Ficha de Anamnese

Nome Completo: _______________________________________________________

Telefone: (___) ______-_______ E-mail: _____________________________________
CEP: ________________-________ Nº: __________ Complemento:_______________
Procedimento:____________________ Data de Nascimento: _____/_____/________

Você sente algum sintoma de COVID19 nos últimos dias (febre, tosse seca, cansaço e/ou outros) (Sim) ou (Não)

Como está sua saúde? (normal) se não, descreva..________________________________________________

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Está fazendo uso de algum medicamento? (não) se sim, descreva.__________________________________
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Gestante? (Sim) ou (Não) Glaucoma? (Sim) ou (Não)
Marcapasso? (Sim) ou (Não) Herpes Ativo? (Sim) ou (Não)
Alergia? (Sim) ou (Não) Vitiligo? (Sim) ou (Não)
Alguma informação que deveria ser relatada? .____________________________________________________
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Termos e consentimento
• Comprometo-me a seguir as orientações de pós-procedimento para garantir assim o sucesso do mesmo.
• EU RECONHEÇO QUE NENHUMA GARANTIA FOI DADA A MIM COM RELAÇÃO AOS RESULTADOS DESTE
PROCEDIMENTO E QUE A RECOMENDAÇÃO PROFISSIONAL É DE UM VISUAL NATURAL.
• Eu reconheço que a obtenção do procedimento é de minha escolha, e eu consinto com a aplicação do
procedimento e seus riscos inerentes, e qualquer ação ou conduta do praticante e/ou qualquer um dos
associados do praticante razoavelmente necessárias para realizar o mesmo.
• Eu entendo que, se qualquer outro técnico realizar ações sobre uma área que trabalhada em nosso estúdio,
não seremos responsáveis ou realizaremos futuros procedimentos ou cuidados. SEM EXCEÇÃO!
• Eu entendo que se eu não seguir estritamente os cuidados pós-procedimento eu irei arruinar meus
resultados. O cuidado pós-procedimento é crucial para a otimização do mesmo.
• Todos os procedimentos subsequentes como: manutenção ou correções são cobrados como valor adicional.
(Consulte tabela atualizada)
• Eu reconheço que o procedimento irá resultar em uma mudança em minha aparência e que não há nenhum
comprometimento por parte do praticante em remover o resultado.
• (AUTORIZO) ou (NÃO AUTORIZO) o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e
documentos, para ser utilizada em estudos, campanhas promocionais e institucional do estúdio.
• Posso libertar-me a qualquer momento de ser uma cliente do estúdio se não estiver em conformidade com
as políticas praticadas no mesmo.
• Estou ciente que a Sobrancelharia não realiza nenhuma devolução de valor pago em qualquer
procedimento sobre qualquer argumento.

Eu li e entendi o conteúdo de cada parágrafo acima. Eu reconheço que isto é um contrato e que não recebi
garantias com relação aos benefícios a serem realizados no início, ou as consequências do procedimento
acima mencionado. Eu também reconheço que, no momento da assinatura do presente acordo a este
procedimento, eu estava capaz de tomar decisões independentes para mim.

Sete Lagoas, ______ de _________________ de ________.

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Assinatura do cliente Assinatura do profissional
Rg: _______________________
CPF:_______________________