ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dr.Eusébio Manuel
Médico Epidemiologista
 Objectivo, fases

1. Fase preliminar
2. Fase de planificação
3. Fase de realização

(Pr.Bezzaoucha. A.)
 Fase Preliminar
1. AVALIAÇÃO DA UTILIDADE DA
INVESTIGAÇÃO

O que é porque investigar?

 2. CONSULTA DOCUMENTÁRIA
 Fase de planificação
Importância
Formulação dos objectivos
Selecção da Estrutura do Estudo
Selecção da população alvo (representatividade)
Selecção de variáveis
 Princípios de epidemiologia
 Definição e abordagem

 A Epidemiologia descritiva: qual é o problema e a sua frequência?

quem está afectada e quando? Sua distribuição e frequência
“Colheita, organização e apresentação de dados”

 Epidemiologia analítica: analise as causas ou determinantes dos

problemas, testando as hipóteses para responder duas das
questões:
1. Qual é a causa primária da doença
2. qual é a sua distribuição e manutenção

 Epidemiologia de Intervenção: (intervenção) uso de ensaios clínicos

para provar a eficacidade dos métodos de luta contra a doença ou
melhoria dos problemas sanitários da população.
 Princípios de epidemiologia
Avaliação epidemiológica: medir a eficácia dos diferentes
serviços ou programas de saúde

usos: recolha de informação para a planificação, gestão e

avaliação de programas, promoção de bem esta
prevenir e combater as doenças

OS DADOS PODEM SER RECOLHIDAS ATRAVÉS DE PERGUNTAS CHAVES:

 Qual é o problema de saúde ou doença, quais as

manifestações e suas características?

Quem está afectada? Idade, sexo, classe social, grupo

étnico, profissão, hereditariedade, hábitos
populacionais
 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
 OBSERVACIONAIS:

Descritivos
Analíticos

 Permitem que a natureza determine o seu curso.

O investigador mede mais não intervém

 EXPERIMENTAIS

Ensaio Clínico randomizado

Ensaio de campo
Ensaio comunitário

 o investigador actua para mudar um determinante da doença (

exposição ou comportamento) ou a evolução da doença (tratamento)
 Estudos Observacionais :

1. Descritivos
2. Analíticos
-Ecológicos (ou correlacional)
-Transversal (ou de prevalência)
-Caso- controlo
-Coorte (ou de folow- up)

Estudos experimentais (ou de intervenção)

 Principais delineamentos dos Estudos epidemiológicos

1. Estudos descritivos

Seccionais ou de Corte Transversal (indivíduos)
Ecológicos ou de correlação (populações)
Relatos de casos ou de série de casos

2. Estudos analíticos

Observacionais: Caso-controlo/Coorte/retrospectivo
Experimentais: Estudos de intervenção, ou
prospectivo
 Principais delineamentos dos Estudos epidemiológicos- Continuação

Os Estudos Observacionais podem ser:

• Descritivos

• Analíticos
»Ecológicos ou de correlação
»Transversal ou de prevalência
»Caso controlo
»Coorte ou de Follow- up

 3. Estudos Experimentais
Cíclo de Estudos

1. Estudos descritivos
(Agregação e análise
de dados)

Fumulações
Análise de de
resultados hipóteses

2. Estudos analíticos
Testam as hipóteses
 Estudos epidemiológicos

 Prospectivos – longitudinal

 Retrospectivo- Transversal

 Estudos Experimentais

 Estudos Observacionais:

 Descritivos
 Analíticos (ecológicos, transversais, caso - controlo/
coorte)
 Estudos Epidemiológicos
1. Estudos descritivos Padrão de ocorrência
Não estabelecem causa e efeitos
Caracterizam fenómenos e dos Fenómenos
Formulam hipóteses. Não analisa duma população
exposição e efeito

Tempo Quando ?

Quem? Pessoa Local Onde ?

2. Estudos Analíticos Associações

“Epidemiologia Descritiva”
  ESTUDOS DESCRITIVOS
• Descrição do estado de saúde duma população com
base em dados estatísticos de rotina ou resultantes
de estudos especiais
Limitado à descrição da ocorrência de uma doença
numa população
• Não analisam relações entre exposição e efeito
Ex:
-Padrões de mortalidade
-Estatísticas de saúde
-Prevalência do tabagismo
- Utiliza epidemiologia e estatística
- Descrever o evento ou o problema investigado
- Subdivide a população segundo sexo, faixa etária e outras
características
- Determina: quem, quando, onde, porquê, como

- Informa “como” os eventos variam na população

- Estabelece um primeiro reconhecimento da situação
- Demilita o problema a ser estudado
- Permite gerar hipóteses
Investigação de Surto
Processo circular e interativo, composto por 3 grandes etapas

1 2
Delimitação do Formulação da
Problema Hipótese

3
Verificação da Hipótese
Estudos epidemiológicos

Aplicação Prática
 Investigação de Surto
Delimitação do Problema Formulação da Hipótese

1 2
Caracterização do Viabiliza Melhor formulação
problema, da melhor da questão científica
maneira possível a ser investigada

Verificação da Hipótese Possibilita

3
Observações novas
acrescentadas ao Estudos descritivos e
conhecimento analíticos
existente

Terminada a análise, os resultados encontrados podem

ter ou não utilidade prática, para subsidiar acções
preventivas e corretivas
Aplicação Prática
Aplicações

1 2
Delimitação do Formulação da
problema Hipótese

3
Análise e interpretação
dos dados coletados

Aplicação Prática
 Objetivos

1. Direcionamento das ações saneadoras

• Distribuição dos casos aponta para as camadas da
população em que o dano é mais frequente ou em
que é raramente encontrado
• Identificação de desigualdades no presente ou
passado tem caráter preditivo (com margem de erro)
• Aponta provável evolução do evento
• Indica características dos grupos que podem beneficiar-se
de alguma forma de proteção
• Tenta diminuir os riscos e as suas consequências
 Objetivos
2. Formulação de hipóteses
- Análise da distribuição dos casos, em diferentes épocas e
lugares, na mesma população permite:
- Levantar suspeitas causais
- Formular hipóteses sobre as causas

- Prosseguimento deste raciocínio leva ao 2º uso da

epidemiologia
- Estudos analíticos
- Sugerir explicações para as variações de frequência
Abordagem em surtos:

- Estudo descritivo

- Como?

- Quem?

- Onde?
Surtos

• Curva epidêmica ajuda epidemiologistas a

identificar:
• Tipo de exposição (fonte)
• Via de disseminação (respiratória, fecal-oral, troca de
sangue e fluidos corporais, por inseto, por animal)
• Período que as pessoas foram expostas
• Período de incubação
• Ocorrência de casos secundários e transmissão
pessoa-a-pessoa
Curva Epidêmica

• Distribuição de casos por data de início de sintomas

• Gráfico do tipo histograma
• Intervalos de tempo
• Horas, dias, semanas, meses, ano
 Curva Epidêmica
Salmonella em passageiros de um vôo de Londres aos Estados Unidos,
Março/1984
30 12

25
Número de Casos

10

20 8

15 6

10 4

5
2

0
0
13/Março 14/Março
13/Março 14/Março
0 0 0 0 0 0 0
00:00 09:00 18:00 03:00 12:00 00:0 06:0 12:0 18:0 00:0 06:0 12:0

Início dos sintomas (horas)

 Classificação de uma curva epidêmica
• Surto por fonte comum (epidemia explosiva)

– Exposição em um único momento

• Surto por fonte comum contínua
– Exposição consecutiva
• Surto por fonte comum intermitente
– Exposição em vários momentos, mas não consecutivos
• Surto por fonte propagada (epidemia progressiva)
– Transmissão pessoa-a-pessoa (Ex: Rotavírus, Gripe,
Conjuntivite)
– Transmissão vetorial
Fonte Comum

• Número de casos apresenta rápida progressão

• Atinge pico de incidência em curto período de tempo
• Rápido declínio
• Sugere veículo comum de transmissão e exposição simultânea
(ex. Surto de DTA)
• Aumento rápido do número de casos depende do período de
incubação (PI) da doença
• Diagnóstico clínico da doença sugere PI  Provável período
de exposição
 Fonte Comum

Número de casos por horário de início dos sintomas,

Brasília-DF, maio 2005.

11
Número de casos de

10
9
8
diarréia

7
6
5
4
3
2
1
0
h

h
12

14

16

18

20

22

24
Horário do início dos sintomas
 Casos de Hepatite A em Indivíduos que Beberam Ponche de
Frutas em um Luau, Orange County, CA, 1971
16 50 dias (maior período de incubação)

14 28 dias (período de incubação

mediano)
12
Número de Casos

10

8 15 dias
(menor período de
6 incubação)
4
Luau
2

0
Julho Agosto Setembro
23 27 31 4 8 12 16 20 24 28 1 5 9 13
Início de sintomas
 Fonte Comum Contínua

• Número de casos apresenta rápida progressão

• Pico de casos se mantém por um longo período de tempo
• Veículo de exposição comum, exposição em momentos
diferentes
• Fonte de contaminação se mantém no ambiente (ex:
reservatório de água contaminado por vários dias)
Fonte Comum Intermitente

Março Abril
 Fonte Propagada (pessoa-a-pessoa)

• Progressão da doença é mais lenta

• Sugere contato pessoa-a-pessoa
• Pessoa infectada transmite agente para suscetível
• Não ocorre exposição simultânea das pessoas
• Ex. Surto de gripe, rotavírus, sarampo
 Fonte Propagada (pessoa-a-pessoa)
Número de casos com diarréia aguda e /ou vômito por data de
atendimento, Ecoporanga/ES - 30 Junho a 31 Agosto 2002
Casos da Creche A
14
No casos de diarréia aguda e/ou

12

10
vômito

0
3/jun 17/jun 1/jul 15/jul 29/jul 12/ago 26/ago

Data de atendimento
Fonte: Greice Madeleine e Evoide Moura, Surto de Rotavírus, ES - 2002
 Fonte Propagada (pessoa-a-pessoa)

Número de casos com diarréia aguda e /ou vômito por semana

epidemiológica, Ecoporanga/ES - 30 Junho a 31 Agosto 2002

50 Casos da Creche A
40 16
No casos de diarréia

30
1
20
1
e/ou vômito

10
aguda

0
SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Semanas epidemiológicas
Fonte: Greice Madeleine e Evoide Moura, Surto de Rotavírus, ES - 2002
Onde o problema se situa? Lugar, residência, lugar
de exposição e de distribuição geográfica.

 Quando dias, meses, sezões e anos?

 Como o problema esta associada a condições específicas?

Agentes, vectores, fonte de infecção, grupo de risco ou
factores susceptivos?

 Porquê que razões e causas de origem e de

persistência?

 Então quais intervenções resultantes dessa informação e

qual é a eficacidade? O estado de saúde está melhor?
  ESTUDOS ANALÍTICOS
• Relações entre estado de saúde e outras
variáveis

• Análise entre exposição e efeito

• Exposição (Provável factor de risco)

• Efeito (Doença)
 ESTUDOS OBSERVACIONAIS
• Tipo de Estudo Nome alternativo Unidade de Estudo

1. Descritivos
2. Analíticos

Ecológicos de correlação população

Transversais prevalência indivíduos

Coso- Controlo caso- referência indivíduos

Coorte Follow- up indivíduos

 Estudos Ecológicos

 Comparação entre populações em

diferentes regiões

 A associação entre variáveis a nível de

grupos não são necessariamente válidas
a nível individual
 ESTUDOS ECOLÓGICOS OU DE CORRELAÇÃO
 Indicações
1. Unidade de análise- grupo
2. Caracterização de populações definidas geograficamente
3. Comparação de dados globais de morbilidade ou mortalidade de uma
ou mais populações com uma “variável exposição”

 Vantagens
1. Rápidos e pouco dispendiosos (dados de rotina)
2. Sugerem associação entre a ocorrência de uma doença e uma
exposição
3. Permitem a formulação de hipótese

 Limitações
1. Perigo de falácia ecológica “ a associação observada entre variáveis de
um grupo não representa necessariamente a associação a nível
individual e formula hipóteses no grupo” “ocorre qdo conclusões
impróprias são tiradas com base nos estudos ecológicos.
2. Não permitem o controlo de factores de confundimento.
 ESTUDOS TRANSVERSAIS

Estudos de prevalência

As medidas de exposição e efeito são feitas ao

mesmo tempo

Particularmente úteis na investigação de

epidemias
 Estudos seccionais ou de corteTransversal ou de
prevalência
 Indicações
1. Unidade de análise – indivíduo
2. Diagnóstico de uma comunidade
3. Estudo de exposição/características que não se alteram
4. Dados para planeamento e gestão

 Vantagens
1. Fáceis, rápidos e económicos
2. Estimativas de “prevalências”
3. Geradores de hipóteses
4. Permitem investigar os factores de risco
5. Permitem identificar início de epidemia

 Limitações
 Não se estabelece relação temporal (exposição e doença avaliadas em
simultâneo) ou seja dificuldade de separar a causa do efeito
 Medem a frequência das doenças, por isso são frequentemente chamados
estudos de prevalência. A medida da exposição e da doença são feitas ao
mesmo tempos, por isso não é fácil interptretar as associações
demonstradas nestes estudos.
 Relatos de casos ou série de casos

• Formulam hipóteses. Dados de rotina

recolhidos através dos sistemas de vigilância
passiva

São uteis para caracterizar as emergência

 “Epidemiologia Analítica
ou observacional”

• Constitui alternativas para testarem hipóteses

elaboradas durante estudos descritivos.

a) Coortes
b) Caso- controle
esses delineamentos têm como objectivo verificar se o
risco de desenvolver a doença é maior entre os expostos
de que os não expostos ao suposto factor associado ao
desenvolvimento do agravo em estudo
 Estudos Epidemiológicos

Transversal (ou de Prevalência) /diagnóstico

CASOS
POPULAÇÃO NÃO CASOS

CASO- CONTROLO/FACTOR DE RISCO (Estuda os

factores de risco e o aparecimento da doença)

Características caso
controlo
Retrospectivo

Coorte/Prognóstico e Factor de Risco

 Estudos Epidemiológicos

Coorte/Prognóstico e Factor de Risco

Expostos acontecimento
Não expostos acontecimento

Experimental/Intervenção
intervenção Resultado
casos
Não intervenção Resultado
  ESTUDOS DE COORTE
• De follow- up ou de incidência
• Longitudinais: prospectivo e retrospectivos
• Grupo sem doença(com e sem factor de risco)
• Causalidade e risco da doença
• Exposições agudas ou crónicas
• Efeitos a curto, longo e crónicos
• Grupos de efeitos
 ESTUDOS DE COORTE
 Desenho de estudo
1. Observacional
2. Experimental (ensaio clínico)
 Exemplos:
- Mortalidade infantil segundo peso à nascença
- Risco de infarte do miocárdio e o consumo de
tabaco
- Hipertensão arterial e as doenças
cardiovasculares
 ESTUDOS DE COORTE
• Coorte (actual)- concorrentes
• Coorte histórica (retrospectivo)- registos da
exposição- não concorrentes

 Principais Componentes
Introdução (observacionais ou experimentais)-
avaliação exposição- efeito
 selecção de amostra (exposição ou outro)/
 ESTUDOS DE COORTE
Principais Componentes
Estado basal (antes da exposição ou
concomitante)
Exposição (natureza múltipla e medição
contínua ou categorial); pontual, recorrente,
crónica, potência (qtde. e qdade.)
Seguimento ( tempo zero, entrada, duração,
perdas, avaliação)
Efeitos (medição)
 Há
associação??

Ambiental

Social Doença ou desfecho

EXPOSIÇÃO ou
efeito
Psicossocial

Biológica
 ESTUDOS DE COORTE

• O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia em 1935

• Inicialmente foi utilizado para avaliar a incidência de tuberculose específica por sexo
e idade.

• Os estudos de coorte foram fundamentais para o estudo das doenças crônicas

COORTE
•Do latim, cohors
•Batalhão de 300-600 soldados romanos,
• todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria
•10 coortes formavam uma legião

“Um grupo de indivíduos com uma característica em

comum que avançam em conjunto.”
 Estudos de coorte, seguimento (follow-up) ou longitudinais
passaram a ser mais desenvolvidos no período de 1950 a 1960

Parte-se de um grupo de indivíduos que possuem características

comuns, por exemplo:

• Período de nascimento - mortalidade por tuberculose

• Local de residência - estudo de Framingham/MA

• Ocupação - estudo de médicos britânicos – Doll

1 - Seleciona-se uma exposição ou determinado fator de risco ou característica
que se supõe estar presente na rede causal de determinada doença/óbito =>
exposição ou fatores de interesse ( por exemplo: fumo, consumo de
álcool)

2 - A doença ou óbito recebe a denominação de desfecho/efeito (outcome)

3 - Define-se um período de seguimento =>tempo de observação.

• Durante este período serão identificados os indivíduos que irão
apresentar a doença/desfecho/efeito no grupo de expostos e no grupo de
não expostos ao fator de risco/ exposição de interesse considerado.

4 - Compara-se o risco ou a probabilidade de apresentar a doença nos grupos

expostos e não expostos

5 - Os estudos de coorte permitem estabelecer medidas de incidência e

fornecem medida do risco desta doença
 ESTUDOS DE COORTE
   

Seguimento Expostos

Amostra

Não Expostos
 ESTUDO DE COORTE

população

Amostra
coorte

Expostos Não expostos

( coorte/amostra) (coorte/amostra)
Seguimento

Doentes Não Doentes Doentes não Não doentes

expostos expostos expostos não expostos
 Doente
Exposto

Não Doente

Coorte
amostra Seguimento

Classificação Doente
Não Exposto

Não Doente
Estudos de coorte podem ser :

Prospectivos – seleciona-se grupo de expostos e não expostos e

acompanha-se durante o período de observação e observa-se a
probabilidade de ocorrência do desfecho nos dois grupos –
risco dos expostos e não expostos.

Retrospectivos - o desfecho já ocorreu.

A exposição aos fatores de risco é anterior ao desfecho.
Identifica-se os expostos e não expostos à exposições de
interesse e observa-se a probabilidade de ocorrência do
desfecho nos dois grupos – risco dos expostos e não expostos.
  ESTUDOS DE COORTE

 Análise de Resultados

Tabelas ou curvas de sobrevivência

Taxas de incidência ou de mortalidade
Risco relativo e atribuível
Modificadores de efeito /sinergismo (análises
de subgrupo)
 ESTUDOS DE COORTE
 Vieses e controlo

 Viés de informação
1. - erros de medição (validade e reprodutividade)
2. - Detecção do efeito
 Viés na selecção e seguimento da amostra
1. Não representativa
2. Predomínio nos abandonos (perda de follow-up)
 Viés de confundimento
1. Selecção da exposição
2. Susceptibilidade basal variável com exposição (desenho e
análise)
3. Contaminação da exposição (estratificação e análise
multivariada
Estudos de Coorte

Vantagens :
 Produz medidas diretas de risco.
 São capazes de testar hipóteses etiológicas
 Alto poder analítico.
 Simplicidade de desenho.
 Facilidade de análise.

Problemas:
 Vulnerável a perdas.
 Inadequado para doenças de baixa freqüência.
 Alto custo.

Formas de análise:
 Cálculo de risco relativo
 Pessoas/ano (estudos de coorte dinâmica)
 Diagrama de um Estudo Epidemiológico

 Transversal

População X casos
não casos

 caso- controlo
características casos
características controlos
 Diagrama de um Estudo Epidemiológico

 Coorte

Expostos acontecimento
Não expostos acontecimento

 Experimental
Intervenção resultado
casos
Não intervenção resultado
(controlos)
 Outra Terminologia
 Prospectivo

 Retrospectivo
Relação temporal entre o início do estudo e a ocorrência da situação
que está a ser investigada

Longitudinal ( avalia alterações ao longo do tempo;

observações em mais de 1 ocasião)

Transversal: (uma única observação)

  Estudo Experimental
 Tempo
------------------------------------
 Direcção da Investigação
------------------------------------- Resultado

Não
Participantes Tratamento
experimental
Potenciais
Convite à
Participantes Participantes
partcipação
Tratamento
Standar (placebo)

Grupo de Controlo = O Investigador Controla os

acontecimentos Resultado
 ESTUDOS CASO CONTROLO

 Comparação da ocorrência de uma

possível causa entre um grupo com uma
doença (problema ou evento de saúde) e
um grupo de controlo (referência)

Nb – selecção de casos e de

controlos
 ESTUDOS CASO CONTROLO

• Tempo
-----------------------------------
• Direcção da investigação
-----------------------------------
Expostos
CASOS
(pessoas com doença)
Não expostos
POPULAÇÃO

Expostos
CONTRLO
(pessoas sem doença)
Não expostos
• Estudos de caso-controle

Doente Não Doente

Casos – amostra de indivíduos que apresentam o desfecho de
interesse – doença/óbito

Controles - amostra de não doentes/sobreviventes

•Estudo retrospectivo a exposição ao fator de risco considerado

ocorreu no passado, antes dos indivíduos pertencerem ao estudo.

• Comparação da exposição existente nos casos e nos controles

Comparação da freqüência do fator de risco nos casos e nos
controles
• Verificação se há associação entre a exposição e desfecho
 ESTUDO DE CASO CONTROLE

População

População de
referência

Casos Controles
 ESTUDO DE CASO CONTROLE

Expostos Não expostos Expostos Não expostos

Casos Controles
(doentes) (não doentes)
Estudos de caso controle buscam identificar se há associação
entre a exposição (características, fatores de risco) e o desfecho
(doença/óbito)

Medida de associação utilizada razão de odds

Exemplo:Estudo sobre hábito de fumar e câncer de pulmão

Desfecho =câncer de pulmão

Casos =indivíduos portadores de câncer de pulmão

Controles = indivíduos sem câncer de pulmão

Exposição de interesse – fumo

Estudos de caso controle

Vantagens:
Baixo custo
Alto potencial analítico
Adequado para eventos raros
Problemas:
Incapaz de estimar risco
Vulnerável a presença de viés (bias)
Complexidade analítica
Formas de análise:
Medida de associação - odds ratio
Os estudos analíticos trabalham com diversas variáveis das
diferentes dimensões da doença.

Variável de confusão - está associada à exposição e ao

desfecho

exposição desfecho

variável
confusão
Tipos de estudo caso-controle

•Não pareado
•Pareado

Estudo caso controle pareado

Seleção de controles que apresentam características
semelhantes aos casos como forma de controlar variáveis de
confusão.

Problema: o pareamento dificilmente ocorre apenas para

a variável que se deseja controlar
 ESTUDOS COORTE
 COMPARAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE UMA
DOENÇA (PROBLEMA DE SAÚDE) ENTRE UM
GRUPO COM UMA EXPOSIÇÃO E UM GRUPO
DE CONTROLO (REFERÊNCIA)

Nb – Selecção de casos e de controlo

 ESTUDOS COORTE
• Tempo
------------------------------------
Direcção da investigação
------------------------------------
com doença

Expostos
sem doença

Pessoas
POPULAÇÃO Sem com doença
doença
Não Expostos

sem doença
 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
 POTENCIAIS ERROS
 Erro aleatório (acaso)
• - variação individual (biológica)
• - erro de amostragem
• - erro de medicação

 Erro sistemático

• Viés na selecção (participação selectiva, auto selecção,

ausentes, abandonos)
• Viés na medição ou classificação :exposição doença.
Dificuldade de medição; laboratoriais- controlo de
qualidade, memorização

-
 POTENCIAIS ERROS

 confundimento
Controlo do desenho do estudo
(emparelhamento, caso- controlo)
Controlo da análise (ajustamento das variáveis
confundentes por estratificação e modelos
estatísticos)
Validade (interna externa
 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Desvantagens
• Pouco adequados para estudar efeitos raros
• Se há um longo período latente, é necessário
um seguimento prolongado
• Um seguimento cuidadoso pode ser
despendioso (tempo e dinheiro)
 Ética em Epidemiologia (Recomendações)

 Declaração de Helsínquia e Ética e

epidemiologia: orientações internacionais

 Consentimento informado
 Privacidade e confidencialidade
 Informar as comunidades dos objectivos e
resultados do estudo
 Submeter os estudos à aprovação de Comissões
Institucionais
REVISÃO INDIVIDUAL E OBRIGATÓRIA