C ENVELHECIMETO DA PELE, DO TECIDO MOLE E DO OSSO Daria Voropai, Steven Dayan, Luis Fernando Botero, Chiara Botti, Leonard Miller, e Ali Pirayesh O envelhecimento facial é um processo complexo € multifatorial que envolve miltiplas camadas faciais. Alteragdes na pele, cranio € tecidos moles desem- penham papéis contributivos. A perda de colageno e elastina, combinada com 0 adelgagamento da epiderme, contribui para o aparecimento de ritides finas. As alteragées distributivas nos coxins adipo- ‘sos superficiais e profundos, além da remodelacao 6ssea, constituem fatores morfolégicos importantes e resultam no formato de coracao invertido caracte- tistico da face envelhecida. Compreender essas vias multifatoriais do envelhecimento facilita tratamentos estéticos eficazes. A principal fungéio do esqueleto facial é proteger 0 Cérebro e érgaos sensoriais importantes do olfato, visdo e paladar e fornecer uma base para a face. cranio € subdividido em duas partes principais: © neurocranio, que protege o cérebro e abriga as estruturas da orelha média e interna, e os ossos faciais, que formam o suporte para os tecidos moles da face, a cavidade nasal, os globos oculares, e os dentes superiores e inferiores. crdnio adulto 6 composto por 22 ossos separados, dos quais apenas um, a mandibula, 6 movel e nao fundida como uma Unica unidade. Para entender 0 processo de envelhecimento da base do esqueleto, 6 de grande importancia conhecer as relagdes entre os diferentes ossos, transigdes e marcos. A face pode ser dividida em tergos (face superior, face média e face inferior) para identificar pontos de referén- ia ésseos e de tecidos moles importantes (Figura C.1). A face superior consiste principalmente no osso frontal, que forma o terco superior do cranio adulto anterior, dando a fronte uma curvatura esteticamente agradavel. O osso frontal pode ser dividido em trés partes (ver também Capitulo 1, Fronte): 1. Parte escamosa do osso frontal 2. Glabela e nasio 3. Incisura supraorbital importante marco estético do tergo superior é 0 nasio, definido como a sutura entre os ossos frontal @ nasal no plano sagital médio. Juntamente com 0 130 Scanned with CamScannerENVELHECIMETO DA PELE, DO TECIDO MOLE E DO OSSO eel a re dia * Tergointerir * Figura C4 Suturas 6sseas faciais, nsio, 0 angulo glabelar (linha que conecta a proe- minéncia glabelar maxima com a sutura nasofrontal, em comparagzio com a linha horizontal ou sela-na- sio) 6 usado como uma medida antropométrica nas andlises facial e cefalométrica. Nao hé um entendimento claro de quais alteragées de envelhecimento ocorrem no crénio e na face superior. Uma mudanga bem pesquisada € a diminuigao do Angulo glabelar [2,3]. No entanto, Cotofana et al. [1] estudaram cortes multiplanares de tomografia com- putadorizada de 157 individuos caucasianos com idades entre 20 e 98 anos e encontraram resultados significativos, que complementaram os resultados do estudo de Yi [8,9] observando as alteragdes do enve- Ihecimento da eminéncia frontal e da concavidade da fronte (n0 entanto, lmitado a populacdo coreana) O estudo de Yi concluiu que, em ambos os sexos, ‘© envelhecimento foi associado 20 aumento do com- primento da concavidade (Figura C.2), Cotofana [1] documentou uma diminuigao no diémetro sagital em homens (-2,24%), um aumento no diametro trans- sal em mulheres e homens (1,97% vs 2,22%) € FiguraC.2 Caracteristicas faciais esqueletizadas. uma diminuig0 no volume calvarial em homens € mulheres (5,4% vs 5 1%) (Figura C.2). Além disso, 2 expansio lateral do crénio [1] também pode contribur para uma aparéncia mais esqueletizada da face do individuo mais velho, dai as bordas orbitais laterais proeminentes, a crista temporal e 0 arco zigomatico. ‘As alteragdes dos tecidos moles na face superior envelhecida também so dignas de nota. Uma teoria bem aceita é a da perda de volume devido a lipoatrofia e a atrofia muscular [3]. Foissac etal. [11] analisaram imagens de ressonancia magnética de 85 mulheres brancas (de 18 a> 60 anos) para analisar 0 volume a distrbuigdo da fronte central e dos compartimen- tos de gordura temporal. Eles concluiram que ha um aumento no volume de gordura no grupo mais velho, com um aumento da expansdo basal dos compart mentos (compartimento central de gordura aumen- tando em 155% e compartimento de gordura temporal em 35,5%). As combinagdes desses achados resul- tam em implicagdes estéticas visuais para o envelhe- cimento da face superior, que incluem aumento da concavidade da fronte, ptose da sobrancelha, estrei- tamento temporal e uma crista supraorbital mais pro- eminent devido a um angulo glabelar diminuido. Scanned with CamScannerENVELHECIMETO DA PELE, DO TECIDO MOLE E DO OSSO Figura C3 Gordura médio-facial A face média & uma fusdo das seguintes estruturas 6sseas: nasal, lacrimal, etmoide, maxilar, zigomético @ 0ss0s palatinos [5], A principal fungdo da face média 6 abrigar os globos oculares dentro da érbita e os den- tes dentro da maxita, que entdo transmitem as forgas mastigatorias para a base do cranio. A face média também fomiece uma estrutura para os principais teci- dos facials (veja a Figura C.3) Um dos pontos-chave na anélise do tergo médio da face é a distancia bizigomatica, ou ponto bilateral mais externo do arco zigomatico, que é a parte mais larga da face. Os pontos de referéncia da medigao antropométrica da face média sdo o Angulo maxilar (0 Angulo entre sela-ndsio e a linha entre a maxila superior e inferior) e 0 Angulo piriforme (osso nasal para a abertura piriforme lateral inferior, divergente da linha sela-nésio) [3]. Oenvelhecimento esquelético facial é mais proemi- nente na metade da face, mas a taxa de reabsorgo dssea ndo é uniforme; a maxila é mais propensa a perda éssea em comparago com o zigoma [4] Portanto, é itl analisar as caracteristicas importan- tes da face média separadamente (6rbita, maxila, abertura piriforme e arco zigornatico). A recessa0 maxilar 6 mais evid rior [12]. Estudos encontraram uma Angulo maxilar de 10° entre jovens populagées mais velhas (> 60 years). ES pode ser causa de perda de suporte da inferior [2-4] e perda de projegao da maxila, Zigomatico sofre remodelacao posterior e al que leva ao aumento do esvaziamento tem As alteragdes de envelhecimento na 6rbita sao cat terizadas por um aumento na abertura e largura. No entanto, ndo ha reabsorgdo uniforme; pesquisas com- provaram que as porgdes superomedial e infralateral relrocedem mais [12,13]. Isso leva a uma expansdo da Orbita. Processo semelhante ocorre na abertura piriforme, com alargamento lateral 4 medida que as bordas do osso nasal retrocedem com a idade [4] e aumento do ngulo piriforme. Na parte inferior da face, existe apenas um osso, a mandibula, que carrega a denti¢go inferior. Pontos de referéncia anatdmicos importantes 40 0 pogd- nio, 0 ponto mais anterior do mento, e o angulo goniaco, localizado na jungao da borda posterior & da borda inferior do ramo mandibular. Existem inumeras teorias controversas sobre as alte- rages do envelhecimento da mandibula. Alvero et al. (10] examinaram 241 crénios forenses e obser- varam uma formagao éssea posterior e superior na populacdo mais velha, com reabsorgo anterior € inferior. Como resultado dessa reabsoredo, ocorre um aumento do angulo mandibular, onde se torna mais obtuso em comparagao com o angulo agudo da juventude. Da mesma forma, a regio do mento sofre alteragdes em decorréncia da remodelago dssea, onde a mandibula perde sua projegdo vertical e mento fica mais curto e obliquo [10]. Esses proces- sos S40 acelerados em individuos edéntulos e se aplicam tanto a maxila quanto 4 mandibula. As alleragdes ésseas levam a perda de suporte do tecido mole e, portanto, aalteragoes na estética facial 15 Scanned with CamScannerENVELHECIMETO DA PELE, DO TECIDO MOLE E DO OSSO A diminuigo da altura @ do comprimento mandibular 0 aumento do &ngulo mandibuiar contbuem para a erda de defnigdo da linha do contorno da maneibula 0 desenvolvimento da papada (ow). ‘Aperda do suporte da projegdo maxilar eda mancl- bularesultardo em alleragbes morfoidgicas, e as alle- ragbes dos tecidos moles também contribuem para a aparénciaficda em individuos mais velhos. Rotich ¢ Pessa [7] descreveram uma compartimentaizagao dos corns adposos supeticiais eprofundos dvididos or seplos, féscias,igamentos ou misculos. Com o envelhecimento, ocorre esvaziamento e perda dos compartimentos anatémicos normais de gordura subouténea facial, que do a aparéncia de flacidez ccuténea aumentada ou dobras proeminentes 20 redor da regiao nasolabial, periorbital e mandibula (7). Pode-se usar os coxins adiposos profundos e super- ficiais como um mapa para o envelhecimento facial: © coxim adiposo profundo da regiao periorbital é afe- tado primeio (a transigo entre a gordura suborbicular medial dos olhos e a borda superior do coxim malar € perdida),e ria uma concavidade entre a pele delgada da palpebra medial ea pele mais espessa da boche- cha, resutando em uma deformidade lacrimal (14) A desinsulagdo subsequente da gordura da bochecha medial profunda leva & plose do coxim de gordura ‘malar supeticial sobrejacente e ao aprofundamento da deformidade lacrimal com estreitamento da bochecha Ccentromedial. Wysong et al. descobriram que a perda ‘mais dramatica de gordura facial ocore da tercera & sexta década, apés a qual a deplegio se estabilza, No entanto, noha apenas perda de volume, mas tam- bém hipertrofia. Donotio et al. [6] encontraram uma ligeia hipertria do coxim gorduroso submentual, da apada, nasolabial e malar lateral, que se alinha com as mudangas morfologicas nessas éreas, caracterize- das por tecidos flacidos e o aparecimento de suloos (ver Figura C.4), Junto com a perda de volume nos ‘coxins adiposos, também ha falta de sustentagdo e estabilidade dos ligamentos pelo reposicionamento de 16 Figura C.4 Tecidos submentuais flécidos. seus pontos de origer, seguido de enfraquecimento ligamentar devido ao alongamento continuo. Os ligamentos funcionam como rede para os compart- rmenlos de gordura e promovem 0 aparecimento de flacidez quando ha fata de estrutura [14]. Impicagdes estéicas mais detalhadas e propostas de tratamento sefdo elucidadas nos capituos a seguir Referéncias 4. Cotofana Seta. Aesthet Surg J. 2018;38(10): 1043-5. 2. Pessa JE. Past Reconstr Surg. 2000:106{2}: 479-88 3. Shaw RB Jr and Kahn DM. 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