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5.9. GRIPE
5.9.1. EPIDEMIOLOGÍA
Período de incubación. Puede durar de 1 a 4 días, con una media de 2 días. La clínica
comienza de forma abrupta, sin pródromos.
La gripe está producida por varios virus con genoma ARN monocatenario, de tamaño
medio, envueltos, con simetría helicoidal y que pertenecen a la familia Orthomyxoviridae.
Hay tres géneros de virus gripales: el A y B constituyen el género más importante, el C
tiene escasa importancia patológica y el tercer género "Togoto-like", recién descrito,
tampoco es importante. El género A y B está constituido por los tipos A y B, siendo el B de
reservorio exclusivamente humano. Debido a la envoltura lipídica que poseen son muy
sensibles al medio ambiente. En ella se encuentran las glicoproteínas que caracterizan los
antígenos superficiales de los virus: la neuraminidasa (N) y la hemaglutinina (H). Los
antígenos internos los constituyen una nucleoproteína, la proteína M1 y la proteína M2.
En la situación actual, con brotes epidémicos anuales en los meses fríos producidos por
dos subtipos de virus A (H1N1 y/o H3N2) y/o por virus B, la vacunación se realiza con una
vacuna trivalente inactivada que contiene las cepas que probablemente van a circular ese
invierno. La vacuna es aplicada de forma anual, antes de la temporada gripal, a todos los
grupos de riesgo. Se dispone para ello de tres tipos de vacunas inactivadas:
No existen estudios comparativos rigurosos, aunque teóricamente las enteras pueden ser
más inmunógenas y las fraccionadas menos reactógenas, de ahí que éstas últimas se
aconsejen en los niños. La OMS publica anualmente las recomendaciones sobre las tres
cepas que deberían incluirse en la vacuna. La suspensión del virus se obtiene por
crecimiento en huevo para todos los tipos de vacuna, y se purifica por centrifugación
zonal de los líquidos alantoideos. El virus se inactiva por la acción de formaldehído o b-
propiolactona. Pueden contener timerosal y antibióticos en su formulación. Las normas
internacionales establecen que la vacuna ha de contener por lo menos 15 mg de
hemaglutinina en cada una de las cepas incluidas (serotipo A, H1N1 y H3N2, y serotipo B).
La eficacia varía en función de la edad y estado inmunológico del individuo, así como de la
similitud entre las cepas contenidas en la vacuna y las circulantes. Cuando las cepas
vacunales y las circulantes son antigénicamente similares, la vacunación previene la
enfermedad en aproximadamente el 70%-90% de los individuos sanos vacunados
menores de 65 años. El nivel de anticuerpos protectores se alcanza a los 10-14 días de la
vacunación. En los ancianos, enfermos transplantados, con procesos neoplásicos o en
diálisis, la respuesta inmunitaria y la eficacia protectora es inferior. En estos grupos de
población es más eficaz para la prevención de la enfermedad grave y de las
complicaciones neumónicas, reduciendo el riesgo de hospitalización y muerte. Se
producen anticuerpos séricos y locales (IgA secretora) frente al subtipo de hemaglutinina
y neuraminidasa que contengan los virus vacunales.
5.9.5. INDICACIONES
- Niños y jóvenes (entre 6 meses y 18 años) que reciben tratamiento prolongado con ácido
acetilsalicílico y que puedan desarrollar un síndrome de Reye tras una gripe.
― Cualquier persona que preste atención a sujetos de alto riesgo (cuidadores
sociales, visitadores, trabajadores voluntarios)
― Viajeros. En los individuos con alto riesgo de complicaciones que no hayan
recibido la vacuna frente a la gripe durante el otoño o invierno anterior, debería
considerarse la vacunación en las siguientes situaciones:
2. Viajes organizados con grandes grupos turísticos (en cualquier período del año)
― Los grupos que realizan servicios esenciales para la comunidad (Cuerpos de
policía, bomberos, Protección Civil, etc.), deben ser vacunados para asegurar la prestación
de dichos servicios durante las epidemias de gripe.
Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml. En los niños se debe usar una
pauta especial, dependiendo de la edad:
― En los niños de 6 meses a 12 años se utilizan la vacuna fraccionada o la de
subunidades. Todos los niños menores de 9 años que son vacunados por primera vez
deben recibir dos dosis de vacuna separadas por un intervalo de un mes. La dosis para
niños de 6 a 35 meses es de 0,25 ml, administrada por vía intramuscular, mientras que en
los niños de 36 meses o más la dosis es de 0,5 ml.
― Los mayores de 12 años pueden recibir cualquier vacuna de las comentadas. El
momento óptimo para la inmunización de personas con enfermedades malignas que
reciben tratamiento inmunosupresor es a las 3 a 4 semanas de finalizar la quimioterapia,
y cuando el número de linfocitos y granulocitos es mayor de 1.000/mm3. La vacuna se
presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. Tras agitar la suspensión que contiene, se
inyecta por vía intramuscular.
Son poco importantes. Consisten en reacciones locales, como dolor, inflamación, eritema
o induración en la zona de inoculación, autolimitándose a 1-2 días. Ocurren en un 5% de
los vacunados y se presentan con menor frecuencia con la vacuna de virus fraccionados.
La fiebre u otras reacciones sistémicas como escalofríos, malestar, dolor de cabeza y
mialgias son poco importantes y ocurren más en niños y en vacunados por primera vez.
Las reacciones alérgicas de tipo urticaria, angioedema, asma o anafilaxia son muy poco
frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, en especial a
las proteínas del huevo. En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede
administrarse la vacuna a personas alérgicas a las proteínas del huevo bajo un protocolo
específico desarrollado por Murphy y Strunt. En las cepas de vacunas que contienen
hemaglutinina porcina se han descrito aisladamente casos de síndrome de Guillain-Barré.
No está clara la posible relación entre otros tipos de vacuna antigripal y el síndrome de
Guillain-Barré. Tras la vacunación pueden producirse casos falsos positivos en la serología
del VIH, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta es rara, de corta duración y
se atribuye a una respuesta inespecífica de IgM.
5.9.8. CONTRAINDICACIONES
Además de las generales de las vacunas hay que señalar las siguientes:
― Debe evitarse la vacunación de los individuos sin alto riesgo de padecer
complicaciones de la gripe, en los que existan antecedentes de aparición de un síndrome
de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración vacuna antigripal.
5.9.9. INTERACCIONES
Se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas, siempre que se aplique en
diferentes lugares anatómicos. Los pacientes bajo terapia inmunosupresora pueden
presentar una respuesta inmunológica disminuida a la vacuna y es preferible retrasar la
vacunación hasta que la terapia inmunosupresora se discontinúe. Pueden disminuir el
metabolismo hepático de la teofilina y anticoagulantes orales, así como aumentar el
metabolismo hepático de la fenitoína.
5.9.10. CONSERVACIÓN
PRECIO
ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIÓN
(euros)
1 Jeringa precargada de
INFLEXAL Berna 5,22
0,5 ml.
PRECIO
ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIÓN
(euros)
VAC ANTIGRIPAL
Aventis Pasteur Msd 1 Jeringa 0,5 ml. 5,96
PASTEUR*
PRECIO
ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIÓN
(euros)
Las Comunidades Autónomas facilitan la vacuna tras el verano para los grupos de riesgo.
Las vacunas trivalentes frente a la gripe (tipo A/H1N1, tipo A/H3N2 y tipo B), intranasales,
de virus vivos adaptados al frío, se elaboran con unas cepas maestras, A/Ann Arbor /6/60
(CA-A) y B/Ann Arbor/1/66 (CA-B), a las que se ha atenuado y adaptado al frío mediante
pases en cultivos celulares a temperaturas progresivamente más bajas. Después se
generan virus gripales reasortantes empleando esta cepa maestra y la cepa que
corresponde a la estación gripal, con el resultado final de una nueva cepa viral que
contiene los 6 genes internos de la cepa maestra (que le confieren adaptación al frío) y los
2 genes que codifican la hemaglutinina y neuranimidasa de la cepa salvaje (reasortantes
tipo 6:2). Esta cepa no se multiplica en las vías respiratorias bajas, donde la temperatura
es demasiado elevada, pero sí lo hace en las vías respiratorias altas, donde la
temperatura no excede 32-33ºC. Los 6 genes (PB2, PB1,PA,NP,M y NS) de las cepas
adaptadas al frío aseguran la atenuación, mientras que los genes de la hemaglutinina y
neuranimidasa garantizan la inmunogenicidad.
INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA
La eficacia frente a la gripe demostrada por cultivo, tras la administración de dos dosis, es
superior al 90%. Además, induce inmunidad heterotípica, mostrando una eficacia superior
al 85% frente a cepas no contenidas en la vacuna. La mayor eficacia de la vacuna en
comparación con la seroconversión producida por la misma se ha atribuido que genera
inmunidad celular específica.
PAUTA DE ADMINISTRACIÓN
Dos dosis, por vía intranasal, separadas por un intervalo de 4-8 semanas.
EFECTOS SECUNDARIOS
Son, generalmente, leves. Los más frecuentes son rinorrea y congestión nasal, que
aparecen la mitad de los niños vacunados, y la fiebre , casi siempre leve o moderada, que
lo hace en un 15%. Otros efectos secundarios como, la tos, el dolor de garganta y la
irritabilidad, son infrecuentes. En general, la reactogenicidad es un poco mayor tras la
primera que tras la segunda dosis. En adultos los efectos secundarios son similares,
aunque la fiebre sólo aparece en 1,5-3%.
5.10. HEPATITIS A
5.10.1. EPIDEMIOLOGÍA
Período de transmisibilidad.La excreción del virus comienza 2-3 semanas antes del
inicio de los síntomas y finaliza, aproximadamente, 1 semana después del comienzo de la
enfermedad sintomática.
Compuesta por VHA de la cepa HM-175 (cultivada en células diploides humanas MRC-5)
inactivados con formaldehído y adsorbidos con hidróxido de aluminio para mejorar la
inmunogenicidad. Puede contener residuos de neomicina. La formulación pediátrica
contiene 720 UE (Unidades Elisa) y la de adultos 1.440 UE.
Compuesta por VHA de la cepa CR 326 F (cultivada en células diploides humanas MRC-5)
inactivados con formaldehído y adsorbidos con hidróxido de aluminio para mejorar la
inmunogenicidad. Contiene formaldehído y neomicina. La formulación pediátrica contiene
25 ui del antígeno del VHA (en ausencia de estándar internacional de referencia, el
contenido de antígeno se expresa de acuerdo a una referencia interna) y la de adultos 50
ui.
EPAXAL® (Berna)
Vacunas de virus enteros. Tras la administración de la primera dosis, el 95% de los niños
vacunados presenta anticuerpos protectores a las 2-4 semanas. Con la administración de
la segunda dosis el porcentaje de seroprotección aumenta al 99% de los vacunados. La
administración de una dosis de 1.440 UE en el adulto proporciona niveles de protección a
partir de los 14 días. El programa completo de vacunación (ciclo de primovacunación más
dosis de recuerdo al cabo de 6-12 meses) aumenta la duración de la protección hasta al
menos 15-20 años. En España los datos epidemiológicos aconsejan no realizar marcadores
previos a la inmunización a las personas menores de 30 años.
5.10.5. INDICACIONES
• ADVP.
• Personas con riesgo ocupacional de infección: aquéllos que trabajan con primates
infectados o manipulan VHA en el campo de la investigación. Debe ser facilitada
gratuitamente por la empresa.
• Personal militar.
• Personal sanitario.
• Manipuladores de alimentos.
• Trabajadores de alcantarillado.
• Niños que acuden a guarderías, así como sus cuidadores, padres, hermanos y otros
contactos.
5.10.8. CONTRAINDICACIONES
5.10.9. INTERACCIONES
5.10.10. CONSERVACIÓN
La vacuna frente al VHA debe conservarse entre + 2ºC y + 8ºC y no se puede congelar.
Ha de protegerse de la luz.
** Unidades ELISA.