ATINGAO: NBo ser80acetes formulé ‘Opreenchimenta de todos Republica Federativa do Brasil Consetho Regional de Farmicia do Espirito Santo REQUERIMENTO BA PESSOA JURIDICA - SETOR PRIVADO ‘com 1osures,emendes ou bouBes. ‘compos é brigatile, DADOS DA EMPRESA NrOwP: Y99422A.9000IIO [arto sonia 9. [Nore ata: 3 Q ws task Nt de registro no FF: G35 Fetabelecida coma atividade de: BL ovogana D tormscis de manipusgso: Cl Alopstcor CT) Homeogitices 1D unveret a st Moeptatar Love ado Anise Clinicas AtvidadePatologla/Ctoogla teas sim CONo Croco Exportadora com Medicamento = Possl depbsite de responsabidede prépria? Indista de Medicamentos Farmils de nies Farmdess de Home Care oooo Posto de Colets sien) mocano nda panes vr raat conta fetecwrne) sstuidora de Medicamentos ~Potsul depésito de respontabildsde prépra (Garon passa dvr resent o conta de CD ersoudora de Medicamentos —Possl depésito de responsabildade prépria? CJsim CINE CD rancportsdora de Medicamentas: C] Com depésito CSem depéstto a 1D owwar stribudorasfespcica} “rercoortadora sem Mesicamentor D_ outos estabelecimentes com Medicamentos(xpecia (ras importadora/taportadora (espectca: oto, estaneleamentor sem Mediamentos espeica Ver requeret: D terstoeeFessoe Juridica TD Musanga de hort estvapaode Fins DMucanga de nord a side de Respontabildade Técnica (ART) ‘empresa/ farmdcla do estabelecimenta: Bh certo de Reguaridade Therea (CAT) 1D cures espectear: Do snudanga de nome fantasia TERA ‘QUARTA ‘auINTA SOTA SIBAD0 is 7s is 7B co 2% = 49. sa 49 [ok ¥ 44 of = 19 tok 17. jarmactutlcos) na forma do artigo 10 °c" da Lal wna 5 LOtwige LNiNee bow AolwiAn ‘que as possives lregularidades na ralagfo de trabatho serSo encaminhadas para os Orgs Competentes (Ministerio ‘omisslo de qualquer Informagio ou declragio falta wo presente documento sueiar med ¥ Bpio erminal pela falldade Idecgica” prevstono at. 99 do Cédigo Penal ral. 3G SL? Le 1 3.820/60. De, wh [WOME COMPLETO C LEGIVEL DO RESPONSAVEL LIGAL OA EMPRESA Slr 0 eso, apresentarprocurago, 'ASSINATURA DO RESPONSAVEL LEGAL EMPRESA “hw Aaitio Fernandes Coelha 104 Jardim da Penha Vitoria ES - Brasil 39527 2177 - B100- wwmcrfex.org br Ver, 2270672022Republica Federativa do Brasil 4S Pig. 2de3 Conselho Regional de Farmacia do Espirito Santo CRFES ANOTAGAO DE, RESPONSABILIDADE TECNICA (ESTES ZNSE OT OTE \Freencher com os dads do novo fermacuteoconvatado ou sci que assume ART pela empresa) O18 Faxmacdutico(a) Yodo WAos, NAngin Lory (ping hee Nome: ‘sécio: Q)sim EIN3o cRFES: FOQ9, . Vern requerer Anotagio de Responsabilidade Téenica: @Joiretor Técnico Cl Responsivel Técnico Clsubsttuto No estabelecimento / empresa: RaxZo social: SOO LADD evs A8BL222.94000220 Com os seguintes horsrios: SCGUNOR TRA ‘QUART ‘GUINTA OTA $RADO co ba is co Te co is ——~ os © N she 54 28 oh 19 oh it ot wl [ RECS a Sn a agers is oo app are ee piso eatabelecido em acordos ou convencées coleivas pelos servicos téenicos constitu infragdo étiea ertura de Procesto Etico Disciplinar perante o CRF-ES. Obs /Escala: DECLARA ter conhecimento de que a omissio de qualquer informagio ou declaracSo falsa no presente documento suleitar-se-i & aso criminal como cometimento do crime de “falsidade Ideoligica” prevista no Art, 299 do Cédigo Penal Brasiie : ‘ FIRNO O PRESENTE TERMO PERANTE 0 CONSELHO REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO E NO CUMPRIMENTO DO DEVEr PROFISSIONA DECLANO seb pens das sangées pertinentes que: Ascumo a responsabilidade técnica, deste estabelecimento, prestando assisténcia efetiva ¢ demals compromissos conforme Lels n* P77 FY © 5.99173; Decretos n° 85.878/01, n° 74170/74 e n° 13.021/14; Cédigo de Etica da Profissio Farmactutica e Legislagio copeote> © tenho elneia de que incorrerel em infracdo aos dispositives legals e regulamentares citados, se ndo prestar assisténcla ‘aw estabelecimento no horério previsto neste termo. + = Teno clencis de que diante da apresentacdo de’ vinzulo de trabalho, por tempo determinado, permanecerel anotado neste festabelecimento até que eu comunique a baixa de RT perante o CRF/ES. Comunica"e! 19 CRFES qualsquer alastamentos temporios com antecedéncla minima de 12 horas; tenho citnela de que havendo ne srverto efinaiva da presente responsabilidad técnica (RT), tenho prazo de 08 dias Gtels para protocolizar a Balsa de RT {orewsta no Cédina de Elica) com apresentagdo de documentos exigidos; tenho conhecimento da prestagSo de servigos constantes na legisla farmacéutica e sanitria, pubicads no 0.0. 7 mencia de que, havendo divergénela de Informagdo quanto a0 vinculo de trabalho na documentago apresentada, prevaleceri a informagdo declarada neste requerimento, « Finks JO de Trango de 2023 Stns &. baa % A ~XSSINATURA DO RESPONSAVEL LEGAL DA EMPRESA "ASSINATURA DO FARMAGEUTICO ANGTADS ‘Ay Anito Fernandes Coelho, 104 Jardin da Penha -Vieora / ES - Brasil 9527 2127 - 6200 - wwm-rfes. org br Ver. 2206/2022