SANTÑCASA

TERMO DE CONSENTIMENTOLIVRE E ESCLARECIDO DOAÇÃO RENAL

Eu,
nascido em residente e domiciliado neste
endereço
concordo emm ubmeter à reti ada unilateraldo rim, cirurgia denominada nefr omia unilateral, na condição
de doador renal, cujo órgão será destinado para o(a) Sr(a).
na condição este de receptor de transplante renal.

DECLARO também estar ciente de que:

1) A doação de órgãos consiste em ato exclusivamente voluntário,não podendo ser realizada como comércio ou
em troca de pagamento ao(à) doador(a).

2) Seja por critérios relacionados à minha avaliação ou por critérios associados à avaliação do possível receptor,
posso ser excluído a qualquer momento pela equipe médica como potencial doador(a).

3) A avaliação pré-operatóriaconstituimomentoessencial para avaliar os riscos e cuidados clínicos que devem

ser respeitados na realização da minha cirurgia.

4) Ainda que praticados rigorosos protocoloscirúrgicos, todo ato operatório possui riscos. Declaro que os
possíveis riscos associados a este procedimentoforam-meesclarecidos e são os seguintes:
l. Necessidade de transfusão sangüinea durante ou após a operação.

II. Risco de lesão dos órgãos adjacentes durante a cirurgia devido aderências do rim.

III. Abertura do diafragma com formação de pneumotórax que pode requerer uma drenagem cirúrgica (dreno de
tórax) para a remoção do ar da cavidade torácica

IV. Possibilidade de deixar um dreno saindo pela incisão que terá a função de drenar conteúdo sanguíneo ou
linfático.

V. Possibilidade de formação de hérnia ou flacidez no local da cirurgia.

Vl. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendofuturotratamento.

VII. Possibilidade de perda da função renal como sequela da cirurgia.

VIII. Possibilidade de sensação de dormência em torno da região operada.

5) Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório,ou mesmo durante a anestesia, novas
condições possam requerer procedimentosdiferentesou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente
neste consentimento, dentre eles, a transfusão de sangue e hemocomponentes. A transfusão de
hemocomponentes(concentradosde hemácias, plaquetas,plasma ou crioprecipitado)pode ser necessária para
restabelecera função normaldo sangue, como por exemplo,em situações de anemias graves ou hemorragias,
ou em decorrência de procedimentoscirúrgicos. Apesar de os hemocomponentesserem preparados
respeitando critérios rígidos de controle de qualidade estabelecidos pelo Ministérioda Saúde, a transfusão
sanguinea pode apresentar riscos ao paciente, e por isso é sempre indicada de forma bastante criteriosa. Esses
riscos incluem reaçóes imediatas indesejáveis, como febre, calafrios e alergia, geralmente leves e facilmente
tratáveis, mas em raríssimas ocasiões podem ser fatais. Apesar de os testes sorológicos utilizados atualmente
apresentarem alta sensibilidade e segurança, há também um risco mínimo de transmissão de microorganismos
que podem não ser detectados através desses exames.

6) Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formuláriopode não incluir todos os riscos
conhecidos ou possíveis de acontecernesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço
que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro,que não foram informadosneste formuláriode
consentimento.

7) Todo procedimentocirúrgico, incluindoa doação voluntáriade órgãos, pode cursar com sofrimentopsíquico
subjetivo, às vezes com necessidade de psicoterapia.

Rua Dolzani Ricardo, 620 - Centro - São José dos Campos-SP - CEP 12210-1IO
Tel: (12) 3876-1999 - www.santacasasjc.com.br- scadministracao@santacasasjc.com.br
 $AMÑCASA
8) A qualquer momento,posso deixar de ser doador(a) e retiraresta autorização, sendo que esse ato não gerará
prejuízo no seguimento do receptor pela equipe médica que o trata.

9) O tempo médio de intemaçâo hospitalaré de três dias para os pacientes submetidos à nefrectomia.No
entanto, períodos maiores de internação podem ser necessários para tratamentoadequado de eventuais
complicações.
10) Após a alta hospitalar,deverei comparecerregularmentea todas as consultas médicas agendadas com a
equipe de transplantes.

Por fim, declaro ter lido as informações, que todas as minhas dúvidas e questões foram esclarecidas através de
linguagem clara, a qual entendi perfeitamente,decidindo conjuntamentecom a equipe médica, a favor da
DOAÇÃO RENAL.
Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a NEFRECTOMIA UNILATERAL proposta

São José dos Campos, de de

Paciente/ DOADOR: 6./vz

Médico equipe de transplante renal:

CREMESP: q A 2 q 3

Testemunha: G 00

Testemunha:

Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informaçõesnecessárias e aconselhar-lhe, você deve participardo
processo de decisão sobre o seu ato de doação e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada.
Este formulário atesta sua aceitação do procedimento recomendado pela equipe médica.

TERMO DE REVOGAÇÃO DO CONSENTIMENTOLIVRE E ESCLARECIDO

Eu, abaixo assinado, revogo o consentimentoprestado na data de e não desejo prosseguir a

doação renal, que dou com esta por finalizado.

São José dos Campos, de de

Paciente.
CPF:

Médico equipe de transplante renal:

CREMESP:

Testemunha: RG.

Testemunha: R.G.

Rua Dolzani Ricardo, 620 - Centro - São José dos Campos-SP - CEP 12210-1IO
T el: (12) 3876-1999 - www.santacasasjc.com.br- scadministracao@santacasasjc.com.br