2023 © Caixa Econômica Federal - Saúde CAIXA PORTAL | v. 1.6.

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DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 4002866
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 14/07/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006155 5022398 01/06/2023 6
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
375861904 47659194 375861904
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0101080580001070
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
12/03/2023 14/03/2023 6
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
1- 13/03/2023 00 0000172939 EQUIPO MACRO C/FILTRO PART.1,50MT LUER LOCK MOD.T-1000 GC 36
25,00 1 25,00 25,00
2- 13/03/2023 20 90123190 SOLUCAO DE GLICOSE B. BRAUN - 50 MG/ML SOL INJ IV CX 30 FA P 7,92 1 5,04 7,92
3- 13/03/2023 18 60034025 TAXA POR UNIDADE DE CURATIVO PEQUENO 80,66 2 80,66 80,66
4- 13/03/2023 20 90123190 SOLUCAO DE GLICOSE B. BRAUN - 50 MG/ML SOL INJ IV CX 30 FA P 7,92 1 5,04 7,92
5- 13/03/2023 19 70014280 BD PRECISIONGLIDE AGULHA HIPODERMICA - 25 X 7 / 0.70 X 25 / 1,91 1 1,91 1,91
6- 13/03/2023 19 70014280 BD PRECISIONGLIDE AGULHA HIPODERMICA - 25 X 7 / 0.70 X 25 / 7,64 4 7,64 7,64
7- 13/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 2,24 2 1,44 2,24
8- 13/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 3,93
9- 13/03/2023 20 90211421 AMBISOME - 50 MG PO LIOF INJ CT 10 FA VD INC 11.525,12 4 7.247,28 9.783,83 1.741,29 1714
10- 13/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE7,86 2 7,86 7,86
11- 13/03/2023 20 90072081 AGUA PARA INJECAO - 1 ML/ML SOL INJ CX 200 AMP PLAS TRANS X 3,56 4 2,32 3,56
12- 14/03/2023 19 70705330 BD PLASTIPAK SERINGA HIPODERMICA SEM AGULHA - 10ML (BICO LUE3,93 1 3,93 3,93
13- 14/03/2023 19 70014280 BD PRECISIONGLIDE AGULHA HIPODERMICA - 25 X 7 / 0.70 X 25 / 7,64 4 7,64 7,64
14- 14/03/2023 19 70014280 BD PRECISIONGLIDE AGULHA HIPODERMICA - 25 X 7 / 0.70 X 25 / 1,91 1 1,91 1,91
15- 14/03/2023 00 0000172939 EQUIPO MACRO C/FILTRO PART.1,50MT LUER LOCK MOD.T-1000 GC 36
25,00 1 25,00 25,00
16- 14/03/2023 20 90072294 CLORETO DE SODIO - 9 MG/ML SOL INJ IV CX 200 FR PLAS TRANS X 2,24 2 1,44 2,24

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
23.239,60 14.675,32 19.757,02 3.482,58
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
23.239,60 14.675,32 19.757,02 3.482,58
2023 © Caixa Econômica Federal - Saúde CAIXA PORTAL | v. 1.6.2 2
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA 2-N°: 4002866
1 - Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - CNPJ da Operadora 5 - Data de emissão
312924 CAIXA ECONOMICA FEDERAL 00360305000104 14/07/2023
Dados do Prestador
6 - Codigo na Operadora 7 - Nome do Contratado 8 - Código CNES
03595778000189 7125127
Dados do Lote/Protocolo
9 - Numero do Lote 10 - Número do Protocolo 11 - Data do Protocolo 12 - Código da Glosa do Protocolo 13 - Código da Situação do Protocolo
00006155 5022398 01/06/2023 6
Dados da Guia
14 - Número da Guia no Prestador 15 - Número da Guia Atribuído pela operadora 16 - Senha
375861904 47659194 375861904
48 - Nome Social do beneficiário

17 - Nome do beneficiário 18 - Número da Carteira

0101080580001070
19 - Data do Início do Faturamento 20 - Hora do Início do Faturamento 21 - Data do Fim do Faturamento 22 - Hora do Fim do Faturamento 23 - Código da Glosa da Guia 24 - Código da Situação da Guia
12/03/2023 14/03/2023 6
25-Data de realização 26-Tabela 27-Código do procedimento/ 28-Descrição 29-Grau 30-Valor Informado 31-Quant. Executada 32-Valor Processado 33-Valor Liberado 34-Valor Glosa 35-Código
Item assistencial Participação da Glosa
17- 14/03/2023 20 90211421 AMBISOME - 50 MG PO LIOF INJ CT 10 FA VD INC 11.525,12 4 7.247,28 9.783,83 1.741,29 1714

Total da Guia
36-Valor Informado da Guia(R$) 37-Valor Processado da Guia(R$) 38-Valor Liberado da Guia(R$) 39-Valor Glosa da Guia(R$)
23.239,60 14.675,32 19.757,02 3.482,58

Total do Protocolo
40-Valor Informado do Protocolo(R$) 41-Valor Processado do Protocolo(R$) 42-Valor Liberado do Protocolo(R$) 43-Valor Glosa do Protocolo(R$)
23.239,60 14.675,32 19.757,02 3.482,58
Total Geral
44-Valor Informado Geral(R$) 45-Valor Processado Geral(R$) 46-Valor Liberado Geral(R$) 47-Valor Glosa Geral(R$)
23.239,60 14.675,32 19.757,02 3.482,58