Capítulo
26
Broncoscopia na Unidade
de Terapia Intensiva
A broncoscopia é uma poderosa arma na UTI, prin-
cipalmente nos pacientes ventilados mecanicamente,
tanto no diagnóstico quanto na terapêutica de patolo-
gias do aparelho respiratório.
O número de indicações para abordagem endoscó-
pica do aparelho respiratório cresce continuamente.
Diversas novas técnicas, assim como a utilização de
melhorias nas técnicas consagradas, permitem um ren-
dimento progressivamente melhor nas patologias pul-
monares e de vias aéreas, tanto do ponto de vista da
avaliação direta e da coleta de material para análise
diagnóstica quanto como arsenal terapêutico.
TÉCNICA E CARACTERÍSTICAS DA
REALIZAÇÃO DE BRONCOSCOPIA EM
PACIENTES INTUBADOS SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA
INSERÇÃO DO APARELHO
Inserindo-se o broncoscópio flexível (BF) na via
aérea artificial (cânula orotraqueal ou de traqueosto-
mia), após a lubrificação do mesmo com spray anesté-
sico, o exame pode ser realizado com ventilação
intermitente (naqueles pacientes com melhor reserva
respiratória) ou concomitantemente através do uso de
adaptadores1 (Fig. 26.1), que permitem adequada ve-
dação e suporte ventilatório.
A possibilidade de ventilar o paciente durante a
broncoscopia reduz o risco de hipoxemia (e outras com-
plicações), aumenta o conforto do paciente e permite a
realização de exames com maior duração (Fig. 26.2).
No entanto, a presença do broncoscópio na via aérea
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Capítulo 26
Elnara Márcia Negri
Mauro Roberto Tucci
Wilson Leite Pedreira Jr.
artificial reduz seu calibre, aumenta a resistência do sis-
tema e pode impedir uma ventilação adequada ou, ain-
da, levar a barotrauma por mecanismos diversos.
Há muita discussão sobre o tamanho mínimo de
tubo endotraqueal que pode ser utilizado sem que haja
comprometimento da ventilação2. Sabe-se que em pa-
cientes não intubados o broncoscópio ocupa, aproxi-
madamente, 10% da área de secção transversa da
traquéia. Quando utilizamos um broncoscópio com ca-
libre de 5,7 mm, este ocupa, aproximadamente, 40%
da área de um cânula 9 mm e 66% de um cânula 7 mm,
comprometendo, portanto, a ventilação do paciente.
Na Tabela 26.1 resumimos as sugestões do consen-
so para estudo de pneumonia nosocomial relacionada
ao ventilador mecânico3 e de outros autores para pre-
paro e monitorização do paciente ventilado mecanica-
mente que será submetido à broncoscopia flexível.
Alguns autores, baseados nos valores elevados de
resistência determinada pela presença do BF, sugerem
um diâmetro mínimo de tubo endotraqueal (TET) a
ser utilizado. No entanto, há anos temos broncoscópi-
os de diferentes diâmetros disponíveis (de cerca de 3
a 6,9 mm), o que nos impede de definir um diâmetro
de TET único. Por outro lado, conforme discutimos,
estudos recentes sobre mecanismos do barotrauma4
não consideram o pico de pressão na via aérea, medi-
do proximal ao tubo traqueal, como fator relevante
associado a um maior risco de lesão pulmonar. As va-
riáveis mais importantes seriam a hiperinsuflação pul-
monar e elevadas pressões alveolares (ambos
associados com a presença de PEEP intrínseca ou vo-
lume corrente elevado). Talvez por isto estudos mais
209

Fig. 26.1 — Adaptadores para cânula a ser utilizado durante a broncoscopia
em pacientes sob ventilação mecânica.
recentes recomendem que o broncoscópio deva ter
calibre 1,5 a 2,5 mm menor do que a cânula traqueal
empregada5.
Acreditamos que o uso de um broncoscópio com
diâmetro 1,5 mm menor do que o tubo seja muito res-
trito, não só pela dificuldade de ventilarmos o paciente
(sendo seu uso adequado somente para exames de cur-
ta duração, 60 a 120 segundos, como pode ser realiza-
do em alguns casos de coleta de material para
diagnóstico de infecção associada ao ventilador mecâ-
nico), bem como pela dificuldade técnica do aparelho
ser introduzido através da cânula.
Em nossa prática clínica, certas vezes encontramos
dificuldade na passagem do aparelho de 5 mm através
de cânula orotraqueal de número 7,5, devido aos aco-
tovelamentos que se fazem conforme a anatomia da via
aérea do paciente, bem como pela presença de secre-
ção ou sangue aderidos à superfície interna da cânula.
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210
Fig. 26.2 — Inserção do broncoscópio através do adaptador na cânula de
traqueostomia, permitindo a ventilação durante a realização do procedimento.
Tabela 26.1
Recomendações para Realização de Broncoscopia durante Ventilação
Mecânica (Utilizando-se Modo Volume Controlado)
ppFluxo inspiratório
nnFR (15-20 rpm)
Elevar alarme de pico de pressão
Observar volume corrente e Saturação de O2
FiO2 = 1
Sedação adequada com ou sem relaxante muscular de curta duração
Tubo: deve ter diâmetro de, no mínimo, 1,5 mm maior do que o endoscópio
Zerar ou reduzir a PEEP
Aspirar por curtos períodos
Afastar barotrauma com radiografia após exame
Adaptado de [Meduri, 1992, Dellinger, 1992 e Jolliet, 1992 (2,3,6)].
AJUSTE DO VENTILADOR E MONITORIZAÇÃO
DO PACIENTE
Em relação à ventilação mecânica (VM), excluin-
do-se a padronização para o uso de fração inspirada de
oxigênio (FIO2) de 1, durante a realização do procedi-
mento broncoscópico, não encontramos estudos refe-
rentes à escolha do modo ventilatório (exemplo: volume
assistido/controlado (VAC), pressão controlada (PC)
etc.) ou de diferentes ajustes do ventilador mecânico
(exemplo: volume corrente (VT), freqüência respirató-
ria (FR), fluxo inspiratório (V’), relação entre tempo
inspiratório e expiratório (I:E) e pressão inspiratória)
durante a realização da broncoscopia em pacientes ven-
tilados mecanicamente. Portanto, muitas das recomen-
dações listadas na Tabela 1, apesar de serem difundidas
e aceitas, não têm qualquer suporte experimental.
Os objetivos básicos da VM durante a broncosco-
pia são os mesmos de qualquer paciente em ventilação
mecânica, portanto, conhecendo as alterações causadas
pela introdução do broncoscópio no tubo endotraqueal,
entendemos que uma abordagem “intervencionista”
Capítulo 26
 (conforme discutiremos à frente) seria a mais adequa-
da, principalmente em pacientes mais “graves”. Esta
abordagem, no entanto, ainda não está definida.
De modo prático, poderíamos sugerir, baseados
em estudo em simulador do sistema respiratório7,
quando utilizarmos o modo VAC, o ajuste do venti-
lador com FR maior que 10 e menor que 16 RPM,
com fluxos próximos a 1 L/s e com um VT mínimo
necessário para uma adequada ventilação alveolar.
No modo PC, de maneira semelhante, escolher uma
FR entre 10 e 16 RPM, relações I:E próximas a 1:3
ou 1:2 e ajustar um valor de pressão inspiratória que
determine uma ventilação alveolar satisfatória para
demanda do paciente.
Qual dos dois modos empregar é uma opção que
depende das possibilidades do ventilador que está sen-
do utilizado e da experiência da equipe da UTI com os
modos disponíveis. Cada modo ventilatório apresenta
vantagens e limitações.
• No modo VAC existe um controle efetivo do vo-
lume corrente, porém pode haver uma grande dispari-
dade entre a pressão proximal de via aérea (Pprox), que
é facilmente aferida, e a pressão alveolar, sendo esta
última de difícil aferição com as técnicas disponíveis
para a avaliação da mecânica respiratória à beira do leito,
• O modo PC tem a vantagem de limitar com segu-
rança a pressão alveolar, que não irá ultrapassar o valor
da pressão inspiratória ajustada e, por isso, fornece um
menor risco de barotrauma; porém, a ventilação alveo-
lar pode variar amplamente.
Há um consenso sobre reduzir ou zerar a PEEP
durante a broncoscopia, no sentido de se evitar baro-
trauma. No entanto, sabe-se que a PEEP evita o colapso
alveolar em pulmões doentes, reduzindo a possibilida-
de de barotrauma8 e, aparentemente, a PEEP pode re-
duzir os efeitos adversos na oxigenação e na mecânica
respiratória em pacientes em ventilação mecânica sub-
metidos à broncoscopia. Acreditamos que estudos con-
trolados sejam necessários para responder qual o melhor
ajuste da PEEP nessa situação.
É importante salientar que, durante a realização
do exame broncoscópico, a presença de um profissi-
onal ao lado do ventilador para ajustá-lo conforme
necessário é altamente recomendável. O mesmo
pode-se dizer em relação à sedação (se necessário
com utilização de relaxante muscular) para permitir
uma adequada ventilação do paciente e minimizar o
risco de barotrauma.
A utilização de ECG, oximetria e PA não invasi-
va tornam o procedimento mais seguro, tendo-se em
vista o maior controle do paciente, principalmente
em se tratando de casos com alto risco para instabili-
dade hemodinâmica.
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Capítulo 26
INDICAÇÕES PARA BRONCOSCOPIA
DIAGNÓSTICA
As principais indicações para broncoscopia diag-
nóstica nos pacientes em terapia intensiva podem ser
assim divididas:
INVESTIGAÇÃO DE PROCESSOS INFECCIOSOS
(PNEUMONIA)
1. Em pacientes ventilados mecanicamente (imunocom-
petentes).
2. Em imunossuprimidos.
DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Para a abordagem diagnóstica das infecções pul-
monares deve-se fazer uma diferenciação entre pacien-
tes imunocompetentes e imunossuprimidos. Tal
separação se faz necessária devido às diferentes carac-
terísticas clínicas e de resposta imunológica entre os
dois grupos, acarretando prevalências diversas dos
agentes infecciosos pulmonares moduladas de acordo
com o estado do sistema imune. Essa variabilidade vai
determinar uma abordagem broncoscópica individua-
lizada a cada apresentação clínica9.
Atualmente muito se tem estudado sobre o diag-
nóstico de pneumonia em pacientes ventilados me-
canicamente. Estudos recentes mostram taxas de
mortalidade muito mais elevadas em pacientes subme-
tidos à antibioticoterapia empírica, mesmo quando com-
parados a pacientes não tratados. Tal achado ainda é
mais evidente e grave nos pacientes em SARA. Alia-se
a isto a baixa especificidade das culturas qualitativas
de aspirado traqueal3,9,10. A antibioticoterapia indiscri-
minada leva ao aumento da colonização, superinfecção
e multirresistência9-12.
Ainda existem controvérsias, quanto ao impacto na
mortalidade, do diagnóstico etiológico. Alguns estudos
mostraram-se céticos13-15, não tendo demonstrado me-
lhor acurácia dos métodos broncoscópicos e melhor
evolução com o diagnóstico etiológico. Por outro lado,
mais recentemente alguns estudos evidenciaram maior
acurácia, melhor evolução, menor uso de antibioticote-
rapia e impacto na mortalidade, com a utilização de
métodos invasivos broncoscópicos16,17.
As técnicas broncoscópicas para pesquisa de agen-
tes bacterianos causadores de pneumonias devem con-
siderar a presença de flora de bactérias das vias aéreas
superiores (orofaringe, nariz) e inferiores (traquéia e
brônquios proximais), podendo levar à contaminação
do material coletado, ocasionando diagnósticos equi-
vocados (este é o principal motivo que torna as cultu-
211
ras de orofaringe e de escarro não confiáveis). Portan-
to, deve-se garantir que a broncoscopia seja realizada
com todo rigor de técnica, cada uma delas com algu-
mas particularidades a serem respeitadas.
O lavado broncoalveolar (LBA) e o escovado
protegido (EP) são as técnicas de escolha. O material
coletado deve ser submetido à análise por técnica labo-
ratorial que permita a realização de culturas quantitati-
vas, tornando possível a identificação da bactéria
patogênica.
Mais recentemente outros métodos para melhora do
poder diagnóstico têm sido propostos, entre eles o cha-
mado mini-LBA e a aspiração traqueal distal. Tais méto-
dos tentam aliar a facilidade de execução à melhor
acurácia diagnóstica e menor custo, porém apresentam
também limitações e têm sido objeto de estudo de vários
grupos12-17. Discute-se como principal limitação destes
métodos o fato de não se saber qual segmento está sendo
lavado, o que teoricamente diminuiria sua especificida-
de em quadros radiológicos localizados.
O lavado broncoalveolar é um método seguro de
coleta bastante utilizado em nosso meio, de custo infe-
rior ao EP, fornecendo informações valiosas a respeito
de processos infecciosos e até mesmo no diagnóstico
diferencial de infiltrados pulmonares como, por exem-
plo, na hemorragia alveolar.
Para obtermos um resultado satisfatório, é neces-
sário o retorno adequado do soro fisiológico infundi-
do (recuperação do fluido infundido). Pacientes
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica,
obesidade, com derrame pleural extenso, tosse exces-
siva podem ter reduzida a quantidade do material cole-
tado, o que pode induzir o resultado falso-negativo, por
recuperação inadequada de material de vias aéreas mais
centrais.
Para a solicitação de um LBA por suspeita de pneu-
monia associada à ventilação mecânica, o paciente deve
apresentar pelo menos três dos seguintes critérios clí-
nicos3, 9,10:
• presença de infiltrado radiológico novo ou piora do
já existente;
• febre > 38º C;
• leucocitose;
• secreção traqueal purulenta.
Os pacientes são sedados e, se possível, curariza-
dos, para evitar a utilização de lidocaína tópica, devido a
seu efeito bacteriostático. A broncoscopia deve ser rea-
lizada com aparelho de calibre externo inferior a 5 mm
e canal de aspiração mínimo de 2,2 mm; utilizando-se
uma primeira alíquota com 20 mL de água destilada
(para a cultura de Legionella) e duas alíquotas com 50
mL de soro fisiológico, que são recuperadas com pres-
são de aspiração controlada (menor que 60 mmHg)11,18.
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212
Na realização do LBA deve-se evitar ao máximo a
contaminação do canal de coleta, através de cuidados
na aspiração de secreções (evitar aspiração prévia à
coleta do LBA), no uso dos anestésicos tópicos, além
dos cuidados na manipulação do material coletado, an-
tes do processamento laboratorial. A literatura, de uma
maneira geral, aceita limites para a cultura quantitativa
do LBA, de 104 unidades formadoras de colônias por
mL da solução (104 ufc/mL), confirmando o resultado
positivo para identificação da bactéria patogênica3, 10,11.
Num estudo mais recente realizado aqui no Brasil,
por Balthazar et al., a cultura quantitativa do LBA foi
comparada à cultura do fragmento pulmonar pós-óbito
(realizado no mesmo segmento onde foi colhido o
LBA). Foi possível observar que o LBA permitiu isolar
92,5% dos microrganismos encontrados na biópsia e,
ainda, que usando um cut-off para celularidade de
400.000 células/mL pode-se definir uma sensibilidade
de 90% e uma especificidade de 94,1% quando se usou
cultura quantitativa. Também é possível observar que a
análise do Gram e do número de leucócitos do LBA
podem ser de auxílio na avaliação do paciente com sus-
peita de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Mas ainda são necessários estudos de avaliação de
mortalidade e custos.
Idealmente, para maior sensibilidade e especifici-
dade, a broncoscopia para pesquisa etiológica das
pneumonias nos pacientes ventilados mecanicamente
deve ser realizada antes da introdução de qualquer
esquema antibiótico empírico (ou até 12 horas após).
Entretanto, nos casos de falha terapêutica (que re-
presenta uma das melhores indicações para pesquisa
broncoscópica em pneumonias nosocomiais), estudo
do nosso grupo mostrou rendimento representativo do
lavado broncoalveolar19.
O Escovado Protegido (EP) utiliza uma escova re-
coberta por proteção de um cateter plástico, fechado
em sua extremidade com um “selo” (ágar, teflon etc)
que durante a coleta é expelido, evitando a contamina-
ção retrógrada. O EP, apesar de coletar uma quantidade
menor de secreção (menor sensibilidade), permite
uma menor taxa de falso-positivos (maior especificida-
de), sendo consideradas positivas as culturas com mais
de 103 ufc. Alguns estudos destacam os benefícios do
EP que pode ser realizado em tempo mais curto que o
LBA, diminuindo a chance de complicações em paci-
entes criticamente instáveis e permitindo o diagnóstico
mesmo naqueles casos de retorno insatisfatório do LBA.
DIAGNÓSTICO DA PNEUMONIA NOS
IMUNOSSUPRIMIDOS EM TERAPIA INTENSIVA
Nos pacientes imunossuprimidos o pulmão é um
órgão bastante acometido, principalmente por infecções
oportunistas. Esse grupo de pacientes está dividido de
Capítulo 26
 acordo com o tipo de imunossupressão que o acomete
primariamente. Podemos destacar a imunossupressão
adquirida (Aids), a imunossupressão induzida quimi-
camente nos transplantes (renais, de medula, coração,
fígado, pulmão), a imunossupressão induzida por doen-
ças (doenças linfoproliferativas, aplasia de medula,
diabetes etc.). Apesar destas doenças terem caracterís-
ticas individuais bem marcadas, muitas observações
podem ser generalizadas.
Os pacientes imunossuprimidos muitas vezes apre-
sentam grave evolução, freqüentemente rápida, sendo
necessários o acompanhamento em terapia intensiva e
o suporte ventilatório mecânico antes do diagnóstico
etiológico definitivo.
As pneumopatias que acometem o paciente imu-
nossuprimido na terapia intensiva, assim como fora dela,
têm quadro clínico, laboratorial e radiológico, na mai-
oria das vezes, inespecífico. Levando-se em considera-
ção que temos etiologias infecciosas diversas, doenças
inflamatórias e tumorais, muitas vezes com rápida evo-
lução, o diagnóstico etiológico específico e precoce se
faz necessário e indispensável.
Os métodos broncoscópicos apoiados em suporte
laboratorial adequado têm mostrado resultados diagnós-
ticos de grande confiabilidade, sendo bem mais aceitos
mundialmente. Isto, associado a uma baixa morbidade,
mesmo sob ventilação mecânica, elegeram a broncos-
copia como etapa obrigatória na investigação dos qua-
dros pulmonares dos imunossuprimidos: dispnéia
progressiva e alteração da característica da expectora-
ção (com ou sem alteração aos Raios X simples de tó-
rax) ou, ainda, imagem tomográfica de pneumopatia,
tornando necessária a abordagem diagnóstica6,20.
Nos pacientes fora da ventilação mecânica, a abor-
dagem se faz através da biópsia transbrônquica (BTB),
quando não houver contra-indicação (ver capítulo de
técnicas de coleta) e do lavado broncoalveolar, uma vez
que os seus resultados têm se mostrado aditivos, ou
mesmo algumas vezes exclusivos, de um ou outro mé-
todo (BTB nas pneumonites intersticiais linfocítica ou
inespecífica, Kaposi; LBA em infecções bacterianas)20.
Deve-se ter em mente, porém, que até o momento
raramente se indica BTB nos pacientes sob ventilação
mecânica pelo risco de pneumotórax hipertensivo, sen-
do realizado apenas o LBA. A biópsia transbrônquica
no paciente ventilado mecanicamente deve ser realiza-
da apenas quando as suspeitas diagnósticas forem pa-
tologias de alto rendimento do procedimento21. Nesse
caso a biópsia deve ser realizada fora do aparelho de
ventilação, sendo sugerida a compressão torácica.
Após o procedimento não se deve utilizar PEEP
durante a ventilação mecânica. É indicada a biópsia
sob radioscopia, ou na pior das hipóteses, com os
Raios X no leito, já preparado para ser realizado e ana-
lisado rapidamente.
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Capítulo 26
Os microrganismos mais prevalentes20 nos imunos-
suprimidos apresentam o seguinte rendimento diagnós-
tico pelos métodos de coleta broncoscópica:
• Pneumocystis carinii: ótimo rendimento, em tor-
no de 90% a 100% pelo LBA que é potencializado pela
BTB;
• Mycobacterium tuberculosis: rendimento razoá-
vel pelo LBA22, (em torno de 60%). Associando-se a
BTB, pode-se chegar de 75% a 80% de positividade;
• citomegalovírus: esse diagnóstico deve ser feito
com cuidado em alguns grupos de imunossuprimidos,
sendo possível contaminação sem pneumopatia. No
entanto, ressalta-se a boa positividade diagnóstica do
LBA em transplantados de medula (aproximadamente
70%), principalmente quando são analisados conjunta-
mente aos valores da antigenemia;
• infecções fúngicas: rendimento complementar da
BTB e LBA com resultados semelhantes aos das mico-
bacterioses (60% a 70%);
• Legionela: destaca-se o papel do diagnóstico des-
te patógeno pelo LBA (coletado com técnica especial),
principalmente podendo apresentar incidência aumen-
tada no grupo do transplantados renais.
Também na análise do rendimento da broncosco-
pia nas pneumopatias do imunossuprimido, além da
técnica de realização do exame, é de fundamental im-
portância o tratamento laboratorial dado ao material
coletado. A utilização de colorações específicas, imu-
no-histoquímica e técnicas de biologia molecular au-
mentam para quase 100% o rendimento da broncoscopia
na maioria das doenças pulmonares. Por outro lado, um
material mal coletado e mal analisado é garantia de re-
sultados falso-positivos e falso-negativos.
HEMOPTISE
A hemoptise é abordada em outro capítulo especí-
fico. Destacaremos aqui algumas características da he-
moptise em geral e particularizadas para o pacientes de
terapia intensiva.
O paciente de UTI pode ter sangramentos esparsos
e de pouca monta (pequenos laivos de sangue durante a
aspiração de secreções), sangramentos contínuos, ex-
teriorizados pela cânula, causando maior preocupação,
ou, ainda, hemoptise maciça. Hemoptise maciça é defi-
nida como um sangramento das vias aéreas quantifica-
do entre 100 mL a 600 mL num período de 24 horas23.
A abordagem diagnóstica inicial do paciente de-
penderá do grau de sangramento e de suas condições
clínicas.
As principais causas de hemoptise nos pacientes
de terapia intensiva sofrem variações quanto à preva-
213
lência, quando comparadas à população “normal”. Des-
tacam-se as causas:
• infecto-inflamatórias;
• neoplásicas;
• discrasias sangüíneas;
• vasculites;
• trauma de mucosa;
• manipulação de vasos centrais.
A avaliação endoscópica pode servir tanto para fir-
mar diagnóstico etiológico como para identificar a to-
pografia do foco de sangramento. A broncoscopia tem
como principal objetivo a localização e, se possível, o
isolamento do segmento sangrante, evitando, desta
maneira, a inundação pulmonar com sangue.
A presença da ventilação artificial faz com que o
sangramento possa causar dificuldades no manejo da
mecânica pulmonar. Por outro lado, a presença de
sangramento em pacientes com cânula induz com
grande freqüência a formação de rolhas hemáticas
que colocam em risco a vida do paciente, com gra-
ves quadros de insuficiência respiratória por obstru-
ção mecânica.
Estudos têm demonstrado que, para um diagnós-
tico mais preciso do local de sangramento, a bron-
coscopia deve ser realizada nas primeiras 24 horas.
Caso o sangramento já não seja mais ativo, pode-se
realizar a lavagem dos segmentos suspeitos com alí-
quotas de 20 mL de soro fisiológico, observando-se
a coloração de retorno do fluido sob aspiração com
seringa24,25.
A arteriografia é o método diagnóstico de maior
utilidade, complementar à broncoscopia, na localiza-
ção do segmento sangrante. Como a maior parte dos
sangamentos maciços surge a partir da circulação brôn-
quica, a arteriografia brônquica deve preceder a arte-
riografia pulmonar, e muitas vezes pode-se observar
enovelados de neoformação vascular que podem ser
embolizados durante o procedimento, freqüentemente
com resolução do quadro.
A tomografia computadorizada de tórax também
deve ser considerada, podendo auxiliar no diagnóstico
de lesões como neoplasias cavitadas, abscessos, bron-
quiectasias, micetomas, malformações arteriovenosas.
A tomografia tem como desvantagem a necessidade de
remoção do paciente instável para um local próprio para
a realização do exame.
Uma vez que no paciente não ventilado mecanica-
mente se aborda o sangramento de vias aéreas freqüen-
temente com o uso de broncoscópios rígidos, no
paciente intubado se utiliza, com freqüência quase ab-
soluta, a fibroscopia através da cânula.
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214
TRAUMA TORÁCICO
Podemos dividir a etiologia dos traumatismos to-
rácicos a serem abordados pela broncoscopia da seguin-
te maneira:
Traumas extrínsecos
Em pacientes politraumatizados ou com traumatis-
mo torácico, que são internados em UTI, muitas vezes é
imperativa a avaliação endoscópica das vias aéreas, na
pesquisa de sangramentos exteriorizados ou suspeita de
solução de continuidade de traquéia ou brônquios.
A ruptura das vias aéreas pode ocorrer principal-
mente em situações de trauma torácico fechado. Ge-
ralmente são pacientes que após o trauma apresentam
grave comprometimento, necessitando de tratamento
em terapia intensiva. A detecção e correção cirúrgica
precoce dessas lesões são de fundamental importân-
cia para o sucesso na reconstrução e para uma boa
evolução. A broncoscopia é o procedimento de maior
utilidade nestes pacientes e deve ser feita em todos os
casos de trauma torácico. Ocasionalmente, a broncos-
copia pode não observar inicialmente a lesão devido à
presença de edema e sangramento. Nesses casos, se a
suspeita persistir, deve-se repetir o procedimento após
algumas horas. Nos de ferimentos torácicos por arma
de fogo, a broncoscopia também pode ser útil tanto
para localizar lesões como para detecção e remoção
de corpos estranhos (projéteis).
Traumas intrínsecos
a. Durante a intubação.
b. Pela ventilação mecânica.
c. Lesão cronificada.
As condições inerentes aos pacientes sob terapia
intensiva, principalmente os sob ventilação mecânica,
podem induzir a lesões traumáticas da mucosa e da es-
trutura das vias aéreas. Isto pode ocorrer durante o pro-
cedimento de intubação, algumas vezes até o extremo
de perfurações iatrogênicas (onde a utilização do fio
guia rígido pode causar graves lesões), ou, ainda, du-
rante o ato cirúrgico, por exemplo, na realização de uma
traqueostomia. Os traumatismo e as lesões mais graves
em geral se localizam na parede membranosa posterior
da traquéia. Sinais de sangramento pela cânula, pneu-
momediastino ou enfisema subcutâneo devem sugerir
uma investigação broncoscópica imediata.
Outra possibilidade de traumatismo de vias aéreas
seria o trauma pressórico causado pela ação repetida
da ventilação sob pressão positiva ou ainda pela aspi-
ração repetida das vias aéreas com sondas, podendo
levar a quadros de hemoptise, como abordado anterior-
Capítulo 26
 mente. Este associado (ou facilitado) a infecções da
mucosa pode induzir lesões extensas de parede como
as traqueobronquites necrotizantes.
AVALIAÇÃO DE LESÕES TERMOQUÍMICAS
DASVIAS AÉREAS
As lesões inalatórias pelo calor e aspiração de fu-
maça podem representar fatores de agravamento clíni-
co importantes nos pacientes expostos a incêndios26,27.
Todo paciente com queimaduras e suspeita de lesões
inalatórias deve ser submetido à broncoscopia26,27.
A avaliação broncoscópica visa ao estadiamento
da lesão termoquímica quanto à extensão e intensi-
dade. Além de verificação da área e grau de acometi-
mento da lesão, deve-se investigar a presença de
material particulado carbonizado aderido à parede,
bem como lavar e remover todos os detritos (bron-
coscopia terapêutica).
A broncoscopia tem grande importância em esta-
belecer o prognóstico e a conduta nestes casos. Muitas
vezes recomendamos exames repetidos, em tempos pre-
determinados, pois existe mudança na evolução quanto
ao grau de comprometimento da mucosa brônquica.
Durante os exames de controle na evolução dos
quadros de queimaduras de vias aéreas, podemos ob-
servar também escaras nas paredes brônquicas que de-
vem ser removidas devido ao risco de obstruções ao
fluxo aéreo.
Em muitos casos pode haver edema intenso das
estruturas laríngeas, com necessidade de auxílio à intu-
bação através da broncoscopia, procurando-se evitar a
traqueostosmia, que piora o prognóstico infeccioso des-
tes pacientes. Este quadro grave de edema também pode
ser visualizado em vias aéreas inferiores, com prognós-
tico reservado.
AVALIAÇÃO DAS VIAS DE VENTILAÇÃO E DA
PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS
A dificuldade para ventilação mecânica, progressi-
va, ou, principalmente, o episódio agudo podem colo-
car em risco a vida do paciente de UTI. O aumento do
pico de pressão inspiratória necessária para manter um
determinado volume corrente, dificuldade no controle
do tempo inspiratória e expiratório etc. podem ocorrer
sem causa relacionada à patologia de base.
Muitas vezes esta dificuldade está associada a uma
causa obstrutiva (secreção, coágulos, estenoses etc.)
tanto da cânula orotraqueal ou de traqueostomia, quan-
to da própria árvore respiratória (traquéia, brônquios
principais, lobares etc.). Nesses casos, é fundamental a
avaliação broncoscópica para elucidação e determina-
ção da conduta (sendo muitas vezes a própria terapêu-
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Capítulo 26
tica broncoscópica). Além dos casos de suspeita de obs-
trução, a broncoscopia está indicada nos casos de difi-
culdade de extubação, avaliando-se calibre e trajeto das
vias aéreas, onde existe suspeita de estenose subglóti-
ca, traqueal ou quadros de malacia.
OBSTRUÇÃO E ATELECTASIA
1. Intubação seletiva.
2. Complicações da intubação.
3. “Rolha” de secreção/sangue.
Intubação Seletiva
Uma das causas mais comuns para uma ventilação
inadequada é a intubação seletiva, ou seja, quando a
extremidade distal do tubo se aloja em um brônquio,
geralmente o brônquio direito. Apesar da avaliação clí-
nica (ausculta) e radiológica serem, geralmente, sufici-
entes para identificação da intubação seletiva, algumas
vezes é necessária a avaliação dinâmica endoscópica
para este diagnóstico, reposicionando a cânula no mes-
mo procedimento.
Complicações da Intubação
São freqüentes os casos de IOT prolongada nos
pacientes de UTI28,29. A presença da cânula no inte-
rior da traquéia pode trazer muitos problemas, prin-
cipalmente se não forem usadas cânulas com cuffs
de baixa pressão e se a pressão do mesmo não for
monitorizada freqüentemente e mantida em níveis in-
feriores a 35 cm H2O (equivalente a 25 mmHg) para
permitir um fluxo sangüíneo adequado às estruturas
traqueais. As complicações incluem: traqueomalácia,
estenoses (subglóticas e traqueais), fístulas traqueoe-
sofágicas etc. O tratamento dessas complicações é
bastante complicado e tende a se prolongar, trazen-
do sofrimentos adicionais ao paciente crítico. A bron-
coscopia, em geral, é solicitada quando de uma
extubação sem sucesso com desconforto inspirató-
rio, ou estridor laríngeo com a finalidade de estabe-
lecer o diagnóstico e o planejamento terapêutico (ver
capítulo de terapêutica).
Tão importante é a avaliação de estenoses situa-
das na extremidade distal da cânula orotraqueal ou de
traqueostomia (algumas vezes induzida por ela), ca-
racterizada por progressiva dificuldade de ventilação
e piora dos padrões respiratórios sem causa identifi-
cada. O diagnóstico e o tratamento devem ser preci-
sos e rápidos, tendo-se em vista que a evolução destes
quadros pode ser fatal. A conduta terapêutica muitas
vezes é broncoscópica.
215
Obstrução por Tampão de Secreção
(“Rolha”) ou Hemático (Sangue)
Talvez uma das maiores indicações de avaliação
broncoscópica em UTI seja o diagnóstico de suspeitas
de obstrução das vias aéreas propriamente ditas ou ar-
tificiais, por tampões ou rolhas de secreção ou de san-
gue. A pesquisa de alterações radiológicas, sugestivas
de atelectasia ou hipoventilação localizada pode estar
associada à obstrução de vias aéreas distais por secre-
ção. Este quadro é bastante prevalente em infecções
respiratórias com grande produção de secreção em pa-
cientes com reflexo de tosse ineficaz ou dificultado, em
UTI com assistência de enfermagem e de fisioterapia
respiratória ineficazes ou insuficientes.
Por outro lado, secreções e, principalmente, rolhas
hemáticas (Figs. 26.3 e 26.4), podem ocluir progressi-
vamente a cânula orotraqueal ou de traqueostomia,
podendo agudamente levar à obstrução ao fluxo aéreo,
devendo ser diagnosticada prontamente para conduta
imediata (desobstrução, troca de cânula etc.).
A seqüência após o diagnóstico de obstrução e as
indicações para broncoaspiração serão discutidas pos-
teriormente neste capítulo, na parte relativa à broncos-
copia terapêutica na UTI.
AVALIAÇÃO DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
Por ser um método de fácil realização e relativa-
mente de baixo risco, o LBA vem sendo cada vez mais
utilizado na avaliação do grau de inflamação pulmo-
nar, auxiliando no diferencial entre inflamação, fibrose
e infecção, tríade esta que desafia o intensivista diaria-
mente. Devido à dificuldade de obtenção de biópsia nos
pacientes em ventilação mecânica e a todos os riscos
que tal procedimento impõe, provavelmente o futuro
da capacidade diagnóstica nesses pacientes se encontre
no aproveitamento máximo do LBA.
A seguir serão apresentados alguns exemplos de
análise avançada do LBA em pacientes sob ventilação
mecânica.
K. Torii et al., em 199730, investigaram o possível
envolvimento de algumas metaloproteinases e de seus
inibidores no desenvolvimento da SDRA. Foram ana-
lisados os LBA de 17 pacientes em SDRA e oito volun-
tários normais, e concluíram que há um aumento das
metaloproteinases no LBA dos pacientes com SDRA,
o que pode contribuir para a instalação da síndrome.
Outros estudos semelhantes corroboram tais acha-
dos, indicando intensa atividade proteolítica nessa si-
tuação clínica. Por outro lado, outros estudos
demonstraram ainda a deposição de colágeno precoce-
mente na SDRA, o que nos leva a entender que nesta
síndrome, provavelmente, destruição e reparação teci-
dual ocorrem em paralelo.
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216
Através da análise do LBA, muitos avanços têm
sido atingidos no estudo da composição do surfactante
em diferentes situações clínicas31,32. Alguns estudos pro-
põem, inclusive, a administração do surfactante por via
broncoscópica em certos casos.
As interleucinas vêm sendo exaustivamente estu-
dadas no LBA em pacientes sob ventilação mecânica.
Muitos estudos compararam os achados no LBA com
dosagens séricas, validando e elucidando o equilíbrio
entre as interleucinas nas inflamações pulmonares. Tais
estudos auxiliam o entendimento da fisiopatologia da
SDRA e de outras doenças, e têm colocado o LBA como
ferramenta de destaque na pesquisa clínica33-35.
BRONCOSCOPIA TERAPÊUTICA NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
As indicações para broncoscopia terapêutica na te-
rapia intensiva têm continuamente sido ampliadas. Mui-
tas vezes o controle do paciente requer medidas
agressivas, porém com o menor grau de invasibilidade
possível, condições preenchidas pela endoscopia res-
piratória.
Podemos assim resumir as indicações para bron-
coscopia terapêutica.
ATELECTASIA
Broncoaspiração
A broncoaspiração orientada por broncoscopia é um
procedimento bastante requisitado em unidades de te-
rapia intensiva6,36,37, sendo geralmente utilizada na
manutenção da higiene das vias aéreas. Esse procedi-
mento, nos casos crônicos, pode, na maioria das vezes,
ser substituído com vantagens pela fisioterapia respira-
tória adequada. Como discutido anteriormente, a ne-
cessidade do tratamento da obstrução das vias aéreas
por secreção (assim como seu diagnóstico) não é fre-
qüente em UTI onde exista trabalho de fisioterapia es-
pecializada, tendo, portanto, as funções preventiva e
terapêutica.
A broncoaspiração por via endoscópica estaria in-
dicada em quadros agudos obstrutivos, em que houvesse
impossibilidade de fisioterapia. São alguns exemplos
dessa situação: o trauma torácico, onde a fisioterapia
respiratória está prejudicada pelo acesso dificultado ao
paciente e também pela sua menor capacidade de cola-
boração; no traumatismo de coluna e no pós-operatório
imediato, principalmente de cirurgias torácicas.
Outra indicação para a broncospiração seria no caso
de a fisioterapia não ser suficiente para a desobstrução
de vias aéreas, como em casos de “rolhas” organizadas
com fibrina e rolhas hemáticas. Outra indicação seria
Capítulo 26
 em alguns casos de obstrução segmentar de brônquios
mais distais em doenças neuromusculares.
Insuflação
Os estudos que avaliam a eficácia da insuflação
broncoscópica para abordagem de atelectasias segmen-
tares de resolução lenta são estudos não controlados e
de difícil avaliação. A gênese destas atelectasias esta-
ria relacionada com a quantidade e qualidade do sur-
factante, que seria pouco afetada pela técnica de
insuflação. Nos poucos casos onde o procedimento
poderia surtir efeito, deve-se ressaltar que os cuida-
dos devem ser obedecidos: a insuflação segmentar
deve ser realizada com a impactação do broncoscópio
em um segmento ou subsegmento, com pressão con-
trolada e mantida de 20 mmHg a 30 mmHg, durante
um a dois minutos, evitando-se aumento da pressão e
risco de barotrauma.
INTUBAÇÃO ORIENTADA POR FIBROSCOPIA
(FIG. 26.5)
A intubação orientada por broncocoscopia38 ou, ain-
da, a manipulação de cânulas orotraqueais nas unida-
des de terapia intensiva39 obedecem aos seguintes
grupos de indicações:
a. indicações prévias: onde existe suspeita de intu-
bação complicada pelo biótipo do paciente, por trauma
facial ou queimaduras, por impossibilidade de manipu-
lação cervical (trauma de coluna), por problemas co-
nhecidos de vias aéreas (estenoses, distorções,
sinéquias) etc. Ainda existem indicações de auxílio
broncoscópico nos casos de intubação prévia difícil ou
em pacientes com baixa reserva respiratória, onde o
procedimento deve ser o menos traumático possível;
b. indicações inesperadas: nos casos onde é feita
a tentativa de intubação usual com laringoscópio, sem
sucesso imediato, sendo necessária a orientação fibros-
cópica com visualização direta das estruturas larínge-
as e traqueais. Essa indicação às vezes é dramática,
pois, existindo a necessidade de assistência ventilató-
ria onde o acesso imediato às vias aéreas pela larin-
goscopia usual não é possível, ocorre uma urgência
broncoscópica. Quando não existe disponibilidade
imediata da orientação por fibroscopia, muitas vezes
opta-se por traqueostomia;
c. na locação de cânulas de duplo lúmen (sondas
de Carlens, Robertshaw etc.), sempre que se faz neces-
sária ventilação pulmonar independente (padrões dife-
rentes para cada pulmão), bem como nas hemoptises
maciças ou contínuas, etc.;
d. no auxílio à realização de traqueostomia percu-
tânea realizada à beira do leito, sendo importante na
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Capítulo 26
localização do ponto a ser dilatado para a introdução
da cânula e na prevenção de lesões da parede posterior
membranácea da traquéia.
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA DE ESTENOSES
De uma maneira geral, a estenose traqueobrôn-
quica muitas vezes está relacionada com a própria
intubação, sendo uma complicação da mesma. Para
que a sintomatologia seja observada, ainda durante a
ventilação mecânica este processo deverá estar abai-
xo da extremidade distal da cânula orotraqueal ou de
traqueostomia.
Na maioria das vezes este quadro determina uma
complicação grave que necessita resolução imediata,
principalmente em se tratando de pacientes com insufi-
ciência de vários órgãos, muitas vezes instabilidade
hemodinâmica, onde o procedimento cirúrgico é con-
tra-indicado ou pelo menos deve ser postergado.
A conduta de escolha é a terapêutica broncoscópi-
ca, que pode ser realizada à beira do leito, em caráter
de urgência. Os principais tipos de abordagem visam,
fundamentalmente, à dilatação e à manutenção da per-
meabilidade das vias aéreas, podendo ser realizada atra-
vés de:
1. dilatação com broncoscópio rígido;
2. dilatação com válvulas (sondas) metálicas;
3. locação de cânulas (orotraqueal, traqueostomia ou
mesmo próteses) abaixo da estenose;
4. ressecção endoscópica do segmento interno da este-
nose (mecânica, laser, eletrocautério etc.).
HEMOPTISE
Assim como a gênese da hemoptise é diferente no
paciente ventilado mecanicamente, a conduta terapêuti-
ca também difere41. Enquanto a abordagem terapêutica
broncoscópica da hemoptise é realizada preferencial-
mente com tubo rígido (vide capítulo), no paciente de
terapia intensiva, pela condição respiratória do pacien-
te sob ventilação mecânica e pelos riscos de extubação,
prefere-se a abordagem endoscópica, utilizando-se os
recursos da fibroscopia.
Apesar de, em casos de hemoptise moderada, ser
válida a tentativa de hemostasia através da injeção de
soro gelado ou soluções de substâncias vasoativas no
território sangrante, nas hemoptises maciças as princi-
pais técnicas visam, primariamente, à proteção dos ter-
ritórios não-sangrantes.
As condutas importantes na hemoptise maciça fei-
tas pela fibrobroncoscopia são: intubação seletiva do
território não-sangrante (preferencialmente à esquer-
da); a colocação de cateteres balonados ocluindo o ter-
217
 A B

Fig. 26.3 — Obstrução brônquica por coágulo (A) e por rolha de secreção (B).

A B

Fig. 26.4 — Rolhas de secreção mucóide espessa em árvore brônquica em paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica.

ritório sangrante (Fogart); a colocação de cânulas de
duplo lúmen.
LAVADO BRONCOALVEOLAR TERAPÊUTICO
O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser utilizado
para retirada de substâncias das vias aéreas distais e do
parênquima, ou, ainda, para aplicação de substâncias
nessas regiões42. Para cada uma das patologias que po-
dem se beneficiar do LBA terapêutico existe uma téc-
nica adequada, fugindo do objetivo deste capítulo o seu
detalhamento.
O lavado broncoalveolar pode ser utilizado como
arma terapêutica nas seguintes situações:
• proteinose alveolar: a lavagem broncoscópica dos
alvéolos preenchidos pelo material proteináceo pode ser
realizada com volumes menores do que a técnica habi-
tual, com maior segurança e menor comprometimento
da função respiratória;
• asma brônquica: a utilização do LBA para remo-
ção de plugs mucosos distais tem se mostrado bastante
eficaz em alguns casos escolhidos de mal asmático, em
pacientes sob ventilação mecânica;

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218 Capítulo 26
 A B C

Fig. 26.5 — Seqüência de auxílio à intubação orotraqueal através da broncofibroscopia (Adaptado de Oho e Amemya).

• fibrose cística e bronquiectasia infectada, com lim- Tabela 26.2

peza e aplicação concomitante pelo LBA de antimicro- Prevalência de Complicações de Broncoscopia em UTI
biano tópico;
Série Número Complicações Mortalidade
• pneumonias aspirativas, buscando-se a retirada de Exames Maiores
de substâncias de baixo pH, derivadas da cavidade
Barrett1 446 2,7 % 0%
gástrica, responsáveis por lesão da mucosa das vias
aéreas e dos pulmões. Deve ser lembrado que esta Stevens2 297 3,7 % 0%
conduta deve ser extremamente precoce, nas primei- Olopade3 198 4% 0%
ras duas horas; Bellomo4 56 1,7 % 0%
• aspiração de fumaça particulada, principalmente Turner5 147 4,0 % 0%
em incêndios, onde, além do lavado broncoalveolar, é
Total 1144 3,3 % 0%
possível a lavagem das vias aéreas proximais, visando
a retirada das partículas carbonizadas; 1. (Barrett, 1978); 2. (Stevens et al., 1981); 3. (Olopade, Prakask, 1989);
4. (Bellomo et al., 1992); 5. (Turner et al., 1994).
• aplicação de surfactante em neonatos prematu-
ros. A utilização dessa substância e seus precursores
nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respira- COMPLICAÇÕES — ESTUDOS EXPERIMENTAIS
tório do Adulto (SDRA) também tem sido feita em ca- Em pacientes intubados, a introdução do BF atra-
ráter experimental com resultados iniciais animadores. vés do tubo endotraqueal (TET) acarreta aumento na
resistência, que é dependente do grau de redução da
COMPLICAÇÕES luz da cânula. O aumento da resistência nas vias aéreas
irá determinar alterações ventilatórias que são depen-
Pacientes internados em UTI freqüentemente apre- dentes do modo ventilatório utilizado.
sentam distúrbios cardiorrespiratórios graves. Apesar Um estudo em modelo mecânico7 avaliou as alte-
de relatos iniciais43 informando sobre os riscos de hi- rações ventilatórias determinadas após introdução do
poxemia, arritmia e hipotensão, a broncoscopia flexí-
BF em diferentes diâmetros de cânulas orotraqueais nos
vel (BF) mostrou-se segura para ser realizada em
modos volume assistido/controlado (VAC) e pressão
pacientes críticos submetidos à ventilação (VM), in-
controlada (PC).
clusive na síndrome do desconforto respiratório agu-
do (SDRA)44. O modo VAC utiliza fluxo constante e objetiva
manter um mesmo volume corrente (VT) e fluxo (V‘)
independente da impedância do sistema respiratório;
PREVALÊNCIA DE COMPLICAÇÕES nesse caso, após introdução do BF houve variações
mínimas no VT e V‘, mas aumento expressivo do pico
Os estudos que analisam a morbidade e a mortali-
de pressão proximal (Pprox) e da PEEPi, além de grande
dade da BF em pacientes de UTI comprovam que é bem
gradiente entre o Pprox e a pressão alveolar (PAlv).
tolerada, apresentando algumas complicações (exem-
plo: hemoptise, arritmia, broncoespasmo e pneumotó- O modo PC fixa uma pressão inspiratória e um tem-
rax) e sem relatos de óbito na grande maioria dessas po de ciclagem, e os parâmetros VT e V‘ irão variar
séries (Tabela 26.2). conforme a situação. Neste modo de ventilação, a in-

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Capítulo 26 219
trodução do BF determina pequena variação no Pprox
e redução importante do VT, do V‘, aumento da PEEPi e
queda da PAlv
Nesse estudo, tanto o modo VAC quanto o modo
PC puderam ser utilizados com segurança (isto é, com
volume minuto adequado, sem níveis elevados de
PEEPi e pressão alveolar) para a VM durante a bron-
coscopia, desde que realizados ajustes adequados nos
parâmetros ventilatórios. Os melhores ajustes obtidos
por modelo matemático foram: no modo VAC, uso de
VT entre 7 a 9 mL/kg, utilizando-se fluxos de 0,6 a 1 L/s
e com freqüência respiratória (FR) entre dez e 16 respi-
rações por minuto (RPM); no modo PC uso de pressão
inspiratória entre 24 a 30 cmH2O, utilizando relações
I:E entre 1:3 e 1:2, e FR entre 10 e 16 RPM.
O excesso de pressão proximal isoladamente gera-
do não deve ser motivo de preocupação, pois a pressão
adicionada é dissipada através do tubo endotraqueal para
vencer a maior resistência determinada pelo broncos-
cópio49. No entanto, deve-se estar alerta para o fato de
que não se pode ter certeza da magnitude dos valores
de pressão alveolar gerados a não ser que seja monito-
rizada a PEEP intrínseca.
Estas pressões (a PEEP e o Pprox) são importantes
à medida que refletem a pressão transalveolar e a dis-
tensão alveolar, cuja elevação, segundo estudos expe-
rimentais, está associada a risco aumentado de
barotrauma. A distensão alveolar é determinada pela
pressão transalveolar, ou transpulmonar (PTP), grossei-
ramente igual à subtração: pressão alveolar menos pres-
são pleural. O pulmão normal atinge sua distensão
máxima quando a PTP alcança 30 a 35 cmH2O e as re-
comendações atuais consistem em se evitar uma pres-
são de platô (PPlat) maior que 35 cmH2O durante a VM
para reduzir o risco de barotrauma. Pressões de platô
maiores (40 a 45 cmH2O) poderiam ser utilizadas com
relativa segurança em pacientes muito obesos ou com
pressão intra-abdominal aumentada, já que a PTP seria
mantida dentro de limites aceitáveis. Causas comuns
de diminuição da complacência tóraco-abdominal que
aumentam a PPlat para um mesmo VT incluem edema
da parede torácica, obesidade, fibrose, escara de quei-
madura, coleções pleurais e distensão abdominal50.
Nessas situações, as elevadas pressões pleurais ge-
radas pela expansão pulmonar contra um arcabouço
torácico rígido “neutralizam” as elevadas pressões al-
veolares, garantindo um estiramento alveolar próximo
ao normal.
Similarmente, apesar de pressões alveolares tão
elevadas quanto 200 cmH2O serem freqüentemente
observadas em episódios de tosse, a ocorrência de ba-
rotrauma é relativamente rara, uma vez que a contração
da musculatura expiratória aumenta a pressão pleural,
limitando a expansão e a distensão alveolar50.
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220
A elevação da PEEPi está associada à hipotensão
e ao barotrauma51. As variáveis mais críticas em de-
terminar o grau de hiperinsuflação dinâmica (PEEPi)
são o volume minuto, a relação I:E (tempo expirató-
rio) e a gravidade da obstrução de vias aéreas51,52. Sen-
do assim, os melhores ajustes do ventilador são aqueles
que fornecem um volume minuto adequado sem, en-
tretanto, elevar consideravelmente a PEEPi e a pres-
são alveolar.
COMPLICAÇÕES — ESTUDOS CLÍNICOS
Vários autores estudaram os efeitos deletérios no
estado hemodinâmico e nas trocas gasosas de pacien-
tes submetidos à broncoscopia durante o suporte venti-
latório mecânico53-56. As complicações mais freqüentes
são apresentadas na Tabela 26.3.
Tabela 26.3
Complicações da Broncoscopia Flexível em UTI
Hipoxemia
Hipoventilação/hipercapnia
Redução da complacência e aumento da resistência do sistema
respiratório
Arritmia
Hipotensão
Infecção
Barotrauma (pneumotórax)
Febre
Sangramento
Adaptado de (Silver; Balk, 1995)
Há um consenso entre os autores de que a broncos-
copia flexível em pacientes ventilados mecanicamente
determina alterações nas condições hemodinâmicas que
são bem toleradas, mesmo naqueles pacientes com in-
suficiência respiratória e instabilidade cardiovascular
necessitando de altas frações inspiradas de O2 e de dro-
gas vasoativas.
Algumas complicações merecem uma observação.
O sangramento está associado principalmente à reali-
zação de biópsia transbrônquica e, mais raramente, à
coleta de material por escova protegida. O risco de san-
gramento e pneumotórax em pacientes sob ventilação
mecânica fica ao redor de 5% e 10%, respectivamente.
O risco de infecção era maior com o uso de BF não
imersíveis57.
Após 1985, com a introdução dos endoscópios to-
talmente imersíveis e com a adesão a protocolos inter-
nacionais de desinfecção de material endoscópico, o
risco tem se tornado mínimo58.
Capítulo 26
 Alguns pacientes desenvolvem hipoxemia impor-
tante e, às vezes, por período prolongado. Trouillet re-
lata queda de até 26% na PaO2 por até duas horas, além
de alterações na mecânica ventilatória56. Não está claro
se estes fatos se devem à ocorrência de shunt pulmonar
na área do lavado broncoalveolar (LBA) ou aos efeitos
do LBA, inativando ou interferindo com o surfactante,
ou mesmo às alterações na impedância do sistema res-
piratório (broncoespasmo, edema pulmonar etc.) cau-
sadas pela liberação de mediadores inflamatórios, ou
ainda, à hipoventilação (redução do volume corrente),
que, associada a uma redução da PEEP e utilização de
FIO2 de 1, pode determinar o desenvolvimento de co-
lapso alveolar.
Em relação à análise das trocas gasosas e da mecâ-
nica ventilatória, há vários relatos com resultados con-
flitantes que talvez sejam conseqüentes a uma ventilação
inadequada no momento da realização do exame. Po-
dem-se identificar, nos estudos sobre broncoscopia em
pacientes ventilados mecanicamente, duas abordagens
em relação aos ajustes no ventilador: uma abordagem
“passiva” 54,56,59,60, na qual nenhum ou mínimos ajustes
eram realizados no ventilador, e outra “intervencionis-
ta”5,53,61, objetivando manter o volume minuto e a oxi-
genação e, ao mesmo tempo, reduzir a possibilidade de
barotrauma.
Nos estudos em que foi utilizada uma ventilação
mais “intervencionista”, às vezes procurando manter
os valores da PEEP, as alterações na mecânica e na tro-
ca gasosa não foram tão evidentes.
CONTRA-INDICAÇÕES
Algumas contra-indicações absolutas (Tabela 26.4),
como instabilidade cardiovascular grave (choque e ta-
quiarritmia), são facilmente definidas. Outras, como a
hipoxemia, são controversas, sendo usados desde valo-
res como pressão parcial de oxigênio no sangue arte-
rial (PaO2) menor de 60 mmHg com FIO2 de 0,8 a
PaO2 menor de 60 mmHg com FIO2 de 155. Além des-
Tabela 26.4
Contra-indicações
Absolutas
Hipoxemia grave
Instabilidade cardiovascular grave
Relativas
PaO2 < 70 mmHg com FIO2 > 0,7
PEEP ³³ 15 cmH2O
Broncoespasmo
Infarto Agudo Miocárdio recente
Arritmia instável
Pressão Arterial Média < 65 mmHg com uso de vasopressor
Hipertensão intracraniana
Adaptado de Meduri; Chastre (1992)
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Capítulo 26
sas contra-indicações absolutas, existe um grande nú-
mero de situações clínicas onde o risco/benefício deve
ser considerado.
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Capítulo 26