarsealainversa,alestimarqueloqueKernberg llamaestructuraesdesdeunapticafenomenolgica. Qu cambio podemos esperar entonces si consideramos la irreversible

determinacin estructural?, es una cambio en la administracin, un hacerse cargo de la propiadeterminacin:El psicoanlisis sostiene que una cuota de libertad se adquiere
al analizar el posicionamiento subjetivo que posee un sujeto y los significantes que lo determinan (Clinicapsi, NAb) Por lo tanto, en el horizonte de la cura en anlisis se encuentran los objetivos de derrumbar la estatua narcisstica que es el ego, en vez de reforzar el Yo, de manera de que el paciente finalmente se deshaga de sus fantasas imaginarias por las que sufre, con el fin de establecer un sujeto que ya no necesite ni del analista ni de la enfermedad, siendo un individuo que sufre y que goza en libertad. (Cf. Hidalgo G., NA). Claro que para el alcance de esta meta, hablamos de un anlisis puro, es decir de un proceso que requiere de un largo tiempo.

Expectativasdeintegracindelateoralacaniana Comenzandoporlasdesventajas,claramenteelfactortemporalesunadificultada la hora de un trabajo que considera un diagnstico estructural ms tentativo en un comienzo. Las exigencias del sistema pblico de salud que refieren a la alta demanda y recursos limitados, a menudo parecen exigir un modelo que entregue informacin inmediatayprontosresultados.Elproblemadequedarseenlosprontosresultados,ami parecer, es que exigen un rol ms activo del terapeuta, lo que puede favorecer una perpetuacin en la posicin de demanda por parte del paciente, cuando se busca el refuerzodeunyodbil,generandounadependenciatantodeldispositivoteraputico, comofrentealapropiaestructuraenvirtuddelarepeticin. De esta forma, la integracin del modelo lacaniano permitira orientarse a un mejorcomprensindelospacientes,tantoporpartedelosprofesionalescomodeellos mismos, destacando el espacio que la neutralidad entrega al desarrollo de una transferenciadesdelaestructuradelpaciente,unarelacinqueentiendeelpsicoanlisis lacaniano como una situacin que no es dual, sino de tres, siendo los terceros las fantasasenlasqueelpacienteubicaaaquelloqueimaginaserlapersonadelanalistaY soloeneltranscursodelprocesoesquelasmodalidadesqueasumalatransferencianos permitirundiagnsticodemayorcerteza(Hidalgo G., NA). Sobreestasconsideraciones,creoquelaintegracinenestecontextoinstitucional podra orientarse a conservar estas ideas tericas como marco conceptual para una intervencin que, sin dejar de lado las herramientas de Kernberg que permiten un abordaje prctico, facilite al paciente, adems de resolver algunas temticas, poder plantearsetambinalgunasinterrogantesrespectoasuestructuracinmsprofunda. Todoestoexigedetodasmaneras,unacomprensindeloestructuralcomoalgo permanente,pues,delalocalizacinclnicaquelogremosluegodeuntiempodetrabajo con los pacientes depender el hasta donde y el cmo orientar la cura, pues si estimamosporejemploquelaestructuracinpsicticaesinmutable,ynosorientamosa profundizar el anlisis con un paciente que a pesar de encontrarse en ella, no ha

desencadenadoepisodiospsicticosomantieneunncleoencapsuladodeestapsicosis, corremoselriesgodeunbrote. A partir lo expuesto, surgira la necesidad de pensar en nuevas instancias institucionalesquefacilitenlaprosecucindeprocesosmsprolongados,enloscualesel foco ya nosea el consumo de alcohol o drogas, sino untrabajo comprensivo ms all o ms ac del sntoma. De esta forma podra afrontarse la nocin que informalmente compartimosenlaUnidadatravsdelaimagendeliceberg,dondeelalcoholesslo unaexpresindelacomplejidaddelsujeto. ReferenciasBibliogrficas Chemama, R. y col. (2004) Diccionario del Psicoanlisis. Amorrortu Editores, Buenosaires,Argentina. Clinicapsi (NAa) Neurosis Recuperado el 16 de Agosto de 2008 de http://www.clinicapsi.com/neurosis.html Clinicapsi(NAb)PsicoanlisisescuelafrancesaRecuperadoel16deAgostode2008 dehttp://www.clinicapsi.com/psicoanalisis%20escuela%20francesa.html Pagaza, A y Snchez, J. (2006) La pareja perversa sdicomasoquista. Un caso clnico. Revista Intercontinental de Psicologa y Educacin. Universidad Intercontinental.DistritoFederal,Mxico.Recuperadael15deAgostode2008de http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/802/80280204.pdf Dor,J.(2000)Estructurasclnicasypsicoanlisis.AmorrortuEditores.BuenosAires, Argentina. Hidalgo, G. (NA), Psicoterapia: Algunas nociones sobre clnica lacaniana. Recuperado el 17 de Agosto de 2008 de http://www.indepsi.cl/indepsi/Servicios%20Indepsi/arti-gonzalo.htm Inostroza C. y Quijada Y. (2001) Clasificacin de los trastornos de personalidad segnKernberg.DocumentofacilitadoporlaUnidad. Laplanche, J. y col. (2005) Diccionario de Psicoanlisis. Ed. Paids. Buenos Aires, Argentina. Mannoni, M. (1982) La primera entrevista con el psicoanalista. Ed. Gedisa. Barcelona,Espaa. Travesi,M.(2006)DecmoiniciarunanlisisRecuperadoel16deAgostode2008 dehttp://www.psicologia.unt.edu.ar/programas06/decomoiniciarunanalisis.doc