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S e o

I :

M a g n i t u d e

d o

p r o b l e m a

CAPTULO 1

EPIDEMIOLOGIA DAS INFECES RESPIRATRIAS AGUDAS EM CRIANAS: PANORAMA REGIONAL


F.J. Lpez Antuano, MD, MPH

I. INTRODUO
pesar dos avanos no conhecimento da epidemiologia das infeces respiratrias agudas (IRA), ainda formulam-se srias perguntas que requerem respostas urgentes: a definio de casos, a sensibilidade e especificidade dos exames de diagnstico, a associao de fatores como as doenas crnicas nos adultos, o ato de fumar tabaco direta ou passivamente, as caractersticas da moradia, o confinamento, a ausncia da prtica natural da amamentao, o estado nutricional, as imunizaes recebidas e a histria de outras patologias do aparelho respiratrio, entre outros. Neste captulo introdutrio apresentado um resumo do conhecimento documentado em pases da Amrica Latina at o ano de 1993, com o propsito de transmitir experincias adquiridas por instituies latino-americanas. Mais que uma anlise crtica da situao epidemiolgica para o que ainda no se dispe da informao essencial, este ensaio pretende refletir o nvel atual do conhecimento sobre a epidemiologia das IRA nas crianas. Ao mesmo tempo, com este panorama pretende-se estimular a comunidade cientfica para que aprofunde e acelere esse processo. comum que se prevejam mudanas nas polticas de sade com base no resultado esperado de estudos que ainda no tenham sido realizados. Em quase todas as reas que so citadas nesta reviso, necessrio obter informao bsica mais ampla e em profundidade. Atualmente, em vrios pases em vias de desenvolvimento esto sendo desenvolvidos estudos sobre os efeitos da suplementao com vitamina A, a desnutrio e a contaminao dentro das moradias, entre outros. Tais estudos ajudariam eventualmente a definir os problemas prioritrios.

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necessrio realizar mais estudos, por exemplo, sobre a relao entre as infeces produzidas pelo HIV e as IRA, assim como sobre a relao entre o baixo peso ao nascer e as infeces respiratrias. Os estudos realizados pelo Conselho Nacional de Pesquisas dos Estados Unidos proporcionaram importantes dados adicionais sobre os agentes etiolgicos das IRA nas crianas nos pases em desenvolvimento, mas a informao sobre a pneumonia nos adultos e idosos no ainda suficiente para projetar programas integrais eficazes. Em pases em desenvolvimento, seria de grande interesse medir a relao entre os nveis de resposta imunolgica humoral e celular nas mes e a imunidade passiva nos lactentes; as causas do aumento na mortalidade em grupos de idade mais avanada, e a relao entre a contaminao do ar e as IRA, em contraposio com a morbidade por reatividade bronquial. Desde o ponto de vista metodolgico, no se explorou devidamente a relao entre infeces respiratrias prvias, particularmente durante o primeiro ano de vida, e as infeces respiratrias subseqentes. Se a fora de associao fosse alta, haveria a necessidade de aplicar modelos multivariados. preciso que os servios de sade coloquem maior nfase na uniformidade dos mtodos para a coleta dos dados, tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em via de desenvolvimento. Levando em conta os avanos nessa rea, possvel desenvolver questionrios sobre sintomas agudos, anlogos aos da Sociedade Americana do Trax ou seus equivalentes, em referncia s doenas respiratrias crnicas, a fim de que sejam usados tanto em pases desenvolvidos quanto naqueles em via de desenvolvimento. A utilizao de dirios de registro, ainda que apresente maiores dificuldades, poderia ser muito til em certas circunstncias (1). As investigaes epidemiolgicas sobre as IRA na infncia devem orientar-se, em primeiro lugar, para a melhoria e oportunidade de diagnstico e tratamento ao nvel de atendimento primrio e, em segundo lugar, ao estudo de intervenes preventivas especficas, principalmente por meio de agentes imunizantes. Para isso necessrio atuar em trs direes bsicas, mediante a realizao de: a) estudos clnicos, etiolgicos e epidemiolgicos sobre a natureza e distribuio dos agentes causais comuns, incluindo a identificao, hierarquizao e estratificao dos fatores de risco, tais como as probabilidades de adquirir a infeco, de determinar a gravidade e as complicaes da doena ou de provocar a morte; assim como as caractersticas e distribuio dos grupos sociais expostos; b) estudos sobre a resposta imunolgica da populao infantil, sobre a eficcia e tolerncia tanto dos agentes imunizantes como dos tratamentos antimicrobianos melhor tolerados, os mais econmicos e de maior efetividade; mtodos de pesquisa (questionrios clnicos e epidemiolgicos), procedimentos mais simples de identificao microbiana; e c) investigaes operacionais para avaliar a eficcia e a eficincia de intervenes tais como a melhoria da nutrio, a educao em sade, as imunizaes, o monitoramento da resposta quimioterapia, o controle do ambiente, o desenvolvimento de servios e programas de promoo da sade e de preveno de controle das IRA (2).

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A incidncia elevada das IRA nas crianas dos pases em desenvolvimento torna necessrio estabelecer estratgias de controle politicamente viveis e financeiramente factveis. O programa da Organizao Mundial da Sade tenta reduzir a mortalidade por esta causa mediante o reconhecimento dos casos graves e a aplicao racional do tratamento existente (3). Com o objetivo de mostrar os aspectos da investigao epidemiolgica que alguns pases da Regio enfatizam, e ao mesmo tempo a precariedade da informao epidemiolgica essencial, fazse a seguir uma recapitulao da informao publicada at o ano de 1993.

II. DIAGNSTICO
Na Argentina (4), avaliou-se a sensibilidade do teste de fixao de complemento no diagnstico sorolgico das IRA baixas em crianas, em comparao com os mtodos diretos: imunofluorescncia indireta (IFI) sobre aspirado nasofarngeo e isolamento em cultura de tecidos. Foram estudados 264 pares de soros de crianas menores de 5 anos com IRA. Trinta e nove soros mostraram-se anticomplementares. Detectou-se soroconverso em 38% das crianas com IRA viral demonstrada, enquanto se detectou soroconverso somente em 14% daquelas com diagnstico duvidoso. Para o vrus sincicial respiratrio (VSR), observou-se soroconverso em 29% dos casos, enquanto para o adenovrus (Ad) a porcentagem foi de 50%. A sensibilidade do teste de fixao de complemento em relao aos mtodos diretos (IFI) e/ou cultivos foi de 38,5%. No Brasil, comparam-se duas tcnicas para diagnstico rpido na deteco do VSR em secrees de nasofaringe: a imunofluorescncia (IF) e o ensaio imunoenzimtico (EIE), com o isolamento do vrus em cultura de tecidos (5). Os espcimens foram obtidos de crianas menores de 5 anos de idade, com infeco respiratria aguda, durante um perodo de 6 meses, de janeiro a junho de 1982. Dos 471 espcimens examinados, 54 (11,5%) foram positivos por isolamento viral e 180 (38,2%) foram positivos por imunofluorescncia. A contaminao bacteriana das culturas de tecidos inoculados prejudicou o isolamento do vrus em muitas amostras. Foram testados espcimens de 216 crianas para comparar EIE e IF. Destes, 60 (27,0%) foram positivos para o ensaio imunoenzimtico e 121 (56,0%) foram positivos por imunofluorescncia. Estes resultados sugerem que o ensaio imunoenzimtico, ainda que altamente especfico, pouco sensvel. Isso pode ser devido ao fato de que quando se realizaram esses testes, as secrees de nasofaringe originais estavam consideravelmente diludas e continham mais fragmentos de muco que as suspenses de clulas usadas para a imunofluorescncia. Das trs tcnicas utilizadas, a imunofluorescncia proporcionou os melhores resultados. No obstante, o ensaio imunoenzimtico poderia ser til onde no seja factvel realizar a imunofluorescncia. Em todo servio de ateno de enfermidade respiratria colocada com freqncia a questo do uso ou no de antibiticos. Mir del Junco e Col. (6) estudaram 424 crianas com IRA compreendidas entre 29 dias e 14 anos de idade, em um perodo de um ano. Foram tomadas de todos os pacientes amostras de sangue venoso para realizar hemograma, velocidade de hemossedimentao e protena C reativa; todos tambm fizeram raios X de trax. Chegou-se

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concluso de que apesar da protena C reativa positiva ser mais definitiva que a leucocitose, que a velocidade de hemossedimentao ou que a febre para identificar com maior preciso a origem bacteriana das IRA, reduzindo os resultados falso-positivos ou negativos, deve-se usar a protena C reativa em conjunto com os sintomas e sinais clnicos e radiolgicos na discusso para administrar o tratamento mais adequado. As IRA de origem viral so causa freqente de hospitalizao durante os primeiros dois anos de vida. Para o diagnstico rpido dessas infeces, utilizam-se anticorpos conjugados com fluorescena contra os principais vrus respiratrios. Bello Corredor e Col. (7) estudaram 110 exsudatos nasofarngeos de crianas de 2 anos internadas em 4 hospitais peditricos da cidade de Havana, com diagnstico de IRA, no perodo de janeiro de 1987 a setembro de 1988. Para o diagnstico, as amostras foram processadas por imunofluorescncia direta (IFD) com anticorpos conjugados de VSR, de Ad., do vrus da influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2 e parainfluenza 3. Foram obtidas 40 amostras positivas (36,4%), com a maior incidncia correspondendo ao VSR. Larraaga e col. (8) estudaram 78 casos clnicos hospitalizados por IRA baixa durante os anos de 1983 a 1986. Em todos esses casos, foi confirmado Ad. por isolamento viral, por deteco de antgeno em aspirado nasofarngeo ou por sorologia pareada. Das tcnicas para diagnstico virolgico empregadas, o isolamento viral foi o de maior positividade (66/78 casos). Analisaramse as caractersticas pessoais dos pacientes, os fatores de risco de adquirir infeco grave pelo Ad., manifestaes clnicas e resultados virolgicos obtidos. Dos 78 casos estudados, 69,2% eram menores de 1ano. Em 43,6% dos doentes, ocorreu infeco viral mista, a qual prevaleceu significativamente tambm em crianas de 1 ano. O fator de risco mais freqente foi o antecedente de patologia respiratria, seja ambulatorial, hospitalar ou ambas. A evoluo clnica foi prolongada e com as caractersticas das infeces por Ad. Os exames de laboratrio mostraram um hemograma sem alteraes, tendncia hipoxemia e alteraes radiolgicas com uma freqncia alta de imagens de pneumonite, condensao e hiperinsuflao pulmonar. A letalidade dos casos estudados foi de 7,7% (6 casos). No Brasil (9), foram avaliados clnica e microbiologicamente pacientes com infeces pulmonares bacterianas tratados com tobramicina, pertencentes ao grupo de idade mdia de 40 anos. Tratou-se de comparar os resultados obtidos com dois mtodos de antibiograma. Confirmou-se a permanncia dos germes e as modificaes da flora patgena durante e depois da terapia com antibiticos. Em 5 pacientes, as bactrias persistiram durante a convalescncia e conseqente recada, causada principalmente por S. pneumoniae. Em 22 casos, depois de 5 dias ou mais de tratamento, persistiu a mesma flora em 9 e se modificou em 13. Nos casos de persistncia da mesma flora, predominou a associao entre S. aureus e S. pneumoniae (9,1%). As modificaes mais freqentes da flora foram encontradas nos casos em que se isolou a Klebsiella sp. na primeira cultura (13,7%), seguida de S. aureus (9,1%). Lederman e col. (10) estudaram a etiologia das pneumopatias agudas em 43 crianas entre 1 ms e 13 anos de vida (mediana: 18 meses). Em 53,4% desses casos, foi encontrada a etiologia viral com um franco predomnio do VSR; em 9,3% etiologia bacteriana por puno pulmonar; em

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4,6%, etiologia mista. No hemograma, a contagem absoluta de neutrfilos em geral significativamente maior nas pneumonias bacterianas, o que no o caso dos linfcitos nem da velocidade de sedimentao horria. Em Santiago do Chile, Vicente e col. (11) determinaram a participao viral nas IRA do lactente desde 1980 a 1982 utilizando tcnicas sorolgicas. Os autores confirmaram uma positividade viral em 58,4% dos casos, sendo os principais vrus detectados o VSR e os vrus parainfluenza (PI). Em 14,5% das IRA estudadas confirmaram-se dois ou mais vrus. O VSR predominou nos menores de 6 meses, enquanto os vrus PI predominaram nos maiores de 6 meses e os Ad. nos maiores de 1 ano. O VSR e os vrus PI foram importantes em bronquites obstrutivas agudas e recidivantes, pneumonites e quadros mistos; o VSR predominou nos casos de broncopneumonia. Entre as crianas com resultados positivos ou negativos, no houve maiores diferenas desde o ponto de vista clnico, de laboratrio e radiolgico. Destaca-se a importncia da sorologia como o mtodo de deteco viral naqueles lugares onde no se pode efetuar um estudo mais completo. A radiografia pode mostrar-se muito til na aproximao diagnstica das IRA baixas em Pediatria. Cinco a sete anos depois, tambm em Santiago do Chile, foi realizado um estudo em 235 lactentes menores de um ano admitidos em hospital durante os anos de 1987, 1988 e 1989 por IRA baixa (IRAB) comprovada por radiologia, com no mais de 5 dias de evoluo da doena e no mais que 2 dias de hospitalizao; como grupo de controle incluram-se 74 crianas sadias. Em todos os pacientes foram feitas culturas de secreo farngea, hemoculturas, ensaios de antgenos em urina concentrada, IgM especfica por sorologia com imunofluorescncia indireta (IFI), e imunofluorescncia direta (IFD) em aspirados farngeos e isolamento de agentes causais. Foram detectados vrus respiratrios em 57,5% das crianas com IRAB e 28,3% nos controles, predominando o VSR. Em 18 de 119 pacientes com IRAB encontrou-se na urina antgeno para H. influenzae e em 2 para S. pneumoniae. Tambm foram encontrados antgenos urinrios em 6 de 24 controles, o que levanta dvidas sobre a especificidade do mtodo. Em 80 pacientes investigouse a Chlamydia trachomatis, com resultado positivo em 5 (ttulos de 1:32), todos menores de 5 meses de idade. Em 80 pacientes foram empregados todos os mtodos habituais disponveis detectando-se um agente causal presumido em mais de 70% dos casos: um vrus respiratrio no determinado em 57,5%; H. influenza em 10%; S. pneumomiae em 1,2%, e C. trachomatis em 6,2%. Empregando apenas os mtodos de estudo bacteriolgico (cultura nasofarngea e hemocultura), no se identificou o agente causal. No entanto, ao acrescentar a sorologia e o isolamento viral, a positividade aumentou para 30%, e ao somar a IF para vrus respiratrios, a antigenria e a determinao de IgM especfica para C. trachomatis, alcanou-se uma positividade de 70%. Entre as caractersticas de fatores como idade, presena de febre, freqncia respiratria, apnia, sndrome bronquial obstrutiva, leucocitose acima de 15.000, blastos acima de 5.000, velocidade de sedimentao, protena C reativa e aspecto radiolgico, no foi encontrada uma satisfatria relao clnica, radiolgica ou etiolgica que permitisse diferenciar as infeces presumidamente virais das bacterianas, com exceo de uma criana com derrame pleural, na qual foi detectada antigenria positiva para H. influenzae (12).

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Ainda que os achados radiolgicos possam sugerir certa etiologia, eles so em geral inespecficos e devem correlacionar-se estritamente com os antecedentes clnicos e com os exames de laboratrio. importante reconhecer os diferentes padres radiolgicos que podem apresentar as IRAB em pediatria para obter um rendimento maior das radiografias, tanto no diagnstico etiolgico com no tratamento. As pneumopatias intersticiais so, em sua maior parte, de causa viral; e as puramente alveolares so, em sua maioria, de etiologia bacteriana. Existe um uso inapropriado do termo pneumonite que impreciso, inespecfico e leva confuso. O rendimento da radiografia de trax aumenta consideravelmente quando se dispe de projees anteroposterior e lateral (13). Salas e Col. (14) recoletaram aspirados nasofarngeos de 76 crianas hospitalizadas por IRA em So Jos, Costa Rica. Para obter tais secrees, foram utilizados dispositivos plsticos providos de uma sonda de alimentao e um aspirador mecnico. As secrees foram divididas em duas pores, tanto para isolamento viral como bacteriano. Para o isolamento viral, as amostras foram colocadas em uma soluo preservadora e transportadas rapidamente em banho de gelo ao laboratrio para inocul-las em clulas HFT-2, HEp-2 e LLCMK. Mediante a observao dos efeitos citopticos, hemadsoro e imunoflorescncia indireta, foram identificados vrus em 70,5% das bronquiolites e em 59,4% das broncopneumonias e pneumonias. O vrus isolado mais freqentemente foi o VSR, seguido do herpes simplex e dos Ad. Para o isolamento bacteriano, as amostras inoculadas, junto cama do paciente, em agar-sangue, chocolate com isovitalex, Levine e manitol-sal. Identificou-se streptococcus -hemolticos, do Grupo A., S. pneumoniae e S. aureus. A S. pneumomiae foi a bactria isolada com mais freqncia em crianas com bronquiolite (13,6%), seguida de Streptococcus sp. (12,5%) em crianas com broncopneumonia-pneumonia. Obteve-se uma eficincia alta no diagnstico, j que foi possvel determinar alguma etiologia em 93,2% das crianas com bronquiolite e em 87,5% das crianas com broncopneumonia. Gonzles Ochoa e Col. (15) informaram sobre os resultados das pesquisas sorolgicas de soros monoespecficos de alunos da escola "Raquel Prez" em Havana, Cuba, no curso de 1980 a 1981. Ps-se em evidncia a alta susceptibilidade da populao escolar s infeces virais por cepas de vrus de Influenza A (H3N2) e (H1N1) que deu como resultado uma situao de elevao epidmica. Mostra-se com isso a utilidade desse tipo de estudo de vigilncia epidemiolgica que permite prever situaes e comear os trabalhos para a aplicao de medidas de controle. Martnez e Col. (16) mediram a freqncia respiratria (FR) de 966 crianas sadias em estado de viglia e de 263 crianas em estado de sono, estabelecendo as variaes de normalidade e mdias de FR para crianas de 15 dias a 60 meses de vida, e encontraram uma grande variabilidade deste ndice em relao idade e ao estado de viglia e sono. Os autores efetuaram igual procedimento em 566 crianas com IRA s quais se avaliou, mediante um sistema de pontuao clnica, alm do estado de viglia ou sono, o tipo e a gravidade de IRAB, fosse esta obstrutiva ou mista. A variao da freqncia respiratria em relao aos ndices estudados manteve-se estvel. Da se conclui que a FR, por si s, no um ndice que sirva para catalogar a severidade de uma IRAB, ainda que em IRA moderada e severa as crianas menores de 2 anos

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tenham tendncia a apresentar uma FR acima de 60 respiraes por minuto em viglia e as maiores de 2 anos, acima de 50 por minuto. Em vista da alta morbidade e mortalidade das IRA, sobretudo nas crianas menores de 5 anos, e do abuso dos medicamentos utilizados para o seu tratamento no Mxico (17) foi proposto um esquema de manejo, com base no diagnstico sindrmico. Tal esquema inclui: a) a realizao do diagnstico sindrmico, dividindo-o nas sndromes que causam dificuldade respiratria e naquelas que no causam; b) uma "rvore de decises" para aqueles pacientes que no tm insuficincia respiratria, na qual se diferenciam as sndromes que justificam a prescrio de antimicrobianos das que no os necessitam, inclui alm disso as decises teraputicas de acordo com a evoluo; c) uma "rvore de decises" para os pacientes com insuficincia respiratria; d) indicaes sobre os medicamentos que devem ser utilizados e suas dosagens. As normas propostas neste trabalho esto dirigidas fundamentalmente ao mdico, mas acredita-se que tambm possam ser aplicadas, pelo menos no caso das IRA sem insuficincia respiratria, ao pessoal no mdico adequadamente instrudo e supervisionado. Fazem-se ainda diferentes consideraes sobre a utilidade que possam ter estes tipos de esquemas, sobretudo aqueles que so mais simples e que se implementaram ou esto implementando em vrias partes do mundo, includo o Mxico.

III. TRATAMENTO
Um problema srio que a maioria dos pases enfrenta o uso excessivo de antibiticos para o tratamento das IRA, o qual j alcanou em determinadas ocasies at 50 e 60% de todas as infeces. Em alguns pases esta situao coincide com altas taxas de mortalidade e j se comprovou, no poucas vezes, que as mortes so devidas falta de ateno primria de sade e de tratamento oportuno e eficaz. Para resolver a situao, os pases da Regio decidiram aplicar a estratgia de tratamento padro de casos de IRA em todos os servios de sade do primeiro nvel de ateno. Esta estratgia busca a deteco de casos graves com base em sinais simples de alta especificidade e sensibilidade para o prognstico da pneumonia, com o objetivo de encaminhlos urgentemente a um hospital. Baseia-se, alm disso, na identificao dos casos de pneumonia que podem ser tratados na residncia do paciente, e na educao da comunidade quanto aos sinais que indicam o estado da criana doente (18). Em um estudo clnico comparativo paralelo e duplo-cego (19) em 40 pacientes peditricos portadores de IRAB (n=20 em cada grupo), foi empregado o cloranfenicol associado ao naproxen sdico ou a um placebo. O naproxen sdico e o placebo foram administrados por via oral em suspenso durante um perodo mximo de 10 dias, em trs tomadas dirias, com intervalos de 8 horas. A dose de naproxen sdico foi de aproximadamente 11 a 16,5 mg/kg/dia. Foram realizados exames rotineiros de raios X e de laboratrio antes e depois do tratamento. No grupo que recebeu a medicao houve melhora em relao diminuio do tempo de desaparecimento da tosse, da dispnia e da febre, em comparao com o grupo ao qual se administrou o placebo. A tolerncia ao naproxen sdico foi muito boa, observando-se apenas um caso de efeito colateral gastrointestinal de intensidade leve e com regresso espontnea.

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Em outro estudo (20) utilizou-se a midecamicina (MDM) em sua forma de miocamicina (MOM), para o tratamento de 32 pacientes com amigdalite purulenta, otite mdia aguda, sinusite aguda, abcesso amigdaliano, pneumonia lobar, bronquite bacteriana aguda, broncopneumonia, piodermite, erisipela, paronquia bacteriana, ferida penetrante, celulite crnica e furunculose. Obteve-se cura clnica em 90,6% dos casos, com doses de 30 a 40 mg/kg/dia, constituindo-se este medicamento em uma nova opo para o tratamento de infeces respiratrias e dermatolgicas causadas por germes sensveis sua ao. No que se refere ao trato respiratrio inferior, chegouse concluso de que houve melhor evoluo no tempo de desaparecimento da sintomatologia (tosse, dispnia e febre) no grupo que recebeu a medicao do que no grupo de controle que recebeu placebo. No outono e no inverno de 1981 a 1982 e de 1982 a 1983, respectivamente, o prodigiozan foi testado nas instituies pr-escolares de Talln, como meio protetor contra as infeces virais respiratrias agudas (IVRA). Primgi e Col. (21) utilizaram esse medicamento durante o aumento sazonal e epidmico da morbidade por IVRA e influenza em crianas de 3 a 6 anos de idade. O prodigiozan foi administrado por via nasal, em doses de 25 ou 50mg por criana, uma vez por semana, durante um perodo de trs semanas. Observou-se que sua aplicao induz formao de interferon (IFN) endgeno e que a concentrao no sangue flutua de 8 a 64 UI durante as primeiras 72 horas. Depois da terceira aplicao foi possvel apreciar uma diminuio estatisticamente importante dos nveis de IFN. Durante a 4 e a 5 semanas no se encontrou IFN no sangue, fato que evidencia a formao de tolerncia. Foi demonstrada uma diminuio estatisticamente significativa da morbidade por IVRA de 2,5 a 2,9 vezes durante o perodo de administrao do medicamento. Depois de completada a administrao do prodigiozan, no se observou uma reduo importante de morbidade por IVRA nem por influenza. Para estudar os padres de prescrio de antimicrobianos utilizados por mdicos no meio rural mexicano (22), foram analisados os tratamentos prescritos em 8.002 episdios de IRA ocorridos no transcorrer de um ano, em 1.359 famlias residentes em 137 localidades rurais e semi-rurais em todo o pas, cuja caracterstica era contar com uma Unidade Mdica do Programa IMSS/COPLAMAR, que dispe de uma listagem de medicamentos essenciais que regula sua prescrio e disponibilidade. Em 87% dos casos se prescreveu ao menos um medicamento; 48,6% dos casos receberam tratamento antibitico, 49,3% anti-histamnico e 69,8% dos pacientes ingeriram alguma droga antipirtica. A freqncia com que se utilizou estes medicamentos variou em cada sndrome clnica. Os antibiticos mais utilizados foram a penicilina benzatina (54,7%), a eritromicina (17,1%) e a ampicilina (14,8%), o que esteve relacionado com a existncia da listagem anteriormente citada. Em 95,3% dos casos, houve remisso; 4,6% tornou-se crnico e 0,1% faleceu. A letalidade por pneumonia foi de 4,4%. Estas taxas, que se podem considerar satisfatrias, se relacionaram principalmente com o acesso oportuno a servios mdicos pela populao rural estudada.

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IV. INCIDNCIA E PREVALNCIA


De acordo com os dados da OPAS/OMS (18), dispe-se de pouca informao sobre incidncia e prevalncia das distintas doenas respiratrias que compem o grupo das IRA. No entanto, em 37 pases da Regio, todos concordam que a causa principal de consulta externa peditrica est representada pelas IRA. Em alguns estudos, foi comprovado que entre 40 e 60% das consultas so por IRA. comum que as crianas tenham entre 4 e 6 consultas por ano, com variaes sazonais, o que implica uma demanda de ateno mdica muito alta. Somente uma pequena poro do grande volume de consultas corresponde a casos graves como pneumonia ou bronquiolite nas crianas de pouca idade. Em geral, trata-se de infees virais das vias respiratrias altas que em geral so autolimitadas e curam espontaneamente com cuidados caseiros. A seguir, faremos referncia a alguns dos estudos documentados por investigadores da Amrica Latina. Em 518 crianas atendidas em consulta externa pela Previdncia Social do Rio de Janeiro, registrou-se uma incidncia de 47,5% de IRA; uma prevalncia de 92,68% das infeces de vias areas superiores, sobretudo no grupo etrio de 1 a 5 anos, assim como a presena de diarria (10,5%), otite (5,2%) e vulvovaginites (3,5%) associadas (23). Segundo Campozano de Roln (24) as IRA continuam sendo, em todas as idades, a causa principal de morbidade por doenas agudas no Paraguai. Estudou-se diferentes aspectos da clnica e da etiologia das pneumonias agudas infecciosas bacterianas, com os seguintes objetivos: 1) determinar a importncia das bactrias como fator etiolgico e a incidncia de cada uma delas nas pneumonias agudas infecciosas; 2) determinar a sensibilidade dos germes isolados em pneumonias agudas infecciosas bacterianas; 3) utilizar uma tcnica de identificao rpida dos antgenos bacterianos, como a prova de aglutinao do ltex; 4) compreender melhor a doena nos aspectos de diagnstico, fisiopatologia, curso clnico, tratamento e prognstico dentro do contexto nacional com a finalidade de fixar pautas de tratamento e diminuir a morbi-mortalidade no meio. Para determinar a incidncia de IRA, identificar suas caractersticas clnicas, etiologia e tratamento, e conhecer sua letalidade e mortalidade, em 1985 foram estudados 696 pacientes com IRA, procedentes de uma amostra representativa da consulta externa, e 330 crianas hospitalizadas, ambos do Departamento de Pediatria do Hospital de Belm em Trujillo, Peru (25). Foram includos 583 x 1.000 pacientes de consulta externa e 285 casos de IRA x 1.000 pacientes hospitalizados. Foram registrados 12 e 276 casos x 1.000 de IRA das vias areas superiores e 273 e 308 casos x 1.000 de IRAB, respectivamente. Entre os hospitalizados por IRAB, 60,13% foram por pneumonias, 29,1% por bronquiolite aguda e 3,7% por laringotraquete. Todos esses casos se caracterizaram por tosse, polipnia e retrao, sendo a febre elevada mais comum nas pneumonias. Os sinais auscultatrios, as imagens radiolgicas caractersticas de cada sndrome de IRAB e o hemograma permitiram suspeitar de etiologia bacteriana, sendo freqentes o S. aureus e o S. pneumoniae. A penicilina foi eficaz em 70% das broncopneumonias, e em 89% das pneumonias lobares ou lobulares. Em pneumonias supuradas, utilizou-se tambm a rifampicina, isoxazolil-penicilina, gentamicina com drenagem concomitante em 84% dos casos. A mortalidade

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por IRA foi de 11,2 por 1.000 nascidos vivos e a letalidade de 3,93%. A broncopneumonia foi quatro vezes mais letal que a pneumonia lobar. Em concluso, em dois de cada sete hospitalizados, e em trs de cada cinco consultas com IRA, a tosse, a polipnia e a retrao servem para tomar decises de tratamento em atendimento primrio. Os autores recomendam administrar penicilina por via parenteral em crianas com tosse e polipnia, e quando estes sintomas se associam retrao, os pacientes devem ser encaminhados a um hospital o mais breve possvel. No mesmo Hospital de Belm em Trujillo, foram estudadas 1.193 crianas de 0 a 14 anos de idade, admitidas por consulta externa entre janeiro e dezembro de 1985 (26). Para determinar a incidncia, definir grupos de alto risco e identificar fatores determinantes da IRA, foram selecionados aleatoriamente 624 pacientes da consulta externa e 569 da unidade de emergncia, sem levar em conta o motivo da consulta. Foram excludas as crianas com sintomas respiratrios devidos ao sarampo, coqueluche, tuberculose, varicela, rubola, difteria, corpo estranho e asma. Os resultados demonstraram 583 casos de IRA por 1.000 pacientes de consulta externa. Os grupos vulnerveis foram os menores de 5 anos (81,5%), o sexo masculino (55,3%), e os procedentes de reas urbanas (45,3%) e suburbanas (43,5%). Por outro lado, a freqncia de IRA foi de 68,1% no inverno, e ocorreu em 57,9% de crianas bem nutridas e em 60,3% de desnutridos de primeiro grau, ainda que a desnutrio estivesse associada em 30,9% de crianas com IRA. A incidncia foi significativa na presena de confinamento maior que duas pessoas por dormitrio (67,7%); com tabagismo dos pais (62,1%) e com o uso de lenha (68,7%) e de querosene (60,9%). A partir destes achados, pode-se inferir que as IRA so a causa principal de consulta externa peditrica, e que as crianas menores de 5 anos, os indivduos do sexo masculino e os procedentes de reas urbanas e suburbanas so os grupos mais susceptveis. O inverno e o confinamento em dormitrios se encontram entre os fatores predisponentes de IRA, enquanto que o tabagismo dos pais e os combustveis domsticos, a lenha e o querosene so fatores etiolgicos determinantes. Na Repblica Dominicana, foram estudadas as caractersticas clnicas de 1.012 crianas com IRA das vias areas superiores, em uma populao semi-rural, destacando os elementos que devem dar passo a um controle mais racional e econmico, assim como as caractersticas epidemiolgicas, destacando-se a proporo elevada (46%) que estas representam na demanda do atendimento mdico; e que ultrapassam em 20% s afeces digestivas (26%). Enfatiza-se sua apresentao estatisticamente significativa (p < 0,001) em lactentes e menores de 5 anos, no se encontrando diferena em relao ao sexo. Alm disso, destacou-se o papel da contaminao ambiental domstica, com meno especial ao tabagismo familiar, agravado pela promiscuidade e a exigidade das habitaes como fatores coadjuvantes a estas infeces (27, 28).

V. LETALIDADE E MORTALIDADE
Segundo estimativas dos ltimos anos da dcada passada e princpios dos anos 90, foram registrados na Regio das Amricas mais de 100 mil bitos anuais por IRA entre os menores de 1 ano. Cerca de 90% dessas mortes so devidas a pneumonia e 99% ou mais acontecem nos pases

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em desenvolvimento da Regio. A situao reflete grandes diferenas entre os pases, as quais persistem acentuadamente entre as taxas de mortalidade por pneumonia nos pases em desenvolvimento em comparao com os desenvolvidos; tais diferenas inclusive aumentaram em alguns casos. Se forem analisadas as taxas estimadas de mortalidade de menores de 1 ano por pas, pode-se ver, de forma mais clara, as diferenas em relao magnitude do problema. De acordo com o nmero de mortes registradas de menores de 1 ano por pneumonia e influenza no perodo compreendido entre 1985 e 1990 e as estimativas de mortalidade por 100.000 nascidos vivos, os pases selecionados no estudo (18) poderiam ser classificados como aparece no quadro 1. Alm das taxas elevadas de mortalidade infantil por pneumonia e influenza nos pases em desenvolvimento da Regio, a tendncia ao descenso das mesmas pouco acentuada. Comparando as cifras de 1980 e 1990, com exceo do Brasil, que mostrou um aumento (de 328 a 349 por 100.000 nascidos vivos), todos os pases mostraram descenso nas taxas de 1980 e 1990, o qual foi mais pronunciado no Canad (22 a 6) e nos Estados Unidos (28 a 15), respectivamente. O declnio das taxas na Venezuela foi de 192 a 128. No Mxico, de 771 a 324, e na Guatemala, de 1.325 a 1.007, cujos dados so de 1984. Em outros pases, as taxas se reduziram de 161 a 88 em Cuba; de 158 a 97 no Uruguai; de 271 a 101 na Argentina; de 436 a 255 no Chile e de 628 a 279 no Peru. Nas crianas de 1 a 4 anos a situao semelhante. As taxas mais baixas de mortalidade, de 1 por 100.000 habitantes, corresponderam em 1990 ao Canad e Estados Unidos. A Guatemala apresentou um descenso na taxa de 256 a 224 bitos por pneumonia e influenza, com uma diferena mais acentuada que a observada em menores de 1 anos de idade. Entre 1980 e 1990, as taxas de mortalidade variaram de 2 a 1 no Canad e Estados Unidos; de 15 a 8 na Argentina, e de 9 a 6 no Uruguai. O descenso anual mais pronunciado na Regio foi de 9% em Cuba. No Chile, as taxas diminuram de 17 a 13, na Venezuela de 25 a 13, e no Mxico de 26 a 15. importante destacar que enquanto a anlise da situao apresentada com taxas estimadas e tenta refletir fielmente a realidade, h diferenas na produo dos dados que obrigam a considerar as cifras com cautela. Em alguns casos, a anlise est influenciada por um marcado sub-registro, ou at mesmo se apresentam variaes importantes nas cifras de um ano para outro. A demanda anual por IRA e a letalidade global e especfica por pneumonias agudas foram estudadas em 1985 no Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Brasil. Com base nas estatsticas oficiais sobre mortalidade por doenas respiratrias, assinalou-se a importncia das mesmas como problema de sade pblica nessa cidade (29). Os dados obtidos mostraram uma alta incidncia de IRA na infncia, com uma proporo considervel de casos graves. A demanda, a letalidade e a mortalidade alcanaram nveis muito elevados, principalmente no primeiro ano de vida. So necessrios estudos populacionais multicntricos e investigaes sobre as caractersticas das doenas graves relacionadas com IRA, para conhecer sua epidemiologia em diferentes reas, e elaborar e viabilizar programas para sua preveno e controle. Em Porto Alegre, Brasil, analisaram-se, por meio de um questionrio padronizado aplicado a familiares, as mortes por IRA em crianas de at 5 anos de idade, registradas no perodo de janeiro

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Quadro 1: Classificao de pases selecionados conforme a mortalidade x 100.000 nascidos vivos estimada em crianas menores de 1 ano durante o perodo compreendido entre 1985 e 1990.

Classificao segundo a magnitude da taxa > 2.000

Pas

Nmero de mortes

Taxa x 100.000 nascidos vivos

Haiti Bolvia Peru Guatemala Honduras Brasil Equador Mxico Paraguai El Salvador Nicargua Colmbia Rep. Dominicana Chile Venezuela Costa Rica Argentina Panam Uruguai Cuba Porto Rico Canad Estados Unidos

4.940 6.793 14.150 3.236 1.303 41.202 1.608 19.415 341 940 642 4.126 684 947 1.239 157 1.081 77 70 222 73 855 55

2.319,4 2.220,0 2.001,4 997,9 809,4 772,4 760,9 756,0 661,3 647,1 645,1 479,1 465,0 338,5 239,6 189,0 158,0 133,0 125,8 123,8 113,7 20,4 14,8

501 a 1.000

201 a 500

100 a 200

< 100

FONTE: OPAS/OMS. As Condies de Sade nas Amricas. Publicao cientfica n 549, Edio de 1994. Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade. Washington, D.C.

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a dezembro de 1986. De 151 bitos por IRA, foram investigados 92,05%. Destes casos, 61 (43,88%) ocorreram no prprio domiclio e 78 (56,12%) em hospitais. Nenhum dos familiares dos casos fatais ocorridos no domiclio tinha procurado assistncia mdica prvia, e parte deles no havia reconhecido a doena. Nas mortes dentro dos hospitais, houve referncia sobre dificuldades de acesso a nveis mais complexos de ateno mdica (30). Em 1987, Benguigui (31) descreveu o Programa Estadual de Controle das IRA em Crianas Menores de 5 Anos da Secretaria de Sade do Par, Brasil, integrado ao de ateno primria de sade e ao de terapia de reidratao oral, que tem por objetivo padronizar as atividades de diagnstico e terapia dessas doenas. Para melhorar o desempenho, o programa preparou em 1982 um manual de normas e procedimentos para essas pessoas responsveis pela ateno na rede bsica de sade, a fim de padronizar o tratamento, racionalizar o uso de antibiticos e assegurar que se administre efetivamente a medicao. Alm da informao referente montagem do programa, apresentam-se os resultados da anlise dos dados obtidos a partir de "fichas de notificao". Estas mostram que, no perodo de 1982 a 1984, dos 41.704 pacientes atendidos pela rede de sade, categorizados como casos de IRA, classificados de moderados a graves e tratados de acordo com os critrios do programa, 32.898 foram reavaliados e, destes, 31.115 apresentaram uma evoluo favorvel, tendo sido registradas 32 mortes. Os dados foram analisados de acordo com os grupos de idade, medicao administrada, avaliao do quadro clnico, nmero de hospitalizaes, de recuperaes e de mortes. O estudo tambm citou os resultados parciais de investigaes realizadas paralelamente s atividades de controle em termos de avaliao domiciliar dos casos de infeco respiratria aguda moderada que no regressaram unidade para a reavaliao competente e o seguimento por parte da equipe de sade. Com o objetivo de conhecer as caractersticas dos pacientes falecidos com infeco respiratria aguda no Hospital Roberto del Ro em Santiago do Chile, D'Apremont Ormeo e Csar Callazo revisaram os antecedentes clnicos e de laboratrio dos pacientes selecionados entre 1983 e 1984. Neste perodo, morreram 197 crianas, 66 das quais eram maiores de 28 dias e em cujos diagnsticos iniciais figurava a infeco respiratria. Analisou-se idade, sexo, peso ao nascer, estado nutricional, diagnsticos de egresso e patologias associadas, alm da conduta teraputica. Dos pacientes analisados, 43% corresponderam a menores de 6 meses e 66% a menores de um ano. Predominou o sexo masculino; 30% tinha peso ao nascer inferior a 2.500 gr e 37,5% foi prtermo. No momento de falecer, 74% apresentava dficit nutricional (de grau 1 a grau 3) e 71% tinha antecedente de hospitalizao prvia. O diagnstico bsico foi de IRA em apenas 26,8%, sendo o restante dos diagnsticos mais freqentes entidades como cardiopatias, malformaes congnitas mltiplas, doenas neurolgicas e displasia broncopulmonar. No manejo teraputico, 96% recebeu oxignio, 91% algum tipo de antibitico e 58% ventilao mecnica (32). Na Costa Rica (33), as IRA representavam aproximadamente 50% dos casos de doenas de notificao obrigatria s autoridades e de consultas peditricas de pacientes ambulatoriais. Eram tambm uma das principais causas de doenas adquiridas nos hospitais e de mortalidade nos mesmos. Em 1982, por exemplo, foram a causa de aproximadamente 35% das infeces adquiridas no Hospital Nacional de Crianas de So Jos. Vinte e cinco por cento desses pacientes

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tinham pneumonia e broncopneumonia e, devido em parte a outros problemas graves de sade, 16% dos pacientes afetados faleceram. Entre 1970 e 1980, reduziu-se em 70% a mortalidade infantil por essas doenas. Entre as medidas especficas que supostamente surtiram efeito encontram-se a extenso eficaz da cobertura de servios de sade em todo o pas, a imunizao contra as doenas da infncia e o uso imediato de antibiticos apropriados. A experincia da Costa Rica demonstra que a luta contra as IRA nos pases em desenvolvimento tem mais probabilidades de xito se levada em conta a investigao epidemiolgica e etiolgica, o estabelecimento de normas adequadas de diagnstico e tratamento, o aumento da cobertura dos servios de sade, a soluo dos problemas de suprimento, a distribuio e o uso de oxignio e antibiticos, e a aplicao de um enfoque holstico eficaz que leve em conta os numeroso fatores que afetam o controle das IRA. Gonzles Ochoa e Col. (34) analisaram os dados de mortalidade, de morbidade (as consultas mdicas) e os resultados dos exames sorolgicos realizados em Cuba no ano de 1983. Tornou-se evidente que a situao da mortalidade no pas representa um risco maior na populao de idosos, tanto que nas crianas menores de 5 anos de idade mantm-se cifras favorveis. Os autores informam que no quarto trimestre do ano ocorreu uma elevao epidmica do nmero de consultas por doenas respiratrias agudas (DRA), principalmente em crianas, que foi atribuda circulao do VSR. Notou-se que nos adultos continuou o predomnio dos vrus da gripe A (H3N2), com uma atividade aprecivel dos vrus A (H1M1) em alguns grupos da populao jovem. Com a finalidade de definir o problema das IRA na Amrica Central (35, 36) sugeriu-se que a taxa de mortalidade nestes pases est ao redor de 6,3%. As IRA causam 56% das mortes por infeces respiratrias em crianas menores de 1 ano nos pases em desenvolvimento. Em El Salvador, as IRA representam 13,2% das consultas externas, sendo a primeira causa quando se consideram somente as infeces. Junto com as diarrias, constituem as duas primeiras causas de admisso hospitalar, e so tambm as duas primeiras causas de mortalidade, ao considerar somente as infeces. Setenta por cento das mortes ocorrem em crianas menores de um ano, e ambas as causas representam 36% das mortes neste mesmo grupo. Face possibilidade de que nos pacientes que falecem exista uma deficincia imunolgica, evidencia-se a necessidade de buscar outras opes para o tratamento de crianas imunodeficientes. Em 150 crianas de at 5 anos de idade que procuraram atendimento mdico no Centro de Sade-Escola "Professor Samuel B. Pessoa" no Brasil, percebeu-se que cerca de 50% apresentavam IRA no momento da consulta. A anlise dos fatores de risco no ambiente relacionados com a infeco somente mostrou associao com o nmero de fumantes na famlia (37). Dentro das doenas que afetam s crianas no grupo de idade de 0 a 10 anos, as do aparelho respiratrio encontram-se com alta freqncia, e o tabagismo passivo pode agrav-las. Foram estudadas 482 crianas de 0 a 10 anos de idade selecionadas em amostra estratificada, das quais 190 (39,4%) eram fumantes passivos e 292 (60,6%) no fumantes passivos. A presena de patologia progressiva pulmonar foi demonstrada utilizando-se o mtodo de aplicao de um questionrio respondido pela me ou pela pessoa responsvel. Os resultados mostraram que

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65,9% desta populao apresentava sintomas respiratrios, e que o grupo de idade mais comprometido era de 0 a 2 anos. Os achados mais freqentes foram tosse (64,7%) e coriza (63,9%), provavelmente concomitantes com infeces das vias areas superiores. A presena de estertores (26,1%) destaca-se pela importncia clnica que representava e por sua associao com o fator de risco do fumo do cigarro (fumante passivo) nas crianas de at 7 anos de idade (38). Em outro grupo de 511 crianas de 0 a 10 anos de idade, 288 (56,4%) fumantes passivos e 223 (43,6%) no fumantes passivos, sorteados nos domiclios selecionados por meio de uma amostra estratificada, demonstrou-se que 30,7% apresentava sintomas respiratrios, sendo o grupo de idade de 0 a 2 anos de idade o mais afetado. Os sintomas de estertores foram registrados em 9,4% dos indivduos entrevistados. Existe associao entre o fator de risco do tabagismo passivo e a presena de sintomas respiratrios em todos os grupos de idade estudados. A necessidade de tratamento para "doenas dos pulmes e brnquios nos ltimos 6 meses" apareceu em 81 (15,8%) dos indivduos estudados; dentre eles, 60 (74,1%) pertenciam ao grupo de fumantes passivos. Pode-se concluir que o tabagismo passivo est associado a uma maior prevalncia de sintomas respiratrios, alm do aumento do risco de gravidade nos casos de IRA que exigem aes dos servios de sade (38). Na Colmbia, foi realizado um estudo de casos e controles no Hospital Infantil de Medeln em 1985 (39), para estabelecer a associao entre fatores como baixo peso ao nascer, desnutrio, confinamento, hbito de fumar da me e privao do aleitamento materno com relao a IRA grave em menores de 5 anos. Foi encontrada associao entre cada um dos fatores de risco com as IRA, sendo importante destacar a proteo do aleitamento materno por um perodo igual ou maior que 4 meses, e o efeito negativo do hbito de fumar da me, principalmente durante o primeiro ano de vida e quando a quantidade maior que 5 cigarros por dia.

VI. NUTRIO E PNEUMONIAS


Cruz e Col. (40) determinaram o estado nutricional (usando os indicadores de peso para idade, altura para idade e peso para altura) de 678 crianas de 0 a 59 meses de idade, admitidas com sintomas de IRA no Hospital Geral San Juan de Dios, da cidade da Guatemala. De todos os casos, 557 (82,2%) foram classificados como broncopneumonia; 62 (9,1%) como pneumonia e 43 (6,3%) como bronquiolite. Quinhentos e sessenta (82,6%) procediam da zona urbana da capital e 118 (17,4%) dos municpios do departamento da Guatemala. Demonstrou-se que 188 (27,8%) tinham deficincia de peso para idade, 176 (25,9%) apresentavam deficincia de altura para idade e 84 (12,4%) mostraram baixo peso para altura. Em geral, as crianas procedentes dos municpios mostraram as propores mais altas de desnutrio, ainda que existam zonas da capital onde a desnutrio altamente prevalente. Por outro lado, 78 (14,0%) dos casos de broncopneumonia tinham deficincia de peso para altura. O monitoramento do estado nutricional de pacientes admitidos nos setores de pediatria por doenas infecciosas pode trazer informaes valiosas, no apenas para seu controle como tambm para educao e promoo da sade entre os pais de famlia.

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Entre 1977 e 1978, Delgado e Col. (41) concluram um estudo com crianas de 2 anos de idade que viviam em vrias plantaes de caf no sul da Guatemala, e que apresentavam manifestaes clnicas de infeces respiratrias. Foi examinada a relao entre a doena, as caractersticas socioeconmicas e o estado nutricional desta populao. Foi avaliado o grau de utilizao dos postos de sade localizados nas plantaes que proporcionavam ateno mdica para tais infeces. Com base nas consultas feitas ao pessoal dos postos, e por meio de visitas realizadas s casas por uma equipe de promotores de sade, foram colhidas informaes em cada quadra sobre a freqncia e durao da secreo nasal, da tosse, dos estertores, assim como sobre o crescimento fsico da criana e suas caractersticas socioeconmicas. Tambm foram observadas as manifestaes clnicas em relao aos vrios fatores de risco resultantes das peculiaridades socioeconmicas, bem como a disponibilidade de gua potvel na casa, o grau de alfabetizao do chefe da famlia e o tipo de habitao. Foram encontrados valores negativos notveis na escala Z para todos os indicadores antropomtricos, com retardo significativo no crescimento fsico das crianas estudadas. Esse atraso foi maior naquelas que tiveram um ou mais episdios clnicos de IRA do que naquelas que no tiveram nenhum.

VII. CONCLUSO
Para utilizar a informao epidemiolgica no desenvolvimento de estratgias para preveno e controle das IRA, preciso levar em conta os seguintes elementos: Diagnstico e tratamento oportunos da tosse e da dificuldade respiratria (freqncia respiratria segundo a idade em meses); Ateno simplificada; Encaminhamento de casos graves para seu tratamento adequado e oportuno; Profilaxia; Servio integrado de capacitao e preveno; Aumento do acesso e utilizao do servio de sade pela populao; Ateno oportuna e adequada a todas as crianas menores de 5 anos.

indispensvel, alm disso, contar com os dados bsicos sobre morbidade e mortalidade, bem como definir, hierarquizar e estratificar os fatores de risco em relao a adoecer ou morrer por IRA. Tambm deve ser dada a maior importncia a outros determinantes tais como: Caractersticas genticas, moleculares e antignicas dos agentes causais das IRA; Virulncia, patogenicidade e distribuio da prevalncia dos agentes infecciosos e seus diferentes sorotipos; Mtodos de diagnstico prticos, sensveis e especficos para identificao oportuna de genes e antgenos dos agentes etiolgicos e para a medio ou previso da resposta imunolgica, humoral e celular das crianas infectadas;

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Conhecimento das fontes de infeco e dos mecanismos de transmisso; Validao dos mtodos para o estudo clnico e epidemiolgico da resposta dos agentes causais no controle do ambiente, do tratamento clnico e da quimioterapia; Fatores genticos de risco e mecanismos imunolgicos protetores na populao infantil e em crianas de tenra idade; Desenvolvimento de agentes imunizantes eficazes contra os agentes infecciosos de maior prevalncia nos pases da Amrica Latina: o S. pneumoniae e o H. influenzae.

Com o objetivo de combater a mortalidade por IRA e pneumonias, os governos membros da Organizao Mundial da Sade (OMS) fixaram as seguintes prioridades para o manejo dos casos: Definir a etiologia das pneumonias, septicemias e meningites por meio de estudos multicntricos; Definir os sinais clnicos e a etiologia das IRA em presena de crianas desnutridas; Determinar os melhores sinais clnicos para prognosticar pneumonias severas e a necessidade de encaminhar as crianas de tenra idade; Utilizar os medicamentos de primeira linha como cotrimoxazol (CTX, combinao de TMP e SMX) ou penicilina em crianas pequenas, e amoxicilina nos casos de resistncia ao primeiro. Nos casos de infeces malricas concomitantes com IRA, deve-se levar em conta que j existe alta prevalncia de resistncia do P. falciparum trimetoprima (TMP) associada s sulfamidas, alm de que este medicamento no tem sido eficaz contra o P. vivax; Desenvolver uma metodologia aplicvel aos resultados de estudos etnogrficos relacionados com as IRA; Realizar provas entre as mes em relao interpretao das mensagens sobre a ateno das crianas, tanto no domiclio quanto nas clnicas e centros de sade e hospitais; Comparar o estudo da resistncia dos antibiticos s bactrias prevalentes e realizar estudos prospectivos mais amplos; Desenvolver uma metodologia para o estudo dos episdios clnicos das IRA e adapt-la para sua utilizao entre as mes em nvel domiciliar; Editar manuais de capacitao para fortalecer o sistema de vigilncia epidemiolgica das IRA.

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Infeces respiratrias em crianas

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S e o

I :

M a g n i t u d e

d o

p r o b l e m a

CAPTULO I SECCIN 2

MAGNITUDE E CONTROLE DAS IRA EM FUNO DAS METAS DA CPULA MUNDIAL EM FAVOR DA INFNCIA
Dr. Yehuda Benguigui

I. INTRODUO
s aes propostas para o controle das IRA desde os servios de sade e com extenso ao domiclio, podem contribuir para um impacto de at 80% de reduo da mortalidade por essa causa. A meta para o ano 2000, estabelecida durante a Cpula Mundial em Favor da Infncia, estipula uma reduo de 30% na mortalidade por IRA, tomando como base as cifras de 1990. A fim de garantir o cumprimento de tal meta, o controle das IRA por meio do manejo padro de casos (MPC), dentro do contexto da ateno integrada s doenas prevalentes na infncia, continuaria sendo a estratgia mais importante para o prximo perodo antes do final do milnio. Para implement-la, requereu-se um intenso trabalho por parte de cada um dos pases e, em especial, do pessoal envolvido nesta ao a nvel local. Alm disso, necessrio que o pessoal encarregado de efetuar estas aes conhea os dados de base quanto magnitude do problema na Regio, assim como as razes da persistncia das IRA como problema de sade nas crianas dos pases em desenvolvimento, as quais so diversas e esto associadas em geral prevalncia de fatores de risco de doena e de agravamento, aos padres culturais da populao e s condies de acesso a uma adequada ateno de sade (1).

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Infeces respiratrias em crianas

II. MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR IRA NA REGIO DAS AMRICAS


Uma grande parte das mortes anuais de crianas menores de 5 anos nos pases da Regio das Amricas devida a IRA. A causa da maioria dessas mortes a pneumonia, que provoca entre 8 e 9 de cada 10 mortes por IRA que ocorrem nos pases das Amricas. a) Dados oficiais A ltima informao disponvel sobre mortalidade em menores de 5 anos nos pases da Regio mostra que a pneumonia e influenza podem ser a causa de at 33% das mortes totais em crianas menores de 1 ano e de at 27% em crianas de 1 a 4 anos, ambos os extremos na Guatemala (Quadro 1). A importncia da pneumonia e influenza como causa de mortalidade nas crianas dos pases em desenvolvimento contrasta com o observado nos pases desenvolvidos da Regio, tais como Canad e Estados Unidos, nos quais a pneumonia e influenza representam menos de 2% das mortes em crianas menores de 1 ano e menos de 3% em crianas de 1 a 4 anos (2). As taxas de mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano que so registradas nos pases em desenvolvimento tambm so muito superiores s que se registram nos pases desenvolvidos (Grfico 1). Em 1993, 14 de cada 1.000 nascidos vivos na Guatemala morriam antes de completar um ano de idade devido a esta causa, enquanto que no Canad apenas seis de cada 100.000 nascidos vivos faleceram por pneumonia e influenza. A situao foi similar para outros pases em desenvolvimento da Regio, tais como Peru, Paraguai, Nicargua, Mxico ou Equador, nos quais entre 200 a 500 crianas de cada 100.000 nascidas vivas morreram por pneumonia e influenza. A pneumonia e influenza tambm so uma importante causa de mortalidade nas crianas de 1 a 4 anos. Duas de cada 1.000 crianas desta idade morreram na Guatemala em 1993 devido a esta causa antes de completar os 5 anos de idade. No Canad, ao contrrio, em 1992 somente 1 de 100.000 crianas de 1 a 4 anos morreram por pneumonia e influenza antes de completar o quinto ano de idade (Grfico 2). A grande diferena existente entre os pases em desenvolvimento e os pases desenvolvidos da Regio em matria de mortalidade por pneumonia e influenza fica claramente manifestada quando se tenta estabelecer em que ano a mortalidade por esta causa alcanava os valores que se registram atualmente em alguns pases da Regio. A mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano, por exemplo, superava o valor de 1.000 por cada 100.000 nascidos vivos nos Estados Unidos e Canad antes de 1940; e cifras prximas aos 250 por 100.000 nascidos vivos podem ser encontradas somente at meados da dcada dos 60. Portanto, as crianas menores de 1 ano dos pases em desenvolvimento da Regio das Amricas esto expostas na atualidade a riscos de morrer por pneumonia e influenza similares aos que se registravam nos pases desenvolvidos da Regio h 30 anos ou mais.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

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Quadro 1. Mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos em pases da Amrica (ltima informao disponvel2) PAS
ARGENTINA BAHAMAS BARBADOS BELIZE BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA DOMINICA EQUADOR EL SALVADOR EST. UNIDOS G. FRANCESA GRANADA GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO MONTSERRAT NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SO CRISTOVO E NEVES SANTA LCIA SURINAME SO VICENTE E GRANADINAS TRINIDADE E TOBAGO URUGUAI VENEZUELA
1 2 3 4 5 -

ANO
1994 1990 1992 1989 1993 1992 1994 1991 1994 1995 1985 1994 1990 1991 1984 1988 1993 1981 1985 1994 1990 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1991 1991 1991 1991 1994 1993

MENORES DE 1 ANO %4 N TAXA3


560 13 2 5 5.534 26 368 1.367 48 87 2 742 254 607 1 1 4.206 222 104 7.687 0 178 77 308 3.275 20 141 0 1 4 3 23 66 875 83,11 212,52 47,79 113,38 152,00 6,52 127,72 152,68 59,71 59,23 117,40 250,91 171,20 14,77 41,50 49,26 1439,14 137,0 179,31 264,70 0,00 291,74 130,09 399,43 525,77 29,50 151,73 0,00 26,77 36,36 115,79 102,83 106,10 166,86 3,78 8,72 3,51 4,63 12,64 1,07 10,70 10,64 4,59 6,29 6,25 21,05 6,86 1,65 2,00 6,67 33,42 6,00 9,78 15,42 0,00 9,22 6,97 16,13 23,20 2,40 7,37 0,00 1,49 3,54 5,26 9,31 6,30 7,00

ANO
1993 1990 1992 1989 1991 1992 1993 1991 1994 1995 1985 1994 1990 1991 1984 1988 1993 1981 1985 1994 1990 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1991 1991 1991 1991 1993 1993

1 A 4 ANOS N TAXA5
190 1 0 7 2.538 14 82 575 16 26 0 417 115 207 0 0 3.005 152 36 1.669 146 32 174 1.329 5 48 1 1 7 0 9 17 326 6,94 4,77 0,00 41,87 18,11 0,90 6,75 17,53 5,04 3,68 0,00 36,40 13,20 1,07 0,00 0,00 210,85 28,63 16,51 18,64 24,70 13,25 31,41 38,76 1,60 5,83 21,14 6,25 15,91 0,00 7,56 8,20 14,83

%4
7,89 4,76 0,00 24,14 16,74 2,90 11,34 14.25 8,12 6,24 0,00 15,16 9,32 2,87 0,00 0,00 26,62 6,01 8,72 15,66 23,97 11,07 22,66 24,39 4,30 12,44 16,67 1,27 17,07 0,00 13,24 9,50 12,46

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas 9 Reviso. ltima informao enviada pelos responsveis do controle das Infeces Respiratrias Agudas de cada pas Unidade de Controle IRA/CDD da OPAS/OMS, Washington, D.C., USA. Taxas por 100.000 nascidos vivos.. Porcentagem sobre o total de mortes por qualquer causa. Taxas por 100.000 habitantes de 1 a 4 anos. No h informao disponvel.

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Infeces respiratrias em crianas

Grfico 1. Mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da Regio das Amricas. ltimo ano disponvel
Taxa por 100.000 nascidos vivos 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0

Fonte: Base de Dados IRA. Unidade de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Programa de Doenas Transmissveis. OPAS/OMS.

Grfico 2. Mortalidade por pneumonia e influenza em crianas de 1 a 4 anos de idade. Pases da Regio das Amricas. ltimo ano disponvel
Taxa por 100.000 habitantes 250

200

150

100

50

GUA BLZ PER EQU PAR HON NIC SCN MEX BRA COL JAM SUR VEN PAN EL S URU TRT ARG CHI STL RED COR BAH CUB POR USA CAN DOM SVG GRA BAR GFR MON Pases

Fonte: Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade. 1995.

GUA PER PAR NIC MEX EQU BAH JAM EL S VEN COL BRA RED HON PAN CHI DOM SVG BLZ URU TRT ARG COR CUB GRA BAR GFR SUR POR STL USA CAN MON SCN Pases

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

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Grfico 3. Comparao entre a taxa de mortalidade infantil informada e estimada em alguns pases das Amricas para o ltimo ano disponvel
Taxa por 100.000 nascidos vivos 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HON URU ARG CHI COR JAM NIC EL S POR GUA CAN BRA CUB USA PAN EQU PAR RED MEX PER COL VEN BLZ TMI oficial TMI estimada

Pases

Fonte: Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade. 1995.

b) Estimativas As cifras anteriores, apesar de baseadas na ltima informao disponvel, no refletem a magnitude real da situao. O sub-registro da mortalidade em crianas menores de 5 anos, somado aos problemas que se originam na certificao e codificao da causa de morte fazem com que muitas mortes de crianas desta idade por pneumonia e influenza no estejam includas nas cifras disponveis. Estima-se que o grau de sub-registro na mortalidade das crianas menores de 1 ano pode chegar a at 200%, o que significa que a taxa de mortalidade infantil de alguns pases da Regio pode ser 3 vezes mais alta do que refletem as cifras oficiais (Grfico 3). Se levarmos em considerao os oito pases para os quais estima-se um sub-registro superior a 100%, o nmero de mortes estimado devido a pneumonia e influenza eleva-se para 29.440, o que representa uma diferena de 19.135 mortes em relao s informadas oficialmente, 10.305 (Grfico 4). Mesmo em alguns pases com menor grau de sub-registro, as estimativas mostram claramente uma grande quantidade de mortes que no so notificadas devidos aos problemas combinados de sub-registro e s falhas na classificao da causa de morte. o caso do Brasil, por exemplo, que com um sub-registro estimado de mortes de menores de 1 ano de 57%, e uma proporo de mortes "mal definidas" de 20%, registra um nmero de mortes por pneumonia e influenza de 9.001, frente a uma cifra estimada de 17.688, o que representa uma diferena no nmero de mortes de 8.687 (Grfico 4).

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Infeces respiratrias em crianas

Se forem levadas em conta as estimativas de mortalidade por pneumonia e influenza disponveis para 1994, observa-se que essas alcanam valores de at 31 mortes por cada 1.000 nascidos vivos (Haiti) em pases com taxas de mortalidade infantil acima de 100 por 1.000 nascidos vivos (Quadro 2). A distribuio das cifras estimadas de mortalidade por pneumonia e influenza em alguns pases da Amrica (Grfico 5) mostra claramente que este um problema de grande importncia nos pases com maiores taxas de mortalidade, nos quais chega a representar at trs de cada 10 mortes de crianas menores de 5 anos. Os pases que apresentam as maiores taxas de mortalidade em crianas menores de 5 anos, tais como Haiti, Peru, Bolvia e Guatemala, so aqueles nos quais a pneumonia e influenza ocupam a maior importncia como causa de mortalidade. Outros pases com taxas de mortalidade estimada menores, tais como Honduras, Brasil, Nicargua, Equador, Repblica Dominicana, Guiana, Paraguai e El Salvador, tambm tm elevadas taxas de mortalidade por pneumonia e influenza. Em troca, os pases que tm baixas taxas de mortalidade por pneumonia e influenza (Canad, Estados Unidos, Cuba, Porto Rico e Costa Rica) registram baixas taxas de mortalidade total, o que evidencia a importncia do controle destas doenas para alcanar uma diminuio na mortalidade na infncia.

Grfico 4. Comparao entre o nmero de mortes por pneumonia e influenza informadas e estimadas em crianas menores de 1 ano de alguns pases da Amrica para o ltimo ano disponvel
Nmero de mortes 20.000 TMI oficial TMI estimada

15.000

10.000

5.000

0 HONDURAS COLMBIA MXICO EL SALVADOR BELIZE PERU NICARGUA SURINAME BRASIL

Fonte: Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade. 1995.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

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Quadro 2. Mortalidade em crianas menores de 5 anos Total de mortes por pneumonia e influenza. Estimativas, Circa 1994
PAS MENORES DE 5 ANOS TOTAL IRA 30 21 19 46 100 67 8 17 42 14 12 62 56 10 81 62 128 73 23 37 64 27 56 83 14 62 32 23 23 40 22 22 31 150 168 114 368 1.500 804 16 238 546 112 108 1.054 392 30 1.215 620 3.072 657 253 555 960 162 1.288 2.573 42 558 256 138 161 320 264 176 248 MENORES DE 1 ANO TOTAL PNEUMONIA E INFLUENZA 26 117 19 154 16 85 36 688 74 1.480 57 467 7 8 14 227 32 358 12 119 10 82 44 392 43 176 8 14 51 903 46 345 98 2.352 44 264 17 139 30 450 53 504 21 116 42 563 59 1.251 12 79 48 245 27 95 18 61 19 72 31 171 17 143 19 80 26 161

ARGENTINA BAHAMAS BARBADOS BELIZE BOLVIA BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA GUIANA HAITI HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SO CRISTOVO E NEVES SO VICENTE E GRANADINAS SANTA LCIA SURINAME TRINIDADE E TOBAGO URUGUAI VENEZUELA

Nota: IRA (Cdigos CID 9a 460-466 e 480-487); Pneumonia e Influenza (Cdigos CID 9a 480-487) Esclarecimentos: - As estimativas das taxas de mortalidade infantil e em menores de 5 anos foram feitas pela OPAS, Programa de Anlise da Situao de Sade, Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. - As taxas de mortalidade por IRA em menores de 5 anos foram calculadas a partir das estimativas de mortalidade em menores de 5 anos e da porcentagem de bitos registrados por IRA no mesmo grupo para o ltimo ano disponvel entre 1988-1993. - As taxas de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano foram calculadas a partir das estimativas de mortalidade infantil da OPAS e da porcentagem de bitos registrados por pneumonia e influenza no mesmo grupo para o ltimo ano disponvel.

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Infeces respiratrias em crianas

Grfico 5. Relao entre a mortalidade total e por pneumonia e influenza em crianas menores de 5 anos em alguns pases das Amricas. Circa 1994
Taxas de mortalidade por pneumonia e influenza (por 100.000) 3.500
HAI

3.000
PER

2.500

2.000

1.500
PAR EQU GUI RED NIC BRA HON GUA

BOL

1.000
COR CHI JAM VEN BEL MEX COL

500
CUB CAN

EL S

0 8
USA POR

URU PAN ARG

18

28

38

48

58

68

78

88

98

108

118

128

Taxas de mortalidade totais (por 1.000)

Fonte: Estimativas do Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Organizao Pan-Americana da Sade. Organizao Mundial da Sade.

III. TENDNCIAS NA MORTALIDADE POR PNEUMONIA E INFLUENZA


A tendncia que tem apresentado a mortalidade por pneumonia e influenza em alguns pases da Amrica Latina mostra escassas variaes durante os ltimos anos. A evoluo do problema durante a dcada dos anos 80 deu como resultado, em muitos casos, um aprofundamento das diferenas entre os pases desenvolvidos e os pases em desenvolvimento da Regio. Entre as crianas menores de 1 ano, por exemplo, enquanto os pases desenvolvidos registraram porcentagens de descenso anual da mortalidade por pneumonia e influenza entre 5 e 6% (Quadro 3 e Grfico 6), muitos pases em desenvolvimento registraram descenso inferiores a 3% por ano, e alguns inclusive registraram um aumento da mortalidade por pneumonia e influenza durante o decnio (Guatemala e Nicargua). Ainda que esta situao possa estar associada a problemas de registro da informao, a tendncia resultante pode encontrar-se entre a estabilidade e um leve descenso, muito inferior ao que registraram os pases desenvolvidos. Como resultado desta situao, a diferena em anos entre os pases em desenvolvimento e desenvolvidos da Regio ampliou-se durante o decnio. Enquanto em 1980 a mortalidade por pneumonia e influenza na Guatemala era semelhante registrada no Canad h 50 anos, nos finais desta mesma dcada esta diferena era similar existente h 60 anos ou mais.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

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Quadro 3. Tendncia da mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos Pases da Amrica, de 1980 a 1990 (ou ltimo ano disponvel), antes de 19902
PAS ARGENTINA BELIZE BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SURINAME URUGUAI VENEZUELA
1 2 3

ANO 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1981 1980 1980 1980 1983 1980 1983 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980 1980

No. 1.889 38 1.7488 82 1.077 3.825 154 221 1.455 292 1.012 4.035 217 117 18.854 360 80 399 4.349 91 269 12 85 944

TAXA 270,7 606,6 327,7 22,2 436,0 455,8 220,0 161,4 553,7 178,8 30,0 1.325,2 139,2 190,4 770,7 323,15 152,0 887,0 628,1 124,6 139,6 121,9 157,8 191,5

ANO 1990 1989 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1981 1985 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990

No. 704 5 10.799 26 739 1.452 109 165 779 254 634 4.206 222 104 10.122 547 45 244 2.802 35 230 8 75 941

TAXA2 103,7 113,4 299,5 6,4 240,3 162,7 133,0 88,4 309,9 171,2 15,3 1.559,6 137,9 179,3 370,0 536,0 75,1 378,3 447,6 52,7 103,5 72,7 129,7 162,8

% DEC. ANUAL3 6,17 9,03 0,86 7,12 4,49 6,43 3,95 4,52 4,40 0,47 4,90 -1,77 0,93 2,91 5,20 -9,41 5,06 5,74 2,87 5,77 2,59 4,04 1,78 1,50

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas, 9a. Reviso. Taxas por 100.000 nascidos vivos. Porcentagem de decrscimo registrada entre 1980 e 1990 (ou os ltimos anos disponveis mais prximos). Os nmeros negativos significam que o valor da taxa de mortalidade para 1990 (ou ltimo ano disponvel) maior que a registrada em 1980. Este indicador no calculado para os pases que no dispem de informao para um ou mais anos, para aqueles em que no tenha sido registrada variao ou para aqueles que no registraram mortes em 1980 e sim em 1990.

32

Infeces respiratrias em crianas

O incio do decnio dos 90, porm, abriu novas expectativas em relao evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza (Quadro 4 e Grfico 7), j que alguns pases em desenvolvimento registraram durante os primeiros anos importantes descensos anuais. o caso da Nicargua, que tendo sofrido um aumento da taxa de mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano durante o decnio dos 80, registrou nos primeiros 5 anos do decnio seguinte um descenso anual de 9%. Em uma situao similar encontra-se o Brasil, que tendo mantido sua taxa de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano durante os 80, registrou nos primeiros 3 anos dos 90 um descenso anual de 16%. Se bem que esses valores devero ser ajustados medida em que se disponha de mais informao, mostram um panorama diferente em relao ao ocorrido durante a dcada dos 80 (3,4,5).

IV. IMPORTNCIA DAS IRA COMO CAUSA DE DOENA


Escassamente e com grande dificuldade, podem ser obtidos dados que permitam estimar a importncia das IRA como causa de doena nas crianas menores de 5 anos. As dificuldades existentes para a obteno e anlise dos dados de mortalidade so muito maiores para o caso dos dados de morbidade. Os sistemas de informao existentes para organizar o registro, envio e consolidao de dados de morbidade esto destinados vigilncia epidemiolgica das doenas especficas caracterizadas pelo seu alto potencial de transmisso (meningite, clera, sarampo), ou que so objeto de programas especiais de controle (poliomielite, ttano neonatal). Por sua vez, os registros existentes a nvel dos servios de sade sofrem srias falhas de cobertura (nem todos os casos atendidos so registrados) e qualidade do diagnstico (diversidade de critrios clnicos e falta de confirmao etiolgica, entre outros). Deste modo, a informao mais fidedigna disponvel a respeito da importncia das IRA como causa de doena provm de pesquisas realizadas na comunidade. Ainda que com suas limitaes, porm, a informao de alguns centros de sade e hospitais brinda uma idia aproximada da importncia do problema dentro da consulta e da hospitalizao de crianas menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento (6).

V. ESTUDOS NA COMUNIDADE
As IRA so as afeces que com maior freqncia afetam s crianas menores de 5 anos. Numerosos estudos evidenciaram a importante incidncia de IRA entre as crianas desta idade, indicando ademais que no existem diferenas acentuadas entre os pases desenvolvidos e os pases em desenvolvimento. Algumas diferenas foram encontradas, em troca, entre as crianas que habitam as zonas rurais e as que vivem em zona urbana. Por outro lado, os estudos realizados nos pases desenvolvidos mostraram uma incidncia muito menor de pneumonia que a encontrada

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

33

Grfico 6. Evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da regio das Amricas. ltimo ano disponvel
Porcentagem de queda anual das taxas 10

-5

-10

ARG

POR

CAN

URU

COL

CHI

SUR

COR

MEX

Pases

Nota: As cifras negativas significam que a taxa de mortalidade por pneumonia e influenza foi maior para o ltimo ano disponvel que para 1990

Grfico 7. Evoluo da mortalidade por pneumonia e influenza em crianas menores de 1 ano. Pases da regio das Amricas, de 1990 at o ltimo ano disponvel
Porcentagem de queda anual das taxas 60

40

20

-20

SUR

COR

POR

BRA

CHI

CAN

PAR

RED

URU

ARG

MEX

GUA

CUB

EQU

Pases

Nota: As cifras negativas significam que a taxa de mortalidade por pneumonia e influenza foi maior para o ltimo ano disponvel que para 1990

PAN

EUA

PER

NIC

COL

VEN

-40

GUA

CUB

BRA

EQU

PAN

RED

PAR

PER

VEN

EUA

NIC

-15

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 4. Tendncia da mortalidade por pneumonia e influenza1 em crianas menores de 5 anos Pases da Amrica, de 1990 ao ltimo ano disponvel2
PAS ARGENTINA BRASIL CANAD CHILE COLMBIA COSTA RICA CUBA EQUADOR EL SALVADOR ESTADOS UNIDOS GUATEMALA HONDURAS JAMAICA MXICO NICARAGUA PANAM PARAGUAI PERU PORTO RICO REP. DOMINICANA SURINAME URUGUAI VENEZUELA
1 2

ANO 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1981 1985 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990

N 704 10.799 26 739 1.452 109 165 779 254 634 4.206 222 104 10.122 547 45 244 2.802 35 230 8 75 941

TAXA3 103,74 299,46 6,41 240,31 162,67 133,03 88,40 309,94 171,20 15,25 1.559,64 137,90 179,31 369,97 536,02 75,12 378,28 447,60 52,70 103,48 72,73 129,70 162,81

ANO 1994 1993 1992 1994 1991 1994 1995 1994 1991 1993

N 560 5.534 26 36 1.367 48 87 742 607 4.206

TAXA3 83,11 152,00 6,52 127,72 152,68 59,71 59,23 250,91 14,77 1.439.14

% DES. ANUAL4 4,97 16,41 -0,86 11,71 6,14 13,78 6,60 4,76 3,15 2.58

1994 1995 1993 1993 1992 1992 1995 1991 1994 1993

7.687 178 77 308 3.275 20 141 4 66 875

264,70 291,74 130,09 399,43 525,77 29,50 151,73 36,36 106,10 166,86

7,11 9,11 -24,39 -1,86 -8,73 22,01 -9,33 50,01 4,55 -0,83

Corresponde aos cdigos 480-487 da Classificao Internacional de Doenas, 9a. Reviso. ltima informao enviada pelos responsveis do controle das Infeces Respiratrias Agudas de cada pas Unidade de Controle IRA/CED da OPAS/OMS, Washington D.C., EUA. 3 Taxas por 100.000 nascidos vivos. 4 Porcentagem de decrscimo registrada entre 1990 e o ltimo ano disponvel. Os nmeros negativos significam que o valor da taxa de mortalidade para o ltimo ano disponvel maior que a registrada em 1990. Este indicador no calculado para os pases que no dispem de informao para anos posteriores a 1990.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

35

nos pases em desenvolvimento. O fato de que uma proporo muito maior das pneumonias encontradas nos pases em desenvolvimento sejam devidas a bactrias, em contraste com o que acontece nos pases desenvolvidos em que os vrus tm uma maior participao, explica em parte as maiores taxas de mortalidade por pneumonia que so registradas nos pases em desenvolvimento (7-11). Alguns inquritos realizados em pases em desenvolvimento durante os ltimos anos mostraram que entre 13 e 30% dos filhos menores de 5 anos das mes entrevistadas tiveram episdios de tosse e dificuldade respiratria durante as duas semanas anteriores entrevista (Grfico 8). Os estudos realizados na Colmbia e Haiti mostraram valores semelhantes entre crianas menores de 2 meses, das quais 23% haviam tido episdios deste tipo nas ltimas duas semanas. Em troca, o estudo realizado na Bolvia mostrou uma porcentagem muito menor: 13%. As porcentagens mais altas (acima de 25%) foram encontradas na Colmbia e Haiti nas crianas de 6 meses a 2 anos. Nos trs estudos, ficou claro que a freqncia das IRA nas crianas menores de 5 anos muito elevada e representa um dos principais problemas que afetam sade das crianas.

VI. INFORMAO PROVENIENTE DOS REGISTROS DOS SERVIOS DE SADE


A elevada freqncia de ocorrncia das IRA nos primeiros 5 anos de vida das crianas refletese tambm na importante magnitude que estas doenas tm como causa de consulta e de hospitalizao nos pases em desenvolvimento. As IRA representaram 70% das consultas de crianas menores de 6 meses no Peru em 1992 e 60% das de crianas de 6 a 11 meses e de 1 a 4 anos (Grfico 9). As principais causas destas consultas foram a gripe, o resfriado e outras IRA no pneumonia. A pneumonia representou somente 5,8% do total de consultas por IRA em menores de 6 meses, 7,6% nas crianas de 6 a 11 meses e 7,2% nas crianas de 1 a 4 anos (12). A pneumonia, que a principal causa de mortalidade por IRA nas crianas menores de 5 anos (8 a 9 de cada 10 mortes por IRA), representa somente entre 8 e 12% das consultas por IRA neste grupo de idade. As IRA tambm representam uma importante causa de hospitalizao de crianas menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento. Durante 1993, as IRA representaram no Equador a causa de 27,6% das hospitalizaes de crianas menores de 1 ano e 24,5% das de crianas de 1 a 4 anos (Grfico 10). Dados disponveis para o Mxico, correspondentes a 1990 (Grfico 11), mostram uma porcentagem semelhante nas crianas menores de 1 ano (21,9%), mas uma cifra maior nas de 1 a 4 anos (43,7%). Entre as hospitalizaes por IRA, a importncia da pneumonia muito maior que entre as consultas. Em 1990, a pneumonia representou 32,7% das hospitalizaes por IRA das crianas menores de 1 ano e 24,4% das crianas de 1 a 4 anos.

36

Infeces respiratrias em crianas

Grfico 8. Prevalncia de tosse ou respirao rpida, durante as duas semanas anteriores ao levantamento, em crianas menores de 5 anos em alguns pases da Amrica
Porcentagem do total de crianas pesquisadas 35,0 Bolvia 1994 Colmbia 1995 Haiti 1994-1995

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

6-11

<6

24-35

12-23

36-47

Idade em meses

Nota: O informe publicado do estudo na Bolvia no inclui dados acima dos 36 meses de idade. Fonte: Levantamentos Nacionais de Demografia e Sade. Demographic and Health Surveys. Institute for Resources Development/Macro International, Inc.

Grfico 9. Importncia das infeces respiratrias agudas como causa de consulta em crianas menores de 5 anos. Peru, 1992
MENORES DE 6 MESES
29 0,0% 43.418 46,7% 15.537 16,7% 50.808 41,1% 49 0,0% 14.260 11,5% 300 0,2% 19.872 7,2% 114.374 41,3% 214 0,1% 24.846 9,0% 520 0,2%

6 A 11 MESES

1 A 4 ANOS

478 0,5% 9.451 7,6% 28.015 30,2% 48.993 39,5%

48-59

0,0

5.414 5,8%

117.102 42,3%

Fonte: Compndio Estatstico 1993-1994. Instituto de Estatsticas e Informtica. Direo Tcnica de Indicadores Econmicos. Volume 1. Lima, Julho de 1994.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

37

Grfico 10. Importncia das infeces respiratrias agudas como causa de hospitalizao. Equador, 1993.

MENORES DE 1 ANO IRA 4.585 27,6% IRA 5.936 24,5%

Resto 12.055 72,4%

Resto 18.302 75,5%

Fonte: Instituto Nacional de Estatsticas e Censos (INEC). Estatsticas Vitais. Equador, 1994.

Grfico 11. Importncia das infeces respiratrias agudas como causa de hospitalizao. Mxico, 1990.
6 A 11 MESES 11 MESES
341 0,8% 2.980 7,2% 784 1,9% 360 0,9% 4.292 10,3% 360 0,9% 911 5,0% 1.933 10,7%

1 ANOS 1 A 4 AOS
333 1,8% 3.476 19,2%

524 2,9% 738 4,1%

32.552 78,1%

10.195 56,3%

Fonte: Anurio Estatstico 1990. Secretaria de Sade. Mxico, Outubro de 1991.

38

Infeces respiratrias em crianas

Outras infeces das vias respiratrias, tais como a bronquite, a bronquiolite e algumas afeces das vias areas superiores (amigdalite, sinusite e otite, entre outras) tambm representaram importantes causas de hospitalizao por IRA (13-15).

VII. PREVALNCIA DE FATORES DE RISCO


As diferenas descritas na mortalidade e morbidade por pneumonia e influenza entre os pases em desenvolvimento e os pases desenvolvidos esto estreitamente associadas a uma maior prevalncia de fatores de risco de pneumonia e pneumonia grave. A alta prevalncia de baixo peso ao nascer, a desnutrio, a falta ou curta durao do aleitamento materno, a falta de imunizao, especialmente contra o sarampo e a coqueluche, e a contaminao do ar domstico devido ao uso de combustveis de biomassa para calefao e cozimento de alimentos, encontram-se entre os fatores de risco de maior importncia, que esto associados a uma maior freqncia e gravidade dos episdios de IRA nas crianas menores de 5 anos. Todos esses fatores esto relacionados com a capacidade de defesa do organismo da criana (seja natural ou adquirida) que a tornam mais susceptvel infeco secundria bacteriana e agravamento dos episdios de IRA que, com a mesma freqncia que nos pases desenvolvidos, a afetam durante seus primeiros 5 anos. Alm disso, a falta de acesso ateno dos problemas de sade e algumas pautas culturais da populao referentes ateno da criana pequena, fazem com que muitas crianas com IRA no recebam ateno domiciliar ouque no sejam levadas a um estabelecimento de sade. A falta de acesso de grandes setores da populao dos pases em desenvolvimento deve-se ausncia de servios ou pessoal de sade, s dificuldades geogrficas para chegar a estes servios, aos horrios limitados de atendimento ou falta de medicamentos para o tratamento da pneumonia durante todo ou parte do tempo. Dado que a consulta a um servio de sade deve ser decidida pelos pais, os conhecimentos e atitudes destes acerca das IRA so determinantes para decidir o momento de sair em busca do pessoal de sade. Em duas das pesquisas na comunidade j mencionadas, por exemplo, avaliouse a busca de atendimento por parte dos pais das crianas que tinham sofrido um episdio de IRA durante as duas semanas anteriores ao inqurito (Grfico 12). As diferenas entre o que foi encontrado na Colmbia e no Haiti mostram que muito mais crianas so vistas pelo pessoal de sade por causa de uma IRA na Colmbia (65% das crianas de 6 a 11 meses e 41% das de 4 a 5 anos) que no Haiti (34% das crianas de 1 a 2 anos e 16% das de 3 a 4 anos) (16). Estas diferenas, que so resultado da deciso dos pais, afetada pelas condies de acesso ao atendimento, esto estreitamente relacionadas com a morbidade grave e mortalidade resultante devido pneumonia nas crianas menores de 5 anos.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

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Grfico 12. Porcentagem de crianas menores de 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar que foram levadas para consulta
Porcentagem do total de crianas com tosse ou dificuldade para respirar 70,0 Colmbia 1995 Haiti 1994-1995

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

6-11

<6

12-23

24-35

36-47

Idade em meses

Fonte: Levantamentos Nacionais de Demografia e Sade. Demographic and Health Surveys. Institute for Resources Development/Macro International, Inc.

VIII. PERSPECTIVAS DO CONTROLE DAS IRA NOS PASES DA REGIO


Em virtude da importncia que as IRA tm como causa de doena e morte nas crianas menores de 5 anos, seu controle tem sido considerado nos ltimos anos como uma alta prioridade pelos pases em desenvolvimento da Regio das Amricas. A OPAS/OMS propuseram como estratgia de controle o "manejo padro de casos" (MPC), que inclui um conjunto de critrios de avaliao, classificao e tratamento dos casos de IRA que pode ser utilizado no primeiro nvel de ateno pelo pessoal de sade mdico ou no mdico. Os sinais propostos para a avaliao das crianas menores de 5 anos com IRA que consultam os servios de sade tm o maior valor preditivo, de acordo com os ltimos resultados das investigaes realizadas a nvel internacional. Os medicamentos propostos para o tratamento, por sua vez, contemplam a sensibilidade das principais bactrias que ocasionam pneumonia nas crianas na maioria dos pases em desenvolvimento. A aplicao da estratgia de MPC de IRA tem-se mostrado eficaz para evitar aproximadamente 40% do total de mortes por pneumonia bacteriana que ocorrem nos pases em desenvolvimento onde so registradas taxas de mortalidade infantil de 40 por 1.000 ou mais; nestes se considera que a pneumonia bacteriana representa uma importante porcentagem das pneumonias. A implementao do MPC de IRA em muitos pases em desenvolvimento da Regio j determinou a reduo da freqncia de episdios graves de pneumonia e a diminuio da letalidade hospitalar (17).

48-59

0,0

40

Infeces respiratrias em crianas

Com a incorporao do MPC de IRA estratgia de Ateno Integradas s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), ser dado um novo impulso captao, diagnstico e tratamento adequado das IRA nas crianas menores de 5 anos. A estratgia AIDPI incorpora os critrios de avaliao de uma criana com IRA evoluo de qualquer criana doente menor de 5 anos que acorre a um servio de sade. Deste modo, ser possvel captar precocemente e tratar adequadamente a muitas crianas com sinais incipientes de pneumonia que no so detectados nos servios de sade devido ao fato de terem sido levadas consulta por outras causas, mesmo quando apresentem tosse ou dificuldade para respirar. A incorporao estratgia AIDPI da avaliao de outras causas de doena freqente nas crianas (diarria, problemas de pele, distrbios nutricionais), bem como a incluso de um forte componente preventivo (controle do esquema de vacinao e vacinao daquelas crianas com esquema incompleto; avaliao do estado nutricional) e de educao da me, contribuiro para reduzir a mortalidade por pneumonia associada a outros problemas de sade (sarampo, diarria, desnutrio), com o conseqente benefcio para a sade da infncia (18-21).

IX. REFERNCIAS
1. 2. 3. Jeliffe D. Pediatrics. Em: King M, ed., Medical Care in Developing Countries, Nairobi, Oxford University Press; 1966, Captulo 13. Po A. La magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas. II Seminario Regional sobre Infecciones Respiratorias Agudas en Nios y Supervivencia Infantil. Washington, DC. OPAS. Arias S, Benguigui Y, Bossio J Infecciones respiratorias agudas en las Amricas: magnitud, tendencia y avances en el control. Serie PALTEX para executores de programas de sade No. 25. Washington, DC. OPAS. 1992. AHRTAG. Neumona en los nios: estrategias para hacer frente al desafo. Informe da Primeira Reunio Consultiva Internacional sobre o Controle das Infeces Respiratrias Agudas. 1992. OPAS/OMS. Situacin de salud en las Amricas. Indicadores bsicos 1995. Programa de Anlise da Situao de Sade. Diviso de Sade e Desenvolvimento Humano. Washington, DC. 1995 (OPS/HDP/HDA/95.03). OPAS/OMS. Neumona y otras infecciones respiratorias agudas en nios: una bibliografa selectiva anotada. Volume I: Artigos publicados antes de 1991. (WHO/CDR/93.27. OPAS/HMP/IRA/93.19, 1993). OPAS/OMS. Los antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en nios menores de cinco aos. (PNSP/91-01). Washington, DC. OPAS. 1991. OPAS/OMS. Bases tcnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS sobre el tratamiento de la neumona en el primer nivel de atencin. Washington, DC. OPAS. 1993 (OPAS/HMP/IRA/92.1).

4. 5.

6.

7. 8.

Magnitude e controle das IRA em funo das metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia

41

9.

OPAS/OMS. La administracin de suplementos de vitamina A y la neumona en la niez. Washington, DC. OPAS. 1994. (OPAS/HMP/IRA/93.18, 1994).10. OMS. Aspectos epidemiolgicos, sociales y tcnicos de la contaminacin del aire en locales cerrados creada por el consumo de combustibles de biomasa. Informe de uma reunio de consulta da OMS. Junho de 1991 (HMP/ARI/03/93, 1993).

10. OMS. Aspectos epidemiolgicos, sociales y tcnicos de la contaminacin del aire en locales cerrados creada por el consumo de combustibles de biomasa. Informe de uma reunio de consulta da OMS. Junho de 1991 (HMP/ARI/03/93, 1993). 11. OMS. La contaminacin en locales cerrados producida por los combustibles de biomasa. Documentos de trabalho de uma reunio de consulta da OMS. Junho de 1991. (OPAS/HMP/ORA/93.6). 12. Benguigui Y, Land S, Paganini J M, Yunes J. Acciones de Salud Maternoinfantil a nivel local segn las metas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. Organizao Pan-Americana da Sade. 1996. 13. OPAS/OMS. Tratamiento de la fiebre en nios con infecciones respiratorias agudas en los pases en desarrollo. Washington DC, OPAS, 1994. (OPAS/HCT/IRA/94.11). 14. OPAS/OMS. El cotrimoxazol para el tratamiento de la neumona en nios de pases en desarrollo. Washington DC, 1995 (OPAS/HCT/ARI/95.09). 15. OPAS/OMS. Investigaciones Operativas para evaluar el impacto de las acciones de control de las IRA. Washington DC, 1992 (OPAS/HMP/IRA/92.09). 16. OPAS/OMS. Manual de investigaciones en el hogar: Infecciones Respiratorias Agudas y Diarreicas. Washington DC (OPAS/HMP/ARI/CED). 17. OPAS/OMS. Estudio etnogrfico focalizado de las IRA. Washington D.C., (OPAS/HMP/IRA/93.13). 18. OPAS/OMS. Estadsticas de salud de las Amricas. Publicao cientfica No. 556. 1995. 19. DHS. Bolivia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Instituto Nacional de Estadstica. Demographic and Health Surveys. Macro International Inc. 1994. 20. DHS. Haiti. Enqute Mortalit, Morbidit et Utilisation des Services. EMMUS-II. 1994/95. Institut Hatien de l'Enfance. Demographic and Health Surveys. Macro International Inc. 1994. 21. DHS. Colombia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1995. PROFAMILIA. Asociacin ProBienestar de la Familia Colombiana. Demographic and Health Surveys. Macro International Inc. 1995.

Bases tcnicas para a preveno, diagnstico, tratamento e controle das IRA no primeiro nvel de ateno

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a secreo. Alguns dos antibiticos que so comumente utilizados no alcanam a concentrao adequada na mucosa nasal. Alguns estudos consideram a traqueobronquite uma infeco comum das vias respiratrias baixas. Denny, em um estudo de 11 anos na Carolina do Norte, define a traqueobronquite como tosse e ronqueira sem obstruo larngea nem respirao sibilante. Ocorre com mais freqncia durante os dois primeiros anos de vida (5 a 7% anual), mas tambm em crianas de idade escolar. A traqueobronquite nas crianas associa-se habitualmente com as infeces agudas das vias respiratrias altas, como a nasofaringite, e costuma ser uma infeco viral, ainda que tambm possa ser uma infeco bacteriana secundria. Da mesma forma que para o resfriado comum, a infeco da mucosa bronquial pode produzir catarro espesso, de aspecto purulento, sem que necessariamente exista uma infeco bacteriana. A bronquite aguda precedida, em geral, por uma infeco viral das vias respiratrias altas; pode sobrevir como uma infeco bacteriana secundria pelo S. pneumoniae ou H. influenzae. Nos casos tpicos, trs a quatro dias aps o aparecimento da rinite, a criana apresenta tosse seca, no produtiva, ronco, a princpio gradual e freqentemente com sintoma retroesternal baixo ou dor com ardor no peito, que pode acentuar-se ao tossir. medida que a doena avana, o paciente apresenta respirao sibilante (provavelmente roncos), dor no trax e algumas vezes dispnia. A tosse paroxstica e a obstruo que produzem as secrees em algumas ocasies so acompanhadas de vmitos. Passados vrios dias, a tosse torna-se produtiva e o escarro purulento; cinco a dez dias mais tarde, em geral, a mucosidade torna-se menos densa e a tosse desaparece paulatinamente. O forte mal-estar a princpio associado doena pode persistir por uma semana ou mais depois que os sintomas agudos tenham desaparecido. Nas crianas sadias, as complicaes so escassas, porm nos desnutridos ou com sade precria a otite, a sinusite e a pneumonia so freqentes. No h tratamento especfico; a maioria dos pacientes se recupera satisfatoriamente sem tratamento. Os antibiticos no encurtam a durao da doena viral, nem diminuem a incidncia de complicaes bacterianas, ainda que o fato de que alguns pacientes com episdios recorrentes possam ocasionalmente melhorar com esse tratamento sugira a existncia de alguma infeco bacteriana. As crianas com desnutrio clinicamente severa e traqueobronquite com maior risco de apresentar pneumonia bacteriana ou outra infeco grave, devem ser hospitalizadas para que sejam submetidas a realimentao teraputica. Muitos hospitais ou programas de alimentao tratam essas crianas durante a realimentao inicial com tratamento de antibiticos, ainda quando no se ajustem aos critrios que definem a pneumonia bacteriana. Pode-se justificar esse procedimento neste pequeno grupo de crianas desnutridas em risco particularmente alto, e que podem no manifestar sinais clnicos de pneumonia to rapidamente quanto as crianas bem nutridas. Tal conduta no se justifica em crianas leve ou moderadamente desnutridas, segundo os critrios de peso e estatura, nem no grupo mais amplo classificado como desnutrido pelo seu escasso crescimento.

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IX. TRATAMENTO ANTIBITICO PREVENTIVO


No h provas que apoiem a formulao de uma ao de controle que trate de reduzir a incidncia ou a mortalidade da pneumonia mediante o tratamento com antibitico das infeces das vias respiratrias altas, mesmo quando sejam supurativas. O tratamento do resfriado comum com antibiticos no tem abreviado o curso da doena nem reduzido a porcentagem de complicaes bacterianas, apesar de muitos ensaios e de que muitos mdicos clnicos receitem freqentemente antibiticos contra as infeces virais das vias respiratrias altas. Tem sido demonstrado que os mdicos com experincia em doenas infecciosas no receitam antibiticos contra as infeces respiratrias comuns to freqentemente quanto os mdicos de famlia. Outros autores tm analisado os determinantes no bacteriolgicos do uso de antibiticos. A eficcia dos antibiticos como profilticos somente tem sido demonstrada em um nmero limitado de afeces. Dentro das infeces respiratrias agudas, o tratamento contnuo com antibiticos tem reduzido a taxa de recorrncia da otite mdia. Alguns pediatras empregam essa terapia em crianas particularmente propensas a sofrer mltiplos episdios de otite mdia aguda. A penicilina benzatina administrada mensalmente tambm previne recadas da febre reumtica aguda. Era de se esperar que a penicilina benzatina para a faringite reduzisse o ndice de complicaes supurativas locais da infeco estreptoccica (abcesso periamigdaliano, abcesso retrofarngeo e otite mdia), mas no tem sido demonstrado que afete a freqncia da pneumonia bacteriana. Alm disso, provvel que a estratgia de um programa que concentre a maioria dos antibiticos nas IRA das vias respiratrias altas tratando de prevenir a pneumonia, no cubra a maior parte das crianas que chegam a sofr-las. No estudo de Newcastle-Upon-Tyne, com 1.011 lactentes menores de 12 meses, somente 12 de 47 casos de pneumonia foram precedidos de catarro intenso (durante esse perodo, os lactentes sofreram um total de 1.417 catarros, dos quais 270 foram classificados como graves). Os dados procedentes dos estudos de interveno das IRA em Jumla (Nepal) e Bagamoyo (Tanznia) sugerem tambm que possvel desenvolver a pneumonia muito grave e conduzir morte em poucos dias. As aes de controle devem ser concentradas na deteco e no tratamento precoce dos casos de pneumonia, pois o objetivo a reduo da mortalidade. Os estudos de interveno das IRA respaldam esse critrio. No s faltam provas para apoiar uma estratgia de uso extenso de antibiticos em casos de IRA para prevenir a pneumonia, como tambm h provas de diversas origens que assinalam os perigos desse tratamento. preciso considerar cuidadosamente o risco da superinfeco. Os antibiticos administrados ao comear uma afeco viral podem alterar a flora ou produzir uma superinfeco que pode levar o indivduo mais propenso a uma complicao bacteriana na fase ulterior da doena. Tem sido encontrada uma taxa de complicao maior no sarampo em crianas s quais se administra previamente antibiticos em casa, do que naquelas que no so assim tratadas.

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Os riscos de efeitos txicos dos antibiticos so pequenos comparados com o risco de morrer ou de sofrer uma leso permanente por infeco bacteriana grave; porm os efeitos adversos podem superar os benefcios quando se administram antibiticos com muito maior freqncia para prevenir uma infeco grave e no para trat-la. Por outro lado, as doses grandes de antibiticos podem gerar resistncia e tornar intil o antibitico escolhido (34).

X. USO DE COTRIMOXAZOL NAS AES DE CONTROLE


Vantagens: Somente so necessrias duas doses dirias; Menor custo do que a penicilina benzatina; Tratamento adequado para Hemophilus influenzae (pode-se esperar menos fracassos teraputicos), pneumococos resistentes penicilina e outros germes patgenos como Staphylococcus aureus. Desvantagens: Espectro amplo de atividade: o cotrimoxazol um medicamento til para outras infeces, portanto a resistncia induzida pelo seu amplo uso pode afetar as opes de tratamento contra outros organismos importantes, como a Shigella; Requer o estrito cumprimento do horrio de tomada das doses; Vrios pases tm notificado casos de resistncia; Efeitos secundrios. Os germes patgenos das vias respiratrias podem desenvolver resistncia ao cotrimoxazol se no for usado dentro dos protocolos adequados e sem restrio. Um informe recente procedente da Austrlia assinala uma prevalncia de resistncia ao cotrimoxazol de 37,7% no caso do Streptococcus pneumoniae, com o que o medicamento deixa de ser til para o tratamento emprico das infeces respiratrias. Pensa-se que esta resistncia reflita o uso excessivo de antibiticos na comunidade. Em relao toxicidade do cotrimoxazol, foram analisados 9 estudos sobre o medicamento em crianas sem registrar as reaes mortais associadas a tratamento de 7 a 10 dias de cotrimoxazol. De acordo com os dados reunidos, somente 8 de 2.061 crianas tiveram que suspender o medicamento devido a reaes dermatolgicas ou hematolgicas; em todos os casos, estas reaes desapareceram. Ainda que os efeitos adversos graves dos tratamentos breves com sulfonamida em crianas sejam raros, e em geral reversveis, deve-se suspender o medicamento se aparecer uma erupo cutnea, para evitar problemas dermatolgicos graves. Se for vigiado sistematicamente o nmero de glbulos sangneos (o que necessrio), observam-se reaes hematolgicas leves relativamente freqentes, porm somente a neutropenia ou a trombocitopenia graves so importantes, ainda que sejam raras.

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Gutman resume tambm uma experincia com o cotrimoxazol na Sucia desde 1965 at 1975. A incidncia estimada de reaes mortais foi menor que 1 por 100.000 casos; uma taxa similar foi observada na Inglaterra. A freqncia de reaes adversas aumenta com a idade, e as reaes intensas ao que parece so muito raras. O sulfametoxazol uma sulfonamida de ao breve. A maioria das reaes graves s sulfonamidas (sndrome de Steven-Johnson) foi causada por sulfonamidas de ao prolongada (como a sulfadoxina). No entanto, podem surgir algumas reaes intensas, razo pela qual preciso estabelecer indicaes prudentes para o uso de antibiticos nas infeces respiratrias agudas. O Comit sobre Inocuidade dos Medicamentos na Inglaterra publicou um informe no qual se compara a mortalidade associada com o cotrimoxazol, a ampicilina e a trimetoprima. O Comit estima que houve 1,42 mortes por milho de receitas de cotrimoxazol, em comparao com 0,18 por milho de receitas de ampicilina. A maior parte das mortes ocorreu em pessoas maiores, no em crianas. A Diviso de Malria dos Centros para Controle das Doenas dos Estados Unidos analisou recentemente a taxa de reaes adversas do cotrimoxazol. Os dados procedem de adultos; era de se esperar taxas de reaes alrgicas todavia mais baixas em crianas, especialmente durante a primeira exposio ao medicamento. Outra preocupao acerca do uso de cotrimoxazol sua indicao em lactentes menores de 2 meses. Muito desta preocupao deriva das repetidas advertncias das companhias farmacuticas para no empreg-lo no tratamento de lactentes de 2 a 6 meses de idade. A preocupao principal o possvel risco de kerncterus, associado com o deslocamento da bilirrubina da albumina por sulfonamidas nos recm-nascidos. O sulfametoxazol, a sulfonamida no cotrimoxazol, um dos deslocadores mais dbeis da bilirrubina. Em um estudo com recm-nascidos no se encontrou deslocamento da bilirrubina da albumina mesmo em concentraes de at 300 g/ml de sulfametoxazol (muito mais altas do que os valores mximos ou as concentraes sricas teraputicas). Neste estudo no se observou outro efeito secundrio. Na edio atual de The Use of Antibiotics de Kucers, assinala-se o emprego ocasional do cotrimoxazol no tratamento de infeces graves em neonatos de 2 e 3 semanas. Recomenda-se no usar o medicamento em lactentes prematuros nem durante a primeira semana de vida (35, 36).

XI. ATENO INTEGRADA S DOENAS PREVALENTES NA INFNCIA (AIDPI)


As infeces respiratrias agudas (IRA), as doenas diarricas agudas (DD) e a desnutrio continuam se situando entre as cinco primeiras causas de morte na maioria dos pases em desenvolvimento. Em alguns destes pases, ou em regies dos mesmos, a malria tambm continua sendo uma causa de doena e morte importante. O sarampo, cuja incidncia e mortalidade se reduziu notavelmente devido s campanhas massivas de vacinao, continuar aparecendo entre estas doenas prevalentes at que se complete o plano de erradicao. A necessidade de manter e aumentar o esforo at agora realizado, surge claramente toda vez que se tenta alcanar as metas de reduo da mortalidade na infncia propostas pelos pases para o ano 2000 (37).

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Com este fim, a OPAS/OMS, junto com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) desenvolveu nos ltimos anos uma estratgia integrada de ateno de sade da criana. A mesma permite abordar a avaliao, classificao e tratamento das IRA, DD, a desnutrio e a malria. A implementao desta estratgia permitiria reforar as aes que j se esto executando para o controle destes problemas nos pases em desenvolvimento. Deste modo, tambm as complementaria para alcanar um maior impacto sobre a mortalidade e morbidade (8). A OPAS/OMS props iniciar durante os prximos anos a difuso desta estratgia com vistas sua progressiva implementao. Espera-se que as aes integradas e especficas destinadas a melhorar a ateno da sade da criana, se reforcem mutuamente em benefcio da sade na infncia. a) Objetivos do manejo integrado das doenas prevalentes na infncia A proposta de ateno integrada s doenas prevalentes na infncia (AIDPI) est dirigida a contribuir para o alcance de trs objetivos gerais que se consideram da maior importncia: Reforar o conceito de integridade da ateno da sade da criana nos servios de sade, mudando o foco de ateno at agora posto na doena, para a ateno global da condio de sade da criana, permitindo identificar os problemas principais que a afetam. Fortalecer a capacidade de planificao e resoluo do primeiro nvel de ateno pondo disposio do pessoal de sade as ferramentas para a resoluo adequada dos problemas mais freqentes que afetam a sade da criana e que so motivo de consulta infantil. Alcanar uma maior equidade no acesso ateno adequada sade da criana pondo disposio da populao tecnologias apropriadas de diagnstico e tratamento dos problemas de sade mais freqentes.

A estratgia AIDPI permitiria por sua vez alcanar os seguintes objetivos especficos: Reduzir a mortalidade em crianas menores de 5 anos devida em particular IRA, DD, desnutrio, malria e sarampo. Reduzir a ocorrncia e gravidade de casos de IRA, DD e sarampo. Melhorar a qualidade de ateno da criana nos servios de sade diminuindo o uso inadequado e excessivo de tecnologias de diagnstico e tratamento.

b) Fundamentao A implantao da estratgia AIDPI contribuiria para evitar um grande nmero de mortes de crianas menores de 5 anos devido a entidades como pneumonia, diarria, desnutrio, malria e sarampo. Adicionalmente, a aplicao da estratgia permitiria evitar o agravamento de muitos casos destas doenas e evitar inclusive sua ocorrncia mediante a aplicao das medidas recomendadas de cuidado e atendimento da criana no domiclio.

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Alm destes notveis benefcios sobre a sade da criana, a implementao da estratgia tambm contribuiria para melhorar a qualidade da ateno da sade nos seguintes aspectos: Estendendo a cobertura da ateno das doenas principais mediante a capacitao do pessoal, no s no nvel dos servios de sade, mas tambm da comunidade. Melhorando a qualidade da ateno que prestam atualmente os servios de sade ao aumentar a capacidade de captao e identificao dos problemas e as possibilidades de tratamento adequado. Contribuiria por sua vez para reduzir o uso indiscriminado de tecnologias de diagnstico e tratamento. Fortalecimento da capacidade tcnica e gerencial do pessoal dos servios de sade do primeiro nvel. Isto seria alcanado mediante sua capacitao, no somente na aplicao da estratgia na ateno das crianas que procuram, como em aspectos de planejamento e organizao de atividades. Estas atividades contribuiriam a focalizar a implantao nos grupos de risco para garantir seu acesso estratgia.

A implantao desta estratgia fortaleceria as aes de controle das IRA/DD, as quais j esto sendo executadas e pode-se considerar como complementares. assim que a OPAS/OMS tm proposto levar adiante a implantao da AIDPI em trs etapas: Etapa 1: Anlise da situao epidemiolgica e de controle dos principais problemas de sade da criana Esta etapa compreende a reviso da informao disponvel a nvel do pas e at o interior do mesmo, referida a magnitude e tendncia dos principais problemas que afetam a sade da criana. Nesta etapa se enfatizariam em especial a identificao daquelas reas nas quais coexistem altas taxas de morbidade e mortalidade por pneumonia, desidratao, desnutrio e malria. Ao mesmo tempo, identificar-se-iam as reas que registram altas taxas de morbidade pelas mesmas causas, a partir dos registros de consulta e hospitalizao. Tambm se levar especialmente em conta as situaes de alguns fatores que dificultam o acesso da populao assistncia da sade da criana, tais como reas geogrficas ou culturalmente isoladas, reas com escasso pessoal de sade profissional ou dificuldades para a transferncia a servios de maior complexidade. Etapa 2: Anlise da estratgia de ateno integrada s doenas prevalentes na infncia e organizao de sua implementao no pas. Esta etapa compreende a apresentao dos fundamentos e caractersticas da estratgia AIDPI com a finalidade de dar a conhecer aos responsveis nacionais os benefcios de sua aplicao. Nesta etapa seriam analisadas as adaptaes feitas s estratgias especficas de controle para tornar as mesmas coincidentes com a estratgia integrada.

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Etapa 3: Elaborao e implantao de planos operacionais. Esta etapa se centraria na elaborao de um plano concreto que contenha em detalhe as atividades que devem ser realizadas para o controle das doenas prevalentes da infncia. O plano tambm conteria as atividades que devem ser concretizadas para o seguimento e avaliao do realizado e dos avanos que se verifiquem em relao aos resultados esperados, com nfase no processo de capacitao do pessoal de sade na aplicao da estratgia AIDPI, alm de: Proviso de suprimentos para a implantao da estratgia; Superviso do pessoal de sade envolvido nas aes de controle; Comunicao social e educao para a sade da populao em relao estratgia; Monitoramento e avaliao de atividades e resultados; Conduo de investigaes operativas sobre os diferentes componentes da AIDPI para medir o impacto e o custo/benefcio de sua implantao a nvel local (38).

c) Concluses e perspectivas Nos ltimos anos, tem sido gerada certa conscincia com respeito necessidade de adotar aes concretas para diminuir a carga social que representam as mortes na infncia. Isto tem contribudo para acelerar o processo de traado e implantao de estratgias cada vez mais eficazes para salvar da doena e da morte milhes de crianas menores de 5 anos dos pases em desenvolvimento. Todos os anos, um grande nmero de crianas se beneficia da aplicao destas estratgias. Mediante a vacinao, o uso de reidratao oral, o tratamento com antibiticos para a pneumonia e o uso de outras medidas teraputicas ou de preveno e assistncia adequada da sade, se reduz para estas crianas o risco de adoecer e morrer. Anualmente so salvas muitas vidas graas ao esforo de um grande nmero de pessoas que contribuem para fazer acessveis estas estratgias populao. Isto constitui um estmulo para continuar o esforo de aumentar a cobertura alcanada a fim de beneficiar a um maior nmero de crianas em risco devido a estas doenas. A estratgia AIDPI se soma ao conjunto de estratgias especficas j disponvel, contribuindo de modo mais eficiente preveno, deteco precoce e tratamento dos principais problemas de sade que afetam a infncia, em vista ao alcance das metas propostas sobre a reduo da morbidade e mortalidade nas crianas para o ano 2000 (38).

XII. REFERNCIAS
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S e o

I :

M a g n i t u d e

d o

p r o b l e m a

CAPTULO I SECCIN 3

FATORES DE RISCO NAS IRA BAIXAS


Cesar G. Victora, MD, Ph.D

I. INTRODUO

s infeces respiratrias agudas (IRA) so a causa de 4,3 milhes de mortes em crianas menores de 5 anos anualmente, as quais representam 21,3% de todas as mortes neste grupo de idade (1, 2). Para reduzir estas cifras alarmantes, necessrio complementar com medidas preventivas os esforos dirigidos a melhorar a conduta de casos. A presente reviso enfocar os resultados de estudos epidemiolgicos sobre fatores de risco nas infeces respiratrias agudas baixas (IRAB). Como a maioria das mortes causadas por tais infeces ocorre nas reas menos desenvolvidas do mundo, a reviso se concentrar em estudos provenientes de pases em desenvolvimento, complementando-se com estudos das reas desenvolvidas quando seja necessrio. As IRAB incluindo pneumonia e bronquiolite, entre outras so responsveis pela grande maioria das mortes por IRA nas regies menos desenvolvidas do mundo. Portanto, tem-se dado prioridade reviso de artigos referentes a IRAB mais que aos de IRA em geral. No entanto, existem grandes incoerncias nas definies de casos usadas pelos diferentes investigadores. A maioria dos estudos contou basicamente com a informao proporcionada pelas mes sobre a presena de tosse e a severidade dos sinais especficos, tais como jejum e dificuldade respiratria. Outros estudos registraram a presena de sinais especficos tais como estertores, retrao torcica ou taquipnia, e somente alguns empregaram critrios radiolgicos. Adicionalmente, o nmero de estudos sobre mortalidade muito limitado e a maioria deles est dirigida morbidade reportada, ao comparecimento s clnicas ou s admisses hospitalares. Todos os estudos carecem de dados que respaldem a validez dos diagnsticos. Portanto, ainda que se tenha excludo os estudos com
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Infeces respiratrias em crianas

falhas bvias, a presente reviso baseia-se em estudos com variveis de definies de casos e de certa qualidade metodolgica. Para os propsitos desta reviso, os fatores de risco nas IRAB foram organizados em demogrficos, socioeconmicos, ambientais, nutricionais e de comportamento. As imunizaes representam tambm uma estratgia importante e promissora para a preveno de IRAB e incluem no apenas as vacinas relativamente novas, desenvolvidas especificamente contra agentes como o Haemophilus influenzae (tipo b) e o Streptococcus pneumoniae, mas tambm as vacinas contra o sarampo e a coqueluche. No obstante, este tema revisado em outro captulo deste livro.

II. FATORES DE RISCO DEMOGRFICOS


a) Sexo Em um nmero considervel de estudos realizados na comunidade, os homens parecem ser mais afetados pelas IRAB do que as mulheres (2, 3). Em estudos baseados em clnicas, no entanto, no se pode descartar a possibilidade de vis para sexo em relao procura do atendimento. O risco atribuvel ao sexo masculino foi confirmado por dois estudos recentes de casos e controles de pneumonias no Brasil (4, 5). Em um deles (4), o predomnio masculino foi observado como inversamente relacionado com a idade: enquanto 74% dos casos menores de 6 meses foi de meninos, esta proporo foi de apenas 51% entre crianas maiores de um ano. b) Idade Ainda que a incidncia geral das IRAB seja razoavelmente estvel durante os primeiros 5 anos de vida, a mortalidade concentra-se na infncia (6). De fato, cerca da metade das mortes por causa de doenas respiratrias entre as crianas menores de 5 anos acontece nos primeiros 6 meses (2). Este dado tem grandes implicaes para as campanhas preventivas, j que mostra a necessidade de centralizar a ateno nas crianas menores. Os fatores responsveis pela concentrao to precoce de mortes incluem imaturidade imunolgica, baixo peso ao nascer, nascimento prematuro e desmame precoce.

III. FATORES DE RISCO SOCIOECONMICOS


a) Renda familiar A primeira indicao de que as IRAB esto associadas a fatores socioeconmicos a diferena ampla entre pases. Ainda que as crianas menores de 5 anos de todo o mundo apresentem aproximadamente o mesmo nmero de episdios de IRA cerca de 5 por criana por ano (2, 7) a incidncia anual de pneumonia vai de 3 a 4 % nas reas desenvolvidas e 10 a 20% nos pases em desenvolvimento (2). As mortes por pneumonia primria infantil foram virtualmente erradicadas nos pases desenvolvidos. Com respeito mortalidade, apresentam-se tambm diferenas dentro de um mesmo pas ou inclusive dentro de uma mesma cidade. No sul do Brasil, a taxa de mortalidade por IRAB nas

Fatores de risco nas IRA baixas

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crianas de famlias com uma renda menor que US$ 50 mensais foi de 12 por 1.000 nascidos vivos; 16% de todas crianas neste grupo de renda familiar foi admitido ao hospital com IRAB por volta da idade de 20 meses. Entre mais de 600 crianas de famlias com uma renda mensal maior que US$ 300 no houve mortes por pneumonia e apenas 2% foi admitido com IRAB (8). b) Educao dos pais A pouca educao das mes est associada com um aumento no risco de hospitalizaes e na mortalidade por IRAB (9); esta associao foi reduzida, mas ainda prevaleceu depois de um ajuste significativo para variveis de confuso. Em um estudo de casos e controles no Brasil, no entanto, a educao do pai teve um efeito maior que a da me quando ambas as variveis foram includas em um modelo explicativo (5). Estes dados sugerem que, ainda que os fatores de confuso expliquem alguns dos efeitos crus da educao materna, esta varivel tem um papel independente na etiologia das IRAB. c) Lugar de residncia As incidncias de IRA variam acentuadamente entre crianas provenientes de locais urbanos (5 a 9 episdios por criana por ano) e dos rurais (3 a 5 episdios) (2). Isto por ser devido ao incremento da transmisso por causa da aglomerao nas cidades (ver mais adiante).

IV. FATORES DE RISCO AMBIENTAIS


Os fatores de risco ambientais mais freqentemente estudados nas infeces respiratrias incluem exposio fumaa, o confinamento e a exposio ao frio. a) Exposio fumaa A fumaa inclui vrios contaminantes que afetam o trato respiratrio. As principais fontes de fumaa que afetam s crianas nos pases em desenvolvimento incluem a contaminao atmosfrica, a contaminao domstica por resduos orgnicos e o ato de fumar passivamente. a.1) Contaminao atmosfrica O aumento bem documentado da mortalidade devido a doenas respiratrias durante a grande neblina de Londres em 1952 (10) e durante outros incidentes agudos de contaminao do ar (7, 11), estimulou a investigao sobre a associao entre nveis mais baixos de contaminao atmosfrica e as infeces respiratrias em crianas. Estes estudos so particularmente relevantes para muitas cidades na Amrica Latina, tais como a Cidade do Mxico, Santiago do Chile e So Paulo no Brasil, nas quais a contaminao do ar freqentemente muito alta. Existe evidncia, baseada em estudos de pases em desenvolvimento, que apia o efeito das partculas suspensas de dixido sulfrico, enquanto que os efeitos de dixido de nitrognio e do oznio so ainda debatveis (7). Outros contaminantes, contudo, tm sido menos estudados.

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Um dos mais importantes entre os estudos mencionados foi o Estudo de Seis Cidades dos Estados Unidos (12), que mostrou um grande aumento no risco de tosse e de doenas respiratrias baixas em associao com partculas e sulfatos suspensos. Um estudo recente de Utah (13) mostrou que a admisso aos hospitais de crianas pradolescentes com pneumonia, pleurisia, bronquite e asma foi de 2 a 3 vezes mais alta durante os invernos quando uma usina de ao permaneceu aberta do que quando ela esteve fechada. Os nveis da contaminao por partculas finas estiveram diretamente relacionados s taxas de admisso hospitalar. Um estudo ecolgico recente na Repblica Tcheca (14), mostrou uma forte associao entre a mortalidade respiratria ps-neonatal e os nveis totais de partculas suspensas e possivelmente de dixido sulfrico. Vrios dos fatores de confuso foram controlados para este estudo. Outro estudo ecolgico brasileiro (15) comparou as taxas de mortalidade por pneumonia infantil com o nvel mdio de partculas suspensas para vinte e sete bairros do Rio de Janeiro. Observou-se uma associao direta (r=0,30), independentemente das diferenas socioeconmicas encontradas. Os estudos dos efeitos na sade da contaminao atmosfrica foram afetados por vrias dificuldades metodolgicas, incluindo seu desenho ecolgico, os problemas para medir a contaminao area e as dificuldades para separar as causas de morbidade respiratria infecciosas das no infecciosas (7). a.2) Contaminao domstica por resduos orgnicos O alto custo e a disponibilidade limitada de eletricidade e de combustveis em muitos pases em desenvolvimento conduzem ao freqente uso domstico de combustveis orgnicos, os quais incluem madeira e resduos humanos e agrcolas. Calcula-se que nestes pases 30% dos domiclios urbanos e 90% dos rurais empreguem tais combustveis como a maior fonte de energia para cozinhar e gerar calor (16). Estes materiais so queimados usualmente em condies ineficientes e amide sem nenhum tipo de chamin. Nestes domiclios, os nveis de partculas so cerca de 20 vezes maiores que nos pases desenvolvidos (17). Estudos do Nepal (18), Gmbia (19), Zimbabwe (20), frica do Sul (21), Argentina (22) e Estados Unidos (23, 24) mostraram maior morbidade respiratria entre crianas pequenas expostas contaminao intramuros. No estudo do Nepal, a incidncia das IRA particularmente a de casos graves associou-se diretamente com o nmero de horas que cada criana permaneceu perto de uma estufa. As crianas indgenas americanas menores de dois anos expostas a estufas de lenha tiveram cerca de cinco vezes mais probabilidades de ter pneumonia confirmada radiologicamente que as crianas da mesma idade e sexo de lugares sem tais estufas. O hbito de fumar foi pouco comum entre ambos os grupos populacionais, mas no se pode descartar a possibilidade de confuso devido a outras variveis.

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Com respeito aos mesmos achados nos estudos mencionados acima, tambm houve resultados igualmente negativos para a sade em informes procedentes de Papua, Nova Guin (25) e de crianas escolares norte-americanas (26), assim como da Guatemala (27) para crianas menores de 2 anos de idade. A maioria destes estudos foi afetada por problemas tais como o tamanho reduzido das amostras, a dificuldade de avaliar a exposio, a falta de homogeneidade na exposio e as falhas em ajustar para variveis de confuso. No entanto, sugere-se a existncia de uma associao entre a exposio contaminao domstica por resduos orgnicos e as infeces respiratrias agudas. Esta associao parece dar-se entre crianas pequenas, mas provavelmente no entre crianas escolares. a.3) Fumaa ambiental por tabaco A fumaa do cigarro contm quantidades mensurveis de monxido de carbono, amonaco, nicotina, cianureto de hidrognio, assim como diferentes partculas e certo nmero de carcingenos. As concentraes da maioria destes produtos so mais altas nas correntes laterais do fumo que na corrente principal (28). A prevalncia de fumantes est aumentando nos pases menos desenvolvidos, particularmente em reas urbanas (29). Na maioria de tais pases, um tero das mulheres e de um tero metade dos homens so fumantes (30). A associao entre a fumaa ambiental do tabaco freqentemente em referncia aos fumantes passivos e as doenas respiratrias na infncia foi claramente estabelecida por um grande nmero de estudos (7, 31). As crianas dos fumantes apresentam no to bons resultados nas provas de funo pulmonar e mostram incidncia de 1,5 a 2,0 vezes maior de infeces respiratrias baixas que os filhos dos no fumantes (31). Esta associao maior para as crianas pequenas que para as maiores, e tambm mais forte para uma me fumante que para um pai que fuma (31, 33, 34). No provvel que a associao seja devida a variveis de confuso (32, 35, 36). No obstante, dois estudos recentes no Brasil, que usaram a pneumonia confirmada radiologicamente como resultado (4, 5), no encontraram uma associao significativa entre aquela e os pais fumantes. Uma possvel explicao para esta discrepncia que a maioria dos estudos positivos inclui condies broncoespasmdicas assim como a pneumonia, enquanto que os dois estudos mencionados restringiram-se a crianas com infiltrados alveolares. Outras explicaes poderiam ser variveis de confuso ou erros de classificao. b) Confinamento O confinamento, que notavelmente comum nos pases em desenvolvimento, contribui para a transmisso de infeces mediante gotas de secrees e fomites, e sua associao com as infeces respiratrias j foi demonstrada claramente (7, 37). Variveis relacionadas fortemente com o confinamento, tais como a ordem no nascimento (38) e o nmero de crianas menores de 5 anos no domiclio (39), tambm esto associadas ao risco de infeces respiratrias baixas. Um estudo

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no Brasil (39) mostrou que, depois do ajuste para fatores socioeconmicos e ambientais, a presena de 3 ou mais crianas menores de 5 anos no domiclio, estava associada a um incremento de 2,5 vezes na mortalidade por pneumonia. A ida a berrios ou creches, que incrementa o contato entre crianas pequenas, tambm est vinculada com as IRAS (40, 41, 42). De particular interesse so dois estudos no Brasil que mostraram uma forte associao entre a permanncia nas creches e a pneumonia em crianas menores de 2 anos(4, 5). Depois do ajuste para variveis de confuso, o incremento no risco foi de 12 vezes em Porto Alegre e de 5 vezes em Fortaleza. O confinamento, portanto, seja em casa ou em instituies, constitui um dos fatores de risco melhor estabelecidos para a pneumonia. c) Exposio ao frio e umidade Sabe-se comumente que o frio pode acarretar infeces respiratrias; esta implicao notada, por exemplo, em palavras como cold (do ingls frio) que tambm significa catarro, ou no termo flu que vem da expresso influenza del frigore. De fato, as mortes por pneumonias aumentam consideravelmente durante os meses de inverno, como mostra um estudo em crianas do sul do Brasil (43). Nos pases em desenvolvimento, no entanto, as tendncias sazonais na mortalidade infantil so atualmente menos acentuadas que na primeira metade deste sculo (44). Entretanto, no est claro que as altas observadas no inverno nas doenas respiratrias sejam causadas diretamente pelas baixas temperaturas. Voluntrios infectados com o rinovrus que foram expostos ao frio e umidade, no apresentaram maior probabilidade de desenvolver infeco respiratria do que aqueles resguardados em um ambiente seco e quente (45, 46). Estes dados so apoiados por dois estudo britnicos que no puderam demostrar a associao entre as temperaturas internas e a umidade, e a incidncia de infeces respiratrias (47, 48). No obstante, a evidncia descrita refere-se basicamente s infeces virais e no s bacterianas. possvel, por outro lado, que fatores ligados ao clima frio, tais como o confinamento ou a contaminao domstica por resduos orgnicos, sejam os grandes responsveis pela maior morbidade e mortalidade respiratrias durante os meses de inverno (7). necessria mais investigao sobre este tema j que, ainda que a evidncia existente seja abundante, fazem falta estudos que mostrem realmente uma relao direta do papel do frio nas IRAB. Um fator que se relaciona com a exposio ao frio a qualidade da moradia. Os dois estudos de casos de controle brasileiros no puderam encontrar uma associao entre pneumonia e as condies do domiclio (4, 5). Um dos aspectos importantes da exposio ao frio refere-se aos lactentes. A hipotermia nos recm-nascidos no incomum nos pases em desenvolvimento (inclusive nos climas quentes); est associada com infeces respiratrias e de outros tipos, bem como distrbios metablicos e de coagulao (49, 50). No est claro, entretanto, se a hipotermia uma causa ou uma conseqncia das infeces que a acompanham.

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d) Exposio a outras condies adversas do ambiente O gs para cozinhar, que usado amplamente em algumas reas urbanas dos pases em desenvolvimento, uma fonte de dixido de carbono. Ele j foi implicado como um possvel fator de risco para as infeces respiratrias entre as crianas (51, 52), mas este dado no foi confirmado por outros estudos (53, 54).

V. FATORES NUTRICIONAIS
Os fatores nutricionais que podem influir no risco de IRAB incluem baixo peso ao nascer, estado nutricional, lactncia materna e nveis de vitamina A e outros micronutrientes. Estes fatores interagem de maneira complexa. Por exemplo, o baixo peso ao nascer, particularmente o retardo do crescimento intra-uterino, um determinante bvio do estado nutricional posterior (55-58). O peso ao nascer est tambm positivamente correlacionado com a durao do aleitamento materno (59). O aleitamento materno e o estado nutricional podem estar tambm associados, mas a direo desta associao varia com a idade e o estado socioeconmico (60-62). As deficincias de micronutrientes, incluindo a de vitamina A, so tambm comuns entre crianas desnutridas e podem estar afetadas pela amamentao (63). O assunto se complica ainda mais, no entanto, pela possibilidade de que as IRAB possam por si mesmas influenciar alguns dos fatores de risco mencionados acima. As crianas podem ser desaleitadas como resultado de qualquer doena grave, como pneumonia, e o estado nutricional pode tambm ver-se afetado pela pneumonia (64). Este complexo inter-relacionamento deve ser levado em conta quando se interpretem os resultados das observaes dos fatores de risco nutricionais em IRAB. a) Baixo peso ao nascer Aproximadamente 16% das crianas nascidas no mundo tm baixo peso ao nascer (BPN). Isto representa 20 milhes de crianas a cada ano, das quais 90% nascem nos pases em desenvolvimento (65, 66). A maioria parece ser lactentes pequenos para a idade gestacional (PIG) nascidos a termo (67). Isto difere da situao dos pases industrializados onde a maioria de lactentes de BPN pr-termo. Dois mecanismos principais vinculam o peso ao nascer com as IRAB: imunocompetncia reduzida e funo pulmonar restrita. A resposta imune das crianas de BPN est severamente comprometida, afetando particularmente s crianas PIG (68-71). As crianas pr-termo costumam ter uma funo pulmonar restrita durante a infncia, seja devido displasia broncopulmonar secundria ventilao mecnica (72-74) ou dispnases, na qual o desenvolvimento integrado das vias areas e dos alvolos v-se interrompido pelo nascimento prtermo (75). Este mecanismo, no entanto, pode ter relevncia limitada nos pases em desenvolvimento, onde a maioria das crianas de BPN so PIG, e onde as crianas severamente prematuras raramente sobrevivem. O BPN um determinante bem conhecido na mortalidade geral para lactentes e crianas menores de 5 anos (76, 77). Os lactentes pr-termo encontram-se em maior risco de morte do

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que os lactentes PIG de peso ao nascer comparvel (76, 78). Durante o segundo, o terceiro e o quarto ano de vida poderia dar-se o contrrio (79, 80). Quatro estudos mostraram claros padres de dose-resposta na relao entre a diminuio da mortalidade por pneumonia e o incremento do peso ao nascer (78, 81, 82, 83). O risco relativo mdio nestes estudos foi de 7,3 para crianas de BPN comparado com os que pesaram 2.500 gramas ou mais. Somente foram encontrados dois estudos de incidncia das IRAB em relao ao peso ao nascer. Em um estudo de coorte na ndia no se encontrou associao apesar da diferena 8 vezes maior na mortalidade (83). Um estudo britnico (84) mostrou que as crianas de BPN tiveram duas vezes mais infeces respiratrias baixas no primeiro ano de vida do que seus controles pareados; para o segundo ano, a diferena entre os dois grupos no foi significativa. As discrepncias entre os achados destes dois estudos poderiam ser explicadas por fatores como os erros sistemticos ou de vis nos dados, os erros randomizados ou de variao aleatria e as diferenas existentes no desenho, a populao levada em conta, bem como o seu comparecimento aos estabelecimentos de sade, entre outros. Vrios estudos assinalaram riscos relativos para as admisses por IRA em crianas de BPN (22, 84-89), mas apenas trs incluram um ajuste para fatores de confuso (4, 5, 90). Apesar de que o vis no diagnstico provvel e na seleo dos casos possa ter afetado a investigao dessas admisses por causas respiratrias, todos os estudos mostraram riscos relativos elevados, oscilando de 1,5 a 8,0 para os lactentes de BPN. Os lactentes PIG e pr-termo do Brasil apresentam riscos similares de serem hospitalizados com pneumonia durante os primeiros dois anos de vida. No terceiro e quarto anos, porm, os lactentes pr-termo correm maior risco de serem admitidos por pneumonia do que os lactentes PIG (90). Os resultados apresentados levam concluso de que o BPN resulta em uma taxa mais alta de condies respiratrias mais graves, as quais incluem a pneumonia. b) Desnutrio A desnutrio energtico-calrica resulta de uma inadequada ingesto ou utilizao de calorias ou protenas na dieta, ou de doenas infecciosas na infncia, tais como diarria e pneumonia (91, 92). Nos estudos epidemiolgicos, a desnutrio avaliada habitualmente com medidas antropomtricas. Os estudos sobre desnutrio e IRAB variaram consideravelmente nas seleo do indicador a informar, seja usando o de altura baixa para a idade (retardo ou stunting), baixo peso para a altura (desgaste ou waisting), baixo peso para a idade (underweight) ou combinaes diferentes dos trs. Os investigadores tambm discordaram na seleo do ponto de corte que represente desnutrio na anlise, usando percentuais (amide o 5 ou 10), porcentagem do valor mdio de referncia ou as atualmente recomendadas pontuaes do desvio-padro (pontuaes Z). Na discusso que vem a seguir, a desnutrio de moderada a severa equipara-se com uma pontuao Z abaixo de -2, a menos que se estabelea outra condio. A prevalncia de desnutrio mais alta em pases em desenvolvimento. Dados da Organizao Mundial da Sade de crianas de 1 ano de idade provenientes de vrios pases (93) mostraram

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que a prevalncia mdia de retardo (abaixo de -2 pontuaes Z), foi de 34% na Amrica Latina a 47% na sia. Os dficits de peso para a idade variaram de 23 a 53%, enquanto que o desgaste foi menos comum, flutuando de 3 a 19%, respectivamente. Existe evidncia abundante de que as crianas severamente desnutridas apresentam uma resposta imunolgica deficiente (94-96), particularmente a nvel celular, e conseqentemente tm infeces mais graves que as crianas com um estado nutricional adequado. O impacto da desnutrio na mortalidade infantil em geral foi recentemente objeto de uma metanlise (97). At mesmo os dficits antropomtricos mais leves esto associados a um risco maior de morte. Apenas dois estudos parecem estar disponveis quanto mortalidade respiratria: um de Papua Nova Guin, que mostra um incremento de 8 vezes na mortalidade para crianas com menos de 70% do peso para a idade (98); e um do Brasil que mostra um incremento de 20 vezes na mortalidade para aquelas que esto abaixo de -2 pontuaes Z, tambm no que se refere a peso para a idade (99). Este ltimo estudo, no qual foram levados em conta fatores de confuso, tambm mostrou um risco maior para crianas com desnutrio leve e moderada. Quatro estudos hospitalares indicaram riscos relativos para a letalidade dos casos de IRAB em relao ao estado nutricional (100-104). A maioria dos estudos se baseou em admisses hospitalares. Tomados em conjunto, os estudos que usaram -2 pontuaes Z como o ponto de corte, encontraram um aumento de 2 a 4 vezes no nmero de pneumonias entre as crianas desnutridas. Os estudos de casos e controles do Brasil sobre pneumonia confirmada radiologicamente, concluram que as crianas que ficaram abaixo de -2 pontuaes Z no peso para a idade, apresentaram um risco cerca de cinco vezes maior do que as que ficaram acima de menos de -1 pontuao Z, depois do ajuste para variveis de confuso (4, 5). Tambm foram encontradas associaes significativas na altura para a idade e no peso para a altura. Em resumo, os estudos de vrios pases mostram associao entre a desnutrio e as IRAB/pneumonia. Ainda que a maioria dos estudos tenha medido o peso das crianas depois que a doena teve efeito, sendo que este peso poderia ser atribudo prpria doena, isto no explica a magnitude dos riscos relativos observados. c) Privao da lactncia materna Os diversos autores variam em suas definies sobre aleitamento materno (109) mas a maioria dos relatrios includos na presente reviso consideraram a lactncia como uma varivel dicotmica. Apenas trs estudos consideraram mais que duas categorias de aleitamento materno. A freqncia do aleitamento materno varia acentuadamente entre os diferentes pases em desenvolvimento e dentro dos mesmos (110). Enquanto que entre os ricos e em algumas reas urbanas pobres a durao mdia do aleitamento curta (cerca de 3 meses), em muitas reas rurais pobres e em algumas reas urbanas pobres o aleitamento materno universal at os 12 a 18 meses, ainda que tambm sejam introduzidos precocemente os suplementos alimentcios. A maioria da populao dos pases em desenvolvimento encontra-se entre estes dois extremos.

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O aleitamento materno pode proteger contra as IRA mediante um certo nmero de mecanismos, incluindo substncias antivirais e antibacterianas, as clulas imunologicamente ativas e os estimulantes do sistema imunolgico das crianas (111-115). Nos pases em desenvolvimento, os lactentes alimentados no peito apresentam tambm um melhor estado nutricional nos primeiros meses de vida (115), o que pode contribuir para a reduo na incidncia e gravidade das doenas infecciosas. A reviso sobre aleitamento materno limitou-se a estudos de pases em desenvolvimento ou de reas pobres de pases desenvolvidos. Isto pelo fato que seu efeito sobre a morbidade e a mortalidade parece ser modificado por fatores socioeconmicos e ambientais (116), o que pode conduzir a uma maior proteo em reas menos desenvolvidas (117) do que nas reas desenvolvidas do mundo (118). A maioria dos estudos sobre a associao entre aleitamento materno e a mortalidade infantil em geral mostra um efeito protetor (117). Somente um estudo prov informao sobre mortalidade especfica para IRAB (119): quanto aos lactentes amamentados, aqueles que tambm receberam leite artificial tiveram um risco de 1,6 e os no-amamentados, um risco de 3,6. A introduo de suplementos alimentcios, independentemente do tipo de leite consumido, associou-se a uma reduo de 3 vezes no risco de morrer por IRAB. Entre as crianas hospitalizadas com pneumonia em Ruanda, o aleitamento materno foi associado com uma reduo de 50% da letalidade (120). Cinco estudos proporcionaram dados da associao entre aleitamento materno e as admisses hospitalares devido pneumonia/IRAB na China (121), em uma reserva indgena do Canad (122), na Argentina (22), e no Brasil (dois estudos) (4, 5). Todos mostraram que os lactentes no-amamentados tiveram um risco de 1,5 a 4 vezes maior de serem admitidos. A mesma variao de riscos relativos foi descrita em estudos sobre os resultados de IRAB/pneumonia diferentes da mortalidade ou das admisses hospitalares (22, 123-126). d) Deficincia de vitamina A Diferentemente da maioria dos fatores de risco para pneumonia, a evidncia sobre o papel da deficincia de vitamina A provm principalmente de ensaios aleatrios controlados. Esta evidncia foi revisada recentemente por Beaton e colaboradores (63). Ainda que a suplementao com vitamina A reduza a mortalidade infantil em geral em reas onde se apresenta a deficincia, no se demostrou reduo na morbidade ou mortalidade por IRAB. De fato, houve um informe preliminar sobre morbidade respiratria aumentada entre crianas suplementadas (127), mas este no foi confirmado (63). Ainda que outros micronutrientes, incluindo o ferro, o zinco, o cobre e a vitamina D, possam desempenhar certo papel como causas das IRAB, os dados epidemiolgicos a respeito so muito limitados.

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VI. FATORES DO COMPORTAMENTO


As caractersticas socioculturais e do comportamento podem influir nos fatores de risco descritos anteriormente. Por exemplo, as percepes locais sobre o que causa as doenas, podem afetar as prticas relacionadas com a exposio ao frio. Em muitos pases, as IRA so atribudas exposio ao frio ou a mudanas abruptas no clima. As mes, portanto, so geralmente muito cuidadosas com respeito a deixar as crianas descobertas ou a banh-las quando o clima est muito frio. Tal preocupao quanto temperatura pode, entretanto, conduzir exposio a outros fatores de risco como o confinamento ou a contaminao domstica por resduos orgnicos para produzir calor. Os padres no cuidado das crianas tambm podem afetar o nvel de exposio a fatores de risco ambientais. Onde as mes tendem a carregar suas crianas no ombro ao longo do dia, como na Bolvia ou em Gmbia, estas crianas podem estar em risco de exposio ao fogo das cozinhas. Por outro lado, a exposio fumaa do cigarro pode ser menos intensa em lugares onde se proba s mulheres de fumar e onde as atividades dos homens e das mulheres esto sujeitas a maior segregao, como acontece em alguns pases muulmanos. necessria uma compreenso adequada do contexto social e cultural no qual ocorrem estes fatores de risco ambientais com a finalidade de desenvolver intervenes efetivas.

VII. RESUMO DOS FATORES DE RISCO E POSSVEIS INTERVENES


A informao sobre os fatores de risco, junto com certas consideraes de factibilidade e de custos, essencial para encaminhar as estratgias preventivas das infeces respiratrias. Os fatores de risco demogrficos tais como a idade e o sexo, podem ser importantes para definir grupos de alto risco, mas no podem ser mudados por programas de sade pblica. Os fatores socioeconmicos representam os determinantes mximos da carga de grande proporo em que se constituem as IRA graves; mas as intervenes contra fatores como a baixa renda familiar ou os baixos nveis de educao, esto fora do alcance do setor de sade. Apesar disso, a evidncia epidemiolgica disponvel deveria ser usada para sustentar a luta poltica contra a iniqidade. Entre os fatores ambientais, a fumaa ambiental por tabaco, a contaminao do ar (especialmente os nveis de partculas) e o confinamento, esto claramente associados com a morbidade respiratria entre as crianas pequenas, ainda que alguns destes fatores possam interagir entre si com respeito a seus efeitos sobre as IRAB. Se bem que sejam necessrios mais estudos sobre o efeito da contaminao domstica por resduos orgnicos, muito provvel que seu papel como causa chegue a ser confirmado finalmente. A exposio ao frio e umidade, por outro lado, no foi estabelecida como determinante independente das infeces respiratrias. As possveis intervenes nesse sentido para reduzir a morbidade e a mortalidade respiratrias incluem o controle da contaminao atmosfrica, as campanhas contra o tabaco e o melhoramento das estufas que utilizam resduos orgnicos, bem como o espaamento entre nascimentos e a melhoria das condies da moradia para reduzir o confinamento.

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Com respeito aos fatores nutricionais, o BPN, a desnutrio e a privao do aleitamento materno constituem fatores de risco independentes, ao passo que a suplementao com vitamina A no parece ter um efeito determinado sobre as IRAB. Uma reviso recente da Organizao Mundial da Sade (128) concluiu que na Amrica Latina e no Caribe as intervenes contra o BPN e a privao do aleitamento materno parecem ter impactos potenciais similares sobre a mortalidade por pneumonia, enquanto que a melhora do estado nutricional teria um efeito menor. A relao custoefetividade da promoo do aleitamento materno pode render provavelmente resultados maiores que as campanhas contra o BPN ou a desnutrio. Cabe assinalar que a maioria destas intervenes teria outros efeitos benficos alm de seu impacto sobre as infeces respiratrias entre as crianas pequenas. So necessrias mais investigaes para estabelecer a relao custo-efetividade das intervenes possveis, levando em conta, por sua vez, seus mltiplos benefcios. Reconhecimentos Este captulo baseia-se preponderantemente em duas revises encomendadas nas quais o autor esteve envolvido durante os ltimos dois anos. A primeira delas foi uma apresentao sobre fatores de risco ambientais na Consulta Internacional sobre Controle das IRA (Washington, D.C, 1991); e a segunda, uma reviso sobre fatores de risco nutricionais para o Programa de Controle das IRA da Organizao Mundial da Sade. Estas revises foram esforos colaborativos e o autor deseja agradecer a Ann Ashworth, Robert Black, Harry Campbell, Maria Regina Cardoso, Walter Fonseca, Patricia Hudelson, Betty Kirkwood, Stephen Rogers, Sunil Sazawal e a Alexandra Yuster por sua contribuio substancial s mesmas.

VIII. REFERNCIAS
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S e o

I :

M a g n i t u d e

d o

p r o b l e m a

CAPTULO I SECCIN 4

INCIDNCIA E EVOLUO DA PNEUMONIA EM CRIANAS A NVEL COMUNITRIO


Claudio F. Lanata, MD, MPH

I. INTRODUO
este captulo so revisados os estudos comunitrios realizados para estimar a incidncia da pneumonia infantil ou das infeces respiratrias agudas baixas (IRAB) em crianas menores de 5 anos, tanto de pases desenvolvidos como em vias de desenvolvimento. Alm disso, informa-se sobre a incidncia e a histria natural da pneumonia observada em crianas menores de 35 meses de idade, em um estudo sobre a epidemiologia das doenas respiratrias agudas realizado em uma comunidade periurbana de Lima, Peru.

II. DEFINIO DE PNEUMONIA OU IRAB EM ESTUDOS COMUNITRIOS


Antes de revisar os resultados dos estudos realizados, importante discutir brevemente as definies de pneumonia ou IRAB utilizadas em tais estudos, assim como a metodologia utilizada, dada sua grande influncia nas taxas documentadas. Nos estudos efetuados em pases desenvolvidos (Tabela 1), utilizou-se principalmente o diagnstico clnico, algumas vezes complementado pela radiologia, para a identificao da pneumonia (1-10). Somente em um estudo foram utilizados os sintomas respiratrios informados pela me em visitas semanais para a ocorrncia de episdios de doenas respiratrias (1). Neste estudo, definiu-se as IRAB pela presena de tosse produtiva, dor ao respirar ou sibilncias. Poucos estudos exigiram a presena de um infiltrado na radiografia pulmonar para o diagnstico de pneumonia (6). Em comparao, os estudos realizados em pases em via de desenvolvimento, utilizaram em sua grande maioria a presena de sintomas respiratrios informados pela me ou
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identificados durante o exame de trabalhadores de campo para identificar as IRAB (11-32). Os estudos iniciais utilizaram mdicos para o diagnstico de pneumonia, algumas vezes com o complemento da radiologia (11, 13, 16, 17, 20). Foi a partir dos estudos pioneiros realizados na comunidade de Narangwal, ndia (25, 26), e nas reas de Tari e Goroka, em Papua Nova Guin (32, 33), que foram feitas as primeiras investigaes para a identificao dos episdios de IRAB, utilizando a associao com sintomas de dificuldade respiratria e uma freqncia respiratria elevada, retrao intercostal e sibilncias (34). Em um grande esforo por minimizar as variaes nas taxas das IRAB, como resultado de variaes metodolgicas, o Board on Science and Technology for International Development (BOSTID) da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos, apoiou o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos mltiplos sobre as IRAB em comunidades de pases em via de desenvolvimento, para os quais utilizou-se uma metodologia padronizada (12, 15, 18, 19, 21, 22, 30, 31). Definiram-se os casos de IRAB depois de uma avaliao mdica, pela presena de, ao menos, um dos seguintes sinais: estertores crepitantes na auscultao, sibilncias, estridor, freqncia respiratria >50 por minuto, cianose ou retrao intercostal. A Organizao Mundial da Sade (OMS), recomendou inicialmente que uma criana com tosse e taquipnia, definida como uma freqncia respiratria >50 por minuto, seja considerada como um caso de pneumonia. Estudos mais recentes demonstraram que a sensibilidade e o valor preditivo positivo da tosse e da taquipnia (>50 por minuto), variava segundo a prevalncia da pneumonia na populao a estudar, recomendando-se que a definio de um caso de pneumonia varie segundo se trate de estudos hospitalares ou comunitrios (35). Em estudos hospitalares, a utilizao de uma freqncia respiratria de 40 por minuto em crianas de 12 a 35 meses de idade, foi mais sensvel para a deteco de pneumonia do que a utilizao apenas do critrio de 50 respiraes por minuto (36). Outros estudos demostram a importncia de combinar a taquipnia com a presena de retrao subcostal para detectar a pneumonia em crianas (37). Estes estudos geraram uma polmica na literatura sobre a melhor forma de combinar sinais e sintomas respiratrios para o diagnstico de pneumonia (38, 41). Esta polmica baseia-se em fatos como a variao da freqncia respiratria com a idade em crianas sadias (42); a variabilidade que pode existir na medio da freqncia respiratria segundo o mtodo empregado (43); a grande variabilidade intra e interobservadores quando se examinam pacientes para detectar sinais de doena respiratria (44, 46); o informe de casos com resultados de exames anatomopatolgicos em autpsias, demonstrando a presena de pneumonias em crianas com radiografias pr-mortem que foram normais (47); e a ausncia de tosse em neonatos com pneumonia (11, 48). Isto levou a OMS a mudar sua recomendao para a ateno de casos em estabelecimentos clnicos, estabelecendo que as crianas menores de 5 anos com tosse ou dificuldade respiratria, deveriam ser tratadas por uma possvel pneumonia se tiverem respirao rpida ou retrao subcostal (40-49). A respirao rpida se definiu como 60 respiraes por minuto para lactentes com menos de 2 meses de idade; 50 respiraes por minuto para crianas de 2 a 11 meses de idade, e de 40 respiraes por minuto para crianas de

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1 a 4 anos de idade. Estas recomendaes foram avaliadas com xito em servios de sade em pases em desenvolvimento (50, 51); entretanto, sua utilidade em estudos comunitrios no foi avaliada. Como se ver adiante, os diferentes critrios para definir um caso de pneumonia nos estudos epidemiolgicos descritos no permitem uma comparao vlida das taxas reportadas. Os estudos que utilizaram uma definio clnica com confirmao radiolgica tiveram as menores taxas de incidncia (6-13). Ao contrrio, os estudos realizados com base em uma definio de pneumonia ou IRAB utilizando sintomas informados pela me produziram as maiores taxs de incidncia (128). Esta incidncia maior provavelmente devido incluso de vrios tipos de IRAB na categoria de pneumonia, dada a pouca especificidade dos sintomas reportados para distinguir uma pneumonia de outras IRAB. Outro fator metodolgico que influi nas taxas informadas um mtodo de captao dos casos de pneumonia. Apenas 2 dos 7 estudos realizados em pases desenvolvidos (1, 7), apoiaram-se em uma vigilncia ativa das crianas estudadas a nvel domiciliar; a maioria baseou-se em uma vigilncia passiva ao nvel de centros de sade. Em contraste, dos 20 estudos realizados em pases em via de desenvolvimento, somente um (13) baseou-se em uma vigilncia passiva. A grande maioria baseou-se em uma vigilncia ativa ao nvel domiciliar. Tal vigilncia ativa no apenas tem uma maior probabilidade de captar um maior nmero de casos de pneumonia, mas tambm guarda relao com a freqncia das visitas domiciliares. Como se demonstrou na anlise das investigaes promovidas pelo BOSTID, os estudos com uma freqncia maior de visitas programadas (2 vezes por semana), tiveram maiores taxas de IRAB que os que programaram visitas cada 7 ou 14 dias (19). Isto se deve, possivelmente, perda da capacidade de recordar a presena ou ausncia de sintomas ou sinais respiratrios conforme aumenta o perodo para registr-los, como j se demonstrou em outros estudos (52, 53). Finalmente, outros fatores metodolgicos como o pessoal utilizado, a capacitao recebida, o fato do pessoal ter sido ou no capacitado em padronizao, os critrios utilizados para definir um novo episdio de pneumonia, e outros critrios que no revisaremos aqui porque escapam do propsito do captulo influiro nos resultados dos estudos (54). importante levar em conta todos esses fatores antes de interpretar as taxas de pneumonia ou IRAB documentadas nos estudos realizados.

III. INCIDNCIA DE PNEUMONIA OU IRAB EM ESTUDOS COMUNITRIOS


a) Em pases desenvolvidos Dos 7 estudos revisados, 6 foram realizados nos Estados Unidos. A incidncia de doenas respiratrias agudas em geral foi entre 4 a 9 episdios por criana por ano (Tabela 1). A incidncia de pneumonia variou entre 0,02 e 0,03 episdios por criana por ano e foi reportada nos estudos realizados em Seattle (2, 3), Chapel Hill (4, 5), Tucson (6), e Houston (7), utilizando um diagnstico clnico e/ou radiolgico de pneumonia; nos estudos realizados em Gallup (8) e Londres (9, 10) (Tabela 1), observou-se 0,1 a 0,2 episdios por criana por ano. A incidncia

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total das IRAB documentada por outros estudos variou entre 0,06 e 1,09 episdios por criana por ano. A incidncia mais alta, 2,1 episdios por criana por ano em meninos menores de 1 ano, foi documentada em um estudo realizado em Tecumseh, Estados Unidos, que utilizou uma definio das IRAB com base em sintomas reportados pela me (1). b) Em pases em vias de desenvolvimento Revisou-se vinte estudos comunitrios registrados na literatura. Desses, oito foram realizados na Amrica, trs na frica, seis na sia e trs na Oceania (Tabela 2). A incidncia de infeces respiratrias agudas em geral, naqueles estudos nos quais foi documentada, variou entre 4 a 7 episdios por criana por ano, sendo similar quela reportada para pases desenvolvidos; s um estudo realizado em Bangkok, Tailndia (30) apontou 11,2 episdios por criana por ano. No se evidenciaram diferenas acentuadas por regies. A incidncia geral de pneumonia ou IRAB variou entre 0,06 e 2,96 episdios por criana por ano. Esta grande variabilidade est relacionada com as diferentes definies de pneumonia ou IRAB utilizadas nos estudos e com os diferentes mtodos epidemiolgicos, como foi comentado anteriormente. O nico estudo com vigilncia passiva realizado em Cali, Colmbia (13), documentou uma das incidncias mais baixas de pneumonia definida clinicamente com a ajuda de radiologia: 0,07 a 0,08 episdios por criana por ano em crianas menores de 2 anos e 0,05 episdios em crianas de 3 a 4 anos. Quatro estudos realizados na Amrica Latina utilizaram uma definio clnica de pneumonia, com ou sem a ajuda da radiologia, dentro de uma vigilncia ativa de casos ao nvel domiciliar. No estudo pioneiro realizado em Santa Maria Cauque (11), na Guatemala, foi documentada uma incidncia de 0,53 episdios por criana por ano em crianas menores de 3 anos; em outro estudo realizado em So Jos da Costa Rica (16), a incidncia foi de 0,037 episdios por criana por ano em crianas menores de 5 anos; em Fortaleza, Brasil (17), a incidncia foi de 0,19 episdios por criana por ano em crianas menores de 5 anos de idade, e finalmente em Lima, Peru (20), foi de 0,33 episdios por criana por ano em crianas menores de 1 ano (Tabela 2). Em um estudo realizado em Basse, Gmbia, (23, 24), informou-se uma incidncia de pneumonia radiolgica de 0,165 episdios por criana por ano em crianas menores de 5 anos, os quais foram detectados em casos referidos por trabalhadores de campo aos centros de sade por apresentarem sinais sugestivos de pneumonia. Os demais estudos revisados utilizaram uma definio de IRAB com base em sintomas ou sinais informados pela me e em exames realizados por trabalhadores de campo capacitados. As taxas documentadas variaram entre 0,07 e 2,96 episdios por criana por ano em crianas menores de 5 anos de idade. Os sete estudos revisados, que foram apoiados pelo BOSTID e que utilizaram uma metodologia similar e uma definio padronizada, no estiveram livres desta variabilidade. A definio que os estudos BOSTID utilizaram requeria a presena de tosse e de uma freqncia respiratria maior que 50 por minuto ou de algum outro sinal de IRAB como sibilncias, estertores crepitantes, retrao intercostal, cianose e estridor larngeo. As taxas de incidncia das IRAB informadas nos estudos BOSTID variaram de 0,07 episdios por criana por ano em crianas

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menores de 5 anos em Bangkok, Tailndia (30), a 2,96 episdios por criana por ano em crianas menores de 3 anos em um estudo de coortes realizados em Montevidu, Uruguai (18) Essas diferenas persistiram depois de homogeneizar os mtodos de anlise na definio dos episdios de IRAB, em uma anlise posterior (19). Outros estudos utilizaram definies de IRAB que incluram tosse com freqncia respiratria > 50 por minuto, retrao subcostal ou estridor larngeo (29), ou a mesma definio mas com sibilncias (23, 24). Dois estudos utilizaram apenas tosse com um aumento da freqncia respiratria informada pela me (27, 28), e outros quatro utilizaram uma definio que inclui a presena de febre (25, 26, 32, 33). Estes estudos informaram uma incidncia de IRAB que variou entre 0,13 episdios por criana por ano em Gadchiroli, ndia (27), e 1,33 episdios por criana por ano no Paquisto (28) onde ambos os estudos utilizaram uma definio similar de IRAB: informe de tosse com uma respirao rpida. provvel que os episdios de IRAB definidos com base em sintomas ou sinais respiratrios e no por exame clnico diferenciem-se no apenas por possveis variaes regionais na incidncia de pneumonia, mas tambm por outras IRAB, sobretudo doenas associadas com a presena de sibilncia, as quais se incluem na definio de pneumonia por apresentar sintomatologia similar das pneumonias clnicas.

IV. ESTUDO EPIDEMIOLGICO REALIZADO EM LIMA, PERU


a) Descrio do estudo e da metodologia empregada Com o propsito de contribuir ao estudo epidemilgico das doenas respiratrias agudas, desenvolveu-se um estudo prospectivo na comunidade de Canto Grande, uma rea densamente povoada e de baixas condies socioeconmicas no setor nordeste da cidade de Lima, Peru, (55, 56). Essa comunidade caracteriza-se por um clima mido (umidade mdia de 79%, com uma variao de 55 a 95%), onde no chove, e cuja temperatura mdia de 25 C (com uma variao de 11 a 33 C). As casas so, em sua maioria, de sap ou de tijolo, com piso de terra que se mantm mido ao redor da casa a maioria do tempo porque os habitantes se desfazem da gua jogando-a ao solo depois de seu uso. A gua entregue por caminhes tanque e armazenada em caixas d'gua ou cilindros domiciliares. A eletricidade existe na maioria das casas, mas praticamente todas utilizavam foges a querosene durante o estudo. Como parte de dois estudos que avaliaram a eficcia de vacinas contra o rotavrus, registrou-se 1.500 crianas desde seu nascimento ou assim que voltaram do hospital, durante visitas domiciliares duas vezes por semana, a cargo de trabalhadores de campo capacitados pelo estudo. Seguiu-se a este coorte at completar os trinta meses de idade, a partir de quando a vigilncia foi descontinuada e tais casos abandonaram o estudo. O recrutamento de crianas para o estudo da vacina rotavrus ocorreu entre julho de 1987 e outubro de 1989 inclusive. Em janeiro de 1989 agregou-se a este coorte um estudo para descrever a epidemiologia das doenas respiratrias agudas. Neste estudo, participaram 1.371 crianas que tomaram parte dos estudos sobre a vacina rotavrus e 379 crianas registradas exclusivamente para o estudo sobre doenas respiratrias desde seu nascimento e que foram estudadas at os 3 meses de idade somente. Dessa forma, um

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total de 1.750 crianas participou do estudo sobre doenas respiratrias entre janeiro de 1989 e fevereiro de 1991, quando o mesmo terminou. Os mtodos utilizados no estudo foram detalhados em outra publicao (57). Em resumo, entrevistou-se s mes das crianas sob vigilncia epidemiolgica duas vezes por semana sobre a presena ou ausncia de sinais e sintomas respiratrios na criana no dia da visita e para cada dia prvio, at chegar ao dia da visita anterior ou sem deixar passar mais de sete dias de recordao. Os trabalhadores de campo examinaram todas as crianas menores de trs meses de idade em cada visita domiciliar, independentemente de sua condio clnica; examinou-se as crianas maiores apenas se a me informou sobre tosse no dia da visita ou se o trabalhador de campo observou a criana tossindo. No exame, o pessoal de campo contou a freqncia respiratria durante um minuto utilizando um cronmetro digital que soava ao finalizar o minuto. Se a primeira medio resultava em uma freqncia maior ou igual que 60 respiraes por minuto em crianas menores de trs meses, 50 por minuto em crianas de 3 a 11 meses e 40 por minuto em crianas de 12 ou mais meses de idade, fazia-se uma segunda medio imediatamente aps. O pessoal de campo anotou tambm a presena de outros sinais respiratrios detectados no exame que no incluiu a auscultao. Todos os dados foram registrados em um formato prcodificado que se digitou em um banco de dados computadorizado. Seguindo as diretrizes do Programa de Controle de Infeces Respiratrias Agudas (IRA) da OMS, o pessoal encaminhou as crianas suspeitas de terem pneumonia ou outra patologia respiratria a quatro consultrios de campo estabelecidos pelo estudo. Na clnica, quatro pediatras examinaram todas as crianas encaminhadas pelo pessoal de campo bem como a toda criana do estudo com problemas respiratrios que procurava espontaneamente o consultrio. Os pediatras documentaram seus achados clnicos e seus diagnsticos em um formato pr-codificado que tambm foi registrado em um banco de dados. O diagnstico de pneumonia por parte dos pediatras ficou a seu critrio clnico. Nos casos em que o pediatra solicitou e naqueles selecionados pelo mdico coordenador de campo do estudo (casos diagnosticados com um novo episdio de IRAB; quando ocorriam mudanas no estado clnico; crianas com histria de contato com um caso de tuberculose e as de uma amostra de crianas com doena respiratria alta) foram tomadas radiografias do trax, em mdia um dia depois da visita ao centro de sade . Todas as chapas foram lidas por uma radiologista sem ter acesso histria clnica das crianas. Os achados radiolgicos foram anotados em um formato pr-codificado que se registrou no banco de dados. As crianas participaram do estudo se seus pais assinavam uma autorizao. O estudo ofereceu tratamento antibitico gratuito de casos diagnosticados com pneumonia e disenteria. Tambm se ofereceu tratamento gratuito aos casos com broncoespasmo e reidratao oral para os casos de diarria. A clnica de campo atendeu das 8 da manh 6 da tarde de segunda a sexta-feira e o projeto facilitou o acesso clnica, com os veculos do estudo, quelas famlias que o solicitaram. O mdico coordenador de campo visitou as crianas hospitalizadas antes que elas fossem avaliadas pelos pediatras do estudo, para documentar a presena de pneumonia. Desta forma, tratou-se de captar todos os episdios de pneumonia e de IRAB grave ocorridos nas crianas do estudo.

Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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b) Incidncia de pneumonia No momento da anlise, definiu-se os episdios de pneumonia como aqueles que se iniciam no primeiro dia em que existe um formato clnico com o diagnstico de pneumonia. O trmino do episdio foi definido arbitrariamente como a data da ltima visita clnica peditrica com o diagnstico de pneumonia, seguido de um perodo de 14 ou mais dias sem uma visita clnica na qual apresentou diagnstico de pneumonia. Detectou-se 646 episdios de pneumonia que deram uma incidncia de 0,34 episdios por criana por ano em crianas menores que 35 meses de idade. Esta incidncia foi muito parecida com a incidncia de 0,33 encontrada na mesma zona em um estudo realizado entre 1982 e 1984 (20). Segundo a idade, a incidncia de pneumonia foi maior entre os 2 e os 17 meses de idade, quando foi de 0,40 episdios por criana/ano. A incidncia foi ligeiramente maior em meninos e nos meses de vero e inverno, sendo menor nas mulheres e nos meses da primavera e outono. Das 1.759 crianas estudadas, 1.326 no tiveram diagnstico de pneumonia, 474 tiveram pneumonia e 150 tiveram mais de um diagnstico de pneumonia. Conseguiu-se obter radiografias de trax (anteroposterior e laterais) em cerca de 80% dos casos diagnosticados com pneumonia. Destes, identificaram-se 162 casos de pneumonias radiolgicas, dando uma incidncia de pneumonia clnica com confirmao radiolgica de 0,08 episdios por criana por ano. importante levar em conta que durante o primeiro ano do estudo, o aparelho de raio-X utilizado no tinha velocidade e potncia suficientes para tirar radiografias de crianas em movimento, pelo que muitas radiografias apresentaram problemas diagnsticos devido ao movimento da criana. O aparelho foi modificado no incio do segundo ano do estudo, permitindo melhorar significativamente a qualidade das chapas tiradas. possvel que vrias pneumonias clnicas com chapas negativas pudessem ter sido lidas como positivas caso se tivesse contado com o equipamento necessrio desde o princpio. c) Histria natural da pneumonia na comunidade Investigou-se qual a variao dos sintomas e sinais respiratrios informados pela me na vigilncia epidemiolgica e os resultados dos exames realizados pelo pessoal de campo antes e depois do diagnstico de pneumonia. O detalhamento dos resultados foi apresentado em outra publicao (57). Para a anlise, identificaram-se os seguintes tipos de pneumonias e selecionaram-se controles como indicado: Pneumonia clnica: episdios de pneumonia com diagnstico clnico e com radiografia; Pneumonia clnica e radiolgica: episdios de pneumonia onde existiu uma radiografia positiva para pneumonia dentro de 7 dias do diagnstico clnico; Pneumonia radiolgica: casos onde detectou-se um diagnstico de pneumonia em uma radiografia tirada em um caso com diagnstico inicial diferente de pneumonia;

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Controles comunitrios: escolheu-se ao acaso, para comparar com cada caso de pneumonia, a uma criana do mesmo sexo, de idade 45 dias similar do caso e que no tivesse visitado a clnica peditrica do estudo em um perodo entre -10 a +10 dias ao redor da data da visita do caso de pneumonia. No foram elegveis como controles as crianas que tiveram pneumonia em algum momento do estudo.

Conseguiu-se comparar apenas 528 episdios de pneumonia: 358 pneumonias clnicas, 134 clnicas e radiolgicas e 36 radiolgicas, que foram includos na anlise. Procedeu-se a anlise dos dados documentados na vigilncia epidemiolgica domiciliar e calculou-se a prevalncia (dias positivos para o sinal/sintoma sobre o total de dias observados) para cada dia do perodo entre -30 a + 30 dias ao redor do dia do diagnstico de pneumonia (ou seja, o dia da visita clnica no caso das pneumonias radiolgicas); este foi chamado o dia zero. Analisaram-se alm disso os dados para os mesmos dias-calendrio no caso dos controles comunitrios. A prevalncia de tosse informada pela me aumentou a partir do dia -10 e alcanou quase 100% no dia zero para os 3 tipos de pneumonia, no existindo diferenas entre os 3 tipos de pneumonia nas curvas geradas (Fig. 1). Em comparao, a prevalncia de tosse na comunidade foi cerca de 25% dos dias reportados. Perguntou-se me sobre a intensidade da tosse e sua distribuio durante o dia. Entre 40 e 50% das pneumonias tiveram tosse classificada como moderada ou severa pela me no dia zero, em comparao com uma prevalncia de 2% nos controles comunitrios (Fig.1). A tosse informada como exclusivamente noturna, esteve escassamente associada com a pneumonia e apresentou uma prevalncia ao redor de 10% na comunidade (Fig. 1). A tosse associada com catarro ou tambm chamada "tosse mida" por algumas mes, tambm esteve associada com a pneumonia, chegando a ter uma prevalncia de cerca de 80% no dia zero em comparao com 16% nos controles comunitrios (Fig.2). Tanto a prevalncia de tosse como de tosse com catarro foi significativamente maior que nos controles comunitrios em qualquer dia do perodo estudado, tanto antes quanto depois do episdio de pneumonia. Isto sugere que algumas crianas apresentaram um quadro patolgico de base que as faria mais susceptveis a apresentar pneumonias. Isto ser investigado em anlises subseqentes dos dados. Esta prevalncia maior no foi observada junto com alguns dos outros sinais e sintomas estudados. Com relao presena de taquipnia, perguntou-se me se notava alguma dificuldade para respirar na criana e a que se devia, com o que se explorava se era respirao rpida ou no. O pessoal de campo foi instrudo no uso adequado dos termos a explorar, depois de um estudo com mes em consultrios peditricos sobre qual seria a melhor maneira de descrever os sintomas de uma criana com taquipnia. Descobriu-se que a informao de qualquer dificuldade para respirar incorporava uma importante proporo de crianas que tinham apenas nariz entupido e no apresentavam respirao rpida. A prevalncia da respirao rpida informada pela me aumentou a partir dos 6 dias anteriores ao diagnstico de pneumonia e alcanou a prevalncia de 55% nas pneumonias clnicas radiolgicas, significativamente maior que a de 37% nas pneumonias clnicas e de 35% nas radiolgicas; em comparao, informou-se respirao rpida somente em 1% dos controles comunitrios (Fig 3).

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Figura 1. Prevalncia de tosse, tosse moderada ou severa e de tosse noturna reportada pela me em cada dia do perodo, 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

Tosse
Pneumonia Clnica Clnica-Radiolgica Prevalncia Pneumonia Radiolgica Controle Comunitrio

dias

Tosse Moderada-Severa
Prevalncia

dias

Tosse noturna

dias

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Infeces respiratrias em crianas

Figura 2: Catarro. Prevalncia de tosse mida com catarro informada pela me em cada dia do perodo 20 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

dias

Catarro

Figura 3. Respirao rpida. Prevalncia de respirao rpida informada pela me em cada dia do perodo 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

dias

Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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A prevalncia de febre informada pela me tambm foi significativamente maior nas pneumonias clnicas radiolgicas, onde depois de iniciar um incremento ao redor de 10 dias antes do dia zero, alcana um valor de 64% no dia zero; o valor mximo foi de 53% nas pneumonias clnicas e de 35% nas radiolgicas, sendo estas diferenas estatisticamente significativas (Fig 4). A prevalncia de febre nos controles comunitrios foi de 3%. interessante ver como nas pneumonias clnicas radiolgicas e nas clnicas, a prevalncia de febre cai abruptamente depois do dia zero, alcanando um nvel similar ao dos controles comunitrios no dia 3. Esta queda na prevalncia observada apenas na febre e no com nenhum outro dos sintomas ou sinais respiratrios reportados, indicando provavelmente uma resposta terapia antibitica que se iniciou em todos os casos diagnosticados como pneumonia. Tanto que as pneumonias radiolgicas, que no tiveram o diagnstico clnico inicial de pneumonia e que por isso no receberam terapia com antibiticos a cargo do projeto, no apresentaram uma queda similar da febre. As pneumonias radiolgicas apresentaram uma maior prevalncia de febre antes e depois do diagnstico de pneumonia que as outras classificaes de pneumonia e as do controle comunitrio (Fig 4). A prevalncia da perda de apetite e da observao materna de que a criana estava abatida, teve um comportamento similar dos outros sintomas respiratrios, alcanando valores prximos a 80% para pneumonia clnica radiolgica; 67% para as clnicas, e entre 47 e 50% para as radiolgicas (Figs 5 e 6). Estas diferenas foram significativas entre si e maiores que as encontradas nos controles comunitrios, entre os quais foram encontrados valores ao redor de 10%. Foi interessante analisar a prevalncia da mucosidade nasal. De uma prevalncia ao redor de 50% nos controles comunitrios, elevou-se a nveis de 74 a 80% nos casos de pneumonias, mas de uma forma mais progressiva que a observada com os outros sintomas respiratrios (Fig 7). A maioria desta mucosidade foi transparente ou esbranquiada. Quando se analisou a prevalncia de mucosidade nasal verde-amarelada, esta no mostrou uma clara associao com os quadros de pneumonias, indo contra a crena de que este tipo de mucosidade nasal pode ser um indicador de risco para o desenvolvimento da pneumonia (Fig 7). Tambm foram analisados os resultados dos exames realizados pelo pessoal de campo. Como se analisou antes, (42), a freqncia respiratria mostrou uma relao com a idade da criana, no variando quando esta foi medida em uma criana tranqila em comparao com a que se encontrava lactando. O projeto utilizou o critrio recomendado pela OMS de classificar uma freqncia respiratria como elevada se maior que 60 por minuto nos primeiros 2 meses de vida; 50 dos 3 aos 11 meses de vida e 40 a partir dos 12 meses de vida. Como foram realizados exames de campo apenas duas vezes por semana, os trs tipos de pneumonias foram somados em um s grupo e comparados com os controles comunitrios, contando com uma mdia de 40 a 50 exames realizados a cada dia em cada grupo. A prevalncia de uma freqncia respiratria elevada aumenta nas pneumonias entre 5 e 10 dias antes do diagnstico, mas tem um incremento acentuado nas 48 horas anteriores ao dia zero, alcanando uma prevalncia de 80% nas pneumonias, em comparao com 10% nos controles comunitrios (Fig 8). O projeto exigiu que fosse feita uma segunda medio da freqncia respiratria se a primeira se encontrava elevada. Quando se analisou a prevalncia de uma freqncia respiratria elevada em ambas as medies,

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Infeces respiratrias em crianas

Figura 4: Febre. Prevalncia da febre informada pela me em cada dia do perodo de 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

Febre
Pneumonia Clnica Clnica-Radiolgica Pneumonia Radiolgica Controle Comunitrio

dias

Figura 5: Perda de apetite. Prevalncia da perda de apetite informada pela me em cada dia do perodo de 20 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

Perda de apetite
Pneumonia Clnica Clnica-Radiolgica Pneumonia Radiolgica Controle Comunitrio

dias

Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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Figura 6: No parece bem. Prevalncia de dias em que a criana no tem boa aparncia segundo o que informou a me em cada dia do perodo 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

dias

No parece bem

esta praticamente no diminuiu nos casos de pneumonia, mas diminuiu de forma muito acentuada nos controles comunitrios, aumentando assim a especificidade deste indicador (Fig 8). A freqncia de sinais clnicos como o batimento das asas do nariz (14 a 17%); gemido respiratrio (18 a 19%); sibilncias audveis pelo pessoal de campo (11 a 35%); retraes intercostais (22 a 42%), e retraes subcostais (2 a 9%), foi muito baixa e de curta durao estando todos associados com as pneumonias. Isto sugere que tais sinais podem ser considerados no como parte do diagnstico de pneumonia, mas sim como um indicador da gravidade da mesma. d) Durao dos sinais e sintomas respiratrios Os grficos mostrados anteriormente representam a prevalncia reportada para cada dia por todos os casos estudados, ainda que no mostrem necessariamente a durao da sintomatologia em cada caso. Quando se analisou a durao dos sintomas e sinais respiratrios informados pelas mes ao redor do dia do diagnstico de pneumonia, percebeu-se que a tosse teve uma durao mdia de 15 dias, o catarro de 12 dias, a respirao rpida de 5 dias, e a perda de apetite e a queda do estado geral notada pela me, cerca de 8 dias. importante assinalar que este estudo foi realizado sob uma vigilncia epidemiolgica domiciliar muito intensa, com uma excelente

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Figura 7: Mucosidade nasal. Prevalncia de mucosidade nasal e daquela de cor verde-amarelada informada pela me em cada dia do perodo 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia; pneumonia com confirmao radiolgica e pneumonia radiolgica sem diagnstico clnico de pneumonia e em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

dias

Mucosidade nasal Pneumonia Clnica Clnica-Radiolgica

Figura 7: Mucosidade verde-amarelada

Prevalncia

dias

Mucosidade verde-amarelada Pneumonia Radiolgica Controle Comunitrio

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Figura 8: Primeira medicao. Prevalncia de uma freqncia respiratria elevada na primeira e na segunda medio realizadas por trabalhadores de campo em crianas com pneumonia, em um perodo 30 dias antes e depois do diagnstico clnico de pneumonia em controles comunitrios comparados por idade e sexo.
Prevalncia

Primeira Medio

dias

Figura 8: Segunda medio

Prevalncia

dias

Segunda Medio

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Infeces respiratrias em crianas

captao dos casos com doenas respiratrias. Alm disso, foi oferecido tratamento adequado e precoce aos casos que o requeriam. Este ltimo ponto deve ter infludo positivamente na durao dos sintomas e sinais respiratrios encontrados. e) Prognstico das pneumonias comunitrias importante mencionar que das 646 pneumonias e mais de 1.000 casos com quadros respiratrios baixos detectadas neste estudo, a maioria com componente broncoespstico, apenas 10 casos tiveram que ser encaminhados ao hospital para tratamento. O tratamento ambulatorial com antibiticos orais (cotrimoxazol) durante cinco dias, foi altamente eficaz no tratamento das pneumonias. O tratamento de casos com broncoespasmo foi feito com salbutamol por inalao por um perodo curto de alguns dias. Os casos agudos foram tratados com nebulizao atravs uma bomba de p, mantendo-os sob observao na clnica de campo para determinar sua resposta e decidir se necessitavam ser encaminhados para o hospital. Com este esquema simples de tratamento, foi resolvida a grande maioria dos quadros clnicos de IRAB. Alm do mais, dada a sua deteco e tratamento precoce, no se registraram casos com complicaes como empiemas ou abcessos pulmonares, que so freqentes nas salas hospitalares de Lima. Menos de 20 das 1.750 crianas estudadas morreram durante o estudo, muito abaixo da cifra esperada segundo a mortalidade infantil observada nas reas onde foi feito o estudo.

V. COMENTRIOS E CONCLUSES
Uma primeira impresso que as pneumonias clnicas com confirmao radiolgica so as mais severas; mas as pneumonias clnicas sem uma radiografia positiva tm um comportamento muito similar s pneumonias com confirmao radiolgica, inclusive em sua reposta terapia com antibiticos evidenciada pela queda da febre, o que sugere que se trata em sua grande maioria de processos infecciosos similares. Vrios mecanismos poderiam explicar isso. sabido que muitas crianas com pneumonia no tm, inicialmente, uma radiografia positiva, e que esta aparece depois de uns dias ou depois que a criana foi hidratada adequadamente. As autpsias em crianas com confirmao anatomopatolgica da presena de pneumonia e que tiveram radiografias normais imediatamente antes de sua morte, confirmam estas observaes (47). Por outro lado, as pneumonias radiolgicas que o pediatra no diagnosticou como tal foram as menos severas neste estudo, explicando por que no foram detectadas clinicamente. Tudo isto sugere que a radiografia no necessariamente o "padro ouro" para o diagnstico de pneumonia; que um bom diagnstico clnico importante; e que, em estudo epidemiolgico, a utilizao de um critrio clnico para a deteco de pneumonia suficiente, se bem que a radiologia possa ser til primariamente como medida de controle de qualidade. Em relao aos sintomas associados com a pneumonia, uma srie de sinais e sintomas respiratrios e no respiratrios associaram-se pneumonia. A tosse foi um sintoma importante para identificar a pneumonia, at mesmo em crianas menores de 3 meses de idade (dados no

Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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mostrados). Isto importante para o controle de casos, pois a presena de tosse pode ser usada com tranqilidade como critrio de entrada para a avaliao do caso. Foi preocupante ver como outros sinais, que so considerados mais especficos da pneumonia, no tiveram uma sensibilidade muito alta. Se bem que a informao de uma respirao rpida e a medio de uma freqncia respiratria elevada confirmada por uma segunda medio, associaram-se s pneumonias, no alcanaram uma sensibilidade maior que 80%, em contraste com os estudos sobre a sensibilidade destes sinais realizados em centros hospitalares. Isto se deve, em parte, a que a maioria dos casos foi detectada relativamente cedo graas vigilncia epidemiolgica domiciliar. Pode se presumir que se os casos tivessem seguido seu curso natural, alguns deles teriam procurado um hospital, alcanando uma maior gravidade, e conseqentemente fazendo com que os sinais e sintomas respiratrios fossem mais prevalentes. Tambm importante mencionar que ainda que os sinais e sintomas estudados tenham se associado com a pneumonia (ou seja, so sensveis), eles tambm esto presentes em outros casos de IRAB. A avaliao da utilidade de tais sinais e sintomas para o diagnstico, deve ser complementada com um estudo de sua especificidade em outros quadros respiratrios, tanto baixos quanto altos. Os resultados preliminares desta anlise parecem indicar que os sinais e sintomas respiratrios informados pela me ou examinados pelo pessoal de campo, tambm esto presentes em uma proporo alta em outros quadros respiratrios, fazendo que tais sinais e sintomas no sejam muito especficos. Isto explica porque os episdios de "pneumonia" criados com base em sintomas e sinais analisados, foram duas ou trs vezes mais numerosos que os casos de pneumonia clnica e tambm porque a proporo destes episdios que coincidiram com uma pneumonia clnica (o valor preditivo positivo), no maior que 20%. Isto ser analisado em publicaes futuras. Em concluso, pode-se inferir os seguintes comentrios principais: 1. A incidncia de pneumonia diagnosticada clinicamente variou entre 0,01 e 0,02 episdios por criana por ano em pases desenvolvidos, e entre 0,03 a 0,53 episdios por criana por ano em pases em vias de desenvolvimento. A utilizao de uma definio de pneumonia com base em sinais e sintomas respiratrios provavelmente no seja adequada para discriminar entre pneumonia e outras IRAB em estudos comunitrios. A incidncia de pneumonia com base em sinais e sintomas respiratrios variou entre 0,07 e 2,96 episdios por criana por ano. A radiologia importante mas no imprescindvel no diagnstico da pneumonia em estudos comunitrios. Um diagnstico clnico de pneumonia pareceria ser igual ou mais importante. O tratamento ambulatorial precoce e adequado da pneumonia e outras IRAB altamente eficaz no controle desses casos, prevenindo a apario de sinais de gravidade, complicaes e mortes.

2.

3.

4.

80

Infeces respiratrias em crianas

5.

6.

Para considerar que uma criana tem uma freqncia respiratria elevada, recomenda-se que esta se encontre elevada em pelo menos duas medies de um minuto cada uma, separadas entre si por cinco ou mais minutos. A metodologia e a definio de pneumonia utilizada pelos estudos comunitrios tm uma grande influncia nas taxas reportadas. Recomenda-se padronizar os procedimentos a seguir por estudos comunitrios interessados em investigar a incidncia da pneumonia em crianas.

VI. REFERNCIAS
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Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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Infeces respiratrias em crianas

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Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

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84

Tabela 1. Incidncia (episdios por criana por ano) de Pneumonia ou Infeces Respiratrias Agudas Baixas em Estudos Realizados em Pases Desenvolvidos
Local USA Tecumseh, MI Ano rea Tipo de Estudo No. de Crianas Taxa IRA Definio de IRAB <1 Idade (anos) 1 2 NRb 3 4 0-4 Referncia

Infeces respiratrias em crianas

65-71

Urb

Vigilncia semanal Vigilncia passiva

707 (5)a 13.434 (<6)

4,7-6,1

Tosse produtiva dor ao respirar sibilantes Pneumonia Clnica radiolgica IRAB Clnica

2,1-1,5

1,6-1,2

NR

NR

NR

Seattle, WA

66-71

Urb

4,5-5,0

0,0240,049 0,0430,066 NR 0,24 0,02

0,037

0,036

0,036

0,024

0,03

2,3

0,056 NR 0,23 -

0,044 0,046 0,19 -

0,044 0,046 0,18 -

0,027 NR 0,16 -

NR 0,036 (<6)c 0,143 (<15) 6 4,5

Chapel Hill, NC

64-75

Urb

Vigilncia passiva

6.500 (<15)

NR

Pneumonia Clnica IRAB Clnica

Tucson, AZ

80-85

Urb

Vigilncia passiva

1.179 recm nascidos

NR

Pneumonia clnica e radiolgica IRAB: Tosse, sibilantes, auscultao anormal, estridor

0,033

Houston, TX

75-80

Urb

Vigilncia cada 7-14 dias Vigilncia passiva Vigilncia passiva

131 recmnascidos 2.454 (<5) 2.074 recmnascidos

8,9

Pneumonia clnica IRAB clnica

0,02-0,09

0,85-1,00 0,25 0,115 0,0499 0,0499 0,0499 0,0499 0,0913 0,0940,129 8 9,10

Gallup, NM Reino Unido Londres

72-73 63-80

Rur Urb

6,7 NR

Tosse, febre e radiologia Clnica

a Idade ao ingressar no estudo.

b NRno reportado.

c Intervalo de idade (anos) quando diferente de 0-4.

Tabela 2. Incidncia (episdios por criana por ano) de Pneumonia ou Infeces Respiratrias Agudas Baixas em Estudos Realizados em Pases em Vias de Desenvolvimento
Local AMRICA Guatemala Sta. Maria Cauque Cidade Guatemala Colmbia Cali Cali 64-69 Rur Vigilncia semanal Vigilncia cada 14 dias Vigilncia passiva Vigilncia 45 recmnascidos 521 (<5)c 4.958 (<5) 340 recmnascidos 54 (<5 eutrficos) 175 (<5) 166 recmnascidos 153 recmnascidos NR 6,44 Pneumonia Clnica BOSTIDd Pneumonia clnica +/- radiologia BOSTID NRa NR NR NR NR 0,53 (<3)b NR NR 1,71 (<18m) 0,037 11 Ano rea Tipo de Estudo No. de Crianas Taxa IRA Definio de IRAB Idade (anos) <1 1 2 3 4 0-4 Referncia

85-86 76-78 86-88

Urb Urb Urb

7,28 NR 6,59

0,43-0,6 0,072 1,85-2,07

0,3-0,47 0,08 0,97

0,23 0,08 0,97

0,2 0,052 -

0,13 0,052 -

12 Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio 13,14 15

Costa Rica So Jos Brasil Fortaleza Uruguai Montevidu Peru Lima FRICA Nigria Ibadan

66-67

Urb

Vigilncia semanal Vigilncia 3 x semana Vigilncia cada 10 dias Vigilncia 3 x semana

6,15

Pneumonia Clnica Pneumonia Clnica +/- radiologia BOSTID

NR

NR

NR

NR

NR

16

84-86

Urb

NR

NR

NR

NR

NR

NR

0,19

17

85-87

Urb

5,62

NR

NR

NR

2,96 (<3) 0,22

18,19

82-84

Urb

NR

Pneumonia clnica +/- radiologia IRAB clnica BOSTID

0,33 1,0 NR

NR

NR

NR

NR

20

85-87

Urb

Vigilncia semanal

7,0

21 85

86

Tabela 2. Incidncia (episdios por criana por ano) de Pneumonia ou Infeces Respiratrias Agudas Baixas em Estudos Realizados em Pases em Vias de Desenvolvimento
Local Qunia Maragua Gmbia Basse Ano 85-88 87-88 rea Rur Rur Tipo de Estudo Vigilncia cada 8 dias Vigilncia semanal No. de Crianas 470 (<5) 500 (<5) Taxa IRA 6,62 NR Definio de IRAB BOSTID Pneumonia radiologia Tosse + FR>50m ou retrao subcostal ou sibilantes ou estridor Idade (anos) <1 NR NR 0,7 1 NR NR 0,52 2 NR NR 0,41 3 NR NR 0,25 4 NR NR 0,25 0-4 0,21 0,165 0,45 Referncia 19,22 23,24

Infeces respiratrias em crianas

ASIA ndia Narangwal Godchiroli Paquisto Nepal Kathmandu Tailndia Bangkok Filipinas Manila 68-73 Rur Vigilncia semanal Vigilncia cada 14 dias 1.415 (<3) 692 4,3 NR Tosse ou febre ou tosse com batimento das asa do nariz ou retraes intercostais Tosse com respirao rpida Tosse com respirao rpida Tosse + RR >50m ou retrao intercostal ou estridor BOSTID BOSTID 0,14 NR 0,26 NR NR NR NR 0,94 25,26

88-89 85-87 84-85

Rur Rur Rur

6,47 5,12 5,04

0,13 NR -

0,13 NR -

0,13 NR -

0,13 NR -

0,13 1,33 0,26 (<2) 0,07 0,53

27 28 29

4.665 Vigilncia cada 10-14 dias (<5) Vigilncia cada 14 dias Vigilncia 2 x semana Vigilncia semanal 904 (<2) 674 (5) 1.978 (<5)

86-87 85-87

Urb Urb

11,2 6,1

NR 0,62-0,95

NR 0,78

NR 0,52

NR 0,37

NR 0,24

30 31

Tabela 2. Incidncia (episdios por criana por ano) de Pneumonia ou Infeces Respiratrias Agudas Baixas em Estudos Realizados em Pases em Vias de Desenvolvimento
Local OCEANIA Papua Nova Guin Tari Tari Ano 72-73 rea Rur Tipo de Estudo Vigilncia cada 14 dias Vigilncia cada 14 dias Vigilncia cada 14 dias No. de Crianas NR Taxa IRA NR Definio de IRAB Tosse com catarro, falta de ar, FR>50 m, febre, crepitantes Tosse com catarro, falta de ar, FR>50 m, febre, crepitantes Tosse com catarro, falta de ar, FR>50 m, febre, crepitantes Idade (anos) <1 0,26 1 0,06 2 0,06 3 0,06 4 NR 0-4 NR Referncia 32

81-82

Rur

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

0,67

33 Incidncia e evoluo da pneumonia em crianas em nvel comunitrio

Goroka

80-83

Rur

3.614 (<5)

NR

1,04

0,39

0,39

0,39

--

NR

33

a b c d

NR no reportado. Intervalo de idade (anos) quando diferente de 0-4. Idade ao ingressar ao no estudo. BOSTID definio utilizada nos estudos BOSTID: tosse + FR>50m, retrao intercostal, sibilantes, crepitantes, estridor ou cianose.

87

S e o

I I :

A s p e c t o s

e t i o l g i c o s

CAPTULO I SECCIN 5

OS VRUS COMO CAUSA DE IRA ALTA E BAIXA EM CRIANAS: CARACTERSTICAS GERAIS E DIAGNSTICO
Professora Mercedes C. Weissenbacher e Dra. Mara M. vila

I. INTRODUO
s infeces respiratrias agudas (IRA) do trato respiratrio inferior so uma das principais causas de mortalidade de crianas no mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento, causando aproximadamente um tero de todas mortes estimadas em crianas menores de 5 anos (1). Entre os numerosos agentes etiolgicos descritos, os vrus so reconhecidos como os agentes etiolgicos predominantes nas IRA (2), tanto em crianas quanto em adultos, seja em pases em desenvolvimento ou nos pases industrializados (3). Ainda que se postulasse que nos pases em vias de desenvolvimento a etiologia bacteriana era a predominante nas IRA (4), em um estudo multicntrico internacional coordenado pelo Board on Sciences and Technology for International Development da National Academy of Sciences dos Estados Unidos, determinou-se que a etiologia viral est presente em maior proporo que a bacteriana (5), variando as porcentagens de identificao viral segundo o pas entre 17 e 44% das IRA em crianas menores de 5 anos. Os vrus isolados mais freqentemente foram o vrus sincicial respiratrio (VSR), entre 11 e 37% do total dos casos estudados; o adenovrus, entre 1 e 7%, os parainfluenza 1 e 3, entre 1 e 11%; e os influenza A e B, entre 1,4 e 4,3% (6-9). Demonstrou-se que o mesmo quadro clnico pode ser causado por diferentes agentes e o mesmo agente capaz de causar uma ampla gama de sndromes. Os vrus mais comuns nas IRA altas so os rino e corona; e nas IRA baixas os influenza, parainfluenza, VSR e adenovrus (Quadro

91

92

Infeces respiratrias em crianas

1). No entanto, outros vrus alm dos mencionados podem causar afeces respiratrias altas ou baixas em crianas; entre eles pode-se mencionar o Herpes simplex, o Epstain-Barr (EBV), o vrus do sarampo e o da parotidite. A infeco viral pode causar por si mesma uma doena leve ou grave ou pode complicar-se favorecendo uma posterior infeco bacteriana (10). A pneumonia viral mais comum que a pneumonia bacteriana, mas o risco de morte consideravelmente menor (11).

II. DIAGNSTICO DAS IRA VIRAIS


O diagnstico etiolgico das infeces respiratrias virais feito tradicionalmente mediante a deteco do agente etiolgico durante a doena ou pela determinao de um aumento do ttulo de anticorpos durante a convalescncia. Tal diagnstico complexo devido grande variedade de agentes que causam as IRA, mas foi simplificado grandemente com as metodologias existentes para a deteco direta do vrus no aspirado nasofarngeo (12). O isolamento em culturas celulares mais a identificao por tcnicas imunoqumicas considerado o mtodo de eleio ou padro para o diagnstico virolgico. Entretanto, um mtodo custoso e relativamente lento (s vezes leva mais de uma semana). Um encurtamento do tempo de obteno de resultados da cultura viral foi obtido com a centrifugao a baixa velocidade das culturas celulares inoculadas com a amostra mais a identificao posterior por imunofluorescncia. A tecnologia tem avanado rapidamente no que concerne ao diagnstico das infeces respiratrias virais, ainda mais que para as bacterianas, conduzindo ao desenvolvimento de novas tcnicas de diagnstico viral suficientemente rpidas, sensveis e especficas. Alm disso, como resultado do desenvolvimento de quimioterpicos antivirais como a amantadina contra influenza, o ribavirin contra o VSR e outros que esto em teste, faz-se cada dia mais necessrio um diagnstico etiolgico acertado e rpido para o manejo do paciente. Nos ltimos anos foram desenvolvidos mtodos de diagnstico direto que permitem detectar em poucas horas a presena de vrus em amostras clnicas. Estes procedimentos so a imunofluorescncia (IF), tanto direta como indireta; o imunoensaio enzimtico (ELISA) de similar sensibilidade; o imunofluoroensaio de resoluo por tempo (TR-FIA); a reao em cadeia da polimerase (PCR) e a hibridao de cidos nuclicos. Estes mtodos podem dar um diagnstico entre as 4 e 24 horas posteriores extrao da amostra. Os mtodos sorolgicos de deteco de anticorpos antivirais no so os de eleio para o diagnstico de infeces respiratrias devido sua baixa sensibilidade e ao fato de que a resposta imune-humoral a estes vrus que no produzem viremia , no geral, de escassa magnitude. Por outro lado, a necessidade de usar amostras pareadas de soro (ou seja, amostras do perodo agudo e do perodo de convalescncia) faz com que o resultado no influa no controle teraputico do paciente. De toda maneira, o diagnstico sorolgico til em estudos epidemiolgicos, na avaliao de vacinas e em ensaios clnicos de novos antivirais, nos quais importante detectar tanto infeces clnicas como subclnicas. Em geral, a tcnica ELISA para detectar anticorpos IgG em soros pareados um mtodo sorolgico mais sensvel para diagnosticar as IRA de origem viral.

Os vrus como causa de IRA alta e baixa em crianas: caractersticas gerais e diagnstico

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a) Amostras clnicas para o diagnstico Para a obteno de um diagnstico acertado, essencial a seleo adequada da amostra e sua correta extrao, envio, conservao e processamento. Dado que a durao da excreo do vrus costuma ser breve, importante recolher as amostras nos primeiros dias da doena. Uma amostra tardia pode levar a um resultado falso-negativo. Por outro lado, devido relativa freqncia das infeces contradas no hospital com estes vrus, a amostra no paciente hospitalizado deve ser obtida no momento da admisso, a fim de evitar o dilema de atribuir o vrus encontrado doena que originou a hospitalizao ou a uma infeco nosocomial. O aspirado nasofarngeo (ANF) a amostra de eleio para identificao dos vrus causadores das IRA, j que prov um nmero apropriado de clulas infectadas. Os ANF so obtidos introduzindo uma sonda estril nas fossas nasais do paciente, e usando uma bomba de vcuo ou seringa para realizar a aspirao da secreo nasofarngea, que colocada em um tubo cnico estril. A amostra, fechada hermeticamente e em banho de gelo, enviada ao laboratrio de virologia para seu processamento. No deve ser congelada. Outras amostras que podem ser utilizadas so os lavados bronco-alveolares, nasais ou farngeos. Os raspados geralmente contm menor nmero de clulas, o que os torna pouco apropriados para o diagnstico. Ainda assim, pode-se utilizar em conjunto o raspado de fauces e o raspado nasal e desta maneira aumentar o seu rendimento. b) Processamento das amostras O objetivo de um bom processamento das amostras otimizar o isolamento ou a identificao de qualquer vrus presente nas mesmas (Figura 1). Em primeiro lugar, procede-se a uma desagregao cuidadosa do muco. Para a deteco de antgenos virais pelo mtodo ELISA ou de cidos nuclicos virais pela reao em cadeia da polimerase (PCR) ou hibridao molecular, conveniente a utilizao do ANF sem centrifugar. Para deteco do vrus por imunofluorescncia indireta (IF) ou por isolamento por culturas celulares, centrifuga-se a amostra a 4 C durante 10 a 15 minutos a 3.000 g (3.000 vezes a gravidade). O sobrenadante utilizado para o isolamento viral em cultura de clulas. Por outro lado, as clulas no sedimento so lavadas e depositadas sobre porta-objetos que so fixados em acetona fria por 10 minutos e processados para IF. A seguir, descrevem-se brevemente, em separado, os mtodos mencionados para a identificao dos vrus que causam as IRA altas e baixas nas crianas. b.1) Isolamento em culturas celulares O uso deste mtodo recomendado quando est disponvel no laboratrio, j que o mtodo de eleio quando os possveis agentes etiolgicos so diversos vrus. As amostras devem ser mantidas entre 4 e 6 C, sem congelar. O material residual deve ser guardado fracionado a -70 C ou menos no caso em que se tenha que usar a amostra original de novo.

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Como se observa na figura 1, a tcnica consiste em inocular uma alquota1 de 0,2 ml do sobrenadante do ANF nos distintos cultivos celulares em monocapa, os quais se tenha extrado previamente o meio de crescimento. Depois da inoculao, agrega-se o meio de conservao (sem soro fetal bovino e com agregado de tripsina nas clulas sensveis ao crescimento de vrus influenza e parainfluenza) e incubam-se entre 34 e 35 C. As culturas devem ser observadas diariamente durante 11 dias para detectar o aparecimento de ao citoptica (ACP) sobre a monocapa. Entre quatro a sete dias depois da infeco, para a deteco de vrus influenza e parainfluenza, realiza-se sobre culturas especficas (MDCK, LLC-MK2 e outras), uma hemadsoro (Had) com glbulos vermelhos de cobaias. Aquelas culturas nas quais se observa ACP e/ou Had so processadas para a identificao do vrus por meio de IF. As culturas celulares primrias ou linhagens estabelecidas que permitem o isolamento dos distintos vrus respiratrios so numerosas e sero mencionadas mais adiante na descrio de cada vrus. Obteve-se um aumento na infectividade viral e um encurtamento do tempo de obteno dos resultados com a centrifugao a baixa velocidade das culturas celulares inoculadas com a amostra do paciente, o que aumenta a sensibilidade da cultura. Depois de uma incubao curta a fim de permitir a replicao, realiza-se o tingimento por IF para a identificao do agente viral presente. A combinao de ambas as tcnicas demonstrou ter uma especificidade e sensibilidade equivalentes ao isolamento tradicional em culturas celulares em tubos, com uma reduo no tempo de 10 para dois ou trs dias (13-17). b.2) Imunofluorescncia (IF) A IF, tanto direta quanto indireta, uma tcnica simples que permite a rpida identificao de numerosos vrus. Na prova direta, o soro antivrus especfico marcado com fluorescena. Na prova indireta, faz-se reagir um soro especfico contra o antgeno do vrus a detectar (produzido em animais) e logo se agrega um anticorpo dirigido contra a imunoglobulina da espcie animal empregada no passo anterior, marcado com fluorescena. A OMS coordenou estudos multicntricos para o desenvolvimento e a utilizao de anticorpos monoclonais no diagnstico de IRA virais por IF. Foram realizados ensaios com kits de diagnstico de IF em 16 laboratrios diferentes que demonstraram sua eficcia (18). Atualmente, possvel obter os anti-soros especficos, policlonais ou monoclonais, para a identificao da maioria dos vrus respiratrios (19). J foi demonstrado que as misturas de anticorpos monoclonais tm alta sensibilidade e especificidade para identificar antgenos virais em amostras clnicas, comparvel a qualquer mtodo de referncia. Pode-se esperar uma perda mnima de sensibilidade quando so comparados com anticorpos policlonais de alta qualidade, mas os monoclonais permitem uma leitura mais simples e de qualidade muito superior (18).
1 Uma parte ou proporo de algo.

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b.3) Ensaio imunoenzimtico (ELISA) Os mtodos imunoenzimticos para a identificao de vrus respiratrios tm sido desenvolvidos nos ltimos anos com resultados variados e so utilizados para a deteco de antgenos em amostras clnicas. Emprega-se o princpio do sanduche, agregando-se as amostras a tubos ou placas de plstico especial nos quais se fixou o anticorpo de captura, dirigido contra o antgeno que se busca. Em seguida agrega-se outro anticorpo especfico contra o antgeno, mas marcado com uma enzima (as mais usadas so a peroxidase e a fosfatase alcaline). A atividade enzimtica detectada ao agregrar o substrato, por uma mudana de colorao que pode ser lida visualmente ou com um leitor de ELISA. Os anticorpos monoclonais melhoraram a sensibilidade e especificidade destes mtodos e contriburam para difundir o uso do ELISA como mtodo de diagnstico (20-23). Este mtodo tambm pode ser utilizado para a deteco de anticorpos no soro. b.4) Hibridao com sondas Um enfoque diagnstico mais recente est dirigido deteco de genomas virais por hibridao com sondas de cidos nuclicos especficos para a deteco de vrus. A sonda marcada aplicada amostra clnica e se existe uma cadeia complementar de cido nuclico viral ocorre a hibridao que detectada segundo o sistema de marcao empregado (sondas radioativas ou biotinizadas). Estas sondas podem ser preparadas por diferentes mtodos que dependem fundamentalmente do vrus a ser investigado. Nos ltimos tempos a tendncia tem sido utilizar clones de cidos nuclicos recombinantes ou oligonucleotdeos sintticos que representem seqncias especficas do genoma viral de interesse (3, 24, 25). b.5) Reao em cadeia da polimerase (PCR) Este mtodo permite detectar quantidades muito pequenas de vrus, mediante a amplificao de seqncias do cido desoxirribonuclico (DNA) genmico viral presente na amostra. O processo requer o uso de oligonucleotdeos complementares de seqncias genmicas conservadas do vrus denominadas primers e de uma enzima DNA polimerase termoestvel. Como resultado da reao, so obtidas milhes de cpias a partir de uma nica seqncia do DNA viral que logo podem ser detectadas a olho nu (por meio do tingimento com brometo de etdio) ou por meio de hibridao (radioativa ou enzimtica). A utilizao da mesma ainda experimental, especialmente para o vrus da influenza, o VSR e o enterovrus (3). b.6) Imunofluoroensaio de resoluo por tempo (TR-FIA) Este mtodo, desenvolvido recentemente para a deteco de vrus respiratrios, at o momento o ensaio em fase slida mais sensvel. Permitiu aumentar a sensibilidade da fluorescncia ao eliminar a fluorescncia inespecfica de fundo e conseguir uma

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fluorescncia de maior intensidade e tempo de queda com o uso de quelato de eurpio. Sua simplicidade e rapidez derivam do fato de que a amostra incubada simultaneamente durante apenas uma hora, com o anticorpo de captura e o anticorpo especfico marcado com o quelato de eurpio. O alto custo do equipamento requerido limitou seu uso aos laboratrios de referncia (3).

III. VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO (VSR)


Vrus da famlia Paramixoviridae, do gnero pneumovrus. O virio pelomrfico, tem invlucro e seu dimetro varia entre 150 e 300 nm (26). O cido nuclico do VSR uma cadeia simples de RNA de polaridade negativa. No possui atividade de hemaglutinao, nem de hemadsoro, hemoltica ou neuraminidase. muito sensvel s mudanas de temperatura, o que deve ser levado em conta quando se pretende isol-lo em culturas celulares. At o momento, existe a descrio de um sorotipo de VSR e pelo menos duas variantes antignicas ou subgrupos (A ou 1 e B ou 2). A maior diferena entre os subgrupos reside na glicoprotena G. Ambos circulam simultaneamente na populao e no est clara a importncia clnica ou epidemiolgica destas variantes antignicas (27-29). provvel que a diversidade antignica dos dois subgrupos de VSR tenham alguma influncia na susceptibilidade das crianas infeco seqencial com os mesmos. Em alguns pases foram demonstrados recentemente padres epidmicos que alternam os subgrupos A e B em ciclos de 2 anos (3). O perodo de incubao da doena respiratria de quatro a cinco dias. O vrus se replica na nasofaringe e pode permanecer at trs semanas na criana infectada. O mecanismo pelo qual o vrus se estende desde as vias altas ao trato respiratrio poderia ser atravs do epitlio respiratrio ou pela aspirao das secrees infectadas. At agora, no se detectou viremia (26). Parece ser necessrio um sistema imunolgico intacto para se terminar com a infeco, apesar de que a infeco em crianas possa ocorrer inclusive na presena de anticorpos maternos. So comuns as reinfeces em todas as idades, ocorrendo algumas vezes a poucas semanas uma da outra (30). Encontrou-se evidncia da infeco por VSR em todas as reas geogrficas estudadas. Epidemias anuais ocorrem comumente durante os meses frios. Durante as epidemias h um aumento do nmero de casos de bronquiolites e pneumonias e um aumento de internao de crianas pequenas por infeco de vias respiratrias baixas. Antes de comear a etapa escolar (entre os 4 e 5 anos), a maioria das crianas j se infectou com VSR. A idade, o sexo e as condies socioeconmicas influem na gravidade da doena, mas no na taxa de ataque. A bronquiolite a entidade mais comum causada por este vrus, sendo mais freqente entre as 6 semanas e os 6 meses de idade. Esta doena pouco freqente durante as primeiras 6 semanas de vida (31). A infeco primria com o VSR pode se manifestar como uma infeco respiratria baixa, como pneumonia, bronquiolite, traqueobronquite ou infeco respiratria alta muitas vezes acompanhada por febre ou otite mdia. A infeco raras vezes assintomtica. A pneumonia e bronquiolite podem ser difceis de diferenciar e muitos lactentes parecem ter ambas as sndromes (32). O VSR causa epidemias que afetam a uma proporo muito alta de crianas, algumas das

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quais devem ser hospitalizadas. Estas crianas excretam altos ttulos de vrus durante vrios dias, o que provoca freqentes infeces nosocomiais, especialmente em alas de lactentes. Estas infeces podem manifestar-se desde a forma de doena febril leve das vias area altas, at um quadro com grave comprometimento respiratrio baixo e morte subseqente (32). Em adultos infectados com VSR, a doena pode manifestar-se em vias areas altas ou baixas e nos idosos pode causar broncopneumonias. O VSR cresce em uma grande variedade de clulas de origem humana e animal. As linhagens nas quais se pode isolar o VSR so Hep-2, Hela, Vero, LLC-MK2, MRC-5, BSC-1 e CV-1 e tambm em culturas primrias de rim bovino ou de rim de embrio humano. O vrus induz formao de sinccios caractersticos em clulas Hep-2 (23, 26). A imunofluorescncia direta e indireta com anticorpos poli ou monoclonais demonstrou ser de grande utilidade para a deteco de antgenos do vrus nas clulas de descamao naso-farngea (17, 18, 33). O mtodo ELISA permitiu identificar amostras positivas, demonstrando uma eficincia semelhante da imunofluorescncia. Esta prova pode detectar entre 20 e 30 ng de protena viral (20). Atualmente, existem kits comerciais que, ao serem avaliados deram valores distintos de sensibilidade e especificidade (21, 23). Realizam-se ensaios utilizando a reao em cadeia da polimerase e sondas de cidos nuclicos para detectar VSR em amostras clnicas, assim como a deteco da nucleoprotena viral mediante a aplicao de anticorpos monoclonais com a tcnica TR-FIA (3).

IV. ADENOVRUS
A famlia Adenoviridae compreende um grande nmero de espcies de origem humana e animal que esto amplamente distribudas na natureza. A classificao atual agrupou os numerosos membros da famlia em dois gneros: mastadenovrus e aviadenovrus. O gnero mastadenovrus inclui os adenovrus humanos e muitos outros isolados de diversos animais. Todos eles caracterizam-se por serem especficos de sua espcie hspede e por apresentarem uma grande variabilidade gentica. Em geral, infectam a seus hspedes atravs da conjuntiva ocular ou da mucosa digestiva. At o presente foram reconhecidas 47 espcies ou sorotipos diferentes de adenovrus humanos (34). Desde seu descobrimento por Rowe em 1953 (35), foram utilizados distintos critrios para a classificao destes agentes, ficando agrupados finalmente em seis subgneros (do A ao F). Todos os adenovrus apresentam a mesma estrutura geral: partculas virais de simetria icosadrica, sem invlucro e com um dimetro mdio de 80 nm. O genoma viral o DNA bicatenrio. A replicao do DNA e a transcrio e amadurecimento dos adenovrus realizam-se no ncleo celular, dentro do qual ocorre um acmulo de protenas estruturais em corpos de incluso, caractersticos em clulas alveolares durante as pneumonias por adenovrus(36, 37). Os adenovrus encontram-se distribudos em todo o mundo. Os diferentes sorotipos causam doena em diferentes grupos de idade e a gravidade varia segundo a rea geogrfica. As infeces so em geral autolimitantes e as caractersticas clnicas da doena dependem tanto do hspede

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como do sorotipo envolvido. Aproximadamente 65% dos isolamentos de adenovrus provm de crianas menores de 4 anos (36, 38). Os adenovrus so responsveis por 5% dos casos de infeco respiratria em crianas menores de 4 anos de idade e por 10% das infeces respiratrias que requerem hospitalizao nesse mesmo grupo de idade (37). Podem causar faringite, conjuntivite, laringotraqueobronquite e bronquiolite, mas as pneumonias agudas so, sem sombra de dvida, as manifestaes clnicas mais graves, sobretudo nas crianas pequenas nas quais podem ser fatais (36). Os tipos mais freqentemente associados a estes quadros so Ad3, Ad4, Ad7 e Ad21, bem como Ad2 e Ad5 (37). Foram descritas seqelas de dano pulmunar residual importante como bronquiectasia e bronquiolite obliterante (39). A infeco por certos sorotipos pode causar tambm uma sndrome clnica tipo pertussis que no pode ser diferenciada daguela de etiologia bacteriana, salvo mediante a deteco do agente viral ou bacteriano (40). Estes sorotipos representam um problema cada vez mais freqente nos hspedes com o sistema imune comprometido. Ultimamente, foram descritos 5 novos sorotipos, do 42 ao 47, associados a casos de AIDS (34). Os adenovrus so vrus estveis que podem ser recuperados de amostras clnicas com relativa facilidade. O aspirado nasofarngeo, os raspados nasais e o material de bipsia ou necrpsia, so amostras adequadas para seu isolamento. A recuperao do vrus pode ser considerada um sinal de infeco recente e est freqentemente associada a doena sintomtica. As culturas primrias, as linhagens diplides e as linhagens contnuas de clulas humanas (clulas A-549, Hep-2, HeLa, Kb), podem ser empregadas para diagnosticar a infeco com adenovrus, produzindo um efeito citoptico caracterstico com arredondamento e agrupamento celular em cachos e formao de corpos de incluso intranucleares (37). A identificao do isolamento pode ser feita por imunofluorescncia. A deteco de genomas virais por hibridao com sondas de cidos nuclicos especficos uma tcnica que se usa atualmente para o diagnstico de adenovrus (24, 25). Um aumento de 4 vezes ou mais do ttulo de anticorpos entre uma amostra de perodo agudo e outra de convalescncia por fixao de complemento ou ELISA, um sinal significativo da presena da infeco por adenovrus. Atualmente, considera-se o ELISA superior para a deteco da resposta imune em crianas (37).

V. VIRUS PARAINFLUENZA
Os vrus parainfluenza so classificados dentro do gnero paramyxovrus, famlia Paramyxoviridae. So vrus que contm RNA em um nucleocapsdeo com invlucro que deriva da membrana da clula hspede. So pleomrficos, de 100 a 200 nm, com espculas que tm funes de hemaglutinina e neuroaminidase (protena HN), atividades que no podem ser separadas. Possuem tambm outras espculas responsveis pela ao hemoltica e de fuso

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(protena F), o que os torna capazes de fundir clulas e hemolisar certos tipos de eritrcitos (41), o que os diferencia dos vrus influenza. Foram identificados os tipos 1, 2, 3 e 4. Estes vrus podem ser reconhecidos pela ao citoptica nas clulas infectadas ou pelas reaes de hemadsoro com glbulos vermelhos de cobaias em monocapas de clulas infectadas. Estes vrus causam infeces respiratrias freqentes e de gravidade varivel, que dependem do tipo de vrus e sobretudo da idade do hspede, em relao direta com a produo de primoinfeces ou reinfeces. Os tipos 1, 2 e 3 so reconhecidos como os principais agentes causais do crupe, ainda que possam causar tambm pneumonias e bronquiolites (42). Os vrus parainfluenza, especialmente os tipos 1 e 2 so responsveis por mais de 50% dos casos de crupe ou laringite obstrutiva. As bronquiolites associadas ao tipo 3 podem apresentar-se a partir do primeiro ms de vida, ocorrem durante todo o ano e aparecem em surtos epidmicos. Os vrus parainfluenza tm uma distribuio geogrfica mundial. Em geral, a doena que causam leve. Os quatro tipos so capazes de causar infeces respiratrias tendo-se demonstrado reinfeces em adultos e crianas, causadas principalmente pelo sorotipo 3. Estes agentes geralmente infectam a indivduos de pouca idade. Os tipos 1 e 2 causam epidemias no outono. O tipo 3 causa doena durante todo o ano. Em um estudo sorolgico indica-se que 60% das crianas se infecta por parainfluenza 3 no transcurso dos 2 primeiros anos de vida e aproximadamente 80% se infecta antes dos 4 anos, a maioria de forma assintomtica (43). A alta taxa de infeco sugere uma disseminao rpida. Podem causar doena grave em lactentes como faz o VSR, mas essa gravidade diminui a partir dos 3 anos (44). pouco freqente uma doena to grave que requeira internao hospitalar (42). De maneira geral a excreo de vrus de curta durao, motivo pelo qual estes vrus devem ser isolados de aspirados traqueais ou nasofarngeos colhidos precocemente. A amostra clnica inoculada em diferentes linhagens celulares, especialmente linhagens primrias de rim de macaco (ainda que tambm possam ser usadas linhagens estabelecidas LLC-MK2 ou MDCK), mantendo as clulas em meio livre de soro. Algumas vezes podem apresentar efeito citoptico e em outras preciso reconhecer a presena viral nas culturas com provas de hemadsoro (Had), com eritrcitos de cobaia a 4 C (45). A identificao do vrus pode ser realizada por IF, inibio da hemadsoro ou neutralizao com antisoros especficos. A tcnica de IF aplicada com xito para a deteco do antgeno viral em clulas nasofarngeas (33, 46). A reao cruzada entre os distintos tipos deste vrus e o das caxumbas freqente e complica o diagnstico sorolgico, tanto por inibio da hemaglutinao como por fixao do complemento.

VI. VRUS INFLUENZA


Os vrus influenza pertencem famlia Orthomyxoviridae e ao gnero influenza vrus. Determinantes antignicos especficos permitem diferenciar 3 tipos: A, B e C, os quais podem causar doena respiratria aguda. O virio filamentoso ou esfrico, de 80 a 120 nm, com um invlucro de dupla capa lipdica

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derivada da clula hspede modificada pela presena de projees em forma de espculas que so as glicoprotenas hemaglutininas (HA) e a neuroaminidase (NA). O nucleocapsdeo de simetria helicoidal constituda de 8 fragmentos de RNA monocatenrio associados nucleoprotena e a 3 polimerases. A estrutura segmentada do cido nuclico explica a labilidade gentica e a facilidade com que ocorrem os reagrupamentos genmicos nestes vrus. Os vrus influenza A e B esto distribudos amplamente e so sazonais em climas temperados. O vrus tipo A foi isolado em 1933 e o tipo B em 1940, ainda que haja evidncias de epidemias causadas por este agente h 200 anos (47). A infeco se apresenta em forma de epidemias explosivas e com uma disseminao rpida do vrus em uma regio geogrfica. A causa fundamental da ocorrncia das epidemias de influenza a contnua apario de novas cepas antagonicamente diferentes, derivadas de cepas anteriores, que desconhecem a imunidade dos indivduos e causam doena em pessoas de todas as idades. Estas variaes antignicas so mais freqentes na influenza A. Durante alguns anos, estas epidemias so causadas predominantemente por um tipo de vrus, mas freqente que circule mais de um tipo, seja de forma simultnea ou em seqncia. O vrus da influenza apresenta dois padres de disseminao diferenciveis. Um representado por uma mudana antignica maior (antigenic shift) que ocorre quando aparece um subtipo antignico novo ou que no tenha circulado por muitos anos, induz pandemias por influenza A a intervalos irregulares e imprevisveis. Calcula-se que em 1918 morreram aproximadamente 20 milhes de pessoas em todo o mundo, por causa de infeco por um vrus tipo A que se acredita ter sido o subtipo H1n1. As pandemias melhor documentadas aconteceram em 1918, 1957, 1968 e 1977. O outro padro de disseminao devido a uma tendncia ou variao antignica menor (antigenic drift), com mudanas relativamente menores e freqentes (a cada ano ou a cada pouco anos) em um subtipo de influenza. A evoluo dos vrus de influenza no simples e previsvel como se acreditava a princpio; atualmente considera-se que uma nova cepa no , necessariamente, a que causa uma pandemia; j se comprovou, por exemplo, que a cepa A/H1N1 que apareceu em 1977, era geneticamente idntica a uma que circulou em 1950 (3). Os vrus influenza A e B podem causar doena respiratria alta e baixa como traqueobronquite ou pneumonia. Muitas vezes a infeco subclnica ou apresenta-se com sintomas leves. O vrus, que se dissemina de pessoa a pessoa, tem um perodo de incubao de um a quatro dias. A infeco por influenza C est associada a infeces subclnicas ou resfriados comuns moderados; no causam epidemias e a mortalidade infreqente (47). O diagnstico do vrus influenza pode ser realizado por inoculaes de secrees nasofarngeas em culturas primrias de clulas de rim de diversas espcies, ou de pulmo de embries de galinha, ou ainda em ovos embrionados. Demonstrou-se que o emprego de enzimas proteolticas, habitualmente de tripsina, pode aumentar a replicao em linhagens contnuas de clulas como a MDCK (48). Quarenta e oito horas depois de inoculadas as clulas, possvel detectar a presena

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do vrus por hemadsoro com eritrcitos de cobaias (45). Se esta for negativa, o procedimento deve ser repetido 2 vezes por semana. Se o resultado for positivo ou se for observada a ao citoptica, a identificao deve ser realizada por IF, com anticorpos especficos. Tambm pode-se realizar hemaglutinao no sobrenadante. A deteco do antgeno em clulas epiteliais por IF usada h muitos anos, e atualmente um mtodo empregado comumente (33, 49). A tcnica de TR-FIA tambm vem sendo utilizada com xito h alguns anos (50). A tcnica de PCR tem sido utilizada para a identificao do vrus de influenza em amostras clnicas (51), assim como para diferenciao dos diferentes tipos do vrus (52). O diagnstico sorolgico por fixao de complemento ou por inibio da hemaglutinao til quando se tem soros pareados, j que a infeco aguda est acompanhada de um aumento importante do ttulo de anticorpos sricos.

VII. RINOVRUS
Os rinovrus pertencem famlia Picornaviridae. Caracterizam-se por sua susceptibilidade aos cidos. So conhecidos at o momento 100 imunotipos (53). Tm de 20 a 27nm e contm quatro protenas estruturais que formam um capsdeo sem invlucro de simetria icosadrica. A sntese e maturao do vrus ocorrem no citoplasma. Constituem a principal causa conhecida do resfriado comum. Infectam somente a seres humanos e primatas superiores e crescem em culturas celulares derivadas destas espcies. A temperatura tima de replicao de 33 a 35 C, a temperatura que se encontra no nariz e nas vias respiratrias superiores. Os rinovrus tm distribuio mundial e tendem a ser epidmicos no outono e na primavera. Os diferentes tipos antignicos circulam ao acaso. Os sorotipos atuais so substitudos lentamente por diferentes tipos antignicos. As infeces comeam na primeira infncia e continuam durante toda a vida. As taxas de infeco variam entre uma e duas infeces por pessoa por ano em crianas menores de 1 ano, a 0,7 infeces em adultos. A disseminao ocorre por meio de secrees de mo para mo, ou por intermdio de aerossis (54). A durao mdia da doena que habitualmente leve, de sete dias. pouco freqente que se solicite um diagnstico de rinovrus, mas quando necessrio o diagnstico feito fundamentalmente por isolamento em clulas de pulmo embrionrio humano (WI-38, MRC5) e em clulas HeLa. O efeito citoptico caracterstico e aparece entre os dois e os seis dias. A identificao estrita realizada por demonstrao da labilidade aos cidos (em um pH de 2,9) e por neutralizao com anticorpos especficos (realizada em muito poucos laboratrios e raramente se faz necessria). A deteco do genoma viral com tcnicas de hibridao de cidos nuclicos e PCR est sendo atualmente utilizada para estes vrus, nos quais a deteco de antgenos no possvel devido multiplicidade de sorotipos (55, 3).

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VIII. CORONAVRUS
Os coronavrus pertencem famlia Coronaviridae, gnero coronavrus. So partculas pleomrficas de 80 a 150 nm, com projees superficiais em forma de ptala que lhes do o aspecto de uma coroa. So vrus RNA e todos se desenvolvem de forma exclusiva no citoplasma das clulas infectadas. Os coronavrus causam resfriados em crianas e adultos. Observou-se que as distintas cepas causam doenas com caractersticas semelhantes. O perodo de incubao mais prolongado e sua durao mais breve que no caso dos rinovrus, mas os sintomas so similares. Com pouca freqncia causam uma doena respiratria baixa mais sria. Estes vrus encontram-se distribudos mundialmente, e so mais freqentes no inverno e na primavera. Podem chegar a constituir 35% do total das infeces respiratrias virais das vias area superiores em pocas de alta. A reinfeco comum. A infeco pode ocorrer em qualquer idade, se bem que mais freqente nas crianas. Atualmente pode-se aplicar mtodos de deteco de antgenos do vrus por imunofluorescncia ou ELISA (56). A recuperao do vrus de amostras clnicas difcil. A cultura realizada especialmente em tecidos animais. H algumas cepas que se adaptaram a crescer em culturas de clulas fibroblsticas diplides humanas (56). A forma de diagnstico mais utilizada at o momento tem sido o aumento de quatro vezes ou mais do ttulo de anticorpos em amostras pareadas, especialmente por fixao de complemento (57).

IX. VRUS ECHO E COXSACKIE


Ambos os vrus pertencem ao gnero enterovrus, famlia Picornaviridae. Compartilham muitas das caractersticas morfolgicas, estruturais e fsico-qumicas dos rinovrus. Possuem um capsdeo icosadrico nu de 20 a 30 nm, com genoma RNA no segmentado. Tm distintas quantidades de sorotipos: 34 no caso dos ECHO; 24 nos Coxsackie A e 6 sorotipos nos Coxsackie B. Todos podem causar doena febril com sintomas respiratrios, e mais de 90% das infeces causadas por este grupo assintomtico. Uma vez infectado o hspede, permanecem presentes no trato respiratrio por uma a duas semanas. Ambos os gneros, com sua grande variedade de sorotipos, apresentam problemas para o diagnstico de laboratrio. O fato de crescerem muito lentamente em culturas celulares faz com que sua identificao seja complexa. Em termos gerais, no existem at o momento mtodos rpidos acessveis para detectar os antgenos de todos estes vrus e a sorologia em geral difcil e custosa (58), motivo pelo qual o diagnstico destes agentes nas infeces respiratrias agudas no feito de rotina.

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X. REFERNCIAS
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Os vrus como causa de IRA alta e baixa em crianas: caractersticas gerais e diagnstico

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XI. ANEXOS
Quadro 1: Os vrus como causa de infeces respiratrias agudas Agente etiolgico viral Sndrome Infeco de vias respiratrias altas (resfriado comum) Mais freqente Rinovrus Coronavrus Adenovrus Parainfluenza 3 Adenovrus Enterovrus Menos freqente Influenza A ou B Parainfluenza 1 ou 2 VSR Enterovrus Influenza A VSR Parainfluenza 1 e 2 Rinovrus Coronavrus Influenza A VSR Sarampo Coronavrus Adenovrus Parainfluenza 1 e 2 Influenza A ou B Rinovrus Parainfluenza 1 e 2 Rinovrus

Faringite

Crupe

Parinfluenza 1, 2 e 3

Bronquiolite

VSR Parainfluenza 3

Pneumonia

VSR Parainfluenza 3 Adenovrus Influenza A

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Infeces respiratrias em crianas

Figura1: Diagnstico etiolgico direto de IRA virais

Aspirado nasofarngeo

Deteco de antgenos

ELISA

Deteco de cidos nuclicos

Hibridao

Centrifugao (10 min a 3000g a 4 C)

Inoculao em culturas celulares

Sobrenadante

Hep 2, MRC-5

LLCMK2, MCDK Sedimento (clulas)

Incubao durante 11 dias 33 - 35 C Preparao de porta-objetos

ACP

HAd (aos 4-7 dias) RSV Influenza Parainfluenza Adenovrus Outros

RSV Adenovrus Rinovrus Influenza Parainfluenza Enterovrus Outros

Influenza A Influenza B Parainfluenza

Identificao de antgenos virais pela tcnica de imunofluorescncia (IF)

S e o

I I :

A s p e c t o s

e t i o l g i c o s

CAPTULO I SECCIN 6

CARACTERSTICAS DAS BACTRIAS QUE CAUSAM IRA NAS CRIANAS: CONSIDERAES ATUAIS PARA SEU DIAGNSTICO
Lcia Martins Teixeira, Ph.D.

I. INTRODUO

s infeces respiratrias agudas (IRA) constituem uma das causas principais de morbidade e mortalidade infantil na maior parte do mundo. Calcula-se que mais de quatro milhes de crianas menores de 5 anos morrem a cada ano devido a alguma IRA. Isto representa cerca de 30% dos 14,25 milhes de bitos anuais de crianas desse grupo de idade registradas no mundo em desenvolvimento a cada ano (1, 2). A maioria das mortes relacionadas com as IRA atribuda a infeces agudas graves das vias respiratrias inferiores, especialmente a pneumonia de causa bacteriana (3-5). No entanto, devido grande variedade de agentes microbianos capazes de ocasionar quaisquer das sndromes respiratrias, no fcil avaliar a funo quantitativa de cada microorganismo patognico especfico como causador de uma IRA. Para obter um diagnstico etiolgico exato seria preciso ter acesso a laboratrios de diagnstico clnico dotados do equipamento necessrio para isolar e identificar bactrias e agentes no bacterianos, por meio de procedimentos padronizados em todo o mundo. Como estas condies nem sempre esto presentes, especialmente nos pases menos desenvolvidos, a magnitude dos problemas gerais e especficos causados pelas IRA poderia at ser maior do que sugerem os dados disponveis. Por outro lado, muitas das bactrias que causam as IRA podem ser isoladas como parte da flora normal de pessoas sadias. Em certas circunstncias, provavelmente relacionadas com dano anterior do epitlio respiratrio ou devido perda de imunidade do hspede, estes microorganismos colonizadores so capazes de causar doena.
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Infeces respiratrias em crianas

Ainda assim, apesar dos obstculos para definir com preciso a causa, bvio que as bactrias figuram proeminentemente desempenhando funes tanto de primeira como de segunda ordem nas infeces agudas das vias respiratrias superiores e inferiores. As infeces bacterianas das vias respiratrias podem ser agrupadas conforme sua sintomatologia e sua predileo anatmica. Alguns dos agentes causais esto associados a sndromes especficas (5-11). As infeces agudas das vias respiratrias superiores geralmente so benignas, transitrias e remitem espontaneamente, ainda que em alguns casos, como a epiglote e a laringotraquete, possam ser doenas graves em crianas pequenas e neonatos. A maioria dos casos graves de epiglotite bacteriana so devidos Haemophilus influenzae. Outras infeces bacterianas graves das vias respiratrias superiores so a coqueluche, causada por Bordetella pertussis, e a difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae. A faringite, uma das infeces bacterianas mais comuns, especialmente no grupo de idade peditrica, costuma ser causada com mais freqncia por Streptococcus pyogenes. Ainda que muitas vezes se isole Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus e Streptococcus pneumoniae em espcimens nasofarngeos e da garganta, no se demonstrou que causem faringite. No entanto, o fato de ser portador de qualquer um destes organismos, assim como de Neisseria meningitidis, pode ter importncia clnica para alguns pacientes ou seus contactos. O Haemophilus influenzae e o Streptococcus pneumoniae so repensveis pela grande maioria dos casos de sinusites. As bactrias patognicas mais comuns obtidas do ouvido mdio de crianas com otite mdia aguda so S. pneumoniae, H. influenzae e Branhamella catarrhalis. A pneumonia a principal infeco das vias respiratrias inferiores, com caractersticas muito mais graves que a maioria das infeces agudas das vias respiratrias superiores. Os agentes causais das pneumonias adquiridas na comunidade variam segundo a idade e o estado de sade do paciente, mas considera-se que a maioria dos casos seja bacteriano. A determinao do agente causal de pneumonia nas crianas um problema de diagnstico especial, pois raras vezes podese obter espcimens representativos apropriados e a sensibilidade das hemoculturas baixa em termos gerais. No intuito de evitar este problema, em vrios estudos recentes investigou-se a causa da pneumonia bacteriana em crianas demonstrando a presena de antgenos especficos de agentes causais em secrees respiratrias, soro e urina, ou estudando as reaes de anticorpos (12-18). Alguns deste estudos revelaram que cerca da metade das crianas com pneumonia adquirida na comunidade sofre infeces mistas, o que ressalta a natureza polimicrobiana das IRA na infncia (14, 18). Em lugares mais desenvolvidos do mundo foram melhor definidas as causas de IRA grave nos lactentes menores (5, 11, 19). Ao nascer, quando o recm-nascido susceptvel a microorganismos adquiridos do aparelho genital da me, predominam como agentes causais estreptococos do grupo B, Escherichia coli e outros Gram-negativos, como Klebsiella pneumoniae, Proteus e outros; Listeria monocytogenes, Chlamidia e outros estreptococos e estafilococos. At o terceiro ms de vida, o quadro clnico parece ser igual ao dos lactentes maiores: S. pneumoniae e H. influenzae so as bactrias dominantes.

Caracteristicas das bactrias que causam IRA nas crianas: consideraes atuais para seu diagnstico

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Conta-se com menos informao dos pases em desenvolvimento. A maioria dos estudos baseou-se em hospitais, e sugere que S. aureus, Klebsiella sp., E. coli e Salmonella sp. so as causas mais freqentes no primeiro ms de vida, seguidas de S. pneumoniae e H. influenzae que se convertem muito pouco tempo depois nos microorganismos patognicos dominantes. Indicou-se que S. aureus e K. pneumoniae so as bactrias patognicas mais freqentes em certas comunidades do Terceiro Mundo (20, 21), o que provavelmente tem relao com o uso indiscriminado de antibiticos. A elevada prevalncia da desnutrio tambm pode ser um fator que contribui ao aparecimento desses agentes "necrotizantes" de pneumonia. Em conseqncia, as diferenas nos resultados de distintas regies sublinham quo inadequada a extrapolao massiva de dados microbiolgicos de uma comunidade para outra e destacam a necessidade local de uma vigilncia microbiolgica freqente das infeces respiratrias agudas. Neste captulo resumimos algumas das caractersticas das principais bactrias que causam as IRA contradas pelas crianas na comunidade. Tambm apresentam-se comentrios sobre as estratgias gerais para detect-las e identific-las a nvel de laboratrio clnico. Para informao detalhada sobre estes temas, os leitores devem referir-se s publicaes especficas (22, 23).

II. OBSERVAES GERAIS SOBRE OS MTODOS DE OBTENO DE ESPCIMENS PARA DIAGNSTICO EM LABORATRIO
O isolamento e a identificao de um possvel microorganismo patognico no local da infeco ideal para estabelecer a causa das IRA. Vrios passos so cruciais para fazer uma diagnstico correto e preciso: seleo, coleta e transporte (se for necessrio) adequados do espcimen ou espcimens, bem como a seleo dos meios de cultura e de procedimentos apropriados para o isolamento e identificao. Diferentes classes de cotonetes como os de ponta de algodo, dacron ou alginato da clcio, so apropriados para recolher espcimens das vias respiratrias superiores para o diagnstico da maioria das bactrias. Se o cotonete mantido mido, no necessrio tomar mais precaues para os espcimens que so inoculados dentro das quatro horas seguintes sua coleta. Uma vez transcorrido este perodo, deve-se usar certo tipo de meio de transporte para manter sua viabilidade e evitar o crescimento excessivo de contaminantes. A exceo so os cotonetes usados para a deteco do estreptococo do grupo A, pois este microorganismo sumamente resistente secagem e permanecer vivel por at 48 horas em um cotonete seco. Os esfregaos de garganta (exsudato farngeo) servem para recuperar estreptococos -hemolticos, espcies de Haemophilus e C. diphtheriae. Recomendam-se esfregaos nasofarngeos para obter espcimens de B. pertussis e espcies de Neisseria. Para o diagnstico das infeces de vias respiratrias inferiores, os espcimens devem incluir escarro, lquido pleural (se houver) e sangue. Os lavados bronquiais, a aspirao traqueal, a aspirao pulmonar, a toracocentese, a aspirao pulmonar percutnea e a bipsia do pulmo devem ser consideradas quando seja necessrio e adequado, pois so bons representantes do local da infeco. No entanto, como alguns destes procedimentos implicam possveis tcnicas invasivas, so vistos com certa reserva.

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Infeces respiratrias em crianas

Os resultados das culturas de escarro so sumamente polmicos quando empregados para o diagnstico de infeces agudas das vias respiratrias inferiores de adultos ou crianas. Nestas ltimas ainda mais crtico, pois geralmente no possvel obter escarro de crianas menores de 5 anos (pois as crianas pequenas ingerem suas secrees), e tambm porque tm uma taxa alta de colonizao das vias respiratrias superiores por importantes agentes de infeces agudas das vias respiratrias inferiores, como S. pneumoniae e H. influenzae. Ainda assim, um esfregao de escarro obtido pelo mtodo de Gram ajuda a obter informao imediata sobre a possvel bactria patognica. A presena de um nmero considervel de microorganismos associados ou ingeridos por leuccitos polimorfonucleares sugere o provvel microorganismo patognico, enquanto a presena de clulas epiteliais indica que o espcimen mais representativo das vias areas superiores e conseqentemente, no deve ser considerado satisfatrio para o diagnstico. J existem provas de diagnstico rpidas para a deteco de antgenos especficos de vrias bactrias que causam IRA em secrees e humores corporais, como soro e urina. A maioria baseia-se em provas de aglutinao de partculas (ltex ou clulas S. aureus) ou de imunossoro enzimtica (ELISA). O xito destes mtodos sorolgicos ainda limitado, e eles apresentam, alm disso, dificuldades tcnicas. Em particular so recomendados quando o paciente j recebeu tratamento antimicrobiano e, portanto, pouco provvel o isolamento satisfatrio de bactrias. Tambm se dispe de provas baseadas na tecnologia do DNA, algumas das quais esto em vias de desenvolvimento.

III. BORDETELLA PERTUSSIS


A Bordetella pertussis uma pequena bactria Gram-negativa cocoidal ou ovide em forma de basto que se encontra encapsulada e uma aerbio restrito. O agente causal da coqueluche produz vrios fatores de virulncia, como a toxina da coqueluche (PTX, uma toxina ADNribosilante), toxina de adenilato ciclase (CYA), protena da membrana exterior (pertactina), fmbrias, hemaglutina filamentosa e hemolisina (24). A coqueluche, uma infeco sumamente infecciosa em todo o mundo, principalmente uma infeco das crianas, extremamente perigosa nos primeiros 6 meses de vida. Em contraste com a situao nos pases que contam com programas generalizados de vacinao, a coqueluche continua sendo uma importante causa de doena da infncia nas regies onde estes procedimentos no so seguidos fielmente. Parece que a crescente incidncia de coqueluche observada recentemente nos pases desenvolvidos devida a uma diminuio no uso de vacinas, mais do que a mudanas na virulncia da bactria (25,26). A coqueluche pode ser diagnosticada com rapidez por um procedimento de imunofluourescncia direta em esfregaos nasofarngeos. O agar de Bordet-Gengou recm preparado o meio preferido para isolar a B. pertussis. H outros meios que tambm so teis (24). Os espcimens devem ser semeados diretamente sobre os meios em placas, se for possvel, pois o microorganismo extremamente delicado. A B. pertussis em geral comea a multiplicarse depois de trs ou quatro dias da incubao a 37 C, em forma de colnias pequenas e transparentes. O rendimento das culturas positivas de casos clnicos de coqueluche pode variar de

Caracteristicas das bactrias que causam IRA nas crianas: consideraes atuais para seu diagnstico

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20 a 98%, segundo a etapa da doena, o tratamento anterior do paciente e as tcnicas de laboratrio. Recentemente foi estudada a sensibilidade antimicrobiana da B. pertussis (27). A resistncia aos agentes antimicrobianos rara, e possvel que esteja limitada tetraciclina. A eritromicina ainda considerada o medicamento preferido para o tratamento. No entanto, a eficcia dos medicamentos antimicrobianos nos pacientes durante a fase paroxsmica da doena no convincente e tem pouca influncia em seu curso.

IV. CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE


O Corynebacterium diphtheriae uma bactria Gram-positiva pleomrfica e mvel, em formato de basto, que tingida metacromaticamente pelo mtodo de Albert-Laybourn. Algumas cepas produzem uma toxina potente que causa difteria. A incidncia da difteria diminuiu consideravelmente devido vacinao massiva que ocorreu depois da Segunda Guerra Mundial, motivo pelo qual uma doena rara nas populaes imunizadas. Antes, a difteria era uma doena tpica de crianas. No entanto, ela ainda endmica em regies da frica, sia e Amrica do Sul (28-31). O diagnstico confirmatrio da difteria depende de que sejam detectadas cepas toxignicas de C. diphtheriae em espcimens da pele, do nariz e da garganta, em combinao com sinais clnicos. Os enfoques teraputicos especficos baseiam-se geralmente em resultados clnicos e epidemiolgicos, porque qualquer atraso representa um grave risco para o paciente. Entretanto, o diagnstico exato depende do isolamento do microorganismo ou da deteco de produo de toxina diftrica. O exame de esfregaos diretos de leses diftricas segue sendo um complemento importante do exame clnico, embora amide inexato. Deve-se notificar o laboratrio da possibilidade de difteria, para que se empreguem os procedimentos e meios de cultura adequados. Os espcimens pertinentes devem ser semeados em placas sobre gar-sangue de carneiro (para ajudar no diagnstico diferencial de infeco estreptoccica), assim como sobre meios especiais para isolar a C. diphtheriae, tal como o de Loefler ou o meio inclinado de Pai, bem como em uma placa de gar de cistena-telutiro. A recuperao da C. diphtheriae melhora cultivando espcimens da garganta e da nasofaringe de pacientes infectados. A identificao dos bacilos da difteria baseia-se em vrias caractersticas fisiolgicas; todas as cepas recuperadas devem ser examinadas por meio de avaliaes in vitro ou in vivo para detectar sua toxigenicidade (30, 32-34). A avaliao de virulncia in vitro mais comum o teste de imunodifuso de Elek e suas variaes. A produo de toxina diftrica tambm pode ser detectada com testes em culturas de tecido. Os ensaios in vivo, como o teste de confrontao com cobaias ou o da pele de coelho, so considerados sumamente sensveis. Ainda que os antibiticos como a penicilina e a eritromicina sejam empregados para a erradicao da C. diphtheriae, no so um substituto para o tratamento especfico de difteria com antitoxina.

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Infeces respiratrias em crianas

V. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
O Haemophilus influenzae responsvel anualmente por um elevado nmero de infeces invasivas, incluindo bacteremia, meningite e pneumonia. Esta espcie considerada a segunda causa mais importante de pneumonia bacteriana em vrias partes do mundo (34-36). As infeces agudas das vias respiratrias causadas por H. influenzae incluem no apenas a pneumonia (amide com empiema) e a epiglotite, mas tambm mastoidite, sinusite e otite mdia. Uma das caractersticas mais surpreendentes das infeces por H. influenzae a relao entre a idade e a susceptibilidade. As infees invasivas predominam durante a idade de imunodeficincia humoral relativa (3 meses a 3 anos). A incidncia da pneumonia maior nas crianas menores de 5 anos, com uma incidncia mxima entre os 4 e 7 meses de idade. O H.influenzae um cocobacilo pleomrfico Gram-negativo que sumamente difcil de cultivar e se apresenta em forma encapsulada e no encapsulada. As cepas isoladas de infeco invasiva so em geral encapsuladas. Estas dividem-se em seis tipos capsulares (do a ao f) conforme seus polissacrideos. O sorotipo b responsvel pela maioria das doenas invasivas nas crianas (3437). As cepas no encapsuladas normalmente habitam a nasofaringe e raras vezes causam doenas bacterianas ou pneumonia nas crianas, ainda que sejam uma causa importante de otite mdia, sinusite e infeces da mucosa das vias respiratrias superiores. Para fazer o diagnstico no laboratrio deve-se obter espcimens representativos do local infectado. Devido dificuldade de trabalhar com H.influenzae e tambm ao fato de que este morre rapidamente no material clnico, tanto temperatura ambiente como refrigerado, os espcimens devem ser cultivados imediatamente. A maioria dos meios convencionais de gar no favorece multiplicao desta bactria, e por isso os espcimens devem ser semeados em estrias em um gar de chocolate, no meio de Levinthal ou outros meios idneos, e logo incubados durante 18 a 24 horas em uma atmosfera de 5 a 10% de CO2. Como a maioria das infeces por H.influenzae est relacionada com bacteremia, as amostras sangneas so fontes importantes para o isolamento. A identificao baseia-se em provas para demonstrar a necessidade especfica dos fatores X e V, e em outras provas fisiolgicas. A identificao sorolgica realizada utilizando antisoros especficos para os antgenos capsulares (37). A ampicilina era o medicamento preferido para o tratamento das infeces por H.influenzae, at que surgiram cepas resistentes. A resistncia ampicilina em Haemophilus devida principalmente produo de -lactamase, pelo que pode ser detectada com facilidade e rapidez mediante uma prova de produo de -lactamase. Tambm continuam chegando informes sobre a resistncia a outros medicamentos, como cloranfenicol, eritromicina e tetraciclina (34,38-39). Causou inquietude o descobrimento de cepas resistentes ampicilina e ao cloranfenicol em diferentes partes do mundo (34). Em algumas regies, o surgimento dessas cepas de resistncia mltipla obrigou o emprego de outro tipo de antimicrobiano, como a nova e mais custosa terceira gerao de cefalosporinas. A maioria das cepas sensvel segunda e terceira gerao de cefalosporinas, amoxicilina/cido clavulnico, algumas quinolonas e macroldeos.

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VI. MYCOPLASMA PNEUMONIAE


Ainda que agora seja considerada uma bactria, por muitos anos pensou-se que o M. pneumoniae era um vrus. Os micoplasmas so considerados como as bactrias auto-replicantes menores e mais simples. Ao contrrio de outros procaricitos, no tm paredes celulares, e por isso fazem parte da classe dos M. mollicutes. A forma celular bsica dos micoplasmas em cultura cocoidal, mas tambm ocorrem formas alargadas ou filamentosas. Uma das caractersticas marcantes mais teis dos micoplasmas a forma peculiar de ovo frito das colnias na superfcie dos meios de gar (40). Dados atuais sugerem que o M. pneumoniae pode estar envolvido em 5 a 30% de todos os casos de pneumonia contrada na comunidade (41-43). A distribuio por idades dos pacientes uma caracterstica interessante das infeces por M. pneumoniae. Um enforme recente revelou que as infeces por M. pneumoniae so mais freqentes nas crianas pequenas (3 a 6 anos) que nas de outras idades e em adultos (43). No entanto, estes dados contrastam com o conceito anteriormente aceito de que o M. pneumoniae ocorre com mais freqncia nas crianas em idade escolar e nos jovens adultos, de 5 a 19 anos (44). Por outro lado, o M. pneumoniae no parece ser observado com freqncia em lactentes menores de 6 meses, o que sugere imunidade conferida pela me. Os dados sobre a incidncia de infeces por micoplasma provavelmente ajustar-se-o mais realidade quando se possa contar com tcnicas de diagnstico mais simples e seu uso seja generalizado. A cultura essencial para o diagnstico definitivo no laboratrio. Um meio comum para micoplasma consiste de infuso de corao, peptona, extrato de levedura, sais, glicose ou arginina e soro de bezerro ou cavalo. Agrega-se penicilina ou outras substncias como agentes seletivos para evitar a hiperproliferao de bactrias de crescimento rpido presentes nos espcimens (40). As secrees das vias respiratrias so inoculadas em um meio difsico seletivo feito de caldo de micoplasma e gar, complementado com glicose e vermelho de fenol como indicadores do crescimento. O caldo do meio difsico deve ser subcultivado em gar de micoplasma quando ocorre uma mudana de cor, ou a intervalos semanais por um mnimo de 8 semanas. As colnias que aparecem na superfcie do gar podem ser identificadas como M. pneumoniae mediante provas sorolgicas com anticorpos especficos. Os mtodos para diagnstico rpido, como a deteco direta do microorganismo no escarro por meio de imunofluorescncia, microscpio eletrnico ou teste ELISA, encontram-se em etapas diversas de desenvolvimento (40,45). Novos enfoques baseados no uso de sondas especficas de DNA so promissores e espera-se que superem as dificuldades encontradas na cultura e sorodiagnstico de infeces (46). Em geral, os micoplasmas so sensveis maioria dos antibiticos de amplo espectro, como o cloranfenicol e a tetraciclina, mas resistentes aos medicamentos que inibem a sntese da parede celular bacteriana, como as -lactamase (47). A tetraciclina combinada com eritromicina reduz a durao dos sintomas nos pacientes com infeco por M. pneumoniae. No entanto, o tratamento eficaz dos sintomas, geralmente no seguido da erradicao do microorganismo do hspede infectado.

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VII. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE


O Streptococcus pneumoniae continua sendo a principal causa de pneumonia, meningite e otite mdia em pessoas de todas as idades; considera-se como a bactria que mais freqentemente causa pneumonia adquirida na comunidade. Estima-se que nos Estados Unidos ocorram a cada ano aproximadamente 500.000 a 1.000.000 de casos de pneumonia pneumoccica com 50.000 mortes. Calcula-se que nos pases em desenvolvimento ocorram ao redor de 1.000.000 de bitos por ano entre crianas menores de 5 anos devido pneumonia pneumoccica (48). Os pneumococos tambm so a causa mais freqente de otite mdia e bacteriana, e um agente importante de sinusite nas crianas. A falta de dados exatos impede os clculos das taxas de doenas pneumoccicas nas crianas. No entanto, h provas que sugerem que a maioria das crianas sofre algum tipo de infeco pneumoccica durante sua vida. Aproximadamente 80% das crianas apresenta pelo menos um ataque de otite mdia antes dos 3 anos de idade (49), e os pneumoccos so responsveis por quase metade destes casos. Apesar da existncia de um grande volume de informao, ignora-se muitos aspectos das infeces pneumoccicas. De fato, a contnua freqncia e gravidade destas infeces, assim como o aparecimento recente de cepas de pneumococo resistentes aos antimicrobianos, evidenciam a necessidade de entender melhor estas infeces, assim como o desenvolvimento e o uso de medidas teraputicas e preventivas mais apropriadas. O isolamento dos pneumococos de certas secrees corporais estabelece um diagnstico firme de IRA. Portanto, deve-se cultivar espcimens como o sangue, o lquido pleural e as secrees do ouvido mdio. Desconhece-se a prevalncia exata da bacteremia associada com pneumonia pneumoccica. Somente em uma minoria destes casos se demonstra bacteremia. Como conseqncia, ainda que se acredite que a bacteremia ocorre em todos os pacientes de pneumonia pneumoccica, ela deve ser transitria. Algumas das possveis limitaes para a deteco so o momento das culturas, o volume de sangue extrado para a cultura e as caractersticas prprias da infeco (49). O S. pneumoniae um coco Gram-positivo que geralmente se apresenta em pares (diplococo) e ocasionalmente em cadeias curtas. uma bactria frgil e difcil de cultivar. O crescimento timo ocorre em uma atmosfera rica em CO2. Um dos melhores meios para o isolamento do S. pneumoniae o caldo de tripticasa soja (TSB, usado para hemoculturas) ou gar com 5% de sangue de ovelha ou de cavalo (TSA, usado para cultivar outros espcimens). Tambm pode-se usar gar chocolate. As hemoculturas devem ser subcultivadas em placas de gar dentro das 12 a 18 horas posteriores incubao. Os pneumococos aparecem como pequenas colnias mucides grisceas rodeadas de uma zona esverdeada de -hemlise. medida em que a cultura envelhece, as colnias se aplanam e a parte central se afunda. A identificao presumida de S. pneumoniae baseia-se nos resultados de sensibilidade optoquina e nas provas de solubilidade da bile (50). A identificao pode ser confirmada mediante reao sorolgica com um anti-soro polivalente que contm anticorpos para os diferentes sorotipos (conhecidos como omni-soro).

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Ainda que sejam reconhecidos mais de 80 sorotipos diferenciados de pneumococos, baseados nas diferenas dos polissacardeos capsulares, relativamente poucos tipos causam infeces graves. A distribuio de sorotipos pneumoccicos associados com doena pode variar de acordo com diversos parmetros, entre eles a zona geogrfica, o perodo de anlise e o grupo de idade. Os resultados de vigilncia realizada em pases mais desenvolvidos sugerem que a distribuio de sorotipos associada a infeco nas crianas diferente da observada em adultos. Os sorotipos 1, 3, 4, 6, 7, 9, 14, 18, 19 e 23 so os mais freqentes nas doenas de crianas (51-53). Todos esto includos na vacina antipneumoccica polivalente (23 sorotipos) atualmente em uso. Ainda assim, no se recomenda esta vacina para as crianas menores de 2 anos de idade, j que no estimula uma resposta imunolgica adequada nas crianas pequenas (49, 54). Atualmente esto sendo desenvolvidas novas vacinas antipneumoccicas, incluindo uma em que vrios polissacardeos capsulares so conjugados a protenas portadoras. As vacinas baseadas em protenas ou conjugados tm probabilidade de ser mais imungenas em crianas pequenas e nas pessoas com resposta imunolgica atenuada (48). Um aspecto importante no controle das infeces pneumoccicas est relacionado s mudanas na sensibilidade dos pneumococos a agentes antimicrobianos. Uma porcentagem cada vez maior de cepas est se tornando resistente a vrios antimicrobianos, especialmente penicilina, segundo enformes de partes do mundo tanto desenvolvidas quanto em desenvolvimento (55-58). Alm da sensibilidade reduzida penicilina, foi notificada resistncia a cloranfenicol, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, tetraciclina e outros medicamentos. As crianas menores que tenham estado tomando medicamentos antimicrobianos durante muito tempo, e as que comparecem a creches infantis tm mais probabilidade de sofrer uma infeco causada por uma cepa resistente de pneumococo. O desenvolvimento da resistncia generalizada penicilina e a recente descrio da resistncia s cefalosporinas de terceira gerao entre os pneumococos so motivo de sria preocupao dada a repercusso adversa desta caracterstica no tratamento e controle das infeces. Em conseqncia, preciso uma vigilncia completa das modalidades de resistncia farmacolgica deste microorganismo, a fim de guiar os esforos de preveno e controle. Recomendou-se aos laboratrios clnicos que examinem todas as culturas importantes de S. pneumoniae para determinar a resistncia penicilina. Este exame seletivo pode ser feito modificando a prova de sensibilidade de disco e usando oxacilina (1 g) (59).

VIII. STREPTOCOCCUS PYOGENES


A faringite streptoccica do grupo A (Streptococcus pyogenes) uma das infeces bacterianas mais freqentes, especialmente no grupo de idade peditrica. A incidncia mxima ao incio da idade escolar (entre 5 e 8 anos), ainda que todos os grupos sejam susceptveis (48, 60). O diagnstico baseado unicamente em resultados clnicos pode ser sumamente inexato devido superposio com IRA causada por outros agentes, entre eles os vrus. Por conseguinte, a

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confirmao da presena de estreptococo do grupo A nas vias respiratrias superiores importante para o diagnstico e tratamento corretos desta infeco. Foram estabelecidos mtodos convencionais e rpidos para o diagnstico de laboratrio. No entanto, vrios fatores ainda podem apresentar srios impedimentos ao tratamento satisfatrio das IRA por estreptococos do grupo A e a subseqente preveno de seqelas no supurativas febre reumtica e glomerulonefrite especialmente nos pases menos desenvolvidos. O tingimento pelo mtodo de Gram de espcimens obtidos de secrees ou leses das vias respiratrias superiores no ajuda muito no diagnstico. Para este fim os esfregaos da garganta devem ser semeados em placas sobre gar-sangue de ovelhas a 5% (preparados em uma base com pouco ou nenhum acar, tal como o gar de tripticasa soja). Tambm pode ser usado outro sangue animal para proporcionar outros nutrientes pelo S. pyogenes. As colnias beta-hemolticas de cocos Gram-positivos, negativos para catalase podem ser identificadas presumidamente como S. pyogenes usando disco de bacitracina ou as provas de PYR (50). O estreptocos do grupo A so positivos em ambas as provas. O agrupamento sorolgico empregando anti-soro especfico para carboidratos do grupo A, permite a identificao confirmatria do isolamento. A sorotipificao T e M baseada na deteco especfica de antgenos proticos pode ser feita em laboratrios de referncia. Estes procedimentos, especialmente a tipificao M, podem proporcionar informao importante para o rastreamento de surtos e a vigilncia da distribuio de diferentes sorotipos conforme a regio geogrfica e o grupo de idade, por exemplo. A deteco de antgenos de estreptococo do grupo A em espcimens da garganta, representa um dos avanos mais importantes no diagnstico rpido da faringite. Realizou-se imunofluorescncia direta em esfregaos, seja antes ou depois da cultura para enriquecer o microorganismo. Nos ltimos anos esta tcnica foi substituda por vrios produtos disponveis no mercado que empregam tecnologias de aglutinao de partculas ou imunoavaliao enzimtica (61). Estes reagentes permitem a deteco do antgeno do grupo A no prazo de apenas 10 minutos. Uma prova rpida para detectar a presena de estreptococos do grupo A em esfregaos de garganta pode ser o mtodo favorito em determinadas situaes, como em centros de pacientes ambulatoriais (onde estes talvez no regressem depois da visita) ou quando o paciente j tenha sido tratado com antimicrobianos. A penicilina continua sendo o medicamento preferido para o tratamento da faringite estreptoccica (60), ainda que possa fracassar na erradicao da bactria em at 30% dos pacientes. Tambm se recomenda a eritromicina, mas tem-se notificado um nmero crescente de cepas resistentes a esse medicamento. As cefalosporinas orais e parenterais podem ser to eficazes ou mais que a penicilina ou a eritromicina para produzir curas clnicas e microbiolgicas. Em culturas de exsudato farngeo tambm podem ser encontrados outros grupos sorolgicos de estreptococo -hemoltico, como B, C, F e G. J foi notificada faringite causada por estes grupos, especialmente o C e o G, mas a informao ainda muito limitada (62, 63).

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IX. OUTRAS CAUSAS BACTERIANAS DAS IRAS


So mencionadas outras causas bacterianas como possveis causas de faringites, entre elas espcies similares a Corynebacterium [por exemplo, o Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum], o S. aureus e inclusive Gram-negativas, como Enterobacteriaceae e Pseudomonas. No entanto, no existem provas concretas de sua participao em um nmero aprecivel de casos (5, 6, 48), motivo pelo qual no momento no se recomenda a pesquisa sistemtica de bactrias no laboratrio, salvo estreptococo -hemoltico do grupo A, como causa da faringite, exceto em circunstncias especiais e depois de discuti-lo com o clnico correspondente. Como j foi indicado, na garganta so encontrados freqentemente certos agentes clssicos de pneumonia ou meningite, como S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitides, mas no est claro o seu papel como agentes causais das infeces neste local. Tambm sero feitos comentrios em relao a outras seis espcies ou grupos de bactrias que so causa comprovada ou possvel de IRA, especialmente de pneumonia nas crianas: Branhamella (Moraxella) catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Neisseria meningitides, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae e bacilos Gramnegativos. Os microorganismos Branhamella (Moraxella) catarrhalis so cocos Gram-negativos que se assemelham morfologicamente s clulas de Neisseria. A observao da morfologia da colnia, a presena ou ausncia de pigmento e a capacidade para crescer em meios seletivos comumente empregados para Neisseria patognica podem ser teis para a diferenciao. Considerada a princpio como um microorganismo comensal, a B. catarrhalis recentemente obteve novo reconhecimento como um microrganismo patognico respiratrio importante que causa otite mdia aguda e sinusite e, com menos freqncia, infeces broncopulmonares (64, 65). Estudos recentes destacaram que o estado de portador de B. catarrhalis apresenta-se especialmente nas crianas muitos pequenas (5, 66) e sumamente freqente quando h sintomas das vias respiratrias. Uma alta porcentagem de cepas isoladas de B. catarrhalis produz -lactamase e, portanto, resistente penicilina e ampicilina. Como a -lactamase produzida por estes agente pode ser contra-atacada por um inibidor de -lactamase como o cido clavulnico, recomendase a associao deste com ampicilina para o tratamento. Por outro lado, as culturas isoladas continuam sendo extremamente sensveis eritromicina e trimetoprima-sulfametoxazol. A Chlamydia pneumoniae (tambm conhecida como o microorganismo TWAR) recentemente se designou como a terceira espcie de Chlamydia, aps ter sido identificada anteriormente como C. psittaci. Este gnero contm trs espcies: C. psittaci, C. trachomatis e a recm descrita C. pneumoniae. Estas trs espcies so capazes de causar pneumonia nos seres humanos. Porm, parece que tanto a via de transmisso, como a populao susceptvel e o quadro clnico diferem entre as trs espcies. A C. pneumoniae a que se tem encontrado unicamente nos seres humanos como causa de IRA, especialmente pneumonia leve a grave. Informes recentes estimam que cerca de 2 a 15% das pneumonias contradas na comunidade podem atribuir-se a C. pneumoniae (41,67-69).

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A Legionella pneumophila um bacilo delgado, Gram-negativo, algo pleomrfico, que se considera difcil de cultivar, pois no cresce na maioria dos meios de cultura empregados rotineiramente nos laboratrios clnicos. Ainda que a identificao exata da espcie Legionella possa exigir mais recursos, os laboratrios clnicos deveriam poder isol-las e identific-las presuntivamente (70). Os membros do gnero Legionella preferem meios aquosos e podem ser encontrados em gua de lagos, estanques, gua para banhar-se, tanques de gua quente e depsito de ar condicionado. A incidncia das legioneloses peditricas tem sido estudada principalmente por meio de pesquisas sorolgicas, tal como tem sido feita na maioria dos estudos de populao adulta. No entanto, parece que a Legionella raras vezes causa pneumonia em crianas mais sadias e notificou-se poucos casos comprovados por cultivo em crianas imunodeprimidas (70, 71). O quadro clnico mais comum da infeco por Legionella a pneumonia aguda, que varia em gravidade desde a afeco leve at a pneumonia multilobular mortal. Quase todos os casos de infeco respiratria por Legionella em crianas tem sido associado com L. pneumophila. O diagnstico de laboratrio pode ser feito mediante cultura em meios especialmente desenhados, tais como o gar atenuado de carbono vegetal e o extrato de levedura (BCYE), deteco direta dos antgenos por imunofluorescncia direta e a demonstrao de anticorpos por imunofluorescncia indireta (72). Ainda que a Neisseria meningitidis geralmente se associa com o estado de portador assintomtico das vias respiratrias superiores, tm sido notificados poucos casos de pneumonia causados por esta bactria. Em contraste com outros grupos sorolgicos de N. meningitidis, a enfermidade devida ao grupo Y somente se apresenta como pneumonia (73,74). Em crianas pequenas a pneumonia pode ser parte de uma doena leve. A pneumonia meningoccica ocorre em conjunto com meningococemia ou meningite em 8 a 15% dos casos. Os pacientes com IRA viral prvia correm perigo de contrair pneumonia meningoccica. O diagnstico difcil, j que a cultura comum do catarro no inclui meios seletivos para os meningococos, os quais geralmente se baseiam em hemoculturas. Considera-se que as pneumonias adquiridas na comunidade causadas por Staphylococcus aureus so pouco comuns em pases mais desenvolvidos e geralmente ocorrem depois da influenza ou a partir de bacteremia estafiloccica. Por outro lado, segundo dados procedentes de vrias partes do mundo em desenvolvimento, se demonstrou que o S. aureus responsvel por uma alta porcentagem de casos de pneumonia (3, 21); alm disso, o S. aureus tambm uma causa importante de pneumonia nosocomial. A pneumonia e outras infeces graves devidas a este microorganismo so motivo de preocupao, especificamente nos recm-nascido, assim como em crianas com defesas de hspede alteradas ou com infeces respiratrias virais, pois o curso da doena geralmente grave (5, 11). As penicilinas semi-sintticas, como a nafcilina ou a oxacilina, so empregadas para o tratamento da pneumonia por S. aureus. Porm, com o nmero crescente de cepas resistentes a este medicamento, a vancomicina est se convertendo no medicamento preferido (48).

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Ainda que os estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae) esto associados com infeces em qualquer idade, so mais comuns em lactentes menores de um ms. As infeces por estreptococos do grupo B, incluindo pneumonia, bacteremia e meningite no perodo neonatal, seguem sendo um assunto extremamente importante a julgar pela notificao em zonas onde existem meios apropriados para a deteco desta bactria (19, 24). Porm, existe uma escassez considervel de informao sobre os efeitos das infeces de neonatos pelo grupo B em muitos pases. A mortalidade das infeces pelo estreptococo do grupo B entre recm-nascidos pode chegar a 50%. A pneumonia est associada com as chamadas infeces do grupo B de incio precoce, que geralmente produzem sintomas nas primeiras 6 ou 12 horas de vida. A diferenciao entre a pneumonia estreptoccica do grupo B e a sndrome de dificuldade respiratria, na verdade se torna difcil (75). O diagnstico preciso se baseia no isolamento do microorganismo. Deve-se obter hemoculturas em todos os neonatos com pneumonia estreptoccica do grupo B. A bactria tambm pode ser isolada em secreo gstrica, no conduto auditivo, no cordo umbilical e nas superfcies da pele, ainda que as culturas positivas de quaisquer destes locais somente representem provas sugestivas. Os estreptococos do grupo B podem ser cultivados em uma variedade de meios; gar-sangue o mais usado. Tambm podem ser teis vrios meios seletivos. Os laboratrios clnicos contam com mtodos simples para a identificao presuntiva destes estreptococos. Portanto, uma cepa de estreptococo, que geralmente apresenta uma zona estreita de -hemlise, resistente bacitracina e positiva para as provas CAMP ou de hidrlise de hipurato, pode identificar-se presuntivamente como do grupo B (50, 75). A confirmao requer a deteco sorolgica do antgeno do grupo B. Os estreptococos tambm podem dividir-se em sete sorotipos (Ia, Ib/c, Ia/c, II, III, IV e V) baseados em antgenos especficos de polisassacardeo. A sorotipificao pode ser til para detectar a fonte da infeco. Vrias tcnicas para a deteco de antgenos nos humores corporais so teis para proporcionar um diagnstico etiolgico rpido. Ainda que sensveis penicilica, as cepas de estreptococos do grupo B necessitam concentraes inibitrias deste medicamento maiores que as requeridas pelas cepas do grupo A (76). A maioria das cepas sensvel ao cloranfenicol, clindamicina e eritromicina, porm resistente tetraciclina. Para o tratamento se recomenda combinaes de ampicilina ou penicilina com gentamicina, pois exercem um efeito sinrgico sobre os estreptococos do grupo B, tanto in vivo como in vitro. A pneumonia causada por bacilos aerbicos Gram-negativos, como os membros da famlia Enterobacteriaceae (principalmente E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia e Proteus) e das Pseudominas, tem-se tornado um problema cada vez mais importante nos ltimos 20 anos (77). Dados procedentes dos pases mais de desenvolvidos indicam que estes microorganismos somente causam uma pequena proporo das pneumonias adquiridas na comunidade, porm so a causa de IRA em pacientes hospitalizados notificada com mais freqncia. As infeces agudas das vias respiratrias inferiores, das quais 40 a 70% causada por bacilos aerbicos Gramnegativos, so a terceira infeco nosocomial mais comum (78).

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X. COMENTRIOS FINAIS
difcil avaliar a comparao geral dos resultados dos diferentes estudos sobre a freqncia das diversas bactrias causadoras das IRA, pois os enfoques metodolgicos, tais como os procedimentos de laboratrio e as caractersticas das populaes analisadas (por exemplo, idade, sade e situao econmica, entre outros) so muito diferentes entre si. No entanto, pode-se inferir de uma reviso como esta, que provavelmente foram subestimadas as diferenas regionais na prevalncia dos microorganismos patgenos. Por outro lado, nos ltimos anos, em muitas partes do mundo, tm sido observadas mudanas em vrias caractersticas biolgicas que podem aumentar a virulncia de certas bactrias patgenas respiratrias. Por conseguinte, se faz evidente a necessidade de iniciar a normalizao dos procedimentos e a criao de condies para a deteco e identificao precisa nos laboratrios dos diversos microorganismos que podem causar as IRA. As mudanas nas caractersticas biolgicas das bactrias causadoras das IRA, somente podem ser detectadas e definidas mantendo uma contnua vigilncia bacteriolgica local. Isto seria uma contribuio importante, no somente para melhorar o diagnstico etiolgico preciso, como tambm para um uso mais racional e desenvolvimento de mtodos teraputicos e profilticos eficazes para um grupo de infeces com taxas notavelmente elevadas de morbidade e mortalidade.

XI. REFERNCIAS
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7. 8.

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S e o

I I :

A s p e c t o s

e t i o l g i c o s

CAPTULO I SECCIN 7

PROGRESSOS EM MATRIA DE VACINAS BACTERIANAS PEDITRICAS


Carl E. Frasch, Ph.D., Chi-Jen Lee, D.Sc., Drusilla L. Burns, Ph.D.

I. INTRODUO
m muitos pases, mediante o emprego crescente de vacinas antibacterianas, conseguiu-se uma diminuio drstica das doenas infantis prevenveis, com a assistncia de organizaes como a Agncia para o Desenvolvimento Internacional, a Organizao Pan-Americana da Sade, a Organizao Mundial da Sade e o UNICEF. Comprovou-se que o custo dos programas de vacinao notavelmente menor que os custos relacionados com o tratamento das doenas prevenveis por vacinao. Durante o ltimo lustro, registraram-se vrios progressos importantes em relao disponibilidade de vacinas para a preveno das doenas bacterianas peditricas. Nos Estados Unidos e em vrios pases europeus tornou-se generalizado o uso das novas vacinas de conjugados contra o Haemophilus influenzae do tipo b (Haemophilus tipo b) (1, 2). Como conseqncia disto, nos dois ltimos anos a incidncia das doenas causadas por hemfilos tipo b nas crianas pequenas diminuiu nos Estados Unidos de aproximadamente 60 por 100.000 a 1 por 100.000 (3). Os pneumococos so uma das principais causas de afeces invasoras nas crianas dos pases em desenvolvimento e de alguns setores da populao dos Estados Unidos. Para combater este problema esto sendo realizados estudos clnicos preliminares de vacinas polivalentes de conjugados de polissacardeos pneumococos (4). A vacina de conjugados pneumoccicos contm vrios dos tipos peditricos mais correntes, os quais representam 70% das afeces invasoras pneumoccicas. J se pode obter novas vacinas acelulares contra a coqueluche fora do Japo, pas no qual elas tm sido de uso corrente durante a ltima dcada. Nos Estados Unidos as vacinas acelulares contra a coqueluche so combinadas com a antidiftrica e a

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Infeces respiratrias em crianas

antitetnica (DTaT) na vacinao de crianas pequenas (5). Tambm esto disponveis novas vacinas para prevenir as doenas meningoccicas e h outras em processo de desenvolvimento. Cabe destacar entre estas as vacinas de protena da membrana exterior de Neisseria meningitidis do grupo B e as vacinas de conjugados de polissacardeos e protenas recm formuladas para combater as doenas causadas pelos grupos A e C (6, 7). Quase todas as bactrias patognicas invasoras responsveis pelas doenas nas crianas tm polissacardeos de superfcie capsular. Estas cpsulas de polissacardeos so os fatores de virulncia de que o microorganismo necessita para desenvolver sua capacidade de invaso bacteriana. Os anticorpos contra a cpsula so protetores, mas sua induo depende da idade. A incidncia mxima de doenas invasoras ocorre nas crianas menores de 18 meses, idade em que os polissacardeos so escassamente imungenos e com freqncia no conseguem induzir concentraes protetoras de anticorpos. Os polissacardeos so antgenos independentes dos linfcitos T que estimulam diretamente aos linfcitos B e no preparam para uma resposta de reforo quando ocorre a reexposio do antgeno. Pelo contrrio, as protenas, por serem antgenos dependentes dos linfcitos T, evocam a ajuda dos linfcitos T auxiliares e preparam o terreno para uma resposta anamnsica de anticorpos nos lactentes. Quando um polissacardeo ou os oligossacardeos curtos unem-se por enlace covalente a uma protena carregadora, a vacina de conjugados resultante induz nos lactentes respostas enrgicas com memria imunitria. A protena carregadora supre no conjugado os epitopos1 necessrios para a induo de uma resposta dependente dos linfcitos T.

II. VACINAS DE CONJUGADOS DO HAEMOPHILUS TIPO B


Em muitos pases, o Haemophilus tipo b a principal causa de doenas bacterianas invasoras nas crianas menores de trs anos. A meningite corresponde aproximadamente a 50% das doenas invasoras causadas por Haemophilus tipo b. Mesmo com o melhor dos tratamentos, de 5 a 6% das crianas que contraem a meningite causada por Haemophilus tipo b falecem, e em 25 a 35% dos sobreviventes restam seqelas neurolgicas, a mais comum das quais a perda da capacidade auditiva. O custo elevado da hospitalizao e a alta incidncia de seqelas faz com que a preveno das doenas provocadas por Haemophilus tipo b mediante a vacinao generalizada, administrada junto com outras vacinas peditricas comuns, resulte sumamente eficaz em funo dos custos. A primeira vacina de conjugados de Haemophilus tipo b autorizada para a vacinao de crianas pequenas foi a PRP-D, elaborada pelos laboratrios Connaught e que contm polissacardeos de elevado peso molecular unidos ao toxide diftrico. Esta vacina foi aprovada nos Estados Unidos para uso em criana de 18 a 60 meses de idade em 1987. Posteriormente foi autorizada sua administrao a partir dos 15 meses de idade, mas nos Estados Unidos sua
1 Tambm chamados "determinantes antignicos", so os locais reconhecidos do antgeno que se unem ao anticorpo na reao antgeno-anticorpo.

Progressos em matria de vacinas bacterianas peditricas

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administrao a lactentes no est autorizada, devido s baixas taxas de soroconverso obtidas com a PRP-D, em comparao com outras vacinas de conjugados de Haemophilus tipo b (2). Em 1990, foi aprovada uma vacina de conjugados de Haemophilus tipo b para a imunizao de lactentes a partir dos 2 meses de idade; atualmente nos Estados Unidos e em outros pases foram aprovadas trs vacinas de conjugados de Haemophilus tipo b. Trata-se de PRP-CRM, da PRP-OMP e da PRP-T (Quadro 1). A PRP-CRM foi autorizada para a vacinao de lactentes aps um ensaio de eficcia realizado pela Kaiser Permanente2 no Norte da Califrnia, no qual se utilizou um esquema de vacinao primria de trs doses, aos 2, aos 4 e aos 6 meses de idade (8). Este ensaio no foi aleatrio nem foi usado placebo, mas o grupo de controle foi integrado por duas populaes: uma a qual no se ofereceu a vacina (usando como critrio de excluso o dia de nascimento da criana); e outra, composta por crianas s quais foi oferecida a administrao da vacina, mas cujos pais negaramse a aceit-la. No ensaio, que incluiu mais de 60.000 lactentes, a vacina resultou incua e eficaz, com um nvel de eficcia estimada de 100% depois das trs doses. No se registrou nenhum caso de doena causada por Haemophilus tipo b depois das duas primeiras doses, mas aps a primeira dose administrada aos dois meses de idade, a proteo obtida era escassa ou nula. O estudo de eficcia da PRP-OMP consistiu em um ensaio controlado duplo-cego e com placebo, que foi realizado com mais de quatro 4.000 crianas indgenas dos Estados Unidos, populao de alto risco que registra uma incidncia de doenas produzidas por H. influenzae tipo b umas 10 vezes maior que a populao dos Estados Unidos em geral (9). Estas crianas foram vacinadas com a PRP-OMP aos 2 e aos 4 meses de idade. Analisou-se a eficcia da srie com duas doses primrias. Foi registrado um caso de doena entre as crianas vacinadas, em comparao com 14 casos no grupo que recebeu o placebo, uma estimativa de eficcia de 93%. O nico caso de infeco no grupo vacinado ocorreu aos 15 meses de idade, antes que se pudesse administrar a dose de reforo. No foram registrados casos de doena por Haemophilus tipo b no intervalo entre a primeira e a segunda dose. Nos Estados Unidos decidiu-se ento prescrever uma injeo de reforo aos 15 meses de idade para as crianas que tivessem recebido a PRP-CRM, e entre os 12 e os 15 meses para as vacinadas com a PRP-OMP. Esta deciso foi baseada em diversas consideraes. Entre as crianas que no tinham recebidos a dose de reforo foram registrados vrios fracassos da vacina um ano ou mais aps o recebimento da srie de vacinaes primrias. Constatou-se uma diminuio dos anticorpos induzidos pela vacina com o passar do tempo, e no caso da PRP-OMP, a diminuio dos anticorpos foi maior que aps a administrao da PRP-CRM ou da PRP-T. Entre os 12 e os 15 meses de idade, a mdia geomtrica do ttulo, nos casos de vacinao com a PRP-OMP era apenas de aproximadamente 0,3 g por mililitro, enquanto que nas crianas que tinham recebido a PRPCRM ou a PRP-T, era de mais de 1 g por mililitro. A dose de reforo com qualquer vacina de conjugados de Haemophilus tipo b administrada entre os 12 e os 15 meses de idade, induz uma forte resposta anamnsica (10).
2 Uma "organizao de manuteno da sade", do ingls Health Care Maintenance Organization.

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 1: Vacinas de conjugados de Haemophilus influenzae tipo b Marca comercial Prohibit Siglas da vacina PRP-D Fabricante Tamanho do sacardeo Polissacardeo Oligossacardeo Protena carregadora Toxide diftrico CRM197* OMPC** Toxide tetnico Idade da primeira vacina 15 meses 2 meses 2 meses 2 meses

Connaught Lederle/ Praxis

HibTITER PRP-CRM PedvaxHIB PRP-OMP ActHIB PRP-T

Merck, Sharp Polissacardeo & Dhome pequeno Institute Merieux Polissacardeo

* O CRM197 um mutante no txico da toxina diftrica. ** As OMPC so vesculas da membrana exterior da N. meningitidis desprovidas de lipopolissacardeos

Com a finalidade de obter a aprovao de uma futura vacina contra o Haemophilus tipo b, podese recorrer a substitutos imunolgicos para avaliar a eficcia da vacina de conjugados de Haemophilus tipo b. Os estudos realizados sobre quatro distintas vacinas de conjugados de Haemophilus tipo b, revelaram vrias caractersticas comuns que distinguem claramente as respostas imunolgicas depois das vacinas de conjugados, das respostas ao polissacardeo no conjugado de Haemophilus tipo b. Entre elas figuram a induo de anticorpos em lactentes, a uma idade em que no respondem ao polissacardeo ntegro; a induo de nveis mais elevados de IgG1 do que IgG2, e a preparao dos lactentes para uma resposta de reforo ao polissacardeo ntegro. A proteo contra as afeces causadas por Haemophilus tipo b est associada a anticorpos opsnicos e bactericidas dirigidos contra o polissacardeo capsular (11). provvel que a atividade opsnica seja por si s suficiente, j que os indivduos com deficincias nos componentes tardios do complemento, no parecem estar expostos a um risco maior de contrair a doena por Haemophilus tipo b, ainda que o estejam em relao s afeces meningoccicas. Existe uma correlao entre os nveis de anticorpos bactericidas e os opsnicos contra o H. influenzae de tipo b. Estes foram os substitutos imunolgicos que foram usados nos Estados Unidos para conseguir a aprovao da PRP-T. A vacina de conjugados de Haemophilus tipo b elaborada por Lederle-Praxis, a PRP-CRM, nica no sentido de que no contm o polissacardeo do Haemophilus tipo b, mas sim oligossacardeos de umas 25 unidades repetitivas ligadas diretamente protena diftrica CRM197 (Cross reacting mutant do Corynebacterium diphtheriae) (12). A protena CRM197 uma variante natural no txica da toxina da difteria. A PRP-CRM um preparado lquido que contm

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10 g de oligossacardeo de Haemophilus tipo b e 25 g de protena CRM197 em cada dose. Recomenda-se a vacinao em srie aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade. Em comparao com outras vacinas de conjugados, a vacina do Merck Sharp & Dohme rene vrias propriedades excepcionais. A protena carregadora no um componente da vacina DPT, mas sim uma vescula da membrana exterior meningoccia desprovida de lipopolissacardeo (13). Diferentemente das demais vacinas, a PRP-OMP induz uma enrgica resposta imunolgica nos lactentes aps a primeira dose. Estudos recentes indicam que as extraordinrias propriedades imunolgicas da vacina devem-se provavelmente natureza da protena carregadora (14, 15). A vacina um produto liofilizado que deve ser reconstitudo com o solvente de hidrxido de alumnio fornecido pelo fabricante. Cada dose da vacina reconstituda contm 15 g de polissacardeo de Haemophilus tipo b unido por pontes covalentes a 250 g de protena meningoccica. recomendada a vacinao em srie aos 2, 4 e 12 a 15 meses de idade. O nome completo da vacina contra Haemophilus elaborada por Pasteur Merieux em Lyon, Frana, "vacina de conjugados de Haemophilus tipo b (conjugado de toxide tetnico)", mas denominada de PRP-T. Pasteur Merieux utilizou um procedimento de conjugao desenvolvido no laboratrio de John Robbins (16), por meio do qual a dihidrazida do cido adpico empregada para acrescentar uma molcula espaadora de 6 carbonos ao polissacardeo, o qual conjugado depois na presena de EDAC (Etil de-amino carbonamida) com o toxide tetnico purificado. A vacina liofilizada e ao ser reconstituda com uma soluo salina contm 10 g de polissacardeo e 24 g de toxide tetnico. Recomenda-se a vacinao em srie administrada aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade. A imunogenicidade destas trs vacinas de conjugados de Haemophilus tipo b, foi avaliada em ensaios comparativos. Os nveis de anticorpos depois da srie de vacinaes primrias so equivalentes (1, 17). Dado que a PRP-OMP a nica vacina que induz uma resposta enrgica de anticorpos aps a primeira dose aos dois meses de idade, poderia ser a vacina preferida para populaes de alto risco. Ainda no se dispe de dados que indiquem se possvel substituir uma vacina por outra no transcorrer da srie de vacinaes primrias. Nos Estados Unidos, durante os 20 meses seguintes aprovao da PRP-CRM e da PRP-OMP para a vacinao normal de lactentes, foram administradas mais de 30 milhes de doses, em sua maior parte junto com a vacina DPT e a vacina oral antipoliomieltica. As tentativas para determinar a freqncia de possveis efeitos adversos raros nas crianas que recebem a vacina de Haemophilus tipo b, so dificultadas pelo fato de que administrada junto com a vacina DPT, a qual muito mais reatognica; e tambm porque a vacinao acontece no perodo de idade em que ocorre a maior incidncia da sndrome de morte infantil sbita (SMIS) e a apario de problemas neurolgicos. A SMIS alcana sua incidncia mxima entre os 3 e os 5 meses de idade, e registrada com uma freqncia de cerca de 1 por 500 nascidos vivos (18). Portanto, h uma elevada probabilidade de que a SMIS ocorra s vezes pouco depois da vacinao e de que o caso seja notificado s autoridade encarregadas do controle da vacina como a ela relacionado. preciso mais estudo para avaliar estas associaes.

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III. VACINAS ANTIPNEUMOCCICAS


O Streptococcus pneumoniae continua sendo em muitos pases uma causa importante de pneumonia, meningite e otite mdia. Nos Estados Unidos estas doenas continuam figurando entre as mais prevalentes, especialmente nas crianas pequenas, nos idosos e nas pessoas com imunodeficincias. Nos Estados Unidos, a pneumonia pneumoccica causa de 10 a 25% de todas as pneumonias e umas 40.000 mortes por ano. A bacteremia pneumoccica registra uma taxa de 160 por 100.000 crianas menores de 2 anos de idade, enquanto que a incidncia da meningite pneumoccica de 1 a 2 por 100.000 (19). As infeces pneumoccicas ocorrem em todas as idades e so muito comuns nos lactentes. A incidncia das infeces pneumoccicas diminui rapidamente at um nvel realmente baixo entre os 10 e 15 anos de idade, a partir do qual aumenta a um ritmo constante com a idade. Alguns tipos de pneumococos, includos os tipos 6, 14, 19 e 23, aparecem associados mais freqentemente com as infeces das crianas do que com as das pessoas maiores. O interesse que gera a preveno das doenas pneumoccicas mediante a vacinao e a importncia que se concede a este tema so cada vez maiores. Os mecanismos de defesa imunolgica para resistir s infeces pneumoccicas entranham interaes dos leuccitos e dos componentes humorais do hspede com a bactria. Os anticorpos de IgM e IgG contra os polissacardeos conferem imunidade protetora especfica contra as infeces pneumoccicas. Um dos principais problemas, porm, que nas crianas pequenas a resposta de anticorpos maioria dos tipos capsulares deficiente. O sistema imunolgico dos lactentes difere dos adultos tanto devido sua relativa falta de exposio prvia a antgenos quanto por sua imaturidade funcional. O sistema imunolgico do lactente humano alcana sua maturidade plena em relao resposta aos antgenos de polissacardeos entre os 4 e os 8 anos de idade (20). A falta de capacidade de resposta a estes antgenos faz com que o perodo de idade compreendido entre os 6 e os 24 meses esteja caracterizado por taxas de ataque especialmente elevadas de infeces pneumoccicas e sobretudo de otite mdia. A atual vacina antipneumoccica contm polissacardeos de 23 tipos, includos os tipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F. Nos Estados Unidos foi aprovada em 1983 uma vacina contra 23 tipos que substituiu de 14 tipos aprovada em 1977. Os tipos includos na vacina constituem aproximadamente 88% dos isolados de doenas pneumoccicas nos Estados Unidos e na Europa (21). A imunogenicidade de alguns tipos peditricos como o 6 e o 14 diminui nas crianas menores de cinco anos de idade (19, 22, 23). A vacina de polisacardeos pneumoccicos eficaz para reduzir a morbidade e a mortalidade das crianas por infeces agudas das vias respiratrias inferiores (24). No entanto, a imunizao de lactentes com esta vacina no os dota de nveis suficientemente elevados de anticorpos para proporcionar uma proteo duradoura contra as doenas pneumoccicas (25). Depois de trs a cinco anos da vacinao, os ttulos de anticorpos contra alguns destes tipos podem baixar em pacientes peditricos, s vezes, at os nveis anteriores vacinao (26, 27). Ao contrrio, nos

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adultos sadios, os ttulos sricos de anticorpos contra a maioria dos tipos includos na vacina permanecem elevados durante mais de 5 a 10 anos depois da vacinao (28). Numerosos estudos respaldam o uso da vacina pneumoccica em certos grupos de crianas de alto risco, includas as maiores de 2 anos com doenas crnicas, como anemia de clulas falciformes, asplenia, sndrome nefrtica, perdas de lquido cefalorraquidiano, afeces vinculadas imunossupresso e infeco pelo HIV. A vacina atual de polisacardeos no indicada para pacientes cujos nicos fatores de risco so doenas recorrentes das vias respiratrias superiores, includas a otite mdia e a sinusite. No caso de crianas com sndrome nefrtica, asplenia ou anemia de clulas falciformes que no tenham completado os 10 anos de idade, deve-se considerar a possibilidade de revacin-las ao fim de trs a cinco anos da primeira vacinao (28). Da mesma forma que para outras vacinas de polissacardeos, a vacina antipneumoccica escassamente imunognica nas crianas menores de 2 anos, tendo sido por conseguinte desenvolvidos outros mtodos. Um deles a elaborao de vacinas de conjugados de protenas e polissacardeos penumoccicos (16, 29). Este tipo de vacina poderia induzir nveis protetores de anticorpos nos lactentes. Outro mtodo para melhorar a vacina pneumoccica acrescentar outros antgenos penumoccicos. O pneumococo tem outros fatores de virulncia alm do polissacardeo capsular, tais como a pneumolisina e outros antgenos de superfcie celular (30, 31), cuja capacidade de induzir aumento de anticorpos e memria a longo prazo se estuda. O candidato ideal seria uma molcula de protena produzida por todos os tipos de pneumococos e adequada para sua utilizao como carregadora do polissacardeo em uma vacina de conjugados. Por exemplo, a maior imunogenicidade dos polissacardeos dos tipos 6A e 19F tem sido encontrada mediante sua unio covalente a protenas carregadoras, includa a pneumolisina inativada (16, 32).

IV. VACINAS CONTRA A COQUELUCHE


A coqueluche segue sendo uma doena mortfera especialmente em crianas pequenas. No obstante, pode ser controlada mediante a vacinao. A eficcia da vacinao ilustrada pela experincia dos Estados Unidos. Na poca anterior s vacinas, a taxa mdia de ataque da coqueluche era de 157 por 100.000 habitantes. Em 1981, a taxa havia sido reduzida a menos de 1 por 100.000 habitantes (33). As mortes ocasionadas pela doena experimentaram uma diminuio anloga. Atualmente so usados dois tipos de vacinas anticoqueluche: as de clulas ntegras e as acelulares. Ambos os tipos podem ser combinados com os toxides tetnicos e diftrico, e se administram como vacinas trivalentes (DPT). A vacina de clulas ntegras, como seu nome indica, composta de clulas ntegras mortas de Bordetella pertussis. Embora os mtodos de elaborao possam variar segundo o fabricante, em geral so produzidas culturas de B. pertussis, colhidas, concentradas e mortas em seguida mediante o calor ou com produtos qumicos como o timersal, ou mesmo uma combinao de ambos. Em seguida, se combina este componente com os toxides tetnico e diftrico.

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Em geral, atribui-se maioria das vacinas anticoqueluche de clulas ntegras uma eficcia de 80% ou mais. As provas originais de eficcia realizadas pelo Conselho Britnico de Investigao Mdica revelaram que a eficcia das vacinas nos ensaios se encontrava a este nvel (34). Estudos mais recentes tm confirmado que a eficcia das vacinas de clulas ntegras de 80% ou mais (35), ainda que tenham sido publicadas estimativas mais modestas (36). A cada ano so administradas milhes de doses de vacinas anticoqueluche de clulas ntegras, que se mostram eficazes para controlar a doena. Mas no se pode negar que tenham alguns efeitos colaterais. Ainda que a maioria destes sejam de carter relativamente pouco importante, podem ocorrer, e de fato ocorrem, reaes mais graves. A vacina tem sido associada a reaes tanto sistmicas como locais (37). Entre as reaes locais cabe citar eritema, inflamao e dor no local da injeo. As sistmicas incluem febre (de 38 ou mais), sonolncia, nervosismo, vmitos, anorexia e choro persistente. Foram registradas associaes temporrias com a vacinao de certas reaes graves como crise convulsiva, hipotonia e apatia, encefalopatia e inclusive a morte, ainda que os dados sobre efeitos casuais no sejam conclusivos (33). Devido ao fato que as vacinas anticoqueluche de clulas ntegras se associarem com certos efeitos colaterais, ao final dos anos setenta foram iniciadas tentativas de desenvolver um novo tipo de vacina contra a coqueluche que contivesse imungenos protetores contra a bactria, porm sem nenhuma das substncias txicas produzidas pela bactria. Esta nova classe de vacinas chamada acelular, j que no contm clulas ntegras de B. pertussis, apenas umas quantas protenas bacterianas. A fim de determinar que protenas de B. pertussis deviam ser includas como antgenos nas novas vacinas, os investigadores estudaram a patogneses da infeco por B. pertussis, com o objetivo de obter pistas sobre que antgenos poderiam resultar protetores. As formas virulentas de B. pertussis aderem em primeiro lugar s clulas epiteliais ciliadas das vias respiratrias. O microorganismo produz toxinas que provavelmente lhe permitem burlar as defesas do hspede, causando danos nos tecidos locais e estrago do sistema imunolgico do hspede (38-40). Por conseguinte, as adesinas e toxinas inativadas, assim como as protenas expostas da membrana exterior, constituam possveis candidatos a antgenos protetores. Descobriu-se quatro tipos de protenas que reuniam estes requisitos e que alm disso poderiam ser purificadas em quantidades suficientes para produzir vacinas. Estas eram a toxina, a hemaglutinina filamentosa (HAF), a pertactina e as fmbrias inativadas de B. pertussis. A toxina inativada faz parte agora de todas as vacinas anticoqueluche acelulares, bem como das experimentais desta classe cuja eficcia est sendo avaliada. O microorganismo libera esta toxina cuja funo, ao menos em parte, se cr seja a de minguar o sistema imunolgico do hspede (40). Como esta protena toxica, tem que ser desativada antes que se possa inclu-la nas vacinas. Os mtodos atuais de inativao incluem procedimentos qumicos como o tratamento com formaldedo (41) ou gua oxigenada (42), ou mesmo tcnicas de recombinao de DNA (43). Tem-se comprovado que uma vacina monovalente composta de toxina pertussis inativada com formaldedo protege aos seres humanos da doena (44).

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A maioria das vacinas acelulares contra a coqueluche contm tambm HAF, alm da toxina pertussis. A HAF uma protena filamentosa que contm um peso molecular de aproximadamente 200.000 e que atua como mediadora da aderncia do microorganismo s clulas (45). Os ensaios clnicos realizados com seres humanos tm demonstrado que a vacina composta de HAF e toxina pertussis inativada protege aos seres humanos da infeco melhor do que as que contm unicamente esta ltima (46). Algumas vacinas acelulares contra a coqueluche contm tambm pertactina, fmbrias ou ambas. A pertactina uma protena da membrana exterior que parece intervir na aderncia da bactria clula (47). O papel biolgico das fmbrias de B. pertussis segue sendo um mistrio. Tem-se observado que ambos os tipos de protenas so protetoras em modelos animais (48,49). Atualmente estuda-se a capacidade destes antgenos de contribuir para a proteo contra a doena nos seres humanos. Os ensaios clnicos tm demonstrado que as vacinas acelulares contra a coqueluche em geral esto associadas com menos reaes locais e menos febre do que as vacinas de clulas ntegras (50), ainda que as taxas de reaes variem segundo a vacina de que se trate. As provas de eficcia das vacinas acelulares procedem de trs fontes: dados epidemiolgicos do Japo, estudos de contatos familiares no Japo e um ensaio aleatrio controlado, ou mesmo com placebo e pelo mtodo de duplo-cego realizado na Sucia em 1985-1986. Os dados epidemiolgicos do Japo indicam que a incidncia da coqueluche desde 1981, ano em que foram introduzidas as vacinas acelulares contra esta doena, vem sendo baixa, o que indica que como grupo, as vacinas acelulares japonesas contra a coqueluche so eficazes (51). Foram realizados estudos de contatos familiares que trouxeram alguma informao sobre a eficcia de determinados produtos (52, 53). Os dados deste ensaio da fase III em grande escala, realizado na Sucia, deram como resultado uma eficcia estimada de 54% com um intervalo de confiana de 95% de 26 a 72 % para a vacina monovalente (toxide pertussis); e de 69% com um intervalo de confiana de 95% de 47 a 82% para a vacina bivalente (toxide pertussis e HAF), de acordo com a definio de caso como mais de sete dias de tosse e confirmao mediante cultura (44). Com respeito proteo contra uma forma mais grave da doena (coqueluche com mais de 30 dias de evoluo confirmada mediante cultura), as estimativas da eficcia da vacina aumentaram para 80% para a vacina monovalente e para 79% para a bivalente. Tanto no Japo como nos Estados Unidos, as vacinas acelulares contra a coqueluche so recomendadas somente para a vacinao de crianas de 15 ou mais meses de idade, ainda que recentemente no Japo comeou-se a vacinar crianas pequenas a partir dos 3 meses de idade. Como no se conta com suficientes dados sobre a eficcia dos produtos concretos para lactentes de menos de 6 meses, continuam sendo realizados estudos clnicos a fim de reunir os dados necessrios para estender a administrao destas vacinas a crianas menores. Dois estudos clnicos de eficcia iniciados em 1992 na Sucia e Itlia terminaram recentemente. Neles foram comparadas quatro vacinas acelulares: uma bivalente composta pela toxina da pertussis (detoxificada) e a hemaglutinina filamentosa; dois trivalentes que contm alm disso pertactinia e uma pentavalente qual se agregou dois aglutingenos diferentes. Os resultados

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indicaram que a vacina bivalente tem uma eficcia de 58%; as trivalentes, de 84%, e as pentavalentes, de 85%. Concluiu-se deste estudo que trs das quatro vacinas avaliadas so efetivas em proteger crianas contra a coqueluche e que tm alm disso menos efeitos secundrios que as vacinas usadas correntemente.

V. OUTRAS VACINAS UTILIZADAS EM POPULAES PEDITRICAS


Tem-se registrado notveis progressos em matria de maior proteo contra outras duas bactrias patgenas: a Salmonella typhi e a Neisseria meningitidis. A febre tifide uma doena sistmica dos seres humanos causada pela S. typhi encapsulada. Segue sendo uma doena corrente que causa uma morbidade e mortalidade importantes em pases que no contam com gua potvel e sistemas de esgoto adequado. A vacinao pode conferir proteo s pessoas que viajam a esses pases ou que neles residem. A administrao de vacinas parenterais de clulas ntegras de S. typhi est associada com taxas elevadas de reaes adversas. Atualmente se dispe de outras duas vacinas: a vacina oral viva atenuada Ty21a e a de polissacardeo tifodico capsular Vi (54, 55). Ambas tm-se mostrado eficazes na preveno da febre tifide nas crianas e bem menos reatognicas do que as vacinas de clulas ntegras mortas. A vacina oral viva Ty21a, produzida pelo Instituto Sorolgico Suo, requer a administrao de trs ou quatro doses durante um perodo de vrios dias. A vacina de polissacardeo Vi purificado produzida por Pasteur Merieux administrada mediante uma nica injeo parenteral. Um extenso ensaio aleatrio controlado da eficcia da vacina de polissacardeo Vi que foi realizado no Nepal indicou uma eficcia de 74% (49 a 87%) em crianas de 5 anos ou mais de idade (56). No se sabe com preciso a durao da proteo em crianas, mas vrios pases recomendam a revacinao com o polissacardeo Vi trs anos mais tarde (57). As doenas meningoccicas continuam constituindo um problema importante de sade em muitos pases e est demonstrado que a preveno acaba sendo uma medida de sade pblica eficaz em funo dos custos (58). Existem 12 serogrupos distintos de N. meningitidis, porm mais de 90% das doenas so causadas pelos grupos A, B e C. A proteo obtida mediante a induo de anticorpos opsnicos e bactericidas. O Comit Assessor sobre Mtodos de Vacinao dos Estados Unidos elaborou recomendaes para o emprego das vacinas de polissacardeo disponveis atualmente (61). O uso mais eficaz das vacinas meningoccicas tem sido para combater surtos e epidemias e para a vacinao das pessoas que vo a zonas de alto risco. A vacina de polissacardeo A e C no recomendada para a vacinao comum, mas tem-se mostrado eficaz para amortecer as epidemias (62). A vacina eficaz a partir dos 2 anos de idade, mas a durao da proteo nas crianas pequenas poderia ser inferior a 2 anos (63). As vacinas de polissacardeos meningoccicas tm sido administradas em vrias ocasies nos ltimos anos para controlar surtos do grupo C nos Estados Unidos e no Canad, sobretudo os surtos relacionados com instituies educacionais. Em Cuba administrada sistematicamente s crianas pequenas uma vacina de protena da membrana exterior meningoccica do grupo B, at agora com bons resultados (59).

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Ainda que exista uma vacina de polissacardeos eficaz para a preveno das doenas causadas pelos sorogrupos A e C em crianas maiores e adultos, esta vacina s induz proteo a curto prazo contra o grupo A e proteo escassa ou nula contra o grupo C em crianas menores de 2 anos de idade. Alm disso, o polissacardeo do grupo B escassamente imungeno e no parece que os anticorpos produzidos confiram proteo alguma. Dois avanos importantes que contribuiriam para reduzir as conseqncias das doenas meningogcicas para a sade pblica so o emprego de conjugados de protenas e polissacardeo para os sorogrupos A e C, e o uso de vacinas de protenas da membrana exterior para o grupo B (6, 7). Mediante a conjugao de oligossacardeos derivados de polissacardeos do grupo A e do grupo C com a protena CRM197, foram elaboradas vacinas anlogas de conjugados de Haemophilus tipo b. Foram estudadas tambm as propriedades imungenas e a inocuidade desta vacina bivalente de conjugados nos adultos e nas crianas (7). Foram investigados outros antgenos de superfcie da clula como possveis candidatos para vacinas contra o grupo B, mas s se avaliou clinicamente as membranas externas nas quais se esgotaram os lipopolissacardeos. Vrios ensaios tm sido realizados sobre a eficcia das vacinas de vesculas de protenas da membrana exterior do grupo B, a primeira delas na frica do Sul a princpios de 1980 (59). No Chile, Cuba e Noruega foram realizadas provas mais recentes (6062). Estes estudos revelaram taxas de eficcia de 50 a 80%. Um resultado importante destes ensaios de eficcia a demonstrao de que os anticorpos induzidos pelos antgenos de superfcie no capsulares conferem proteo contra as doenas meningoccicas.

VI. CONCLUSES
Foram alcanados progressos notveis no desenvolvimento de vacinas bacterianas mais incuas e eficazes indicadas especificamente para as crianas. Estas vacinas so muito menos reatognicas que as vacinas de clulas ntegras, j que s contm componentes bacterianos purificados, como polissacardeos capsulares ou toxides, includa a toxina pertussis inativada. Embora os lactentes sejam especialmente susceptveis a contrair diversas doenas devido falta de maturidade de seu sistema imunolgico, respondem bem aos antgenos de protenas como a nova vacina acelular contra a coqueluche, j que estes antgenos ativam aos linfcitos T auxiliares para estimular uma resposta de anticorpos e de memria imunolgica. Pelo contrrio, dado que os polissacardeos normalmente no estimulam aos linfcitos T auxiliares, a elaborao de vacinas eficazes contra bactrias encapsuladas tem requerido a modificao dos polissacardeos mediante sua unio covalente a protenas carregadoras. A tecnologia de conjugados pode ser aplicada a toda uma srie de bactrias encapsuladas para assim aumentar a imunogenicidade das vacinas. Atualmente, as vacinas de conjugados de Haemophilus tipo b so administradas de forma sistemtica aos lactentes em numerosos pases nos quais tem acontecido uma notvel diminuio das doenas produzidas por H. influenzae do tipo b.

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Est prevista alm disso uma diminuio da coqueluche como conseqncia da maior cobertura de vacinao que permite a introduo de vacinas acelulares de maior aceitao, inocuidade e eficcia.

VII. REFERNCIAS
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S e o

I I :

A s p e c t o s

e t i o l g i c o s

CAPTULO I SECCIN 8

PRODUO DE VACINAS PARA A PREVENO DAS IRA: PANORAMA REGIONAL


Dr. Akira Homma, Dr. Jos Luis DiFabio, Dr. Ciro A. de Quadros

I. INTRODUO
vitria espetacular alcanada pela sade pblica com a erradicao da varola de forma global e do poliovrus selvagem no hemisfrio ocidental (1), causou um enorme impacto na medicina preventiva. Demonstrou que as vacinas so instrumentos fundamentais para a preveno de doenas imunoprevenveis, e tambm que a vacinao constitui uma das intervenes em sade com maior relao custo-efetividade (2). Nos ltimos anos, com o fortalecimento dos programas de imunizao nos pases da Amrica Latina e Caribe, tm sido apresentados resultados igualmente espetaculares como o caso da eliminao do sarampo alcanada pelo Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) (3). Por sua vez, realizaram-se campanhas de vacinao no seletivas em crianas desde 9 meses at jovens de 14 anos de idade, permitindo cobrir a maior parte da populao susceptvel. Esta estratgia comeou em Cuba, continuou no Caribe de lngua inglesa e depois se estendeu a todos os pases da Amrica Latina. Dados recentes mostram uma brusca diminuio do nmero de casos de sarampo; em alguns pases no tm sido notificados casos no transcurso de um longo perodo, o que indicaria a possvel interrupo da cadeia de transmisso do vrus. Para manter esta situao e alcanar a eliminao do sarampo do hemisfrio ocidental, prope-se o fortalecimento de duas atividades bsicas: a primeira a vigilncia epidemiolgica mediante a rede de laboratrios, utilizando tecnologias avanadas para provas sorolgicas e virolgica, e a segunda a vacinao massiva e peridica de grupos de crianas, cuja idade (geralmente menores de 5 anos) se tenha estabelecido de acordo com os dados da situao epidemiolgica do sarampo em cada pas (4).

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Infeces respiratrias em crianas

Nos ltimos 15 anos tem-se observado na Regio das Amricas um aumento notvel da cobertura de vacinao contra todas as doenas includas no PAI, com um declnio importante das taxas de morbidade e mortalidade das doenas correspondentes. As taxas de morbidade de outras doenas imunoprevenveis determinantes das infeces respiratrias agudas (IRA), por exemplo, foram em 1980 e 1994, de 20,68 e 2,58 por 100.000 habitantes para a coqueluche; de 0,98 e 0,11 para a difteria e de 66,61 e 3,12 para o sarampo (5). Os dados da Regio obtidos atravs do Programa Especial para Vacinas e Imunizao (SVI) da OPAS so apresentados nas figuras 1, 2 e 3, para uma visualizao melhor do impacto determinado pela vacinao. Na figura 1, apresenta-se o nmero anual de casos notificados de sarampo e a cobertura de vacinao no perodo de 1960 a 1994; nas figuras 2 e 3, o nmero de casos anuais notificados de coqueluche e difteria com a cobertura de vacinao em crianas menores de 1 ano, durante os perodos de 1978 a 1994, respectivamente. Por outro lado, o BCG que se utiliza nos recm-nascidos da Regio tambm alcanou altos nveis de cobertura; sua importncia na preveno da meningite tuberculosa amplamente conhecida (6). Alm das vacinas usadas na rotina dos programas de imunizao, existem outras vacinas importantes que conferem proteo contra os agentes etiolgicos das doenas que determinam as IRA. Entre elas podem ser mencionadas principalmente a vacina contra o Streptococcus pneumoniae com 23 sorotipos, a qual recomendada para idosos e pessoas imunodeprimidas (7); a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) conjugada (8), que se incorporou recentemente ao programa rotineiro de vacinao nos Estados Unidos; a vacina contra o vrus da influenza, preparada com vrus inativado ou seus componentes (9), que se emprega especialmente nos pases de clima temperado e frio; a vacina contra a rubola, que se emprega de forma combinada com a do sarampo e a caxumba; a vacina de polissacardeos contra a Neisseria meningitidis serogrupos A, C, W135 e Y, que se recomenda para pessoas que viajam para reas epidmicas ou hiperendmicas, ou mesmo em casos de surtos e epidemias (10). O Instituto Finlay de Cuba desenvolveu uma vacina contra a meningite meningoccica serogrupo BC, com uma eficcia de 75 a 85% para crianas de 4 anos, porm de eficcia reduzida para crianas menores de 4 anos (11, 12). A vacina pertussis acelular utilizada rotineiramente desde 1981 em crianas maiores de 18 meses no Japo (13). Esta vacina foi tambm autorizada nos Estados Unidos, mas somente para utilizao como doses de reforo. Os resultados dos estudos clnicos que esto sendo realizados decidiriam o futuro destas vacinas. importante tambm a tendncia a desenvolver novas vacinas combinadas, como o caso da vacina DPT combinada com Hib conjugada, j autorizada nos Estados Unidos (14). A combinao de vrios antgenos em uma s vacina facilita a operao de imunizao j que diminui o nmero de injees de vacinas e portanto o custo operacional da vacinao.

Produo de vacinas para a preveno das IRA: panorama regional

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Figura 1: Nmero de casos notificados de sarampo e cobertura dos menores de um ano com anti-sarampinosa Amricas, 1978-1994
Casos notificados (mil) 800 Vacina PAI Vacinao 9M-14 anos 80 600 Cobertura 100

60 400 40

200 20

0 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Ano SARAMPO COBERTURA

Fonte: SVI/OPAS

Figura 2: Nmero de casos notificados de coqueluche e cobertura dos menores de um ano com trs doses de DTP Amricas, 1978-1994

# de casos (por mil) 140

Cobertura (%) 100

120 80 100 60

80

60

40

40 20 20

0 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Ano COQUELUCHE COBERTURA

Fonte: SVI/OPAS

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Infeces respiratrias em crianas

Figura 3: Nmero de casos notificados de difteria e cobertura dos menores de um ano com 3 doses de DTP Amricas, 1978-1994

# de casos (por mil) 8 7

Cobertura (%) 100

80 6 5 4 3 2 20 1 0 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 Ano DIFTERIA COBERTURA 0 40

60

Fonte: SVI/OPAS

II. INVESTIGAO E DESENVOLVIMENTO TECNOLGICO DAS VACINAS


Neste campo, os trabalhos tem-se concentrado tanto no aperfeioamento das vacinas existentes como no desenvolvimento de vacinas novas. No primeiro caso se encontra a termoestabilidade da vacina contra o sarampo, que nos ltimos anos tem melhorado notavelmente. Isto permite que a maioria das vacinas existentes atualmente no mercado internacional mantenha sua potncia e capacidade imunognica inclusive quando so submetidas a temperaturas inadequadas de armazenamento. A prova de termoestabilidade acelerada, na qual a vacina submetida a uma temperatura de 37 C por sete dias, tem sido includa no controle de qualidade destas vacinas, precisamente para assegurar sua caracterstica de termoestabilidade (15). Alm disso, estudou-se a utilizao de vacinas com altos ttulos de vrus (de 10 a 100 vezes maiores que os ttulos das vacinas rotineiras das cepas Edmonston-Zagreb e Schwarz), para superar a imunidade materna em crianas de 6 meses de idade, o que no mostrou resultado favorvel devido alta mortalidade ocorrida em crianas inoculadas com este tipo de vacina (16). As investigaes para o desenvolvimento de novas vacinas contra o sarampo incluem a utilizao de vrus recombinantes como vetores tais como os vrus da vaccnica, avipox e baculovrus, os quais expressam as protenas estruturais H (hemaglutinina) e F (fuso) do vrus do sarampo (17, 18, 19), alm do desenvolvimento de cepas atenuadas geneticamente. Por outro lado, a proteo

Produo de vacinas para a preveno das IRA: panorama regional

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prevista pelas vacinas experimentais a base de glicoprotena viral incorporada ao complexo imunoestimulante (do ingls ISCOMs=immunostimulating complexes) (20), tem sido demonstrada em animais de laboratrio. Recentemente, em funo da importncia desta doena e dos novos conhecimentos acumulados sobre sua patologia e sobre o vrus do sarampo, alm das prticas de imunizao, revisou-se e discutiu-se extensamente o tema (21) em uma atividade apoiada pela "Iniciativa em Prol da Vacina Infantil" (CVI, sigla em ingls de Children's Vaccine Iniciative) (22). A vacina pertussis acelular tem recebido especial ateno nos ltimos anos. Recentemente, terminaram na Sucia e Itlia estudos de eficcia das novas formulaes desta vacina. Os resultados desses estudos, efetuados em crianas de 2, 4, e 6 meses de idade, foram divulgados de forma simultnea em julho de 1995, pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenas Infecciosas dos Estados Unidos, pelo Instituto de Controle de Doenas Infecciosas da Sucia e pelo Instituto Superior de Sade da Itlia. O estudo de eficcia foi organizado de forma aleatria, a duplo cego e com placebo, utilizando quatro vacinas acelulares. Trs vacinas pertussis acelulares obtiveram resultados entre 84 e 85% de proteo e um significativo nmero de efeitos adversos mais baixos que a vacina formulada com clulas inteiras inativadas de B. pertussis. Uma quarta vacina acelular apresentou proteo de 58%. Em estudos recentes de eficcia, na Itlia, Alemanha, Sucia e Senegal, a vacina de clulas inteiras inativadas de B. pertussis se apresentou com proteo similar s do tipo acelular. Todas as vacinas de pertussis acelular tinham em sua formulao a toxina de pertussis inativada. Outros componentes presentes incluem aglutingenos, hemaglutinina filamentosa e pertactina ou protena 69kD que uma protena de membrana externa (23-27). Apesar desses progressos, a existncia de mais de uma centena de possveis agentes infecciosos virais e bacterianos causadores de IRA dificulta o desenvolvimento de uma vacina especfica para cada agente etiolgico das doenas includas nas IRA. Alguns destes agentes como o S. pneumoniae, tm mais de 84 sorotipos; o vrus parainfluenza tem quatro sorotipos; o H. inflenzae, seis sorotipos incluindo o tipo b e as cepas no tipificveis; os estreptococos se classificam em grupos de A a O com base na composio qumica do antgeno/grupo-especfico que, por sua vez, se classifica em tipos de acordo com as diferenas antignicas da membrana mais externa da bactria e que vo desde 1 a 80 (28). Teoricamente, seria necessrio desenvolver uma vacina especfica para cada um dos tipos e subtipos a fim de proporcionar uma proteo imunolgica total. Alm disso, na prtica, no existe interesse em desenvolver vacinas contra todos os agentes infecciosos determinantes da IRA, limitando-se queles agentes que determinam uma taxa maior de morbidade e letalidade. No que diz respeito ao S. pneumoniae, importante assinalar que a vacina existente base de polissacardeos de 23 sorotipos, recomendada para adultos, j que no oferece proteo s crianas menores de 2 anos, que a idade na qual a doena mais crtica. Por outro lado, a seleo dos sorotipos foi determinada levando em conta os resultados dos estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos e em alguns pases da frica. Os sorotipos mais importantes que afetam s crianas so diferentes dos que se encontram nos adultos. Do anterior, se infere que no se sabe com certeza se os sorotipos mais importantes para a Amrica Latina se

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Infeces respiratrias em crianas

encontram presentes na vacina existente, ou se necessria a presena de outros sorotipos na vacina que se utilizaria na Regio. A OPAS, mediante o Programa Especial para Vacinas e Imunizao (SVI) e com o apoio financeiro da Agncia Canadense para o Desenvolvimento Internacional (CIDA), finaliza um estudo com o propsito de determinar a distribuio dos sorotipos S. pneumoniae responsveis pelas pneumonias em crianas menores de 5 anos em seis pases da Amrica Latina (Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Mxico e Uruguai). No momento pode-se contar com informao parcial dos resultados e se espera contar para finais de 1995 com resultados que poderiam definir quais so os sorotipos mais importantes para a formulao da vacina contra S. pneumoniae nos pases da Regio. Da mesma forma que para outras vacinas a base de polissacardeos, estes antgenos no so capazes de induzir uma resposta imune em crianas menores de 2 anos. Esta falta de resposta provavelmente se deve ao fato de que estes polissacardeos so antgenos T independentes, portanto no utilizam os linfcitos T auxiliares para estimular as clulas B imaturas(29). Nos timos anos, tem sido utilizada uma alternativa tecnolgica para converter estes antgenos T independentes em T dependentes. A conjugao covalente de um polissacardeo com uma protena portadora, como se fez com o polissacardeo capsular do H. influenzae tipo b com diversas protenas, tem produzido vacinas muito eficazes e teis para crianas menores de 2 anos (30, 31). Uma srie de protenas tais como o toxide tetnico (32), o toxide diftrico, a protena diftrica CRM197 (Cross Reacting Mutant 197 do Corynebacterium diphtheriae) (33), e o complexo protenico da membrana externa da Neisseriae meningitidis grupo B (OMP) (34), tm sido usadas como protenas portadoras para conjugar o polissacardeo do H. influenzae tipo b. Este mesmo princpio est sendo aplicado em vrios grupos de investigao para produzir vacinas contra o S. pneumoniae (35, 36). A dificuldade particular do desenvolvimento de uma vacina conjugada no caso do S. pneumoniae que no se trata de um preparado de um nico sorotipo. As formulaes desta vacina devem incluir mltiplos sorotipos que possam cobrir pelo menos entre 70 a 80% dos sorotipos responsveis pelas doenas invasivas por S. pneumoniae. Por exemplo, foram propostas duas formulaes que incluem os sorotipos A:4, 6, 9, 14, 18C, 19F e 23F e B: 1, 5, 6, 14, 18C, 19F e 23F. De acordo com os resultados preliminares de distribuio dos sorotipos de S. pneumoniae na Regio, a formulao A cobre 50% dos sorotipos e a B 70%. Apesar de que a inteno seja uma vacina de uma nica aplicao, deve-se preparar, produzir e controlar vrios conjugados de polissacardeo-protena, ou seja, vrias vacinas individuais. Como o processo de produo de um conjugado polissacardeo-protena complicado, de se esperar que estas vacinas sejam muito caras. Existe alm disso uma srie de problemas cientficos e tcnicos que devem ser resolvidos, tais como o nmero de conjugados polissacardeo-protena que podem ser combinados usando a mesma protena portadora; os problemas de interferncia entre os distintos antgenos, as doses e o esquema de imunizao, entre outros. A necessidade de incluir vrios sorotipos em uma vacina conjugada contra S. pneumoniae tem levado a buscar outras opes. Durante os ltimos anos, vrios investigadores tm trabalhado com

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antgenos comuns, ou seja, antgenos idnticos ou similares, presentes em todos os sorotipos de pneumococos. Isto permitiria conferir uma proteo mais ampla; se so protenas, poderiam utilizar-se alm disso mtodos de tecnologia recombinante para obt-los em maior quantidade, pois por sua natureza T dependente confeririam proteo em tenra idade. Os resultados obtidos at o momento em animais com trs antgenos, em particular PspA (protena A de superfcie) (37), pneumolisina (38) e a protena pneumoccica 37 KD (39), so muito promissores. O Informe Jordan (40) descreve as investigaes que se finalizaram para o desenvolvimento de outras vacinas como, por exemplo, as vacinas contra o grupo A e B do estreptococo, o Mycoplasma pneumoniae, a Pseudomona aeruginosa e o desenvolvimento de uma nova cepa para a imunizao contra a tuberculose, a cepa do Mycobacteriae vaccae, cuja utilizao se estuda com referncia forma inativada como adjuvante do BCG ou como vacina candidata. Em estudos de campo realizados na Romnia, utilizando uma dose da cepa M. vaccae mais quimioterapia, demonstrou-se que esta terapia significativamente efetiva em doenas como a tuberculose resistente a drogas. Alcanaram-se importantes avanos no desenvolvimento de uma vacina contra o estreptococo do grupo B, do qual foram identificados seis tipos que correspondem a seis polissacardeos diferentes. Em crianas, que o mais importante grupo afetado por esta doena, estes polissacardeos no so imunognicos. Portanto, deve-se vacinar a mulher em gestao ou desenvolver uma vacina que seja efetiva em crianas. A conjugao dos polissacardeos a uma protena, como no caso da vacina Hib conjugada, se encontra em processo de desenvolvimento (41, 42). A estratgia para o desenvolvimento de uma vacina contra o vrus parainfluenza (com quatro sorotipos), inclui duas formas: em uma se utilizam a protena purificada de membrana externa, a glicoprotena F (fuso), a H (hemaglutinina) e a N (neuroaminidase) como imungenos. A segunda busca a atenuao de uma cepa de vrus, encontrando-se disponveis atualmente algumas vacinas candidatas que esto em estudo clnico para efetuar tal processo. Destas, uma cepa se deriva de um vrus bovino e outras so cepas atenuadas, nas quais se utiliza a tcnica de adaptao dos vrus em culturas celulares por passos sucessivos a baixas temperaturas. As primeiras vacinas desenvolvidas na dcada de 1960 contra o Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) inativado em formalina, apresentaram reaes adversas de grande importncia (43). Atualmente se estudam alguns de seus componentes como as glicoprotenas virais purificadas F (fuso) e G (adeso), que tm demonstrado capacidade imunognica em modelos animais. Em relao vacina contra a influenza, existe a forma inativada e a de vrus atenuado. A vacina inativada pode ser por vrus completo e inativado em formalina ou mesmo por vrus desarranjado. Nos Estados Unidos se utiliza somente as vacinas inativadas e, na Europa, particularmente na Rssia, se emprega a vacina de vrus vivos atenuados. Porm, as vacinas existentes produzem curta imunidade e, devido s mudanas freqentes de antigenicidade do vrus, deve-se repetir a vacinao a cada ano com a cepa indicada pela Organizao Mundial da Sade (OMS). As variaes antignicas (drift com mais freqncia e shift) do vrus da influenza tipo A, que tem trs subtipos, do tipo B e do tipo C, so as que tornam necessria a reviso anual para estabelecer a

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composio da cepa do vrus na vacina para o perodo do vrus da influenza seguinte. Para o perodo 1995-1996, as cepas recomendadas para constituir a vacina so a A/Johannesburg/33/94, a A/Singapore/6/86 (H1N1) e a B/Beijing/184/93 (44). Vrios grupos participam no desenvolvimento de uma vacina mais potente contra a influenza (45). Alguns grupos buscam desenvolver cepas atenuadas de vrus adaptadas cultura por passos sucessivos a baixas temperaturas (46). Outras tcnicas que se empregam baseiam-se em mtodos de biologia molecular e engenharia gentica. Tem-se inserido os genes virais em bactrias ou em leveduras de modo que produzam peptdeos com a seqncia de aminocidos dos epitopos1 especficos do vrus, os quais podem ser purificados para utiliz-los como vacinas (47-49). A tecnologia de engenharia gentica e a biotecnologia so usadas no processo de desenvolvimento de novas vacinas e no aperfeioamento das vacinas existentes (50). Alm disso, o enorme desenvolvimento das cincias bsicas como a bioqumica, a qumica, a imunologia e a biologia molecular, tem determinado um grande acmulo de conhecimentos, especialmente nos ltimos decnios. Isto tambm permitiu a melhor compreenso da biologia dos agentes etiolgicos e da resposta imune a nvel molecular nos hspedes. Com o emprego destes conhecimentos e dos instrumentos modernos, exploram-se vrias e diferentes possibilidades de aperfeioamento na qualidade das vacinas existentes e no desenvolvimento de novas formas de vacinas combinadas com maior variedade de antgenos protetores. Muitos grupos trabalham no desenvolvimento de vacinas a base de polipeptdeos sintticos (51), como extenso lgica das investigaes realizadas para identificar a localizao dos microorganismos responsveis pela induo da resposta imune protetora (epitopos). A determinao da seqncia dos aminocidos dos epitopos torna possvel a produo em forma sinttica destes segmentos da molcula de protena, que sero usados para a produo da vacina. O domnio da tecnologia de manipulao a nvel molecular tem permitido aos investigadores desenhar e construir antgenos de tal estabilidade que a reverso a sua virulncia prvia praticamente impossvel (52). Tambm se estudam formas para utilizar os vrus como vetores de outros genes de interesse, inserindo na regio no essencial do genoma do vrus um ou vrios genes de outros agentes infecciosos, o que resulta no desenvolvimento de uma resposta imunolgica e proteo adicional tambm contra os genes inseridos no genoma do vetor (53). Os avanos da biologia molecular e da engenharia gentica se refletem de forma cada vez mais importante no desenvolvimento de novas formas de imunizaes tais como as vacinas genticas. Recentemente, demonstrou-se que, ao inocul-los por via intramuscular em ratos, os genes de hemaglutinina do vrus da influenza inseridos em plasmdeos produzem anticorpos contra a hemaglutinina e protegem contra a chamada "ameaa antignica" letal utilizando vrus homlogos, porm no protegem contra a ameaa do vrus heterlogo. No entanto, quando se inocula o gene da nucleoprotena do vrus da influenza, obtm-se a proteo contra a ameaa do vrus homlogo e heterlogo (54). Certas observaes preliminares indicam que se for utilizado o vrus adequado, este mtodo pode apresentar uma enorme vantagem sobre as outras vacinas, dada sua capacidade
1 Localizaes reconhecidas de um antgeno.

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de proteger, com uma s vacinao, contra vrios subtipos ou sorotipos do agente infeccioso de uma determinada doena. Tambm se tem destacado como uma vantagem das vacinas genticas a induo de imunidade celular maior e mais efetiva, em virtude do processo de sntese e montagem dos antgenos que se desenvolvem intracelularmente na regio na qual as molculas da classe I do complexo principal de histocompatibilidade (do ingls major histocompatibility complex, MHC) se codificam, estimulando como resultado s clulas T citotxicas e desenvolvendo imunidade celular. No entanto, os antgenos virais ou bacterianos injetados nos tecidos so sintetizados e montados com a classe II das molculas do MHC, estimulando primariamente s clulas T "auxiliares" e imunidade humoral. Com respeito vacina de DNA, o principal obstculo para seu desenvolvimento est nas autoridades regulatrias, que solicitam documentao extensa e a garantia de que o material gentico injetado no msculo transitrio e no se incorpora aos genes das clulas somticas, o que poderia trazer conseqncias imprevisveis. Outro mtodo novo utiliza plantas transgnicas como sistema para a produo de antgenos e protenas imunognicas. Muitos grupos de investigadores realizam este tipo de estudo e tm apresentado resultados sugerindo a possibilidade de utilizar plantas tratadas geneticamente e vrus de plantas para produzir vacinas contra doenas humanas tais como a clera, a febre tifide, a hepatite B e a AIDS entre outras (55-57). A longo prazo, estima-se que seria possvel incluir algumas vacinas dentro das plantas consumidas como alimentos de uma dieta normal. Ainda que estas investigaes estejam todavia em uma etapa inicial, a produo de vacinas para o uso humano em plantas poderia ter vantagens significativas sobre os mtodos que se usa atualmente na produo de vacinas, dada a possibilidade de incrementar a produo e como conseqncia, de reduzir o custo dos processos de produo. Alm das vacinas, tambm factvel produzir os anticorpos monoclonais em plantas tratadas geneticamente (58). Com algumas raras excees, quase todos estes estudos tm sido realizados em pases desenvolvidos segundo a prioridade conferida na gama de suas necessidades. Pode-se dizer, ento, sem medo de errar, que os pases da Amrica Latina e do Caribe devero continuar por muito tempo como receptores passivos de produtos desenvolvidos e produzidos em pases tecnologicamente avanados. O investimento dos pases industrializados nas atividades de investigao, desenvolvimento tcnico e produo de vacinas, tanto por meio de seus laboratrios privados como atravs do setor pblico, enorme. Somente o setor pblico dos Estados Unidos investe 250 milhes de dlares e o setor privado cerca de 100 milhes em tais atividades (59). Os Estados Unidos mantm o Programa para o Desenvolvimento Acelerado de Vacinas no Instituto Nacional de Alergia e Doenas Infecciosas, o qual coordena estas atividades. Poucas agncias internacionais apoiam programas de desenvolvimento de vacinas. A Fundao Rockefeller uma das instituies no governamentais que contribui neste aspecto. Durante anos, muitas vezes em conjunto com pases em desenvolvimento, esta Fundao tem apoiado o desenvolvimento da vacina contra a febre-amarela. Atualmente, apia o desenvolvimento da vacina

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anti-rbica em um sistema de cultura celular de alta densidade, junto com o Instituto Armand Frappier do Canad, o Laboratrio Veterinrio da Colmbia (VECOL) e o Instituto Nacional de Sade da Colmbia. O Programa Especial para a Investigao e Capacitao sobre Doenas Tropicais (TDR) (60), o Programa de Controle de Doenas Diarricas (CDD) (61) e o Programa Global para Vacinas (GPV) (62), todos da OMS, junto com o Programa Especial para as Vacinas e Imunizao e da OPAS (SVI), so outras das poucas instituies que apiam em nvel internacional as atividades de desenvolvimento de vacinas. Em setembro de 1990, a Cpula Mundial em Favor da Infncia emitiu, dentro da Declarao de Nova Iorque, a Iniciativa em Prol da Vacina Infantil (21), que tem como patrocinadores a OMS, UNICEF, a Fundao Rockefeller e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). A Cpula reconheceu que milhes de crianas ainda morrem anualmente de doenas que poderiam ser prevenidas. necessrio ampliar o espectro das doenas para as quais se disporia de vacina, simplificar os requisitos de proviso das vacinas e reduzir os custos de vacinao. No obstante, para a busca do objetivo maior, a imunizao universal, necessrio que se estabeleam formas para aplicar rapidamente os ltimos conhecimentos cientficos em desenvolvimento de vacinas novas e melhores, beneficiando as crianas de todos os pases. Uma vacina deste tipo deveria apresentar as seguintes caractersticas: necessitaria uma s aplicao ou duas aplicaes em lugar de doses mltiplas; seria administrada em fases precoces da vida da criana; seria combinada em formas novas, diferentes das existentes, reduzindo a necessidade de numerosas injees e visitas do pessoal de sade; seria mais termo-estvel, retendo sua potncia durante o transporte e armazenamento, particularmente em climas tropicais; seria eficaz contra uma variedade de doenas que no so hoje objeto de programas de imunizao, mas que implicam problemas srios de sade pblica, tais como a AIDS, as infeces respiratrias agudas, as doenas diarricas e importantes doenas parasitrias; seria acessvel em termos de custo.

Esta iniciativa representa um marco significativo na preveno das doenas transmissveis. A conquista dessas metas requereria um investimento substancial de capital, tempo e esforos de toda ndole por parte da comunidade cientfica e tecnolgica em todo o mundo. A maior parte da capacidade para participar nesta "revoluo" cientfica e tecnolgica encontrase no mundo desenvolvido, onde os laboratrios existentes estariam em melhor situao para dirigir sua ateno a este esforo. Da ser necessrio fortalecer a capacidade cientfica e tecnolgica dos pases em desenvolvimento, a fim de que possam participar ativamente no processo de desenvolvimento de vacinas, em lugar de ficar somente como beneficirios passivos da produo externa destes biolgicos.

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Diante deste diagnstico da situao, tendo em conta a existncia de centros de excelncia cientfica e tecnolgica na Regio e em resposta solicitao de vrios pases membros, a OPAS comeou a organizar h alguns anos um programa regional de desenvolvimento e produo de vacinas, tendo como eixo central do trabalho a cooperao tcnica entre os pases e a implementao de projetos multicntricos de investigao e desenvolvimento de vacinas importantes para a Regio. Foi assim que, em 1994, a Conferncia Sanitria Pan-Americana aprovou formalmente o chamado Sistema Regional de Vacinas (SIREVA) (63), o qual, a partir de maro de 1995, forma parte do Programa Especial para Vacinas e Imunizao (SVI), junto com o Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) da OPAS/OMS.

III. PRODUO DE VACINAS


A enorme dependncia da importao de vacinas bsicas por parte dos programas de imunizao na maioria dos pases da Regio, expe tais programas s variaes do mercado e poltica internacional, tornando-os altamente vulnerveis. importante, portanto, prestar a devida ateno produo de vacinas e tratar, por sua vez, de fortalecer os laboratrios existentes na Regio, de forma a manter mltiplas alternativas em relao a laboratrios produtores e poder diversificar as fontes abastecedoras para assegurar o suprimento contnuo das vacinas essenciais para os diferentes programas nos pases. Face a essas preocupaes, apresenta-se ligeiramente neste captulo alguns dos problemas envolvidos na produo das vacinas. Os laboratrios produtores de vacinas mais importantes encontram-se nos pases mais desenvolvidos. Muitos destes laboratrios trabalham na produo de medicamentos, rea esta que apresenta maiores ganhos. Ainda assim, a atividade de produo de vacinas nestes laboratrios est organizada de tal forma que permite o retorno dos investimentos e a aquisio de fundos suficientes para continuar os investimentos em investigao e desenvolvimento tecnolgico de novas vacinas. Com o advento da biotecnologia, surgiram centenas de pequenos laboratrios, quase sempre organizados por pesquisadores que tm conhecimentos tecnolgicos e que se estabelecem para a explorao desta tecnologia. No entanto, a maioria destas pequenas empresas est dedicada ao desenvolvimento de insumos para laboratrio ou de utilizao teraputica, tais como anticorpos monoclonais, ou equipamentos (kits) de diagnstico de laboratrio, j que esses produtos exigem menos tempo para seu desenvolvimento e comercializao. Nos ltimos anos, observou-se um efeito importante do mercado na produo de vacinas, isto , a tendncia ao oligoplio, com uma grande concentrao do mercado de vacinas em poucos laboratrios, em sua maioria transnacionais. As causas mais diretas e visveis esto relacionadas ao incremento do custo de operao de produo, face a uma maior complexidade tecnolgica, e necessidade de grandes investimentos em instalaes produtoras, equipamentos e recursos humanos para o cumprimento das exigncias tcnicas, tais como as chamadas Boas Prticas de

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Fabricao2 (64), provenientes das agncias regulamentadoras. Nos Estados Unidos, o alto custo dos seguros, devido ao pagamento de indenizaes aos usurios que sofrem reaes adversas relacionadas vacinao, tambm uma das causas de preo alto das vacinas no mercado norteamericano. Os grandes investimentos necessrios para a incorporao de novas tecnologias e o desenvolvimento de qualquer nova vacina, tambm constituem fatores de dificuldade para os laboratrios que desenvolvem somente atividades de produo de vacinas e que no dispem de um grande capital. Um exemplo deste problema o custo do desenvolvimento de uma vacina recombinante de hepatite B por um laboratrio europeu, que atingiu o montante de US$60 milhes e exigiu mais de seis anos de atividade. Esta vacina est protegida por 14 patentes que pertencem a vrias instituies diferentes. Estas circunstncias tm obrigado os laboratrios internacionais a fortalecerem sua estratgia com a globalizao do mercado e a buscarem, ao mesmo tempo, uma melhoria no rendimento e a otimizao da produtividade. A produo de lotes econmicos de vacinas e a garantia de um mercado a mdio ou longo prazo so medidas essenciais para a continuidade das atividades por parte dos laboratrios.

IV. PRODUO REGIONAL


So muito poucos os laboratrios privados de produo de vacinas para uso humano existentes na Regio. Em geral so muito pequenos e sem impacto no mercado. A ausncia dos grandes laboratrios privados na Regio obedece a vrias razes, entre outras: Os programas de imunizao geralmente so organizados e implementados pelos governos, e como a cobertura de vacinao muito alta, a demanda do mercado privado de vacinas mnima na maioria dos pases da Regio; Os governos tambm so os responsveis pela aquisio de todas as vacinas para seu prprio programa nacional de imunizao. Esta feita mediante um processo de licitao, que sempre demanda muito tempo. Alm disso, a seleo feita em favor do laboratrio que apresenta o preo mais baixo; O Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), bem como o Fundo Rotativo da OPAS3, promovem a licitao de grandes volumes de vacinas por agrupamento de necessidades entre os diferentes pases. Desta forma, torna a proviso de vacinas muito atraente para os laboratrios produtores, que podem programar a entrega da vacina com grande antecipao e a preos muito baixos.

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Nota do tradutor: Conjunto de normas visando a manutemo de padres de qualidade de produo (EUA). Mecanismo administrativo estabelecido em 1979 que consolida os requisitos dos pases em matria de imunizaes para seus Programas Nacionais, a fim de obter mediante um sistema de cotizaes com diferentes laboratrios, vacinas de boa qualidade a baixo custo.

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Por outro lado, os laboratrios privados obtm seus ganhos vendendo em mercados privados de pases desenvolvidos, e o excesso de produo oferecido a programas como UNICEF e o Fundo Rotativo da OPAS a um custo marginal. Em geral, existem na Regio poucos laboratrios produtores que sejam competitivos. A maioria so estatais ou pblicos e tm quase sempre uma linha de produo limitada, satisfazendo somente a demanda espontnea de seu prprio pas, sem uma busca ativa de mercado. Alm do mais, sua forma de organizao e estrutura no permite a flexibilidade e agilidade necessrias para a gerncia adequada da atividade produtiva. Estes laboratrios produzem algumas das vacinas utilizadas para a preveno de doenas de IRA, tais como a coqueluche e a difteria, as quais so combinadas com toxide tetnico para formar a vacina DTP. A produo da vacina contra o sarampo est limitada a apenas dois laboratrios (quadro 1). A produo atual no suficiente para satisfazer as necessidades do mercado existente na Regio. Alm disso, existem problemas tcnicos causados pelo uso de metodologias, processos e equipamentos de produo obsoletos que determinam uma baixa produtividade e qualidade deficiente das vacinas de alguns produtores. De maneira geral, estes laboratrios no dispem de instalaes que cumpram com os requisitos das Boas Prticas de Fabricao. A maioria destes laboratrios funcionam em instalaes adaptadas, por isso o fluxo de trabalho nem sempre o melhor. Adotam a metodologia clssica de produo em um cultivo estacionrio, limitando enormemente o volume de insumos produzidos. Devido a mltiplas dificuldades econmicas, no tm equipamentos e instalaes adequadas, motivo pelo qual esto restritos produo de lotes muito pequenos. Em geral, no se preocupam em realizar estudos de custobenefcio para propiciar uma produo mais econmica. Somente alguns realizam atividades de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico de forma rotineira. Esta situao torna difcil qualquer programa de modernizao e incorporao de novas tecnologias. No obstante, alguns laboratrios desenvolvem e mantm a produo contnua de vacinas por anos, o que demonstra que existem recursos humanos suficientemente capacitados em produo, os quais quando contam com apoio adequado respondem e atendem s demandas solicitadas. A Gerncia Geral de Biolgicos e Reativos/Mxico modernizou suas instalaes e equipamentos, e est em processo de ampliao de sua produo de vacinas. Esta entidade, em suas duas instituies, o Instituto Nacional de Higiene e o Instituto Nacional de Virologia, a nica na Amrica Latina que produz todas as vacinas consideradas no Programa Ampliado de Imunizaes (PAI). No Brasil, mediante o Programa de Auto-suficincia de Imunibiolgicos do Ministrio da Sade, esto sendo feitos importantes investimentos em novas instalaes para produo de vacinas DTP, em trs diferentes laboratrios (Instituto Butant, BioManguinhos/Fundao Oswaldo Cruz e Instituto de Tecnologia do Paran/TECPAR), os quais, calcula-se, tero uma capacidade conjunta de produo superior a 120 milhes de doses anuais de vacina DTP. O Instituto de Sade Pblica do Chile um tradicional produtor de vacina DTP, satisfazendo a demanda total em nvel nacional de tal vacina. O Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel na Venezuela tambm modernizou suas instalaes, e o Instituto Malbrn, na

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Quadro 1: Produo de vacinas DTP e sarampo em pases da Regio (Nmero de doses x 1.000, correspondentes ao ano de 1994)

PAS Mxico (1) Brasil (2) Chile Venezuela Colmbia Cuba (3) Argentina (4) Uruguai Equador
*** Produo suspensa ou sem informao Sem produo

DTP 9.500 5.000 2.400 4.000 2.600 *** 160 750

SARAMPO 12.000 15.000 ***

(1) Em processo de modernizao e expanso das instalaes de produo. (2) O programa nacional de auto-suficincia est fazendo grandes investimentos em trs instituies. Quando completo, ter uma capacidade de 40 milhes de doses da vacina DTP por ano. (3) Esto quase prontas novas instalaes com uma grande capacidade de produo de vacinas bacterianas e virais. (4) Esto modernizando todas as instalaes de produo de vacinas bacterianas.

Argentina, assim como o Instituto Nacional de Sade Pblica da Colmbia, esto fazendo um enorme esforo para voltar a estabelecer suas atividades de produo de maneira que possam cumprir com os requisitos internacionais. Por outro lado, Cuba o pas que realizou o maior volume de investimentos na rea de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico de imunobiolgicos, biotecnologia e produo de vacinas. Considerando a importncia das atividades de imunizao, que nos ltimos anos tornaram-se essenciais para a execuo das polticas de controle e erradicao de doenas imunoprevinveis, fundamental tambm uma poltica que fortalea o desenvolvimento tecnolgico de vacinas e atividades de produo, para satisfazer a demanda de vacinas essenciais para os programas nacionais de imunizaes da Regio, a fim de evitar uma dependncia total da importao de vacinas, j que isto debilita e limita a poltica de controle de doenas. Alguns aspectos de carter estratgico que devem ser considerados neste sentido so: As vacinas modernas devero ser mais complexas tecnologicamente, mais potentes, menos reatognicas e com possibilidades de serem aplicadas em somente uma ou duas doses; tero, ao mesmo tempo, que ser combinadas com muitos antgenos e apresentar menores

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reaes adversas. No entanto, com estas caractersticas provvel que estas vacinas "modernas" sejam muitos mais caras que as atuais e que no possam ser utilizadas em nossos pases devido ao seu alto custo; Os mais interessados no desenvolvimento e na produo de vacinas contra as doenas prevalentes na Regio, deveriam ser os prprios pases que a ela pertencem ; A atividade produtiva deve estar associada ao desenvolvimento tecnolgico para permitir a utilizao da tecnologia mais adequada. Se no incorporar um programa de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico, tal atividade produtiva ficar rapidamente obsoleta; necessria a definio de polticas a mdio e a longo prazo, que enfoquem a atividade de produo com lgica e dinamismo, desde os aspectos de organizao, estrutura administrativa e desenvolvimento tecnolgico, at o controle de qualidade e a gerncia de todas estas atividades. Como parte deste desenvolvimento, imperativo buscar o fortalecimento do sistema de Controle de Qualidade Nacional (65), para assegurar a qualidade da produo local.

Em alguns pases da Regio foram verificadas importantes conquistas no desenvolvimento de novas vacinas tais como a vacina anti-rbica por Fuenzalida e Palacios (66); mais recentemente, a vacina antimeningoccica, sorogrupos B e C, desenvolvida por C. Campa e colaboradores (11); a vacina contra a hepatite B, empregando a tecnologia de DNA recombinante, a cargo de M. Limonta e colaboradores (67), estes dois ltimos grupos provenientes de Cuba; e vacina contra a malria, a cargo de M. E. Patarroyo e colaboradores (68), da Colmbia, que se encontra em sua fase final de desenvolvimento. No obstante estas importantes conquistas prprias da Regio, preciso ressaltar que todas as demais vacinas foram originadas em pases desenvolvidos e prev-se que muito em breve, vacinas aperfeioadas e mais complexas tecnologicamente estaro disponveis no mercado internacional. Esta situao mostra a necessidade de fortalecer esta atividade em um esforo coordenado de cooperao tcnica entre os pases da Regio, para o desenvolvimento e aperfeioamento de vacinas utilizando novas tecnologias. A iniciativa da OPAS/OMS de criar o Sistema Regional de Vacinas (SIREVA), e incorporar esta atividade ao Programa Especial para Vacinas e Imunizao (SVI), busca responder a esta necessidade. O sistema consiste no fortalecimento de uma rede de instituies afiliadas, as quais coordenam, em funo de determinadas atividades, tarefas para o desenvolvimento e aperfeioamento de vacinas. Adota para seu funcionamento um conceito inovador que integra todas as atividades relacionadas ao desenvolvimento de vacinas, tais como a investigao e a vigilncia epidemiolgica, a pesquisa bsica e aplicada, o desenvolvimento tcnico e tecnolgico, a escala de produo, o controle de qualidade e a avaliao clnica e de campo.

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V. CONCLUSO
A vitria notvel alcanada pela humanidade com a erradicao da varola nos anos setenta, o xito do programa de erradicao do vrus "selvagem" da poliomielite tornada realidade em 1994 e a eliminao do sarampo na Regio em um futuro muito prximo, incentivaram as atividades de governo em diversos pases a fortalecer os programas de vacinao. A OPAS, a OMS, o PNUD e o UNICEF tambm tentam motivar s organizaes de financiamento e aos governos membros, para que faam investimentos em grande escala em projetos de pesquisa e no desenvolvimento de vacinas mais potentes que causem menos reaes adversas e sejam mais eficazes. Este problema provavelmente confrontar dois mundos diferentes: um ter a capacidade para progredir para a gerao do conhecimento cientfico requerido na resoluo dos problemas por meios tecnolgicos; enquanto que o outro se encontrar cada vez mais afastado de solues devido a sua escassa capacidade para gerar percia local e a sua dependncia de produtos desenvolvidos em outros pases para fins distintos da proteo das crianas nos pases onde as IRA so endmicas. A existncia atual de algumas vacinas contra alguns dos agentes etiolgicos determinantes de IRA (por exemplo H. influenzae tipo b, S. pneumoniae, B. pertussis acelular, entre outras) e a pronta disponibilidade de outras, pressionar os governos para que estas sejam incorporadas aos programas de imunizao. Lamentavelmente, o alto custo que isto significa limitar seu uso e pode inclusive ameaar o funcionamento dos programas, a menos que os governos da Regio tomem parte da iniciativa e promovam o desenvolvimento e produo destas novas vacinas. O Programa Especial para Vacinas e Imunizao (SVI), mediante o SIREVA, busca expressamente o apoio para acelerar o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, como parte do compromisso adquirido para orientar e dirigir enfoques regionais e nacionais, para a produo de vacinas para a preveno e o controle das doenas prevenveis mediante a imunizao na Regio das Amricas. Este compromisso oferecido como resposta a uma tarefa cada vez mais difcil: que os pases de uma regio em desenvolvimento progridam no campo cientfico e tecnolgico para assegurar os benefcios e o acesso cincia moderna na preveno e controle das doenas. O sistema tambm se prope a atrair a colaborao dos pases desenvolvidos para consolidar e reforar as instituies na Regio, a fim de que as condies nas Amricas melhorem substancialmente de uma forma que os pases no poderiam conseguir individualmente. Faz falta mobilizar a comunidade de patrocinadores internacionais para comprometer os recursos necessrios e apoiar o desenvolvimento do sistema durante os prximos dez anos, mas em particular durante o perodo inicial. As metas propostas so factveis na rea cientfica, econmica, administrativa e poltica. No h dvida quanto ao valor do investimento; o que resta decidir a vontade de levar a cabo as aes.

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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO I SECCIN 9

RESFRIADO COMUM
Dr. Herminio R. Hernndez Daz

I. INTRODUO

resfriado comum, tambm chamado gripe ou catarro comum, a doena infectocontagiosa viral que mais acomete o ser humano. Caracteriza-se por sintomas nasais (rinorria, obstruo nasal, espirros) e algumas vezes por sintomas faringo-amigdalianos (dor e inflamao) acompanhados de mal-estar geral e algumas vezes de febre. Devido a que os sintomas se referem infeco do trato respiratrio superior, tambm se descreve o resfriado comum como "infeco respiratria aguda superior, termo que muito amplo, ou como "nasofaringite", o qual inadequado pois um resfriado comum nem sempre compromete a faringe. (1, 2). uma doena de curso autolimitado, que afeta as pessoas de qualquer idade, sexo, razo ou condio socioeconmica, e apesar de que no causa morte, algumas vezes o mal-estar geral que ocasiona obriga as crianas a faltarem escola e os adultos ao trabalho (3, 4).

II. ETIOLOGIA
Nos meios populares, o resfriado comum atribudo s baixas temperaturas, devido em parte a sua maior freqncia durante a poca do inverno. interessante assinalar que muito antes que os vrus fossem descobertos, Benjamin Franklin, fsico, inventor e poltico norte-americano do sculo XVIII, observou que o resfriado era conseqncia do contato com uma pessoa doente, e no da exposio ao frio ou umidade; em outras palavras, assinalou o carter contagioso desta doena (1).
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Infeces respiratrias em crianas

Um estudo que esclarece esta relao a experincia descrita por Douglas e col., que reproduziram experimentalmente em voluntrios humanos uma infeco com rinovrus do tipo 15. Ao expor estes voluntrios temperaturas baixas (4 C) durante o perodo de incubao, de doena e de convalescncia, no encontraram nenhuma diferena com respeito a um grupo de controle que no foi exposto ao frio, o que se refere a fatores como a vulnerabilidade diante das infeces, a gravidade dos sintomas, a eliminao dos vrus, a resposta de anticorpos e as mudanas na flora bacteriana do trato respiratrio superior. Concluram ento que a exposio ao frio no influiu na resposta do hspede infeco por rinovrus (5). Desde muito antes que se comprovassem que os vrus so os agentes causais do resfriado, j se havia reproduzido a doena mediante inoculao intranasal do filtrado de secrees nasais de doentes (1). Mais tarde, determinou-se que tais partculas infectantes eram vrus. Atualmente sabe-se que os agentes etiolgicos mais importantes so dois grupos principais de vrus, os rinovrus e os coronavrus, e com menos freqncia outros vrus respiratrios como o parainflenza, o respiratrio sincicial (VSR), o vrus da influenza e o adenovrus, os quais causam uma doena respiratria mais sria nas crianas. Em alguns casos, os resfriados so causados por vrus que ainda no foram identificados (6). Os rinovrus so membros do grupo dos picornavrus e biologicamente esto relacionados com os poliovrus e os outros enterovrus. Tm um dimetro de cerca de 25 nm, so vrus RNA e existem mais de cem sorotipos reconhecidos, alguns ainda no tipificados. Podem crescer em meios de cultura sem dificuldade e tm um claro tropismo pelo epitlio respiratrio, e de forma particular pelo epitlio nasal, provavelmente por causa de sua temperatura tima de crescimento de 33 a 37 C. A identificao dos sorotipos difcil porque so muito numerosos e no se dispe de uma prova sorolgica que inclua muitos deles. Em uma amostra, pode-se reconhecer sorologicamente um determinado sorotipo mediante anticorpos neutralizantes, se for conhecido o sorotipo que produziu a infeco (7, 8). difcil isolar os coronavrus, pertencentes a um grupo diferente dos rinovrus, ainda que em condies naturais infectem as mesmas clulas que os rinovrus; tambm so vrus RNA mas de um tamanho maior, de 100 a 120nm, e at o momento foram reconhecidos trs sorotipos. As dificuldades tcnicas fazem que sob condies naturais, freqentemente no se estabelea o diagnstico etiolgico, mas possvel contar com algumas provas sorolgicas, baseadas na fixao do complemento, na inibio da hemaglutinao e no ELIZA, que permitem identificar alguns destes coronavrus (7).

III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS


O resfriado comum uma doena universal e grande parte do conhecimento que se possui sobre ela baseia-se no transtorno causado pelos rinovrus e nos estudos baseados nos efeitos da infeco experimental com estes vrus em adultos voluntrios (4). A partir de estudos longitudinais, assim como da informao de consultas acumuladas, observou-se que as crianas apresentam em mdia de 3 a 8 episdios anuais por criana, com maior freqncia entre os pr-escolares que no grupo de idade escolar (1, 9-11).

Resfriado comum

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Os resfriados, como parte das infeces respiratrias agudas (IRA) so mais freqentes no inverno, e nos trpicos durante as pocas de chuvas. De acordo com a etiologia, observou-se que esta freqncia varia; assim, os rinovrus so mais freqentes no outono e primavera (10) e os coronavrus parecem ser mais freqentes no inverno (7). Em uma investigao soroepidemiolgica sobre o rinovrus em diferentes idades, comprovouse que os recm-nascidos tinham anticorpos para aproximadamente 20% de 56 sorotipos, diminuindo no primeiro ano para logo aumentar a partir do segundo ano at a adolescncia, em conseqncia das contnuas exposies infeces durante este perodo da vida (12). Durante um resfriado comum, a excreo de vrus varia no transcurso de um perodo de 5 dias, sendo provavelmente mais contagioso do terceiro ao quinto dia, que , tambm, quando mais sintomtico e coincide com uma maior excreo de vrus (8). O mecanismo de contgio para os rinovrus, em condies naturais, no foi estabelecido; nas experincias com voluntrios, tanto a infeco quanto a doena so reproduzidas quando se inocula no nariz ou na conjuntiva (8, 13). As crianas so os principais reservatrios para os rinovrus, por meio das infeces adquiridas nas escolas que levam s suas casa, onde as mes constituem-se mais freqentemente nos casos secundrios (7, 13), tendo se observado pessoas infectadas pelo mesmo sorotipo no lar tanto quanto nas salas de aula. A maioria das infeces provoca doena e no h evidncia de um estado de portador crnico assintomtico (13). O rinovrus replica-se nas vias respiratrias superiores, principalmente no nariz, j que das secrees nazais recuperaram-se grandes quantidades de vrus e muito poucas das secrees farngeas (8, 13). Alm disso, o rinovrus foi detectado na pele do rosto e das mos, como resultado de contaminao com as secrees respiratrias. No foi encontrado nas fezes nem no sangue (8, 13). Em condies de infeco natural o rinovrus foi recuperado das mos em 39% de 43 pessoas infectadas (14, 15) e tambm em 6% de 114 objetos no domiclio dos infectados (15). Em condies experimentais, o isolamento do rinovrus nas mos dos voluntrios com resfriado variou de 42 a 58% (16, 17). Portanto, os rinovrus podem passar facilmente do nariz para as mos. Sob condies experimentais, entre um doente e um susceptvel, a infeco nos susceptveis foi maior (11 de 15) quando somente houve contato de mos, do que quando estavam separados por uma mesa (1 de 12); e no houve infeco (0 de 10) quando a separao era uma barreira que permitia pequenas partculas de aerossol (15). Dado que uma pessoa passa habitualmente as mos pelo nariz e/ou pelos olhos duas vezes por hora, um doente ou infectado pode contaminar suas mos ao esfregar as fossas nasais, e por sua vez essas mos infectadas contaminam outros objetos ou as mos de outras pessoas ao toc-las e, uma vez contaminadas, ao passar as mos pelas fossas nasais, a pessoa susceptvel se infecta. Devese assinalar, tambm, que a contaminao da pele e do ambiente pode dar-se atravs da expulso de aerossis, principalmente pelos espirros (13).

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Infeces respiratrias em crianas

Em um estudo realizado com casais, a transmisso do vrus esteve associada a um alto contedo de vrus nas secrees nasofarngeas, deteco do vrus nas mos dos infectados e a um tempo de permanncia juntos em casa, de 122 horas ou mais durante a semana de observao (17). Isto indica que, para que haja infeco, no s importante o meio de transmisso (mos contaminadas e seguramente aerossis de secrees respiratrias), como tambm o tamanho do inculo (alto contedo de vrus nas secrees) e o tempo de exposio (18, 21). As mes reconhecem adequadamente o resfriado comum porque a doena to freqente que j acometeu a elas mesmas, a outros filhos ou membros da famlia, mas pedem ajuda quando os sintomas so muito intensos ou aparece febre (2). Portanto, a procura de atendimento tem por finalidade descartar alguma doena mais sria (22), ou obter alguma prescrio que "cure" o resfriado ou produza um alvio dos sintomas (22, 23).

IV. PATOGENIA
Anteriormente, pensava-se que a invaso viral do epitlio respiratrio, sobretudo nas fossas nasais, levava destruio das clulas da mucosa (24). No entanto, nas bipsias por raspagem da mucosa nasal de voluntrios infectados, no se observou mudanas celulares com respeito s bipsias prvias infeco (25). Por outro lado, o estudo das clulas do muco nasal de voluntrios infectados mostrou que em 16 de 17 infectados o muco continha clulas epiteliais ciliadas descamadas que continham antgenos virais. A proporo destas clulas foi em mdia de 1 a 2%, nunca superior a 10%, e esta porcentagem no guardava relao com a severidade dos sintomas. Observou-se, alm disso, o aumento de polimorfonucleares que de 65% antes da infeco, passaram a nveis de 80 at 95% durante esta (26). Por isso alguns investigadores sustentam que durante a infeco viral por rinovrus, no h destruio da mucosa e que os sintomas so fundamentalmente conseqncia de dois fatores, a saber: a) a presena de mediadores qumicos da inflamao, os quais produziriam um aumento na permeabilidade capilar, determinante do edema da mucosa nasal que explicaria a obstruo nasal; deste modo provocariam um aumento do soro no muco, o que explicaria a rinorria; b) os vrus produziriam estimulao ou irritao em determinados receptores da mucosa, o que conduziria a um estmulo colinrgico, incrementando a produo de muco; isto contribuiria rinorria e por outro lado, levaria broncoconstrico, o que explicaria a tosse e as mudanas na funo pulmonar observadas nos pacientes (24). Tyrrell disse que como conseqncia da infeco h um marcado efeito sobre os clios, afetando o movimento mucociliar e perda destes, ainda que no se saiba se isto se deve a uma destruio importante da mucosa (6). Seria interessante determinar se os efeitos que menciona Turner (26) so somente devidos ao rinovrus ou tambm se apresentam com os outros vrus que produzem o resfriado comum.

Resfriado comum

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Em estudos recentes de adultos observou-se que as situaes de stress e uma personalidade introvertida so fatores que incrementariam a suscetibitidade aos resfriados (6, 27). Tambm encontrou-se uma relao entre o padro visual e a maior suscetibilidade a adoecer com um determinado tipo de vrus (28). Portanto, parece que h evidncias de uma interao entre o crebro (padro visual, introverso, stress) e a resposta imune (suscetibilidade infeco ou doena).

V. ACHADOS CLNICOS
Depois de um perodo de incubao que varia de um a dois dias, os sintomas predominantes do resfriado comum so rinorria, obstruo nasal e espirros. Outros sintomas freqentes so tosse, dor de garganta, cefalia e mal-estar geral. A freqncia e intensidade da febre so muito variveis. Embora os sintomas mencionados referem-se ao trato respiratrio superior, pode-se observar sintomatologia em outros sistemas, razo pela qual o paciente pode apresentar males como dor torcica, irritao ocular, vmitos, diarria, mialgias e dor abdominal. Possivelmente este aspecto clnico dependa tanto da etiologia como da resposta do hspede. Assim, em relao ao agentes etiolgicos, os adenovrus parecem estabelecer quadros mais generalizados que os estritamente referentes ao trato respiratrio superior. A sintomatologia dos vrus da influenza freqentemente apresenta mialgias e o vrus sincicial respiratrio afeta mais ao trato respiratrio inferior. Os sintomas so mais ostensivos nos lactentes, que geralmente tm febre (1) e quanto ao sistema respiratrio, quanto menor a criana mais manifesta a obstruo nasal. Como os lactentes no podem respirar pela boca, a obstruo causada pela obstruo nasal e pelas secrees dificulta sua respirao, sobretudo no momento da amamentao e durante o sono, fato que deve ser considerado ao tratar os sintomas deste mal. A maioria das crianas com resfriado comum sofre de tosse, fato que poderia ser explicado porque nas fossas nasais existem receptores do reflexo de tosse; no entanto, acredita-se que como a maior quantidade de receptores de tosse se encontra na laringe, traquia e brnquios, a tosse poderia ser expresso do comprometimento simultneo do trato respiratrio inferior. Tambm se explicou a presena de tosse como um reflexo devido ao corrimento ps-nasal, e tambm porque a infeco respiratria superior um fator desencadeante do fenmeno da hiperreatividade bronquial. Constatou-se que as crianas asmticas sofrem mais freqentemente de resfriado comum que as no asmticas (1, 29, 30). O resfriado comum dura em mdia 7 dias, e os sintomas so mais intensos entre o terceiro e o quinto dia. Entretanto, os sintomas podem durar at duas semanas, sobretudo a tosse (4, 31). Algumas crianas com resfriado comum sofrem de dor de ouvido, mas preciso determinar se a dor passageira ou persistente, pois no primeiro caso, seria sinal de mudanas de presso dentro do ouvido devido congesto na trompa de Eustquio, j que esta tem o mesmo tipo de mucosa que o restante da via respiratria superior e pode estar tambm comprometida. Se a dor for persistente, a possibilidade de comprometimento do prprio ouvido mais provvel, e ento preciso observar a membrana timpnica para determinar se existe infeco no ouvido. Para

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Infeces respiratrias em crianas

detectar esta dolorosa molstia importante que a criana a expresse, o que poder acontecer apenas em crianas maiores; a crianas pequenas (lactentes) a expressaro de forma indireta mediante irritabilidade, tocando o ouvido ou recusando alimentao (2).

VI. COMPLICAES
O resfriado comum uma doena autolimitada e apenas uma pequena porcentagem de crianas sofre uma complicao com otite mdia ou sinusite. No obstante, pode ser difcil diferenciar se estas complicaes representam sobreinfeco bacteriana ou se trata-se de uma extenso da infeco viral. Este ltimo ponto importante porque algumas crianas com estas complicaes recuperam-se rapidamente sem o emprego de antibiticos, tendo sido isolado o rinovrus em secrees do ouvido mdio e dos seios paranasais (1, 32). provvel que a presena de males prprios destas complicaes, a exacerbao destes males ou o curso no usual do resfriado, faam pensar que a criana apresenta uma verdadeira complicao. Sendo assim, a presena de dor de ouvido intensa e/ou permanente, a persistncia da secreo nasal ou a mudana a uma secreo de tipo purulento, associadas reapario, persistncia e/ou intensificao da febre, so alguns dos indcios que ajudam no diagnstico clnico de otite mdia e/ou sinusite. O carter purulento da secreo nasal o resultado da presena de epitlio descamado e leuccitos polimorfonucleares que acudiram em resposta infeco; isto ocorre freqentemente no curso do resfriado e portanto no indica necessariamente infeco secundria bacteriana, a menos que esteja acompanhado de exacerbao da febre, que esta reaparea ou que esta mudana sobrevenha mais alm do tempo habitual de resoluo do resfriado (mais de 7 a 10 dias).

VII. DIAGNSTICO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O quadro clnico do resfriado comum caracterstico e autolimitado, de maneira que os exames auxiliares so desnecessrios. Algo que ajuda a busca do antecedente epidemiolgico atual, quer dizer, um quadro similar em outro membro da famlia, em algum com quem a criana tenha estado em contato, ou a apario na famlia de um membro com sintomas similares no transcurso dos 2 a 4 dias seguintes, com o que se confirmaria o diagnstico de resfriado comum (2). Quando uma criana sofre resfriados constantes, com uma freqncia maior que a habitual, de 3 a 5 episdios por ano, ou ento quando seus sintomas nasais so persistentes, deve-se investigar adequadamente se em sua histria familiar h antecedentes de alergia respiratria e indagar se h ou no eosinfilos na secreo nasal, para descartar a possibilidade de rinite alrgica. Uma criana que tenha um corpo estranho em uma fossa nasal tambm pode apresentar rinorria, mas esta em geral unilateral, freqentemente com mau cheiro e s vezes com sangue. A propsito do diagnstico diferencial, necessrio assinalar que algumas doenas podem comear como resfriado comum, entre elas o sarampo, a coqueluche e outras. No entanto, ainda que o curso inicial possa ser indistinguvel do resfriado comum, os sintomas iniciais so seguidos rapidamente pelos sintomas prprios de cada doena.

Resfriado comum

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VIII. TRATAMENTO
No momento, ainda no se conta com um tratamento especfico e eficaz para o resfriado comum, no qual se procura basicamente aliviar os sintomas (4, 33). compreensvel a dificuldade para conseguir uma boa droga antiviral para uso clnico, pois esta teria que ser de amplo espectro, a fim de combater no s ao rinovrus, como tambm aos coronavrus e outros agentes virais causadores do resfriado comum. Atualmente, conta-se com vrias drogas anti-rinovrus, as quais mostraram inibio do crescimento viral in vitro. Pode-se citar entre essas o gluconato de zinco, enviroxima, interferon, flavonides e pirodavir. Aps observar-se o alvio dos sintomas de uma menina imunodeprimida que tinha resfriados freqentes e severos, depois de ser tratada com zinco, comprovou-se que alguns vrus que produzem resfriado comum so sensveis ao zinco in vitro, razo pela qual foi empregado para o tratamento de casos de resfriado comum. Em um ensaio duplo-cego, constatou-se um encurtamento na durao do resfriado (34), porm em outros dois ensaios controlados, com voluntrios nos quais se induziu experimentalmente resfriados por rinovrus, no se observou nenhum efeito teraputico do gluconato de zinco (35). Portanto, dever-se-ia considerar que esta terapia discutvel. A enviroxima um derivado benzoimidazlico sumamente eficaz in vitro contra o rinovrus. Conseguiu diminuir os sintomas e a quantidade de vrus das secrees nasais, aplicado preferivelmente sob forma tpica nasal, mais que por via oral (36, 37). No entanto, so necessrios mais ensaios clnicos, em um nmero maior de pacientes, para demonstrar sua eficcia clnica. O interferon um grupo heterogneo de protenas de baixo peso molecular, elaborado pelas clulas hspedes infectadas, que protegem s clulas no infectadas da infeco viral. Tem sido empregado experimentalmente sob forma de aerossol por via intranasal, mas no funcionou quando o resfriado j estava estabelecido, mas sim quando foi empregado de forma profiltica (38, 39). Considera-se que os flavonides figuram entre os inibidores mais potentes da replicao do rinovrus humano. Esto sendo sintetizadas novas molculas deste tipo, com pequenas variaes em sua frmula, com o que se consegue, in vitro, a ampliao de seu espectro de ao (40). Existem diversos agentes antivirais sintticos que inibem in vitro a replicao do rinovrus humano. Um dos mais recentes o pirodavir (R77975), que 500 vezes mais potente que seu antecessor (R61837), e inibe 80% dos sorotipos de rinovrus. Em um ensaio clnico, aplicado seis vezes por dia sob forma de aerossol por via nasal, com um total de 25 aplicaes, foi efetivo tanto para prevenir a infeco quanto a doena, e para reduzir a severidade desta, sempre que administrado antes da infeco. O medicamento foi bem tolerado por via intranasal, diferentemente de outros usados por esta via, que causam molstias locais (41).

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Continua-se buscando um tratamento especfico antiviral (anti-rinovrus) e existem esperanas de encontr-lo, j que alguns dos medicamentos usados ocasionam molstias de tipo local (intranasal) e requerem uma administrao freqente para serem efetivos. Em relao ao tratamento dos sintomas existem mltiplos medicamentos para o resfriado, que geralmente so uma combinao de anti-histamnicos, descongestionantes e antitussgenos, porm no se comprovou sua eficcia, tanto quando usados isoladamente quanto em combinao. Sabe-se que nos sintomas nasais do resfriado comum a histamina no interfere, mas sim as kininas, razo pela qual no h motivo para empregar anti-histamnicos (42, 43). Os descongestionantes, geralmente derivados da efedrina, no provaram diminuir a durao da doena, e com respeito aos antitussgenos importante recordar que a tosse um mecanismo reflexo de defesa, mediante o qual so limpas as vias areas, razo pela qual o emprego de antitussgenos resulta contraproducente. Algumas observaes, no entanto, assinalam que estes medicamentos atuam de alguma maneira, o que justificaria seu emprego por duas razes principais. Uma, de ndole farmacolgica, visto que os anti-histamnicos tm uma ao anticolinrgica, e portanto reduzem a secreo de muco; os descongestionantes so vasoconstritores eficazes, e diminuem a congesto nasal, e os antitussgenos cortam efetivamente o reflexo da tosse quando necessrio para aliviar o paciente. A segunda razo que a maioria das crianas levada a consulta quando os sintomas so mais intensos e possvel que nas seguintes 24 a 48 horas melhorem devido evoluo natural da doena, que coincidiria com o emprego de algum medicamento (2). A principal razo para no recomendar esse tipo de medicamento que seus efeitos secundrios podem ser mais prejudiciais que o verdadeiro alvio que pode proporcionar sua administrao. Desta maneira, o efeito anticolinrgico dos anti-histamnicos faria com que as secrees secassem, o que dificultaria sua eliminao e o bloqueio do reflexo da tosse, por outro lado, pode dificultar a eliminao das secrees. Com respeito aos descongestionantes, o maior risco est em seu efeito rebote, sobretudo nos lactentes, cuja congesto nasal pode piorar uma vez que passe o efeito inicial. Um efeito dos descongestionantes que tampouco deve ser esquecido a possibilidade da hipertenso arterial, sobretudo quando tomados em doses excessivas, o que pode acontecer devido ao fato de que a maioria desses produtos se apresenta em forma de xarope para crianas. Um efeito secundrio, adicional ao efeito atropnico dos anti-histamnicos, a irritabilidade ou sonolncia que nem sempre esto relacionadas com a dose (44). Pode-se deduzir do anterior, que as reaes secundrias a este tipo de medicamentos freqentemente empregados para tratar o resfriado comum, no so nada desprezveis. As recomendaes para combater o resfriado comum esto baseadas na aplicao de medidas simples para aliviar a obstruo nasal e controlar a febre, na indicao de uma alimentao normal, no oferecimento de lquidos com certa freqncia e na observao para detectar complicaes. O alvio dos sintomas nasais mediante a limpeza adequada das secrees e o emprego de soro fisiolgico para a congesto nasal, aplicado diretamente nas fossas nasais trs a quatro gotas cada

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vez que seja necessrio, so as medidas simples que produzem alvio nas crianas e que no apresentam risco algum (45). Se a febre estiver alta (39 C ou mais) ou produz mal-estar na criana, deve ser aliviada mediante a dose comum de um antipirtico (acetoaminofen ou aspirina em crianas maiores, 10 a 15 mg/kg/dose). A criana deve receber sua alimentao normal e habitual; alm disso deve-se oferecer lquidos com freqncia, a fim de facilitar a eliminao das secrees com a tosse. importante lembrar que o resfriado comum uma doena autolimitada e que seu prognstico bom, sendo que mais importante do que receitar um determinado remdio antigripal, explicar adequadamente famlia o curso usual da doena, a fim de que qualquer alterao na seqncia habitual, tanto na durao quanto na intensidade dos sintomas, sirva para detectar possveis complicaes. Com respeito ao alvio sintomtico, ao usar alguns analgsicos, antipirticos e antiinflamatrios, os resultados clnicos de seu uso regular so contraditrios, tendo sido constatados alguns efeitos adversos, tais como supresso da resposta de anticorpos neutralizantes e aumento dos sintomas e sinais nasais durante o resfriado com medicamentos como o acetoaminofen e a aspirina (46). No entanto, no tm sido encontrados tais efeitos com alguns antiinflamatrios como o ibuprofen e o naproxen (46, 47). Portanto, recomenda-se seu emprego somente em funo da intensidade da febre e do mal-estar geral, e no de forma horria ou regular durante vrios dias. A partir de vrios estudos clnicos, foi demonstrado que a administrao de antibiticos no resfriado comum no conseguiu diminuir a durao da doena nem prevenir as complicaes e, portanto, no h razo para indic-los rotineiramente (49-51). Ainda que os mdicos continuem indicando antibiticos de forma ampla, seu uso no apropriado para o tratamento das infeces agudas do trato respiratrio superior que, em sua grande maioria, so infeces virais. Tm sido identificados alguns fatores que influem na deciso de empregar antibiticos (52): A ansiedade do mdico com respeito a seu prprio trabalho, sobretudo o temor de equivocar-se, motivo pelo qual opta freqentemente por atender o episdio com antibiticos, quando no pode diferenciar uma infeco viral de uma bacteriana. A resposta do facultativo presso social, que ocorre sobretudo quando o mdico inseguro e cede ansiedade da famlia. A ansiedade familiar que faz consultar freqentemente pelos mesmos sintomas de um mesmo episdio ou de quadros similares. Se o mdico no recorda que os episdios de IRA so freqentes e a maioria de etiologia viral, ceder presso com uma rpida indicao de antibiticos, a fim de "controlar" a infeco. O temor do mdico a possveis complicaes de supostas infeces estreptoccicas, sobretudo quando no quadro clnico do resfriado h molstias farngeas, esquecendo que a maioria das infeces de etiologia viral pode caus-las.

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Linus Pauling, prmio Nobel de fsica, sustentava que a vitamina C eficaz para combater o resfriado comum (53); esta eficcia continua sendo discutida. Alguns autores afirmam que til na profilaxia e no tratamento do resfriado comum, porm outros negam tal utilidade, argumentando que o benefcio reportado obedece a artifcios estatsticos e a um efeito de placebo, mais do que um benefcio real do cido ascrbico ou vitamina C (54, 55). O emprego de algumas medidas como o uso de vapor de gua ou bebidas quentes, assim como de medicamentos de uso popular como o mentol, tem dado resultados igualmente contraditrios em alguns estudos clnicos (56-60). Na busca de um tratamento eficaz, tem sido testado o emprego simultneo de um antiviral (interferon, por via nasal) com antiinflamatrio (naproxen, por via oral) e um anticolinrgico (ipratrpio, por via intranasal) em resfriados experimentais de adultos, tendo sido obtidos resultados satisfatrios, tais como um perodo mais breve de excreo viral, um menor ttulo de vrus e uma melhoria dos sintomas, comparado com os de um grupo que recebeu placebo (61). No entanto, ser preciso avaliar melhor este tratamento, tendo em conta seu alto custo e o fato de que essa doena tem um curso autolimitado, reservando-o talvez para casos severos ou para quando a presuno de severidade ocorra em um paciente imunodeprimido.

IX. PREVENO
A preveno especfica por meio de vacinas para rinovrus ainda no possvel, devido principalmente a que a quantidade de sorotipos de rinovrus implicados muito grande, ao fato do contedo antignico destes vrus variar constantemente e tambm ao aparecimento contnuo de novos sorotipos. O emprego de interferon promissor para a profilaxia, j que este mediador tem sido proposto como um elemento importante na recuperao da infeco por rinovrus. Das experincias com interferon, deduz-se que necessria uma dose alta e o emprego da via intranasal para obter bons resultados (39). A preveno no especfica que corta o modo de transmisso pode dar resultados satisfatrios. Neste sentido, a partir do conhecimento de que os rinovrus tambm podem transmitir-se por meio de mos contaminadas com secrees nasais, busca-se modos de evitar esse tipo de contgio, mediante o emprego de substncias viricidas que seriam usadas durante a lavagem das mos, lembrando que o simples lavar das mos, por si mesmo, parece ter certa eficcia (31). Igualmente, a eliminao adequada das secrees nasais tambm tem importncia, motivo pelo qual o emprego de lenos descartveis evitaria uma maior contaminao das mos. No entanto, algumas dessas medidas no so aplicveis s crianas, sobretudo s menores, de maneira que deve-se ter presente que este modo de contgio importante, com a finalidade de evit-lo, pelo que seria necessrio buscar outras medidas de preveno.

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X. CONCLUSO
O resfriado comum uma doena infecciosa freqente em crianas e adultos, muito contagiosa, de etiologia viral, que por ter um carter autolimitado, requer, por enquanto, medidas simples de tratamento sintomtico, principalmente para os sintomas nasais. Em um futuro prximo, seguramente vo estar disponveis drogas antivirais e meios eficazes de controle, que evitariam que tanto crianas quanto adultos sofram desta incmoda doena. Enquanto isso, importante que os pais ou encarregados das crianas reconheam quando o resfriado comum deixa de ser um simples catarro, quer seja por sua durao ou pelo aparecimento de sinais de perigo, os quais dependem da idade da criana (por exemplo, tiragem ou taquipnia). Nestes casos, quando se deve consultar o mdico para modificar o enfoque teraputico.

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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 10 SECCIN I

INFECCES RESPIRATRIAS AGUDAS DAS VIAS RESPIRATRIAS SUPERIORES


Dr. Romeo S. Rodrguez

I. FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCCICA AGUDA

s estreptococos hemolticos, em particular os do grupo A (Streptococcus pyogenes) so as bactrias mais freqentes que infectam o homem, provocando uma sintomatologia muito varivel. As infeces primrias apresentam-se amide como amigdalite, faringite e escarlatina, bronquite, pneumonia, erisipela e celulite. As complicaes spticas incluem linfadenite cervical, otite mdia, sinusite, mastoidite, meningite, empiema, peritonite e endocardite. Este agente pode causar tambm febre reumtica e glomerulonefrite aguda, como conseqncia de uma infeco faringoamigdaliana ou ainda de uma infeco na pele (impetigo). Por outro lado, algumas meningites e sndromes respiratrias agudas nos recm-nascidos so devidas ao estreptococo -hemoltico do grupo B, assim como algumas infeces do trato urogenital em mulheres (1). Os organismos do grupo D tambm so comuns no ser humano. Normalmente encontram-se no trato gastrointestinal e geniturinrio, bem como na pele onde causam infeces e tambm endocardite infecciosa subaguda. Os grupos C, G e F do estreptococo colonizam freqentemente a faringe e esporadicamente produzem doena do trato respiratrio superior. a) Apresentao clnica As crianas entre 7 e 15 anos de idade tm em geral mais probabilidades de terem uma faringite estreptoccica. mais provvel que as faringoamigdalites de exsudato purulento em crianas menores de 3 anos, excluda a difteria, sejam devidas a um adenovrus.
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Randolph e col. (2) descrevem as caractersticas clnicas da infeco estreptoccica segundo a idade: Quadro 1: Caractersticas clnicas da infeco estreptoccica segundo a idade
LACTENTES (3 meses a 1 ano) Irritveis mas no agudamente doentes; febre baixa e irregular; secreo nasal serosa; narinas escoriadas; resposta dramtica penicilina. PR-ESCOLARES (1 a 4 anos) Febre, vmitos, dor abdominal; fala anasalada sem rinorria mucide; mal-estar caracterstico; secreo mucide ps-nasal; avermelhamento difuso da faringe; dor quando abre a boca; gnglios cervicais anteriores doloridos; otite mdia associada comumente. ESCOLARES

Apresentao repentina: febre (90%), dor de cabea (50%); sinais locais e sistmicos que diminuem em 24 horas; faringeavermelhada, moderadamente difusa a muito avermelhada; lngua vermelha com papilas aumentadas; plato mole avermelhado; dor ao deglutir; exsudato nas amgdalas ou faringe (29%); gnglios linfticos grandes e doloridos na rea cervical anterior.

Em um estudo sobre faringoamigdalite estreptoccica efetuado recentemente no Mxico, 80% das crianas estudadas tinha entre 3 e 12 anos de idade. Os sintomas mais freqentemente encontrados foram dor farngea (76%), mau estado geral (72%), disfagia (70%) e dor abdominal (24%); os sinais mais aparentes foram o avermelhamento da faringe (86%), a adenopatia cervical dolorosa (50%), a febre maior que 38,3C (48%), o exsudato farngeo (46%), petquias no plato (26%) e erupo escarlatiniforme (6%) (3, 4). Neste mesmo estudo, comprovou-se que os pacientes com esxudato purulento tinham mais probabilidade de apresentar elevao de antiestreptolisina O (ASL-O), protena C reativa positiva e febre, que aqueles como faringoamigdalite estreptoccica sem reao exsudativa. De 23 pacientes com exsudato purulento, 17 tiveram febre maior que 38,3C (75%), enquanto que apenas 7 de 27 pacientes sem exsudato purulento apresentaram febre (25%). b) Diagnstico b.1) Ajuda de laboratrio no especficas Contagem leucocitria: as contagens leucocitrias menores que 12.500 so pouco freqentes nas infeces estreptoccicas; quanto maior seja o nmero de glbulos brancos (dentro de certos limites) maior a probabilidade de ter uma cultura farngea positiva para o estreptococo -hemoltico do grupo A. Como em outras infeces bacterianas, a porcentagem de neutrfilos segmentados e em banda aumenta durante a fase aguda da infeco e volta anormalidade na fase de recuperao.

Infecces respiratrias agudas das vias respiratrias superiores

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Protena C reativa (PCR): se a PCR positiva em um paciente com impresso clnica de faringoamigdalite estreptoccica, so maiores as probabilidades de que exista um estreptococo na faringe que esteja causando uma infeco real, e no que se trate de um simples estado de portador. Alguns autores consideram que h uma infeco real, em contraposio a um estado de portador, somente quando existe uma clara elevao de ASL-O. b.2) Provas que demostram uma infeco estreptoccica recente Cultura farngea: independentemente dos resultados anteriores, uma boa prtica mdica colher uma cultura farngea em todos pacientes com faringite aguda, ainda que os sinais ou sintomas observados sejam considerados tpicos da doena. Devese levar em conta seu custo e o fato de que nem todas as localidades tm laboratrios para seu processamento, sem contar que seus resultados nem sempre so confiveis. Antiestreptolisina O (ASL-O) e outros anticorpos: o ttulo de ASL-O excede a 250 unidades em 78 a 92% dos casos de infeco estreptoccica faringoamigdaliana que terminam em febre reumtica (5). Como foi dito na seo de diagnstico clnico, demonstrou-se que este anticorpo tem mais possibilidade de elevar-se quando existe exsudato purulento (65% de ttulos elevados) do que quando tal exsudato no est presente (52%). A mesma relao foi encontrada com respeito febre e positividade da protena C reativa. Estes so os casos que teoricamente tm mais probabilidades de complicar-se com febre reumtica, ainda que em situaes epidmicas com cepas de uma virulncia especial (estreptococo M-18), como na epidemia descrita em Utah, tenha-se informado sobre pacientes assintomticos com esta complicao e ttulos elevados de anticorpos (6). No se tem informao alguma sobre estudos de "normalidade" de ttulos de ASL-O. No entanto, observou-se que estes ttulos alcanam normalmente cifras de 500 ou ainda maiores depois de uma faringoamigdalite estreptoccica no complicada, razo pela qual considera-se que um ttulo de antiestreptolisinas de 250 unidades no tido como elevado em uma criana mas o em um adulto (7). Para que se considere elevado em uma criana, ter que ser de 333 unidades ou mais em crianas maiores de 5 anos. Em geral, de 60 a 75% das crianas com cultura farngea positiva tero a ASL-O elevada, mas se observar tambm uma elevao de 10% das crianas sintomticas e com cultura negativa. Por outro lado, j h alguns anos utilizam-se outros anticorpos dirigidos contra os produtos extracelulares do estreptococo, tais como a Anti-DPNase (antidifosfopiridin-nucleotidase, mais recentemente denominada antinicotinamida adenindinucleotidase) e a Anti-DNAase (antidesoxirribonuclease B). mais fcil determinar estes anticorpos no laboratrio do que a anti-hialuronidase (AH) ou a antiestreptoquinase (ASK), e tambm so mais reproduzveis. De especial interesse a

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determinao da Anti-DNAase B que permanece elevada por mais tempo que outros anticorpos e pode ser de ajuda diagnstica nos casos de Coria de Sydenham, pois o perodo de latncia entre a infeco farngea e a apario dos primeiros sintomas de Coria maior que 3 meses. Outros anticorpos, pelo contrrio, puderam estar negativos nestes mesmos casos (8). Os ttulos de ASL-O comeam a elevar-se a partir da primeira semana de infeco faringoamigdaliana, alcanam seu nvel mximo entre a terceira e a quinta semanas da doena, permanecem elevados por 2 ou 3 meses e comeam a baixar lentamente at "negativizar-se" na ausncia de novas infeces. c) Tratamento c.1) Regimes de penicilina empregados Uma injeo nica de penicilina G benzatina continua sendo o "padro ouro" para o tratamento da faringite por estreptococo. Por outro lado, este regime diminui as possibilidades de desobedincia s ordens mdicas, que so difceis de seguir quando se utiliza penicilina de curta durao. Devido dor no local da injeo, os mdicos geralmente so resistentes a prescrever mais amplamente este preparado, mas a adio de penicilina procana injeo parece diminuir sensivelmente este incmodo. No Mxico, utilizou-se para o tratamento da faringite estreptoccica um preparado de penicilina G benzatina associada a 300.000 unidades de penicilina procana e 300.000 unidades de penicilina G potssica (Benzetacil combinado, Wyeth). Em um estudo recente, constatou-se que quando se administravam 600.000 unidades desta combinao a crianas menores de 6 anos, e 1,2 milhes a crianas maiores, o xito clnico (definido como o desaparecimento completo dos sinais ou sintomas no dcimo dia posterior ao incio da terapia e o no reaparecimento at o vigsimo-primeiro dia) foi de 98%; enquanto que o xito bacteriolgico (definido como o desaparecimento do estreptococo no dcimo-primeiro dia posterior ao tratamento e o no reaparecimento at o vigsimoprimeiro dia) foi de 88%. c.2) Recomendaes para o tratamento com penicilina parenteral Uma injeo nica de 600.000 unidades de penicilina G benzatina combinada para crianas de 6 anos ou menores. Duas injees de 600.000 unidades de penicilina G benzatina combinada para crianas maiores de 6 anos, aplicadas em um s lugar em crianas com maior massa muscular ou em dois locais diferentes quando esta for menor. No se deve repetir o tratamento mensalmente, j que no existe evidncia de que depois do tratamento inicial se erradique o estreptococo quando se administram outras doses adicionais de penicilina de longa durao no transcurso de dias, semanas ou meses subseqentes. Pelo contrrio, existe o perigo de uma reao alrgica secundria sua administrao.

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Se o diagnstico de febre escarlatina, recomenda-se repetir por uma nica vez o tratamento inicial escolhido segundo a idade, no dcimo dia posterior primeira injeo. Esta conduta justificada pela porcentagem de crianas observadas com fracasso bacteriolgico, ao redor de 30%, nos casos de febre escarlatina no final do dcimo dia posterior ao tratamento, comparada com 12% de fracassos bacteriolgicos na faringite por estreptococo sem manifestaes de febre escarlatina (9). As vantagens de um tratamento nico com penicilina G benzatina de longa durao (de preferncia combinada) so: Quando se administra uma ou duas doses nicas segundo a idade, o tratamento termina no momento de sua aplicao; A adeso s instrues mdicas facilitada ao diminuir dramaticamente o nmero de injees; Desde o ponto de vista da sade pblica, facilita a tarefa dos mdicos em servio social ou daqueles que trabalham nos centros de sade, pois pode ser administrada ao paciente pelo prprio mdico ou pela enfermeira; Os custos diminuem notavelmente (o custo de uma ou duas injees de penicilina G benzatina similar, por exemplo, ao custo de 10 injees de penicilina procanica ou de 20 dias de penicilina oral); Os nveis alcanados por uma injeo intramuscular de penicilina G benzatina de 600.000 unidades so de 0,03 a 0,2 unidades por ml de plasma durante um perodo de 10 a 14 dias em todos os pacientes. Essas concentraes so mais que suficientes para inibir o crescimento do estreptococo, que se pode obter com concentraes to baixas como 0,005 g de penicilina por ml. As concentraes-pico mdias obtidas depois de receber penicilina benzatina com 300.000 unidades de penicilina procana depois de uma, duas, trs, quatro e 24 horas, so muito superiores s que se obtm quando s se utiliza a penicilina benzatina sem procana (10). c.3) Penicilina oral Muitas vezes, o mdico prefere prescrever uma penicilina oral para o tratamento da faringite por estreptococo, a fim de evitar a dor da injeo e o perigo de uma reao alrgica importante, ainda que as reaes desta ndole so em geral infreqentes e leves. Quando se prescreve uma penicilina desse tipo a dose recomendada penicilina G oral, 200.000 unidades quatro vezes ao dia por 10 dias, ainda que se tenha descoberto que o dobro da dose duas vezes por dia durante o mesmo perodo tem a mesma eficcia (11). Por outro lado, a duplicao da dose para 800.000 unidades duas vezes ao dia no melhora a porcentagem de xito do tratamento (12).

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Outra opo a de utilizar penicilina V oral, 250mg, trs vezes ao dia durante 10 dias, ou at mesmo este mesmo preparado duplicando a dose para 500mg, duas vezes ao dia. Ambos os regimes tm o mesmo xito teraputico de 85%. Como foi dito antes, receitando-se um menor nmero de tomadas ou injees, existem mais probabilidades de uma adeso mais estrita prescrio (13). c.4) Antibiticos no recomendados por serem ineficazes ou pelo seu alto custo Para erradicar o estreptococo da faringe, no se recomenda as tetraciclinas, pois bem sabido que uma alta porcentagem desses germes resistente a este antibitico. O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) no efetivo (14), e tampouco as sulfas. A porcentagem de fracassos bacteriolgicos com o uso de ampicilina ou amoxicilina ligeiramente superior que se tem com Penicilina G ou V. Acredita-se que os antibiticos do tipo das cefalosporinas levam a um menor nmero de fracassos bacteriolgicos do que a penicilina, mas as diferenas so pequenas e os resultados desses estudos no so concludentes (15). Uma publicao recente indicou que o cefadroxil a 30mg/kg uma vez ao dia mais efetivo que a penicilina V a 250mg trs vezes ao dia, ambos durante 10 dias (16). c.5) Recomendaes gerais para o tratamento Tratar os indivduos sintomticos com cultura positiva. No administrar antibiticos em indivduos com sintomatologia farngea cuja cultura obtida e processada adequadamente tenha sido negativa, a menos que os dados farngeos sejam clssicos e se demonstre um ttulo de ASL-O em ascenso. Se for identificado um indivduo portador de estreptococo do grupo A, preciso lembrar que a evidncia recente (1993) sugere que esses indivduos no requerem antibiticoterapia. Para demonstrar o estado de portador, deve-se considerar as ASLO abaixo de 250.000 unidades em duas determinaes separadas por um intervalo de quatro semanas. So sugeridas algumas excees para um segundo tratamento nas crianas com persistncia de estreptococo depois de uma adequada terapia antibitica, ou ainda se for identificado um indivduo portador; tal tratamento seria prescrito se: - o estreptococo for transmitido a outros indivduos a partir da criana portadora; - aconteceu um surto epidmico de amigdalite estreptoccica em uma comunidade fechada ou semifechada (uma creche por exemplo); - existe um alto grau de ansiedade na famlia porque a criana ainda tem o estreptococo na faringe depois de uma terapia adequada, ainda que j esteja assintomtica; - existe um caso de febre reumtica na famlia do caso ndice;

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est sendo usado como pretexto para realizar uma amigdalectomia e como nica indicao, o fato de que o estreptococo persista na faringe da criana. Ao tomar a deciso de eliminar o estreptococo da faringe, deve-se lembrar que a repetio do tratamento inicial de penicilina, seja por via oral ou intramuscular, no eliminar na maioria dos casos o estado de portador ou o estreptococo produto de um fracasso bacteriolgico. Para tal finalidade, deve-se usar esquemas especiais como os que combinam penicilina com rifampicina. Existe uma diferena importante entre o portador sem evidncia de uma resposta imunolgica ante a presena do estreptococo, e o indivduo com uma infeco verdadeira (constituda pela elevao de anticorpos antiestreptoccicos ou por febre reumtica sem antecedentes claros de faringoamigdalite) que tenha permanecido assintomtico. Infelizmente, este ltimo tipo de caso conhecido por suas complicaes. d) Faringite no-estreptoccica Outros agentes que foram apontados como agentes etiolgicos na faringite no-estreptoccica aparecem no Quadro 2 (17). Quadro 2: Vrus e outros agentes envolvidos na faringite no-estreptoccica Coxsackie tipo A Herpes simplex Adenovrus Coxsackie tipo B ECHO vrus Vrus da influenza Mycoplasma hominis tipo 2 Corynebacterium diphteriae Francisella tularensis Mononucleose infecciosa (Vrus de Epstein-Barr) Para saber se a faringite de origem viral ou clnica deve-se levar em conta, em primeiro lugar, a idade do paciente. A faringite em uma criana menor de 3 anos usualmente no de origem estreptoccica (18); esta apresenta-se normalmente em crianas entre os 5 e os 17 anos de idade (19). Os adenovrus so a causa mais comum de faringite no-estreptoccica. As manifestaes tpicas so febre, falta de resposta clnica administrao de penicilina, um extenso exsudato sobre as amgdalas e uma cultura negativa para estreptococo do grupo A. Com freqncia observase congesto e secreo nasal, tosse leve e reas esfricas esbranquiadas sob a mucosa das amgdalas. Algumas crianas tm um exsudato de aparncia necrtica similar ao que se observa s vezes nos pacientes com mononucleose infecciosa. Os tipos 1, 2, 3, 5 e 7 do adenovrus, abrangem mais de 85% de todas as infeces por estes agentes.

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O que vem a seguir em ordem de importncia nas faringites no-estreptoccicas o vrus herpes simplex, cujas manifestaes clnicas tpicas so febre, faringe dolorida usualmente com ulceraes brancas sobre o plato e orofaringe anterior, e gnglios linfticos aumentados e doloridos. importante que o mdico revise atentamente a lngua, as gengivas e a mucosa bucal nos dias posteriores para detectar lceras que no tenham sido descobertas no exame inicial. Em alguns pacientes somente se observa exsudato farngeo ou ulceraes no princpio da doena, o que dificulta o diagnstico de estomatite por herpes simplex. O vrus Coxsackie do grupo A pode ser isolado freqentemente da faringite ulcerativa. As manifestaes clnicas tpicas so idnticas s descritas originalmente para a Herpangina: vesculas farngeas pequenas ou lceras com halo vermelho, sem evidncia de estomatite e observadas no vero e no outono. Se existir faringite exsudativa em um pr-escolar mas no h vesculas ou ulceraes, o mais seguro que no se trate de uma infeco por Coxsackie do grupo A, mas sim por adenovrus. Os vrus ECHO e coxsackie do tipo B causam faringite leve, usualmente noexsudativa e uma doena febril no-diferenciada. A mononucleose infecciosa pode estar associada a uma faringite exsudativa, ainda que esta doena seja sistmica e no esteja limitada unicamente faringe, motivo pelo qual devem ser buscados outros sinais e sintomas associados faringite como linfoadenopatia, esplenomegalia, alterao de provas hepticas e linfcitos atpicos (mais de 15%) (20). O Mycoplasma hominis tipo I no uma causa muito freqente de faringite nas crianas, e quando se apresenta provoca uma faringite exsudativa leve. Em um estudo recente (21) cultivouse Mycoplasma pneumoniae em 5% de 140 crianas com faringite aguda, mas tambm na mesma porcentagem de um grupo de crianas assintomticas. Ainda assim, a Chlamidya tracomatis, agente que foi apontado como causador de at 20% de faringites em adultos (22) no foi isolada em crianas com faringite aguda cujas idades variavam entre um e 12 anos. Pelo exposto pode-se concluir que estes microorganismos no representam um problema na etiologia da faringite na infncia, sendo que a primeira considerao a ser feita ao enfrentar um destes casos, deve ser a deteco e o tratamento do estreptococo beta-hemoltico do grupo A.

II. OTITE MDIA AGUDA (OMA)


a) Definio de termos A otite mdia definida como uma inflamao do ouvido mdio e classifica-se da seguinte maneira (23): a.1) Otite mdia aguda supurativa (otite mdia aguda, otite mdia aguda purulenta), que tem uma apresentao repentina, de curta evoluo subseqente, e se caracteriza por uma infeco do ouvido mdio atrs de um tmpano avermelhado. a.2) Otite mdia com derrame (tambm denominada otite mdia crnica com derrame, otite mdia no supurativa, otite mdia catarral, otite mdia mucosa, otite mdia serosa, otite

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mdia secretria), para a qual os termos otite mdia secretria, otite mdia serosa e mais recentemente otite mdia com derrame so os mais utilizados ao referir-se s formas de otite mdia no supurativas ou clinicamente no-infecciosas. b) Incidncia e epidemiologia A OMA o diagnstico mais freqente entre as crianas. mais comum entre os 6 os 36 meses de idade com um pico menor entre 4 e 7 anos. Teele e col. observaram 2.565 crianas durante os 3 anos de vida e comprovaram que 71% sofreu pelo menos um ataque de OMA durante este perodo, e 33% teve trs ou mais episdios. Depois do primeiro episdio, 40% teve uma derrame no ouvido mdio que persistiu durante quatro semanas, enquanto 10% teve um derrame que ainda estava presente 3 meses depois do episdio original (24). c) Fatores de risco As crianas que so mais susceptveis aos ataques de OMA (seis ou mais episdios) tm normalmente dois fatores em comum: 1) infeco inicial causada por pneumococo, e 2) apresentao da doena pela primeira vez ao primeiro ano de idade (25). Os lactentes menores que so alimentados com mamadeira enquanto deitados em posio supina, so mais susceptveis a um ataque de OMA do que as crianas amamentadas ao peito, que em geral so seguradas em posio semi-ereta (26). Outros autores (27) encontraram que um indicador de otite mdia recorrente (definida como 5 ou mais episdios nos primeiros dois anos de vida ou quatro ou mais durante o segundo ano) a existncia de atopia, definida como a presena de dermatite seca e prurtica, erupo urticariforme, trs ou mais episdios de bronquite com sibilos ou ainda trs destes sintomas: rinorria que dura mais de um ms; coceira ou lacrimejamento freqente nos olhos; dois episdios de bronquite com sibilos ou sintomas gastrointestinais ocasionados por alimentos. Foram identificados outros fatores de risco de otite mdia tais a permanncia da criana em creches, as adenides aumentadas, o hbito de fumar no interior da residncia e, particularmente, a alergia aos alimentos. Ao anterior agrega-se o sexo da criana, pois os meninos so significativamente mais susceptveis otite mdia (28); e tambm algumas condies associadas como o plato fissurado, casos nos quais se apresenta universalmente pelo menos um ataque de otite mdia antes da correo do defeito (29). d) Patognese O funcionamento anormal da trompa de Eustquio parece ser o fator mais importante na patognese desta doena. Segundo Bluestone (30), existem dois tipos de disfuno da trompa de Eustquio que conduzem otite mdia: a obstruo e a permeabilidade anormal. A obstruo pode ser funcional ou mecnica. A obstruo funcional pode ser o resultado de um colapso persistente da trompa devido a uma elasticidade aumentada, a um mecanismo ativo de abertura inadequado ou a ambos. Este distrbio comum em crianas e lactentes devido a que o msculo tensor do vu do plato (o nico msculo que atua diretamente sobre a trompa de Eustquio) muito menos eficiente antes da puberdade.

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e) Apresentao clnica Feigin e colaboradores (31), do mesmo modo que outros autores, dividiram a estria natural da otite mdia em vrias etapas. A tubotimpanite a etapa mais precoce e produzida pela obstruo da trompa de Eustquio. Ao explorar o ouvido mdio, observa-se a membrana timpnica com o reflexo luz e a mobilidade diminudos ao aplicar presso pneumtica externa (ver otoscopia pneumtica mais adiante). Pode haver um derrame seroso e retrao da membrana. O cabo do martelo est em uma posio mais horizontal e sua apfise lateral mais proeminente. Pode desaparecer totalmente o reflexo da luz e a membrana pode estar menos transparente ou opaca. Na etapa de hiperemia, o paciente experimenta sintomas de mal estar geral, febre acima de 39 C e dor de ouvido. Ao explorar observa-se injeo dos vasos ao redor da margem da membrana timpnica. Pode-se ver de forma proeminente os vasos sangneos da parte superior do conduto auditivo externo correr para o cabo do martelo desde o pedculo vascular. Ainda esto presentes os pontos de referncia da membrana timpnica, mas foi perdida sua transparncia. O movimento com a otoscopia pneumtica ainda encontra-se presente, mas h dor. H, alm disso, diminuio da audio e uma sensao de ouvido "ocupado". e.1) Etapa de exsudato A etapa pr-supurativa caracterizada por febre alta, nusea, vmitos e anorexia. Pode haver um mal-estar geral, dor muscular generalizada e at diarria ocasional. A dor pode ser to aguda a ponto de despertar a criana durante o sono ou impedir que adormea. A membrana timpnica est vermelha, principalmente a pars flcida. A pars tensa est espessa, convexa e proeminente, os pontos de referncia foram perdidos bem como o reflexo da luz, e existe perda de audio tanto para os tons baixos quanto para os altos. e.2) Etapa de supurao Os sintomas e a toxicidade sistmicos esto em seu ponto mximo, a febre pode chegar aos 40 C, a dor de ouvido pulstil, acentua-se o tininus, o tmpano est convexo, tenso, abaulado e esbranquiado, e no h motilidade. Observam-se vasos injetados hipermicos na periferia e podem existir pequenas reas amareladas de necrose sobre a membrana timpnica. O cabo do martelo est em posio vertical mas dificilmente visualizvel, a perda da audio se acentua tanto para as freqncias altas como para as baixas, e percusso pode haver dor da regio mastidea. Durante esta etapa se pode observar a ruptura da membrana timpnica usualmente na pars tensa com sada de material purulento ou serosanguinolento. Uma vez que o pus drena, diminuem os sintomas de toxicidade. e.3) Etapa de mastoidite aguda A recorrncia da dor (usualmente noturna) e a secreo copiosa de material purulento associada com febre de baixa intensidade sugerem a presena de mastoidite. A evidncia de mastoidite pode ser obscurecida se o paciente foi tratado antes com

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antibiticos ou se a membrana timpnica foi rompida. Geralmente a presena de secreo profusa de um ouvido por um perodo maior que duas semanas depois da ruptura da membrana timpnica sugere mastoidite. Normalmente existe dor percusso da apfise mastide, a rea afetada aparece espessa e rugosa ao ser palpada e o peristeo no se move sobre o osso subjacente. Atravs da perfurao pode-se observar projees polipideas mucosas espessas. Se a infeco fica represada nas clulas mastideas devido a uma drenagem pobre, os sintomas sistmicos podem reaparecer. Esta etapa tratada com altas doses de antibiticos e mastoidectomia simples para drenar o material purulento represado. A dor e outros sintomas so aliviados quase que imediatamente e a drenagem purulenta acaba em um ou dois dias. Usualmente se nota uma perfurao seca no quadrante anteroinferior da membrana timpnica que a ltima a cicatrizar, de trs semanas a seis meses depois do incio da infeco. f) Diagnstico especfico por otoscopia A otoscopia deve ser realizada de preferncia com o cabeote diagnstico que tem uma fonte de luz fechada e um bico para conectar o conduto a uma pera de borracha. O cabeote projetado de tal forma que, quando o espculo adaptado com firmeza no canal auditivo externo, cria-se uma cmara fechada formada pelo cabeote do aparelho, a pera e o tubo que conduz ao bico do cabeote, o espculo e o prprio canal auditivo externo. Enquanto se aperta e solta suavemente a pera, pode-se observar o grau de mobilidade do tmpano em resposta mudana de presso. Este dado tem importncia crtica para avaliar o estado do ouvido mdio. Alm da mobilidade, observam-se as demais caractersticas da membrana timpnica. A otoscopia pneumtica sumamente simples, proporciona informao oportuna e confivel sobre a presena de derrame e de outras patologias do ouvido mdio (cicatrizao ou aderncia), e no dolorosa nem acrescenta custo adicional importante explorao com o otoscpio no pneumtico (Figura 1). g) Etiologia e tratamento No Mxico realizou-se recentemente uma investigao para definir os patgenos bacterianos em 50 crianas com OMA, cujas idades variavam entre 1 e 12 anos (32). A porcentagem de culturas positivas foi de 62%. Os germes mais freqentes so mostrados na Figura 2, destacando-se o S. pneumoniae e o H. influenzae com 64% do total de casos positivos (20 de 31). No Quadro 3 so mostrados os estudos da bacteriologia obtida em crianas com OMA em alguns pases, comparada com a de estudos realizados no Hospital Infantil do Mxico (33-35). Como se pode notar, as diferenas entre as concluses so mnimas, exceto no que diz respeito ao isolamento de Branhamella catarrhalis, do qual se informa at 8% ou mais nos casos de OMA de outros estudos. O importante deste germe que at em 80% dos casos pode ser produtor de lactamase (36), e portanto resistente a drogas convencionais como ampicilina ou amoxicilina. No neonato, a etiologia da OMA est relacionada, a exemplo do que acontece entre as crianas maiores, principalmente por S. pneumoniae e H. influenzae, com a adio de organismos entricos Gram-negativos e o isolamento ocasional de S. aureus e estreptococo -hemoltico do

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Figura 1: Otoscpio com pera de borracha instalada

grupo B em quase 20% dos casos (37). Outros autores encontraram neste grupo de idade os mesmos germes, mas com predomnio de outros como o S. aureus e de estafilococos coagulasenegativos em maiores propores, 17 e 22% respectivamente (38). h) Tratamento O tratamento antibitico da OMA se baseia na experincia acumulada de estudos bacteriolgicos obtidos mediante timpanocentese que destacam o S. pneumoniae e o H. influenzae como os germes predominantes. Apesar de que um estudo revelou que o tratamento antibitico no alterava grandemente o controle da doena (39), uma anlise mais cuidadosa destes dados revelou que houve mais complicaes no grupo de pacientes que no recebeu antibiticos (40). O autor de uma reviso sobre o tema concluiu que no caso da OMA a terapia antibitica acelera o alvio dos sintomas e a cicatrizao da membrana timpnica (41). Alm disso, desde que o uso de antibiticos tem sido generalizado para o tratamento desta condio, as complicaes como a mastoidite praticamente tem desaparecido nas populaes que tm acesso a servios mdicos. Os antibiticos eleitos para o tratamento da OMA tm sido a ampicilina ou a amoxicilina, j que comparadas com o cefaclor, a eritromicina-sulfisoxazol e o TMP-SMX, alcanam as concentraespico mais altas no lquido do ouvido mdio em relao com as concentraes mnimas inibitrias (CMI) dos trs germes etiolgicos mais comuns na otite mdia, a saber: S. pneumoniae sensvel penicilina e o S. pyogenes (42). A dose de amoxicilina recomendada no tratamento da OMA de 40 mg/kg/dia, dividida em trs doses, durante 10 dias. A ampicilina pode se utilizada como um antibitico de primeira linha igual amoxicilina, em dose de 75 a 100 mg/kg/dia, dividida em

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Figura 2: Microbiologia de 31 culturas positivas de 50 pacientes peditricos com otite mdia aguda
1 1 S. pneunomoniae 41,93%

2 H. influenzae 22,58% (cultura pura ou mista) 3 S. pneumoniae 12,90% 4 S. epidermidis 5 S. pyogenes 2 6 K. pneumoniae + S. aureus 12,90% 6,45% 3,22%

3 4 Culturas positivas 62%


Fonte: Rodrguez RS, (32).

Culturas negativas 38%

quatro doses, tambm durante 10 dias. A vantagem da ampicilina sobre a amoxicilina seu custo mais baixo, ainda que esta ltima tenha menor incidncia de diarria e melhor tolerncia (43). As penicilinas G e V que so administradas por via oral alcanam concentraes no ouvido mdio suficientes para inibir a maioria das cepas de S.pneumoniae, S.pyogenes e S.aureus sensveis penicilina, mas tais concentraes excedem as CMI para o H. influenzae em apenas 50% dos casos. Por outro lado, e ainda que com a penicilina sdica e procana sejam obtidas as CMI necessrias para inibir bactrias Gram-positivas, a penicilina benzatina no alcana estas CMI e portanto no deve ser utilizada no tratamento da OMA. O uso da penicilina oral, sdica ou procana deve ser reservado para crianas maiores de 6 anos, entre as quais a freqncia da otite mdia por H. influenzae diminui, ainda que no desaparea (44). Caso exista alergia a penicilina, pode-se utilizar TMP-SMX em doses de 10 mg/kg/dia de TMP ou 50 mg/kg/dia de SMX, administrados em duas doses, durante dez dias. Outra opo o uso de eritromicina-sulfisoxazol dose de 50 mg/kg/dia de eritromicina ou 150 mg/kg/dia de sulfisoxazol, em quatro doses, durante dez dias. Os xitos teraputicos na otite mdia utilizando os antibiticos acima recomendados, variaram de 80 a 90% (45). Por outro lado, a apario de cepas de H. influenzae produtoras de lactamase e de outros germes com as mesmas caractersticas reduziu os xitos de terapias convencionais com ampicilina ou amoxicilina (46-47). A presena de cepas de H. influenzae produtoras de -lactamase nos Estados Unidos foi em mdia de 20% (48) e foi informada uma porcentagem de at 30% (49). Em estudos feitos no Mxico encontrou-se uma prevalncia de 20% de H. influenzae produtor de -lactamase de cepas isoladas em casos de sinusite aguda, sozinha

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Quadro 3: Comparao de patgenos bacterianos isolados de lquidos do ouvido mdio em estudos internacionais
Bactria Nmero de crianas com o patgeno nos estudos internacionais Mdia Hospital Infantil do Mxico

S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes S. pneumoniae B. catarrhalis S. epidermidis


Outros organismos Culturas mistas Culturas estreis

26 - 53 14 - 31 0,3 - 24 0- 3 0- 8 0 - 12 0- 2 0- 2 25 - 40

33 21 8 2 3 1 2 34

41,93 22,58 6,45 12,90 12,90 3,22 9,67 38,00

Fonte: 12 informes de centros provenientes dos Estados Unidos, Finlndia e Sucia vs. um estudo no Hospital Infantil do Mxico

ou associada a otite mdia (50). Do mesmo modo, a presena de B. catarrhalis, mais recentemente denominada Moraxella catarrhalis, em 8 a 12% dos casos de OMA, mas com uma produo de -lactamase a cargo de mais de 75% das cepas, veio a ter um impacto significativo no controle atual da OMA. Com uma terapia antibitica apropriada, a maioria das crianas com OMA ter uma melhoria significativa entre 48 e 72 horas depois de iniciado o tratamento. Se no for obtida esta resposta e for observada dor persistente ou recorrente, febre ou ambos durante o tratamento, deve-se efetuar uma timpanocentese a fim de identificar o germe e sua sensibilidade, para poder selecionar o agente antimicrobiano apropriado. Se no for possvel este procedimento, deve-se recorrer aos denominados antibiticos de segunda linha que mostraram sua efetividade contra cepas de H. influenzae e B. catarrhalis produtoras de -lactamase. Estes antibiticos so muito numerosos e foram avaliados por outros tantos estudos. A primeira destas drogas recomendadas para regies onde a presena de cepas de H. influenzae produtoras de -lactamase comum, a eritromicinasulfisoxazol (41-45) ou o TMP-SMX (49), que no devem ser utilizados quando existe uma faringite estreptoccica associada otite, dada sua ineficcia contra o S. pyogenes. Por outro lado, foram propostas outras alternativas teraputicas como o cefaclor a 40 mg/kg/dia por dez dias, que eficaz contra todos os organismos produtores de -lactamase (o que no se aplica ao cefadroxil), exceto possivelmente contra algumas cepas de B. catarrhalis produtoras dessa enzima. O efeito secundrio mais srio do cefaclor so as reaes parecidas com a doena do soro, com eritema multiforme, artrite ou artralgias (51). Outra opo a amoxicilina-clavulanato, combinao que mostrou ser eficaz para o tratamento de otite mdia causada por bactrias resistentes (52). Os efeitos secundrios destes medicamentos em uma dose de 40 mg/kg/dia

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dividida em trs doses pelo espao de dez dias (com base na amoxicilina), apresentaram-se em 33% dos casos tratados, sendo o mais freqente a diarria (19%), seguida por neutropenia (14%) e s vezes erupo urticariforme (53). h.1) Anti-histamnicos descongestionantes e outros Wald considera que os anti-histamnicos descongestionantes no so efetivos para prevenir o desenvolvimento de um acmulo de secreo no ouvido mdio e que to pouco facilitam sua resoluo uma vez que se tenha produzido. Se estes preparados forem utilizados para uma infeco do trato respiratrio superior, deve-se levar em conta que ainda que proporcionem um considervel alvio dos sintomas nasais (no do derrame), este se d s expensas de um custo e toxicidade maiores (54). Para as crianas com OMA e membrana timpnica intacta, no se recomenda as gotas que contenham antibiticos e que so aplicadas diretamente no conduto auditivo externo. h.2) Quimioprofilaxia Tem-se recomendado a quimioprofilaxia para crianas com trs episdios de otite mdia em um perodo de 6 meses, ou ainda quatro a cinco episdios em doze meses, com pelo menos um episdio acontecido nos ltimos 6 meses (49). Os antibiticos recomendados em vrios estudos (55-56) so a amoxicilina a 20 mg/kg em uma s dose hora de deitar; caso exista alergia a penicilina, pode-se usar sulfisoxazol (Gantrisin) a 50 mg/kg uma vez ao dia, ou etilsuccinato de eritromicina a 10 mg/kg por dose, duas vezes ao dia. A durao da profilaxia de aproximadamente 6 meses ou durante o perodo de maior incidncia das infeces respiratrias (inverno e primavera). importante anotar que o TMP-SMX no recomendado para a profilaxia de OMA em crianas (57). As crianas que recebem quimioprofilaxia devem ser examinadas a intervalos freqentes (a cada uma a duas semanas) para assegurar-se de que no tenham apresentado um derrame assintomtico do ouvido mdio.

III. SINUSITE AGUDA


Estima-se que 0,9% das IRA so complicadas com sinusite (58). Esta incidncia pode no ser correta e estar na verdade entre 0,5% e 5,0%, j que a definio da doena muitas vezes imprecisa. a) Anatomopatologia Os seios maxilares e etimoidais desenvolvem-se entre o terceiro e o quinto ms da gestao e pneumatizam pouco depois do nascimento. Os seios frontais e esfenoidais tambm se desenvolvem durante a gestao, mas permanecem em estado primitivo durante vrios anos e sua pneumatizao completa no alcanada at os 6 ou 8 anos. Depois dos 10 anos de idade, os seios

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Figura 3: Projeo esquemtica dos seios paranasais

SEIO FRONTAL (6 a 8 anos) SEIO FRONTAL (6 a 8 anos) CLULA ETMOIDAL SEIO ESFENOIDAL (2 a 3 anos) CLULA ETMOIDAL (6 meses) CORNO NASAL SEIO MAXILAR (6 meses)

frontais adquirem mais importncia clnica dado que so um local mais comum de infeco e podem ser focos de complicaes intracranianas que, ainda que sejam raras, so mais srias. Antes dessa idade, os seios mais comumente afetados so os maxilares, ainda que no cheguem a ser clinicamente importantes at os 18 a 24 meses de idade (59). Os seios esfenoidais, por outro lado, pneumatizam-se adequadamente aos 2 ou 3 anos de idade (Figura 3) e raramente so afetados nas crianas, exceto em casos de pansinusites. Sua situao, adjacente a certas estruturas vitais como a artria cartida, os nervos cranianos, a hipfise, o nervo ptico e o seio cavernoso, faz com que sua infeco seja extremamente perigosa e o atraso no diagnstico e tratamento pode conduzir a uma maior morbidade e letalidade. b) Fatores predisponentes e classificao Estes fatores dividem-se em locais e sistmicos. Entre os locais encontram-se os citados no Quadro 4. A fisiopatologia da sinusite pode ser compreendida ao lembrar o exposto anteriormente, e que existem trs elementos chaves no funcionamento dos seios paranasais. 1) a abertura do stio; 2) a funo e integridade do aparelho ciliar; e 3) a qualidade das secrees (60). A obstruo do stio pode ocorrer por edema ou ter origem mecnica. No primeiro fator desencadeante destacam-se a infeo viral de vias areas superiores e a rinite alrgica (61). Como causa mecnica, o desvio do septo, plipos nasais, corpos estranhos, atresia de coanas e tumores. Quanto classificao da sinusite de acordo com sua durao, aceita-se geralmente como sinusite aguda a que tem uma durao de 30 dias ou menos e sinusite crnica a que persiste alm desse perodo.

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Quadro 4: Fatores locais que predispem sinusite Infeco viral do trato respiratrio superior Rinite alrgica Adenides hipertrficas Sndrome do clio imvel Infeces dentais Desvio do septo nasal Plipos nasais e tumores Atresia de coanas Corpos estranhos Trauma facial Natao em guas contaminadas Fumar cigarros Uso indiscriminado de descongestionantes
Fonte: Modificado de referncias 60-62

c) Apresentao clnica Os sintomas que so reconhecidos mais comumente em adultos e adolescentes com sinusite so a dor facial, a cefalia e a febre. Nas crianas, a apresentao de sintomas menos especfica. A primeira condio pela qual o mdico deve suspeitar de sinusite so os sinais e sintomas de um resfriado comum persistentes. A secreo nasal e a tosse diurna que continuam por mais de 10 dias sem melhorar so manifestaes da possvel presena de uma sinusite. A secreo nasal pode ser de qualquer tipo (fina ou espessa, clara, mucide ou purulenta), e a tosse, seca ou mida, apresenta-se em geral durante o dia e piora noite. Quando a tosse o nico sintoma residual, usualmente no especfica e no sugere uma infeco dos seios. A halitose mais comum em pr-escolares e quando acompanhada de sintomas respiratrios (na ausncia de faringite exsudativa, cries dentais ou corpo estranho nasal) sugestiva de uma infeco dos seios (62). A dor facial raramente est presente, exceto nos casos muito menos freqentes de sinusite esfenoidal (63) ou em adultos e adolescentes. A segunda apresentao, que menos comum, a de uma criana com um "resfriado" que parece ser mais severo do que o normal: a febre alta (mais de 39 C), a secreo nasal purulenta e copiosa e pode haver edema periorbitrio e dor facial. Quando existe edema periorbitrio pode estar situado na plpebra superior ou inferior, de apresentao gradual e mais bvio nas manhs. A dor de cabea pode apresentar-se por trs ou acima dos olhos e ainda que menos comum, quando existe, acontece em crianas maiores de 5 anos. O exame fsico do paciente com sinusite aguda pode revelar secreo mucopurulenta no nariz ou na retrofaringe. Em geral os gnglios linfticos cervicais no esto aumentados nem doloridos,

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Quadro 5: Sinais e sintomas no momento da admisso de 44 crianas com suspeita de sinusite e radiografias de seios maxilares anormais Sinais e sintomas Secreo nasal Mal-estar Tosse diurna ou noturna Febre (38,5 C ou maior) Dor de cabea Dor facial ou palpao Proporo 44/44 41/44 36/44 12/44 8/44 5/44

Fonte: Rodrguez RS, De la Torre C, Snchez C. e col. (64).

e pode haver dor palpao ou percusso dos seios paranasais, bem como mal-estar. importante lembrar que a sinusite pode s vezes coexistir com a OMA. Em um estudo realizado no Hospital Infantil do Mxico "Frederico Gmez" em 44 crianas com sinusite aguda (64), os sinais e sintomas presentes entrada, assim como o exame fsico, foram os apresentados no Quadro 5. d) Mtodos de diagnstico especfico Podem ser consideradas a transiluminao, a radiografia, a ultra-sonografia e a aspirao dos seios. Segundo alguns, a transiluminao somente til em mos de um examinador experimentado, mas de pouco valor nas mos de uma pessoa pouco especializada (65). Para efetuar este procedimento no seio maxilar, uma fonte de luz colocada sobre o ponto mdio da borda orbitria inferior e avalia-se a transmisso de luz atravs do plato duro enquanto o paciente mantm sua boca aberta. De acordo com Wald, a transiluminao (66) til em adolescentes e adultos se a transmisso da luz normal ou ausente. Uma transiluminao "reduzida" ou "opaca" uma apreciao muito subjetiva e sujeita a muitos erros de interpretao que guardam pouca relao com o sofrimento clnico. Este mtodo no til em crianas menores de 10 anos devido espessura dos tecidos moles e das estruturas sseas. A radiografia tem sido utilizada tradicionalmente para determinar a presena ou ausncia de sinusite. As projees radiogrficas tpicas incluem a de Waters para seios maxilares, a de Caldwell para etmoidais e a de Chamberlain-Towne para seios frontais. As comprovaes radiogrficas que mais sugerem sinusite bacteriana so a opacificao completa dos seios ou um nvel hidroareo (pouco comum). O seguinte dado mais sugestivo a presena de espessamento da mucosa do seio 5 mm em adultos e 4 mm em crianas, j que quando existe se correlaciona muito bem com a presena de pus no seio ou com a presena de uma cultura positiva (67). Uma radiografia normal sugere, mas no prova, que um seio est livre de infeco.

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Ainda que alguns autores tenham encontrado que a ultra-sonografia um mtodo diagnstico til na sinusite aguda (68), outros se manifestaram contra esse mtodo devido sua falta de sensibilidade e especificidade (69). A aspirao do seio (puno antral) o nico mtodo que d o diagnstico definitivo de sinusite, pois a cultura do aspirado a condio sine qua non para a identificao do germe na sinusite bacteriana (70). Por outro lado, a aspirao do seio infectado pode aliviar consideravelmente a dor em pacientes com sinusite aguda. Alm disso, a liberao da presso leva a uma melhor oxigenao e fluxo sangneo e, portanto, restaurao dos mecanismos de defesa comprometidos (71). e) Microbiologia da sinusite Os germes predominantes na sinusite aguda das crianas so muito similares aos encontrados nos adultos com sinusite: S. pneumoniae, B. catarrhalis (Moraxella) e H. influenzae no tipificvel (72). Como foi mencionado no captulo de otite mdia, at 25% das cepas de H. influenzae e 75% das de B. catarrhalis produzem -lactamase, o que as torna resistentes ampicilina (73). A microbiologia da sinusite crnica tem como germes mais importantes os anaerbios tais como as espcies bacterides, cocos Gram-positivos anaerbicos, Veillonella e fusobactrias (74). A bacteriologia mais fiel em ambos os tipos de sinusite a obtida com punes diretas dos seios, j que as culturas que so obtidas do nariz, da faringe ou nasofaringe, no refletem em absoluto a microbiologia que se encontra no interior dos seios (67). Os germes aerbicos mais comumente isolados de sinusite crnica incluem S. viridans, H. influenzae e, s vezes, S. aureus. Estudos realizados no Mxico (64) revelaram uma microbiologia muito similar descrita na literatura em geral, com a diferena que, alm do S. pneumoniae e do H. influenzae, encontrouse S. pyogenes (9,52%) e S. aureus (9,52%) em crianas com sinusite aguda. A porcentagem de culturas positivas mediante puno antral foi de cerca de 50% quando se considerou a presena de 10.000 ou mais colnias por ml para qualificar uma cultura como positiva (Figura 4). A negatividade de muitas culturas para bactrias pode ser explicada porque na etiologia da sinusite tambm foram implicados vrus do tipo do adenovrus e do Parainfluenzae (67). f) Tratamento A terapia da sinusite maxilar aguda na era pr-antibitica dava muita nfase aspirao e irrigao dos seios. O rpido desenvolvimento e o fcil acesso a mltiplos e excelentes antibiticos eficazes para o tratamento da sinusite aguda substituram aqueles mtodos como tratamento de eleio. Os objetivos da terapia antimicrobiana na sinusite so: 1) o alcance de uma cura clnica rpida; 2) a esterilizao das secrees dos seios; 3) a preveno das complicaes supurativas orbitrias ou intracranianas; e 4) a preveno da sinusite crnica. Os antibiticos mais freqentemente utilizados so resumidos no Quadro 6.

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Figura 4: Microbiologia de 21 culturas positivas de 44 pacientes peditricos com sinusite aguda (mais de 10.000 col/ml)
S. pneumoniae em cultura pura 9,52 % S. pneumoniae & H. influenzae 19,04 % S. pneumoniae & N. subflava 9,52 %

N. subflava 14,28 %

S. aureus 9,52 % S. pyogenes 9,52 %

Fonte: Rodrguez RS e col. (50)

H. influenzae em cultura pura 28,57 %

Quadro 6: Antibiticos utilizados em sinusite Droga Amoxicilina Eritromicina-sulfisoxazol Trimetoprim-sulfametoxazol Cefaclor Amoxicilina-clavulanato potssico Dose 40 mg/kg/dia em 3 doses 50 e 150 mg/kg/dia em 4 doses 8 e 40 mg/kg/dia em 2 doses 40 mg/kg/dia em 3 doses 40 mg/kg/dia de amoxicilina em 3 doses

IV. CRUPE E OUTRAS OBSTRUES INFECCIOSAS DAS VIAS AREAS SUPERIORES


Nesta seo sero analisadas as causas das obstrues agudas das vias respiratrias superiores, das quais 80% so de origem infecciosa. Destas, 90% so devidas ao chamado crupe viral, 5% epiglotite e outros 5% a outras infeces de diferentes reas anatmicas do aparelho respiratrio superior. Em todos os casos, o diagnstico correto e o tratamento imediato so de importncia crtica, em muitas ocasies, para salvar a vida do paciente. A descrio destas entidades deve ajudar na localizao precisa da obstruo bem como de sua etiologia. Assim, distingue-se infeces supraglticas (epiglotite ou supraglotite aguda) e

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subgltica (laringotraquete, laringo-traqueobronquite e traquete); e quanto sua etiologia dividem-se em virais ou bacterianas. a) Definio de termos Antigamente, quando se falava de crupe fazia-se referncia difteria, mas depois que se alcanou o controle mediante a imunizao massiva, o termo crupe passou a ser utilizado em uma diversidade de condies inflamatrias das vias respiratrias superiores. Entre 3 e 5% das crianas tm crupe durante sua infncia, sendo a causa mais comum do estridor neste grupo de idade (90% dos casos de estridor devido ao crupe). Hoje em dia, o crupe diz respeito a qualquer de duas condies : 1) crupe viral ou laringotraquete e 2) crupe espasmdico. A laringotraquete uma infeco viral que normalmente comea com um prdromo respiratrio e produz rouquido, tosse canina e amide algum grau de estridor inspiratrio. O crupe espasmdico uma entidade mal compreendida que se apresenta em uma criana sem febre ou outro prdromo (s vezes apenas com uma leve infeco respiratria) e que a desperta no meio da noite com uma tosse canina e estridor. A epiglotite aguda uma infeco bacteriama da epiglote e outras estruturas supraglticas causada comumente pelo H. influenzae do tipo b. Tem mau prognstico e pode derivar rapidamente para a asfixia se no for atendida de imediato. A traquete bacteriana uma infeco da traquia provavelmente sobreposta a uma laringotraquete viral e que ocasiona obstruo das vias respiratrias superiores com febre alta e toxicidade. A laringotraqueobronquite uma extenso da laringotraquete para os brnquios e bronquolos com incluso, s vezes, dos pulmes (pneumonia agregada). b) Obstruo supragltica (epiglotite) "Em poucas condies peditricas podem ser vistos mais claramente os benefcios de um manejo timo e os riscos de uma ao inapropriada, do que na obstruo das vias areas superiores".
Holly W. Davis e col. (Ped Clin N Amer 1981; 28: 859).

A epiglotite uma infeco da laringe supragltica que afeta outras estruturas adjacentes e no somente a epiglote, que apenas uma parte desta rea anatmica, razo pela qual o termo supraglotite tambm considerado adequado (75) (Figura 5). Est associada a um curso clnico imprevisvel ou de mudanas repentinas para a obstruo completa das vias respiratrias que pode provocar a morte do paciente ainda quando controlada de forma apropriada (76), devido alm disso bacteremia, geralmente causada por H. influenzae tipo b. A maioria dos casos (80%) acontece em menores de 5 anos e o resto se distribui entre vrias idades peditricas. A mdia de idade em alguns estudos foi de 2,6 anos e o mais jovem, de 7 meses (77). Em um estudo de 71 casos de epiglotite efetuado por Blackstock (78), a idade mdia foi de 3 anos e 4 meses, ainda que houvesse 21 crianas (29,6%) menores de 2 anos.

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Figura 5: Seo coronal atravs da laringe e do extremo craneal da traquia (aspecto posterior)

Lngua Epiglote Osso hiide Prega ariepigltica Membrana tiroideana Tubrculo da epiglote Prega vestibular Limites do sculo Cartilagem tireoideana Seio larngeo Prega vocal Tireoaritenide

Ligamento cricotireoideano Cartilagem cricide TRAQUIA

A mortalidade devida afeco tem baixado de forma contnua at chegar, nos melhores centros, a uma mdia de 2% com o uso de intubao e antibiticos includos no que se poderia qualificar de diagnstico e tratamento timos. b.1) Quadro clnico A doena comea tipicamente de forma repentina com febre acima de 38 C, dor farngea severa e dificuldade para engolir. Cerca de 20% dos pacientes tm tosse e alguns apresentam vmitos. No entanto, em um estudo efetuado por Mauro e col. (79) a presena de tosse no sugeria o diagnstico de epiglotite e os sintomas e sinais mais sugestivos da doena foram a ausncia de tosse espontnea, a presena de baba e agitao. A baba no paciente na ausncia de tosse espontnea, foi o indicador mais especfico de epiglotite. No princpio, no existe insuficincia respiratria, e isto dificulta o diagnstico. Diferentemente dos afetados pela meningite, estes pacientes podem resistir rotao do pescoo bem como sua flexo. Uma criana com febre e toxicidade, dor farngea e aparncia normal da faringe, pode ser um caso precoce de epiglotite. medida em que o edema da epiglote progride, desenvolve-se a insuficincia respiratria, s vezes com extrema rapidez. A voz est apagada ou ausente, e a criana assume a postura

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Quadro 7: Sintomas e sinais de supraglotite Sintoma ou sinal Porcentagem

Febre alta e insuficincia respiratria Dor farngea Disfagia e estridor Voz apagada e tosse de cachorro Cianose Retraes

100 60 50 35 25 20

Fonte: Cherry JD, Ann Otol Rhinol Laryngol (Supl). 1981;90:19-22 Se apresentar o estridor, este usualmente leve e de baixa tonalidade, e no deve ser utilizado como um indicador de grau de obstruo.

caracterstica com a cabea para frente, a boca aberta e a mandbula protrusa com a lngua para fora; esta posio mantm a via area aberta ao mximo. A criana prefere permanecer sentada, apoiando-se com suas duas mos para trs, em uma posio de trip. O curso do quadro clnico nestes pacientes tende geralmente deteriorao e se no se prov um alvio obstruo da via area e se administra os antibiticos adequados, a criana morrer de asfixia e/ou de infeco massiva. Ainda que nesta etapa algumas crianas sofram por falta de ar e mostrem um alto grau de ansiedade, outras mostram-se assombrosamente tranqilas e tratam de manter a postura para aproveitar ao mximo sua ventilao. Estas crianas devem receber suplementao de oxignio, ar umidificado e ter ao seu lado uma equipe humana treinada em tcnicas de ressuscitao cardiopulmonar, enquanto se procede sua entubao ou a realizao de uma traqueostomia. Uma vez que os pacientes comecem a mostrar-se exaustos, pode-se sobrevir o respirador artificial por poucos minutos ou horas. As manifestaes clnicas de insuficincia respiratria iminente incluem retraes severas, inquietude que muda para o desinteresse e inapetncia completa, hipertonicidade, taquicardia (desproporcional em relao com a magnitude da febre), rudos respiratrios diminudos e cianose. Um resumo dos sinais e sintomas mais freqentes da supraglotite aguda (resumo de 4 artigos) aparece no Quadro 7. b.2) Diagnstico O diagnstico definitivo da epiglotite aguda requer a inspeo direta e imediata da epiglote. Se o pediatra suspeita desta condio, o procedimento no deve ser realizado at que um anestesista ou um expert em intubao endotraqueal se encontre disponvel. Blanc (80) publicou o seguinte protocolo baseado em 212 pacientes peditricos com epiglotite: a) se a condio clnica o permite (no caso de 90% dos pacientes na srie

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deste autor), realizam-se radiografias da regio cervical, uma lateral e uma anteroposterior, a qual confirmar ou eliminar o diagnstico clnico inicial mesmo em lactentes muito pequenos. De fato, a radiografia anteroposterior permite o reconhecimento do edema subgltico associado epiglotite (30% dos casos); b) se a condio clnica alarmante (10% dos pacientes), melhor confirmar o diagnstico de forma urgente mediante uma laringoscopia empregando anestesia inalada. A radiografia lateral do pescoo deve ser revisada imediatamente, j que a deciso de entubar o paciente ou de realizar uma traqueostomia (cada dia menos freqente), pode ser influenciada pelos achados radiolgicos. Os dados mais significativos na radiografia lateral so: 1) mandbula aberta e protrusa; 2) hipofaringe dilatada; 3) epiglote espessa e redonda (sinal do dedo polegar) com pregas ariepiglticas inflamadas que se extendem posterior ou inferiormente, e 4) curvatura cervical para trs. O sinal mais importante dos acima mencionados a aparncia espessada da epiglote, j que esta estrutura normal em um caso de laringotraquete (crupe). A identificao da etiologia bacteriana da epiglotite feita mediante uma hemocultura que realizada depois que o paciente tenha sido entubado. b.3) Tratamento Citamos aqui o protocolo de controle da epiglotite seguido por Clark (81) do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Oklahoma, por consider-lo o mais lgico e menos confuso dos mtodos revisados para esta publicao. Tal protocolo pode ser resumido da seguinte forma: Manejo no departamento de urgncias: a equipe para o controle da supraglotite deveria ser formada por um anestesiologista, um pediatra e um otorrinolaringologista. Enquanto se deslocam para examinar o paciente, deve-se preparar simultaneamente a sala de cirurgia. Uma vez preparado o equipamento apropriado, o paciente levado de preferncia carregado nos braos de sua me ou pai (no recostado) e acompanhado pelos especialistas na intubao. No preciso realizar provas sangneas, nem radiografias ou faringoscopia antes do traslado. Conduta na sala de cirurgia: administra-se um anestsico inalado criana quando ainda est no colo da me. Quando a criana fica tonta, deve ser colocada na posio supina e ventilada atravs da mscara de anestesia, produzindo uma ligeira presso positiva com a bolsa de anestesia. Segundo Clark, no h lugar aqui para o uso de induo intravenosa ou relaxante intramusculares, dado que a manuteno da ventilao depende dos prprios e contnuos esforos respiratrios da criana. A ordem prescrita para tentar se estabelecer uma via area artificial primeiro a intubao e depois a broncoscopia rgida. A traqueotomia ou cricotireoidotomia efetuada somente se no se consegue xito na entubao ou na

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broncoscopia. As mltiplas tentativas para intubar um paciente com epiglotite podem converter uma laringe parcialmente obstruda em uma com ocluso total, motivo pelo qual se falham duas das tentativas de intubao ou de realizar a broncoscopia, deve-se realizar uma traqueostomia. O tubo endotraqueal deve ser de um tamanho uma ou duas vezes abaixo do que se define como normal para a idade do paciente. Uma vez assegurada uma via area permevel, efetua-se uma laringoscopia direta para confirmar o diagnstico e obter culturas da epiglote. Neste momento so realizadas tambm hemoculturas e outras provas necessrias (gasimetria, qumica sangnea, biometria hemtica, eletrlitos, entre outras). Administra-se alm disso a primeira dose de ampicilina a 400 mg/kg/dia, combinada com cloranfenicol a 100 mg/kg/dia enquanto no se conhea a sensibilidade do H. influenzae do tipo b (responsvel pela maioria dos casos), j que muitas destas cepas so resistentes ampicilina. Uma vez que se conhea a sensibilidade do germe, pode-se proceder aos ajustes do tipo de antibiticos utilizados. A inalao de epinefrina racmica no til no tratamento da epiglotite. A administrao de antibiticos continua por um perodo total de 10 a 14 dias. Deve-se assegurar artificialmente a via area por um perodo de vrios dias at que desapaream a inflamao e o edema. A durao reportada da intubao em pacientes com supraglotite varia de 8 a 12 horas, at 60 horas. O tubo pode ser retirado antes de 48 horas se os sinais de toxicidade tiverem sido controlados e a epiglote parea menos eritematosa e edematosa ao exame com o nasofaringoscpio de fibra tica. Conduta de emergncia da obstruo total das vias areas: Se a obstruo chega a ser total antes que se tenha assegurado a via area, a primeira considerao deve ser a ventilao com o ambu. Se foi realizada uma tentativa de intubao e esta fracassou, existe a possibilidade de que a via area marginal remanescente esteja totalmente obstruda. Pode-se ento colocar uma agulha n. 14 atravs da membrana cricotiroideana ventilando com oxignio mediante o uso do conector apropriado. Se no for possvel a ventilao com o ambu e a criana no puder ser intubada, deve-se realizar ento uma cricotiroidectomia de emergncia. c) Obstruo subgltica c.1) Crupe espasmdico Esta entidade uma forma comum de crupe e causada por edema na rea subgltica das vias areas. Sua apresentao repentina, noturna, sem perodo prodrmico nem febre (ou apenas com rinorria leve ou coriza como nico antecedente) com resoluo durante o dia. Os pacientes manifestam uma tosse

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repentina, dispnia e estridor inspiratrio. Os ataques tendem a recorrer e respondem de maneira excelente umidificao do ambiente. Um mtodo para umidificar o ar consiste em abrir a torneira de gua quente com a porta do banheiro fechada; uma vez que este esteja cheio de vapor, senta-se a criana no colo de sua me para que respire o ar umidificado por alguns minutos. Isto bastar em muitas ocasies para acabar com o ataque. No existindo estas facilidades, outros mtodos que deram bons resultados so a induo do vmito ou o ar frio. Esta forma de crupe raras vezes causa obstruo completa das vias respiratrias a ponto de requerer intubao (82). No se conhece sua patognese nem sua relao com a atopia ou com infeces virais prvias (parainfluenza) que possam ter atuado como sensibilizantes. Os estudos endoscpicos em alguns pacientes revelaram edema aquoso (no-inflamatrio) na rea afetada. Os ataques s vezes terminam de forma espontnea, tal como comearam. Se a criana se mostra ansiosa pode-se administrar difenhidramina (Benadryl) em doses de 2 a 4 mg/kg/dia divididas em quatro tomadas. Este medicamento pode ajudar ao paciente, j que alm de anti-histamnico atua como sedativo. c.2) Crupe viral (laringotraquete) A idade pico do crupe situa-se entre os 12 e os 24 meses. De 3 a 5% de todas as crianas podem se afetadas, mas apenas de 5 a 10% delas ter uma obstruo de tal severidade que exija admisso no hospital. A causa mais comum de laringotraquete o vrus parainfluenza tipo 1 responsvel por cerca de 40% dos casos. O vrus parainfluenza III o que se segue em freqncia e logo o parainfluenza II e o vrus sincicial respiratrio (VRS). Tambm tem sido implicado o adenovrus e o vrus da influenza A e B assim como o Mycoplasma pneumoniae (84). A laringotraquete comea comumente com um perodo prodrmico de infeco do trato respiratrio superior que dura um ou dois dias. Quando h febre, esta pode ser to alta como 40,5 C e durar de um a quatro dias. Durante o primeiro ou segundo dia, a criana desenvolve ronqueira e uma tosse metlica ou de cachorro. Ao piorar a obstruo das vias areas, produz-se estridor e retraes. A tosse e o estridor usualmente pioram durante a noite, com mais intensidade na segunda noite (79). Ainda que a severidade do crupe varie muito, a maioria das crianas tem um crupe leve. O crupe severo mais comum quando a umidade atmosfrica baixa devido estao do ano ou geografia. No Quadro 8 se mostra uma forma de qualificar a severidade do crupe. O melhor indicador de hipoxia na criana com crupe o nmero de respiraes por minuto (83), seguido por inquietude, ansiedade ou dificuldade para conciliar o sono. As manifestaes clnicas que mostram a iminncia de um colapso respiratrio so retraes severas, inquietude que muda para indiferena, hipertonicidade, taquicardia em desproporo com a febre, rudos respiratrios diminudos e cianose.

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c.3) Diagnstico O mdico, alm de estimar a severidade do crupe, deve distinguir o crupe viral (laringotraquete) do crupe espasmdico e da epiglotite (Quadro 8). Deve considerar a endoscopia se existe histria de crupe recorrente ou de intubao endotraqueal prvia, ou se a criana no responde de forma persistente terapia. Em lactentes menores de um ano deve-se considerar dentro do diagnstico diferencial a estenose subgltica congnita. No crupe viral, as radiografias laterais do pescoo mostram uma hipofaringe dilatada com uma epiglote normal. A radiografia posteroanterior do trax mostra estreitamento da glote. As determinaes de gases arteriais, como na epiglotite, so de pouca utilidade e a nica coisa que se consegue para sua obteno agit-lo e acentuar a obstruo (85). c.4) Tratamento A base do tratamento da criana com crupe leve a umidificao do ambiente e a presena reconfortante de seus pais. A umidificao por si s no reduz a viscosidade das secrees, motivo pelo qual, se for factvel, deve-se utilizar o nebulizador ultra-snico que produz vapor em aerossol. O uso de esterides neste tipo de paciente de valor discutvel assim como sua internao no hospital. A criana com crupe moderado deve ter contemplada sua internao em um hospital. Alm de coloc-la em uma cmara com ambiente mido e oxignio (croupette), devese agregar epinefrina racmica nebulizada. Este tipo de epinefrina uma mescla de D- e Quadro 8: Diagnstico diferencial de crupe viral, crupe espasmdica e epiglotite Parmetro Idade pico Apresentao Crupe viral 12 a 24 meses Gradual, 24 a 72 horas depois do perodo prodrmico Supina No Moderada De cachorro Viral Crupe espasmdica 12 a 24 meses Repentina, como a do crupe Supina No No De cachorro Atopia? Epiglotite 4 anos Rpida

Postura Baba Febre Tosse Causa

Sentada Sim Alta mida ou ausente Bacteriana

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1-epinefrina; esta ltima um componente mais ativo e causa vasoconstrico e reduo da inflamao e do edema subepigltico. Pode-se utilizar para sua administrao um nebulizador ou mesmo presso positiva intermitente. Devido ao fato de que a epinefrina racmica de curta durao, no conveniente enviar uma criana para casa at que algumas horas de observao tenham demonstrado que os sintomas severos no recorreram. A dose de 0,5 ml de epinefrina racmica a 2,25% em 2 ml de soluo salina normal dispensada como um tratamento de nebulizao. No caso de um crupe severo, deve-se agregar ao tratamento que inclui umidificao, oxignio e terapia com epinefrina racmica, dexametasona na dose de 1 a 2 mg/kg de peso por dia um ou dois dias somente (86). Se estas medidas falharem, no se deve permitir que a criana chegue ao limite de exausto pois em seguida sobrevem o colapso e a morte. Se a insuficincia respiratria aumentar deve-se proceder uma intubao endotraqueal. Em resumo, os sintomas que tornam aconselhvel o estabelecimento de uma via area artificial so: o estridor severo ou que continua piorando apesar das medidas bsicas de umidificao do ambiente, de oxignio, da epinefrina racmica e dos esterides, com um pCO2 superior a 45 mm Hg, ou a fadiga progressiva. A complicao mais significativa e problemtica do crupe em pacientes que tenham estado entubados a estenose subgltica. Outras seqelas so a maior incidncia de asma e hiperreatividade das vias areas ainda que no se saiba ao certo a razo desta propenso (87). Em qualquer caso deve-se fazer um esforo para manter o perodo de intubao o mais curto possvel. O prognstico das crianas com crupe atendidas adequadamente bom. Recuperam-se de forma completa praticamente em todos os casos, e as mortes so extremamente raras.

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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 11 SECCIN I

PNEUMONIAS BACTERIANAS E VIRAIS


Dr. Ral Ruvinski, Dra. Mara C. Balanzal

I. GENERALIDADES

pneumonia, infeo do parnquima pulmonar, causada pela agresso de microorganismos, particularmente vrus e bactrias. Em crianas menores de 5 anos representa um problema sanitrio grave, especialmente nos pases em desenvolvimento onde sua freqncia e gravidade dentro da mortalidade infantil precoce exige aes efetivas para seu controle (1, 2). Nos pases em vias de desenvolvimento predomina a etiologia bacteriana, segundo dados obtidos de estudos realizados em distintas regies, com base na identificao bacteriolgica no aspirado pulmonar e em hemoculturas (3, 4). Nos pases desenvolvidos acredita-se que a maioria das pneumonias de origem viral (5). No entanto, publicaes recentes sugerem que a incidncia das infeces bacterianas seria maior que o informado em estudos prvios (6). Dados epidemiolgicos sobre infeces respiratrias agudas (IRA) do trato respiratrio inferior so escassos nos pases da Amrica Latina, o que complica a avaliao da magnitude do problema. O conhecimento dos microorganismos predominantes em cada rea, os sorotipos de bactrias mais freqente e sua resistncia a antibiticos, so indispensveis para definir estratgias locais (7). Estes dados so fundamentais para a seleo dos antibiticos de eleio e a administrao de vacinas especficas (8, 9). Tecnicamente difcil isolar os agentes etiolgicos das pneumonias bacterianas mediante culturas ou identificao rpida de antgenos, mas o problema ainda maior em locais onde no se dispe de laboratrios suficientemente equipados (10). Outro fator a ser considerado a alta freqncia de etiologias mistas, entre 25 e 75% dos casos em distintos estudos (11, 12).
217

218

Infeces respiratrias em crianas

O mdico que atende crianas, em conseqncia, baseia geralmente seu diagnstico de pneumonia bacteriana ou viral em achados clnicos, hematolgicos e radiogrficos, relacionandoos com fatores tais como a idade, as caractersticas do hspede e a situao epidemiolgica. Da que, frente a uma criana com diagnstico presumido de pneumonia, colocam-se duas questes: 1) Determinar se o fator etiolgico do quadro viral ou bacteriano para poder decidir a administrao ou no de antibiticos (13). 2) Qualificar o grau de severidade da doena e o aparecimento de complicaes, o que determinar a necessidade de controle ambulatorial do paciente ou mesmo seu encaminhamento a um centro de internao, estabelecendo o nvel de complexidade requerido. importante destacar que estas aes requerem a capacitao adequada dos integrantes da equipe de sade no diagnstico clnico. Alm disso imperativo analisar os fatores que condicionam pneumonias severas com maior risco de morte. Em um estudo realizado em Papua Nova Guin, analisaram-se os mencionados fatores em 987 crianas internadas (14). Nos prximos pargrafos sero abordados os aspectos clnico-teraputicos, estabelecendo previamente algumas correlaes fisiopatolgicas que so consideradas indispensveis para a melhor compreenso destes problemas.

II. ETIOPATOGENIA
As pneumonias so causadas em geral por vrus e bactrias do meio ambiente. A maioria ingressa no aparelho respiratrio por via aergena e menos freqentemente hematognica ou linftica. Estes microorganismos so transmitidos de pessoa a pessoa a partir de secrees respiratrias contaminadas ou por micro aspirao de germes que colonizam a rinofaringe do prprio indivduo (15) A flora normal est constituda por numerosas bactrias aerbicas e anaerbicas Gram-positivas e Gram-negativas. Predominam os Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no encapsulado, Staphylococcus aureus, Branmhamella catarralis, Streptococcus sp. e os anaerbicos penicilino-sensveis como Peptostreptococcus e outros em inoculaes baixas de 103 a 104/ml. Em estudos epidemiolgicos (16), determinou-se uma relao direta entre a colonizao nasofarngea por S. pneumoniae, pneumonia e/ou bacteremia produzidas pelos mesmos sorotipos. As bactrias relacionadas mais freqentemente com pneumonia em crianas menores de 5 anos so a S. pneumoniae e H. influenzae, ambas isoladas habitualmente das orofaringes de crianas sadias (17).

Pneumonias bacterianas e virais

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a) Mecanismos de defesa do pulmo O aparelho respiratrio possui mecanismos de defesa (18), mediante aes mecnicas e respostas imunolgicas, que garantem a esterilidade das vias areas inferiores, impedindo a invaso bacteriana. A primeira barreira constituda pelo reflexo tussgeno; as bifurcaes bronquiais favorecem a impactao de germes e partculas sobre as paredes mucosas quando se estabelece um fluxo areo turbulento. O aparelho muco-ciliar o encarregado da "limpeza" do muco1, mediante o mecanismo de varredura de seus clios. Quando estas instncias so superadas, os macrfagos alveolares fagocitam as bactrias patognicas e os vrus, constituindo uma formidvel barreira com capacidade de bloquear a invaso microbiana (19). Esta ao complementada pela atividade de granulcitos e polimorfonucleares, do sistema de complemento e da imunidade especfica humoral (imunoglobulinas) e celular. Existem diversos fatores que podem alterar estes mecanismos. Os vrus respiratrios destroem clios e alteram seu cdigo gentico, diminuindo sua mobilidade e a efetividade da limpeza. Isso leva a um aumento importante de bactrias com inculos maiores que 105, que superam a capacidade fagocitria dos macrfagos alveolares, favorecendo a invaso. Dano similar causado pelas drogas utilizadas como antitussgenos ou expectorantes, hipnticos, fumaa de cigarros e outros fatores do meio ambiente, como os produtos da combusto de resduos orgnicos. J se demostrou que algumas condies do hspede predispem a que a resposta imunolgica seja pobre. A desnutrio diminui os nveis de imunoglobulinas A 11S nas secrees (20) responsveis por impedir a aderncia e que tm, alm disso, funes de anticorpo especfico. Diversas alteraes imunitrias predispem a pneumonias severas ou recorrentes, como o dficit de IgG, em especial alguns subtipos: Ig2 e Ig4 (21, 22). Entre as condies que favorecem as infeces respiratrias do trato inferior, encontraram-se os nveis baixos de anticorpos contra polissacardeos pneumoccicos em lactentes menores de 6 meses, o que aumenta o risco de IRA grave (23). b) Mecanismos de ao das bactrias Os germes possuem mecanismos que permitem sua ao patognica: a cpsula do S. pneumoniae lhe permite resistir fagocitose; o Mycoplasma pneumoniae adere ao epitlio respiratrio por meio de uma organela especializada, a protena P (24). O H. influenzae no encapsulado possui fmbrias que favorecem a aderncia ao epitlio respiratrio, mas no invasividade (25). Esta ltima propriedade inerente aos H. influenzae encapsulados, habitualmente do tipo b, que produzem infeces sistmicas e eventualmente pneumonia secundria. Os vrus multiplicam-se dentro das clulas ciliadas, causando danos por ao citoptica e resposta inflamatria observando-se necrose e leses cilioepiteliais em brnquios e bronquolos, hipersecreo de muco, formao de tampes que obstruem a luz, infiltrados mononucleares e grande quantidade de lquido e leuccitos dentro dos alvolos(26).
1 Do ingls "clearance".

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Infeces respiratrias em crianas

So reconhecidas trs etapas no desenvolvimento da pneumonia bacteriana (27): 1) A colonizao de patgenos que invadem a mucosa bronquial e liberam toxinas tais como as pneumolisinas do S. pneumoniae, a fenazina das Pseudomonas ou a hialuronidase do S. aureus. O fenmeno da inflamao inicia-se com o recrutamento de neutrfilos e danos secundrios ao das protenas e anions super-oxidantes liberados, alm de outros mediadores como a interleuquina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (FNT). Foram encontrados nveis de IL-1 significativamente elevados no lquido do lavado broncoalveolar (LBA) de pacientes com pneumonia (28). 2) A mucosa danificada permite que fiquem expostos receptores especficos favorecendo a aderncia dos patgenos e a posterior invaso. 3) A invaso e disseminao costumam ser quase simultneas. Quando os vrus penetram dentro dos macrfagos deprimem seus mecanismos bactericidas, diminuem sua interao com os linfcitos T (L-T) citotxicos e aumentam o risco de pneumonia. A relao da pneumonia grave com diversos fatores foi estudada amplamente. Por exemplo, a hipercoagulao com atividade fibrinoltica e coagulopatia por consumo, com hipocoagulao associada a fibrinlise, so de mau prognstico (29). Os lactentes com pneumonia grave e timo pequeno ou ausente, podem apresentar alteraes das subpopulaes de L-T e diminuio do nvel do fator srico tmico, expressando um dficit de imunidade especfica mediada por clulas (30). Algumas bactrias e vrus com caractersticas muito virulentas podem condicionar pneumonias fulminantes como se observa no quadro seguinte.

Quadro 1: Pneumonias progressivas ou fulminantes; etiologias mais freqentes Bacterianas Enterobactrias Gram-negativas Klebsiella pneumoniae Enterobacter Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Herpes simplex Outras: S. aureus (resistente a meticilina) Chlamydia psittacii Mycobacterium tuberculosis Virais Influenza Adenovrus Varicela Zoster Sarampo Citomegalovrus Epstein Barr

Pneumonias bacterianas e virais

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Em concluso, a pneumonia grave estaria relacionada com trs situaes: 1) Ausncia de mecanismos de defesa efetivos; 2) Grau de seletividade da resposta inflamatria para destruir patgenos com pouco dano ao parnquima pulmonar; 3) Incapacidade de reparao do tecido pulmonar. Existem alm disso mltiplas situaes nas quais uma depresso acentuada da imunidade pode significar risco maior de morte. Isto foi observado durante um surto epidmico de sarampo ocorrido na Argentina no perodo de 1974 a 1976 (31).

III. AVALIAO CLNICA


Frente a uma infeco pulmonar, o mdico deve definir estratgias diagnsticas e teraputicas. Diferentes agentes etiolgicos podem causar quadros clnicos muito similares e um mesmo microorganismo pode dar lugar a quadros muito diferentes. Identificar o agente etiolgico de uma pneumonia tarefa difcil, especialmente em grupos de idade peditrica (32). A avaliao clnica, um interrogatrio completo e um exame fsico exaustivo podem proporcionar em grande nmero de casos os elementos suficientes para tomar decises teraputicas, especialmente quando o acesso ao diagnstico radiolgico ou de laboratrio difcil. Quantificar a gravidade e identificar os fatores de risco ou as patologias associadas permitem tomar decises teraputicas (Quadros 2 e 3). Na maioria dos casos, pode-se estabelecer um diagnstico presumido de pneumonia em toda criana que apresenta inicialmente taquipnia ou tiragem subcostal (33-35). Este ltimo sinal expressa maior comprometimento respiratrio, coexistindo s vezes com batimento das asas do nariz, gemido ou cianose (36). O exame fsico pode revelar menor comprometimento respiratrio do lado afetado, secundrio dor, diminuio das vibraes vocais em caso de derrame e macicez percusso de grau varivel, sinal relevante em pneumonias extensas. auscultao existe diminuio do murmrio vesicular do lado afetado. Esta assimetria costuma ser o achado mais freqente e muitas vezes nico, especialmente em crianas pequenas. Os estertores crepitantes no modificveis com a tosse e as manobras cinsicas, um sopro tubrio ao final da inspirao, a broncofonia e a pectorilquia afnica, completam a sndrome clssica de condensao pulmonar. A posio antlgica, secundria dor torcica, expressa um possvel comprometimento pleural. A tosse inicialmente seca, irritativa, s vezes de cachorro, pode tornar-se produtiva com escarro denso e at ferruginoso. comum a criana apresentar febre axilar de 38,5 a 40 C e sinais de comprometimento geral como mal estar, anorexia, dificuldade para beber, palidez, facies ansiosa, vmitos, epigastralgia e distenso abdominal. Em algumas ocasies foi constatado o avermelhamento homolateral da bochecha do lado afetado. Pode-se tambm observar sonolncia ou irritabilidade. Em quadros graves deve-se prestar especial ateno para detectar sinais de insuficincia cardaca como taquicardia, ritmo de galope, estertores

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 2: Fundamentos da metodologia diagnstica da pneumonia Avaliao Clnica Metodologia Interrogatrio Exame fsico Objetivos Diante da presuno diagnstica de pneumonia, determinar: Grau de gravidade Etiologia Possveis patologias associadas; Confirmar o diagnstico da pneumonia; etiologia provvel; Confirmar a etiologia da pneumonia;

Radiolgica

Radiografia de trax

De laboratrio Tratamento

Hemograma Corante de Gram Culturas Mtodos rpidos

Ambulatrio

Antibiticos Controle clnico (48 h) Internao hospitalar: Sala peditrica Unidade de terapia intensiva

Referncia

crepitantes em ambas as bases pulmonares e cardiomegalia. Tambm foram informados sinais menngeos (37), esplenomegalia, dor na fossa ilaca direita simulando um quadro apendicular, exantema cutneo e uma erupo petequial difusa. Esta ampla descrio de sinais e sintomas, alguns sistmicos e outros estreitamente relacionados com o aparelho respiratrio, pode ter caractersticas particulares em lactentes e recm-nascidos. Nos lactentes e crianas pequenas, as pneumonias costumam iniciar-se com um quadro febril brusco, sendo s vezes a convulso o motivo da consulta. medida em que o quadro progride, aparecem manifestaes que expressam maior gravidade: inquietude ou letargia, deixam de comer, apresentam tiragem subcostal, respirao acelerada e superficial (mais de 50 por minuto em lactentes de 2 a 12 meses), gemido expiratrio, cianose perifrica, distenso abdominal e taquicardia. O exame fsico nem sempre revela a presena de uma pneumonia. Em certas ocasies apenas se constata uma assimetria auscultatria, com diminuio ou abolio de rudos respiratrios do lado afetado. habitual observar lactentes febris com comprometimento leve ou moderado do estado geral, sem manifestaes respiratrias, que se catalogam como "febre sem

Pneumonias bacterianas e virais

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Quadro 3: Algoritmo para diagnstico e decises teraputicas em pneumonias adquiridas na comunidade


Sinais de perigo(-) Taquipnia Raios X: lobar ou segmentar Histria clnica Exame fsico Raios X de trax Idade < 3 meses Sinais de perigo (+) Tiragem intercostal Cianose Doenas associadas Raios X: multifocal, derrame, pneumatocele, pneumotrax INTERNAO Raios X de trax Hemograma com Vel. de Sedimentao. Hemocultura Lquido pleural (citoqumico, Gram, cultura,CIE*, ltex)

AMBULATRIO Antibiticos

Suspeita de S. pneumoniae, H. influenzae

Suspeita de M. pneumoniae Eritromicina > 5 anos Penicilina V.O

< 5 anos Amoxicilina V.O.

Antibiticos

< 5 anos

> 5 anos

CONTROLE 48 HORAS Evoluo favorvel Evoluo desfavorvel

Amoxicilina I.V.

Penicilina I.V.

CONTROLE 48 HORAS

10 dias de Tratamento

2a. avaliao

Evoluo favorvel

Evoluo desfavorvel

Raios X de controle em 1 ms

Eventual internao

10 dias de Trat. 2a. avaliao Raios X de controle Raios X avaliar culturas, PPD

*Contra-imunoeletroforese TRATAMENTO ESPECFICO para condies associadas e etiologia viral (influenza, adenovrus); M. pneumoniae ou anaerbios; doenas associadas (fibrose cstica, HIV e outras alteraes imunolgicas); aspirao ou corpo estranho; tuberculose; derrame pleural; insuficincia respiratria.

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Infeces respiratrias em crianas

foco" de provvel etiologia viral. A ausncia de sinais neste grupo de idade no descarta a existncia de pneumonia; motivo pelo qual aconselhvel solicitar uma radiografia de trax dentro de 3 dias de iniciados os sintomas. No recm-nascido as manifestaes respiratrias so ainda menos evidentes. Costumam predominar os sinais gerais de spsis, como recusa do alimento, letargia, hipotonia, convulses, vmitos, distenso abdominal, palidez, cianose, hipotermia, com grau varivel de comprometimento respiratrio: taquipnia (mais de 60 por minuto), episdios apnicos, tiragem, batimento das asas do nariz e gemido. uma preocupao permanente determinar sinais clnicos especficos e sensveis, de fcil aplicao, que possam prognosticar com o menor erro possvel a presena de pneumonia. Mltiplas publicaes analisam retro e prospectivamente os sinais e sintomas clnicos mencionados anteriormente. A maioria determinou que a taquipnia o sinal de melhor valor prognosticante (33, 34, 36, 38). Para alguns, a febre alta, a recusa do alimento e os vmitos so tambm indicadores sensveis (34). Segundo outros autores, a impresso clnica ("no parece bem") o parmetro mais significativo (39, 40). Tambm foram estudados os valores limites da freqncia respiratria em funo da idade e das variaes fisiolgicas, existindo consenso em aceitar a cifra de 60 por minuto para definir respirao rpida no recm-nascido. Com respeito aos sinais clnicos prognosticantes de gravidade, existe coincidncia em aceitar a tiragem subcostal como indicador vlido (33, 34)2. Shann determinou vrios sinais prognosticantes de morte (41), destacando-se como relevantes a doena prolongada e a pneumonia em desnutridos sem febre. A incapacidade de alimentar-se, a cianose e o batimento das asas do nariz tambm foram assinalados por este autor e por Spooner (14). No quadro seguinte so detalhados estes dados e os critrios de internao. Muitos autores tentaram relacionar as manifestaes clnicas, hematolgicas e radiolgicas com a provvel etiologia viral ou bacteriana de uma pneumonia e, neste ltimo caso, de individualizar a bactria responsvel. A maioria deles conclui que no existem evidncias categricas que permitam tal diferenciao (42, 43). A descrio clnica relatada previamente corresponde pneumonia produzida classicamente por S. pneumoniae. A seguir, so analisadas algumas caractersticas das pneumonias produzidas por outros agentes. O Haemophilus influenzae causa aproximadamente 30% dos casos das pneumonias, com cultura positiva, em menores de dois anos, correspondendo aproximadamente 35% ao tipo b (44). No apresentam caractersticas clnicas patognomnicas que as diferenciem das produzidas por S. pneumoniae. Quando se trata do H. influenzae tipo b (45), o comeo pode ser brusco, s vezes com toxemia (46). O derrame pleural usual e a pericardite excepcional (47, 48). Observa-se associao com meningite em alguns pacientes e com otite mdia aguda em 50% dos casos.

Para uma documentao mais extensa e detalhada sobre as IRA nos recm-nascidos e nos lactentes menores de dois meses de idade, consultar o captulo correspondente neste mesma publicao, a cargo do Dr. Gerado Cabrera Meza.

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Quadro 4 Sinais clnico preditivos de morte por pneumonia Segundo SHANN: Doena prolongada Incapacidade para alimentar-se Gemido Tiragem Cianose Hepatomegalia Leucocitose Radiologia com mudanas severas Desnutridos afebris Segundo SPOONER: Cianose Incapacidade para alimentar-se Outros: Batimento das asas do nariz Idade menor que 1 ano Desnutrio Febre de mais de 7 dias Primognito Sinais de dificuldade respiratria grave: - tiragem intercostal - batimento das asas do nariz - cianose Aspecto txico Idade menor que 3 meses Sinais neurolgicos: - convulses - sonolncia - irritabilidade Desnutrio Lactente pequeno febril Incapacidade para alimentar-se ou hidratar-se Doenas subjacentes com comprometimento imunolgico Recorrncia de pneumonia Falta de resposta ao tratamento oral Ncleo familiar de alto risco social Sinais clnicos que sugerem indicao de internao

Informa-se pneumonia por S. aureus com menor freqncia que em anos anteriores, predominando em menores de um ano, ainda que alguns autores registrem recentemente um aumento em crianas maiores e adolescentes (49). Os quadros virais prvios, como influenza, sarampo ou varicela so fatores predisponentes. A apresentao inicial similar descrita para S. pneumoniae mas de evoluo mais rpida, com sinais toxmicos, acentuado decaimento geral e prostrao. A febre e a dificuldade respiratria foram os sinais principais de apresentao em 61 casos informados por Chartrand e McCracken (50). Nas formas mais graves observou-se choque, cianose, distenso abdominal, hepatomegalia, associando-se com anemia acentuada e/ou desidratao. A bacteremia freqente, 29% em pneumonia primria (50) e ainda maior quando secundria a outros focos, como piodermite, osteoartrite ou abcessos. A descompensao mecnica e funcional pode progredir

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Infeces respiratrias em crianas

para insuficincia respiratria, agravada pela apario de piopneumotrax hipertensivo que deve ser drenado rapidamente (51). Considerando-se as mudanas bruscas que podem acontecer, aconselhvel a internao e o controle estrito quando h suspeita ou quando certificada esta etiologia. A estafilococcia intra-hospitalar mais grave, e ocorre com mais complicaes, devido agressividade do agente e s condies mais vulnerveis do paciente (52). A pneumonia por Streptococcus -hemoltico do grupo A (53), aparece ocasionalmente como complicao de infeces virais, em especial as causadas por vrus influenza (54), sarampo, varicela, rubola, ou bacterianas como a coqueluche. A clnica muito varivel, de comeo sbito com calafrios ou bem insidioso. Observaram-se empiemas e bacteremias, bem como erupo escarlatiniforme e exantema purprico. Recentemente, informou-se de formas fulminantes (54) com apnia, choque, hipoxia e hipercapnia. Observou-se nos Estados Unidos, por exemplo, um aumento da incidncia de pneumonia por Streptococcus do Grupo B em neonatos. Pode apresentar-se como infeco precoce, antes do quinto dia de vida, ou tardia, at a sexta semana, com maior incidncia do sorotipo III. So fatores predisponentes a ruptura prematura de membranas, a colonizao materna e o baixo peso ao nascer. Tambm se determinou uma possvel relao com a baixa concentrao de anticorpos contra o polisacardeo capsular nativo tipo III (55). difcil diferenci-la clinicamente de outros tipos de dificuldade respiratria neonatais (56), principalmente da sndrome de membrana hialina. As enterobactrias Gram-negativas e a Pseudomona aeruginosa so patgenos oportunistas, que ocasionalmente causam pneumonia quando existem fatores de risco associados, como hospitalizao prolongada e prticas invasivas, tais como ventilao mecnica e catteres intravasculares. Observou-se um aumento em sua freqncia devido maior sobrevida de pacientes portadores de imunodeficincias primrias ou secundrias, proliferao de unidades de cuidados intensivos e ao emprego generalizado e s vezes irracional de drogas antimicrobianas. A pneumonia por Klebsiella pneumoniae rara em lactentes e crianas pequenas, pode apresentar-se em hspedes normais, mas mais freqente em imunocomprometidos e em recmnascidos, s vezes com surtos epidmicos nos berrios (57). O quadro clnico costuma ser semelhante ao da pneumonia pneumoccica no incio, mas de evoluo mais rpida ou de curso fulminante. caracterstica a secreo mucosa espessa e abundante com tendncia acentuada destruio do parnquima com formao de abcessos e empiema (58). So freqentes os sinais de bacteremia com o comprometimento do estado geral (59). A pneumonia por P. aeruginosa apresenta-se em pacientes hospitalizados com enfermidades subjacentes, tais como a doena fibroqustica e a leucemia (60). A contaminao de equipamentos de aerossolterapia e de respirao assistida de alto risco para lactentes pequenos (61). Afeta ambos os campos pulmonares, com formao de abcessos, podendo observar-se na pele leses petequiais e purpricas por trombo-embolismo e vasculite. O ectima gangrenoso uma leso de pele altamente sugestiva desta etiologia. Outras enterobactrias como Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter e Acynetobacter, tambm foram isoladas em casos de pneumonia, constituindo sempre quadros graves e de prognstico reservado.

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Existe consenso em aceitar que uma condensao lobar ou massiva, a pleurisia purulenta e a presena de pneumatoceles so altamente sugestivas de etiologia bacteriana. Por sua vez, um quadro obstrutivo com hipersonoridade percutria, espirao prolongada e sibilncias caracterstico da sndrome bronquioltica, sendo o Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) a causa mais comum. Existe um nmero importante de pacientes com IRA do trato inferior no includos nos dois grupos mencionados, que levantam srias dvidas sobre sua etiologia e podem corresponder s chamadas pneumonias atpicas. Os agentes que mais freqentemente tm sido vinculados com quadros clnicos de pneumonia atpica so o M. pneumoniae, as Chlamydias (trachomatis, psittacii, pneumoniae) e alguns vrus respiratrios (62) com manifestaes sistmicas e respiratrias muito similares. Em crianas de idade escolar, o M. pneumoniae a causa mais freqente de pneumonia atpica, variando a apresentao clnica desde formas leves ou moderadas as mais comuns at quadros graves (63). O caracterstico o comeo gradual com mal-estar, febre, cefalias e tosse irritativa que se manifestam a partir do terceiro ou quinto dia. A auscultao pouco significativa: estertores finos e sibilncias, de escassa magnitude em relao intensidade da tosse (64, 65). Ocasionalmente, quando aparecem derrames usualmente pequenos, o curso mais prolongado e o nmero de complicaes maior (Quadro 5) (66, 67). O M. pneumoniae muito ubquo, tem possibilidade de mltiplos comprometimentos, e pode apresentar-se com miringite bolhosa ou otite mdia severa, exantemas mculo-papulares, sndrome de Steven-Johnson e meningite (67). O diagnstico diferencial com infeces por vrus respiratrios, em especial quando predominam as sibilncias, difcil de estabelecer. A falta de resposta aos antibiticos -lactmicos em uma pneumonia presumidamente pneumoccica, orienta entre outras etiologias, para a possibilidade de um M. pneumoniae, especialmente em crianas de idade escolar. Na ltima dcada reconheceu-se uma sndrome de pneumonia afebril, mais freqente em lactentes durante os primeiros quatro meses de vida (68), de comeo gradual e curso subagudo. produzida pela Chlamydia trachomatis, adquirida no momento do nascimento, por transmisso desde o canal do parto. Nesta pneumonia so caractersticos os acessos prolongados de tosse intensa com golpes curtos, taquipnia e estertores finos bilaterais. Em um estudo realizado na Argentina encontrou-se sorologia positiva para C. trachomatis em 19,2% de 255 crianas de 1 a 18 meses de idade, apresentando-se como bronquiolite em 17% e como pneumonia em 20% dos pacientes (69). pouco freqente em maiores de um ano de idade (70). A Chlamydia pneumoniae da cepa TWAR uma causa pouco comum de pneumonia em crianas pequenas. A maioria leve ou assintomtica, raramente severa (71). Costuma apresentar comprometimento da orofaringe, disfonia prolongada e aparecimento posterior de tosse. Os demais sinais e sintomas so similares aos produzidos por M. pneumoniae (72), podendo existir uma relao causal com posterior hiperreativao da via area como tambm se descreveu para o VSR (73). A Chlamydia psittacii o agente causal da psitacose. Os periquitos so o principal reservatrio, mas qualquer espcie de pssaro pode hosped-la. observada com baixa freqncia associada

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Quadro 5: Pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae: Freqncia de sinais, sintomas e achados radiolgicos Sinais e sintomas Tosse Mal-estar Vmitos Dor abdominal Cefalias Febre Estertores Faringite Adenopatias Otite mdia Achados radiolgicos Condensao lobar Condensao parcial Padro intersticial Lobar + intersticial Derrame pleural

97% 82% 40% 35% 32% 60% 70% 50% 50% 2%

8% 13% 20% 10% 14%

a surtos epidmicos (74). Costuma comear bruscamente com febre alta, cefalias intensas, mialgias, faringite e epistaxe, predominado os sintomas respiratrios: tosse persistente, taquipnia e sinais de pneumonia severa com hipoxia. Podem apresentar-se complicaes como encefalite, convulses, anemia hemoltica ou outras. A esplenomegalia freqente. A pneumonia causada por vrus respiratrios tem mltiplas formas clnicas de apresentao, como foi comprovado em uma investigao virolgica realizada em pacientes internados (75). Depois de uns dias de corrimento nasal e queda moderada do estado geral, aparece tosse irritativa, vmitos, febre entre 38 e 40 centgrados. Em lactentes, no entanto, a febre pode ser mnima ou at ausente, predominando em casos graves os episdios apnicos (76). Evoluem com aumento da freqncia respiratria, tiragem, batimento das asas do nariz e achados auscultatrios mnimos, estertores subcrepitantes, roncos, s vezes estertores crepitantes finos, focalizados ou bilaterais, expirao prolongada e/ou sibilos. Em algumas crianas difcil diferenciar a pneumonia viral das causadas por S. Pneumoniae ou H. influenzae. Se evoluir para a broncopneumonia necrotizante, o que no freqente, pode-se instalar o quadro da insuficincia respiratria como expresso de bloqueio alvolo-capilar. So relevantes o aumento da tosse, a apnia, a cianose em repouso e uma alterao acentuada de gases no sangue arterial. Os adenovrus so causa pouco freqente de pneumonia em crianas (77, 78). Manifestam-se habitualmente com sndrome obstrutiva de intensidade varivel, pneumonia atpica ou condensaes parenquimatosas. Os casos severos costumam ser causados pelos sorotipos 3, 5 e 21 (79). Existe risco de seqelas, como bronquiectasias e bronquiolite obliterante (80). O vrus influenza A causa de IRA baixa durante surtos epidmicos, com maior risco para lactentes, idosos e imunodeprimidos. Existe grande variabilidade nos quadros clnicos. As formas graves que requerem hospitalizao representam menos de 1% dos casos (81), podendo auscultar-se estertores finos bilaterais nas bases pulmonares. Quando o processo se agrava, apresentam-se

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sinais de insuficincia respiratria, apnias prolongadas, bradicardia, complicaes digestivas e neurolgicas como quadros encefalticos ou convulses, de forma similar a outras infeces virais graves (82). O vrus influenza B raramente causa pneumonia, salvo quando existem condies predisponentes, com doena pulmonar crnica, cardiopatias, imunossupresso, nas quais o comprometimento respiratrio pode ser muito grave (83). O vrus parainfluenza foi identificado em crianas com sndrome bronquioltica, predominando o tipo 3 em pacientes que requerem internao. Tambm foi isolado em pneumonias com condensaes limitadas, como as descritas para outros vrus respiratrios. Em geral, cursa com quadros moderados, mas j foram relatados alguns casos fatais (84). Os trs agentes seguintes causam ocasionalmente, como complicao, pneumonias em crianas menores de 5 anos, originando situaes de particular risco: a Bordetella pertussis, o vrus do sarampo e o Mycobacterium tuberculosis. Estes trs microorganismos so de interesse por vrios motivos: a) As infeces que produzem podem ser prevenidas com vacinas especficas, que evitam a doena ou diminuem o risco de complicaes. b) So doenas prevalentes em pases em desenvolvimento onde as coberturas alcanadas pelos programas de imunizao podem ser adequadas, mas as condies de vida e o acesso aos servios de sade para tratar estas complicaes so difceis na maior parte do tempo. c) As taxas de morbi-mortalidade so significativas em surtos epidmicos, com maior risco para lactentes, pacientes desnutridos e com comprometimento imunolgico (31). A coqueluche caracterizada em crianas pequenas pelos acessos de tosse paroxsticas, precedida por tosse irritativa comum a outros processos das vias areas superiores. No lactente, o quadro menos definido, com episdios de apnia prolongada e cianose. As complicaes mais freqentes so a broncopneumonia por germes oportunistas e a encefalopatia hipxica, que podem levar morte. Ante uma "sndrome pertussis" no lactente, a diferenciao etiolgica entre a B. pertussis e agentes virais como os Adenovrus (tipos 3 e 5) ou outros, pode ser muito difcil. Em um estudo de 51 crianas com quadro clnico de sndrome pertussis, causada por B. pertussis, VSR ou infeco mista, os sinais predominantes foram apnia (18 a 21%), tosse paroxstica hemetisante, sibilos e cianose, com igual freqncia nos trs grupos avaliados (85). O vrus do sarampo causa com pouca freqncia pneumonia de clulas gigantes que se apresenta habitualmente como um quadro de grave dificuldade respiratria durante o perodo intra-eruptivo. Esta entidade o resultado da multiplicao do vrus na rvore respiratria, formando grandes sinccios que invadem as estruturas pulmonares. Clinicamente, manifesta-se com tosse no produtiva e os sinais de dificuldade respiratria comentados, tendo uma elevada mortalidade (86). A pneumonia bacteriana secundria ao sarampo uma complicao freqente em lactentes e crianas pequenas; apresenta etiologia variada, includos os patgenos oportunistas.

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Infeces respiratrias em crianas

A tuberculose merece um comentrio especial como causa de pneumonia na criana. Em pases em desenvolvimento deve ser sempre um diagnstico a ser avaliado em casos de IRA do trato inferior, presumidamente bacterianas, que no evoluem no tempo esperado com terapia antimicrobiana. Na maioria das vezes so primo-infeces no caractersticas e a identificao do bacilo de Koch muito difcil, razo pela qual, em geral, inicia-se o tratamento especfico com base em achados clnico-radiolgicos, dos contatos com um foco bacilfero e da viragem tuberculnica.

IV. AVALIAO RADIOLGICA


A radiografia (Rx) um elemento de grande ajuda para o diagnstico da pneumonia ainda que, em determinadas ocasies, sua confirmao possa ser realmente difcil (87). Se uma criana tem tosse e dificuldade para respirar deve-se suspeitar de uma pneumonia. O achado da chamada sndrome de condensao pode ser considerado como evidncia presuntiva. As imagens radiolgicas confirmam sua presena, bem como sua localizao. A anlise radiogrfica pode ajudar a diferenciar um quadro de etiologia bacteriana ou viral (88, 89), levando em conta variveis tais como a idade da criana, o quadro clnico e outros dados de laboratrio (49, 90-93). Em uma porcentagem aprecivel de casos, pelo contrrio, impossvel tal preciso, surgindo dvidas que requerem uma paciente avaliao e seguimento evolutivo (94). Considera-se de interesse analisar alguns aspectos sobre a explorao radiolgica das pneumonias, situao na qual se v afetado principalmente o parnquima pulmonar, ainda que em certas ocasies podem ser comprometidas as vias areas e a pleura. Quando a condensao de distribuio lobar ou segmentar, a localizao topogrfica na radiografia facilitada conhecendo a segmentao pulmonar e aplicando os conceitos de sinal da silhueta (95). Isto permite determinar a localizao de uma opacidade intratorcica que apenas borrar o contorno de uma estrutura mediastinal ou do diafragma se estiver em contato com ela. A pneumonia pode afetar a um ou vrios segmentos ou lbulos, ou adotar uma distribuio difusa. A densidade das imagens de condensao pode ser homognea ou heterognea, com bordas claras delimitadas pela cisura ou ainda atenuadas. Na pneumonia predominam imagens de padro alveolar, algodoadas, com limites imprecisos, mal definidos e tendncia coalescncia. O broncograma areo um sinal essencial de acometimento alveolar no diagnstico. Consiste na visualizao de imagens claras tubulares que correspondem a brnquios intrapulmonares com ar em seu interior, contrastando com o parnquima pulmonar opaco que o rodeia. A presena deste sinal sugere claramente uma pneumonia, mas sua ausncia no a descarta. Nas pneumonias por S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella ou Psedomonas observa-se habitualmente as imagens descritas. Diante da progresso da leso, geralmente por necrose parenquimatosa, pode-se constatar sinais de padro destrutivo com imagens cavitrias. Estas leses arredondadas, hipertransparentes, de paredes finas no caso dos pneumatoceles e espessas para os abscessos, podem conter lquido. Quando esto comunicadas com a via area visualiza-se um nvel hidroareo. So observadas com freqncia nas pneumonias secundrias S. pneumoniae, Klebsiella, anaerbios e ao bacilo de

Pneumonias bacterianas e virais

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Koch, e raramente nas pneumoccicas. O comprometimento intersticial caracterizado radiologicamente por imagens lineares e micronodulares difusas, costuma ser secundrio a infeces virais, por M. penumoniae, ou miliares como na tuberculose hematognica. O padro radiolgico das pneumonias virais, interpretado classicamente como de tipo intersticial, corresponde provavelmente apenas etapa inicial do curso evolutivo, dado que quando o processo progride para os alvolos, mostra um padro alveolar similar ao da pneumonia bacteriana. O comprometimento canalicular obstrutivo extrnseco ou intraluminal, manifesta-se na maioria dos casos por atelectasia. Esta constatada na radiografia por uma diminuio do volume do parnquima distal e o deslocamento das cisuras, do mediastino e do diafragama para o lado afetado. Quando o mecanismo obstrutivo do tipo valvular pode-se observar hipertransparncias ou reteno area distal. A pneumonia pneumoccica ou por H. influenzae, costuma estar associada com atelectasias parciais; a presena de atelectasias secundrias adenopatias sugerem etiologia tuberculosa. O comprometimento pleural, freqente nos quadros produzidos por S. pneumoniae, H. influenzae e Klebsiella, pode manifestar-se como derrame. Sua magnitude varia desde uma pequena separao pleural, opacificao dos ngulos costodiafragmticos ou costofrnicos, at a opacificao do hemitrax e o deslocamento do mediastino para o lado contralateral. No caso de pneumotrax, mnimo ou hipertensivo, a hipertransparncia acompanhada de colapso pulmonar. Quando o pneumotrax se regenera, observam-se imagens areas mltiplas difceis de distinguir das pneumatoceles, cistos e abscessos. So analisadas a seguir algumas caractersticas radiolgicas descritas para os agentes etiolgicos mais comuns. A pneumonia pneumoccica apresenta-se habitualmente com uma consolidao homognea que comea nos espaos areos perifricos com distribuio no segmentria (Foto No. 1). O padro radiolgico de tipo alveolar com broncograma areo, bordas definidas que afetam os lbulos superiores e inferiores. A cavitao pouco freqente e a resoluo radiogrfica rpida com tratamento antimicrobiano adequado. Excepcionalmente, afeta todo um lbulo (96) ou se apresenta como imagem redonda (97) ou como broncopneumonia difusa. A associao com atelectasia secundria a exsudado intraluminal freqente. O derrame parapneumnico pequeno s vezes difcil de identificar radiologicamente sem recorrer posio de decbito lateral ou ecografia, mtodo til para esta situao. Descreveram-se tambm derrame massivo, cavitaes por necrose e pneumotrax como secundrios a cepas mais virulentas ou em pacientes mais susceptveis. Os sinais radiolgicos aparecem a posteriori do incio dos sintomas clnicos e costumam persistir at trs meses aps a remisso dos mesmos. As imagens radiolgicas na pneumonia por H. influenzae costumam ser similares s do S. pneumoniae. s vezes, apresentam-se com padro intersticial ou como broncopneumonia, com opacidades no homogneas de distribuio segmentria que progridem at a consolidao do espao areo e predominam nos lbulos inferiores, afetando em 25% dos casos a mais de um lbulo (Foto No. 2). O derrame pleural freqente: estima-se sua ocorrncia entre 50 e 75% (98) e em 5% est associado com derrame pericrdico.

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Infeces respiratrias em crianas

Foto N 1: Paciente de 3 anos com pneumonia pneumoccica na base pulmonar direita e derrame parapneumnico.

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Foto N 2: Paciente de 2 anos de idade com diagnstico de spsis, meningite e pneumonia que afetou predominantemente o segmento apical do lbulo inferior esquerdo. Foi isolada H. influenzae do tipo b no lquido cefalorraquidiano e na hemocultura.

A pneumonia estafiloccica diferencia-se das anteriores pela freqncia de pneumatoceles, derrames e pneumotrax (Foto No. 3) (49). As pneumatoceles so secundrias a um mecanismo de obstruo valvular entre os abscessos peribronquiais e a luz bronquial, podendo alcanar grande dimenso. Sua freqncia de 50% dos casos (99, 100). A condensao parenquimatosa costuma apresentar-se como uma broncopneumonia confluente e excepcional o achado do broncograma areo. O derrame pleural encontrado em 50 a 60% dos casos e at 90% em sries mais antigas, podendo evoluir para empiema, piopneumotrax ou pneumotrax hipertensivo. Destaca-se a variabilidade rpida das imagens radiolgicas, s vezes em poucas horas, o que exige controles freqentes e requer, em certos casos, a drenagem cirrgica de urgncia. J se observou morte sbita em crianas pequenas por pneumotrax hipertensivo. A pneumonia por Streptococcus pyogenes manifesta-se com imagens broncopneumnicas de tipo segmentar. Afeta mais aos lbulos inferiores, mas s vezes bilateral. O derrame pleural habitual e o aparecimento de abscessos, ocasional.

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Foto N 3: Paciente de 5 anos de idade com quadro febril de cinco dias de evoluo, estado geral regular e pneumonia na base pulmonar direita que evoluiu para pneumotrax. Foi isolada S. aureus no lquido pleural.

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A radiologia da coqueluche produzida pela B. pertussis muito inespecfica; descrevem-se classicamente imagens pericardacas pouco densas com aspecto veloso ou espinhoso que correspondem a pequenas atelectasias. Observam-se tambm imagens que vo do hilo periferia, de tipo intersticial, hiperinsuflao, atelectasias, broncopneumonia confluente segmentar e linfoadenopatia hilares. A pneumonia por Klebsiella similar no incio causada por S. pneumoniae: a condensao parenquimatosa homognea, no segmentar, com preferncia pelos lbulos superiores e tambm broncograma areo. caracterstica a tendncia a produzir exsudado abundante e espesso que abaula as cisuras. freqente observar abscessos e cavidades mltiplas, comprometimento pleural com empiema, simulando a evoluo de uma estafilococcia ou uma tuberculose ps-primria. A pneumonia por P. aeruginosa apresenta comprometimento de ambas as bases pulmonares, consolidaes parenquimatosas bilaterais extensas, e sombras difusas em emplastros ou nodulares. Podem aparecer abscessos pequenos e derrames de escassa magnitude. A pneumonia por anaerbios secundria broncoaspirao desenvolve-se nos segmentos posteriores dos lbulos superiores e no segmento apical dos lbulos inferiores. Pode apresentar condensaes segmentares que se convertem facilmente em abscessos. A pneumonia atpica como a produzida pelo M. pneumoniae, mostra sinais radiolgicos muito inespecficos, com imagens mais parecidas com a pneumonia viral do que com a bacteriana. Predomina o padro reticular fino que sugere inflamao intersticial, de distribuio segmentar, progredindo para uma consolidao que lembra a pneumoccica. A localizao preferencial no lbulo inferior direito ou eventualmente bilateral (Foto No. 4) (101, 102). Os derrames pleurais so pequenos, sendo observados em 20% dos casos; 25% apresenta adenopatias hilares. Com respeito C. trachomatis, os achados radiogrficos sugerem dano pulmonar mais grave que o observado clinicamente. O comprometimento bilateral, com hiperinsuflao, infiltrados alveolares ou peri-hilares difusos, consolidaes em emplastro e densidades lineares que correspondem a atelectasias subsegmentares. excepcional a consolidao lobar, referida somente em 5 de 125 casos informados por RadKowski (103). As pneumonias virais costumam ser detectadas radiologicamente com infiltrados iniciais de tipo intersticial (104) mas rapidamente evoluem para um padro alveolar, coexistindo ambos freqentemente. As imagens de condensao parenquimatosa predominam nos lbulos inferiores e esto associadas com atelectasias subsegmentares. Nos lactentes e crianas na primeira infncia, observam-se reteno area, infiltrados hilares e reas de consolidao secundrias a atelectasias, enquanto que nos de mais idade o comprometimento lobar mais definido, mas as reas afetadas no se consolidam totalmente. Na pneumonia por adenovrus descreve-se espessamento das paredes bronquiais, densidades peribronquiais, a reteno area e infiltrados em emplastros ou confluentes (Foto No. 5). O diagnstico radiolgico de pneumonia no recm-nascido apresenta srias dificuldades. As imagens costumam ser menos circunscritas, difusas, devendo realizar-se o diagnstico diferencial com outras afeces muito freqentes do perodo neonatal, tais como a doena de membrana hialina, cardiopatias congnitas e aspirao de lquido amnitico meconial (Foto No. 6)(105).

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Foto N 4: Paciente de 6 anos de idade com diagnstico de M. pneumoniae por fixao do complemento.

Foto N 5: Paciente de 8 anos de idade com comprometimento basal bilateral e diagnstico positivo para adenovrus por imunofluorescncia em aspirado nasofarngeo.

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Foto N 6: Recm-nascido de 20 dias de vida que foi internado com diagnstico presumido de spsis. Na radiografia de trax observou-se hipoventilao pulmonar direita evoluindo para pneumonia, com boa resposta ao tratamento antibitico.

V. DADOS DE LABORATRIO
O benefcio mais importante que se pode esperar do apoio do laboratrio a distino entre uma pneumonia bacteriana e uma viral, e se fosse possvel, a identificao do microorganismo causador (32). Os estudos convencionais dificilmente permitem esta diferenciao: leucocitose em nmero maior que 15.000 e neutrfilos em banda maior que 500/mm3, sugerem uma pneumonia bacteriana, mas podem ser observados em outras doenas. A leucopenia em pacientes com processos muito graves e imunodeprimidos implica alto risco, mas um dado inespecfico. A protena C reativa quantitativa (PCR) foi considerada til para distinguir a pneumonia bacteriana da viral; seriam significativos valores iguais ou superiores a 35mg/l, segundo um estudo realizado em 30 crianas com pneumonia bacteriana (106). A busca do agente etiolgico imperativa em crianas que apresentam um quadro de pneumonia que requer internao por sua gravidade clnica. Deve-se obter pelo menos 2 amostras de sangue para cultura, com intervalo de 20 a 30 minutos e se possvel, antes que comece o

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tratamento com antibiticos. A semeadura imediata em meios de culturas adequados essencial por causa da labilidade das bactrias em estudo. Na presena de derrame, o esfregao de Gram e a cultura do lquido pleural, mais as "provas de diagnstico rpida" para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae, Streptococcus do grupo B, permitem conseguir at 80% de diagnstico etiolgico. As provas de aglutinao de partculas de ltex so mais sensveis que a contra-imunoeletroforese (CIE), mas do falso-positivos, em especial quando existem outros focos infecciosos causados por H. influenzae, ou ainda quando a criana recebeu recentemente vacina conjugada especfica para este germe. Estas provas, por outro lado, permitem detectar antgenos bacterianos em pacientes cujo lquido pleural foi esterilizado pela administrao de antibiticos prvios (107, 108). Deve-se assinalar que o rendimento da hemocultura baixo, menos de 20%, mesmo com equipe e instrumental adequados (109-111). Foram usados outros procedimentos mais ativos, mas a maioria no habitualmente indicada em crianas, salvo em situaes muito especficas: 1) A cultura convencional do escarro uma tcnica de baixa sensibilidade e especificidade, com escasso valor preditivo. Somente devem ser processadas amostras que contenham menos de 10 clulas salivares e mais de 25 polimorfonucleares por campo. 2) A puno transtraqueal no recomendvel por ser arriscada. 3) O aspirado bronquial til para identificar certos agentes patognicos, como o Mycobacterium, o Pneumocystis carinii e os fungos, mas pouco valioso para bactrias comuns, devido contaminao do material extrado do trato respiratrio superior. 4) O lavado broncoalveolar, o raspado bronquial, com ou sem cateter protegido, so utilizados mais em adultos; so procedimentos difceis em crianas por razes tcnicas. 5) A puno-aspirao pulmonar limita-se a pacientes com evoluo fulminante de sua pneumonia, com infiltrados extensivos e perifricos, e em pacientes imunodeprimidos, sendo recomendvel realiz-la sob controle eco ou tomogrfico. Tem elevada sensibilidade e especificidade, mas requer capacitao adequada. 6) A bipsia pulmonar a cu aberto uma tcnica invasiva que requer um ato cirrgico, sendo reservada para pneumonias de evoluo amena e particularmente em imunodeprimidos. Apesar de uma elevada eficcia diagnstica, tem indicaes espordicas. O estudo citoqumico do lquido pleural pode ser valioso quando no so detectados germes, e em especial para decidir condutas ante um derrame pleural persistente. Com respeito ao controle dos derrames pleurais, sugere-se o fluxograma do quadro 6, proposto em uma reunio de consenso pelos Comits de Pneumologia e Infectologia da Sociedade Argentina de Pediatria. Quando suspeita-se de M. pneumoniae, a determinao de crioaglutininas, mtodo simples, tem grandes limitaes pelo elevado nmero de resultados falso-positivos e falso-negativos (112).

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Ttulos maiores que 1/32 so significativos. A busca de anticorpos por fixao de complemento, com elevao de quatro vezes nos ttulos, o mtodo mais utilizado. Outros mtodos como isolamento por cultura, ELISA para determinao de antgenos e deteco de RNA ribossomal, so pouco difundidos. Para a C. trachomatis, o isolamento por cultura ou a deteco de anticorpos fluorescentes tm obtido xito ilimitado (49). A tcnica de micro-imunofluorescncia muito especfica para determinar anticorpos IgM, demonstrveis trs semanas depois de iniciada a doena (113). Finalmente, a disponibilidade crescente de mtodos rpidos para diagnstico virolgico aumentou sensivelmente a eficcia do laboratrio microbiolgico. A imunofluorescncia aplicvel para a deteco de vrus sincicial respiratrio (VSR), adenovrus, influenza e parainfluenza em aspirado nasofarngeo. A determinao de antgenos pelo mtodo de imunoensaio enzimtico (ELISA), provou ser confivel e rpida (114).

VI. TRATAMENTO
As limitaes tcnicas para o diagnstico etiolgico das pneumonias dificultam s vezes a tomada de decises sobre a administrao de antibiticos (115). Quando o mdico diagnostica pneumonia em uma criana, deve iniciar o tratamento antibitico e avaliar se o seguimento pode ser ambulatorial ou se requer internao (Quadros 3 e 6). Os critrios desenvolvidos nos pargrafos anteriores permitem selecionar distintas opes teraputicas com base no agente etiolgico mais provvel (116). Sero enumeradas algumas dificuldades que devem ser analisadas ao instituir empiricamente um tratamento antibitico inicial: 1) Impossibilidade de confirmar o diagnstico etiolgico na maioria dos casos; 2) Mudanas permanentes na sensibilidade bacteriana; 3) Estudos experimentais que demonstraram que as concentraes de antibiticos em soro, escarro, secreo bronquial e parnquima pulmonar nem sempre so coincidentes (117119). A membrana alvolo-capilar semipermevel e regula a passagem dos antibiticos desde o endotlio capilar at a luz alveolar; este mecanismo pode ser afetado em caso de infeco (27); 4) Oferta contnua de novas drogas antibiticas que induzem confuso nos mdicos. Cada regio pode apresentar diferenas com respeito sensibilidade bacteriana, motivo pelo qual til propor critrios com base em consensos para a eleio do tratamento emprico inicial e de esquemas opcionais em lugar de normas rgidas. Os critrios bsicos de seleo dos antibiticos para o tratamento da pneumonia so similares aos propostos para outras infeces:

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Quadro 6: Algoritmo para o seguimento evolutivo dos derrames pleurais (no hspede no comprometido)
ESQUEMA INICIAL Clnica + Rx = Pleurisia

Funo Pleural (lquido purulento)

DIAGNOSTICAR Gram (direto) Cultura CIE Outros

AVALIAO + - Fcil extrao - Se esgota o volume - Melhora clnica - ECO de controle (onde est implementada)

ANTIBITICOS - Difcil de extrair - No se esgota o volume - Comprometimento mecnico - Comprometimento do estado geral (estado txico infeccioso)

CONDUTA EXPECTANTE Avaliao dinmica DRENAGEM CIRRGICA no mais que 72 horas MELHORA REAPARIO DO DERRAME 2a puno evacuadora NO MELHORA BACTERIOLOGIA Sem Germe germe resistente Germe sensvel Adequar antibitico

Com bacteriologia positiva

Com bacteriologia negativa

Adequar antibitico

Igual antibitico - No purulento - pH> 7,20 - Melhoria de glucose - Bacteriologia negativa - Se esgota o volume Conduta expectante Avaliao dinmica Repete derrame Drenagem cirrgica Mudar - Purulento antibitico - pH< 7,20 - Glucose sem diminuio - Bacteriologia positiva - No se esgota o volumex Drenagem cirrgica no mais que 72 horas

FONTE: Reunio de Consenso do Comit de Doenas Infecciosas e de Tisiopneumologia da Sociedade Argentina de Pediatria. Correo: Soc. Arg. De Ped. Julho 1990, Ano 5, No 1, pginas 21 a 23.

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a) b) c) d) e)

Empregar os que cobrem os germes causais mais provveis (Quadro 7); Indicar os de espectro mais limitado para diminuir a possibilidade de cepas resistentes; Utilizar preferencialmente monofrmacos em lugar de combinaes antibiticas; Escolher os que possuem adequada biodisponibilidade no local da infeco; Conseguir uma concentrao inibitria mnima (CIM) suficientemente baixa, mas que evite tanto fracassos teraputicos quanto a necessidade de elevar as doses correndo o risco de toxicidade (Quadro 8); f) Levar em conta os que tm escassos efeitos colaterais; g) Incluir na seleo o aspecto de uma adequada relao custo-benefcio. A maioria das pneumonias bacterianas adquiridas na comunidade, em crianas menores de 5 anos causada pelo S. pneumoniae ou pelo H. influenzae no encapsulado ou do tipo b. Estes germes respondem em geral aos antibiticos -lactmicos, amoxicilina administrada por via oral para casos leves ou moderados, ou ampicilina intravenosa quando so de maior gravidade e requerem internao. Uma resposta favorvel, com melhora clnica antes dos trs dias, considerada como uma prova teraputica positiva, sendo mais provvel a etiologia pneumoccica ou por H. influenzae sensvel ampicilina. A absoro intestinal da amoxicilina mais rpida e no se modifica diante da presena de alimentos quando comparada com a ampicilina. Sua vida mdia mais longa, o que permite administr-la a cada 8 horas. Quando se usa a ampicilina por via intravenosa, aconselhvel passar via oral entre as 48 e 72 horas se for factvel, a fim de evitar internaes prolongadas e diminuir o risco de infeces intra-hospitalares com bactrias multirresistentes (120). O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX ou cotrimoxazol) foi proposto como droga de eleio em pases com recursos escassos. Em um estudo aleatrio com 614 crianas avaliadas em Zimbabwe, demonstrou ter uma efetividade similar da penicilina procana (121). No entanto, comunicou-se resistncia do S. pneumoniae frente ao cotrimoxazol em 20% de crianas que freqentam creches (122). Em reas onde a incidncia do H. influenzae produtor de -lactamase relativamente baixa, a resposta amoxicilina em geral favorvel. Em casos graves ou diante uma evoluo desfavorvel, recomenda-se a combinao de ampicilina e cloranfenicol por via I.V. (123), devido no ser freqente a deteco de cepas resistentes a ambos os antibiticos (124,125). Entretanto, informou-se recentemente o encontro de cepas de H. influenzae tipo b resistentes, registrando-se na Espanha e Tailndia taxas elevadas de resistncia para ambas as drogas (126,127). Se for identificado o S. pneumoniae por estudos microbiolgicos, a penicilina a droga de eleio. A amoxicilina e a ampicilina so efetivas e conservam sua atividade em escarro e secreo bronquial durante muitas horas antes de serem degradados por -lactamases. Os -lactmicos possuem a particularidade de penetrar e alcanar nveis adequados dentro do parnquima pulmonar. Propriedade similar possuem os novos macroldeos e as fluoroquinolonas (27). Nos ltimos anos surgiram algumas modificaes no comportamento do S. pneumoniae frente

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penicilina, observando-se respostas inadequadas em crianas com pneumonias (128). A CIM para a penicilina, de valores anteriormente baixos (0,02 mg/l) elevou-se na atualidade para 0,05 a 0,1mg/l. Em geral aceita-se que de 5 a 10% das cepas apresentem uma CIM de 0,1 a 1,0 mg/l, quer dizer, de resistncia intermediria. Estas cepas so inibidas se for aumentada a dose de penicilina, sem necessidade de alternar o antibitico. Quando a resistncia alta (CIM 1,0mg/l), imperativo usar outros frmacos como o cefuroxime ou ainda cefalosporina de terceira gerao. Diante de um paciente que no melhora com o tratamento inicial, as seguintes possibilidades devem ser avaliadas: a) Os germes causais poderiam ser bactrias que no respondem a -lactmicos, como o M. pneumoniae, a C. trachomatis e a B. pertussis, todas sensveis a eritromicina e aos novos macroldeos. Para a Chlamydia pneumoniae, a efetividade da eritromicina discutida, recomendando-se tretaciclinas ou doxiciclina nas crianas maiores de 9 anos; b) Pode-se tratar de cepas de S. pneumoniae de resistncia intermediria ou alta penicilina. No primeiro caso, recomenda-se aumentar a dose de penicilina ou ampicilina. No segundo, preciso alternar a medicao segundo o indicado anteriormente; c) Pode-se tratar de H. influenzae produtor de -lactamase resistente ampicilina, caso em que sugere-se agregar cloranfenicol ou alternar com cefalosporinas de segunda ou terceira gerao; d) Se o causador o S. aureus este habitualmente sensvel a cefalosporinas de primeira gerao e a penicilinas antiestafiloccias; e) Se h suspeita de M. tuberculosis, indicar-se- o tratamento especfico; f) Pode-se tratar de uma pneumonia de etiologia viral. Na srie de Rouskanen sobre nove de 50 pacientes com pneumonia que no responderam a lactmicos, 3 padeciam de uma infeco viral, 3 tinham etiologia mista e outros 3 tinham infeco causada por M. pneumoniae (129). Nos quadros 7 e 8 foram propostos critrios de administrao de antibiticos, considerando-se grupos de idade, indicao de tratamento ambulatorial ou de internao e levando em conta as bactrias predominantes. Raramente podem observar-se outros patgenos como Chlamydia pneumoniae ou Acynetobacter baumannii, este ltimo sensvel a muito poucos antibiticos e s vezes exclusivamente imipenem-cilastatina e s fluoroquinolonas.

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Quadro 7: Tratamento antibitico emprico inicial das pneumonias bacterianas


IDADE 0 a 2 semanas AMBULATRIO HOSPITALIZADO * ** *** **** (E) ampicilina (iv) + gentamicina (im-iv) (A) ampicilina (iv) + cefotaxime (iv) (E) ampicilina + cefotaxime ou ceftriaxona (iv) (A) eritromicina (vo) PATGENOS PREDOMINANTES E. coli Estreptococo Enterobactrias intra-hospitalares E. Coli Klebsiella p. Enterobacter Enterobactrias intra-hospitalares Estreptococo C. trachomatis E. coli e outras enterobactrias H. influenzae S. pneumoniae C. trachomatis S. pneumoniae H. influenzae

>2 a 4 meses

> 1 a 2 meses

(E) ampicilina (iv) + gentamicina (im-iv) (A) ceftriaxona ou cefotaxime (iv) (A) eritromicina (vo) (E) amoxicilina (vo) (A) acetil-cefuroxime (vo) (A) cefixima (vo) (E) ampicilina (iv ou vo) (A) ampicilina (iv) + cloranfenicol (iv) (A) cefuroxime (iv) ou ceftriaxona (iv-im) cefixima (vo) (E) penicilina G (iv) (A) cefuroxime (iv) ceftriaxona (iv-im) vancomicina (iv) eritromicina (vo)

> 2 m a 5 anos

> de 5 anos

(E) penicilina V (vo) (A) amoxicilina eritromicina (vo)

S. pneumoniae Mycoplasma p.

S. aureus meticilina-sensvel = cefalotina (iv) ou nafcilina (iv); S. aureus ou S. epidermis meticilina-resistente = vancomicina (iv); ** Ante a suspeita de C. trachomatis: eritromicina ou outro macroldeo; *** Ante a suspeita de P. aeruginosa: ceftazidime = gentamicina ou vancomicina; **** Se prevalecem enterobactrias resistentes, substituir gentamicina por amicacina. (vo) = via oral; (im) = via intramuscular; (iv) = via endovenosa (E) = Eletivo; (A) = Alternativo.

Ante a suspeita de

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Quadro 8: Antibiticos, doses por quilo de peso e intervalos sugeridos para o tratamento das infeces respiratrias baixas

Antibitico Penicilina Ampicilina Amoxicilina Eritromicina Cloranfenicol Nafcilina Cefalexina Cefalotina Cefotaxime Ceftriaxona Ceftazidime Cefuroxime Cefixima Vancomicina

Dose 150.000 u 150 mg 40 a 50 mg 40 mg 75 mg 150 mg 100 a 150 mg 150 mg 150 mg 50 a 75 mg 150 mg 125 a 150 mg 8 mg 40 mg

Intervalo Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 6 horas Cada 24 horas Cada 6 horas Cada 8 horas Cada 24 horas Cada 6 horas

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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 12 SECCIN I

PNEUMONIAS DE REPETIO OU CRNICAS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL E CONDUTAS


Dr. Gustavo Aristizbal Duque

I. INTRODUO
freqente encontrar crianas, especialmente menores de 3 anos de idade, com quadros recorrentes de patologia respiratria, que inclui sintomas de tosse e respirao rpida, com ou sem rudos bronquiais audveis. Estes quadros devem ser considerados de forma especial antes que os perodos de agudizao que apresentam sejam classificados como pneumonias, a fim de evitar o abuso de antibiticos e outras medidas de tratamento desnecessrias. Com a finalidade de contribuir para a orientao diagnstica e teraputica no momento de avaliar o paciente com um quadro de infeco respiratria aguda (IRA) que inclua uma pneumonia recorrente ou crnica subjacente, apresentam-se algumas regras gerais que podem ser teis para o processo.

II. DEFINIO
difcil encontrar na literatura uma definio precisa de pneumonias recorrentes na criana. Para os fins deste captulo, definiu-se como pneumonias de repetio ou crnicas aos casos em que se apresentam sintomas respiratrios mais intensos do que pode ser considerado um simples episdio catarral, em mais de duas oportunidades, dentro de um perodo de 6 meses, e acompanhados de sinais compatveis com comprometimento parenquimatoso pulmonar, seja por avaliao clnica, ou idealmente por demonstrao radiolgica. Nas poucas oportunidades em que este tema tratado na literatura mdica, percebe-se que outros grupos apresentam uma definio equivalente, submetidas a mltiplas imprecises.
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Geralmente, a experincia e destreza clnica de quem avalia cada caso de forma individual que pode determinar se trata-se ou no de uma pneumonia recorrente. Nestes tipos de situaes evidencia-se claramente a diferena entre o que pode ser o enfoque de diagnstico e tratamento das crianas com IRA e/ou pneumonia aguda relativamente fcil e possvel com base em estratgias de aplicao massiva, e o controle dos casos de pneumonia recorrentes, para os quais imprescindvel a anlise individual, e onde a experincia, o conhecimento atualizado e os recursos tcnicos disponveis aumentam as possibilidades de proporcionar apoio adequado a sua avaliao e controle.

III. ORIENTAO PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL: A HISTRIA CLNICA


Nestas situaes, um diagnstico diferencial requer uma histria clnica a mais completa possvel, complementada com estudos paraclnicos adequados a cada caso. Como ponto de partida, muito importante contar com uma radiografia de trax tirada com uma tcnica adequada que inclua idealmente tomadas em inspirao e expirao foradas. fundamental que sejam consignados os dados mais precisos sobre as caractersticas e os antecedentes de: a) as exacerbaes e os perodos intercrticos, especialmente quo assintomticos so os ltimos; b) a tosse, se seca, mida, disfnica, se h condies especiais que a acentuam ou a atenuam, e qual foi a evoluo da mesma durante o tempo transcorrido desde o incio da doena que se est estudando; c) o primeiro episdio respiratrio que preocupou me e que mereceu uma ateno mdica especfica, insistindo na intensidade de tal episdio, em seus sintomas e sinais, em que tipo de atendimento mdico exigiu e qual foi sua durao, entre outros; d) problemas respiratrios neonatais, sua intensidade, tratamento recebido e sua evoluo; e) problemas otorrinolaringolgicos, como sintomas nasais concomitantes que incluem espirros, prurido ou obstruo nasal, roncos noturnos, otites supurativas e no-supurativas, sintomas de comprometimento larngeo tais como disfonia, presena de estridor larngeo com relao sua apresentao e intensidade, entre outros; f) caractersticas da deglutio, distinguindo a presena de sintomas respiratrios no momento de ingerir alimentos lquidos ou slidos; antecedentes de regurgitaes, incluindo dados de possveis regurgitaes nasais; antecedentes de vmitos espontneos, precisando quo facilmente se produzem e os estmulos necessrios para tal; g) sintomas de intolerncia alimentar, como dispepsia ou flatulncia; dor abdominal e suas caractersticas, incluindo sua relao com algum tipo de alimento; evacuaes, diarricas ou com esteatorria (evacuaes gordurosas), entre outras;

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h) infeces recorrentes de outros sistemas, tais como otite externa e infeco perinasal, relacionadas com as infeces da pele, entre outras; i) problemas dermatolgicos no-infecciosos, buscando o antecedente atpico, incluindo prurigo de tipo alimentar ou por picada de insetos, dermatite seborrica e dermatite atpica entre outros; j) sufocamento por corpo estranho, como o relacionado com algum episdio de sufocamento e de sintoma respiratrio agudo depois de ter ingerido ou introduzido acidentalmente na boca qualquer tipo de material; k) atopia ou doenas respiratrias nos familiares, especialmente os de primeiro e segundo graus, que possam orientar para uma doena respiratria de tipo gentico, incluindo asma brnquica, fibrose cstica, distrbios da motilidade ciliar e algumas imunodeficincias, entre outras; l) o ambiente da criana, incluindo as possibilidades de contaminao ambiental intradomiciliar e peridomiciliar que possam relacionar-se com a doena em estudo.

IV. CAUSAS SEGUNDO A FREQNCIA DE APRESENTAO


De acordo com a experincia dos casos controlados, as seguintes situaes so consideradas as mais freqentes: Seqelas de IRA de tipo viral e algumas de tipo bacteriano, especialmente quando so acompanhadas de atelectasias que no se resolvem de forma adequada; Pneumopatias aspirativas, incluindo os transtornos da deglutio, as diferentes causas de compresso esofgica, as fstulas traqueo-esofgicas e o refluxo gastroesofgico; Seqelas de doena respiratria do perodo neonatal; Contaminao ambiental, especialmente intradomiciliar; Alteraes imunolgicas, especialmente as das formas de hipogamaglobulinemia transitria do lactente; Cardiopatias congnitas; Asma grave com caractersticas secretantes; Tuberculose pulmonar; Antecedente de sufocamento com corpo estranho de longa permanncia nas vias areas; Fibrose cstica ou mucoviscidose; Anomalias, especialmente as broncomalcias e a discinesia bronquial; Outras, incluindo discinesia ciliar e cistos congnitos infectados.

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V. ORIENTAO DIAGNSTICA E TERAPUTICA


Apresentam-se aqui algumas pautas para o diagnstico e a conduta teraputica respectiva para as causas mais freqentes de pneumonias recorrentes ou crnicas: a) Seqelas de IRA prvia Para orientar este diagnstico muito importante ter dados do episdio de IRA prvia to exatos quanto seja possvel, definindo se aquele foi acompanhado ou no de dificuldade respiratria e a intensidade da mesma; sinais de obstruo brnquica com as caractersticas e intensidade do componente secretante e o controle que exigiu. Para chegar a este diagnstico, preciso geralmente eliminar mltiplas doenas de tipo hipersecretante, com as quais se pode confundir a evoluo destes pacientes, tais como as imunodeficincias, as doenas de tipo aspirativo, a fibrose cstica, a alterao na dinmica traqueal e bronquial, entre outras. O controle destas entidades baseia-se na terapia de drenagem postural respiratria freqente e regular, realizada pela me ou pelo responsvel do cuidado da criana, motivo pelo qual a capacitao de tal pessoa fundamental. Aplica-se uma terapia prolongada de antibiticos de acordo com a presena ou no de infeco bacteriana secundria. Empregam-se broncodilatadores inalados se o paciente tem um componente bronco-obstrutivo reversvel secundrio. So usados esterides inalados quando se presume que exista um componente inflamatrio que os justifique; e em alguns casos, torna-se necessrio administrar ciclos de esterides orais de diferente durao. Uma parte chave do tratamento destas crianas o estabelecimento de um processo de controle e seguimento que permita precisar a evoluo de cada caso, bem como a definio das modificaes de terapia que sejam necessrias. b) Pneumonias por aspirao A histria clnica orienta de forma significativa, especialmente se existe o dado das caractersticas da deglutio, se a criana apresenta sintomas de tosse ou de asfixia no momento de ingerir lquidos ou tambm slidos, e se h o antecedente de um vmito fcil e repetido, principalmente se for espontneo. importante ter em mente que algumas crianas durante os 2 primeiros anos, especialmente durante os primeiros 6 meses de vida, podem apresentar vmitos secundrios tosse paroxstica, motivo pelo qual preciso ter cautela ao consignar este dado como um dado positivo orientador de fluxo gastroesofgico. Pelo contrrio, o dado de regurgitaes fceis posteriores ingesto de alimentos poderia apontar para um refluxo gastroesofgico. Os sintomas respiratrios das pneumonias por aspirao podem ser os de pneumonias recorrentes que com alguma freqncia so acompanhadas de sinais de obstruo bronquial de tipo hipersecretante, com tosse persistente e perodos de exacerbao. Em alguns casos, estes pacientes sofrem de otites recorrentes, facilitadas por um distrbio da deglutio e/ou por refluxo gastroesofgico.

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Na radiografia de trax aparecem leses de diferentes tipos. As mais orientadoras so as imagens de atelectasias localizadas nas pores dependentes: segmento posterior do lbulo superior direito; segmento superior do lbulo inferior; segmento apical do superior esquerdo e basal dos inferiores; alm disso, pode haver qualquer tipo de alterao radiolgica nos perodos intercrticos. Na avaliao diagnstica deve-se considerar o estudo radiogrfico das vias digestivas com brio, buscando visualizar o mecanismo da deglutio, a morfologia esofgica, a presena de compresses do esfago e os diferentes graus de refluxo gastroesofgico. Deve-se levar em conta a facilidade, a espontaneidade e o tempo que demora o esvaziamento esofgico posterior a cada episdio de refluxo. Estes estudos deveriam ser complementados por uma gamagrafia das vias digestivas (com tecncio radioativo) na qual se possa precisar de forma mais clara o tempo de cada episdio de refluxo e, em condies timas, deve-se realizar o monitoramento do pH intraesofgico, exame que considerado o mais sensvel e especfico de todos. O manejo das alteraes no mecanismo da deglutio deve ser realizado, nos casos leves, com alimentao base de lquidos espessos e fracionados, administrados com colherinha ou at mesmo com conta-gotas. Nos casos mais graves, procede-se alimentao com uma sonda nasogstrica caso se considere que a alterao transitria e reversvel em um perodo curto. Pode-se usar uma gastrostomia associada uma cirurgia anti-refluxo se a causa do transtorno da deglutio permite supor um processo de evoluo mais longa. Nos casos secundrios a refluxo gastroesofgico, o tratamento mdico, salvo naqueles casos em que acompanhado de um transtorno neurolgico severo, situao que normalmente requer uma correo cirrgica. O tratamento mdico consiste na administrao de lquidos o mais fracionado possvel, buscando dar a quantidade de lquidos com a qual a criana no apresente regurgitao nem vmitos. Tambm recomendvel manter a criana em posio vertical, por pelo menos meia hora depois da ingesto de qualquer lquido, ou tratar de que mantenha a cabea, os ombros e as costas em um ngulo de mais ou menos trinta graus em relao posio horizontal, ou idealmente de bruos. Geralmente se completa o manejo com a administrao de anticidos e, segundo o caso, com facilitadores da evoluo gstrica ou estimulantes do tnus da unio esofagogstrica, tais como a metoclopramida e o cisapride. Em casos especiais, requerido o uso de antagonistas dos receptores H2 da histamina, do tipo da ranitidina. O manejo do componente respiratrio deve basear-se em manobras de drenagem postural bronquial, nos casos com componente bronquial hipersecretante; no uso de broncodilatadores, e inclusive de ciclos de esterides de durao varivel, como a beclometazona. c) Seqelas de doena respiratria do recm-nascido O diagnstico baseia-se antes de tudo em uma histria mdica a mais detalhada possvel, que precise a intensidade das doenas respiratrias do perodo neonatal e suas caractersticas, assim como o tipo de tratamento requerido; as fraes de oxignio inspiratrio administradas e sua durao; e a justificativa de ventilao mecnica, com a descrio de sua evoluo e a durao da mesma.

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Deve-se descartar entidades como as mencionadas no ponto de seqelas de IRA prvia, mas o aporte de uma boa histria mdica sobre o episdio respiratrio neonatal resulta muito mais significativo. Em geral, o controle tem uma orientao muito semelhante ao mencionado para as seqelas de IRA. d) Contaminao ambiental Para atribuir a esta situao a origem de uma pneumonia recorrente, preciso basear-se no antecedente de uma contaminao intradomiciliar importante, como nos casos de famlias muito pobres, que sofrem condies de extremo confinamento, que incluem o cozimento de alimentos dentro da rea dos dormitrios, em alguns casos utilizando elementos extremamente contaminantes como carvo de lenha, detritos orgnicos mltiplos ou inclusive gasolina. O confinamento e a contaminao so mais graves se as pessoas convivem com animais, se o piso da residncia de terra e se a rea do dormitrio permanece suja. O antecedente de fumantes intradomiciliares tambm de muita importncia. Do mesmo modo, quando se utiliza lareiras dentro da residncia para calefao, a intensidade da contaminao aumenta com a freqncia do uso das cozinhas e a presena de elementos orgnicos no combustvel que se queima. Em condies ideais, o grau de contaminao ambiental deveria ser medido com equipamentos que determinam as partes por milho de material contaminante no ar que se respira. A dificuldade do tratamento est relacionada com a gravidade do caso, que varia segundo a intensidade da contaminao, e a exposio e susceptibilidade do paciente. O quadro clnico pode exigir um tratamento complexo, pois de tipo broncoobstrutivo e hipersecretante. Um sintoma fundamental a tosse com caractersticas de secura, disfonia e de tipo irritativo, ou em algumas condies, de tipo mido e produtivo. Apresentam-se episdios de pneumonias com componentes parenquimatosos recorrentes como resultado da mesma contaminao e irritao fsico-qumica a que esto submetidos os tecidos pulmonares. Pode haver infeco secundria bacteriana facilitada pela alterao das barreiras e mecanismos de defesa pulmonar causada na mucosa das vias areas pela contaminao ambiental. Os achados auscultatrios so estertores crepitantes de alta e baixa tonalidade, associados a diferentes graus de sinais de obstruo bronquial. As radiografias de trax mostram diante de todo edema peribronquial, diferentes graus de infiltrados intersticiais perifricos ou centrais, e em perodos de agudizao mxima, infiltrados parenquimatosos que correspondem radiologicamente a pneumonias de diferente grau de intensidade. Para definir o diagnstico, geralmente se requer excluir por antecedentes clnicos ou por exames auxiliares, as diferentes doenas crnicas ou recorrentes que podem comportar-se de forma semelhante. O manejo deve ser orientado para o controle da contaminao ambiental, ao uso de broncodilatadores e esterides inalados nos casos que os justifiquem, e inclusive, o uso de ciclos variveis de esterides sistmicos quando forem necessrios. Os procedimentos de drenagem bronquial se aplicam quando existe um componente hipersecretante claramente estabelecido; os antibiticos, quando se tem uma indicao clara devido a infeco bacteriana estabelecida.

Pneumonias de repetiao ou crnicas: diagnstico diferencial e condutas

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e) Alteraes imunitrias Esta possibilidade surge quando se encontram infeces localizadas em outros sistemas, sendo mais freqentes as do ouvido mdio e os seios paranasais, alguns quadros diarricos recorrentes e prolongados, e outros sinais que podem ser graves, tais como infeces a nvel da pele ou das mucosas. Uma das causas mais freqentes de alteraes imunolgicas nas crianas a hipogamaglobulinemia transitria do lactente, que se manifesta atravs de episdios de infeces recorrentes localizadas sobretudo em vias areas superiores, particularmente otite mdia e sinusite. O diagnstico confirmado com a medio das imunoglobulinas, que se encontram em limites inferiores do normal ou ligeiramente abaixo do limite inferior. Ao repetir as medies dois ou trs meses mais tarde, mostram uma tendncia ao aumento das imunoglobulinas. Estes pacientes devem ser tratados com medidas de limpeza local na regio nasofarngea, uso de antibiticos por perodos mais ou menos prolongados ante as infeces de tipo bacteriano. Devese evitar o uso de gamaglobulina pelo prejuzo que sua administrao causa ao suspender a produo normal das mesmas e no amadurecimento da criana. Uma descrio mais detalhada da etiologia, assim como do diagnstico e tratamento das crianas imunodeprimidas e desnutridas com pneumonia, proporcionada em um captulo parte desta mesma publicao. O controle destas crianas baseia-se na evoluo das caractersticas e dos antecedentes de cada caso. f) Cardiopatias Em pacientes com sinais sugestivos de doena cardaca deve-se levar em conta que a cardiopatia pode ser explicada pela dilatao de cavidades cardacas e por comprometimento hemodinmico com compresso de vias areas centrais e perifricas. Este ltimo problema pode causar quadros de atelectasias que se infectam e se comportam como pneumonias recorrentes, associadas quase sempre com sinais de obstruo bronquial. O diagnstico pode ser precisado com um ecocardiograma e por meio de um cateterismo cardaco. O tratamento deve ser orientado para o controle da alterao hemodinmica e do componente secretante que pode causar este tipo de obstruo bronquial secundria. g) Asma grave Uma baixa porcentagem de casos de asma manifesta-se por episdios obstrutivos com predomnio hipersecretante, com auscultao de crepitncias de baixa tonalidade, que com freqncia se confunde com pneumonias. Nas radiografias pode-se ver imagens de atelectasias de diferentes graus de intensidade, que podem diagnosticar-se erroneamente como pneumonias, j que apenas ocasionalmente se trata de infeco secundria bacteriana. Alm da histria clnica, so necessrios estudos que descartem outras entidades, incluindo fibrose cstica, dficit de IgA ou subclasses de IgG, alteraes na dinmica traqueobronquial e pneumopatias aspirativas, entre outras. Quando se trata de uma criana com idade suficiente para realizar uma espirometria ou uma curva de fluxo do volume respiratrio, fcil precisar o diagnstico de asma bronquial; mas

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em crianas menores de 5 anos chega-se a este diagnstico somente depois de descartar as entidades mencionadas. O controle idntico ao de um paciente com asma grave, includa a administrao de terapia antiinflamatria do tipo da beclometazona, complementada com teofilina por perodos prolongados; beta2 agonistas (-adrenrgicos) inalados no momento da exacerbao e ante a exposio a fatores desencadeantes, fisioterapia respiratria em determinados momentos da doena, e esterides orais por perodos variveis em alguns casos. h) Tuberculose pulmonar Suas manifestaes so menos aparatosas que as esperadas conforme o que se observa nas radiografias de trax. Geralmente predomina a tosse, a dificuldade respiratria de intensidade varivel e o comprometimento do estado geral. O diagnstico orientado em parte por achados radiogrficos e se completa com dados epidemiolgicos. Conclui-se com a demonstrao do bacilo tuberculoso em um esfregao de escarro e na cultura de secrees colhidas por aspirados gstrico durante trs dias consecutivos, ou ainda de material bronquial procedente de expectorao espontnea ou induzida por fisioterapia respiratria. Em alguns casos so necessrios procedimentos broncoscpicos para precisar o diagnstico, includo o lavado broncoalveolar. A terapia pode incluir isoniazida, pirazinamida e rifampicina diariamente por dois meses, e posteriormente isoniazida e rifampicina, duas vezes por semana durante quatro meses. Esta doena tambm abordada com maiores detalhes no captulo de pneumonia na criana imunodeprimida e desnutrida. i) Corpo estranho em vias areas Uma histria clnica bem orientada a este respeito contm freqentemente o dado de sufocamento, ou a suspeita de sufocamento com um corpo estranho. O diagnstico feito por broncoscopia. O tratamento, nos casos em que no h destruio importante da estrutura bronquial, reduz-se extrao do corpo estranho por meio da mesma broncoscopia. Desafortunadamente, acontece muitas vezes que no momento em que se completa o diagnstico, j se tenha produzido uma leso importante com bronquiectasias seculares que eventualmente requerem resseces pulmonares na zona comprometida. j) Fibrose cstica Deve-se considerar em pacientes com sinais bronquiais recorrentes, com predomnio broncobstrutivo hipersecretante, vinculados sndrome de m absoro intestinal identificada por evacuaes claramente esteatorricas. Com freqncia, existe o dado de um sabor salgado na pele da criana. Na realidade, h uma grande heterogeneidade na forma de apresentao clnica. O tratamento efetuado com fisioterapia respiratria diria, antibiticos nos perodos de exacerbao, enzimas pancreticas, vitaminas lipossolveis e aporte nutricional timo.

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k) Anomalias bronquiais e discinesia bronquial Devem ser consideradas como explicao possvel de pneumonia recorrente em pacientes nos quais se manifesta, sobretudo, por episdios broncobstrutivos com presena de atelectasias recorrentes localizadas, alternado com zonas de sobredistenso pulmonar. Para seu diagnstico, exige-se a anlise endoscpica e, em condies ideais, confirma-se mediante uma cinebroncografia. O controle dos casos leves e moderados realizado com fisioterapia respiratria e antibiticos por perodos variveis nos momentos com infeco secundria bacteriana. Em casos graves, so necessrios procedimentos cirrgicos que solucionem as leses de malacia bronquial localizadas. Outras entidades que devem ser levadas em conta, tais como a discinesia ciliar e os cistos congnitos infectados, entre outras, so mais raras.

VI. CONCLUSO
O diagnstico diferencial e o tratamento das pneumonias recorrentes da criana, requer uma anlise individual muito mais detalhada e especializada quanto mais complicado se apresente o caso em estudo. O objetivo primrio do Programa de Controle das Infeces Respiratrias Agudas na criana no pretende incidir de forma importante sobre a morbidade e mortalidade especficas atribudas a estes casos. Pode, no entanto, contribuir para diminu-las, na medida em que a racionalizao dos recursos humanos e fsicos para o tratamento das crianas com IRA e pneumonias agudas secundrias aumente a disponibilidade do pessoal mdico com diferentes nveis de preparao tcnica, para que dediquem mais tempo a este tipo de pacientes.

VII. REFERNCIAS OU LEITURAS RECOMENDADAS


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mellis MC. Valoracin y tratamiento de la tos crnica en nios. Em: El Trax. Clin Pediatr Nort Am 1979; 3:511-562. Cloutier MM, Loughlin GM. Chronic cough in children: a manifestation of airway hiperreactivity. Pediatrics 1981; 67:6-12. Eigen Howard. Valoracin clnica de la tos crnica. Clin Pediatr North Am, 1984; 67-78. Tepper R, Zanders J, Eigen H. Chronic respiratory problems in infancy, current problems in Pediatrics. 1986; 16(6). Parks D, Atirens R, Humpriest T et al. Chronic cough in children: approach to diagnosis and treatment. Journal of Pediatrics 1989; 115:856-62. Jimnez CA. Tos crnica en el nio. Em: Aristizbal, Reyes, Leal, Editores:Enfermedad Respiratoria en el Nio. Cali, Colmbia. Editorial XYX. Segunda Edio, 1991; 181-196. Fein AM, Feinsilver SH, Neiderman MS et al. Atypical manifestations of pneumonia. In: The Elderly. Clin. Chest. Med. 1991; 12:319-336. Fein AM, Feinsilver S, Neiderman M. Nonresolving and recurrent pneumonia. Inm. And Allerg. Clin. N.A 1993; 13:1:219-245.

S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 13 SECCIN I

BRONQUIOLITE
Dr. Clemax Couto SantAnna e Dr. Claudio DElia

I. INTRODUO
m 1940 usou-se o termo bronquiolite pela primeira vez para descrever uma entidade especfica em crianas, cuja causa foi postulada como viral. Recentemente, em 1960, vinculou-se o vrus que foi recuperado de chimpanzs (1) e em crianas (2) com doena respiratria baixa, e que se denominou agente da coriza dos chimpanzs, com a bronquiolite em lactentes menores de 1 ano de idade. Mais tarde, se designou ao vrus como Vrus Sincicial Respiratrio (VSR). Considerando a leso anatmica bsica, a bronquiolite se define como uma inflamao dos bronquolos (3). Com base nos achados clnicos, esta entidade se atribui s crianas menores de 24 meses com um primeiro episdio de obstruo das vias areas respiratrias baixas. Os critrios diagnsticos variam amplamente. Desde o ponto de vista clnico, a bronquiolite aguda ou bronquiolite viral uma sndrome infecciosa que se apresenta inicialmente no trato respiratrio superior (como coriza, rinorria e obstruo nasal) e que progride com manifestaes do trato respiratrio inferior com tosse, dificuldade espiratria, retrao costal, estertores grossos difusos ou roncos e sibilos. A literatura americana enfatiza muito mais a presena de sibilos que os autores europeus. muito freqente a confuso diagnstica com o primeiro ataque de asma apresentado pela criana. As controvrsias atuais sobre os critrios diagnsticos devem-se a fatores tais como a idade, as indicaes de pneumonia, a dificuldade respiratria e a atopia (4).

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II. ETIOLOGIA
A etiologia da bronquiolite viral na maioria dos casos, especialmente em pases em desenvolvimento, onde os agentes causais das sibilncias secundrias a infeces so os vrus respiratrios. O VSR o agente etiolgico mais comum, ainda que outros vrus e agentes como a Bordetella pertussis, a Clamydia trachomatis, o Mycoplasma pneumoniae e a Morexella catarrhalis possam ser identificados (5-9). Na anlise de 128 casos de crianas hospitalizadas no Rio Grande do Sul (Brasil) (10), encontrou-se VSR em 52% dos casos, parainfluenza em 5,1%, adenovrus em 1,4% e rinovrus em 0,9%. O sorotipo A do VSR relaciona-se com as manifestaes clnicas mais graves de bronquiolite (11). Ainda que no se possa dizer com absoluta convico que a infeco bacteriana secundria depois do dano causado pelo VSR seja comum, em pases em desenvolvimento existem algumas evidncias de que isto pode ocorrer. As infeces virais no trato respiratrio influem sobre vrios dos fatores de defesa do hspede e preparam o caminho para uma subseqente infeco bacteriana secundria (12). Da mesma maneira, a pneumonia produzida pelo VSR s vezes difcil de diferenciar da bronquiolite e pode propiciar o desenvolvimento de infeces bacterianas secundrias (13). Um dos estudos prospectivos realizados ultimamente (7) concluiu que tanto as infeces virais quanto as bacterianas podem apresentar sibilncia nos lactentes. A bronquiolite ocorre caracteristicamente em crianas menores de 2 anos de idade, principalmente nos lactentes de pases em desenvolvimento (13, 14). Nas reas urbanas dos Estados Unidos, 50% das crianas menores de 1 ano e quase todas as crianas de 2 anos j foram infectadas por VSR (11).

III. EPIDEMIOLOGIA
O VSR, o maior agente causal de bronquiolite aguda, pode associar-se a outras sndromes virais respiratrias, tais como traqueobronquite e pneumonia. Muitos autores chamam a ateno para o aspecto sazonal do VSR, com o mximo de incidncia durante os perodos de temperaturas baixas. Uma epidemia na Nova Zelndia foi descrita com admisses aos hospitais principais durante o inverno e a primavera (15). No estado brasileiro do Rio Grande do Sul, Brasil, uma reviso de 5 anos em um hospital peditrico mostrou que 80% dos casos vistos em clnica ocorreu durante os meses mais frios do ano, de junho a agosto (5). No Rio de Janeiro, Brasil, os ataques do VSR ocorrem usualmente no outono. Observou-se que estes foram responsveis pelo aumento da demanda nos servios de sade com respeito s infeces respiratrias agudas (IRA), s vezes suficientemente graves para requerer servios de emergncia (16, 17). Em Benin, Nigria, os casos foram mais freqentes durante os meses chuvosos. Achados similares ocorreram no sul da ndia, onde houve uma maior ocorrncia de bronquiolite ou outras doenas causadas pelo VSR na estao chuvosa, tendo em conta que na sia tropical a populao habitualmente permanece confinada em sua casa durante este perodo (18). Isto ocorre tambm durante o inverno em pases de clima temperado, fazendo com que o vrus se dissemine mais

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facilmente. A umidade alta no ar e as variaes abruptas da temperatura diria, como se observou na epidemia de Shanxi, poderiam tambm contribuir para a sobrevivncia do VSR no ambiente. No estudo relacionado com essa epidemia, o tamanho da residncia influenciou o nmero de casos registrados, pois quanto menor era a casa, maior foi a incidncia de bronquiolite (19). A bronquiolite parece ser mais comum em indivduos do sexo masculino (5, 19, 20); e ainda que se tenha estabelecido uma distribuio igual para ambos os sexos, os casos graves ocorrem mais freqentemente em meninos (3). As crianas que freqentam creches podem estar em maior risco de infectar-se, j que esto em contato prximo com outras em um ambiente confinado (20, 21). Alguns estudos de outros fatores histricos e demogrficos tm encontrado resultados contraditrios (22). Outros informam tambm o confinamento ou a presena de irmos maiores, o hbito de fumar por parte de algum na casa, uma histria familiar de alergias ou asma (23) e a falta de amamentao (24) como fatores que aumentam as probabilidades de adquirir bronquiolite. As condies ambientais, que freqentemente so mencionadas, so difceis de comprovar como causa de infeces respiratrias. Um estudo em crianas da tribo Navajo encontrou um grande nmero de pacientes com bronquiolite aguda entre os residentes de casas que usavam estufas de lenha. Por outro lado, um estudo com crianas que tinham tido bronquiolite previamente, dirigido a detectar sibilncias secundrias no mostrou influncia alguma de elementos como o hbito de fumar dos pais ou o estado socioeconmico como fatores de risco para esses episdios (26). Estes dados parecem contradizer outro estudo que trata de caracterizar fatores de risco para as sibilncias mediantes a anlise multivariada. Estes autores concluem que os episdios prvios de bronquiolite nos primeiros anos de vida e o fato de terem sido fumantes passivos, foram fatores importantes no desenvolvimento de sibilncia em crianas entre 8 e 13 anos de idade (27). A literatura descreve com freqncia outros fatores de risco de bronquiolite: nascimento prematuro, displasia broncopulmonar e enfermidades cardiovasculares (5, 11, 21, 28-31). Informou-se que 95.000 crianas so hospitalizadas por ano nos Estados Unidos devido infeco por VSR, com mais de 4.500 casos fatais (21). Alguns informes descrevem grande variao entre os valores da taxa de letalidade por bronquiolite, que vo de 1,25% a 25% (32).

IV. PATOGNESE
O tipo de leso e as manifestaes clnicas induzidas pelas doenas virais nas vias respiratrias so provavelmente uma combinao da afinidade do vrus por clulas especficas em segmentos especficos das vias respiratrias (tropismo), o efeito destruidor a nvel celular (virulncia), o calibre das vias areas do hspede e a resposta imunitria que se pode gerar. Ainda que o VSR seja in vitro um dos menos destrutivos entre os vrus respiratrios, sua grande afinidade pelo epitlio bronquiolar explica sua tendncia a produzir um distrbio respiratrio importante. A inoculao do VSR ocorre presumivelmente atravs da superfcie da mucosa nasal. Depois de um perodo de incubao assintomtico de 4 a 5 dias, a criana infectada desenvolve sintomas caractersticos da infeco respiratria superior. A infeo resolve-se habitualmente a partir deste

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ponto. A disseminao para as vias respiratrias baixas causada por mecanismos ainda escassamente compreendidos, supostamente mediante a aspirao de secrees infectadas que produzem pneumonia ou bronquiolite (33). Desde o ponto de vista anatmico, o mecanismo responsvel pela leso das vias reas o efeito citoptico viral direto depois da interao celular entre o vrus e o hspede e o efeito indireto mediado por mecanismo imunolgicos. A resposta imunolgica primria consiste de infiltrao tecidual produzida pela migrao de leuccitos polimorfonucleares e macrfagos depois da liberao de mediadores clnicos procedentes das clulas epiteliais lesadas. Estas clulas liberam mais mediadores, que alteram a permeabilidade endotelial, os enlaces epiteliais e o transporte de ons, estendendo desde a a inflamao com migrao celular adicional e promovendo edema (34). O contedo luminal aumentado contm secrees e detritos que so parcialmente responsveis por parte da obstruo das vias areas, produzindo limitaes no fluxo de ar, assim como atelectasias e desequilbrio ventilao-perfuso conseqente. A contrao do msculo liso outro mecanismo potencial de obstruo das vias areas. Alm disso, as anormalidades dos sistemas adrenrgicos e colinrgicos durante as viroses respiratrias descritas anteriormente, e o sistema no adrenrgico/no colinrgico (NANC), tambm pode induzir broncoconstrio posterior ao dano epitelial (35). Os mediadores qumicos deste sistema so os neuropeptdeos. Alguns deles, como a substncia P, taquinininas e o peptdeos relacionado 1 ao gene da calcitonina (CGRP ) podem induzir a obstruo, porm seu papel na bronquiolite necessita mais investigao (36). Os achados do trato respiratrio inferior em autpsias mostram a coexistncia de imunoglobulina G e de alguns antgenos do VSR nos casos de bronquiolite, em contraste com a ausncia de imunoglobulinas e a abundncia de antgenos virais nas crianas que morrem por causa da pneumonia produzida pelo VSR (35). Estes autores sugerem que a doena pode ser induzida pela reao alrgica de Gell e Coombs do tipo III. Em crianas com sibilncia posterior infeco por VSR, os anticorpos especficos IgE e os elevados nveis de histamina foram maiores nas secrees nasofarngeas do que nas crianas com outras sndromes clnicas (37); tambm foram encontrados anticorpos especficos do tipo IgE e IgG a nvel srico (38). A diminuio dos linfcitos T-supressores com a relao T-estimulante/T-supressor aumentada, poderia desempenhar um papel importante na patognese da bronquiolite aguda, permitindo uma hiperproduo de IgE e a ativao de mastcitos ao nvel alveolar(39). A literatura descreveu amplamente a resposta celular especfica ao VSR (40-43) e parece ser mais intensa nas crianas antes dos 6 meses de idade (41), bem como nos casos mais graves (40). A possvel relevncia da hipersensibilidade tardia altamente sugestiva, devido ao extenso infiltrado celular de tipo mononuclear. Alm disso, especulou-se que a sensibilizao intra-uterina

1 Por sua sigla em ingls: calcitonin gene related peptide.

Bronquiolite

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devido transmisso de um fator transplacentrio, a responsvel por esta resposta exagerada nas crianas pequenas (44). Alguns autores afirmam que os complexos antgeno-anticorpo participariam na patognese da bronquiolite. Os anticorpos neutralizantes maternos contra o VSR, adquiridos passivamente pelo feto, poderiam ser responsveis pela alta incidncia da doena nos primeiros meses de vida. Os imuno-complexos poderiam estar tambm envolvidos na doena mais grave entre as crianas que recebem vacina de vrus inativados (45). Outros achados contradizem esta hiptese, pois no informam a correlao entre os anticorpos passivos ou ativos e a gravidade da doena (46-49). Tem sido sugerida uma diferena qualitativa entre a transferncia passiva de anticorpos e os induzidos por vacina (47). Mais ainda, em um estudo prospectivo e aleatrio sobre fatores de risco na bronquiolite admite-se que os anticorpos passivos poderiam ter um efeito protetor (50). Outro estudo no encontrou nveis baixos de complemento no soro de pacientes com bronquiolite aguda (51). No entanto, este no descartaria a reao de Gell e Coombs na patognese da doena. Os mecanismos patognicos na bronquiolite permanecem ainda indefinidos. A capacidade de recuperao depois da infeco com VSR relaciona-se com os nveis secretrios das imunoglobulinas IgA, IgG e IgM e de anticorpos dependentes da citotoxicidade mediada por 2 clulas (ADCC ) (52-54). Estes mecanismos poderiam ser os responsveis pelos sintomas leves observados nas reinfeces. A variao dos achados clnicos em crianas pequenas poderia ocorrer como conseqncia da falta de desenvolvimento das defesas individuais do hspede (55).

V. DIAGNSTICO
a) Clnico e radiolgico As manifestaes clnicas so caractersticas e levam ao diagnstico na maioria dos casos. Os sintomas de catarro comum como rinorria, tosse e febrcola nos estgios iniciais da doena, seguidos da dificuldade respiratria com sinais de obstruo bronquial e sibilos, tm sido extensamente analisados na literatura, que considera alguns deles como critrios diagnsticos (5, 14, 56-58). Os achados clnicos podem incluir febre, s vezes alta, que aparece 2 ou 3 dias depois do incio dos sintomas similares ao da flu. A tosse pode simular a da coqueluche e nos pacientes gravemente doentes, sobrevm dispnia progressiva e cianose, evoluindo para a falncia respiratria (32). A presena de cianose indica hipoxia grave, que pode provocar perodos de apnia. No foi encontrada relao entre os achados clnicos e o grau de hipoxemia. A hipoxemia em crianas hospitalizadas com sintomas severos quase sempre tem um curso prolongado; conseqentemente, a tenso de oxignio pode retornar a limites normais, entre 3 e 7 semanas depois do incio das manifestaes clnicas (59).

2 ADCC, do ingls antibody dependent cell mediated cytotoxicity.

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Para identificar indicadores relacionados com a histria clnica, o exame fsico e os achados de laboratrio que poderiam ajudar a predizer a severidade da doena, seguiu-se prospectivamente a 213 lactentes com bronquiolite. Foram identificados 6 achados clnicos de laboratrio como os mais fortemente associados subseqente severidade da doena: aparncia da criana como muito doente ou txica; oximetria menor que 95% estando em repouso; idade gestacional menor que 34 semanas; freqncia respiratria maior que 70 por minuto; radiografia de trax com atelectasias; e idade menor que 3 meses (60). Os achados cardiovasculares foram determinados principalmente como resultado do grau de hipoxemia apresentado, ainda que a relao descrita entre a infeco por VSR e a taquicardia supraventricular em lactentes sugira ao direta do vrus (61). Pode ocorrer desequilbrio hidroeletroltico, s vezes grave. A reteno de lquidos pode ser explicada pela secreo aumentada do hormnio antidiurtico (ADH), seguida de hiper-reninemia com subseqente hiperaldosteronismo secundrio. Esta elevao da secreo de ADH provavelmente no inapropriada, e ocorre como resultado de receptores no trax que respondem hipovolemia (62). A idade do paciente (lactente ou at dois anos de idade) e o fato de que se trata de seu primeiro episdio de sibilncia, devem ser considerados. A bronquiolite recorrente apresenta-se raramente, porm representa um dilema diagnstico. A radiografia de trax, ainda que no seja especfica, pode constituir-se em um diagnstico complementar. As manifestaes radiolgicas avaliadas so hiperinsuflao torcica difusa com volume pulmonar aumentado, hipertransparncia, retificao dos diafragmas e broncograma areo com um infiltrado de padro intersticial. Freqentemente, podem ser observadas reas atelectsicas provenientes de tampes mucosos, assim como infiltrados de baixa densidade e um espessamento pleural que pode ser evidente (3, 32, 59). Os raios-X de trax podem ser de grande valor nos pacientes hospitalizados, revelando complicaes como infeces bacterianas, atelectasias e, raramente, pneumotrax. No h sinais clnicos que discriminem claramente entre um paciente que tenha pneumonia e outro que no (6). As crianas podem ser classificadas como afetadas por uma forma grave da doena, mesmo com uma radiografia de trax normal, principalmente se apresentam dificuldade respiratria severa, cianose ou manifestaes gastrointestinais, tais como recusar lquidos com vmitos ou distenso abdominal (63). No tem sido demonstrada correlao alguma entre os achados radiogrficos e as manifestaes clnicas (64). Tem sido sugerido que os raios-X de trax devem ser realizados quando necessrio tratamento mdico intensivo, quando ocorre uma piora sbita da condio respiratria ou quando existam doenas cardacas ou pulmonares prvias. Freqentemente, difcil discriminar entre os achados radiogrficos de uma bronquiolite e uma pneumonia viral. A partir deste ponto, o diagnstico clnico radiolgico permite esta diferenciao,

Bronquiolite

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baseando-se em um crescente esforo respiratrio da bronquiolite. Alguns autores franceses descreveram estes dois processos como broncopneumopatias produtoras de dispnia e no produtoras de dispnia (32). claro que, em algumas situaes, o exame radiogrfico pode mostrar sinais de bronquiolite vinculada a consolidaes mais densas que sugerem pneumonia bacteriana, o que conduz a ambos os diagnsticos (59). Por outro lado, tem-se enfatizado tambm a dificuldade radiogrfica bem conhecida para fazer diferenciar entre as infeces bacterianas e as virais (65). Em alguns dados, as consolidaes alveolares (pneumonia lobar) foram encontradas em ambos os tipos de infeces. b) Diagnstico de laboratrio Os estudos de vigilncia epidemiolgica empregam mtodos clssicos para isolar o VSR em culturas de tecidos, tratando de prover a etiologia viral especfica das epidemias, tanto ao nvel da comunidade quanto nas de tipo nosocomial (66). Esta identificao conseguida mediante a coleta de espcimens provenientes do aspirado nasofarngeo que pode ser feita em lugares que contam com esta tecnologia. Este procedimento menos acessvel em pases em desenvolvimento, e tem a desvantagem de requerer um tempo relativamente longo para obter os resultados (67). Em casos individuais, o aspirado nasofarngeo pode ser obtido por meio da tcnica de imunofluorescncia, mtodo altamente sensvel para a deteco do VSR (63, 64, 67, 68). A prova sorolgica de fixao de complemento permite a deteco de anticorpos especficos (59, 69). preciso lembrar, como se explicou anteriormente, que os lactentes no possuem respostas sorolgicas normais, o que restringe sua utilidade (67, 70). Mais ainda, so necessrias duas amostras, sendo que a segunda colhida duas semanas depois do incio dos sintomas, quando deveria ser observado um aumento de at quatro vezes do ttulo de anticorpos (5).

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL


Levando em conta que os sibilos so de importncia fundamental na bronquiolite, e que outras condies em lactentes tambm apresentam este sinal, o diagnstico diferencial deveria incluir muitas outras doenas agudas dentro do grupo das rotuladas como pertencentes sndrome sibilante. Os critrios clnicos de bronquiolite compreendem todas as fases da infeco; depois das manifestaes do trato respiratrio superior, os sintomas sugestivos so dispnia, hiperinsuflao pulmonar, roncos e sibilncia, ainda que possam ser encontrados achados menos intensos. O principal diagnstico diferencial a asma. Esta afeco crnica em crianas pequenas pode ser confundida com bronquiolite, considerando que os vrus so os maiores fatores precipitantes dos ataques de asma nesta idade. Assim sendo, as crianas com predisposio gentica para a asma e com uma histria familiar atpica positiva, podem ser infectadas por VSR e desenvolver bronquiolite. Deve-se lembrar que a asma , caracteristicamente, recorrente, e responde

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freqentemente aos broncodilatadores, mas o mesmo no ocorre com a bronquiolite. A predisposio de uma criana a ter sibilos recorrentes durante os episdios virais, pode ter uma base gentica, seja ou no hereditria (71). Deve-se enfatizar a relevncia do papel da hiper-reatividade. Este termo usado quando existe uma resposta anormal com estreitamento das vias areas induzida por estmulos no especficos. Alguns autores discutem se a resposta bronquial determina os episdios de sibilos, ou se uma seqela (72). Devem ser levadas em conta outras condies acompanhadas por sibilncia, tais como sndromes de aspirao, que incluem o refluxo gastroesofgico, as malformaes pulmonares (cistos, fstulas traqueoesofgicas), o anel vascular, a fibrose cstica, a aspirao de corpo estranho, a insuficincia cardaca congestiva e outras condies menos comuns. A taquipnia, a tosse e as retraes intercostais da pneumonite por Pneumocystis carinii, a qual se d quase exclusivamente em distrbios que cursam com imunodeficincia, podem eventualmente simular uma bronquiolite. Caso se suspeite destas condies, habitualmente a histria clnica e eventualmente a radiografia de trax com material de contraste no esfago so suficientes para estabelecer a causa.

VII. TRATAMENTO
A maioria dos casos pode ser tratada sem internao com medidas de sustentao, tais como repouso, hidratao oral, aleitamento materno, vestimentas adequadas, banhos mornos e antipirticos em caso de febre. O uso de ventilao mecnica necessrio somente em uma pequena porcentagem de crianas. Uma reviso em pacientes brasileiros hospitalizados mostrou que a ventilao mecnica foi indicada em 7,5% dos casos (10). Considerando que as crianas moderada ou gravemente doentes que chegam aos estabelecimentos de sade apresentando sibilos, freqentemente so tratadas com broncodilatadores nebulizados como o fenoterol, albuterol ou a epinefrina, no caso da ventilao mecnica no estar disponvel, tal como recomendado na verso de 1992 do Manual Padronizado de Infeces Respiratrias Agudas no Brasil (73). Os pacientes que tm o risco de desenvolver formas graves da doena so os desnutridos, desidratados, prematuros, anmicos e aqueles com transtornos cardacos ou episdios prvios de sibilncia (5). Nos casos srios que requerem hospitalizao, deve ser dada prioridade ao tratamento com oxignio umidificado, por meio de qualquer aparato disponvel, como as cnulas nasais, mscaras ou tendas de oxignio (Oxy-Hood). A reverso da hipoxemia corrige freqentemente o desequilbrio da relao ventilao/perfuso que ocorre na doena. Muitas vezes, no se necessita mais de 35 a 45% de concentrao de oxignio para que o paciente melhore (3). Em pases em desenvolvimento, freqentemente, no factvel a realizao da gasometria arterial, mas quando est disponvel, no deve ser realizada em excesso, para reduzir o sofrimento que produz nos pacientes. A evoluo tima da administrao de oxignio deve ser efetuada

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tambm por meio da evoluo clnica seriada, registrando sinais vitais, observando o estado de conscincia, os parmetros respiratrios, a perfuso e a presena de cianose (5). A administrao nasal de oxignio pode ser feita com nveis baixos de um a trs litros por minuto. A chamada Oxy-Hood, ainda que seja mais adequada, requer maior fluxo de oxignio, de at 8 litros por minuto, alm de um compressor que misture o ar. A umidificao contnua do ar por meio de vaporizadores no provou sua eficcia, e portanto no indispensvel no tratamento destes pacientes. A ingesto de lquidos deve ser vigiada cuidadosamente, por causa do risco de edema pulmonar e hiper-hidratao. Habitualmente, prescreve-se entre 70 e 80% dos requerimentos basais dirios recomendados (3). O uso de medicamentos como a teofilina, os simpatomimticos, anticolinrgicos ou corticosterides ainda controverso e muitos autores no o recomendam, j que a maioria dos estudos no tem demonstrado que cause alterao alguma na histria natural da doena. Depois da fase aguda em crianas com sibilos persistentes, a beclometazona inalada por via oral pode ser valiosa, reduzindo a freqncia dos sintomas (74), mas no uma prtica padro aceita. Ainda que a fisioterapia respiratria seja em geral efetiva para o aclaramento das secrees bronquiais, no h estudos que provem sua efetividade na bronquiolite (75). Atualmente, est sendo testado o uso teraputico da imunoglobulina G humana (IgG) em lactentes com bronquiolite ou pneumonia causadas por VSR, em uma tentativa de acelerar a recuperao, diminuir os sintomas e reduzir a excreo do vrus (76). a) Broncodilatadores A administrao de terapia broncodilatadora na bronquiolite ainda controversa. A presena de sibilncia conduz freqentemente interpretao errnea de diagnosticar como bronquiolite o ataque inicial de uma asma brnquica. Nestas circunstncias, o uso de broncodilatadores pode ser benfico. Dois estudos clnicos recentes, aleatrios e a duplo-cego, mostraram resultados opostos como o uso de albuterol nebulizado. Em um deles, um estudo realizado em 40 crianas, entre 6 semanas e 24 meses de idade, descreveu-se melhoria clnica analisando o uso de msculos acessrios da respirao e as saturaes de oxignio. Empregou-se doses de 0,15 mg/kg por trs vezes, administradas em intervalos de uma hora (77). Em outro estudo, com 21 crianas, demonstrou-se uma diminuio da saturao de oxignio, tanto no grupo tratado com albuterol, quanto no que se usou placebo, com uma maior durao e gravidade da dessaturao nos pacientes que receberam albuterol (68). Com esses achados, os investigadores concluram que as drogas simpatomimticas nebulizadas no devem ser indicadas no tratamento da bronquiolite, mesmo que no tenham ocorrido reaes secundrias adversas significativas ao uso das mesmas. O brometo de ipratrpio, um derivado quaternrio da N-isopropil-atropina, encontra-se disponvel para uso desde princpios de 1980. Parece ser mais bronco-seletivo e menos produtor de efeitos colaterais sistmicos anticolinrgicos que a atropina. O brometo de ipratrpio tem

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gerado uma onda de interesse em seu uso para a bronquiolite. Os primeiros estudos no Reino Unido, porm, foram de certa forma decepcionantes. Em um deles, a comparao entre albuterol, brometo de ipratrpio e um placebo em crianas com bronquiolite, mostrou uma menor funo da respirao com o albuterol (78). No entanto, um ensaio clnico a duplo-cego com albuterol, no causou efeitos clnicos, e os autores no aconselham seu uso em bronquiolite (79). As investigaes mais recentes ainda contm opinies controversas sobre as aes relevantes dos broncodilatadores na bronquiolite. Em outro estudo a duplo-cego, comparou-se o albuterol e o brometo de ipratrpio em pacientes hospitalizados, de entre 2 meses e 2 anos de idade, que no responderam bem ao albuterol em sala de emergncia (80). Embora tenha havido melhora na saturao de oxignio nas crianas que receberam ambas as drogas, comparando cada uma delas por si mesma, observou-se que no houve significncia estatstica nem tampouco diferena em relao aos parmetros clnicos com o grupo controle. Tambm se observou que os maiores resultados positivos do estudo prvio podem ser devidos a uma menor gravidade dos sintomas apresentados por tal grupo. A administrao precoce de broncodilatadores foi tambm a recomendao de outro estudo que mostrou melhoria clnica e das medies com o oxmetro de pulso (81). Especula-se que haja fatores individuais que determinam a resposta aos broncodilatadores nos lactentes infectados por VSR (82). A anlise das provas de funo pulmonar em lactentes menores de 3 meses na fase de convalescena da bronquiolite no encontrou maior influncia sobre o volume mximo de oxigenao depois da administrao de albuterol. A disparidade dos achados entre os estudos clnicos e os fisiopatolgicos, pode ser devida ao fato de que nos ltimos, o uso de hidrato de cloral para sedao, antes de realizar as provas de funo pulmonar pode ter infludo nos resultados finais. Essa droga interfere com a ao farmacolgica do albuterol; mais ainda, a melhoria clnica poderia ser observada no transcurso de certo perodo, mas no depois de uma s dose (83). Admite-se que um pequeno nmero de lactentes e crianas pequenas tem se beneficiado do uso de broncodilatadores nas infeces respiratrias do trato inferior associadas a sibilos, sem apresentar reaes adversas significativas; embora no tenha sido factvel detect-las por critrios clnicos. Tambm tem-se enfatizado que as crianas criticamente doentes deveriam receber somente broncodilatadores com administrao de oxignio (13). Em outros estudos, a adrenalina racnica nebulizada foi superior em seus efeitos ao placebo (84) e o salbutamol (85) para o tratamento de crianas com bronquiolite. b) Ribavirina Os primeiros testes com este medicamento antiviral aconteceram em 1981 e o mesmo est disponvel para uso nos Estados Unidos desde 1986. At agora, foram publicados muito poucos estudos controlados em ingls. O uso de ribavirina tambm controverso, principalmente considerando seu alto custo, que se avalia em funo da relao custo-benefcio (11, 21, 86), assim como no que se refere sua rota de administrao em aerossol e sua potencial toxicidade para as pessoas expostas.

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A ribavirina um nucleotdeo cuja principal ao se d a nvel do RNA, inibindo a sntese protica viral (66). Houve melhoria na oxigenao do sangue arterial e nos achados clnicos com o uso de ribavirina em crianas previamente sadias e com doena respiratria grave subjacente (87). Para fins prticos, o medicamento deve ser administrado em cmara ou tenda de oxignio com um nebulizador apropriado que gere micropartculas de 2 no transcurso de um perodo de 18 a 24 horas por dia, durante 5 dias (86). Tem havido certa tendncia a evitar seu uso em crianas com bronquiolite grave que necessitem ventilao mecnica, devido deposio do medicamento no circuito do ventilador, o que requer a adoo de medidas tcnicas especiais. Apesar disso, tem-se obtido bons resultados usando ribavirina em pacientes ventilados mecanicamente, nos quais se acelerou a alta hospitalar ao iniciar o uso do medicamento no transcurso das primeiras 28 horas de hospitalizao, em pacientes cujos achados clnicos se iniciaram 4 ou 5 dias antes (88). Em outro estudo, pelo contrrio, o perodo de hospitalizao no se reduziu em pacientes que receberam ribavirina precocemente, comparados com o grupo controle (86). Dado o bom prognstico em lactentes com doena leve a moderada, a maioria dos autores aconselha usar a ribavirina em situaes especiais, como por exemplo em pacientes que no esto gravemente doentes e se encontram no incio de suas manifestaes, mas que tenham fatores de risco potenciais ou transtornos subjacentes como: prematuridade; so menores de 6 semanas de idade; tm anormalidades cardacas ou pulmonares (p. ex. Displasia broncopulmonar, doena cardaca com hipertenso pulmonar); apresentam imunodeficincias; so receptores recentes de transplantes; esto sob quimioterapia para malignidades; em todo paciente mecanicamente ventilado e tambm naquelas crianas gravemente doentes, com pO2 menor que 65mm de Hg ou com reteno de CO2 (11, 21, 66, 87, 89).

VIII. SEQELAS
O seguimento dos pacientes com bronquiolite tem mostrado freqentemente a persistncia de sintomas durante as semanas imediatas doena. Em um estudo em crianas brasileiras, 77% apresentou pelo menos um episdio de sibilncia depois da doena, e em 22% foi necessria outra admisso ao hospital no transcurso de 60 dias depois da alta original. Vrios autores tm destacado o vnculo entre bronquiolite e asma. Outros tm refutado esta associao, inclusive em crianas atpicas ou com histria familiar positiva para asma (90, 91). Existem indcios de que as anormalidades pulmonares podem persistir anos depois da aparente recuperao clnica, inclusive em crianas que tenham permanecido assintomticas (3). Os resultados conflitantes proporcionados pelos estudos de seguimento podem ser devidos variabilidade dos critrios selecionados para os casos que servem de indicadores, ausncia de grupos de controle para comparao, incluso de crianas com mltiplas variveis envolvidas, tais como fatores ambientais, predisposio atopia, e infeces respiratrias prvias, e a outros aspectos que podem converter o tema em uma questo de controvrsia (72, 92).

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Tem sido descrita uma explicao interessante para a ocorrncia de sintomas respiratrios depois da bronquiolite (93). Mediu-se, em um estudo prospectivo, a condutibilidade das vias areas antes e depois dos episdios infecciosos. Concluiu-se que os infantes com valores menores de condutibilidade teriam um risco maior de desenvolver sibilos subseqentes, sugerindo que esta anormalidade na funo no uma seqela da bronquiolite, mas sim um fator predisponente que piora os sintomas. Esta entidade, conhecida como bronquiolite obliterante, consiste em uma seqela anatomopatolgica de repetidas leses das vias areas de pequeno calibre, tais como a inalao de gases e lipdeos (pneumonia lipoideana) ou inclusive doenas autoimunes. Raramente ocorre na infncia e no deveria ser considerada como uma complicao da infeco por VSR (3). Pode seguir a infeces por adenovrus, influenza ou sarampo. A leso histolgica consiste em um aglomerado celular que inclui fibroblastos, leuccitos, e fibrina, os quais obstruem parcial ou completamente a luz das vias reas, levando produo de atelectasias e outras complicaes como bronquiectasias, e sndrome do pulmo hipertransparente unilateral, descrito por McLeod e Swyer James (94).

IX. PREVENO
O VSR est presente em grandes quantidades nas secrees do trato respiratrio de pessoas sintomticas infectadas com o vrus e pode transmitir-se diretamente por meio de gotas grandes das secrees dessas pessoas, durante o contato prximo com elas, ou tambm indiretamente, pelas mos contaminadas com o VSR ou por fomitos contaminados com o vrus. Tem-se informado de bronquiolite ou pneumonia que ameaa a vida das crianas com comprometimento cardaco, pulmonar ou de seu sistema imune. Deve-se tomar medidas para controlar a transmisso nosocomial, sobretudo para esses indivduos de alto risco. As precaues vinculadas com um decrscimo da incidncia das infeces nosocomiais pelo VSR so a lavagem estrita das mos e o uso de luvas e aventais (3, 96). A gamaglobulina hiperimune IV, ainda no aprovada pelo Comit Norte-Americano Assessor de 3 Produtos Derivados do Sangue da FDA , foi analisada pelo Grupo de Estudo da Imunoglobulina do VSR (97). Os resultados do estudo multicntrico do tipo de ensaio clnico parecem demonstrar a eficcia da imunoglobulina administrada intravenosamente, para prevenir a infeco do trato respiratrio inferior (ITRI) em crianas de alto risco, ao produzir altos ttulos de anticorpos contra o VSR. O grupo a que se administrou a dose mais alta teve menos casos de ITRI, foi hospitalizado por menos dias, permaneceu menos tempo na unidade de cuidado intensivo e se administrou menor quantidade de ribavirina. A vacina em formalina inativada empregada em 1960 no demonstrou eficcia no desenvolvimento das doenas mais graves, depois da exposio ao vrus selvagem; na realidade, seu uso foi desaprovado (98).
3 FDA = Food and Drug Administration.

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Atualmente, tm surgido novas expectativas na preveno da bronquiolite com estudos experimentais que avaliam a imunidade ao VSR mediante a participao de glicoprotenas F e G da capa viral. Estas glicoprotenas so capazes de induzir anticorpos neutralizantes, principalmente a F, que parece ser o antgeno viral mais importante em termos de induo da imunidade celular e humoral (98). Pode ser que se alcance a eficcia desejada na imunizao contra o VSR com o desenvolvimento de vacinas em subunidades que contenham as mencionadas glicoprotenas F e G. A administrao da vacina de protena purificada F em adultos e crianas maiores de 2 anos tem resultado em imunogenicidade (76). Outros tm explorado a possibilidade da imunizao com vacinas recombinantes vricas que tenham DNA complementar para as regies codificadas das glicoprotenas F e G do VSR, inseridas na regio da timidino-quinase (98). Reconhecimentos O autor agradece a assistncia do Dr. Cludio DElia, que traduziu este artigo para o ingls e proporcionou uma valiosa ajuda na elaborao do manuscrito original. Tambm Michelle Kelly, Psy.D. e Dra. Silvia Reis, que revisaram a traduo.

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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 14 SECCIN I

TRATAMENTO DA ASMA NA CRIANA


Dra. Mara Eugenia Gama

I. INTRODUAO
asma uma das doenas mais preocupantes, tanto por sua freqncia como por sua potencial gravidade (1). Pode se apresentar como bronquite recidivante desde os primeiros meses de vida (2). Para o crescimento pulmonar da criana representa um fenmeno patolgico precoce (3) e a probabilidade de fibrose brnquica no adulto jovem, secundria inflamao crnica dos episdios asmticos (4) torna ainda mais preocupante sua evoluo quando se inicia desde a infncia. A crena de que a asma desaparece ao chegar puberdade uma noo no cientfica da histria natural da doena (5-7). A asma uma doena pulmonar inflamatria crnica persistente, que se caracteriza pela obstruo ou estreitamento das vias areas (VA), reversvel total ou parcialmente, espontaneamente ou com tratamento. Apresenta alm da inflamao das VA uma hiper-reatividade brnquica (HRB) de diferentes graus, desencadeada por vrios estmulos. A HRB, ou resposta anormalmente exagerada da parede dos brnquios, pode ser transitria (como nas doenas virais) e no so claros os mecanismos individuais que a levam a uma fase crnica, caracterizada pelo predomnio da inflamao, o que constitui a sndrome asmtica (SA). Os estmulos principais da SA so os irritantes das VA, tais como a contaminao ambiental causada pela combusto nos motores dos automveis, o p, a fumaa do cigarro, bem como os vrus, os aerossis e a hiperventilao durante o exerccio, entre outros. Em geral, so mecanismos adquiridos e no genticos, tal como acontece nas famlias atpicas, onde tanto os alergnicos como os caros, os pelos dos animais, os mofos e o plen so os que provocam a HRB. Nos pacientes atpicos, nas crianas e em certas asmas ocupacionais, a SA comea geralmente por um estmulo alrgico como a reao provocada aos vrus, alguns alimentos, os caros e os

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Infeces respiratrias em crianas

pelos de animais, seguido de uma combinao na qual predominam os estmulos irritantes. Estes estmulos ativam e liberam uma mescla de mecanismos neurais, neurotransmissores, celulares e de mediadores qumicos, que causam a constrio e inflamao dos brnquios, destroem o epitlio, causam espasmo do msculo liso bronquial, vasoconstrio, exsudado, hipersecreo e edema. O resultado de tudo isto a diminuio da luz brnquica com alterao da ventilao alveolar. No seu incio, ou nos casos no graves da SA, predomina o espasmo e medida em que se torna mais crnica ou grave, a inflamao predomina sobre o espasmo. por isso que a princpio o processo reversvel espontaneamente ou com medicao, e posteriormente pode derivar para irreversvel, causando alm disso a obstruo, reteno e/ou distenso alveolar com alteraes no intercmbio gasoso na relao ventilao/perfuso pela mistura de sangue venoso ou efeito de desvio (V/Q). Os episdios agudos comeam com o espasmo bronquial, o qual ocorre ao redor de meia hora depois do estmulo e dura de duas a quatro horas; esta a fase chamada precoce. A maioria dos casos tem uma fase retardada ou tardia, que se apresenta de seis a oito horas depois, quando aparece a inflamao e de novo o broncoespasmo; esta pode durar horas, dias ou semanas. Outros episdios evoluem na fase crnica, na qual predomina a inflamao sobre o espasmo bronquial.

II. DIAGNSTICO
O diagnstico da SA baseia-se nos achados clnicos dos episdios agudos e dos estados intercrises, bem como nos antecedentes familiares e pessoais, na evoluo da doena, na explorao funcional respiratria (EFR) e na resposta ao tratamento. a) Achados clnicos Os sintomas dependem da gravidade da obstruo, tanto durante as crises como entre estas. No geral, os achados clnicos das crises so evidentes: episdios recorrentes e reversveis espontaneamente ou pouco tratamento para a tosse e a dispnia sibilante. No entanto, entre as crises os sintomas podem no ser evidentes e traduzirem-se apenas por tosse; ou podem ser subclnicos ou inaparentes e s serem detectados por meio da EFR. Em crianas pequenas, apresentam-se como episdios de bronquite recidivantes ou recorrentes, com ou sem sibilos, como tosse crnica ou tosse ao esforo. Dependendo do grau de obstruo (leve, moderada ou grave, e aguda ou crnica), existe na SA diferentes graus de sintomas, que vo desde prdromos com tosse, hipersecreo e sibilos, at dispnia e cianose que chegam falha respiratria nos episdios agudos e incapacidade respiratria nas crnicas. Se a obstruo se instaura paulatinamente, leve ou moderada, ainda que crnica, pode ser que no haja sintomas durante o repouso, e que somente se apresente com o esforo; ou ainda que haja sintomas aparentemente banais, como tosse durante a madrugada e tendncia a ser sedentrio. Por isso importante ter em mente que a ausncia aparente de sintomas no significa

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ausncia de asma, obstruo e/ou reteno area, e da gravidade da HRB e da inflamao dependem o comportamento clnico e a evoluo a longo prazo, e portanto o tratamento. b) Antecedentes de importncia que apoiam ao diagnstico Familiares: asma, rinite alrgica e/ou eczema atpico nos pais ou irmos: 25% de probabilidades quando um dos pais e 50% quando so os dois; Pessoais: episdios de bronquite recidivantes e/ou antecedentes de eczema atpico; Rinite alrgica; Quadros episdicos de dispnia sibilante e/ou tosse espasmdica; Dispnia ps-exerccio; Episdios bronquiais com ou sem sibilncia, desencadeados ou agravados por infeces virais respiratrias, mudanas bruscas de temperatura ambiente ou climtica; presena de animais, mofos, ingesto de alimentos, exposio a p, aerossis, fumaa, vapores, gases e odores, entre outros.

c) Diagnstico funcional Baseia-se nas provas de broncomotricidade ou de provocao brnquica nas intercrises, que tm como objetivo fazer aparecer de maneira experimental as perturbaes funcionais comparveis s observadas no curso da asma. O interesse destas reside na apreciao objetiva das modificaes da funo respiratria e sua quantificao. Servem essencialmente para: certificar o diagnstico de SA; mostrar o grau e a reversibilidade da obstruo permitindo adaptar o tratamento; controlar a evoluo da SA; prognosticar a gravidade da asma a longo prazo, por meio do grau da HRB e das variaes do fluxo expiratrio mximo (FEM); ajudar a detectar fatores desencadeantes.

Para diagnosticar a SA em um paciente no obstrudo, provoca-se a obstruo com uma prova de exerccio ou com metacolina. Tal prova positiva se: aparecem sibilos ou dispnia; o fluxo expiratrio mximo (FEM) cai 20% ou mais; o volume expiratrio forado em um segundo (VEF1) cai 20% ou mais; o volume expiratrio forado em um segundo sobre a capacidade vital (VEF1/CV) vai a menos de 79%.

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Infeces respiratrias em crianas

No paciente obstrudo emprega-se um broncodilatador, geralmente um estimulante 2 agonista inalado ou nebulizado. A prova positiva se: o FEM aumenta em 20% ou mais; e o VEF1 aumenta em 20% ou mais.

O uso do FEM na casa pode contribuir para o controle da SA ao execut-lo duas a trs vezes ao dia, durante o mnimo de uma semana. Ao avaliar as variaes entre o valor mximo e o mnimo, pode-se obter: em pacientes sem tratamento: variaes >20% que significam diagnstico de asma; em pacientes com tratamento: variaes >20% pela manh, comparadas com a tarde, que significam asma noturna. Durante o dia, asma instvel ou ainda a necessidade de corrigir, aumentar ou modificar os medicamentos, as doses e/ou os horrios.

Quando possvel medir o FEM na casa e obter variaes estveis de menos de 20% estando sob tratamento, o momento para completar a medio do FEM com provas mais especficas e sensveis, como a espirometria, a curva de fluxo/volume, ou mesmo provas de resistncia ou condutividade, segundo sua disponibilidade. Nos pacientes graves, as provas especficas devem ser feitas desde o incio, a fim de diagnosticar a distenso (ou reteno area) e determinar o tratamento. Na prtica corrente, s se conta com o FEM e algumas vezes com a espirometria para realizar o diagnstico e seguimento. As medidas de FEM, a CV, o VEF1 e o VEF1/CV, permitem um diagnstico mais preciso da asma do que aquele baseado somente na clnica, bem como um seguimento mais adequado. Por outro lado, o fato de encontrar nos gases sangneos um gradiente alvolo-arterial de oxignio [D(Aa)02] aumentado, hipoxemia e/ou acidose respiratria na intercrise deve alertar sobre a m evoluo de um paciente. d) Importncia e aplicao das medidas do FEM no tratamento d.1) Fluxo expiratrio mximo nas crianas asmticas (FEM): O uso correto do FEM permite criana asmtica um autotratamento em sua casa, quer seja sozinha ou com seus pais. Tambm proporciona um controle geral de sua funo respiratria e ajuda tanto ao paciente quanto ao mdico a tomar uma deciso diagnstica e teraputica. Praticado com um aparato simples e leve, constitui um termmetro ambulatorial da funo respiratria. No explora toda a funo respiratria, mas mostra o ponto de fluxo mximo na curva espiratria, em litros por minuto (l/min). O resultado comparado com valores normais para cada marca na escala do aparato e deve ser

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comparado especialmente com os valores normais de cada paciente, para determinar as variaes pessoais. d.2) Aparatos para a medio: necessrio usar um aparato da mesma marca e da mesma faixa de fluxo, calibrado idealmente igual ao do mdico responsvel pelo tratamento. Entre os aparatos mais utilizados, pode-se mencionar: O mini-fluxmetro de Wright, que se apresenta em dois modelos de fluxo, o alto para maiores de 7 anos e o de baixo fluxo para os menores de 7 anos. O mini-fluxmetro marca Assess, to confivel quanto o de Wright, mas de menor custo e que se apresenta tambm em dois modelos de fluxo. d.3) Tcnica para a medio: Como se necessita a mxima cooperao, no pode ser realizada em crianas menores de 6 a 7 anos. Os passos a seguir so os seguintes: adaptar o bocal altura da criana; verificar se a escala est no zero; segurar o aparato com uma mo sem obstruir a escala; o paciente deve colocar a boca no bocal estando de p; com a boca aberta, deve praticar uma inspirao mxima e fechar os lbios sobre o bocal; continuando, deve expirar o mais rpido e forte possvel; imediatamente depois do passo anterior, ler o fluxo obtido na escala e anot-lo junto com a data e hora; colocar a escala no zero outra vez; repetir a manobra trs vezes e registrar a melhor leitura; comparar o resultado com a norma terica do aparato (ou, melhor ainda, com a norma mais alta ou o melhor valor do mesmo paciente). Anota-se o valor obtido no grfico que vem o aparato. Se o grfico for colorido ao anotar o valor obtido, ser possvel visualizar melhor ao comparar-se com um semforo (14, 15, 16), como se descreve a seguir: - de 0 a 50% do valor normal: VERMELHO; - de 50% a 80% do valor normal: AMARELO; - de 80% a 100% do valor normal: VERDE.

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Infeces respiratrias em crianas

d.4) Erros na medio: Os erros na medio do FEM devem-se sobretudo a: boca mal fechada na expirao; presena de prteses dentrias; obstruo do bocal com a lngua; esforo expiratrio no mximo; soprar como se fosse para assobiar; soprar com as bochechas infladas como para soprar uma zarabatana; retirar o bocal da boca antes de acabar de expirar. d.5) Anlise prtica dos resultados: O FEM varia com cada pessoa, mesmo em condies de boa sade. Por sua vez, est relacionado proporcionalmente altura do paciente. Os valores mais baixos podem ser encontrados durante a noite, entre as 2 e as 6 da manh; e os valores mais altos durante o dia, de 2 a 6 da tarde, dentro de uma variao de tipo de ciclo circadiano. A porcentagem de mudana entre o valor mais alto e o mais baixo chamada amplitude; esta variao normalmente de 10 a 13% e de mais de 20% nos asmticos. No incio, o FEM se compara com a norma e ao broncodilatar o paciente ao mximo, os valores obtidos so comparados com o mximo valor do paciente j broncodilatado. Com os valores obtidos do FEM, pode-se construir um grfico s 6 da manh, s 2 da tarde e s 9 ou 10 da noite, durante um mnimo de 7 dias. Este grfico proporciona uma anlise das variaes, que sero analisadas em porcentagens ou em cores: entre 100 e 80% (VERDE), se considera estvel; entre 80 e 50% (AMARELO), se considera como um sinal de ateno, e menos de 50% (VERMELHO), um sinal de alarme. Quando no se conhece o grfico nem os valores, toma-se o valor do FEM e compara-se em porcentagens com o valor terico esperado. Devido aos diferentes graus de severidade ou de hiper-reatividade bronquial, e a que o FEM no mede toda a obstruo, os pacientes asmticos podem ter o FEM normal como na asma de baixo risco, o qual diminui somente quando vo ter uma crise, ou varia 20% ou menos. Na asma mais grave, podem ser encontrados valores normais estando o paciente obstrudo, como o caso das asmas crnicas. O estudo das variaes maiores ou iguais a 20% o que ajuda a fazer o diagnstico, o seguimento e/ou a mudar a conduta em relao aos medicamentos. d.6) Indicaes de seu uso e orientao clnica: A asma de baixo risco no constitui uma indicao para o uso do FEM; a verdadeira indicao se d na asma de alto risco, que ainda que no tenha os sintomas, apresenta obstruo permanente. A medida do FEM permite: reconhecer a asma instvel cujas variaes de valor normal flutuam em mais de 20% no transcurso do mesmo dia;

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reconhecer a gravidade da asma em geral e da asma noturna, na qual as variaes entre as 2 e as 6 da manh so maiores de 20%; determinar o agravamento do estado funcional respiratrio de um paciente crnico, mesmo que clinicamente se encontre bem e antecipar-se assim aos sintomas, modificando o tratamento se for necessrio; detectar precocemente a primeira fase da obstruo de uma crise e iniciar o tratamento, mesmo que o paciente se sinta bem, permitindo assim a interveno oportuna e antecipando-se aos sintomas (os valores do FEM caem geralmente 48 horas antes do incio dos sintomas); avaliar a resposta a um determinado tratamento, justificando objetivamente qualquer mudana; decidir quando consultar o mdico ou um servio hospitalar de emergncia; decidir a hospitalizao, assim como o momento apropriado para dar alta ao paciente; reconhecer a asma causada pelo exerccio e aplicar um tratamento preventivo; ajudar a definir fatores desencadeantes e a tomar medidas para modificar o ambiente; ensinar o paciente a conhecer seus prprios valores e variaes. d.7) Limitaes da medio e inconvenientes: O FEM no detecta uma obstruo se no importante, j que mede somente o ponto expiratrio mximo; portanto, no a medida mais sensvel para conhecer a funo das vias areas, e muito menos a funo do aparelho respiratrio, que somente poder ser medida em um laboratrio de funo pulmonar, com a ajuda da espirometria e os gases arteriais, entre outros; Os aparatos so muito frgeis e volumosos para carreg-los; A limpeza obsessiva pode causar danos; Depois de duas ou trs semanas de uso, a maioria dos pacientes, se no controlados, deixam de fazer a medio; Os pacientes podem adquirir muita confiana e controlar-se sozinhos, acreditando estar bem; conseqentemente, no comparecem aos controles nem seguem a explorao funcional. As provas de alergia no fazem diagnstico de asma, e podem ser substitudas facilmente por medidas ambientais gerais. Em poucos casos, ajudam a isolar um fator desencadeante importante, ou a adotar uma conduta precisa em relao ao tratamento. Os quadros seguintes resumem os parmetros mais importantes para o diagnstico da severidade da asma nas intercrises e durante as crises, e comparam o risco de evoluo da asma de acordo com diferentes fatores (8).

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Quadro 1. Parmetros de risco na evoluo da asma


PARMETROS BAIXO RISCO 1. EXPLORAO FUNCIONAL NA INTERCRISE Hiper-reatividade bronquial Prova de exerccio Fluxo expiratrio mximo (FEM) Explorao funcional respiratria (EFR) Reteno area Gases arteriais Positiva com dose alta de metacolina Positiva na fase precoce Variaes na intercrise 20% Obstruo leve ou ausente; reversvel com uma dose de 2 agonista; predomnio central Ausente Normais 2. EXAME FSICO NA INTERCRISE Freqncia respiratria (FR) Dimetro anteroposterior do trax Sinais de reteno area Intercrises Crises Eczema atpico Idade de incio Fatores ambientais Incio do tratamento Tratamento Normal Normal 3. RADIOLOGIA NA INTERCRISE Ausentes na chapa inspirada e expirada 4. SINTOMAS Assintomticas; atividade escolar esportiva normal; dispnia ps-exerccio prevenvel; sem asma noturna Ocasionais leves 5. OUTROS FATORES DE RISCO Ausente Pr-escolar e escolar Controlados ou ausentes Precoce, baseado na EFR Realizvel, controlado Presente Lactentes Presentes Tardio ou no baseado na EFR No realizvel (pobreza, contaminao e outros) ou difcil Normal ou aumentada Normal ou aumentado Presentes Sintomas freqentes ou contnuos e/ou limitao fsica; asma noturna; necessidade de drogas permanentes; incapacidade para o exerccio Freqentes e/ou graves Positiva com baixas doses de metacolina Positiva na fase precoce e tardia Variaes na intercrise > 20% Obstruo presente ou irreversvel; predomnio perifrico Presente na maioria dos casos Normais ou com o D(Aa)O2 aumentado; hipoxia e/ou acidose respiratria CLASSIFICAO ALTO RISCO

Infeces respiratrias em crianas

Quadro 2. Classificao da asma sem tratamento segundo sua gravidade


Gravidade Sintomas antes do tratamento adequado Sintomas intermitentes breves, menos de um a dois por semana; Asma noturna: menos de duas vezes por ms; Assintomtico nas intercrises. Funo pulmonar Tratamento mnimo requerido para manter o controle Intermitente; Requer somente um 2 agonista inalado de curta ao

LEVE

FEM > 80% do normal1; Variabilidade da FEM < 20%; FEM normal depois de um 2 inalado

MODERADA Mais de uma ou duas exacerbaes por semana; Asma noturna: mais de duas vezes por ms; Sintomas que requerem 2-agonista quase que diariamente ALTA Exacerbaes freqentes; Sintomas contnuos; Sintomas freqentes; Asma noturna; Limitao fsica pela asma; Antecedentes de hospitalizao por asma; Exacerbaes prvias que ameaam a vida

FEM entre 60 e 80% do normal1; Variabilidade do FEM entre 20 e 30%; FEM normal depois da broncodilatao.

Corticide inalado diariamente; Necessita associar um broncodilatador dirio, especialmente para prevenir sintomas noturnos ou quando esses aparecem. Altas doses de corticide inalado; Requer provavelmente associar a administrao diria de um broncodilatador de ampla ao, especialmente para os sintomas noturnos Uso freqente de corticide sistmico.
Tratamento da asma na criana

FEM < 60% do normal1; Variabilidade da FEM > 30%;; FEM anormal com terapia tima.

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1 FEM normal: de acordo com a tabela ou a melhor leitura alcanada pelo paciente em uma medicao.

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Quadro 3. Classificao das crises ou agudizaes na criana segundo sua gravidade


Infeces respiratrias em crianas

Sintoma
Leve Fala Conscincia FR x minuto1 Uso de msculos acessrios; retraes Sibilncia FC2 x minuto2 Pulso paradoxal3 Normal Pode haver agitao Aumentada No se apresenta usualmente Moderados Aumentada+ Menos de 10mm de Hg. Moderada Frases Pode haver agitao Aumentada Uso moderado

Classificao Alta Palavras Agitao Aumentada Uso intenso Sonolncia ou confuso Normal ou diminuda Desequilbrio tracico abdominal Ausncia total Bradicardia Ausncia do parmetro; possivelmente devido a fadiga muscular Falncia respiratria

Possivelmente audveis distncia Aumentada++ Entre 10 e 20mm de Hg

Audveis distncia+++ Aumentada+++ Entre 20 e 40mm de Hg.

Porcentagem do FEM estabelecido para o paciente ou do melhor FEM pessoal depois de duas doses de 2-agonista inalado4

70 a 80%

50 a 70%

Menos de 50% ou sem resposta nas ltimas 2 horas

Quadro 3. (Continuao) Classificao


Leve Moderada Alta Falncia respiratria

Sintoma Saturao de oxignio PaCO25 PaO25

Normal (> 95%)

91 a 95%

< 90% (possvel cianose) < 90% (cianose) > 45mm de Hg. < 60mm de Hg.

Menos de 40mm de Hg. 40 a 45mm de Hg. Normal; no preciso avali-la 60mm de Hg.

1 2 3 4 5

A FR normal x minuto de acordo com a idade pode ser < 60 x em menores de 2 meses; < 50 x de 2 a 12 meses; < 40 x de 1 a 5 anos; < 30 x de 6 a 8 anos; < 20 x em maiores de 8 anos. A FC x minuto segundo a idade pode ser < 160 x entre 2 e 12 meses; < 120 x de 1 a 2 anos; < 110 x de 2 a 8 anos; < 100 x em maiores de 8 anos. Este no se relaciona com as fases da respirao nas crianas pequenas. FEM para crianas maiores de 5 anos. A nvel do mar.

A hipercapnia por hipoventilao mais rpida nas crianas; A severidade dos parmetros no indica necessariamente a severidade da agudizao. Tratamento da asma na criana 293

294

Infeces respiratrias em crianas

III. TRATAMENTO DA ASMA


a) Objetivo

O objetivo principal do tratamento combater a inflamao para manter e/ou recuperar o mximo possvel a funo respiratria do paciente. Outros objetivos secundrios so: Diminuir a gravidade e freqncia das crises; Manter um perodo de intercrises o mais prolongado e assintomtico possvel, com uma EFR o mais prxima do normal que se consiga; Permitir ao paciente asmtico uma vida social, escolar e esportiva ou prxima do normal; Ensinar ao paciente e a sua famlia o autotratamento da asma no que se refere a seu ambiente e ao uso de medicamentos; Ensinar a conhecer e a tomar as medidas adequadas de acordo com os sintomas clnicos ou os resultados do FEM, tais como aumentar a dose de um medicamento, repeti-la, chamar o mdico ou procurar o hospital; Manter o paciente o mais estvel possvel em relao mxima EFR, com o menor nmero de medicamentos e a mnima dose possvel; Detectar os pacientes de alto risco.

Existem pacientes asmticos hipersensveis que tendem ao edema da mucosa bronquial, o qual lhes proporciona obstruo prolongada ou permanente. Estes necessitam tratamento prolongado que poucas vezes podem ser suspensos. Outros asmticos so pouco susceptveis ou reativos e podem ser estabilizados sem tratamento baseando-se na EFR. Em ambos os casos, o controle ambiental e a educao pessoal e familiar so indispensveis para o seu controle. Com as medidas corretas e dependendo da rea geogrfica, pode-se manter os pacientes asmticos sem crises ou com crises leves, as quais podem ser controladas em casa ou em servios ambulatoriais, sem necessidade de hospitalizao. Diz-se que a SA est estabilizada quando : O paciente est assintomtico ou com sintomas mnimos; No tem crise ou estas so muito raras; Requer muito pouco ou nenhum broncodilatador; No tem limitao fsica; As variaes do FEM so menores de 20%; Tem efeitos secundrios mnimos ou ausentes com o tratamento.

Tratamento da asma na criana

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b) Esquema geral de tratamento da asma No quadro seguinte est exposto um resumo esquematizado do tratamento da asma (8) levando em conta as caractersticas clnicas, a evoluo da funo pulmonar (qual seja com o PEF ou o VEF1), o tratamento com medicamentos, outras medidas de apoio e o resultado esperado. O controle da asma leve, onde no se d EFR e/ou FEM, pode-se basear no controle clnico em repouso e durante o exerccio; no entanto, tem que ser lembrado que as provas do FEM, o VEF1 e outras podem mostrar alteraes, por isso importante estabelec-las.

Quadro 4. Esquema geral de tratamento farmacolgico da asma Gravidade


ASMA LEVE

Terapia
2 agonista inalado de curta ao ante sintomas; exerccio

Objetivos
Controlar os sintomas; Diminuir a variabilidade do FEM; Prevenir as agudizaes; Manter a atividade normal; Manter a funo pulmonar o mais prxima do normal possvel.

Ante sintomas: 2 agonista inalado de curta ao; + tratamento de base: Antiinflamatrio + Broncodilatador ASMA MODERADA INALADOS: Corticide ou cromoglicato de sdio. 2 agonista inalado e/ou teofilina de liberao programada e/ou 2 agonista oral

ASMA GRAVE

Tratamento base + corticide oral

NOTA: Este esquema deve ser complementado com educao e controle ambiental (ver tratamento em detalhe na pgina seguinte).

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 5. Manejo da asma crnica: nveis adequados da terapia


Como mover-se no esquema:
Quando o controle no atinge o nvel adequado segundo a gravidade e haviendo se assegurado do uso correto do tratamento (incluindo a educao), deve-se passar ao nvel seguinte. Quando o controle foi sustentado por semanas ou meses, deve-se procurar passar ao nvel anterior para voltar ao superior se o paciente recai.
Controle de asma: Sintomas crnicos mnimos (idealmente nenhum), incluindo sintomas noturnos Crises mnimas e infreqentes Ausncia de consultas de urgncia Ausncia de limitao fsica, includo exerccio Variabilidade circadiana do FEM < 20% FEM normal ou perto do normal Efeitos secundrios mnimos ou ausentes Resultados timos possveis: Menos sintomas Menor necessidade de 2 agonistas Menor limitao da atividade Menor variabilidade do FEM FEM melhorado ou timo Menos efeitos secundrios

Corticide inalado de 800 a 1.000g/dia; >1000g necessrio especialista; e: Teofilina de liberao programada e/ou 2 agonista oral ou inalado de ampla ao, especialmente durante a noite, com ou sem: 2 agonista inalado de curta ao diariamente; Considerar atropnicos; e: Corticides orais em dose matinal ou dividida, em dias alternados; 2 agonistas inalados de curta ao, segundo os sintomas, de 3 a 4 vezes ao dia

2 agonista inalado de curta ao ante os sntomas, no mais de 3 vezes por semana; 2 agonista inalado de curta ao ante as infeces, por duas semanas; 2 agonista inalado ou cromoglicato de sdio prvio ao exerccio, antes da exposio a desencadeantes.

Corticide inalado, 800 a 1.000g/dia; se a dose Corticide inalado dirio: >1000g, preciso iniciar dose de 200 a consultar o especialista; 500g/dia, ou cromoglicato de sdio 20g cada 6 horas e: em crianas; Pode ser necessrio: Adicionar teofilina de liberao programada oral Aumentar o corticide ou 2 agonista inalado de inalado de 400 a 750g/dia, larga ao durante a e/ou adicionar 2 agonista noite1; ou mesmo inalado de ampla ao considerar o uso de durante a noite; atropnicos. Uso de 2 agonista inalado O agonista inalado de 2 de curta ao; no curta durao no necessrio mais de 4 vezes necessrio mais de 3 a 4 ao dia vezes por dia

ASMA LEVE
1

ASMA MODERADA

ASMA GRAVE

Os 2 inalados de ampla ao so utilizados nos adultos; em crianas, prefervel usar os orais. Para as crianas menores de 3 anos, apresenta-se um esquema mais adiante. necessrio identificar a terapia mnima para manter o controle timo. Os 2 em crianas sempre so administrados em cmaras espaadoras; com as crianas maiores de 10 anos, pode-se tentar us-los sem cmara

Tratamento da asma na criana

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Quadro 6. Controle das crises ou agudizaes em casa


Todo paciente deve saber avaliar: FR, FEM, uso de msculos acessrios, dispnia, cianoses, retrao intercostal, sibilncias Se tem: FEM < 80%, tosse, sibilncia, dificuldade respiratria, trax difcil de movimentar, retrao supraesternal ou intercostal, uso de msculos acessrios Deve iniciar tratamento: 2-agonista de curta durao inalado: 2 disparos cada 10 minutos x 3 vezes2 sem suspender o tratamento base Repetir a avaliao uma hora depois: RESPOSTA BOA INCOMPLETA
FEM > 50 e < 80%, e/ou aumento da FR, sibilos++; uso mnimo dos msculos

PIOR
FEM < 50% e/ou aumento da FR; diminuio da sibilncia; uso intenso dos msculos

FEM > 80% e/ou diminuio das FR, sibilos; no uso dos msculos

acessrios;
dispnia moderada: corticide oral, 1 a 2 mg/kg de

acessrios. se houver resposta sustentada por quatro horas, continuar: 2 agonista de curta ao inalado c/ 4 a 6 horas por 24 a 48 horas. Alm disso: continuar o tratamento de base se j estiver estabelecido; chamar o mdico para seguir instrues.

acessrios;
dispnia severa (esgotamento); cianose: corticide oral 1 a 2 mg/kg,

prednisona ou seu equivalente; continuar 2 agonista de curta ao, 2 disparos c/ 4 a 6 horas; alm disso continuar tratamento de base; chamar o mdico sem demora.

prednisona ou seu equivalente;


repetir 2 agonista de curta ao

inalado;
procurar de imediato o servio

de urgncia mais prximo.

O 2 agonista deve ser sempre usado em cmara espaadora. A dose de 2 agonista que se refere a um disparo igual a 100 cg. Se o mdico no for indicado, cham-lo em seguida (h situaes de alto risco, de acordo com os antecedentes de cada paciente). Com este esquema, incluindo o tratamento de base correto, a educao do paciente e/ou sua famlia e o controle ambiental, supera-se a maioria das crises.

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Infeces respiratrias em crianas

Quadro 7. Controle das crises ou agudizaes em urgncias


RESPOSTA INCOMPLETA RESPOSTA DEFICIENTE

Se o paciente de alto risco, ou se depois de uma a duas horas de tratamento continua com: Sintomas leves ou moderados; FEM entre 50 e 70%; Saturao de O2 no melhora: 91 a 95%.

Depois de uma hora de tratamento: Paciente de alto risco; Sintomas severos ao exame fsico; Tontura ou confuso; FEM < 50%; PaCO2 > 45 mm Hg; PaO2 < 65 mm Hg.

HOSPITALIZAO DE URGNCIA 2 agonista nebulizado ou atropnicos inalados; Corticides sistmicos (orais ou IV); Oxignio; Considerar aminofilina IV (com nveis sricos de teofilina). Monitoramento do FEM, da FC, saturao de O2 + nveis sricos de teofilina se for administrada aminofilina. HOSPITALIZAO EM CUIDADOS INTENSIVOS: Corticides IV; 2 nebulizado com atropnico; Considerar 2 IV ou subcutneo; Oxignio; Considerar aminofilina IV (com nveis sricos de teofilina); Monitoramento do FEM, saturao de O2 e gases arteriais; Possvel entubao e ventilao mecnica

MELHORA

Hospitalizar at que o FEM seja > 70%

PIORA Ou No melhora com o tratamento em um perodo de 6 a 12 horas

MELHORA

MELHORA Hospitalizao em urgncia at que o FEM se estabilize entre 60 e 70%; Posteriormente, hospitalizao em um setor regular at que o FEM se mantenha estvel > 70%.

CASA: Tratamento de base + Corticide oral 7 dias ou mais. Marcar um controle mdico precoce para possveis ajustes, educao, controle ambiental, entre outros.

Tratamento da asma na criana

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Quadro 8. Controle da asma em crianas menores de 3 anos


Leve 2 agonista oral ou inalado c/ 6 horas ou de ao prolongada c/ 8-12 horas (via oral). Se os sintomas so controlados: Suspend-lo. Se apresenta uma crise: Corticide oral de 3 a 5 dias; 2 agonista e/ou atropnico inalado. Se os sintomas persistem crnicos: Adicionar corticide inalado de 400 a 500 g/dia: 8:00 h da manh e 3:00 h da tarde. Se h melhora: Suspender os 2 agonistas e/ou os atropnicos o mais rpido possvel e a seguir os corticides. Se no h melhora:
1

Moderada Adicionar: Cromoglicato de sdio nebulizado, 20 mg c/ 6 horas; Ou: Cetotifeno, 1 mg c/ 12 horas. Aos 3 meses de controle: Suspender 2 agonista e/ou atropnicos e uslos somente se apresentarem sintomas; Suspender em seguida os corticides e logo o cromoglicato de sdio e/ou o cetotifeno. Se uma crise se apresenta: Corticide oral por 5 dias mais; 2 agonista e/ou atropnico inalado.

Grave Mudar para: Corticide inalado a 800 g/dia, dividido em 2 a 3 doses; Mais 2 agonista e/ou atropnicos inalados. Nos maiores de 1 ano, tentar: Teofilina de liberao programada (em grnulos) c/ 12 horas. Se houver melhora: Suspender os 2 agonistas e/ou os atropnicos, em seguida a teofilina e depois os corticides. Se no houver melhora: Corticide oral1, ciclo curto com diminuio de 25% da dose semanal.

Se no h melhora:

Este pode ser prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia ou seu equivalente, em dose matinal, por 5 a 7 dias; diminuir em seguida 25% da dose semanalmente.

Em cada paciente deve-se buscar a dose mnima do medicamento capaz de manter um controle timo. Os medicamentos inalados devem ser administrados em cmara espaadora, usando mscara. Com o esquema bem utilizado, infreqente passar da primeira ou segunda coluna; no entanto, necessria uma boa educao e controle ambiental.

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Infeces respiratrias em crianas

c) Consideraes sobre os medicamentos utilizados no tratamento da asma c.1) Vias de administrao Aerossol dosificador: os tratamentos inalados so preferveis por sua rapidez de ao e seu efeito direto sobre o rgo a ser alcanado; permitem a administrao de pequenas doses, limitando assim os efeitos secundrios sistmicos indesejveis. Por outro lado, o aerossol dosificador ou spray tem o inconveniente de requerer uma correta inalao. Certos estudos mostram que somente 50% dos adultos capaz de execut-la corretamente, e a proporo piora nos idosos e nas crianas. Este inconveniente pode ser corrigido usando uma cmara volumtrica ou usando o medicamento o medicamento em p seco. Nebulizaes: so usadas quando a obstruo muito importante ou quando doses maiores so necessrias. preciso usar aparelhos caros, um gs propulsor e um micronebulizador. O medicamento inalado mediante uma mscara ou um bocal. As nebulizaes so usadas nas crises severas. Via subcutnea ou intravenosa: necessria para a crise grave onde as nebulizaes precisam ser repetidas freqentemente. A via intravenosa requer um monitor. A via oral usada para as crianas, na asma noturna, com medicamentos de ampla ao. c.2) Teofilinas de liberao programada Atuam especialmente inibindo a fosfodiesterase. Alm de seu efeito broncodilatador, aumentam o transporte mucociliar e a contrao do msculo estriado. Seu efeito broncodilatador menor que o dos estimulantes 2 agonistas. Se no for respeitada a dose por kg de peso por dia segundo a idade, podem aparecer efeitos secundrios importantes, tais como nuseas, vmitos, cefalias, taquicardia e convulses. A teofilina no usada atualmente como monoterapia da asma; Administradas profilaticamente, previnem a fase precoce; quando j iniciada, produzem melhora; Melhoram a fase tardia da asma e ajudam na fase crnica; Podem ser usadas na asma crnica severa, tanto nas crises como no tratamento a longo prazo; Ainda que exista controvrsia, aceita-se como efetiva uma concentrao srica entre 10 e 20 g/ml durante a noite; indispensvel o aumento gradual da dose para alcanar maior efetividade e aumentar sua tolerncia. Em pessoas obesas, a dose deve ser calculada de acordo com o peso ideal; As doses devem ser administradas a cada 12 horas, inicialmente a 8 mg/kg, sem ultrapassar os 200 mg por dose. Depois de 3 dias, pode-se administrar 10 mg/kg em crianas de 6 a 9 anos; 8 mg/kg em crianas de 9 a 12 anos, e 6 mg/kg em

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crianas de 12 a 16 anos, sem ultrapassar os 300 mg por dose. Trs dias depois, estas doses podem ser aumentadas em 2 mg/kg sem ultrapassar os 400 mg; Em crianas maiores de 1 ano e menores de 6 anos, podem ser administradas doses de 12 mg/kg cada 12 horas; A medio de nveis teraputicos no sangue pode ser feita depois do quinto dia de tratamento, 4 a 6 horas aps a dose matinal. Se a concentrao menor que 10 g/ml, a dose deve ser aumentada em 25%. Com este mtodo, 80% dos pacientes teria nveis teraputicos adequados, ainda que 20% necessite realmente medies no sangue, principalmente se no apresentam uma boa resposta teraputica; A dose tambm deve ser ajustada de acordo com o aumento de peso dos pacientes em crescimento ativo; Os efeitos indesejveis com as doses descritas so excepcionais e ocorrem mais quando no h um aumento progressivo das mesmas. Mais freqente a intolerncia digestiva e, em menor grau, irritabilidade, insnia e cefalia. Com nveis sricos maiores que 20 g/ml, pode-se apresentar irritabilidade, possvel dificuldade no plano espacial e visual, incapacidade para fixar a ateno com provas psicomotoras normais e tremores finos.

c.3) Estimulantes 2 adrenrgicos ou 2 agonistas Constituem os broncodilatadores mais potentes e eficazes no tratamento da asma. Os mais utilizados so o salbutamol, a terbutalina, o clembuterol e o fenoterol; entre os de ao prolongada, o formeterol e o salmeterol; Sua ao predomina nas vias areas pequenas; So os medicamentos de primeira linha nos tratamentos das crises; Perdem sua eficcia com o uso prolongado; Inalados, atuam de imediato. Por via oral, iniciam sua ao entre 15 e 30 minutos; A durao de sua ao vai de 3 a 6 horas; Os de ao prolongada ainda no so usados em crianas; Administrados antes da fase precoce, podem inibi-la; uma vez iniciada, a revertem. Previnem, alm disso, a asma por exerccio; Na fase tardia, so usadas se o paciente est obstrudo, segundo o FEM ou os sintomas; Sua efetividade por via inalada rpida em doses baixas, com efeitos indesejveis quase nulos comparados com os da via IV, porm tm a desvantagem de que a tcnica de inalao freqentemente defeituosa; isto faz com que possam ser usados em doses menores que as necessrias ou mesmo administrar-se doses maiores do que as indicadas, especialmente durante as crises graves; Por via oral, proporcionam menor broncodilatao e mais efeitos sistmicos, ainda que cheguem mais s pequenas vias areas, que no so alcanadas pelas

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apresentaes inaladas. Da a vantagem de us-los na asma grave, especialmente para a obstruo noturna; Os mais usados por via oral so o salbutamol, a terbutalina e o clembuterol nas crianas pequenas. O clembuterol, por exemplo, administrado a cada 12 horas; Entre os efeitos indesejveis mais freqentes encontram-se o tremor das mos especialmente no incio do tratamentoe a taquicardia; O uso dos 2 agonistas junto com a teofilina justificado para diminuir os corticides orais na asma grave instvel, na asma noturna ou mesmo quando no se pode usar a teofilina em doses normais; Para o uso dos 2 agonistas em aerossol, como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol, necessria uma cmara volumtrica de 750 ml com vlvula unidirecional, que pode ser substituda por uma garrafa plstica sem vlvula, de um litro para as crianas pequenas e de dois litros para as maiores; O sistema Rotahaler ou Tubohaler consiste em um p seco em frasco-cpsula que tem a vantagem de necessitar em menor grau a cooperao mo-pulmo para inalar. A inspirao deve ser profunda e completa, utilizando a capacidade pulmonar total. No se deve usar se coexiste dispnia; Os 2 agonistas nebulizados so os medicamentos preferidos para o tratamento das crises moderadas e severas. Os mais utilizados so o salbutamol, o albuterol, a terbutalina e a isoetarina; No necessitam a cooperao da criana durante o ciclo respiratrio, mas requerem uma fonte de gs propulsor de ar ou oxignio que proporcione de 6 a 8 litros por minuto, uma mscara e um micronebulizador. A dose deve ser diluda em 3 cc de soro fisiolgico e nebulizada preferivelmente com interrupes de 4 a 5 minutos; Durante a nebulizao, necessrio golpear as paredes do micronebulizador para desprender as gotas das paredes; Durante as crises, os 2-agonistas devem ser usados com oxignio para evitar a queda da PaO2; Na atualidade, a via nebulizada usada excepcionalmente em casa, a menos que se trate de casos de asma grave.

c.4) Corticides Os corticides tm vrias aes no tratamento da asma, entre as quais se encontram uma potente ao antiinflamatria que controla a hiperpermeabilidade, a hipersecreo e a funo inflamatria das diferentes clulas e diminui o nvel de hiper-reatividade bronquial. Sua ao e efeitos secundrios dependem das doses empregadas. A ao sobre a obstruo aparece aps 30 minutos, com uma durao mxima de 4 a 8 horas;

Tratamento da asma na criana

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No tm ao na fase precoce. Administrados profilaticamente, inibem a fase tardia; uma vez iniciada, resolvem-na e diminuem a inflamao e a hiper-reatividade bronquial da fase crnica; Pela via inalada, so os medicamentos mais efetivos para prevenir a asma. Por via oral, so usados na asma crnica grave e como complemento do tratamento das agudizaes. Pela via IV, so indicados para as crises moderadas e graves; ao suspender a via IV, so usados ciclos curtos por via oral, matinal, com uma durao de cinco a sete dias; No tratamento a longo prazo, so usados por via inalada em doses matinais baixas de 400 g/dia. Na asma grave, a dose pode ser aumentada para 800 a 1.200 e at 1.500 g/dia, de preferncia em doses divididas, a ltima das quais deve ser administrada antes das 3 da tarde, com cmara volumtrica ou garrafa de inalao; Por via inalada, os efeitos secundrios sobre o eixo hipotlamo-hipofisrio so observados mais freqentemente com doses maiores de 800 a 1.000 g/dia; A disfonia produzida pela candidase farngea diminui significativamente usando a cmara volumtrica (ou a garrafa de inalao) e enxugando-se a boca depois da dose respectiva; Por via inalada, devem ser usados depois da dose dos broncodilatadores, se ambos estiverem sendo usados; A via oral causa muitos efeitos secundrios, pelo que reservada para os pacientes com asma crnica grave e, idealmente, sob a superviso de um especialista; As indicaes gerais incluem os corticides inalados como profilaxia na asma crnica grave e moderada; os corticides IV e orais nas crises de asma com fase tardia; e os corticides orais para a asma crnica grave no controlada. Os ciclos curtos so recomendados nas crises; Os corticides mais usados pela via IV so a metilprednisolona e a hidrocortisona; por via oral, a metilprednisolona, a prednisona e a prednisolona; na apresentao inalada, bem como no sistema Rotahaler, a beclometasona, a budesonida e a flunisolona. c.5) Cromoglicato de sdio Ao profilxica no broncodilatadora que inibe as fases precoce e tardia; Previne a asma induzida pelo exerccio; Diminui a hiper-reatividade bronquial a nvel basal; Por estas razes, usado no tratamento da asma crnica da criana, como preventivo das agudizaes e no como tratamento sintomtico; Vem em aerossol e em ampolas nebulizadoras; Sua ao se evidencia depois de oito a 12 semanas de uso contnuo; Deve ser usado com cmara volumtrica (ou garrafa plstica), em aerossol. Nas crianas menores de 3 anos usa-se nebulizado;

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Infeces respiratrias em crianas

Se h agudizaes durante seu uso, no deve ser suspenso; Alguns efeitos secundrios, ainda que muito raros, so ardor na pele em 2% dos casos; irritao farngea e tosse em 10 a 20% dos casos; broncoconstrio em casos muito raros; excepcionalmente pode produzir urticria, dermatite, miosite, sndrome eosinoflica e anafilaxia. c.6) Cetotifeno um medicamento profiltico, para uso por via oral, que inibe especialmente o fluxo e a degranulao dos eosinfilos no pulmo e possivelmente a ativao de outras clulas; Seu uso indicado na asma crnica moderada da criana pequena. Em rinites causadas por plen, deve-se iniciar uns dois ou trs meses antes da polinizao, suspendendo-se quando passe a estao; Sua ao obtida depois de 4 a 12 semanas de uso; mais usado como modificador da fisiopatologia da fase crnica e no como medicamento sintomtico; Atua melhor nas crianas do que nos adultos; Se houver agudizao enquanto estiver sendo usado, no deve ser suspenso; Os efeitos secundrios so poucos e de baixa intensidade; No deve ser usado junto com anti-histamnicos e sedativos; Depois das primeiras semanas de uso, o sono como efeito secundrio tende a diminuir ou desaparece; Pode haver aumento de peso nos primeiros trs meses de tratamento. c.7) Atropnicos So anticolinrgicos que competem com a acetilcolina, atuando sobre o broncoespasmo dos brnquios de grosso calibre das vias centrais; O mais usado o brometro de ipratrpio em aerossol ou nebulizado; indicado na asma com obstruo de vias centrais, especialmente em crianas menores de 6 anos. Combinado com os 2-agonistas, aumenta a broncodilatao central e perifrica; Seu uso pode ser til na asma crnica e nas crises graves. d) Educao do paciente e da famlia: d.1) Objetivos Todo paciente asmtico deve saber que: a asma uma doena crnica com perodos que podem ser assintomticos, durante os quais pode haver obstruo e inflamao no detectadas ou no aparentes, que paulatinamente tendem a piorar;

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esta doena deve ser tratada e controlada periodicamente; no ambiente onde se habita, no deveriam existir animais, gases, vapores, combusto, aerossis, fumaas (de cigarro e automveis), umidade, penas (em almofadas, travesseiros, colches, edredes ou cobertas), tintas, fumaa de fbricas e umidificadores; deve lutar contra a presena do p caseiro, mantendo a casa limpa ao mximo possvel, sem objetos que acumulem p. Deve dormir em uma casa a mais simples possvel. Idealmente, no se deve usar colcho, usando em seu lugar camas como as de campanha, cobrindo-se com um saco de dormir, o qual, da mesma forma que as cobertas, deve ser lavado a cada 15 dias a 55 C. Por outro lado, pode-se forrar hermeticamente o colcho com uma tela plstica ou um plstico; no se deve expor a mudanas bruscas de temperatura e/ou umidade; tampouco sair em dias chuvosos ou nublados, e se tiver que faz-lo deve cobrir o nariz e a boca com um pano ou um cachecol; deve evitar ingerir alimentos processados e medicamentos no formulados; a deciso de suspender ou seguir um tratamento de base devido a uma boa evoluo deve ser tomada pelo mdico responsvel e no pela famlia; as doses dos medicamentos, os horrios, as vias de administrao e seus efeitos indesejveis devem ser conhecidos e respeitados; quando aparecerem infeces virais que ativem a asma, deve tomar de imediato as medidas indicadas pelo mdico; as imunizaes devem estar completas, de acordo com a sua idade; deve evitar se expor a desencadeantes dos sintomas, ou at mesmo tomar medidas prvias se tiver que se expor (estresse, cirurgia, contato com animais); no deve usar antitussgenos nem mucolticos para tratar a doena; o exerccio e o esporte so necessrios para um bom desenvolvimento, portanto no devem ser suspensos; o mdico aconselhar como prevenir os sintomas e/ou melhorar sua condio; se possui o aparato para medir o FEM, deve aprender a us-lo e a tomar decises com base na sua interpretao. d.2) A reeducao respiratria Deve-se ensinar uma criana asmtica a: diminuir a obstruo do nariz; controlar a tosse; melhorar o espasmo com expiraes lentas prolongadas e inspiraes lentas; controlar a tcnica de inalao dos aerossis e o controle da FEM; provocar expectorao sem espasmos de tosse, com expiraes a fluxo acelerado e com a boca aberta; realizar exerccios que tendem a melhorar ou prevenir as deformidades do trax;

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Infeces respiratrias em crianas

Tratamiento del asma en el nio

entre os mais comuns esto a respirao abdominal para melhorar o movimento do diafragma e os que servem para corrigir e melhorar a cifose. d.3) Tcnicas de inalao dos aerossis fazer a criana expectorar antes da inalao; agitar o frasco e tirar a tampa do produto; por o frasco do produto na base da cmara ou da garrafa, atravs de um orifcio previamente feito na cmara ou garrafa; colocar o bico da garrafa ou da cmara na boca do paciente e pressionar o frasco do produto; respirar o mais lentamente possvel durante cinco ou seis ciclos respiratrios; quando a criana colabora, deve fazer uma inspirao prolongada, lenta, at o final da inspirao, seguida de uma apnia de 10 segundos; repetir o procedimento o nmero de vezes indicado pelo mdico. Nas crianas menores de 3 anos, melhor colocar uma mscara plstica no bico da garrafa (das que so usadas para nebulizao, mas com orifcios fechados) e deix-las respirar de cinco a seis vezes no seu prprio ritmo; com a mesma tcnica, pode-se usar os 2 agonistas os corticides e o cromoglicato de sdio em aerossol.

IV. REFERNCIAS
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S e o

I I I :

A s p e c t o s

c l n i c o s

t r a t a m e n t o

CAPTULO 15 SECCIN I

PNEUMONIA NA CRIANA IMUNODEPRIMIDA E NA DESNUTRIDA


Dr. Renato Tetelbom Stein

I. INTRODUO
propsito principal deste captulo oferecer uma viso global do papel da desnutrio e da imunossupresso em crianas com pneumonia, j que a morbidade e a mortalidade so maiores neste tipo de pacientes. As defesas pulmonares nas crianas dependem de um conjunto de barreiras mecnicas e imunolgicas; as crianas desnutridas tm uma maior probabilidade de desenvolver doenas respiratrias, mas existem muitos poucos dados que expliquem esta complexa associao entre a desnutrio e o desenvolvimento da pneumonia. A desnutrio um dos maiores problemas nas crianas dos pases em desenvolvimento, onde milhes morrem por infeces a cada ano (1). As interaes entre infeco e desnutrio esto bem estabelecidas, e tm sido revisadas extensamente (2-5). Estas relaes tm a ver com as implicaes da desnutrio nos mecanismos de defesa das crianas e os possveis efeitos adversos da infeco sobre o estado nutricional do hspede. A interao entre infeces e desnutrio influenciada por muitos outros fatores, tais como as condies de habitao, educao, pobreza e servios sanitrios deficientes. Com a chegada da epidemia da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS), muitas crianas comearam a ser admitidas em hospitais e clnicas com quadros clnicos pouco comuns devido imunodeficincia. Neste captulo, falaremos principalmente da criana com imunodeficincia adquirida que apresenta pneumonia causada por diferentes microorganismos.

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Outros textos de referncia (6, 7) cobrem mais extensamente a maioria dos tpicos que sero revisados neste captulo1.

II. MECANISMOS DE DEFESA PULMONAR

Os pulmes tm a maior superfcie do corpo exposta aos agentes ambientais. A rea total da superfcie pulmonar estimada ao redor de 200 m2 (8). Considerando a densidade das bactrias, dos vrus e dos fungos no ar, e que uma pessoa inspira em mdia entre 10.000 e 20.000 litros de ar por dia (9), entende-se porque os pacientes cuja resistncia est diminuda so susceptveis a infeces srias. As defesas do hspede no pulmo contra a infeco foram revisadas por Murphy e Florman (10) e por Quie (11). Em condies normais, estas incluem movimentos mecnicos, o epitlio intacto, a ao ciliar, um oligopptide, o tecido linfide e os macrfagos alveolares, entre outros. Os nmerosos defeitos destes mecanismos na desnutrio foram revisados por Rochester e Esa (12) e por Martin (13).

III. PNEUMONIA EM CRIANAS DESNUTRIDAS


As mortes que ocorrem em pases em desenvolvimento em crianas menores de 5 anos de idade so mais freqentes e mais severas em crianas desnutridas do que nas crianas bem nutridas (14, 17). O estudo feito por Tupasi e col. (16) mostra que o risco de morrer por uma infeco respiratria aguda das vias baixas (IRAB) em crianas com desnutrio de terceiro, segundo e primeiro graus de 4,4 a 27 vezes maior que em crianas normais. Os estudos feitos por Escobar e col. (15) na Colmbia e tambm alguns outros (14, 17) mostram resultados similares. Existem certos defeitos nas defesas do hspede nas crianas que sofrem de desnutrio energtico-protica. Estes defeitos incluem anormalidades das superfcies epiteliais, do complemento, da fagocitose, das imunoglobulinas, dos linfcitos T e B e das chamadas clulas assassinas naturais (18-21). Muitos estudos tm revisado as causas microbiolgicas da pneumonia em crianas de pases em desenvolvimento (22), mostrando que o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae so as bactrias mais comuns que causam pneumonia nessas crianas. S um estudo no Chile, realizado por Mimica e col. (23), comparou crianas desnutridas com crianas normais usando puno pulmonar e culturas microbiolgicas para o diagnstico
1 Consultar como complemento deste captulo a parte de DISTRBIOS RESPIRATRIOS do manual de controle clnico Pautas para a Ateno Clnica da Criana Infectada pelo HIV, que foi preparado pelo Programa Regional de AIDS e DTS da OPAS com base no documento Guidelines for the Clinical Management of HIV Infection in Children, 1993, do Programa Mundial de AIDS da OMS (WHO/GPA/IDS/HCS/93.3). Ver o captulo de Pneumonias Bacterianas e Virais por R. Ruvinsky e M. C. Balanzat para ampliao sobre os mecanismos de defesa pulmonar.

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etiolgico. Tal estudo mostrou que os organismos oportunistas representavam a maior proporo dos isolados em crianas severamente desnutridas, em comparao com crianas menos nutridas ou normais (24). Ainda que se tenha identificado estes organismos oportunistas (principalmente Achromobacter, Corynebacterium sp. e Streptococcus fecalis), existem grandes dificuldades para extrapolar estes dados para outras localidades ou para a populao em geral. Algumas questes metodolgicas poderiam ser argumentadas para refutar esses resultados, j que somente 45% das culturas foram positivas e 60% das crianas estavam sendo tratadas com antibitico quando foram colhidas as amostras para as culturas. No h informao suficiente na literatura para confirmar que as crianas desnutridas respondem de maneira igual aos imunodeprimidos quando apresentam pneumonia. No entanto, razovel presumir que um dos achados importantes da desnutrio energtico-protica a deteriorao das defesas do hspede. Por essa razo, as crianas desnutridas poderiam ser mais facilmente afetadas por microorganismos infreqentes. tambm provvel que as crianas desnutridas apresentem uma maior incidncia de infeces causadas por bacilos entricos, devido sua maior colonizao orofarngea (25). Alguns outros estudos (26-30) tm mostrado consistentemente que as principais causas bacterianas de pneumonia em crianas de pases em desenvolvimento (includos muitos desnutridos) so S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus, os mesmos microorganismos responsveis pelas pneumonias em crianas bem nutridas de pases desenvolvidos. Algumas investigaes muito recentes (31) mostraram que os lactentes prematuros possuem fatores de risco especficos que os levam a desenvolver sibilos e provavelmente pneumonia nos trs primeiros anos de vida. Estas crianas nascem com vias areas de menor dimetro comparadas com as crianas normais. Essa alterao anatmica ocorre particularmente em lactentes nascidos de mes jovem e no educadas. Tambm h uma forte relao entre o fumar e a menor funo pulmonar nos primeiros anos de vida. Fica claro, a partir destes dados, que estas crianas com vias areas estreitas apresentaro uma maior probabilidade de sofrer sibilncias durante esses anos e tambm de desenvolver pneumonias bacterianas mais facilmente depois de episdios virais, devido ao tamponamento das vias areas de pequeno calibre. Uma hiptese razovel, ainda por comprovar, que as crianas desnutridas, como no caso dos lactentes prematuros (ou mesmo os pequenos para sua idade gestacional) apresentam maior risco de desenvolver pneumonia grave, muitas vezes associada com sibilncias, devido ao dimetro congnito menor de suas vias areas.

IV. PNEUMONIA NO HSPEDE IMUNODEPRIMIDO


O indivduo so capaz de lidar com muitos patgenos que podem penetrar o sistema das vias areas. O termo hspede imunodeprimido se aplica aos pacientes para os quais os organismos com muito pouca virulncia no hspede normal podem resultar patgenos letais. Algumas condies hereditrias tais como a hipogamaglobulinemia ou a agamaglobulinemia, a doena

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granulomatosa crnica e alguns distrbios adquiridos como a sndrome da imunodeficincia adquirida, ou mesmo a terapia farmacolgica imunossupressiva para tratar doenas subjacentes, podem fazer com que estes pacientes desenvolvam pneumonias graves. Existe uma incidncia aumentada de infeco por agentes bacterianos comuns nestes pacientes, porm estes podem ser identificados habitualmente no escarro ou no sangue e podem ser tratados com antibiticos de amplo espectro. Estes pacientes so particularmente susceptveis a organismos oportunistas (situao que ocorre somente no hspede imunodeprimido), os quais so difceis de isolar e freqentemente no respondem terapia convencional com antibiticos. O diagnstico e tratamento das infeces pulmonares no hspede imunodeprimido diferente do que no paciente normal. Os sinais clnicos e radiolgicos podem no ser especficos de uma ou outra patologia, porm h algumas indicaes para o diagnstico. O quadro 1 sugere um enfoque para o diagnstico diferencial. O enfoque inicial de uma criana com este tipo de quadro clnico inclui a coleta de espcimens do escarro, sangue e secreo nasal para exames bacteriolgicos e virolgicos de rotina. O tratamento em geral emprico e geralmente deveria incluir cobertura para S. aureus, bactrias Gram-positivas e Gram-negativas. A seleo dos antibiticos pode mudar de acordo com o padro de susceptibilidade dos organismos cultivados. Em termos gerais, a vancomicina, uma cefalosporina de terceira gerao e um aminoglicosdeo so boas escolhas iniciais. Quando no esto disponveis estes antibiticos ou h um problema de custo, o cloranfenicol por si s uma excelente opo; quando o P. carinii o possvel agente agressor, usam-se doses mais altas de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Quando este enfoque fracassa, indicam-se alguns procedimentos invasivos para identificar o germe agressor, tais como puno transtraqueal, aspirao e lavado brnquico, toracoscopia com bipsia pulmonar, entre outros. O lavado broncoalveolar demonstrou ser muito til para o diagnstico da pneumonia por P. carinii e a hiperplasia pulmonar linfide em crianas com AIDS. Ainda que se trate de um procedimento de diagnstico mais invasivo, a bipsia pulmonar aberta tem a taxa de positividade mais alta para identificar o patgeno agressor destas doenas em crianas imunodeprimidas. Na pginas seguintes, apresenta-se uma reviso mais detalhada das patologias mais comuns que afetam a criana imunodeprimida.

V. PNEUMONIA POR PNEUMOCYSITS CARINII


Acredita-se em geral que muitos indivduos na maioria dos lugares do mundo infectam-se prematuramente com o P. carinii e que estas infeces so assintomticas. Os microorganismos residuais persistem em estado latente, mas se o hspede experimenta uma deteriorao do sistema imunolgico, especialmente com comprometimento srio da imunidade celular, pode ocorrer a pneumonite por P. carinii. Alguns dados sugerem que cerca de 50% das crianas com AIDS adquirem este tipo de pneumonite (32-34). Outros estudos tm demonstrado que 53% dos lactentes com AIDS adquirida perinatalmente, desenvolvem pneumonite por P. carinii durante o primeiro ano de vida (35).

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Quadro 1. Diagnstico diferencial dos infiltrados pulmonares no paciente imunodeprimido Aspecto radiolgico do trax Consolidao Estado agudo Subagudo/Crnico

Bactrias (incluindo bacilos Gram-negativos,Staphylococcus aureus, anaerbios e Legionella pneumophila) Hemorragia tromboemblica Edema pulmonar

Fungos Nocardia asterides Microbactrias Tumores Vrus Pneumocystis carinii Radiao Drogas Vrus Pneumocystis carinii Radiao Drogas Fungos Nocardia asterides Microbactrias Tumores Tumores Fungos Nocardia asteroides Microbactrias Pneumocystis carinii

Infiltrados peribronquiais

Edema pulmonar Reaes de leuco-aglutinina (Infeces bacterianas por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)

Infiltrados nodulares

Bactrias Edema pulmonar

FONTE: Adaptado de Respiratory Diseases in Children. Phelan PD, Landau LI, Olinsky A; Pg. 271

a) Fisiopatologia Supe-se que o P. carinii adquirido por via area. Tem sido demonstrado tambm que ocorre transmisso entre os animais, porm no se sabe se pode ser transmitido dos animais para os humanos ou se existe transmisso de pessoa para pessoa. Uma vez nos alvolos, o organismo adere superfcie epitelial das clulas; a replicao ocorre nos alvolos. Acredita-se que em geral os hspedes normais imunocompetentes permanecem com infeces assintomticas, sem sinais de doena e que os organismos persistem indefinidamente. Em situaes onde o sistema imune do hspede se v comprometido, o organismo se replica causando a pneumonite.

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Este microorganismo tem sido encontrado nos alvolos em forma de cistos de parede grossa de 5 a 6 m de dimetro que contm at oito clulas filhas intracsticas chamadas esporozotos. Nos pacientes com pneumonia tambm se encontram formas extracsticas em abundncia. Estas so chamadas trofozotos e medem de 4 a 5 m. Estudos in vitro das clulas epiteliais pulmonares cultivadas em embrio de galinha sugerem que os trofozotos aderem superfcie das clulas alveolares e aumentam seu tamanho conforme se desenvolvem as clulas filhas intracsticas, progredindo ao estado cstico (36). O cisto se desprende da clula hspede sem ter nunca alcanado a etapa intracitoplasmtica. A parede do cisto se rompe e os esporozotos so expelidos. Uma vez separado, o esporozoto se converte em trofozoto. Na forma infantil da pneummonite por P. carinii, os tabiques intersticiais se espessam devido infiltrao com linfcitos e clulas plamticas. O epitlio alveolar se torna hiperplstico. A luz alveolar contm clulas epiteliais descamadas, microorganismos de P. carinii, alguns poucos neutrfilos, muitos macrfagos alveolares e lquido de edema. Os P. carinii podem encontrar-se tanto no lumen alveolar como no espao intersticial (37). Em crianas e adultos com transtornos da imunidade, o componente intersticial e a infiltrao por clulas plsticas pode estar ausente ou presente s at certo ponto. O padro neste pacientes uma alveolite difusa extensa. Este infiltrado alveolar profuso e o exsudado espumoso do lumen, interferem com a oxigenao resultando em hipoxemia. A reteno de dixido de carbono no se torna significativa at que o paciente alcance o estado terminal. b) Achados clnicos A pneumonia por P. carinii caracteriza-se por um conjunto de quatro sinais: taquipnia, dispnia, febre e tosse. Estas manifestaes clnicas ocorrem na pneumonite por P. carinii em lactentes, crianas e adultos com AIDS e com doenas imunossupressoras no relacionadas AIDS. A magnitude destes sinais varia de paciente para paciente. Estes podem no estar febris mas todos apresentaro taquipnia uma vez que a pneumonia se torne evidente radiologicamente. Os achados clnicos da pneumonite por P. carinii foram classificados em dois tipos. Um a pneumonite intersticial de clulas plasmticas que se apresenta em lactentes de forma endmica e que ocorre como surtos nas creches europias, e o outro o tipo adulto, que ocorre em hspedes imunocomprometidos com cncer, transplantes de rgos, em transtornos de imunodeficincia congnita e adquirida, e em pacientes sob tratamento com imunosupressores. A forma infantil foi observada em lactentes debilitados de 2 a 6 meses de idade. O incio deste tipo sutil, com progresso taquipnia, tosse e retraes intercostais, dentro de um intervalo que vai de uma semana a um ms. Escutam-se estertores bilaterais e geralmente no h febre. No tipo de adultocriana da pneumonite por P. carinii, o incio abrupto, com febre, taquipnia, batimento das asas do nariz e retraes intercostais. No se escutam estertores na auscultao. Em alguns pacientes, especialmente naqueles com AIDS, as manifestaes clnicas podem variar entre as do tipo adulto-criana e as do tipo infantil.

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c) Diagnstico A radiografia de trax revela infiltrado alveolar difuso sem adenopatia perihilar. A anormalidade mais precoce uma opacificao crescente nas regies hilares com zonas claras perifricas. Tem sido descrita uma variedade de leses tpicas causadas por P. carinii porm no so comuns. Estas incluem leses lobares, miliares, numulares, cavitrias e nodulares. Pode-se observar derrame pleural porm, habitualmente, pequeno. Com o tratamento, as radiografias podem mostrar aclaramento parcial dos infiltrados, mas isto freqentemente no comea seno at depois de duas ou trs semanas, tempo durante o qual a doena pode progredir. Durante os primeiros dias de tratamento a resposta clnica observada melhor por meio de gases arteriais (PaO2, gradiente alvolo-arterial, PaCO2 e pH). A radiografia de trax menos precisa para revelar melhora ou piora da pneumonite. A identificao do microorganismo essencial para o diagnstico, porm seu isolamento por meio de cultura difcil. Raramente possvel identific-lo no escarro. Pode ser coletado a partir de secrees ou de tecido do trato respiratrio inferior. As amostras de tecido pulmonar obtidas por meio de bipsia aberta ou transbronquial proporcionam os achados mais sensveis e especficos. No entanto, os espcimens obtidos por meio de broncoscopia e lavado broncoalveolar (LBA) ou por meio de procedimentos para induzir escarro, so muitas vezes suficientes para diagnosticar pneumonites por P. carinii. Se estes procedimentos relativamente simples e seguros no so suficientes para se estabelecer o diagnstico, teria que ser usada a bipsia pulmonar aberta. As amostras devem ser coradas com o corante de nitrato de prata metenamina de GomoriGrocott, o corante de Giemsa ou de toludueno O. d) Tratamento Uma vez que o P. carinii evidente na radiografia de trax e por sinais clnicos, o desenlace fatal em aproximadamente 100% dos casos se no se administrar um tratamento. O trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMX) o medicamento preferido para o tratamento da pneumonite por P. carinii. A dose de 15 a 20 mg/kg/dia de trimetoprim e 75 a 100 mg/kg/dia de sulfametoxazol, por via IV, divididos em trs a quatro doses. Em todos os casos, exceto nos mais leves, as doses iniciais devem ser por via intravenosa. Uma vez que a pneumonite est se resolvendo, o TMP-SMX pode ser administrado por via oral, em doses de 20 e 100 mg/kg/dia, respectivamente, dividido em trs a quatro doses por duas a trs semanas. Ao completar o tratamento, os medicamentos so reduzidos a doses profilticas, as quais podem continuar sendo administradas indefinidamente. No estudo de Bernstein e col. (38) informou-se que, de 18 crianas com AIDS e pneumonites por P. carinii, 60% 11 requereram intubao; sete deles morreram durante a hospitalizao inicial e dos 11 que sobreviveram o episdio de pneumonite, cinco faleceram no transcurso do primeiro ano de recuperao. Seis daqueles 11 (55%) se recuperaram do primeiro episdio de pneumonite no transcurso dos 15 meses seguintes doena inicial. Esta indiscutvel alta taxa de recorrncia evidencia a necessidade das quimioprofilaxias. Aos pacientes que apresentam reaes adversas ao TMP-SMX ou que no respondem ao mesmo, deve-se administrar pentamidina em uma s dose, a 4,0 mg/kg IV. A durao do tratamento a

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mesma que para o TMP-SMX. Por razes desconhecidas, as taxas de reaes adversas ao TMP-SMX e a pentamidina so maiores nos pacientes com AIDS. Para os pacientes que no toleram nenhum dos medicamentos, existem drogas experimentais disponveis atravs de centros experimentais. A pneumonite por P. carinii prevenida em pacientes de alto risco com a administrao de TMP-SMX a doses de 5 mg/kg/dia de trimetoprim e 25 mg/kg/dia de sulfametoxazol, sob forma oral, divididos em duas doses. A profilaxia efetiva quando se d diariamente ou mesmo durante trs dias consecutivos na mesma semana. A pentamidina em aerosol utilizada com xito em adultos, porm no se tem estudos que informem acerca do uso em crianas.

VI. TUBERCULOSE E INFECO COM HIV


A tuberculose a principal causa infecciosa de morte a nvel mundial (39-42). Entre 20 a 33% da populao mundial se encontra infectada e aproximadamente trs milhes de pessoas morrem por causa da tuberculose a cada ano. O aumento da tuberculose em muitas reas do mundo tem se sobreposto emergncia da epidemia de AIDS. Isto ocorre na frica, em muitas regies da sia, nas Amricas Central e do Sul, assim como nos Estados Unidos. Estima-se que atualmente 100.000 indivduos se encontram infectados conjuntamente com o HIV e o M. tuberculosis e esto portanto em maior risco de desenvolver a doena ativa (39). Os nmeros desta associao mortal so todavia mais dramticos na frica, com a grande maioria dos indivduos com AIDS infectados pelo bacilo da tuberculose. a) Patognese A imunidade desempenha um papel central para controlar o curso da tuberculose em indivduos imunocompetentes. Foram detectados e clonados vrios antgenos do M. tuberculosis. Todavia, permanece incerto quais antgenos e quais respostas imunolgicas so essenciais para proteger ao hspede. Est claro, no entanto, que a deficincia imunolgica induzida pelo HIV aumenta a susceptibilidade tuberculose. A tuberculose se desenvolve em pacientes afetados por HIV devido a trs diferentes padres. 1. Reativao de uma infeco latente adquirida no passado distante, meses ou anos atrs, antes ou depois da infeco por HIV; 2. Progresso imediata da doena devida ao M. tuberculosis adquirida depois da infeco por HIV; 3. Superinfeco com uma nova cepa de bacilo em pacientes com prvia infeco ou doena devida ao M. tuberculosis. b) Achados clnicos Os achados clnicos mais evidenciados de tuberculose em pacientes com infeco por HIV se incluem dentro de uma grande diversidade de manifestaes clnicas e da freqncia do comprometimento extrapulmonar. H tal variedade de manifestaes atpicas que o M. tuberculosis deve ser parte do diagnstico diferencial de virtualmente qualquer processo febril e uma considerao importante quando se avalia qualquer condio pulmonar nestes pacientes.

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c) Diagnstico Os pacientes podem ser assintomticos com radiografias normais de trax enquanto que amostras de escarro e das broncoscopias revelam a presena de M. tuberculosis. A tomografia 3 axial computadorizada (TAC) e a imagem por ressonncia magntica (MRI ) podem mostrar leses que s vezes no so visveis com radiografias de trax de rotina. No existe uma distino clara entre as manifestaes clnicas e radiolgicas em relao s apresentaes tpicas de outros processos comuns como a pneumonia por P. carinii (43,44). As manifestaes radiolgicas podem apresentar-se como a tuberculose primria atpica, a reativao tpica ou mesmo sem manifestao alguma. Os achados mais destacados de tuberculose so cavidades, adenopatia hilar ou derrames pleurais. A pneumonia por P. carinii, o linfoma o o sarcoma de Kaposi, tambm podem apresentar-se com algumas destas manifestaes, assim como tambm a criptococose, a coccidioidomicose ou a histoplasmose. Os esfregaos de escarro continuam sendo as melhores provas iniciais para investigar tuberculose. A microscopia fluoroscpica aumenta a sensibilidade dos esfregaos de esputo em 15 a 20% comparada com corantes convencionais; a especificidade estaria prxima de 100%. Se no houver escarro disponvel ou ainda persiste dvida quanto ao diagnstico, h outras opes mo: aspirados gstricos, lavado broncoalveolar, mas em crianas, as bipsias no so usadas geralmente para o diagnstico. O M. tuberculosis pode tambm crescer em hemoculturas. Normalmente so necessrias umas trs a seis semanas para detectar qualquer crescimento. Duas tcnicas novas podem encurtar este processo. Uma se baseia na deteco de CO2 marcado radioativamente a partir do precursor marcado proveniente de um meio especial (BACTEC); e a outra um sistema de lise por centrifugao que desintegra aos eritrcitos em uma amostra de sangue, permitindo a cultura do sedimento que estes deixam no meio lquido. A deteco de vrios antgenos ou do cido tebrculoesterico feita em um bom nmero de laboratrios. Estuda-se tambm as reaes em cadeia de polimerase. 4 As reaes maiores de 5 mm ao PPD so consideradas evidncia de infeco tuberculosa entre a populao infectada pelo HIV, motivo pelo qual os Centros para o Controle das Doenas (CDC), assim como a Sociedade Norte-Americana de Trax recomendam que estes pacientes recebam profilaxia com isoniazida (INH) independente de seu estado de vacinao com BCG. Muitos estudos tm mostrado que os pacientes infectados pelo HIV podem ter deprimida a reao prova da tuberculina prviamente ao desenvolvimento dos sintomas relacionados com a infeco pelo HIV. As provas de anergia (como na caxumba, no toxide tetnico ou na candidase), devem ser feitas nestes pacientes com risco aumentado pela exposio tuberculose porm com tuberculina negativa.
3 4 Do ingls MRI= Magnetic Resonance Imaging Da traduo do ingls para Derivado Proteico Purificado que se aplica atravs da prova subcutnea da tuberculose.

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d) Tratamento Os mesmos medicamentos usados para tratar pacientes adultos infectados pelo HIV com tuberculose parecem ser os mais apropriados para as crianas. Toda pessoa infectada pelo HIV e exposta tuberculose deve ser considerada para receber profilaxia com isoniazida. Contatos que habitam na casa, companheiros de quarto de hospital de pacientes com tuberculose ou outras pessoas com exposio prolongada a pessoas infectadas em ambientes fechados, encontram-se em maior risco de infeco que as pessoas com exposio breve a estes pacientes. O regime de medicao mais usado em indivduos imunologicamente normais o de isoniazida, rifampicina e pirazinamida por dois meses; depois isoniazida e rifampicina por quatro meses. Em pacientes infectados com HIV, a isoniazida e a rifampicina devem ser administradas por sete meses (para fazer um total de 9 meses) e pelo menos 6 meses depois da converso negativa das culturas (42, 43). Quando se suspeita de resistncia a estes medicamentos, deve ser adicionado ao regime outros medicamentos aos quais o microorganismo seja susceptvel. A tuberculose extrapulmonar deve ser tratada com o mesmo regime e pelo mesmo tempo que a tuberculose pulmonar. A figura 1 pode ser usada para tomar decises com respeito ao tratamento. O quadro 2 mostra a dose recomendada dos medicamentos para o tratamento da tuberculose em pacientes menores de 12 anos com HIV.

VII. PNEUMONITE INTERSTICIAL LINFIDE (PIL)


Trata-se de uma doena parenquimatosa severa, conhecida como LIP ou PIL, em portugus, que se acha associada infeco com o vrus da imunodeficincia humana, HIV, em lactentes e crianas. a forma mais freqente de pneumonite difusa em pacientes peditricos com AIDS (45). a) Fisiopatologia A causa da PIL no conhecida e no se chegou concluso de que seja um processo infeccioso. Existe evidncia que vincula a PIL com o HIV e o vrus de Epstein Barr (VEP) ou com outros microorganismos oportunistas. No estudo realizado por Rubstein (38), encontrou-se em quatro de cinco crianas com AIDS e PIL, o DNA especfico para VEB em amostras de pulmo, em contraste com o grupo de crianas com AIDS e pneumonites por P. carinii, nos quais no se encontrou o DNA especfico para VEB. A aparncia histopatolgica usual de ndulos formados por cachos de clulas mononucleares, incluindo linfcitos e clulas plasmticas. Estas leses esto localizadas ao redor do epitlio bronquiolar e na trabcula intra-alveolar adjacente. Tambm se encontra um infiltrado linfoctico intersticial difuso. b) Achados clnicos O incio a princpio sutil com um curso lento e leve hipoxemia. Os pacientes se encontram habitualmente sem febre e tm linfadenopatia generalizada e aumento das glndulas salivares. Pode haver dedos em baqueta de tambor evidentes. A taquipnia, a tosse e a retrao torcica

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Figura 1. Clculo da probabilidade de infeco nova com M. tuberculosis e esquema para tomar decises sobre o tratamento ao contato de casos de indivduos infectados com TB Sabe se o contato ou tem probabilidade de ser imunodeprimido?
Histria de prova prvia positiva de tuberculina? SIM NO NO SIM

Prova de tuberculina com PPD

Prova de tuberculina com PPD e outros dois antgenos Anergia?

Provavelmente NO infectado pela 1a. vez

NO PPD (< 5 mm) Contato de alto risco?* PPD ( 5 mm)

SIM TB ativa? NO SIM

Avaliar terapia Preventiva

Possivelmente Infectado pela 1a. vez TB ativa?

NO

SIM SIM

Contato de alto risco? Se evidencia contgio entre outros contatos com exposio comparvel? NO NO SIM

Iniciar terapia anti-TB

Parar

Possivelmente infectado pela 1a. vez

Iniciar terapia anti-TB Repetir PPD na 12a semana; considerar terapia preventiva at ento
FONTE:CDC: MMWR 41 (RR-11): 59, 1992

Iniciar terapia preventiva

Parar

Provavelmente infectado pela 1a. vez

Iniciar terapia preventiva

* Membros da famlia nuclear, contatos sociais prximos ou outros indivduos que compartilham do mesmo ambiente interior com o paciente infectado por TB durante perodos substanciais.

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Quadro 2: Regime de dose de medicamentos para crianas com tuberculose infectadas por HIV

Freqncia de administrao: Medicamentos Isoniazida

Diria

2 vezes por semana

3 vezes por semana

Dose por kg de peso e quantidade mxima por dose 10 a 20 mg Mx. 300 mg 10 a 20 mg Mx. 600 mg 15 a 30 mg Mx. 2 g 15 a 25 mg Mx. 2,5 g 20 a 30 mg Mx. 1 g 10 a 40 mg Mx. 900 mg 10 a 20 mg Mx. 600 mg 50 a 70 mg Mx. 4 g 50 mg Mx. 2,5 g 25 a 30 mg Mx. 1,5 g 20 a 40 mg Mx. 900 mg 10 a 20 mg Mx. 600 mg 50 a 70 mg Mx. 3 g 25 a 30 mg Mx. 2,5 g 25 a 30 mg Mx. 1 g

Rifampicina Pirazinamida Etambutol*

Estreptomicina

FONTE: Adaptado do CDC: MMWR 42(RR-7):1,1993.

O Etambutol geralmente no recomendado para crianas as quais no se pode monitorar a acuidade visual (menores de 6 anos). No entanto, deveria ser considerado para todas as crianas com microorganismos resistentes a outros medicamentos, quando a sensibilidade ao etambutol tenha sido demonstrada ou provvel.

podem ou no estar presentes. A seguinte tabela compara os achados clnicos entre a pneumonite por P. carinii e a procedente de PIL. c) Diagnstico A radiografia de trax mostra infiltrado bilateral difuso, nodular fino, com ndulos parahilares que podem estar aumentados. O diagnstico definitivo requer exame histolgico de um espcimen de bipsia pulmonar. d) Tratamento No h tratamento especfico para a PIL. O tratamento dos pacientes de AIDS com azidotimidina tem sido vinculado melhora da PIL. Alguns estudos no controlados sugerem que a corticoterapia pode levar remisso da PIL (47).

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Quadro 3: Comparao dos achados clnicos entre pneumonite intersticial linfide (PIL) e a causada por P. carinii (em %)

Achados clnicos

P. carinii (N = 8) 38 100 100 0 0 0 0

PIL (N = 11) 100 9 9 100 100 100 100

Tosse Taquipnia Febre Dedos em baqueta de tambor Aumento das glndulas salivares Linfadenopatia generalizada Padro nodular na radiografia
FONTE: Modificado de Rubinstein e col. (46)

VIII. TOXOPLASMOSE
Os hspedes imunodeprimidos so susceptveis a infeces graves e mortais causadas pelo protozorio Toxoplasma gondii. Na maioria destas infeces, a doena se manifesta como uma encefalopatia necrotizante (48). a) Fisiopatologia O aparecimento da doena clnica parece ser a recrudescncia de uma doena latente. A infeco primria segue-se ingesto de cistos provenientes de carnes inadequadamente cozidas. Uma vez que os organismos so liberados, invadem o epitlio intestinal e se disseminam por via hematgena ou linftica para muitos rgos onde vo formar os cistos (49). b) Achados clnicos Os sintomas no so especficos. Pode-se notar febre, tosse e falta de nimo como sintomas de toxoplasmose pulmonar. Linfadenopatia generalizada, erupo cutnea e sinais neurolgicos de encefalite podem coexistir com as leses pulmonares. c) Diagnstico A radiografia de trax pode mostrar infiltrados bilaterais difusos, mas as leses podem estar limitadas a um lbulo (50). A demonstrao de anticorpos para imunoglobulina M especfica (IgM) til para diagnosticar a infeco aguda. Um s ttulo alto de IgM ou sua elevao em duas amostras seguidas tomadas em dois tubos, fazem o diagnstico de infeco aguda. Por outro lado, a ausncia de anticorpos para IgM no descarta a infeco ativa. O microorganismo

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proveniente de tecidos ou secrees pode ser fixado com hematoxilina-eosina e ampliado por meio do corante de Giemsa (amostras de lavado broncoalveolar e bipsia aberta de pulmo). d) Tratamento Quando se encontra T. gondii em um paciente imunodeprimido, deve-se buscar em outros rgos, especialmente no crebro. A combinao medicamentosa de pirimetamina e sulfonamida o tratamento de eleio. A combinao de clindamicina e pirimetamina tem-se demonstrado promissora, mas necessita posteriores estudos. Infelizmente, o desenlace habitualmente fatal.

IX. PNEUMONIAS VIRAIS


Muitos vrus que no causam muito dano ao hspede normal podem causar pneumonias devastadoras no hspede imunocomprometido. Os mais comuns so o vrus do sarampo, citomegalovrus, rubola, Herpes simplex e Vrus Sincicial Respiratrio (VSR). a) Pneumonia de clulas gigantes Ocorre principalmente em pacientes com imunodeficincias ou em crianas s quais se administram medicamentos citotxicos devido a distrbios neoplsicos. Condies debilitantes tais como a fibrose cstica raramente seriam fatores predisponentes para uma pneumonia de clulas gigantes. Ainda que se considere uma complicao depois do incio da infeco pelo vrus do sarampo, nem todos os pacientes desenvolvem o quadro tpico do sarampo. Pode no haver erupo cutnea e se est presente, normalmente atpica. Tm sido sugeridas algumas outras causas, como a infeco viral por parainfluenza (51). a.1) Fisiopatologia As mudanas caractersticas nos pulmes incluem muito pouco tecido pulmonar que contm ar. Microscopicamente, os espaos alveolares esto cheios com exsudado inflamatrio e as paredes alveolares esto espessas e infiltradas de clulas inflamadas. O achado mais tpico a transformao em clulas gigantes das clulas que atapetam os alvolos. As clulas gigantes contm tanto incluses intranucleares como intracitoplasmticas, compostas de filamentos virais. Um achado comum mas menos constante, a metaplasia escamosa do epitlio bronquial e bronquiolar. a.2) Achados clnicos A doena se inicia com tosse, febre alta e taquicardia, entre trs a quatro semanas depois da exposio ao sarampo. Uma semana antes de que os sintomas respiratrios se desenvolvam, pode aparecer uma erupo cutnea atpica. A maioria dos pacientes tem febre alta que pode durar de 2 a 10 semanas e que no se v afetada por nenhuma terapia. A taquipnia se manifesta muito precocemente e seu recrudescimento um sinal

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vinculado com a morte. Pode-se ouvir inicialmente crepitaes finas nas bases pulmonares que se disseminam para o resto do trax conforme a doena se estende. A progresso da doena conduz a cianose do paciente mesmo em cmara de oxignio. a.3) Diagnstico As radiografias de trax mostram infiltrado pulmonar nodular granulado muito diferente da opacificao uniforme observada na pneumonia por P. carinii. Nas etapas iniciais, as mudanas radiolgicas so mais pronunciadas do que os achados do exame fsico. A cultura do vrus do sarampo, especialmente se est acompanhada de resposta pobre de anticorpos, confirma o diagnstico. Na maioria dos pacientes, o diagnstico se faz por autpsia e as provas devem fundamentar-se na histologia, na imunofluorescncia e na cultura do vrus no pulmo. a.4) Tratamento A maioria dos pacientes com pneumonia de clulas gigantes morre, ainda que muitos pacientes diagnosticados com pneumonia ps-sarampo sobrevivam. Os pacientes susceptveis deveriam receber altas doses de imunoglobulina do sarampo imediatamente depois da exposio. O soro de convalescentes e infuses celulares podem ser tambm de algum valor. O papel dos esterides e dos agentes antivirais ainda incerto. b) Pneumonia por citomegalovrus (CMV) Esta pode ocorrer em qualquer doena ou durante qualquer tratamento que cause imunossupresso, porm ocorre mais comumente em pacientes que recebem transplante alognicos de medula ssea para tratar leucemia e outras malignidades; a taxa de incidncia de 15%. Uma vez que a pneumonia por CMV se torna clinicamente evidente, a taxa de letalidade de 85%. b.1) Fisiopatologia A pneumonia por CMV ocorre como parte da infeco sistmica que causa o vrus. Estudos das caractersticas moleculares epidemiolgicas da infeco por CMV sugerem, que pelo menos, algumas das infeces que ocorrem depois de um transplante de medula ssea, podem ser causadas por cepas que estavam presentes antes do transplante (52). O vrus tambm pode ser transmitido por meio de transfuses sangneas ou outros produtos derivados a pacientes soronegativos receptores de transplantes. O CMV causa freqentemente aumento das clulas infectadas com incluses intranucleares similares s outras infeces causadas pelo vrus da herpes.

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b.2) Achados clnicos A infeco sistmica por CMV a princpio se apresenta com uma infeco similar mononucleose, com febre, hepatite subclnica, esplenomegalia e linfocitose, com linfcitos atpicos. A taquipnia e os sinais de dificuldade respiratria emergem quando ocorre a pneumonite. Em alguns casos, os achados clnicos de pneumonite podem ser suficientes para evidenciar a infeco com CMV. b.3) Diagnstico A radiografia de trax mostra infiltrados intersticiais bilaterais difusos sem sinais especficos que diferenciem a pneumonite por CMV de outras pneumonias no hspede imunocomprometido. O achado de sorologia positiva ao anticorpo de CMV estabelece o diagnstico de infeco por CMV, porm no prova que a pneumonite concomitante seja a causa do CMV. O diagnstico difcil porque a infeco subclnica por CMV est presente na maioria dos pacientes imunocomprometidos. O diagnstico definitivo se faz habitualmente a partir de uma bipsia do parnquima pulmonar. b.4) Tratamento No h medicamento algum que tenha provado ser de grande eficcia contra a infeco por CMV. No entanto, o ganciclovir, um anlogo do aciclovir, apresenta atividade contra o CMV (53). Este medicamento tem sido efetivo para prevenir pneumonites pelo CMV em receptores de transplantes de medula ssea diante de condies controladas. Quando se necessitam transfuses de sangue ou seus derivados para estes pacientes, o sangue com anticorpos negativos para CMV, ou mesmo os glbulos vermelhos desglicerolizados congelados e logo descongelados, podem ajudar na preveno da transmisso. c) Pneumonite por vrus varicela-zoster A disseminao da varicela-zoster com a conseqente pneumonite a complicao mais temida desta infeco em pacientes imunodeprimidos. Por exemplo, das crianas com cncer que adquirem varicela, aproximadamente um tero progredir para varicela sistmica disseminada, com uma taxa de mortalidade geral de 7%. No estudo de Feldman e col. (54), todas as mortes foram relacionadas com pneumonite por varicela. c.1) Fisiopatologia A patologia no nvel do pulmo vai desde necrose focal at consolidao difusa. H uma pneumonite com infiltrado celular, membranas hialina e fibrina nos espaos alveolares, assim como reas localizadas de necrose intersticial. Apresentam-se incluses intranucleares nas clulas que atapetam os alvolos. As leses nos pulmes lembram as da varicela na pele. A traquia e os brnquios maiores se vm em geral extensamente envolvidos.

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c.2) Achados clnicos A pneumonite ocorre usualmente quando as leses da varicela ou do herpes zoster esto em perodo eruptivo. Raramente, se que ocorre alguma vez, a pneumonite se d antes ou sem a erupo cutnea tpica. A tosse e a taquipnia so sinais precoces, porm a dificuldade respiratria se torna mais pronunciada conforme a doena progride. A varicela no paciente imunodeprimido se complica a princpio com infeco bacteriana secundria, sendo o Staphilococcus aureus o patgeno mais comum. c.3) Diagnstico A radiografia de trax pode variar desde o infiltrado bilateral nodular com predomnio apical at a consolidao amplamente disseminada. Estes achados mais as leses dermatolgicas tpicas da varicela so suficientes para estabelecer o diagnstico. c.4) Tratamento O aciclovir o medicamento de eleio para o tratamento da varicela e o zoster. Devese iniciar sua administrao to logo seja possvel em pacientes imunodeprimidos. No comum que os pacientes desenvolvam pneumonite se o tratamento for iniciado antes que haja comprometimento pulmonar. O aciclovir administrado com doses de 30 mg/kg/dia, cada oito horas por sete dias, ou por dois dias depois que j no aparecem novas leses na pele (o perodo que seja maior). Os pacientes imunodeprimidos que so susceptveis infeco por varicela-zoster devem receber imunoglobulina especfica dentro de trs dias depois da exposio. A vacina de vrus vivos atenuados contra varicelazoster, que se encontrava em estudo at h pouco (54), foi aprovada pela FDA6 para uso nos Estados Unidos, em maro de 1995 e se encontra disponvel no mercado como Varivax da Merck, Sharp & Dohme desde maio de 19957. d) Vrus sincicial respiratrio (VSR) As crianas imunodeprimidas apresentam a doena por VSR de forma mais grave, com pneumonia que ocorre em todas as idades e uma alta taxa de mortalidade. Apresentam alm disso doena pulmonar mais grave e uma excreo de vrus mais prolongada. Os pacientes com deficincias dos linfcitos T, parecem ser mais susceptveis a esta infeco. d.1) Fisiopatologia Em seus informes sobre a infeco por VSR, alguns autores tm descrito comprometimento extenso ou pneumonia de clulas gigantes com eliminao dos vrus por perodos to prolongados como 100 dias. As doenas subjacentes podem ser AIDS
6 7 Food and Drug Administration dos Estados Unidos. MMWR, Abril 7/95, Vol. 44:13-264

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do tipo HIV-1, sndromes severas de imunodeficincia combinada, malignidades e reaes de rejeio do hspede a transplantes. d.2) Achados clnicos No existe um quadro clnico especfico para a doena por VSR. Pode ocorrer febre, dispnia, sibilncia, tosse e taquipnia durante o curso da doena. d.3) Diagnstico O vrus pode ser isolado a partir de aspirados nasais. Pode-se fazer um diagnstico precoce por meio de tcnicas com anticorpos imunofluorescentes para identificar o antgeno viral. Os mtodos de ELISA e RIE (radioimuno ensaio) so tambm teis. d.4) Tratamento A ribavirina o nico medicamento que pode ser usado em infeces por VSR nestes pacientes. usado em aerossol da mesma forma que na bronquiolite causada pelo VSR (55). As crianas imunocomprometidas devem ser protegidas de possveis infeces nosocomiais enquanto estiverem hospitalizadas; os pacientes infectados devem ser isolados durante o perodo infeccioso.

X. PNEUMONIAS FNGICAS
a) Candidases pulmonar a infeco mictica mais comum em pacientes imunocomprometidos. A Candida albicans se encontra na boca e no trato gastrointestinal e pode converter-se em invasiva com deteriorao das defesas do hspede. a.1) Fisiopatologia A infeco pulmonar pode resultar da disseminao hematognica ou mesmo direta da rvore broncopulmonar. Os pacientes se encontram geralmente neutropnicos ou recebendo antibiticos de amplo espectro. As infeces bacterianas e virais so a amide concomitantes. Histologicamente, as pseudohifas das espcies de Candida invadem os alvolos e os capilares, e podem progredir por invaso direta. a.2) Achados clnicos A febre pode ser o nico sinal presente no hspede imundeprimido, com ou sem sintomas respiratrios. A tosse e a taquipnia podem apresentar-se em pacientes com pneumonite extensa.

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a.3) Diagnstico As mudanas clnicas e radiolgicas podem ser mnimas, no so especficas e a natureza da doena no reconhecida habitualmente seno at o momento da autpsia. As radiografias de trax em pacientes com pneumonia disseminada geralmente mostram reas de infiltrados leves. A cultura de C. albicans no sangue muito sugestiva de candidase generalizada, porm ao cultiv-la a partir de um esfregao larngeo ou do escarro, no estabelece diagnstico da doena pulmonar. Uma hemocultura negativa por outro lado, no exclui o diagnstico. A bipsia pulmonar ou a aspirao com ajuda de lquido alveolar so mtodos melhores. As provas sorolgicas para antgenos e anticorpos no so suficientemente sensveis nem especficas para estabelecer firmemente o diagnstico. a.4) Tratamento A combinao de anfotericina B e flucitosina a melhor escolha para o tratamento efetivo da candidase pulmonar. A anfotericina por si s um componente essencial do tratamento. habitual que estes medicamentos sejam administrados na dose de 0,5 mg/kg/dia IV de anfotericina B e 150 mg/kg/dia de flucitosina por via oral. O fluconazol um novo medicamento que tem tido xito em alguns pacientes com candidase sistmica (56), mas no foi avaliado para doena pulmonar. b) Aspergilose pulmonar Espcies de aspergilose tais como o Aspergillus fumigatus, o A. flavus e o A. niger, so patgenos comuns em um ambiente hospitalar assim como em outros locais, causando doena pulmonar mictica. b.1) Fisiopatologia Os esporos do Aspergillus so inalados e causam infeco pulmonar em pacientes imunocomprometidos. Estas infeces podem estar vinculadas com invaso direta procedente das vias areas. Ou desde a via hematognica at os capilares alveolares. As hifas septadas do Aspergillus invadem os alvolos e iniciam um infiltrado pneumnico necrotizante ou hemorrgico. b.2) Achados clnicos A febre pode se o nico sinal presente. Tambm pode haver tosse, taquipnia, dor torcica e hemoptise, porm sem um padro caracterstico. A neutropenia grave a princpio um fator predisponente. b.3) Diagnstico A radiografia de trax pode revelar um tpico aspergiloma, o qual apresenta uma rea de consolidao com centro mais claro. Mais comum que esta leso tpica uma nodular

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no especfica ou mesmo uma lobar. A biopsia aberta do pulmo o mtodo mais sensvel para o diagnstico. O isolamento das espcies de Aspergillus das vias areas traqueobrnquicas ou das fossas nasais, proporciona evidncia forte para o diagnstico se o quadro clnico sugestivo de aspergilose. b.4) Tratamento A droga de escolha a anfotericina B. Pode-se iniciar com 0,25 mg/kg/dia IV, aumentando esta quantidade at a dose de manuteno de 1,0 mg/kg/dia por quatro a seis semanas. Figura 2. Plano de controle para a pneumonia no paciente imunossuprimido

Radiografia de trax Pneumonia bilateral difusa ou pneumonite Contagem de glbulos brancos, hemocultura, gases arteriais, provas sorolgicas Procedimentos diagnsticos invasivos Iniciar antibiticos de amplo espectro: oxacilina e aminoglicosdeos Piora Tratamento especfico baseado em resultados Se no os tolera, iniciar TMP-SMX e eritromicina Procedimentos diagnsticos invasivos Tratamento especfico baseado em resultados
FONTE: Modificado de Hughes W.T. Pneumonia in the immunosuppressive host. In: Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment; Hilman V. 1992;303.

Focal

Melhora

Continuar por duas semanas

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S e o

I V :

P r e v e n o

c o n t r o l e

CAPTULO 16 SECCIN I

BASES TCNICAS PARA A PREVENO, DIAGNSTICO, TRATAMENTO E CONTROLE DAS IRA NO PRIMEIRO NVEL DE ATENO
Dr. Yehuda Benguigui

I. INTRODUO
ntre os problemas que se enfrenta para a melhoria das condies de sade das crianas, o controle das infeces respiratrias agudas (IRA) ocupa um lugar de grande importncia, no s pela magnitude do dano que anualmente produzem, como tambm porque se dispe dos meios adequados para o controle do problema.

II. MAGNITUDE DO DANO PRODUZIDO PELAS IRA NAS CRIANAS


Definida como uma das trs grandes doenas fatais da primeira infncia, junto com a diarria e a desnutrio protico-calrica, a pneumonia, que causa mais de 85% das mortes por IRA, responsvel por entre 10 a 30% das mortes de crianas menores de 5 anos na maioria dos pases em desenvolvimento das Amricas (1-4). Os dados disponveis apresentam um panorama claro e impactante do dano anual que as IRA causam nas crianas (5). Mais de 100.000 mortes anuais de crianas menores de 1 ano na Regio so devidas pneumonia, quer dizer, 300 mortes dirias, das quais 99% ocorrem nos pases da Amrica Central e do Sul e no Caribe.

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Infeces respiratrias em crianas

O nmero de mortes por pneumonia nas crianas menores de 1 ano nos Estados Unidos e Canad menor que o da maioria dos pases da Amrica Latina e do Caribe, e at 20 vezes menor do que no Peru ou Mxico. Outras 40.000 crianas morrem antes de alcanar os 5 anos de idade por pneumonia, tambm em sua maioria nos pases da Amrica Latina e do Caribe, representando mais de 100 mortes adicionais dirias. As taxas de mortalidade por pneumonia registraram somente um ligeiro decrscimo ou permaneceram estveis em grande parte dos pases em desenvolvimento da Regio, enquanto que os pases desenvolvidos a reduziram a um ritmo de 10 a 12% anual. As IRA representam entre 30 a 60% das consultas aos servios de sade e entre 20 a 40% das hospitalizaes peditricas, muitas das quais se associam a complicaes posteriores que afetam a sade e a relao social da criana.

As IRA so tambm a principal causa de administrao de antibiticos e outros medicamentos s crianas menores de 5 anos, a maior parte das vezes de maneira desnecessria e inadequada, j que no contribuem para aliviar os sintomas nem contribuem cura da doena, ao mesmo tempo em que tm efeitos txicos potenciais, alm de fomentar a apario de resistncia bacteriana (6). A Regio das Amricas tem sido uma das pioneiras em fazer eco das preocupaes expressas em nvel mundial pelo problema das IRA nas crianas, que se reflete nas elevadas taxas de mortalidade por pneumonia. Desde o comeo do reconhecimento e preocupao pelo problema, tem-se avanado muito na instrumentao de atividades ao nvel dos pases para seu controle e para melhorar a situao da sade da infncia e seu bem-estar. A OPAS tem participado ativamente no desenvolvimento destas atividades por meio do apoio prestado pelo programa de controle das IRA, com assessoria tcnica direta e da promoo da estratgia do tratamento padro de casos (MPC) de IRA, de comprovada eficcia para o controle do problema. Os pases da Regio contam com programas de controle, em geral integrados ao resto das atividades de sade materno-infantil, onde se expressa a importncia do problema e so definidos os passos para implementar aes de controle, que tm como finalidade fundamental reduzir a mortalidade por IRA e principalmente por pneumonia. Estes planos de ao se encontram em desenvolvimento na maioria dos pases da Regio e espera-se que, a curto prazo, aumentem os resultados que j comeam a ser observados em algumas reas, fundamentalmente na reduo da mortalidade por pneumonia, mas tambm no que se refere a outros aspectos de importncia para a soluo global do problema, como sejam: a reduo do uso indiscriminado de antibiticos e outros medicamentos para o tratamento e a diminuio das seqelas graves das IRA das vias areas superiores (surdez e hipoacusia como conseqncia de otite mdia, principalmente).

Bases tcnicas para a preveno, diagnstico, tratamento e controle das IRA no primeiro nvel de ateno 337

Apesar destes esforos, a situao da infncia da Regio em relao ao problema das IRA est longe de ser ideal. As estimativas para os anos 90 indicam que ocorrem mais de 100.000 mortes anuais de crianas menores de um ano por IRA nas Amricas. Quase 90% dessas mortes se deve pneumonia e 99% ou mais so mortes que ocorrem nos pases em desenvolvimento da Amrica Latina e Caribe. Esta situao reflete o grau de desigualdade existente entre os pases, que se manifesta de forma mais crtica se for levado em conta que ao redor de 85% das mortes que se menciona, ocorre nos cinco pases que tm o maior nmero de mortes: Brasil (40%, principalmente na regio Nordeste), Mxico (20%), Peru (14%), Bolvia (7%) e Haiti (5%). Assim, se a situao analisada dentro do mesmo grupo de pases mencionado, observam-se diferenas bastante acentuadas entre os valores de suas taxas de mortalidade e por conseguinte de sua situao da sade. Por um lado se encontram os pases que apresentam taxas de mortalidade, tanto infantil como por pneumonia e influenza, que so significativamente mais baixas que as dos pases mencionados acima ou de outros com taxas tambm elevadas. guisa de exemplo, dentro do grupo cujos indicadores de mortalidade so comparativamente mais baixos, se encontram Cuba, Uruguai, Costa Rica e Argentina, cujas taxas estimadas de mortalidade por pneumonia e influenza em menores de 1 ano so de entre 90 a 100 por 100.000 nascidos vivos. Dentro do segundo grupo esto, alm dos pases mencionados, quase todos os pases da Amrica Central (Nicargua, El Salvador, Honduras, Guatemala) que apresentam taxas ainda mais altas que alguns dos pases mencionados; assim como tambm outros pases da Amrica do Sul, como Equador ou Paraguai. Alm de constituir uma das mais importantes causas de morta