FERRAMENTAS DA QUALIDADE:

A- Ferramentas de Mapeamento de Risco

B- Metodologia de Resolução de Problemas

Dra. Simone Rossignolo

FERRAMENTAS DA QUALIDADE

A- Ferramentas de Mapeamento de Risco

B- Metodologia de Resolução de Problemas

2
A-FERRAMENTAS DE MAPEAMENTO DE RISCO

3
1- FMEA: Failure Mode and Efects Analysis

Análise de Modos de Falhas e Efeitos

(FMEA)

• Tem como objetivo reconhecer e avaliar a potencial falha de um

processo e seus respectivos efeitos.

• Essa ferramenta também identifica ações que devem ser tomadas

para reduzir ou efetivamente eliminar a probabilidade dessas falhas
ocorrerem.

4
 1- FMEA: METODOLOGIA
• Probabilidade
1. Baixa: não há probabilidade de ocorrer ou pode ocorrer raramente.
2. Moderada: a probabilidade de ocorrer é ocasional.
3. Alta: a probabilidade de ocorrer é frequente, quase sempre que o processo é iniciado.

• Gravidade:
1. Geram consequências insignificantes.
2. Geram consequências relevantes, porém contornáveis.
3. Geram consequências relevantes graves que não podem ser contornáveis.

• Abrangência
1. Pontual: muito específico à determinada situação.
2. Local: limita-se a determinada área (departamento / setor).
3. Sistêmica: quando pode ocorrer não instituição.

Situação Atual
1. O procedimento atual já possui a abordagem plena dos controles que previnam risco
e o dano.
2. Existem algumas práticas de prevenção do risco e do dano.
3. Atualmente não há práticas consolidadas para a prevenção do risco e do dano. 5
 1- FMEA: Failure Mode and Efects Analysis

• Resultado: É a somatória dos pontos da análise. Essa soma norteia o tipo de

abrangência dos controles e da gestão de risco do processo.
- Mínima: 4 pontos
- Máxima 12 pontos
- Linha de corte: 7 pontos

• Medidas de Controle:
• Inferior a 7 pontos: Estabelecer as ações de prevenção, contenção sem a
obrigatoriedade de monitorar através de indicador.

• Igual ou superior a 7 pontos: Estabelecer as ações de prevenção, contenção

e sistema de monitoramento de forma a garantir a prevenção do risco.

6
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: APR

• A Análise Preliminar de Riscos (APR), como o próprio nome já

informa, é uma técnica que deve ser aplicada em fases iniciais de
novos projetos ou de novas atividades. É uma ferramenta utilizada
para evitar futuros acidentes.

• Consiste, basicamente, na construção de uma tabela em que são

listados os possíveis perigos a uma atividade, a um sistema ou a um
processo e quais são as causas e consequências desse perigo.

• Essas análises são feitas de acordo com o grau de severidade e a

probabilidade de acontecerem, gerando um índice de risco, que vai de
1 a 3 (3 sendo o mais grave).

• A tabela ainda pode ser acrescida de mais informações e medidas

preventivas ou corretivas.

7
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: APR

A- PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA:

8
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: B- ESCALA DE GRAVIDADE

9
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: B- ESCALA DE GRAVIDADE

10
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: C- ESCALA DE RISCO

11
 2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: C- ESCALA DE RISCO
• 1 – Desprezível: não é requerida nenhuma ação e não é necessário conservar
registros documentados.
• 2- Tolerável: é requerido um controle simples (documentação: Protocolo, RDO ou
Instrução de trabalho descrita e repassada aos colaboradores).
• 3 e 4- Moderado: Devem ser feitos esforços para reduzir o risco e as medidas para
a redução do risco devem ser implementadas dentro de um período de tempo
definido. (imprescindível monitoramento c/ indicador)
• 5- 6- Crítico: O trabalho não deve ser iniciado ou continuado até que o risco tenha
sido reduzido. Se o risco envolve trabalho em desenvolvimento deve ser tomada
uma ação urgente. Estes riscos aparecerão identificados na planilha e seu plano de
ação deverá estar monitorado através de indicador demonstrando a melhoria dos
resultados. O status do desenvolvimento do plano de contingencia deverá ser
sinalizado e descrito, com atualização posterior do documento.
• 7- 9- Intolerável: O trabalho não deve ser iniciado ou continuado até que o risco
tenha sido reduzido. Se não é possível reduzir o risco, o trabalho tem que
permanecer proibido. A execução do seu plano de ação deverá ser imediato. O
mesmo deverá ser monitorado através de indicador demonstrando a melhoria dos
resultados. Estes riscos aparecerão identificados na planilha, e devem conter plano
de contingencia definido, caso ocorrência do evento com conhecimento por toda
equipe envolvida. 12
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: EXEMPLO

A. TIPO DE RISCO: ASSITENCIAL

B. ATIVIDADE: Realização de Procedimentos Cirúrgicos
C. EVENTO INDESEJÁVEL: Procedimento cirúrgico em sitio cirúrgico
errado
D. CAUSA: Desatenção/ Falta de padronização de processos/
Comunicação/ Capacitação
E. POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS: Exposição desnecessária e grave a
Riscos Anestésico Cirúrgicos / Necessidade de nova cirurgia
F. CLASSIFICAÇÃO: 1- PROBABILIDADE:1 / GRAVIDADE: 3 / RISCO: 3
G. NOTA: 7
7- 9- Intolerável: O trabalho não deve ser iniciado ou continuado até que
o risco tenha sido reduzido. Se não é possível reduzir o risco, o trabalho
tem que permanecer proibido. A execução do seu plano de ação
deverá ser imediato. O mesmo deverá ser monitorado através de
indicador demonstrando a melhoria dos resultados. Estes riscos
aparecerão identificados na planilha, e devem conter plano de
contingencia definido, caso ocorrência do evento com conhecimento por
toda equipe envolvida.
13
 2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: EXEMPLO
G- BARREIRAS/ MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROLE E/OU AÇÕES MITIGATÓRIAS:
• Divulgar o Manual de Segurança do paciente como uma Meta da Organização Mundial
de Saúde para todos os profissionais envolvidos no processo cirúrgico.
• *Uso obrigatório do Protocolo da Cirurgia Segura nos pacientes cirúrgicos.
• *Dar ênfase à Lateralidade e ao “Time Out”, como pilares do protocolo da cirurgia
segura.
• *A marcação da Lateralidade é ação privativa da equipe médica.
• *Particularmente importante em casos de lateralidade, estruturas múltiplas (por
exemplo: dedos das mãos e dos pés, costelas) e níveis múltiplos (por exemplo: coluna
vertebral).
• *Deve ser realizado com o paciente acordado e consciente.
• *Sítios não operatórios não devem ser demarcados.
• *Deve ser bem visível e feita com um marcador de tinta permanente para que a marca
não seja removida durante a preparação do campo operatório
• - Recomenda-se o uso de uma “seta’, ou um alvo.
• - Jamais um “x”, ou uma “cruz”, pois pode denotar um local que não deve ser operado e
introduzir um elemento de ambigüidade.
• -Feita pelo cirurgião que vai realizar o procedimento, no entanto, esta tarefa poderá ser
delegada, desde que a pessoa que faz a marcação esteja presente durante a cirurgia,
especialmente no momento da incisão(2) ;
• - A Joint Commission contra indica envolver o paciente (ou seu tutor) na demarcação da
lateralidade, como uma forma de não responsabilizá-lo pelo ato cirúrgico em si. Porém,
caso o paciente seja orientado e consciente, o mesmo deve verbalizar e indicar a
lateralidade, comprovando e certificando o local da cirurgia. 14
2- ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO: EXEMPLO
H- EM CASO DE OCORRENCIA DO EVENTO, QUAL SERÁ O PLANO DE
CONTINGENCIA?
• Todos os envolvidos deverão emitir um relatório formal do evento.
• O profissional responsável pelo paciente deverá comunicar o ocorrido à
família.
• Comunicar a Responsável Técnica de Enfermagem e á Gestão de Risco;
que deverão comunicar o ocorrido para a Diretoria Clinica e Diretoria
Administrativa, que após analise encaminharão o caso a Comissão de
Ética Medica ou Assessoria Jurídica, caso for necessário

I- QUAL FASE SE ENCONTRA A ELABORAÇÃO (DESCRIÇÃO) DO PLANO DE

CONTINGENCIA:
Iniciado
Em Andamento
Finalizado
J- EVIDÊNCIA:
✓POP
✓Registro de Treinamento
✓outros
15
 3- ANÁLISE DE BOW TIE
• É uma maneira esquemática de descrever os caminhos de um risco desde as
causas até as consequências.

•O foco está nas barreiras entre as causas e o risco, e o risco e as

consequências.

Fonte: ABNT/CEE-63 –Projeto 63:0000.01-002 –Nov2011 –Equivalente à ISO/IEC 31010:2009 –

16
Gestão de riscos –Técnicas para ao processo de avaliação de riscos
3- ANÁLISE DE BOW TIE

17
 Modelo Bow-Tie

Causas 01 Barreiras 01 Contingência 01 Consequências 01

CONSEQUÊNCIAS
Causas 02 Barreiras 02 Contingência 02 Consequências 02
AMEAÇAS

EVENTO
INDESEJÁVEL
Causas 03 Barreiras 03 Contingência 03 Consequências 03

Causas 04 Barreiras 04 Contingência 04 Consequências 04

CAUSAS PREVENÇÃO MITIGAÇÃO EFEITO


Idade – Crianças e idosos
Ausência de acompanhante
Falta de orientação quanto
aos riscos e como preveni-
los
Paciente com estado mental
comprometido, pressão
baixa, desmaios, insônia,
tontura ou com dificuldade
visual.
AMEAÇAS
Ambiente inseguro
Paciente com dificuldade
motora, fraqueza muscular
ou uso de dispositivos de
marcha
Medicações que podem
alterar os reflexos e tornar o
raciocínio mais lento
Paciente com incontinência
urinária ou fecal
CAUSAS
Bow-Tie
Manter luz da cabeceira Realizar exame físico Aumentar o tempo de
acesa durante a noite e
companhia próximo ao internação
paciente Avaliação e conduta
médica Abrasão, contusão,
Travar rodas da cama, laceração ou fratura
manter as grades elevadas e
degrau próximo Investigar causa da Complicações do
queda quadro clínico
Acompanhar o paciente
sempre que sair da cama,
inclusive ao banheiro Intensificar os cuidados Insatisfação do paciente
e/ou acompanhante
CONSEQUÊNCIAS
Transportar paciente em Acompanhar a
cadeira de rodas ou maca evolução do paciente
durante o período de
Propiciar ambiente com Queda internação
condições de acessibilidade
e de locomoção
Atenção redobrada aos
pacientes idosos, crianças e
sob efeitos de
medicamentos
Avaliar paciente quanto ao
risco de queda. Orientar
paciente e/ou
acompanhante além de
sinalizar o risco
PREVENÇÃO MITIGAÇÃO EFEITO
 Bow-Tie

Administrar os medicamentos Intensificar os cuidados Aumentar o tempo de

Fixação do acesso incorreto internação
com tempo de infusão e
diluição correta
Remover o acesso e punção
Calibre inadequado do de novo acesso.
dispositivo e seringas Interromper a infusão em caso Desconforto (dor)
de extravasamento
Aplicação de compressa Insatisfação do cliente e/ou
Medicações irritantes morna e úmida por 45 min
Troca do AVP e dispositivos a acompanhante
cada 96 horas ou se apresentar de 6/6 horas
Diluição da medicação sinais flogísticos
inadequada Elevação do membro por 24 Limitação temporária do
Troca da fixação sempre que
horas após retirada do membro afetado
apresentar sujidade ou

CONSEQUÊNCIAS
Velocidade da infusão umidade
acesso venoso
inadequada Probabilidade maior de
Técnica asséptica antes da Inspecionar o local e infecção de corrente
AMEAÇAS

sanguínea
Partículas na solução punção e manejo dos
dispositivos
Flebite evolução dos sinais
flogísticos a cada 6 horas
injetada

Avaliar diariamente o local da Complicações do quadro

Ausência de técnica punção quanto a rubor, calor e Ajustar diluição e tempo de clínico
asséptica na limpeza da pele hiperemia infusão das medicações
ou inserção do cateter,
manipulação ou preparo Lavar o cateter antes e depois Acompanhar a regressão da
inadequado do da infusão de medicação flebite enquanto durar a
medicamento internação do paciente e/ou
Avaliar paciente quanto ao a presença da flebite
Interação entre risco de flebite. Orientar
medicamentos paciente e/ou acompanhante
além de sinalizar o risco

CAUSAS PREVENÇÃO MITIGAÇÃO EFEITO

• TIPO DE RISCO

21
 GESTÃO DE RISCO –
SEGURANÇA DO PACIENTE!!!

22
O gerenciamento de riscos em serviços de saúde
A integração das atividades de gestão de risco consta nos
“Sete Passos para a Segurança do Paciente”:
da Agência Nacional de Segurança do Paciente
(National Patient Safety Agency - NPSA

23
FERRAMENTAS DA QUALIDADE

B- Metodologia de Resolução de Problemas

24
A- Metodologia de Resolução de Problemas

• 1A- ANALISE DE CAUSA RAIZ: 5W 2H – 5W 3H

• 1B- ANALISE DE CAUSA RAIZ: OS 5 PORQUÊS
• 1C-- ANALISE DE CAUSA RAIZ: DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
• 1D- ANÁLISE DA CAUSA RAIZ: BRAINSTORM
• 1E-ANALISE DE CAUSA RAIZ: DIAGRAMA DE PARETO

2- WHAT IF
3- PDCA – PDSA
4- MASP: METODOLOGIA DE ANÁLISE E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
5- PROTOCOLO DE LONDRES
6- DIAGRAMA DE DECISÃO: MATRIZ GUT
7- SIX SIGMA
25
8- LEAN
1- ANALISE DE CAUSA RAIZ:

26
1A - ANALISE DE CAUSA RAIZ: 5W 2H

7 perguntas
2H 27
https://www.youtube.com/watch?v=RTiugdJL
QDA

ANÁLISE 5W2H - O que é e

como USAR de forma
RÁPIDA e DIRETA!

28
ANALISE DE CAUSA RAIZ: 5W 3H

COMO MEDIR/ COMO AVALIAR? 29

1B- ANALISE DE CAUSA RAIZ: OS 5 PORQUÊS
• Os “5 Porquês” é uma técnica para encontrar a causa raiz de um
defeito ou problema.
• É uma ferramenta simples de resolução de problemas que foi
desenvolvida por Taiichi Ono, pai do Sistema de Produção Toyota e
consiste em formular a pergunta “Por quê” cinco vezes para
compreender o que aconteceu (a causa-raiz).
• Nada impede, porém, que mais (ou menos) do que 5 perguntas
sejam feitas. O número 5 vem da observação de Ono de que esse
número costuma ser suficiente para se chegar a causa raiz.
• Ele usa um conjunto específico de etapas, com instrumentos
associados, para encontrar a causa primária do problema, de modo
que você pode:
✓Determinar o que aconteceu.
✓Determinar por que isso aconteceu.
✓Descobrir o que fazer para reduzir a probabilidade de que isso
vai acontecer novamente.
30
1B- ANALISE DE CAUSA RAIZ: OS 5 PORQUÊS
• Os clientes estão reclamando muito dos atrasos nas entregas.
•
1. Por que há atrasos nas entregas?
Porque o produto nunca sai da fábrica no momento que deveria.
•
2. Por que o produto não sai da fábrica quando deveria?
Porque as ordens de produção atrasam.
•
3. Por que as ordens de produção atrasam?
Porque o cálculo das horas de produção sempre fica menor do que a realidade.
•
4.Por que o cálculo das horas sempre fica menor do que a realidade?
Porque estamos usando um software ultrapassado.
•
5.Por que estamos usando um software ultrapassado?
Porque o engenheiro responsável ainda não recebeu treinamento no software mais
atual.
•
6. Por que o engenheiro ainda não recebeu o treinamento no software mais atual?
Porque não há um planejamento adequado no processo de capacitação e treinamento.

Causa raiz: Falta de planejamento no processo de treinamento e capacitação. 31

1C-- ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Causa e Efeito

• Mostra a relação entre um conjunto de causas que provoca

um ou mais efeitos.
•É uma forma organizada de correlacionar o efeito com suas
causas, agrupando-as em "famílias de causas“.

32
1C- ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Causa e Efeito

Família das causas; Seis grandes causas devem ser investigadas:

1. –Mão-de-obra: treinamentos, atitude, motivação, etc.

2. –Materiais: utensílios, medicamentos, papel, insumos, etc.

3. –Máquinas: equipamentos, manutenção, etc.

4. –Meio Ambiente: temperatura, ergonomia, iluminação, etc.

5. –Medidas: quantidades, dimensões, limites, coleta de dados, etc.

6. –Métodos: procedimentos, rotinas, como o trabalho é feito, etc.

33
1C- ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Causa e Efeito

34
1C- ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Causa e Efeito

35
1C- ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Causa e Efeito

36
 1D- ANÁLISE DA CAUSA RAIZ: BRAINSTORM
• O significado literal de Brainstorm é “tempestade de ideias”, que remete a
uma técnica de deixar fluir pensamentos sem julgamentos entre uma
equipe.
• Essa técnica foi criada em 1942 e pode ser utilizada em diversos ambientes
e situações, com o objetivo de criar novas maneiras de enxergar problemas,
de definir causas e suas possíveis soluções, além de explorar a criatividade
dos participantes para o surgimento de novas ideias.
• Ao contrário do que se costuma pensar, o Brainstorming não deve ser
realizado como um bate-papo, no qual as ideias simplesmente podem “cair
do céu”.
• É importante ter um ambiente propício para que as contribuições dos
participantes aconteçam, sendo melhor executado quando há um roteiro
mediado por um coordenador e a divisão do processo entre etapas.
• Dessa forma, um Brainstorm bem construído é uma técnica útil em agregar
conhecimento para os participantes e auxiliar na gestão de problemas.

37
1E-ANALISE DE CAUSA RAIZ: Diagrama de Pareto
Diagrama de Pareto é um exemplo prático de uma ferramenta que permite
identificar e selecionar itens que são responsáveis por causar um grande
efeito na melhoria dos processos, seguindo a relação:

O diagrama de Pareto é um gráfico de colunas que ordena as frequências

das ocorrências, da maior para a menor, permitindo a priorização dos
problemas, procurando levar a cabo o princípio de Pareto, isto é, há muitos
problemas sem importância diante de outros mais graves.

38
2- WHAT IF
• É uma ferramenta de aplicação simples e de abordagem muito
útil, possui foco na identificação e detecção de riscos.
• Basicamente, consiste em imaginar todas as possíveis situações
de risco que podem ocorrer, e,
o que poderia causar cada uma destas situações.

39
2- WHAT IF
• Para empregar a ferramenta, são feitas reuniões com a
equipe que conhece os processos e são avaliadas
questões como o fluxo do processo e dos subprocessos
envolvidos, entradas e saídas.

• Baseando-se no conhecimento dos integrantes da

equipe, faz-se a pergunta simples:

• “E se?” (em inglês, “What if”, nome da ferramenta).

40
2- WHAT IF
• Por exemplo:
“E se a febre causar uma convulsão?”

“E se a criança cair da cama?”

E se a mãe sair do quarto e a criança pular a grade da cama?”

A partir das respostas dessas perguntas, a equipe é capaz de

identificar perigos genéricos e suas causas.

• Note que as respostas não necessariamente precisam ir a fundo

na identificação das causas, mas podem possibilitar aos
envolvidos que implantem medidas de prevenção ao detectar
possíveis riscos.
41
3- PDCA - PDSA
• PDCA: Plan (Planejar) – Do (Fazer) – Check (Checar/Verificar) –
Act (Agir)
• PDSA: Plan (Planejar) – Do (Fazer) – Study – (estudar, agir) –Act (Agir)

• A mudança ocorre de Check (Checar/Verificar) para Study (Estudar).

• Portanto, já é possível considerar que o ciclo passou para um âmbito
maior, ele não visa apenas checar, e sim estudar, analisar.

• Checar: Testar, conferir, para verificar a validade ou a exatidão de algo.

• Estudar: Procurar adquirir o conhecimento de algo: estudar uma lição.
Dedicar-se à apreciação, análise ou compreensão de uma obra.
Ponderar, amadurecer: estudar um caso. Observar cuidadosamente:
estudar um fenômeno

42
4- MASP: Metodologia de Análise e Solução de Problemas
O MASP é aplicado em 8 etapas:

1. Identificação do problema: a primeira etapa é simples, mas requer

atenção. Não basta detectar um problema dentro da empresa, é
necessário limitá-lo e especificá-lo corretamente.
Exemplo: em vez de “avarias em embalagens da produção”, é preciso
ir a fundo para descobrir que o real problema pode ser “avarias em
embalagens no período noturno, ocorridas no setor de carga e
descarga da produção”. Quanto mais delimitado, melhor.

• 2. Observação: o gestor e sua equipe vão até o local de ocorrência

da não conformidade para observar prováveis causas e colher
informações.

• 3. Análise: são levantadas hipóteses para entender o problema,

bem como se estudam casos, estatísticas, relatórios e demais dados
disponíveis para identificar a causa dele. 43
 4- MASP: Metodologia de Análise e Solução de Problemas
• 4. Plano de ação: depois de identificadas as causas do problema ou como ele
se manifesta, estabelece-se operações para solucioná-lo.

• 5. Ação: a aplicação do que foi proposto no plano de ação.

• 6. Verificação de resultados: avaliam-se os resultados obtidos após a

implementação da etapa anterior. Nem sempre o problema terá sido
resolvido, podendo ser necessária uma nova observação, análise ou tentativa
de identificação.

• 7. Padronização: aqui se padronizam as ações que tiveram resultados

positivos, para que sejam aplicadas em algum caso semelhante na empresa.
Também podem ser estipuladas operações preventivas e de melhoramento
contínuo.

• 8. Conclusão: a última etapa compreende reflexões sobre o ocorrido. Essas

podem envolver análises sobre o que ocasionou o problema, inconsistências
enquanto se tentava solucioná-lo. Além do que poderá resultar da solução
apresentada (novos problemas derivados).
44
5- PROTOCOLO DE LONDRES
• O protocolo de Londres é uma ferramenta que garante uma
investigação e análise compreensiva e atenta sobre os incidentes
clínicos, que vai além do sentimento de culpa e incita a reflexão dos
profissionais
• Trata-se de um processo estruturado complexo, que envolve todo o
corpo institucional a fim de identificar e estudar incidentes e riscos a
segurança do paciente e profissionais de saúde por meio da:
• Reflexão
• Brainstorming
• Identificação de problemas
• Investigação profunda sobre os incidentes
• Criação de um sistema de gestão de riscos

• É possível baixar o Protocolo de Londres no

link: https://www.imperial.ac.uk/patient-safety-translational-
research-centre/education/training-materials-for-use-in-research-
and-clinical-practice/the-london-protocol/

45
46
47
48
6- DIAGRAMA DE DECISÃO: MATRIZ GUT
• A matriz criada por Charles Kepner e Benjamin Tregoe em 1981 ainda
se mostra bastante útil e funciona da seguinte forma:
• Você deve usar a tabela abaixo para dar uma nota para cada
problema, de zero a cinco, referente a 3 critérios:
▪ Gravidade do problema;
▪ Urgência em resolvê-lo;
▪ Tendência do problema se potencializar.
•

49
6- DIAGRAMA DE DECISÃO: MATRIZ GUT
Com base nesses critérios, atribua notas seguindo esta escala:
• Não é um problema urgente e nem grave, não causa danos imediatos.
• Pouco urgente, pouco grave e a piora se dará no longo prazo.
• Urgente e grave e vai se agravar em médio prazo.
• Muito urgente e também muito urgente, deve piorar em curto espaço
de tempo.
• Extremamente urgente e grave na mesma medida. Precisa ser
solucionado antes que piore.

• Coloque as notas na matriz de decisão, multiplique os números e

você saberá que o resultado mais alto corresponde ao problema que
primeiro deve ser solucionado.

50
OUTRAS FERRAMENTAS:

51
 7- SEIS SIGMAS

Seis Sigma é uma filosofia de melhoria contínua

do processo
Máquina / mão-de-obra,
Método / metrologia,
matérias primas / meio ambiente

e redução de sua variabilidade na busca

interminável do "zero defeito“

CONCEITO DESENVOLVIDO PELA

MOTOROLA

Rotandaro, 2002
 7- SEIS SIGMAS

◼ 3 SIGMAS: Equipamentos comuns, como um celular,

composto por aproximadamente 100 peças fabricadas com
níveis de qualidade tradicionais (três sigmas têm uma
probabilidade de 23,7% de ser defeituoso.

◼ A situação tende a piorar à medida que o número de

componentes aumenta.

Meta 6 SIGMAS: postula chegar muito próximo

de zero defeito, erros ou falhas
(0,002 defeitos, falhas, partes por milhão)

Rotandaro, 2002
8- LEAN
• Lean é uma filosofia de gestão inspirada em práticas e
resultados do Sistema Toyota.
• Em uma tradução literal, o termo lean deve ser entendido
como “enxuto”.
• Ou seja, trata-se de um método que institui o uso de nada
além do que os recursos necessários para a realização de um
determinado trabalho, etapa ou processo, evitando
desperdícios.
• De forma bem simplificada, a meta de Lean é eliminar
desperdícios.

54
55
Para ajudar nos estudos....

• https://wordwall.net/pt/resource/16214310

56
 Referências Bibliográficas
1. World Health Organization (WHO). World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008 – 2009.
Geneva:WHO; 2008.
2. Milagres, LM. Gestao de riscos para seguranca do paciente: o enfermeiro e a notificacao dos eventos adversos.
Juiz de Fora. Dissertacao [Mestrado em Enfermagem]- Universidade Federal de Juiz de Fora; 2015.
3. Capella-Montserrat D, Cho M, Lima RS. A Seguranca do Paciente e a Qualidade em Servicos de Saude no
Contexto da America Latina e Caribe. In: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Assistencia Segura: Uma
Reflexao Teorica Aplicada a Pratica. Serie: Seguranca do Paciente e Qualidade em Servicos de Saude. Brasilia:
Anvisa; 2013.
4. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria [homepage na internet]. Seguranca do Paciente [acesso em 20 out
2016]. Disponivel em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/
5. Brasil. Ministerio da Saude. Portaria no 529 de 1° de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Seguranca
do Paciente (PNSP). Diario Oficial da Uniao 2013, 23 abr.
6. Brasil. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Resolucao da Diretoria Colegiada. RDC n°. 36 de 25 de julho
de 2013 que institui acoes para a seguranca do paciente em servicos de saude e da outras providencias. Diario
Oficial da Uniao, 2013;26 jul.
7. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria [homepage na internet]. Plano Integrado para a Gestao Sanitaria da
Seguranca do Paciente em Servicos de Saude - Monitoramento e Investigacao de Eventos Adversos e Avaliacao
de Praticas de Seguranca do Paciente [acesso em 20 out 2016]. Disponivel em http://www20.anvisa.gov.br/
segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/planointegrado-para-a-gestao-sanitaria-da-seguranca-dopaciente-
em-servicos-de-saude.

57
 Referências Bibliográficas
8. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Sistema de Notificacoes em Vigilancia Sanitaria [homepage na
internet] - Notivisa. Modulo Assistencia a Saude [acesso em 20 out 2016].Disponivel em: http://www8.anvisa.
gov.br/notivisa/frmlogin.asp .
9. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria [homepage na internet]. Seguranca do Paciente [acesso em 20 out
2016]. Disponivel em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/
10. World Health Organization. The conceptual framework for the international classification for patient
safety. Geneva : World Health Organization; 2009.
11. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). Implantacao do Nucleo de Seguranca do Paciente em
Servicos de Saude. Serie Seguranca do Paciente e Qualidade em Servicos de Saude. Brasilia(DF): ANVISA; 2016.
12. Ministerio da Saude [homepage na internet]. Formsus - Relatorio Descritivo de Investigacao de Evento Adverso
Grave e Obito[acesso em 20 out 2016]. Disponivel em http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_
aplicacao=18939.
13. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Medidas de Prevencao de Infeccao Relacionada a Assistencia a Saude.
Serie Seguranca do Paciente e Qualidade em Servicos de Saude. Brasilia: ANVISA; 2013.
14. World Health Organization [homepage na internet]. International Health Regulations (2005) 3rd edition
[acesso em 20 out 2016]. Disponivel em: http://www.who.int/ihr/publications/9789241580496/en/
15. Brasil. Ministerio da Saude. Portaria n°1.865, de 10 de agosto de 2006. Estabelece a Secretaria de Vigilancia
em Saude como Ponto Focal Nacional para o Regulamento Sanitario Internacional (2005) junto a Organizacao
Mundial da Saude. Diario Oficial da Uniao 2006; 11 ago.

58
 Referências Bibliográficas
16. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria [homepage na internet]. Regimento Interno [acesso em 20 out
2016]. Disponivel em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4a302280443bf697bcf5bc9a1bfa980c/
PTDP+N+650+REGIMENTO_Anexo+II.PDF?MOD=AJPERES.
17. Encontro Nacional de Informacoes Estrategicas em Vigilancia em Saude. 22-24 set 2015. Brasilia/DF.
18. World Health Organization (WHO). World Alliance for patient safety. The Second Global Patient Safety
Challenge: Safe Surgery Saves Lives. Geneva: World Health Organization; 2008.
19. Brasil. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. Resolucao da Diretoria Colegiada - RDC n°. 63 de 25 de
novembro de 2011. Dispoe sobre os requisitos de Boas Praticas de funcionamento para os servicos de saude.
Diario Oficial da Uniao 2011;28 nov.
20. Brasil. Ministerio da Saude. Portaria no 1377 de 9 de julho de 2013. Aprova os Protocolos de Seguranca do
Paciente. Diario Oficial da Uniao 2013; 10 jul.
21. Brasil. Ministerio da Saude. Portaria no 2095 de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos Basicos de
Seguranca do Paciente. Diario Oficial da Uniao 2013; 23 abr.

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