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I.
Datos Generales
Nombre de la Responsable:______________________________________
_____________________________________________________________
II.
Registro de Entrada
Fecha:
/
/2011
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2011
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2011
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2011
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
Fecha:
/
/2011
Hora de entrada: ____:_ _
Nombre de quin entrega al nio(a):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
Firma: ________________________________________________
Nombre de quien recibi al nio(a):
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
O
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
O
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
O
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
O
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
O
O
Observaciones:_________________________________
Observaciones:_________________________________
Observaciones:_________________________________
Observaciones:_________________________________
Observaciones:_________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
IV.
Registro de Salida
NO
NO
NO
NO
NO
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Firma: ________________________________________________
Observaciones: ____________________________
__________________________________________
Registro de Estada
III.
1)
Fecha:
/
/2011
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
1
Todo
Todo
Todo
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Fecha:
/
/2011
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
2
Todo
Todo
Todo
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Fecha:
/
/2011
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
3
Todo
Todo
Todo
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Fecha:
/
/2011
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
4
Todo
Todo
Todo
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Fecha:
/
/2011
Alimentacin
El nio(a) comi durante el?
Desayuno
Colacin
Comida
Nada
Nada
Nada
Poco
Poco
Poco
5
Todo
Todo
Todo
Pidi ms
Pidi ms
Pidi ms
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar: sss
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
El nio tuvo algn accidente?
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
El nio tuvo algn accidente?
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
El nio tuvo algn accidente?
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
El nio tuvo algn accidente?
Descanso
Tiempo de siesta: ____________ min.
Comentarios:_ ___________________________
______________ __________________________
__________________ _______________________
Estado de nimo
Durante su estada, el nio(a) estuvo?
Alegre
Triste
Enojado
Otro
Especificar:
_____________________________
___________________________________ ______
__________________________________________
Accidentes
El nio tuvo algn accidente?
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
Cul? ____
___________________________
Atencin proporcionada: ____________________
_________________ _______________________
Salud
El nio(a) present algn problema de salud?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
NO APLICA
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
NO APLICA
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
NO APLICA
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
NO APLICA
O
Cul?____________________________________
Atencin proporcionada: _____________________
___________________________ _____________
Horario en el que se le suministr el medicamento
recetado: ______________
NO APLICA