FECHA DE VIGENCIA HASTA: ... NMERO EXPEDIENTE: ...

TTULO DE FAMILIA NUMEROSA

NUEVA EXPEDICIN RENOVACIN
PRIMER TITULAR PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

D.N.I.

NACIONALIDAD

INCAPACIDAD PARA TRABAJAR

MINUSVALA

PORCENTAJE DE MINUSVALA

S NO ESTADO CIVIL (Marca con una X la situacin que corresponda)

CASADO SEPARADO DIVORCIADO INSCRITO EN EL REGISTRO DE PAREJAS ESTABLES NO CASADAS

S
VIUDO

NO
SOLTERO SI NO

SEGUNDO TITULAR PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

DNI.

NACIONALIDAD

INCAPACIDAD PARA TRABAJAR

MINUSVALA S
VIUDO SI

PORCENTAJE DE MINUSVALA

S
CASADO SEPARADO

NO

NO
SOLTERO NO

ESTADO CIVIL (Marca con una X la situacin que corresponda)

DIVORCIADO INSCRITO EN EL REGISTRO DE PAREJAS ESTABLES NO CASADAS

DOMICILIO CALLE, AVENIDA, PLAZA, PASEO. NM.

PISO/LETRA

ESC.

LOCALIDAD

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

TELFONO

CATEGORIA

CAUSAS DE EQUIPARACIN A CATEGORIA ESPECIAL CON 4 HIJOS:

- Renta per cpita < 75 % del IPREM - Partos, adopcin o acogimiento mltiple

N DE HIJOS GENERAL ESPECIAL

A FAMILIA NUMEROSA:
- Dos o ms hermanos hurfanos de padre y madre sometidos a tutela, guarda o acogimiento -Tres o ms hermanos hurfanos de padre y madre mayores de 18 aos

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES Y FAMILIA.- DIRECCIN GENERAL DE FAMILIA CAMINO DE LAS TORRES, 73.- 50071 ZARAGOZA

HIJOS (Relacionar del mayor al menor)

NOMBRE APELLIDOS DNI.
FECHA NAC. DIA MES AO LUGAR NAC. LOCALIDAD/PAS MINUSVA ESTUDIA LA SI NO SI NO

DECLARO que son ciertos los datos anteriores y se cumplen las condiciones de lmites de edad, convivencia y dependencia econmica previstas en el artculo 3 de la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Proteccin a las Familias Numerosas para que se reconozca el derecho a ostentar la condicin de familia numerosa. As mismo, en su caso, autorizo expresamente a la Administracin a acceder a los datos tributarios de la unidad familiar solicitante del presente Ttulo de Familia Numerosa, para acreditar el requisito exigido en el artculo 4.b)2 de la citada Ley a efectos de aplicarse la equiparacin a la categora de ESPECIAL.
En a, dede 200.

Fdo.:.. (Suscribir en caso de hijos que superen los 16 aos de edad)

DECLARACIN JURADA
Art 3.1.c) de la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Proteccin a las Familias Numerosas

D/D.

DECLARA
Que las rentas obtenidas por los descendientes de la unidad familiar mayores de 16 aos, no son superiores en cmputo anual al Indicador Pblico de Renta de Efectos Mltiples (IPREM) vigente. En Zaragoza, a de200

(firma)

El presente acto, no pone fin a la va administrativa, en caso de no estar conforme, los interesados podrn interponer recurso de alzada ante la Direccin General de Familia en el plazo de un mes desde su notificacin, de conformidad con lo establecido en los artculos 114 y 115 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Recib, en Zaragoza a, de de 200

Fdo..