ANEXO 2

TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONFIDENCIALIDADE

Nome: Antonio Miguel Zarvos CRM Nº 18.023

Nacionalidade: Brasileiro Estado Civil: Casado
Endereço/completo: BRO Serrano de Cima ,0 Bairro: Serrano de Cima
CPF: 449.787.908-91 RG/RNE: 3.550.059-1
Especialidade: Pediatria

Pelo presente declaro que farei uso das instalações, equipamentos e serviços, para atender
e tratar os pacientes acolhidos na unidade de acordo com as qualificações técnicas
profissionais exigidas pelo Conselho de Medicina, fazendo uso dos protocolos e fluxos pela
instituição afixados.

Resto ciente que toda medicação que NÃO seja a padronizada pela instituição, “off label”,
somente poderá ser prescrita e ministrada após aprovação da Comissão de Ética Médica da
unidade.

Considerando a inviolabilidade, a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das

pessoas, assegurados pela Constituição Federal no art. 5°, X, bem como nos termos da
legislação vigente e do Código de Ética de Medicina, comprometo-me a não copiar, não
acessar e divulgar indevidamente os dados médicos e institucionais. Estou ciente que
meu acesso ao Prontuário Clínico se dará para exercício das minhas atividades durante o
plantão, tendo ciência que trata-se de documento sigiloso, conforme legislação vigente.

Estou ciente que o uso dos EPIs é obrigatório e indispensável, durante minha
permanência na unidade, vez que sua utilização visa resguardar minha saúde e segurança,
bem como dos demais parceiros de trabalho e pacientes.

Assim, comprometo-me a manter sigilo, tanto escrito como verbal ou por qualquer
outra forma, de todos os dados e informações científicas e técnicas e/ou
privilegiada, obtidos em razão do exercício das atividades, bem como não fazer
registros fotográficos de pacientes, profissionais e de estrutura física, sem prévia
autorização, além de não divulgação de dados cadastrais, comerciais, contratuais e outros
dados sensíveis e confidenciais de propriedade da gestora.

Tenho ciência que o descumprimento do presente termo poderá acarretar sanções

administrativas, bem como descontos financeiros, sem prejuízo de eventuais ações nas
esferas civil e criminal.

Considerando que as condições para a revelação e uso de informações

confidenciais deverão ser protegidas, e que a instituição oferece condições para
realização das atividades, firmo o presente termo.

Jundiai, de de .

ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL