A PROPSITO DEL AUTISMO Juan Larbn Vera. Psiquiatra y Psicoterapeuta de nios, adolescentes y adultos. E-mail: juan.larban@gmail.

com Introduccin: autismo y clnica del funcionamiento autista en el beb Etimolgicamente, autismo proviene del griego, Auto, de Auts que significa, propio, uno mismo. Es curioso ver como su significado etimolgico contribuye a darle un sentido metafrico al concepto de autismo. Podemos imaginar al nio (genrico) con autismo como un nio muy suyo, excesivamente suyo, tan suyo, que parece no necesitar de los dems. Tan metido en lo suyo, en su mundo propio que nos parece muy difcil y a veces incluso imposible el poder atraerlo al nuestro para poder comunicarnos con l. Podemos verlo tambin como un nio con unas peculiaridades propias que lo hacen diferente o muy diferente de los dems nios. Estas consideraciones as planteadas, nos dan una pista inicial muy valiosa para la comprensin del nio que padece de autismo. Nos sugieren que estamos ante un trastorno del desarrollo de las bases de la personalidad del nio ms que ante una enfermedad en el sentido clsico del trmino. Algo que afecta a la forma de ser de la persona. Por las consecuencias que conlleva ese excesivo, intenso y duradero ensimismamiento del nio que lo asla y desconecta de su entorno podemos deducir que el desarrollo de su funcionamiento psquico va tambin a verse afectado. Sin el otro, sin la relacin y comunicacin con el otro no podemos constituirnos como sujetos con psiquismo y personalidad propios. Es a travs de las identificaciones, algo mucho ms complejo y enriquecedor que la mera imitacin, que vamos incorporando a nuestro mundo interno aspectos del otro que vamos haciendo nuestros. Es de esta forma que vamos construyendo nuestra forma de ser, base de nuestra personalidad. Para que un beb se identifique con quien le cuida necesita sentirse atrado por l y tener la curiosidad que en general tienen todos los nios cuando todo va bien en su desarrollo. Curiosidad para observar y explorar atentamente su mundo, empezando por su propio cuerpo y el del otro, as como el mundo externo que le rodea. Para verse, conocerse, reconocerse y sobre todo comprenderse, el nio necesita que previamente, la persona que le cuida haya sido capaz de ponerse en su lugar, comprendindolo en sus manifestaciones y necesidades, sin confundirse con l. Estamos refirindonos ahora a la Empata, o capacidad de identificacin emptica, algo de lo que los nios con funcionamiento autista suelen carecer o poseer como un bien escaso, incluso cuando en algunos casos hacen una evolucin considerada como favorable. El funcionamiento autista del nio tendra que ver con fallos bsicos, invasivos y generalizados en la constitucin del ser humano como sujeto, (con subjetividad), y por tanto, en la vivencia de Inter subjetividad, (experiencia subjetiva compartida). La coraza o armadura defensiva con la que intenta protegerse el nio/a con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre y en determinados momentos, brechas o rendijas por las que se cuela la luz de la interaccin positiva y evolutiva con su entorno cuidador. Son momentos de apertura a la interaccin y en la interaccin con el entorno que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos ms graves, a cierto grado de comunicacin Inter subjetiva con el otro. La posibilidad o no, de que estas experiencias compartidas sean realidad en la interaccin padres-beb depende de mltiples factores imposibles de predecir y

detectar en un corte trasversal de la situacin existencial del beb pero son ms difciles de pasar desapercibidos cuando la observacin y evaluacin del riesgo evolutivo del beb se hace en un continuo evolutivo que incluye la interaccin entre beb y entorno cuidador. El tambin llamado proceso autstico, puede verse como un funcionamiento defensivo, no evolutivo, no relacional ni comunicativo con el que intenta protegerse activa y precozmente el beb en su interaccin con el entorno. Estas defensas, que protegen a la vez que impiden el desarrollo del nio/a, a medida que se van estableciendo y consolidando, van generando y aumentando toda una serie de deficiencias, cognitivas, relacionales, emocionales, sociales y conductuales en el funcionamiento psquico del nio al mismo tiempo que van constituyendo y formando parte de su personalidad. Proceso autstico Dicho proceso autstico que puede manifestarse clnicamente de forma progresiva, regresiva y/o fluctuante entre ambos, se va desarrollando con el aumento progresivo en el nio de un funcionamiento que se manifiesta con las siguientes modalidades defensivas: Defensas 1- Defensas anti-relacin-comunicacin con el otro, (repliegue sobre si mismo y retirada relacional duradera con desconexin emocional, aislamiento relacional y ausencia autsticos). El nio/a que evolucionara hacia un proceso autstico lo hara pasando de la actitud de ensimismamiento hacia una actitud de retirada relacional duradera con aislamiento y desconexin tanto en el plano emocional y cognitivo como en la comunicacin y relacin con el otro, lo que dara como resultado la imagen del beb mentalmente ausente. Sin olvidar la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro a travs de la mirada como signo caracterstico de dicho funcionamiento defensivo autstico. Adems, hay que tener en cuenta que la evitacin de la relacin y comunicacin con el otro puede evolucionar hacia el rechazo, caso de persistir los factores de riesgo en la interaccin. Este funcionamiento defensivo y no evolutivo impide en el beb, el desarrollo de la inter-subjetividad y por tanto, el desarrollo de la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro. Tambin podemos decir que dicho proceso autstico disminuye considerablemente la resiliencia del nio/a que lo padece debido a la negacin de la necesidad de la interaccin con el otro, interaccin que es la que en el nio sano permite el despliegue de todo su potencial evolutivo. 2- Defensas anti-integracin de los diferentes estmulos sensoriales percibidos, (desmantelamiento sensorial). (Meltzer D. 1975). En situaciones repetidas, vividas como estresantes y amenazantes por el beb, ste utiliza precozmente un mecanismo de defensa basado en una dificultad inicial que padece y que es la dificultad de integrar los estmulos que le llegan por los diferentes canales sensoriales. El beb se protege del efecto amenazante y desorganizador de los estmulos tanto internos como externos que no puede contener, ni asimilar, ni elaborar, desarrollando actitudes y conductas contrarias a la integracin de esos estmulos que sera lo que se producira en un beb con un desarrollo sano. Actitudes que tienen como objetivo en el beb con funcionamiento autista, el desmantelamiento sensorial de los estmulos percibidos, privilegiando su recepcin a travs de un solo canal sensorial para no integrarlos.

3- Defensas anti-separacin del otro, (identificacin adhesiva con el objeto). De la misma forma que el nio en estos casos utiliza la mirada de forma perifrica (percepcin de contornos) y no central ni profunda, (espacio bidimensional), as se relaciona tambin con los objetos y personas; con una investidura superficial y adherente hacia ellos. Esta modalidad defensiva tiene por objeto, entre otros, evitar la separacin y diferenciacin con el objeto, con el otro. Meltzer, D, que ha acuado el trmino de identificacin adhesiva, desarrollando la base del concepto de identidad adhesiva de su maestra y supervisora, Esther Bick, dice a propsito de la Identificacin adhesiva (Meltzer D. 1974, comunicacin personal, 14 de septiembre 2000). En este estado, el beb se apega a la superficie del objeto, adhirindose a l para obtener un grado rudimentario de seguridad, para combatir ansiedades masivas de rupturas catastrficas en la coherencia del self corporal que se teme podran resultar en un derramamiento del self corporal en el espacio infinito. (Meltzer D. 1974). La identificacin adhesiva se sita en el origen del funcionamiento mental y en la construccin de la organizacin narcisista. Se relaciona con los fenmenos de imitacin que toman en consideracin elementos formales y superficiales de los objetos. El funcionamiento mental opera en la bidimensionalidad. La identificacin adhesiva se relaciona con dificultades en la construccin de la fantasa de un espacio interno o mental, y de su equivalente en los objetos, que careceran as de interioridad. Se relaciona tambin con la construccin de un objeto continente de las distintas experiencias y con un objeto registrado sensorialmente, tomndose como modelo las experiencias de la piel tanto en su funcin de registro como de lmite. Se relaciona adems, tanto con un momento en la constitucin psquica del espacio interno, (dimensin evolutiva), como con una modalidad defensiva ante estados de desmembramiento, de disolucin, (angustia catastrfica) o de desmantelamiento pasivo ante el fracaso de la funcin continente del objeto. Se refiere tambin a las experiencias de pasaje del plano sensorio-perceptivo (biolgico) al psicolgico. Este tipo de mecanismo de defensa produce una dependencia absoluta del objeto, adhirindose a l, sin ningn tipo de existencia separada y sin ningn lmite entre el objeto y la persona. Comporta la dependencia extrema a la superficialidad de los objetos, a su apariencia, mostrando quien la padece, gran sensibilidad hacia los agujeros y roturas, ignorando al mismo tiempo el interior y el estado afectivo interno. El coger la mano del otro para utilizarla como una prolongacin de si mismo puede considerarse como un ejemplo de identificacin adhesiva. Cuando el nio autista pasa del funcionamiento defensivo con utilizacin de la identificacin adhesiva a la utilizacin de la identificacin proyectiva est comunicando-se con nosotros aunque de forma primitiva como lo hara un beb con quien le cuida. Nos hace sentir para hacernos saber lo que le pasa. (Torras E. 2006). En este artculo, Eulalia nos muestra lo importante que es en el trabajo psicoteraputico con estos nios, el prestar sumo cuidado y atencin a lo que despiertan en nosotros para saber, a travs de lo que sentimos, cmo se pueden sentir ellos sin saberlo y sin poder comunicarlo verbalmente. La identificacin proyectiva es un mecanismo, mediante el cual el sujeto atribuye al objeto un aspecto del s-mismo y los afectos consiguientes. Es la manera mediante

la cual lo contenido pasa al objeto. El concepto de continente y contenido en psicoanlisis est relacionado con la identificacin proyectiva. Klein seala que la identificacin proyectiva es un mecanismo interno y mental; Bion anota que posiblemente desempee un papel necesario en toda comunicacin, incluso en la empata, como expresa Sandler. La Identificacin Proyectiva Positiva es aquella que favorece la relacin emptica entre el sujeto y el otro; por lo tanto permite una comunicacin y entendimiento constructivo en tanto el sujeto puede ponerse simblicamente en el lugar del otro y porque puede lograr que el otro se ponga en su lugar, (resonancia afectiva). En los casos en que los nios con funcionamiento autista utilizan de forma inconsciente y en la interaccin con el otro, la identificacin proyectiva con predominio sobre la identificacin adhesiva, su evolucin es ms favorable. Estas formas de funcionamiento defensivo autstico que hemos mencionado, incrementan a su vez un componente deficitario en el rea de la interaccin social que al hacerse cada vez mayor, agrava y refuerza el funcionamiento defensivo autstico del nio/a, originando as un crculo vicioso de difcil salida. Las formas de evolucin clnica de la psicosis autista en el nio, tienen distintos grados de gravedad en funcin del nivel de retraimiento y de desconexin que presente el nio. Dicho de otro modo, la gravedad depende del grado de intensidad, de duracin y del carcter masivo de sus defensas autistas. La psicosis autista del nio/a, puede evolucionar de ms a menos gravedad, segn el tipo de funcionamiento defensivo predominante en el nio. Evolucin La evolucin del funcionamiento autista en el nio puede ser progresiva, regresiva y fluctuante entre ambos. Los nios con evolucin progresiva del funcionamiento autista, seran aquellos que desde las primeras semanas muestran una evolucin progresiva hacia un funcionamiento autista que se va instalando lenta y progresivamente en el funcionamiento psquico del beb. Los nios con evolucin fluctuante del funcionamiento autista, seran los que alternan algunos momentos de acceso a la intersubjetividad primaria, (primer semestre), es decir a la comunicacin social y emocional con el otro gracias sobre todo a la insistencia del cuidador, con otros de repliegue, aislamiento, desconexin emocional y relacin interobjetiva (con objetos), mas que intersubjetiva con el otro. (Maestro S., Casella C., Milone A., Muratori F., Palacio-Espasa F. 1999). Estos nios, en el segundo semestre, son incapaces la mayor parte del tiempo de acceder a la intersubjetividad secundaria basada en la triangulacin relacional que permite la atencin compartida con el otro hacia un objeto externo. Este importante progreso evolutivo, el acceso a la intersubjetividad secundaria, permitir al nio sano desarrollar la capacidad de relacin no solamente con el otro y con lo otro, que ocupa el lugar de un tercero, sino tambin su integracin grupal y social. Los nios con evolucin regresiva del funcionamiento autista, seran esos nios que

durante el primer ao de vida logran acceder de forma fluctuante, (que suele pasar desapercibida para su entorno), a cierto grado de intersubjetividad primaria y secundaria pero con anclajes poco slidos y duraderos en su psiquismo. Estos nios, con una dbil capacidad de resiliencia, muy buenos nios, que se presentan como apagados, con poca iniciativa relacional en el plano social y dependiendo mucho del adulto cuidador para ello, ante situaciones traumticas de prdidas que afectan a la cantidad y calidad de la presencia interactiva con ellos de su cuidador de referencia, hacen una regresin psquica, con prdida de las adquisiciones logradas hasta entonces en los aprendizajes, en el lenguaje y en la relacin social, se repliegan en si mismos y se encierran progresivamente en un funcionamiento autista. Encadenamientos de prdidas, externas e internas tales como una ausencia prolongada y/o repetida del cuidador o cuidadores de referencia para el nio/a, prdidas vividas por el cuidador que desembocan en un proceso de duelo de tipo depresivo con desconexin emocional, prdida del lugar y la presencia de un tercero etc. pueden desencadenar en el nio, para protegerse del sufrimiento, vaco y desorganizacin internos, una vuelta al funcionamiento defensivo de tipo autstico. Su frgil vinculacin con el otro y con lo otro, diferente del nosotros, de lo que somos t y yo, as como su dificultad para mantener una imagen interna del otro ausente, hacen de estos nios unos sujetos muy vulnerables a este tipo de prdidas. La capacidad de recuperar lo perdido en el nio depende en estos casos de la comprensin emptica del entorno cuidador y de la forma como aportan o no, la seguridad relacional necesaria para que el nio que se encierra en un funcionamiento autstico pueda superar sus miedos y angustias catastrficas y abrirse de nuevo a la interaccin con el otro, recuperndolo de nuevo en su interior. Etiopatogenia En la etio-patogenia de los trastornos mentales en el ser humano, incluido el autismo, intervienen tanto los factores de vulnerabilidad, (psico-biolgicos), como los factores de riesgo, (psico-sociales), en estrecha interaccin potenciadora de los unos con respecto a los otros. De la misma forma, los factores protectores de la salud mental, (biolgicos y psicosociales), interactuando entre s, potencian la resiliencia y la salud mental del sujeto. Los factores o indicadores de riesgo, (signos de alarma), por si solos no son elementos etiolgicos ni etio-patognicos. Los factores de riesgo aislados representan un dbil potencial de riesgo. Sin embargo, su presencia acumulativa y repetitiva en la interaccin precoz del entorno cuidador con el beb y viceversa, lleva a desviaciones y malos resultados en trminos de desarrollo, sobre todo si esto ocurre en los momentos sensibles de constitucin en el beb de una determinada funcin. Es la acumulacin repetitiva y duradera de los factores de riesgo as como la potenciacin de los unos para con los otros, lo que incrementa la posibilidad de desviaciones en el desarrollo del beb y su psicopatologa. La gran capacidad de resiliencia, (resistencia ante situaciones que dificultan su desarrollo y recuperacin sin enfermar) que tiene el nio pequeo hasta los tres aos, es decir, la capacidad de mantener un desarrollo normal en condiciones y entorno desfavorables, tiene sus lmites. La acumulacin de factores de riesgo hace fracasar su resiliencia.

Los signos de alarma que persisten con el paso del tiempo, son indicadores de un desajuste y un desencuentro relacional repetitivo, prolongado y no reparado en la interaccin precoz madre-beb y padres-beb. Segn esta visin interactiva del desarrollo sano y patolgico del beb, parece lgico y legtimo pensar que el funcionamiento autista del nio, visto como un mecanismo de defensa utilizado por l para evitar el displacer y sufrimiento generado en la interaccin con su entorno cuidador, pueda ser tratado etiopatognicamente, ayudando a la madre, a los padres, a cambiar el tipo de interaccin que en la relacin con su hijo, est facilitando su instalacin en un proceso autstico. Proceso que de persistir, puede generar dficits psquicos, emocionales y sociales que una vez instalados en el nio/a son ms difciles de tratar. Prevencin y prevencin primaria Para la prevencin y sobre todo la prevencin primaria, en psicopatologa como en otras ciencias es importante que los indicadores de riesgo tengan cierto carcter predictivo en cuanto a un determinado tipo de evolucin, caso de que la situacin de riesgo persista y no cambie. No obstante, hay que subrayar que prevencin no es prediccin. Siempre hay un espacio para un posible encuentro evolutivo (Golse B. 2003). Sin embargo, no olvidemos que el dejar que dicho encuentro con posibilidades evolutivas y no repetitivas lo decida el azar o el paso del tiempo, (que sin posibilidad de cambio es un elemento cronificador), es incrementar la situacin de riesgo para el beb. Prevalencia El da 22-02-07, el Congreso de los Diputados aprob por unanimidad una propuesta en la que se insta al Gobierno a que elabore una gua de deteccin precoz del autismo. Adems, se demanda que Sanidad siga potenciando los proyectos de investigacin de esta patologa, hasta ahora incluida en el grupo de enfermedades raras, a pesar de que su prevalencia en el caso de los TEA, Trastornos del Espectro Autista, puede estar, segn los estudios epidemiolgicos mas recientes del Centro de Control de Enfermedades, (CDC), de Atlanta, en torno al 1 por cada 150 recin nacidos, cifras muy superiores a las de hace una dcada. Este importante y significativo incremento de la prevalencia, pensamos se debe no solamente a una mayor amplitud del espectro diagnstico, sino tambin a un aumento real de casos, debido a un posible aumento de los factores de riesgo de origen ambiental. En este sentido, se est estudiando la influencia de los factores de riesgo ambientales de carcter txico como por ejemplo el mercurio, pero muy poco o nada se hace para investigar la posible influencia de los factores de riesgo ambientales de origen relacional o interactivo que tienen que ver con aspectos culturales y psicosociales. Situacin en Espaa El grupo de Estudios de los TEA, Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras, Instituto de Ciencias de la Salud Carlos III, en su informe, (Demora Diagnstica en los TEA, 2003-2004), expone, entre otros, los siguientes y alarmantes datos que lamentablemente pienso que siguen vigentes hoy da:

1- Las familias son las primeras en detectar signos de alarma en el desarrollo de su hijo/a. Entre un 30%-50% de padres detectan anomalas en el desarrollo de sus hijos en el primer ao de vida. 2- Desde que las familias tienen las primeras sospechas de que su hijo/a presenta un trastorno en su desarrollo hasta que obtienen un diagnstico final pasan 2 aos y dos meses de promedio. 3- La edad media en la que el nio recibe un diagnstico de TEA es de 5 aos. 4- El diagnstico de los TEAS es fruto, hasta el momento, ms de los Servicios Especializados en Diagnstico de TEAS, (a los que acuden las familias de forma privada), que de los Servicios Sanitarios de Atencin Primaria. 5- Hasta tres o cuatro aos pueden pasar antes de que un nio que muestra los primeros sntomas de autismo, sea diagnosticado y reciba el tratamiento adecuado. 6- Aunque las familias acuden a consultar a Servicios Pblicos de Salud, la mayora de los diagnsticos ms especficos se realizan en Servicios Privados, (incluyndose en esta categora las propias asociaciones de familias de personas con autismo). Este retraso en el diagnstico y su correspondiente tratamiento se produce a pesar de que en el primer ao de vida, ya desde los tres meses, pero sobre todo en el segundo semestre, hay muchas seales que hacen sospechar a los padres que el desarrollo de sus hijos no es normal y esto les lleva a pedir ayuda. En muchos casos los padres han acudido a los profesionales que no han sabido reconocer los sntomas. A causa de ello, los nios pueden estar sin tratar o recibiendo tratamientos psicolgicos ms inespecficos durante mucho tiempo. El diagnstico se realiza antes cuando hay dficit cognitivo grave asociado a malformaciones. En el mbito de los TEA, las intervenciones adecuadas, realizadas cuanto ms precozmente mejor, (prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento), evitaran que los nios afectados no puedan acceder a funciones bsicas y vitales para su desarrollo y la interaccin con el otro como pueden ser; el acceso a la relacin inter-subjetiva con el otro, (inter-subjetividad) a la sociabilidad, a la comunicacin y al lenguaje hablado, en un momento crtico para el nio/a, en el que la plasticidad en el desarrollo cerebral, as como la curiosidad por el otro y lo otro, estn en plena evolucin en los nios que tienen un desarrollo sano y normalizado. Lo mtico y lo real en el abordaje clnico del autismo Sobre el autismo hay hoy da creencias difundidas y alimentadas por aspectos ms ideolgicos que cientficos, que han arraigado en nuestra sociedad con la categora de mitos, influyendo lamentablemente y poderosamente en la evitacin de la confrontacin adecuada del problema y de su posible solucin. - La creencia, hasta ahora arraigada en la mayora de los profesionales del entorno cuidador del beb, de que es imposible detectar el autismo, antes de los 18-24 meses de vida del nio/a, est afectando muy seria y negativamente los posibles avances en la deteccin de los factores de riesgo de funcionamiento autista del nio/a, en el primer ao de vida. Sin embargo, el porcentaje importante de padres que observan alteraciones precoces en el desarrollo y en la comunicacin con sus hijos en su primer ao de vida y la

experiencia clnica basada en el estudio e investigacin del modo de interaccin precoz, entorno cuidador-beb y ms especficamente, padres-beb, muestran lo contrario. - La creencia mtica de que el autismo es de causa gentica y por tanto incurable, la podemos considerar hoy da como una ideologa sin fundamento clnico ni cientfico o como una creencia mtica, en el sentido de atribuir a personas o cosas una realidad de la que carecen. Los factores genticos que son factores de vulnerabilidad, no son factores etiolgicos ni etiopatognicos; son factores predisponentes que no determinantes. Es la interaccin de lo gentico con el ambiente, epigentica, la que va a determinar la manifestacin o no de esa predisposicin. Vamos sabiendo poco a poco lo que cada gen hace y cul es su funcin. Pero es que ninguno trabaja solo: El verdadero sentido de la vida son las redes de genes que trabajan juntos. Y ese es uno de los problemas. Por eso, en este campo no podemos ser reduccionistas, porque podramos saltamos la clave. Qudese con esta idea: Redes de genes que trabajan en conjunto. Eso somos... Pongamos que tenemos de innato el 50 por 100 y de adquirido el otro 50. Es verdad que hay muchos rasgos que nos llegan por herencia, pero eso significa poco. Mire, suelo poner un ejemplo bastante ilustrativo: Es como si dijramos; qu es lo que influye en las cartas que nos llegan en un juego de azar? Lo importante no son las cartas que recibimos, aunque esto tenga cierta influencia. Lo importante es cmo las jugamos. Quiero decir con ello, que la heredabilidad, es decir la influencia de los factores genticos en la personalidad, nunca es cien por cien segura. Quiz los rasgos mas heredables, si es que podemos hablar en estos trminos, seran, por ejemplo, la habilidad en el conocimiento en que la herencia nos dara un 50 por 100, la tendencia a la extroversin sera un poquito ms, un 54; as como la personalidad abierta, cordial, simptica, que llegara a un 57 por 100; la tendencia al tradicionalismo, un 54 por 100: la tendencia a la neurosis la situaramos en un 48 por 100 y la tendencia a la agresividad quedara en un 38 por 100. Pues bien, con todo ello, que no es ms que un juego, la posibilidad de que esos rasgos se desarrollen depende de usted. De su libertad, que la tiene, y de factores ambientales que influyan en que esas tendencias cristalicen. Estos tres prrafos que preceden a ste, son declaraciones recientes del profesor Francis S. Collins, (Collins S. F. 2007) mdico genetista y director a escala mundial del proyecto Genoma o si se prefiere, supervisor del proyecto mas ambicioso de la ciencia moderna: ordenar, clasificar y conocer a fondo, todo el mapa gentico del ser humano. En una entrevista reciente a Michael Rutter, (Rutter M. 2007), (Sir Michael, desde 1992), ste realiz las declaraciones que vamos a ver a continuacin a travs de un extracto de las mismas. Como datos destacados de su biografa cabe destacar los siguientes. Naci en el Lbano, aunque de padres ingleses. En 1936 se traslad al Reino Unido y, durante la segunda guerra mundial, estudi en EEUU. Tras post-graduarse en neurologa, pediatra y cardiologa, se adentr en el mbito psiquitrico y, con posterioridad, en los de la epidemiologa y la gentica. Est considerado como una de las voces ms autorizadas en el terreno del autismo. Ha publicado medio centenar de libros y medio millar de artculos cientficos, y sigue activo en la investigacin de trastornos neuropsiquitricos, diseo de estudios longitudinales, auditoras sobre eficacia del aprendizaje en las escuelas o tcnicas de entrevista a los pacientes.

Su investigacin con los nios/as rumanos adoptados del Reino Unido da a entender que los autismos pueden tener un origen puramente ambiental... Lo bueno -a la vez que desesperante- de la medicina es que no se puede dogmatizar ni imponer normas generales...Los cientficos que establecen una relacin causaefecto bien quisieran pensar que han dado con una explicacin, pero la naturaleza se encarga de rebatir sus principios y siempre sale con sorpresas. Muchos padres ingleses adoptaron nios rumanos en los aos 90, como consecuencia de reportajes crudos en los que se ilustraba cun abandonados estaban los orfanatos del depauperado rgimen poltico de Ceausescu. De hecho, las adopciones de nios rumanos llegaron a doblar en el 2000 las de nios hurfanos ingleses. Pero empezaron a aparecer problemas serios de adaptacin que se relacionaron con el espectro autista y el Gobierno me encarg una investigacin al respecto. A qu conclusiones lleg? Seguimos a 165 adoptados y descubrimos que haba ciertamente una proliferacin de casos de autismo entre esos nios que no guardaba relacin con los adoptados en los mismos aos por familias de modo de vida similar y con edades emparejadas. Pero el problema no estaba en ningn gen ni en un desarrollo anormal del tamao cerebral, sino en un efecto a largo plazo de las pauprrimas experiencias vividas en el periodo de internamiento en los orfanatos rumanos. En lo cientfico, aquella investigacin trajo a colacin la insospechada circunstancia de que un autismo puede saldar cuentas con una experiencia anterior a la adopcin, lejana, y manifestarse a largo plazo. Adems, observamos que cuanto ms tiempo haba permanecido el nio institucionalizado en aquellos orfanatos, peor era el sndrome desencadenado. Estos estudios muestran la importancia que puede tener el ambiente o factores de riesgo psicosociales y no solamente los factores de vulnerabilidad genticos en el aumento de la prevalencia de los trastornos del espectro autista y tambin, que experiencias ambientales negativas para el beb, anteriores a la adopcin en este caso, pueden generar secuelas autistas. Qu pas con los orfanatos rumanos? El informe que realizamos tuvo consecuencias. Se desat una convulsin poltica, porque la baronesa Emma Nicholson promovi una mocin del Parlamento Europeo que acab con una prohibicin de las adopciones en Rumania a partir del 2004. Estas son las declaraciones recientes efectuadas por Sir Michael Rutter con ocasin de su viaje a Espaa para participar en un encuentro cientfico internacional sobre el Sndrome de Asperger. Esta experiencia que relata y su confrontacin ante la realidad o naturaleza de las cosas que comenta le obligaron a revisar y matizar su posicin en cuanto al papel de lo gentico en la etiopatogenia de los trastornos mentales y en particular del autismo y sndrome de Asperger. Para llegar donde la gentica no ha podido, se ha desarrollado lo que algunos llaman el segundo genoma o el interlocutor entre genoma y ambiente. Se trata de una disciplina cientfica llamada Epigentica. El trmino epigentico, (epi = prefijo griego que significa sobre o por encima de, de lo gentico en este caso), fue introducido en 1956 por Waddington, con el objeto encontrar respuestas a las preguntas que la gentica pura y dura no poda responder. Describe al conjunto de interacciones existentes entre los genes (genoma) y su

entorno que conducen a la expresin del fenotipo. Dicho de otro modo; el material gentico contenido en los genes, se manifestar y se har visible o no, en funcin de la interaccin con el medio. Desde la gentica se da un papel fundamental a la causalidad pluri-gentica (red de genes) y multifactorial (factores mltiples y diversos) as como a la interaccin del sujeto y de lo gentico-constitucional con el entorno en cuanto a la aparicin y desarrollo o no, de alteraciones, (incluso morfolgicas) y enfermedades genticamente predeterminadas. La diferencia entre gentica y epigentica probablemente puede compararse con la diferencia que existe entre escribir y leer un libro. Una vez que el libro ha sido escrito, el texto (los genes) ser el mismo en todas las copias. Sin embargo, cada lector podra interpretar la historia del libro de una forma ligeramente distinta, con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se desarrollan los captulos, (Jenuwein, investigador austraco en este campo). Lo escrito en los genes no solamente se manifiesta, se lee o interpreta en funcin de la interaccin con el medio sino que ste a su vez puede influir sobre lo gentico transformando lo escrito en los genes. Lo realmente importante para la vida no es la composicin de la doble hlice, el ADN, si tenemos tal o cual gen, sino qu genes estn encendidos y cules apagados. Una de las pruebas ms palpables y sobre todo visibles de este hecho la obtuvieron Randy Jirtle, un investigador de la Universidad Duke (Estados Unidos), y su equipo. Sus ratones fueron concebidos, nacieron y crecieron en el laboratorio de Jirtle, y aunque parezca increble son genticamente idnticos, la composicin de su ADN es exactamente la misma. La nica y fundamental diferencia entre el rechoncho y amarillo roedor y su marrn y estilizado hermanito se encuentra en las condiciones en las que discurri su gestacin. La consecuencia ltima de la visible diferencia va ms all de la esttica, porque el animal amarillo desarrollar obesidad mrbida, diabetes y muy probablemente morir de cncer, mientras que su hermano marrn tiene todos los elementos para vivir una vida sana y tranquila. El experimento de Jirtle ha puesto en juego elementos que intervienen en la vida cotidiana de los humanos, y aunque los investigadores son prudentes a la hora de trasladar las conclusiones de una especie a otra, admiten que cada vez hay ms datos que indican que lo que se ha observado con los ratones amarillo y marrn podra extrapolarse a los humanos. En una primera parte del experimento, el equipo de la Universidad Duke expuso a hembras de ratn en gestacin a un agente qumico, el BPA, que forma parte del plstico que se encuentra en todas las casas (envases, recipientes, biberones, etctera). Todos los vstagos que nacieron eran amarillos, o, lo que es lo mismo, con predisposicin a sufrir las enfermedades mencionadas. En la segunda parte del estudio nacieron los ratones mencionados. Los dos de la misma madre y con la misma carga gentica. Durante la gestacin del roedor amarillo, la madre recibi el BPA y una dieta normal. Sin embargo, durante la gestacin del marrn, la progenitora, que tambin recibi el compuesto del plstico, sigui una dieta especial enriquecida con cido flico y genestena, un folato presente en la soja. El resultado exterior est a la vista, pero vayamos al interior de las clulas para ver lo que ha provocado esa diferencia entre hermanos genticamente idnticos. Lo ocurrido es tan simple como el mecanismo de un interruptor de la luz. En este caso, la bombilla

10

sera un gen asociado con la obesidad, la diabetes y el cncer. El interruptor de encendido, el BPA; el de apagado, la dieta. Es decir, que aunque el componente plstico tiene un efecto txico que enciende el gen patolgico, con la dieta se ha logrado eliminar. Todo ello se produce a travs de una serie de marcas qumicas que cuando estn presentes en la estructura del gen lo inactivan. En lo que se refiere a los humanos, recientemente se ha publicado un nuevo estudio en Proceedings of the National Academy of Science, de Estados Unidos, en el que se ha visto cmo pacientes con tumores de prstata lograron apagar dos familias de genes que favorecen la enfermedad. El apagado se produjo tras tres meses de un estilo de vida diferente: llevaron una dieta baja en grasas, con alimentos no procesados y verduras; practicaron tcnicas de control del estrs y ejercicio fsico, y, por ltimo, tambin se ocuparon de su mente, asistieron a grupos de apoyo psicosocial ya que se sabe que el estrs psicolgico provoca el encendido y apagado de genes. Las conclusiones del trabajo son preliminares, pero estn en consonancia con las de otros similares, de modo que el camino parece ser el adecuado. Continuando con los humanos; algunos estudios de poblaciones han encontrado que el tipo de alimentacin de los abuelos tiene un efecto sobre el riesgo que tienen los nietos de desarrollar diabetes o enfermedades cardiovasculares. De modo que no slo somos lo que comemos nosotros, sino lo que comieron, lo que respiraron, lo que sintieronnuestros ancestros. Los genes no son el destino! Las influencias medioambientales, entre las que se incluyen la nutricin, el estrs y las emociones, pueden modificar esos genes sin alterar su configuracin bsica, escribe, en La biologa de la creencia, Bruce Lipton, un bilogo molecular estadounidense que en su libro defiende la capacidad que tiene el ser humano para intervenir y modificar su biologa. Continuando con la idea de modificar la biologa, Bruce Lipton, en el libro mencionado anteriormente, va un paso ms all en las implicaciones de la epigentica y la pone en relacin con el cerebro y el poder de la mente para producir cambios biolgicos. El denominado efecto placebo es el ms claro de ellos: un alto porcentaje de pacientes se curan porque creen que estn recibiendo un medicamento cuando lo que estn tomando es un simple caramelo. El cientfico estadounidense menciona el caso de una mujer que participaba en un ensayo clnico con un antidepresivo y que mejor espectacularmente de una depresin de aos. La participante no reciba el antidepresivo, sino un placebo, pero lo destacado del asunto es que las pruebas de neuroimagen mostraban que la actividad de su cerebro haba cambiado. La biologa respondi a algo tan inmaterial como la sugestin o el pensamiento. Y para ilustrar que lo contrario tambin se cumple, el caso de un hombre que, tras ser diagnosticado de cncer de esfago y haber recibido los tratamientos pertinentes, muere tal y como sus mdicos le haban asegurado y vaticinado. Lo curioso del caso es que cuando le practicaron la autopsia no encontraron suficientes signos de cncer como para haberle causado la muerte. Uno de los terapeutas que le atendieron dijo en un programa de Discovery Health Channel: Muri con cncer, pero no de cncer. Hay que luchar contra el determinismo gentico. El genoma nos da una tendencia a ser de cierta manera, pero es cmo vivimos lo que hace que seamos de una forma determinada dice Manel Esteller, director de epigentica del Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (Madrid) y del Instituto Cataln de Oncologa (Barcelona). Sus investigaciones con personas genticamente idnticas son conocidas en todo el mundo por su importancia y trascendencia.

11

Esteller ha estudiado a decenas de parejas de gemelos de distintas edades, y ha podido observar cmo la forma de vida va dejando sus huellas en los genes a travs de marcadores qumicos (cambios epigenticos) que son los que los encienden o apagan. Un solo dato ilustra bastante bien los hallazgos de Esteller: las diferencias en las marcas qumicas presentes en los genes, cambios epigenticos, de gemelos de 50 aos son cuatro veces mayores que las que se pueden encontrar en gemelos de slo tres aos. Adems, la disparidad aumenta a medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida. Cada vez hay ms datos que sugieren que la epigentica sana se transmite a las generaciones futuras, y la alterada, tambin, asegura Esteller. Manel Esteller ha explicado recientemente, (05-03-09) que el 80 por ciento del genoma "no son genes sino otras secuencias de ADN y que la gentica es "como el abecedario de la vida de las clulas, mientras que la epigentica sera la ortografa, la gramtica, la que da un significado el genoma". Por eso, segn el experto, "podemos tener genomas iguales y enfermedades distintas; el medio ambiente deja unas marcas qumicas en nuestro genoma; algunas son heredadas y nos permiten crecer y envejecer, y otras pueden alterarse en patologas. De hecho, la epigentica, adems de su impacto directo en nuestras vidas, remueve los cimientos de la mismsima teora de la evolucin. Parece que Charles Darwin no tena toda la razn. Por su parte, el despreciado Jean-Baptiste Lamarck, un naturalista francs ligeramente anterior a Darwin, que de alguna manera ya haba descrito la epigentica en el siglo XIX, debera obtener finalmente su lugar en el olimpo cientfico. Para Darwin, los cambios en el ADN que se dan en el proceso evolutivo son fruto del azar, mientras que Lamarck sostena que se producen debido a la interaccin con el medio ambiente y a la adaptacin a l. Uno de los aspectos importantes de la teora de Lamarck sobre la evolucin de las especies ha sido rechazado por la comunidad cientfica hasta hace poco. Nos referimos a su hiptesis de que los caracteres adquiridos podan heredarse. Ya hemos visto, gracias a la epigentica, que s se pueden heredar. Los seguidores de Darwin despreciaron y casi borraron de la historia de la ciencia la teora lamarckiana, hasta que las investigaciones epigenticas aparecieron en escena y comenzaron a dar pruebas objetivas de su validez. Lamarck no debera haber sido tan denostado, opina Esteller. Lo que hacemos con lo gentico; cmo vivimos, comemos, sentimos y pensamos, tambin influye en lo que somos. Estudios recientes demuestran que podemos introducir cambios en nuestro genoma que pasarn a nuestros descendientes. La realidad es que no somos lo que est escrito en nuestros genes, sino lo que hacemos con ellos. La realidad es que podemos introducir cambios en nuestro genoma, y, lo que es an ms impactante, las modificaciones que introduzcamos pasarn a los hijos y a los nietos. Uno de los privilegios de ser un humano es que podemos hacer real nuestro pensamiento, explicaba Joe Dispenza, bioqumico estadounidense especializado en el funcionamiento de la mente, en una entrevista realizada durante la presentacin en Espaa de su libro Desarrolla tu cerebro. La ciencia de cambiar tu mente. De igual modo, el cerebro cambia como resultado del pensamiento, aada. Si pensamos siempre de la misma manera y nos comportamos de la misma manera, el cerebro no cambia. Lo que tenemos que hacer es forzar al cerebro a activarse de forma diferente. La idea biolgica que subyace a esta afirmacin es que es necesario

12

romper los hbitos, proponerse actuar, pensar e incluso sentir de una manera distinta a la habitual. De este modo se estimula la creacin de nuevas conexiones neuronales a la vez que se debilitan las que nos mantienen en el mismo crculo de repeticiones. En una ocasin, un neurocientfico de la Universidad de California en San Francisco, Michael Merzenich, explic que en cada momento elegimos cmo va a funcionar nuestra hiperflexible mente y as elegimos quin seremos en el momento siguiente. Efectivamente, la clave de esta posibilidad para modelar el cerebro est en su enorme elasticidad o plasticidad. La misma que nos permite aprender sin cesar y que tambin reorganiza todo cuando una de las reas no funciona para que otras asuman al menos una parte de su trabajo. Veamos ahora lo que ocurre con el desarrollo de los neonatos prematuros en las UCIN, Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales cuando se cambian las condiciones ambientales adaptndolas a las necesidades evolutivas de estos bebs y de sus familias. Es conocida la relacin entre bajo peso al nacer y lesiones cerebrales. Se estima que el 80% de los nacidos antes de las 33 semanas tienen alteraciones en la sustancia blanca del cerebro que luego limitan el desarrollo escolar normal. Pero lo que se observa de forma estadstica no se cumple siempre individualmente. Carme Junqu, catedrtica de psico-biologa de la Universidad de Barcelona, lo explica: "Las anomalas cerebrales no siempre van acompaadas de dficit funcionales; se pueden observar alteraciones estructurales con rendimientos cognitivos normales e incluso superiores y, aunque se desconocen los factores que intervienen, es muy probable que la estimulacin ambiental adecuada pueda contribuir a optimizar la conectividad cerebral y sta se refleje en una mejor funcionalidad cerebral". Un total de 40 hospitales de toda Espaa se han integrado en el Proyecto Hera (recibe el nombre de la mujer de Zeus, protectora de la familia) cuyo objetivo es formar profesionales y conseguir la ptima implantacin de esta metodologa en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), como por ejemplo la del hospital Vall d'Hebron de Barcelona, abierta las 24 horas del da a los familiares de los bebs prematuros y que sigue los llamados cuidados centrados en el desarrollo (CCD), una serie de medidas que procuran adecuar las condiciones ambientales de luz y ruido, controlar parte del dolor sin frmacos y potenciar el contacto piel con piel o la lactancia materna en nacidos con bajo peso. Queda, sin embargo, mucho que hacer, porque, segn un estudio comparativo realizado con el apoyo de la Fundacin Europea para la Ciencia y presentado en las I Jornadas Internacionales de Cuidados Neonatales centrados en el desarrollo y la familia, celebradas en noviembre del 2008 en el hospital Vall d'Hebron, Espaa e Italia se sitan en el furgn de cola en la aplicacin de estos cuidados, a pesar de que la literatura cientfica empieza a evaluarlos como muy beneficiosos para el desarrollo de los bebs prematuros. Los estudios realizados sobre este tipo de cuidados neonatales avalan sus efectos beneficiosos, segn Junqu, no slo sobre la funcin pulmonar, el comportamiento alimentario o el crecimiento, sino tambin sobre el desarrollo neuronal, adems de reducir el tiempo de hospitalizacin. Un trabajo con bebs prematuros mdicamente sanos nacidos entre las 28 y 33 semanas, realizado por dos equipos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard (Estados Unidos) y de la Universidad de Ginebra (Suiza), hallaron una mejora en el desarrollo estructural del cerebro constatable con pruebas de resonancia magntica.

13

"Entre las 24 y las 37 semanas de gestacin se producen 40.000 nuevas sinapsis por segundo y los cuidados centrados en el desarrollo estn mejorando la calidad de estas conexiones neuronales", afirma contundente Carmen Rosa Palls, jefa del Servicio de Neonatologa del Hospital Universitario 12 de Octubre, y coordinadora cientfica del programa Hera. En su hospital, asegura Palls, ya hace ms de una dcada que se respira la filosofa de estos cuidados, pero hasta hace muy poco no ha penetrado en Espaa. - Otra creencia mtica que ha sido desmentida recientemente por la ciencia ha sido la de que el cerebro humano dejaba de crecer y desarrollarse a partir de los 21 aos. Esta teora, basasada en estudios antomopatolgicos ms que neurofisiolgicos y neurobiolgicos, reforzaba la ideologa de lo gentico como incurable y para siempre. La neurobiologa fundamental ha puesto en evidencia el fenmeno de la plasticidad neuronal a travs de toda una serie de trabajos y particularmente los de Kandel, por los que ha obtenido el premio Nobel en 20001. (Kandel Eric R. 2001). Los resultados de la investigacin sobre la plasticidad neuronal ponen de relieve una vez ms la estrecha interaccin entre lo gentico-constitucional-neuronal y la experiencia del sujeto en la interaccin con su entorno y en este caso, con el entorno cuidador; experiencia capaz de modular y cambiar no solamente la huella psquica sino tambin la huella neuronal del sujeto que la vive. En su interesante, estimulante y sugerente libro recientemente publicado en castellano, un profesional del psicoanlisis y otro profesional de las neurociencias nos muestran de forma amena y didctica estos aspectos de la plasticidad cerebral que comentamos. Nos permiten comprobar cmo el psicoanlisis y las neurociencias, pueden encontrar un espacio de interseccin entre las dos disciplinas donde el encuentro no solamente es posible sino tambin extraordinariamente fecundo. (Ansermet F. Magistretti P. 2006). La experiencia psquico-neuronal est en la base del aprendizaje y desarrollo humanos. Experiencias que pueden ser positivas para el desarrollo del beb, que facilitan la comunicacin inter-neuronal y el desarrollo de su sistema nervioso as como de su capacidad de comunicarse y relacionarse con su entorno y consigomismo, y tambin, experiencias negativas o anti-evolutivas que impiden dicho proceso comunicacional y relacional y por tanto, su adecuado y normal desarrollo bio-psicosocial. El concepto de plasticidad neuronal permite representar las influencias que el medio ambiente ejerce sobre el cerebro, su constitucin y transformacin. El cerebro posee una extraordinaria plasticidad neuronal en cuanto a su conectividad y funcin en todos los niveles de organizacin. Las conexiones sinpticas pueden ser alteradas y fortalecidas permanentemente a travs de la regulacin de la expresin gnica relacionada con la interaccin ambiental. La plasticidad neuronal se refiere a los cambios que ocurren en la organizacin del cerebro en reas neocorticales y en reas relacionadas con la memoria como resultado de una experiencia. Una actividad del cerebro asociada a una funcin determinada puede localizarse en otra rea como consecuencia de una experiencia normal, de un dao cerebral y/o de una recuperacin posterior. La neurognesis no es patrimonio exclusivo de la infancia y adolescencia como se crea antes, ocurre en el adulto y puede persistir en la vejez. Los avances de la neurociencia del desarrollo han destacado la importancia de la

14

integracin de las relaciones interpersonales y el desarrollo del cerebro. La interaccin entre el nio y su cuidador tienen un impacto directo en el desarrollo del mismo. Las interacciones cara a cara modulan no slo el desarrollo del nio sino algunas funciones cerebrales del otro participante de la interaccin.

El desarrollo del cerebro requiere de formas especficas de experiencia para dar origen y promover el crecimiento de los circuitos neuronales involucrados en los procesos mentales, como la atencin, la memoria, la emocin y la auto-reflexin. Constituye una condicin que hace necesaria la interaccin con adultos para lograr el desarrollo de estructuras nerviosas responsables de ciertas funciones. Estos descubrimientos recientes de las neurociencias confirman la vieja intuicin clnica de que en gran medida, el desarrollo de una funcin, hace, el rgano que la produce. Es decir, los estmulos adecuados como por ejemplo los visuales, facilitan y potencian el desarrollo del rgano de la visin. As, es posible que, con un entorno proveedor de cuidados adecuados no solamente se facilite un proceso de maduracin biolgico y un desarrollo psicolgico y neuronal sanos, sino que tambin se pueda evitar la aparicin de algunas alteraciones y enfermedades que se supone estn genticamente predeterminadas Lo gentico predispone pero no determina el porvenir del sujeto. Pensamos que esto es as en el caso del funcionamiento defensivo de tipo autista en el nio. Los resultados de tratamientos precoces y adecuados lo prueban y confirman en muchos casos. En los casos de autismo en los que los indicios causales de una alteracin gentica parecen suficientemente probados cabe preguntarse si lo autista del cuadro clnico formara parte no solamente de lo gentico-constitucional sino tambin del desarrollo de la interaccin precoz del beb con su entorno cuidador y de la evolucin de la experiencia del sujeto en dicha interaccin. Prevencin primaria, secundaria y terciaria Las creencias mticas que hemos mencionado anteriormente han impedido la puesta en marcha de medidas preventivas primarias eficaces tales como la deteccin y tratamiento precoz de los traumatismos perinatales, que vividos por la madre como traumticos, representan un riesgo traumatgeno para su hijo. La prevencin primaria en este campo tiene por objeto no solamente evitar las situaciones traumticas para la madre sino tambin y sobre todo, el desamparo con el que suele vivirlas, cosa que significa para ella en muchos casos, un impacto traumtico mayor que el propio traumatismo que las genera. Por otra parte, a lo largo de la gua veremos cmo se puede hacer prevencin secundaria, evitando con una deteccin, diagnstico y tratamiento adecuados durante los primeros meses de vida del nio/a, su instalacin en un funcionamiento autista y facilitando su evolucin hacia un desarrollo normal. Cuando la deteccin, diagnstico y tratamiento del funcionamiento autista en el nio/a se efecta tan tardamente como hemos visto en el citado informe sobre la demora diagnstica en Espaa, (con 5 aos de media es cuando se hace el diagnstico) es decir, cuando se interviene ms all de los tres aos que es cuando el trastorno se instala progresivamente en la personalidad del nio/a, las acciones teraputicas y educativas instauradas para ayudarlo formaran parte de la prevencin terciaria ya que

15

tendran por objeto el evitar la cronificacin del trastorno ya instalado en el nio y mejorar su funcionamiento psquico mediante medidas rehabilitadoras. Factores de riesgo En el caso de una temprana evolucin del beb hacia un proceso autistizante y autstico, se pueden detectar los factores de riesgo vinculares inespecficos y tambin los especficos en la temprana interaccin padre-madre-beb. El ser humano nace con cuatro necesidades bio-psicolgicas bsicas para su supervivencia y desarrollo que estaran al mismo nivel que la sexualidad. La satisfaccin adecuada de estas necesidades por parte del entorno cuidador permite al nio/a, el desarrollo de las capacidades correspondientes que le permiten el acceso a la constitucin de su psiquismo temprano y a su devenir como sujeto. Stern sita la nter subjetividad como sistema motivacional al mismo nivel que el apego y la sexualidad, jugando un papel importante para la supervivencia de la especie pues sino es as no sera un sistema motivacional. Para la supervivencia de la especie humana no solamente es necesario el sistema motivacional de la sexualidad para la reproduccin y perpetuacin de la especie sino que tambin lo es el apego. Sin vnculos de apego entre los miembros de un grupo, familia, tribu, etc. no hay pertenencia ni seguridad que una al grupo ante las amenazas ambientales. (Bowlby J. 1969). Por otra parte, la cohesin y la pertenencia grupal en un sentido identificativo no se puede concebir sin la nter subjetividad que es lo que permite las identificaciones recprocas que permiten al grupo vivir y convivir juntos. Para que haya cooperacin entre los miembros de un grupo, unos y otros tienen que poder saber lo que ocurre en la mente del otro en un momento dado. Por otra parte, sin conciencia moral, sin la vergenza, la culpabilidad etc. no sera posible la supervivencia humana. Para tener emociones morales hace falta tener nter subjetividad porque hace falta ser capaz de verse con los ojos del otro. No se puede mantener la identidad de uno mismo sin la interaccin con el otro. Sin el otro, el si mismo no se forma y si ya est constituido, se enajena, se diluye o se fragmenta. Estas cuatro necesidades bio-psicolgicas bsicas seran: 1- Necesidad de un vnculo de apego seguro (Bowlby J.1998) con la persona significativa que le cuida y con la que se establece y desarrolla una interaccin de dependencia, de pertenencia y confianza mutuas, a travs de la cual el beb va regulando progresivamente el miedo y la curiosidad (Stern D.2005). El apego seguro incrementa la resiliencia en el nio/a. La figura de apego seguro, ms que designar la necesidad de un vnculo con el cuidador, representa para el beb la seguridad bsica esencial para poder explorar y por tanto para aprender. La ausencia de la vinculacin de apego seguro puede inhibir el deseo y la capacidad exploratoria del beb y por consiguiente, la de aprender. (Fonagy P. 2004). Para que el vnculo de apego sea percibido como seguro por el beb, es necesario que la disponibilidad y sensibilidad del cuidador permita desarrollarse en el nio/a un estado emocional basado en la sensacin de seguridad. Este sentimiento de seguridad es un elemento necesario para el adecuado desarrollo de las capacidades cognitivas y sociales que se basan en la exploracin, permitiendo al nio/a su evolucin hacia un mayor grado de autonoma. 2- Necesidad de un espacio de desvinculacin y de ensimismamiento, de

16

repliegue sobre si mismo, con la retirada relacional parcial y transitoria correspondiente. Espacio-tiempo de soledad a travs del cual, el beb va consiguiendo la autorregulacin psicosomtica, la integracin cuerpo-psique y tambin la integracin de los estmulos tanto internos como externos. Lo consigue el beb como cuando por ejemplo est ensimismado en el momento de tomar el pecho o el bibern, y tambin, cuando cierra los ojos tras una interaccin emocionalmente intensa con quien le cuida. El beb utiliza el parpadeo como una forma de cortar o segmentar el flujo de estmulos para as regularlos e integrarlos mejor (Golse B. 2004). Este espacio-tiempo de ensimismamiento, de soledad, es para el beb un elemento importante para conseguir la constitucin de un continente corporal y psquico, (psicosomtico). En l tienen cabida progresivamente las sensaciones, las emociones y consecutivos pensamientos que las acompaan, el contexto en el que son vividas, las actitudes y su intencionalidad, la huella de las experiencias vividas y compartidas, as como las representaciones de los objetos y su relacin con ellos y en su contexto; todo ello es fundamental para la creacin y desarrollo de su psiquismo temprano. La necesidad de estar solo tiene fundamentos psicolgicos y biolgicos y es vital para el ser humano. Si la necesidad de un espacio de soledad y de un lugar de paz, no existiese, el beb, que tiene tan poca memoria del otro, no tendra ningn medio de tranquilizarse sea en el sueo o despierto. Tendra todo el tiempo la impresin de impotencia y estara constantemente reclamando al cuidador. En lugar de eso, la naturaleza nos ha hecho capaces a la vez de tejer vnculos sociales y de estar solos. El amplio tiempo de sueo sin interrupcin que necesitan los bebs, y que queda como necesario a lo largo de la vida, constituye una proteccin natural de la necesidad de soledad. Incluso en momentos de vigilia, la necesidad de desvinculacin del beb es evidente. (Buchholz Es., Helbraum El. 2000). La interaccin que no facilita, no permite, el acceso del beb a la capacidad de ensimismamiento, -con la importancia que sta tiene para regular el flujo de estmulos e integrarlos, adems de conseguir a travs de ella el equilibrio psicosomtico y la unin mente-cuerpo- sera un factor de riesgo especfico compartido con la evolucin hacia las manifestaciones psicosomticas precoces del beb. Esta capacidad del beb permite, adems de la autorregulacin, la regulacin de la interaccin con el otro. 3- Necesidad de Inter subjetividad El factor de riesgo ms especfico de una posible evolucin hacia un funcionamiento autstico sera la interaccin que no facilita o no le permite al beb el acceso a la intersubjetividad, que es la capacidad de compartir la experiencia vivida con el otro, tanto en el plano intencional o motivacional, como en el emocional y cognitivo, adems de hacerlo tambin con el movimiento y la sensacin de movimiento, (Stern D. 1991). La Inter subjetividad regula la intimidad interpersonal (entre personas).

La nter-subjetividad que sera en un sentido amplio la capacidad de compartir la experiencia vivida entre personas. Es adems el soporte de lo consciente, de lo inconsciente y del lenguaje en el ser humano. La nter-subjetividad puede ser considerada como un sistema motivacional como lo es el vnculo de apego. Tiene fundamentos psicobiolgicos, (neuronas espejo, osciladores adaptativos), mientras que la psicologa del desarrollo pone de relieve los fundamentos psicolgicos. Importante papel de los osciladores adaptativos (Port R., Van Gelder T. 1995; Lee DN. 1998)

17

Son un sistema neuronal (bio-psicolgico) como lo es tambin el sistema de las neuronas espejo. Son como unos relojes biolgicos de los que est dotado precozmente el ser humano, que se desarrollan en la interaccin con el medio cuidador y que permiten una coordinacin-sincronizacin armnica y un ajuste relacional ptimo que incluye los movimientos e intenciones de un sujeto con respecto al otro y tambin, con respecto a los otros. Dicho de otro modo, permiten la coordinacin y sincronizacin de acciones entre personas por lo que cada una experimenta la temporalidad del comportamiento de la otra sin pensar en ello, de manera que es como si cada una estuviese dentro del cuerpo de la otra as como en su propio cuerpo. Vemos este tipo de sincronizacin y acomodacin espacio-temporal entre la madre y su beb a partir de los dos primeros meses de vida. Gracias a estos dispositivos bio-psicolgicos compartimos virtualmente la experiencia del otro incluso cuando estamos haciendo algo con l. El dilogo tnico-postural que tiene lugar en el regazo materno entre la madre y su beb, tiene que ver con estos osciladores adaptativos que recientes investigaciones en el mbito de las neurociencias han puesto de manifiesto. En palabras de Daniel Stern, (Stern D, 2005) seran los responsables de esa danza acompasada que supone la coordinacin y sincronizacin inconsciente de los movimientos y la relacin tnico-postural en la interaccin entre una madre y su beb cuando el ajuste comunicativo y relacional as como la armonizacin afectiva son ptimos entre ellos. Regazo materno: Significado y funcin. Su importancia en el desarrollo precoz del psiquismo. La persona que ejerce la funcin materna ofrece al beb su regazo que es su continente corporal y material en el que el nio puede sentirse acogido, contenido, sostenido y protegido. Le ofrece tambin, como continente psquico, su propio funcionamiento mental prestndoselo mientras va desarrollando el suyo. Adaptndose dicho regazo a las necesidades de espacio y de movimiento del beb, le permite tomar conciencia de s mismo y de sus lmites. En l y con l, desarrolla el sistema de percepcin propioceptiva (percepcin de su situacin corporal en relacin con el espacio y objetos que le rodean) y percepcin interoceptiva (percepcin del mundo interno propio). Sistemas de percepcin bsicos y frecuentemente alterados en algunos trastornos psicticos (cenestopatas) y fbicos graves con alteracin de la percepcin de la realidad (claustrofobia y agarofobia). La autorregulacin del tono muscular se logra tambin en funcin de esa capacidad adaptativa de acogida que en la interaccin con el beb en su regazo va consiguiendo la madre a travs de un dilogo tnico-postural recproco con su hijo. (Walon H. 1959; Ajuriaguerra J. 1986). Trastornos de hipertona, hiperactividad y excitacin posteriores, as como la hipotona e inhibicin pueden tener su origen en esta interaccin disfuncional precoz. Este continente corporal, psquico y fsico que ofrece la madre a su beb es la matriz sobre la que el hijo va creando y desarrollando su propio continente corporal as como la percepcin de s mismo. En el plano simblico, el regazo materno estara representado por ese lugar externo y lo interno que el ser humano busca para encontrarse consigo-mismo. Con la aparicin de signos de alarma vemos que se va orientando la evolucin hacia

18

una evitacin y rechazo activo de la comunicacin y relacin del beb con su entorno cuidador. Al mismo tiempo, la tendencia al aislamiento y desconexin sensorial se hace cada vez ms evidente. La ausencia de capacidad de cambio del entorno cuidador en la interaccin con el beb potencia el riesgo y agrava el pronstico de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista del nio. El regazo materno (continente fsico) y el psiquismo de la madre, prestado a su beb, con su capacidad de ensoacin y de elaboracin, permiten al beb construir su propio continente corporal y psquico, con sus lmites entre lo interno y lo externo, desarrollando la percepcin de su envoltura corporal (piel) y su envoltura psquica (yopiel) a medida que su evolucin le permite diferenciarse y separarse progresivamente del otro, tanto en la realidad externa (objeto real) como en la realidad interna (representacin interna del objeto externo). Esto se produce gracias a la toma de conciencia de su relacin y comunicacin con un objeto significante (persona que ejerce la funcin materna) que interiorizado, pasa a ser simbolizante y as, por desplazamientos sucesivos y progresivos, desarrollar la funcin simblica que es a su vez, simbolizante (de fuera-dentro) y simbolizadora (de dentro-fuera). Para Esther Bick, la experiencia de la piel formara una de las experiencias ms primitivas del beb, la de ser pasivamente sostenido-unido, sin lo cual habra una sensacin de cada mortal y hacerse pedazos. La piel es vivida como una amalgama de la piel del beb y la de la madre obtenida a travs del handling. La internalizacin de esta funcin, si estamos de acuerdo con E. Bick, otorga al beb una nocin primitiva de un lmite corporal, dimensionalidad, compartimentalizacin y concomitantemente un continente, precursores necesarios de los mecanismos de disociacin, escisin, (splitting) e identificacin proyectiva e introyectiva que contribuyen a las posiciones esquizo-paranoide y depresiva de M. Klein. La nter-subjetividad es la base de los conceptos de empata, de la identificacin y de la identificacin proyectiva. No hay psiquismo sin interaccin. El lenguaje, la conciencia de si mismo, la conciencia reflexiva, la conciencia moral, el si-mismo, la narracin autobiogrfica, son construcciones lentamente progresivas que se desarrollan en la interaccin con los otros y con el psiquismo de los otros. La nter-subjetividad es el factor ms importante para la adquisicin y aprendizaje del lenguaje. Es necesario poder imaginar lo que siente, piensa y quiere el otro en relacin con un referente determinado para poder ponerle palabras. La Empata sera la capacidad de ponerse en el lugar del otro sin confundirse con l. Se trata pues de una identificacin parcial y transitoria con el otro o con aspectos emocionales y cognitivos del otro. Es la base del desarrollo del ser humano en su interaccin con el otro. Es tambin el fundamento de la alianza teraputica. Carl Rogers, psiclogo de la corriente humanista desarroll una modalidad de psicoterapia no directiva y centrada en la persona que tena como base la comprensin emptica. Para Rogers, la comprensin emptica consiste en captar con el mximo de exactitud posible, las referencias internas y los componentes emocionales de otra persona y comprenderlos como si uno fuese esa otra persona. La empata a diferencia de la intuicin hace referencia a lo emocional mientras que la intuicin hace referencia a lo cognitivo, a la teora de la mente por ejemplo. A

19

diferencia del insight o introspeccin, que quiere decir, ver dentro, la empata se refiere a sentir dentro, sentir con, situndose ms bien en el registro de lo emocional. La identificacin emptica forma parte del componente no evacuatorio de la identificacin proyectiva. En el mbito psicoanaltico, fue Sndor Ferenczi, de origen hngaro, discpulo destacado de Freud quien desarroll el concepto de empata y de identificacin emptica, aplicndolo con xito en los tratamientos psicoanalticos de pacientes difciles y con psicopatologas graves que le derivaban sus colegas psicoanalistas. El grado de empata que tiene y desarrolla un sujeto determinado no es constante y depende adems de la personalidad e historia del sujeto. La persona sana tiene en mayor o menor grado esa capacidad de empata. Dficits de empata, sobre todo emocional ms que cognitiva, as como de nter subjetividad se dan tambin en otros trastornos psiquitricos de base narcisista como ocurre con las personalidades psicosomticas, las personalidades lmite o fronterizas y las psicopticas o caracteriales, tambin llamadas disociales o antisociales. La nter subjetividad y como consecuencia de ella la empata, se activa y desactiva en funcin de la intencionalidad de uno mismo y del otro as como de la investidura del objeto de atencin y del contexto. La desactivacin de la nter subjetividad que hoy da se sabe tiene tambin una base neuronal, sirve para poner lmites a la empata evitando as verse desbordado, inundado por el otro y confundido con l. La nter subjetividad regula el paso del aislamiento y en su extremo, de la alienacin psquica con respecto a la pertenencia al grupo, a la especie. La intimidad psquica compartida legitima nuestra pertenencia a alguien, a una dada, a una trada, a una familia, a un grupo. En una situacin social determinada estamos constantemente intentando ver donde nos encontramos con respecto a los otros. Necesitamos saber dnde estamos en tal relacin, en tal momento, y lo que va a ocurrir. Si no fuese as, no podramos orientarnos y entonces aparecera y se desarrollara la sensacin angustiosa de encontrarse aislado, separado y excluido de la relacin con los dems. La psicoterapia es en gran parte un mecanismo de regulacin del campo nter subjetivo entre paciente y psicoterapeuta. (Stern D.2005). Las interacciones entorno cuidador-beb, facilitadoras del acceso a la nter subjetividad y potenciadoras de su desarrollo en el beb, aumentarn su resiliencia y lo alejarn de una situacin de riesgo evolutivo hacia un posible funcionamiento autista. La falta de acceso a la nter-subjetividad hace que los nios con funcionamiento autista no puedan prestar atencin a lo que pasa en la mente del otro y actan como si imaginasen que el otro no pudiese tener la misma experiencia que l y por eso lo tratan como a un objeto fsico. Del mismo modo, las interacciones entorno cuidador-beb que dificultan el proceso de relacin nter subjetiva, sea por dificultades que tienen que ver con la actitud, con la expresin, con la comunicacin de sensaciones y emociones y su intencionalidad o por la incapacidad de establecer una comunicacin emptica adecuada con el beb, (ni por exceso, ni por defecto), pueden favorecer, aumentar y potenciar los factores y situaciones de riesgo en cuanto a la posibilidad del desarrollo de un proceso autstico

20

en el nio/a. El desarrollo de la capacidad de nter subjetividad est en la base del aprendizaje humano, del acceso al simbolismo y del lenguaje verbal. Depende de la capacidad de identificacin emptica del cuidador con su beb, de ponerse en su lugar, como si estuviese en su interior pero de forma parcial y transitoria para no confundirse con l. Proceso interactivo que a su vez facilita el desarrollo progresivo de dicha capacidad en el beb, facilitndole la relacin nter subjetiva con el otro. Dicho de otro modo, la empata que posibilita el acceso a la nter subjetividad en el ser humano sera la capacidad de reproducir en nuestro propio psiquismo los sentimientos, los movimientos, las intenciones o motivaciones del otro y tambin, tomando como base y vehculo de transmisin las emociones, los pensamientos y representaciones asociados, sean conscientes o no. (Simas R., Golse B. 2008). Se podra decir que la capacidad de inter-subjetividad permite regular la intimidad del sujeto en su relacin con el otro y en el sentido de pertenencia grupal. No es solamente didica sino tambin grupal como muestran los estudios sobre el hecho de compartir los afectos y experiencias en la familia. (Stern D. 2005; Fivaz-Depeursinge E. 2005). En la medida que el cuidador de referencia es capaz de ponerse en el lugar del beb, de identificarse con l de forma parcial y transitoria, sin confundirse con l, le est permitiendo al beb no solamente sentirse comprendido en sus necesidades sino tambin, reconocido en sus peculiaridades como sujeto. Se podra decir que esta experiencia compartida de vivir virtualmente lo que vive el otro est en la base de la empata. La empata se podra decir que es la capacidad de una persona para vivenciar la forma en que siente otra persona y compartir sus sentimientos como si fuesen propios. El como si que hemos puesto entre comillas y en cursiva es lo que hace que no nos confundamos con l. La empata o comunicacin emptica ya se puede medir mediante tcnicas de neuroimagen y de espectrometra, permitiendo ver el impacto de las emociones en el cerebro y cmo las emociones expresadas por un individuo en interaccin con otro, afectan a quien escucha (neuronas espejo). El sistema de las neuronas espejo y la empata: Este sistema nuronal est implicado en el entendimiento de estados emocionales trasmitidos a travs de expresiones faciales. La observacin de una cara expresando emociones activa las reas somtico-sensoriales que corresponden al observador. Estudios recientes sugieren la existencia de que este sistema permite la deteccin de las emociones y posibilita imitar-reflejar las emociones de quines nos rodean. De esta forma, y debido a que existe una red neuronal como esta, es posible la observacin y deteccin de las emociones desde muy temprano en la vida del ser humano. Este sistema revela cmo el cerebro es capaz de integrar conocimiento perceptivo con accin motora, para crear las representaciones internas de los estados intencionales en los otros. Utilizamos el contenido de nuestra mente para entender lo que ocurre en la otra persona. (mecanismo de simulacin incorporado, Gallese, V.) (Rizzolatti G., et al., 1996; Rizolatti G., Arbib MA. 1998; Gallese V. 2001) En 1996 el equipo de Giacomo Rizzolatti, de la Universidad de Parma (Italia), estaba estudiando el cerebro de monos cuando descubri un curioso grupo de neuronas. Las clulas cerebrales no slo se encendan cuando el animal ejecutaba ciertos movimientos sino que, simplemente con contemplar a otros hacerlo, tambin se

21

activaban. Se les llam neuronas espejo o especulares. En un principio se pens que simplemente se trataba de un sistema de imitacin. Sin embargo, los mltiples trabajos que se han hecho desde su descubrimiento, el ltimo de los cuales se public en Science, indican que las implicaciones trascienden, y mucho, el campo de la neurofisiologa pura. El sistema de las neuronas espejo permite hacer propias las acciones, sensaciones y emociones de los dems. Su potencia] trascendencia para la ciencia es tanta que el especialista Vilayanur Ramachandran ha llegado a afirmar: "El descubrimiento de las neuronas espejo har por la psicologa lo que el ADN por la biologa". V. Ramachandran denomina a este sistema de neuronas neuronas de la empata, por estar relacionadas con la comprensin de las emociones de los otros. La empata, base de nuestro comportamiento social, implica una relacin subjetiva entre dos personas, que incluye el reconocimiento de la emocin y el pensamiento del otro. (Bernardi R., Goldstein S. 2007). Investigaciones realizadas utilizando IRMF, es decir, el estudio neurorradiolgico de Imgenes cerebrales obtenidas por Resonancia Magntica Funcional, comprobaron la existencia de sistemas neuronales similares en el ser humano. stos se encuentran en la corteza frontal inferior, cerca del rea de Broca, regin del lenguaje. Este sistema de neuronas se activa cuando el sujeto ejecuta una accin con una meta determinada y cuando observa la misma accin realizada por otro (agarrar para comer). Se activa tanto cuando se visualiza como cuando hay una representacin de una accin. Al observar una accin hecha por otra persona, se codifica en trminos visuales, auditivos y sensoriales y se realiza en trminos motores. Este sistema de neuronas espejo tiene la capacidad de proporcionar un mecanismo para comprender la accin, categorizarla, aprender por imitacin y la simulacin imitativa (por identificacin) del comportamiento de los dems. Estudios efectuados las vinculan con la comprensin de objetivos e intenciones. No solo se entiende a otra persona sino que se puede comprender lo que piensa. Este sistema nos pone en el lugar del otro, es un sistema que resuena. Recientes hallazgos sugieren que la empata radica en una simulacin mental o imitacin con lo que le ocurre a los otros. La percepcin y representacin de ciertos estados emocionales del otro hacen resonar estados equivalentes en nosotros y provocan una mmica similar (contagia, entona). A travs del mecanismo espejo, (mirror matching mechanism) es posible la comunicacin y la lectura mental de los dems. Este mecanismo especular, de reflejo, puede ser un mecanismo general implicado en la regulacin del comportamiento emocional. En un artculo de la revista Nature Neuroscience del 2007, se afirma que nuestro cerebro siente el dolor de los otros debido a la activacin de estas neuronas, cuando se observa a los otros sufrir. Usando IRM funcional se determin que se activan las mismas zonas del cerebro, la nsula anterior bilateral (AI), la corteza cingular rostral anterior (ACC), el tronco cerebral y el cerebelo, tanto si experimentamos nuestro propio dolor como ante el dolor del otro. En otros estudios realizados con IRMF se detectaron emociones positivas y las estructuras cerebrales correspondientes con esta conducta. En un grupo de madres que miraban fotografas de sus propios hijos y las de un nio extrao, frente al estmulo del hijo propio se observ la activacin de una red neuronal que incluye la

22

amgdala, el cuerpo paracingulado anterior, la nsula, el surco temporal superior y la corteza orbito frontal. Este fenmeno fue llamado el efecto amor maternal o de apego materno y esta red se la denomin, circuito de la deteccin de emociones positivas. Para G. Rizzolatti en el autismo hay un dficit en el sistema de neuronas espejo. Se ha observado que en las personas con autismo se produce la supresin de la onda mu, componente del EEG, cuando realizan un movimiento voluntario, pero no se suprime al observar realizar una accin. V. Ramachandran plantea que esto indicara que en el autismo existe una disfuncin de las neuronas espejo y explicara la mayora de sus sntomas. Otras investigaciones relacionan una deficiencia en la construccin y desarrollo de la Teora de la Mente e incapacidad de empata en un trastorno como el autismo. (Baron, Cohen). Estudios de neuroimagen han demostrado la existencia de un sistema neural subyacente a la Teora de la Mente. El acceder a la Teora de la Mente implica el desarrollo de la capacidad de comprender las acciones de otros a travs de la identificacin. Numerosos grupos estudian ahora las neuronas espejo. Se han hallado como hemos visto, tambin en el hombre, en casi las mismas reas cerebrales que en los macacos, aunque no con registros de actividad de una sola neurona, algo no factible en humanos, sino con tcnicas no invasivas de registro de actividad cerebral (mediante electroencefalograma o resonancia magntica). Se sabe ya que estas neuronas se activan no slo a travs de estmulos visuales, sino tambin auditivos. Por ejemplo, una neurona de mono que se activa cuando l mismo rasga un papel, se activar cuando vea a una persona u otro mono rasgar un papel, pero tambin cuando slo escuche el sonido. Por eso se ha postulado que una de las funciones de este sistema podra ser ayudar a interpretar las acciones de los dems. Tambin se ha visto que, dentro del sistema de neuronas espejo, algunas de las clulas podran estar especializadas en detectar intencionalidad, para predecir las acciones siguientes del sujeto observado. Y se ha analizado mucho la relacin del sistema con las emociones, estudiando la actividad cerebral de sujetos mientras observaban o imitaban expresiones faciales y corporales asociadas a distintas emociones. Los resultados han mostrado la existencia de interconexiones entre el sistema de neuronas espejo y varias estructuras en el cerebro profundo implicadas en las emociones, el llamado sistema lmbico. Adems, como sealan Marco Iacoboni y Mirella Dapretto, investigadores de la Universidad de California (Los ngeles, EE.UU.), en un reciente artculo publicado en Nature Reviews Neuroscience,la actividad en toda la red de interconexiones entre neuronas espejo y estructuras lmbicas aument durante la imitacin de las conductas, como se ha demostrado habitualmente en las reas donde estn las neuronas espejo, al realizar otras acciones no relacionadas con la emocin. Tanto la capacidad de predecir intencionalidad como la de reconocer e interiorizar el estado emocional de los dems son habilidades consideradas necesarias para la socializacin. De ah la idea de un posible vnculo entre un sistema de neuronas espejo daado o poco desarrollado y el autismo, trastorno psquico caracterizado por

23

la tendencia hacia el aislamiento social de quien lo padece. La hiptesis de la relacin entre neuronas espejo y autismo ha sido desarrollada en profundidad sugiriendo que el sistema de neuronas espejo permite crearse un modelo del comportamiento de otras personas, a travs de un mecanismo de representacin interna de estados corporales asociados a acciones y emociones, escriben Iacoboni y Dapretto. Esta representacin interna proporcionara una forma directa de experimentar lo que sienten los dems. Esta presuncin se est poniendo a prueba mediante distintos abordajes. Por ejemplo, un reciente estudio con resonancia magntica de Mirella Dapretto midi directamente la actividad del sistema de neuronas espejo en nios mientras observaban e imitaban expresiones faciales que reflejaban distintas emociones. Los nios con un espectro de autismo demostraban menos actividad en el sistema de neuronas espejo en comparacin con los nios con desarrollo normal, explica Dapretto. Es ms, la actividad medida durante las tareas en neuronas espejo de nios con autismo se correlacionaba con el grado de gravedad del trastorno, medido con las escalas usadas habitualmente en la clnica. Estos datos apoyan la idea de que un mal funcionamiento en el sistema de neuronas espejo es un problema importante en el autismo, afirma Dapretto. Y sugiere, adems, que el registro de actividad de las neuronas espejo en tareas de imitacin o sociales podra usarse como biomarcador del grado de profundidad del trastorno. Estos estudios no tienen slo un inters bsico. Si hay un defecto funcional en una estructura cerebral se plantea tambin la posibilidad de actuar sobre l. Una posible va, sugieren los expertos, es la imitacin-identificacin. Las evidencias acerca del papel del sistema de neuronas espejo en el autismo, y los vnculos entre este mismo sistema y la imitacin, sugiere que sta podra ser usada como forma de tratamiento efectivo en nios con autismo, escribe Iacoboni. Este experto recuerda que existen ya estudios de comportamiento que apoyan esta idea. Un ejemplo de ello es un trabajo en el que un adulto imitaba las acciones de un grupo de nios, mientras que con el grupo control se relacionaba pero no haca tareas de imitacin; los nios cuyas acciones eran imitadas mostraban una mayor tendencia a iniciar interacciones sociales en sesiones posteriores, en comparacin con el grupo de nios que no haban sido imitados por el adulto. La investigacin del sistema de neuronas espejo no ha hecho ms que empezar. El equipo liderado por Caroline Catmur, de la Universidad de Oxford (Reino Unido), ha descubierto recientemente que el funcionamiento del sistema de las neuronas espejo no es innato, y que puede ser alterado con un entrenamiento adecuado. Los autores emplearon una tcnica de estimulacin trans-craneal para analizar la corteza motora de voluntarios mientras miraban el vdeo de una mano. Cuando los voluntarios vean moverse el dedo ndice, los investigadores pudieron comprobar que la actividad en el msculo abductor de su propio dedo ndice era mayor, y lo mismo ocurra en el dedo meique cuando este dedo se mova en la pantalla. Este fenmeno es atribuible a las neuronas espejo, aseguran los autores. Pero entonces, a la mitad de los voluntarios se les pidi que extendieran su dedo meique cuando la imagen mostraba el dedo ndice en movimiento, y viceversa. La otra mitad de los sujetos deban mover el mismo dedo que apareca en pantalla. Tras los ensayos, los autores observaron un cambio en la respuesta espontnea a las

24

imgenes (sin mover los dedos). Los sujetos que movieron el ndice cuando en pantalla se mostraba el meique y viceversa mostraban ahora mayor actividad en los msculos del dedo distinto al que vean, lo que indicara que la respuesta del sistema de neuronas espejo se habra revertido. Los investigadores concluyen con este estudio que las propiedades del sistema no son innatas, sino que pueden ser entrenadas a travs de la experiencia sensorial y motora. Este hallazgo implica que una interaccin social insuficiente y las consiguientes experiencias sensoriales alteradas podran influir en el desarrollo del sistema de neuronas motoras, por ejemplo, en nios con autismo, segn sealan los investigadores. Estos descubrimientos esperanzadores implican tambin, que con intervenciones precoces y adecuadas en la interaccin entorno cuidador-beb se pueda modificar, mejorndolo, la constitucin y el funcionamiento del sistema de las neuronas espejo y por tanto, la capacidad de comprensin y comunicacin emptica asociada as como una mayor y mejor adaptacin e integracin social. Para la construccin de la imagen de si mismo con la correspondiente integracin de su esquema corporal, proceso necesario para constituirse como sujeto, el beb necesita verse y reconocerse a travs de la actitud y de la mirada emptica del otro que le cuida sin confundirse permanentemente con l y posteriormente, de forma progresiva, tambin ante el espejo (6-18 meses). Comprenderemos el obstculo importante que supone para el desarrollo de esta funcin en el nio/a, bsica tambin para lograr acceder a la experiencia subjetiva compartida, la evitacin de la relacincomunicacin, tanto verbal como no verbal, y sobre todo, la evitacin y rechazo de la mirada, -y tambin de los estmulos auditivos, refugindose para conseguirlo, en un exceso de sueo (hipersomnia)- en la interaccin con el otro. 4 - Necesidad de resiliencia La capacidad de resiliencia es la que incrementa los factores de proteccin de la salud mental del nio/a, incluso en circunstancias desfavorables para su adecuado desarrollo. En el desarrollo de dicha capacidad de resiliencia intervienen tanto factores constitucionales (psico-biolgicos), como ambientales (psicosociales). (Cyrulnik B. y Seron C. 2004). La capacidad de resiliencia sera otro sistema motivacional que regula la resistencia de la persona ante la adversidad y las situaciones traumticas, adems de regular la capacidad para recuperarse de los efectos negativos o traumticos de la experiencia y de la huella dejada en l por la experiencia vivida. Estos cuatro sistemas de funcionamiento psquico aunque separados uno de otro, son necesarios para la supervivencia del ser humano. Tanto la necesidad del vnculo de apego como la de nter subjetividad, as como la necesidad de soledad y la de resiliencia son sistemas motivacionales con base neurofisiolgica y psico-biolgica que pueden activarse y desactivarse, teniendo adems como ya hemos visto, una funcin reguladora. La motivacin humana puede ser contemplada desde una perspectiva evolucionista mediante los sistemas motivacionales que guan la conducta humana hacia la consecucin de un objetivo determinado (alimentacin, cuidado de la prole, defensa

25

del territorio, etc.) en funcin de la interaccin con el medio ambiente. Desarrollo de la intersubjetividad El beb, desde los 30 minutos de vida es capaz de de un gesto de imitacin -que no es reflejo-, tal como la profusin de la lengua en la interaccin con el otro. (Meltzof A. N., Moore M. K. 1977). En las primeras semanas de vida es capaz de imitar movimientos del rostro y sonidos. Desde los primeros momentos de su vida el beb puede reaccionar ante los momentos de displacer, dolor y sufrimiento con conductas de descarga emocional (gritos, llanto) pero tambin con actitudes y conductas de evitacin, de oposicin y de rechazo. Sera para l su forma de decir No. A partir de las 4-6 semanas puede empezar a interactuar con el otro con intencionalidad -que no es mera imitacin- y dentro de los comienzos de una relacin intersubjetiva a travs de la sonrisa intencional o social. Desde los dos meses es capaz de sincronizarse con los movimientos y posturas de la madre. Se supone con ello que va desarrollando la capacidad de sentir donde est el otro, su posicin en el espacio, as como intuir en que direccin va orientado el movimiento del otro. Ocurre lo mismo en cuanto a sincronizacin con las primeras vocalizaciones ya que requiere por parte del beb cierto grado de capacidad de anticipacin intuyendo lo que el otro va a hacer y cundo lo va a hacer. Desde su nacimiento el beb es capaz de discriminar el contacto fsico y verbal con su madre del contacto y relacin con otras personas de su entorno, incluida la relacin con el padre. Esa capacidad de discriminacin y diferenciacin progresiva va asociada con el desarrollo de la vinculacin de apego y la de ensimismamiento, as como del grado de resiliencia en el beb. Hacia los 5-6 meses se hace cada vez ms manifiesto el grado de apego seguro que tiene el beb con su cuidador principal y de referencia, mostrando inquietud e inseguridad cuando se le separa de l. Hacia los 7-9 meses ya es manifiesta, cuando todo va bien, la llamada angustia del extrao que es la reaccin angustiosa de temor ante el extrao que quiere cogerlo en brazos por ejemplo; reaccin del beb ante la prdida del objeto de su seguridad y cuidados al separarse de l. Hacia los 7 meses comienza el beb a hacer sealamientos. El sealamiento no significa solamente que el beb quiere el objeto que seala. Expresa tambin el deseo de compartir lo que ve con la madre; es por eso que la mira cuando seala un objeto. Comparten tambin las experiencias emocionales internas. Cuando el beb se cae por ejemplo, reaccionar, si no se ha hecho dao, con risa o llanto; su reaccin emocional estar expresada en funcin de la reaccin emocional de la madre que l capta al mirarla. El beb mira el rostro de la madre para saber lo que ella piensa de la situacin y cual es su estado afectivo para regular el suyo. Hacia los 9 meses las intenciones del otro cobran gran importancia para el beb. Detectar las intenciones de los otros es una de nuestras importantes tareas cotidianas en nuestras relaciones familiares y sociales. Al mismo tiempo y en espejo, tambin detectamos las intenciones propias. Al ao de vida, se ha demostrado a travs de una experiencia consistente en la introduccin de un objeto en un vaso (Metzoff A. N. 1995; Rochat P. 1999) la capacidad que tiene el beb para detectar las intenciones del otro y no solamente la de imitar los movimientos del otro. El experimentador toma un objeto y en lugar de meterlo en el vaso lo deja caer justo al lado. Vuelve a hacerlo y falla de nuevo en la introduccin del objeto en el vaso. El nio, que no haba visto nunca entrar el objeto en el vaso sale y vuelve al da siguiente. Se le da el vaso y el objeto y mete el objeto en el vaso. El nio no ha visto nunca antes este acto pero ha tenido la intuicin de la

26

intencin del otro y era este elemento el que era primordial para l. Ha captado la intencin del otro y es eso lo que ha privilegiado como eleccin y lo que ha repetido en lugar del acto de dejar caer el objeto. En una experiencia parecida el experimentador no logra levantar un peso y al da siguiente el nio realiza el acto que el experimentador no haba conseguido hacer. Los investigadores han introducido en el experimento un elemento de control; un robot en lugar del experimentador. El nio haba imitado la intencin y no el acto del experimentador cosa que no hace con el robot ya que para l, un robot no tiene intenciones. Entre 2 y 4 aos, el nio/a, con sus iguales, realiza juegos de trampas, engaos etc. que suponen el desarrollo en el nio de la capacidad de saber lo que el otro va a pensar y anticipar as el resultado de su trampa o mentira. La nter-subjetividad vemos pues que supone la capacidad de estimar, evaluar y anticipar la experiencia y respuesta del otro. Adems, los nios de 3 a 4 aos ya hablan entre ellos de sus estados internos. Factores de riesgo especficos e inespecficos Todas estas capacidades y funciones, que se desarrollan en el beb a partir de una necesidad bio-psicolgica bsica cuya adecuada satisfaccin depende de la persona que le cuida, estn profundamente alteradas e incluso frecuentemente ausentes en los casos mas graves en que el nio desarrolla un funcionamiento o proceso defensivo de tipo psictico y autstico. Sin embargo, presentes de forma durable en el beb sano, incrementan y potencian sus competencias y su desarrollo psquico a la vez que aumentan su salud mental. Las dificultades repetidas y durables del entorno cuidador para facilitar el desarrollo adecuado en el beb de estas funciones bsicas y esenciales en un momento crucial de su evolucin, momento necesario para construir determinadas funciones esenciales tanto para su desarrollo psquico como psicosomtico, pueden colocar a ste en la necesidad de protegerse de forma defensiva tanto de la ausencia del aporte de estmulos refugindose entonces en la auto-sensorialidad y el sueo, como del exceso de estmulos intrusivos y de persecucin que obligan al beb a desconectar y aislarse, as como a ausentarse de la relacin y comunicacin con el otro, en lugar de ensimismarse momentneamente para luego volver de nuevo a la interaccin como hace el nio con un desarrollo sano. Lo que en psicoanlisis se llama barrera para-excitacin estara profundamente alterada en los nios que desarrollan un funcionamiento defensivo autstico. Dicha barrera protectora y filtradora de estmulos tanto internos como externos sera como una piel psquica porosa, yo-piel, (Anzieu Didier. 1994), o una envoltura psquica, (Houzel D. 2005), que en condiciones normales y gracias al filtrado inicial de estmulos proveniente de la persona que ejerce la funcin materna se ira formando progresivamente en el beb. Constituira el continente psicosomtico precoz, piel fsica y yo-piel o piel psquica, (0 a 6 meses) que va permitiendo al beb constituirse como sujeto separado del otro y llenarse progresivamente del contenido, consciente e inconsciente, corporal y psquico, de la experiencia compartida con el otro que una vez interiorizado e integrado pasa a formar parte de la experiencia y mundo interno propios del beb. La vinculacin de apego inseguro, incrementando los miedos e inseguridades a costa de la curiosidad natural y espontnea del beb, aunque no es especfica de una posible desviacin hacia un funcionamiento autista, s podra serlo de una serie de vulnerabilidades y posibles desviaciones psicopatolgicas que podran facilitarlo.

27

Llegados a este punto tenemos que decir que muchos son los padres de nios con autismo que tienen con ellos una vinculacin de apego seguro. La combinacin, del apego inseguro con la dificultad duradera para desarrollar la capacidad de ensimismamiento que sera como la llave de paso hacia la patologa psicosomtica precoz, podra ser tambin la llave de paso hacia el funcionamiento autista precoz en el beb ya que potenciara y agravara la dificultad de compartir la experiencia vivida con el otro. Desde esta perspectiva, los trastornos psicosomticos del beb tales como vmitos, diarreas, as como reacciones anorxicas etc. de origen psicgeno, podran ser considerados como equivalentes somticos de los mecanismos de defensa autsticos en el sentido de proteger al beb de un exceso de estmulos no filtrados ni elaborados en la interaccin con l por parte del entorno cuidador. A travs de la reaccin anorxica el beb se protegera de la incorporacin de esos estmulos. Tambin se protegera de ellos poniendo en marcha mecanismos de evacuacin o de expulsin como seran las diarreas y los vmitos. A diferencia del beb que evoluciona hacia un funcionamiento o proceso autsticos, el beb con trastornos psicosomticos no tiene conductas de evitacin de la comunicacin y relacin a travs de la mirada; es un beb que te mira pero lo hace con la mirada ausente. Su mecanismo de defensa es la desconexin emocional en la interaccin con el otro. Sin cambio en su modo de funcionamiento y en sus defensas, el beb logra estructurar y estructurarse en un continente a la vez corporal y psquico, (psicosomtico), pero al precio de hacerlo con un vaco de contenido afectivo. El beb con trastornos psicosomticos precoces, duraderos y graves, logra acceder a una experiencia parcial de inter-subjetividad o de relacin inter-subjetiva en la que falta la capacidad de compartir la experiencia emocional, en este caso no-vivida, con el otro. En su mundo interno tienen cabida las representaciones mentales del objeto, (de su atencin), pero de forma disociada o separada de los afectos que las acompaan. La dificultad duradera para acceder y desarrollar la inter-subjetividad s que sera, un factor de riesgo ms especfico de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio/a. Deteccin precoz en el primer ao de vida Hasta ahora, las guas y escalas de evaluacin del riesgo de evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio solo sirven para la etapa evolutiva de los 18 meses en adelante. Estn basadas en los signos de riesgo en el beb y no tienen en cuenta los signos de riesgo presentes en el entorno cuidador del beb ni en el desarrollo de la interaccin entre ambos, (elemento fundamental en esta etapa precoz del desarrollo del psiquismo temprano del ser humano), interaccin que mas all de lo constitucional del beb, puede ser generadora tanto de una evolucin sana como patolgica. (Larbn J. 2008) El estudio del continuo evolutivo de la interaccin precoz entorno cuidador-beb y en especial de padres-beb, pone de relieve la presencia de factores de riesgo de una posible evolucin hacia un funcionamiento autista en el nio. Los factores de riesgo de naturaleza psico-social, incluida la interaccin entorno cuidador-beb, no son elementos causales por s mismos. Los factores de vulnerabilidad, de naturaleza psico-biolgica, incluido lo gentico-constitucional,

28

tampoco lo son. Llegados a este punto, conviene sealar que los riesgos aparecen como no especficos en cuanto a las consecuencias para el desarrollo del beb; diferentes factores de riesgo pueden provocar el mismo efecto y un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a trastornos de naturaleza diferente. Se hace pues necesario que la evaluacin de los factores de riesgo se haga en un continuo evolutivo que permita observar cmo un determinado tipo de interaccin, por su carcter repetitivo y circular nos lleva en una direccin determinada y no otra. Dicho de otro modo; hace falta que la observacin se haga en un espacio-tiempo lineal, con un antes y un despus para poder ver la convergencia de los distintos signos de alarma hacia un determinado proceso evolutivo. Recientes investigaciones basadas en el estudio de la interaccin precoz padres-beb, (mediante grabaciones de vdeo), muestran que es posible la deteccin precoz del funcionamiento autista del nio/a desde los 6 meses de vida en un 87% de los casos. (Maestro, S., Casella, C., Milone, A., Muratori, F. y Palacio-Espasa, F. 1999, Maestro S., Muratori F., Barbieri F. y col. 2001). Sabemos que con una deteccin y diagnstico precoces puede hacerse prevencin secundaria si instaurramos un tratamiento adecuado de tipo psicoteraputico centrado en la interaccin padres-beb que evitara en gran nmero de casos que el funcionamiento autista se instale en el psiquismo temprano del beb. En bastantes casos y sobre todo desde la asistencia hospitalaria en neonatologa, se puede ver el nacimiento del funcionamiento autista en el beb desde su primer mes de vida y por tanto, con el tratamiento adecuado, impedir que el inicio del funcionamiento autista se instale progresivamente en el psiquismo temprano del beb. (Palau P. 2oo9). En el caso de los nios/as mayores de tres aos, que es cuando el funcionamiento autista del nio se consolida e interioriza pasando a formar parte de su personalidad, los tratamientos son ms largos y costosos as como menos satisfactorios. Comunicacin con los padres Qu hacer con la informacin obtenida? Cmo comunicarles a los padres la situacin de riesgo y la necesidad de una derivacin hacia un profesional o dispositivo asistencial especializado? Es posible darles a los padres un mensaje esperanzador si se realiza una deteccin y diagnstico precoces, (primer semestre de vida o como muy tarde, segundo semestre), de un posible funcionamiento autista en el nio. Es posible la deteccin precoz y es posible la prevencin primaria si el entorno cuidador familiar y profesional no dejan pasar el tiempo en espera de la confirmacin diagnstica de una eventual causalidad biolgica. Hiptesis que tranquiliza momentneamente a los padres pero que funciona como pan para hoy y hambre para maana. Es posible la prevencin primaria si contamos con profesionales y servicios adecuadamente motivados, formados y dotados para realizar tambin tratamientos adecuados y precoces. Sin negar el posible, que no suficientemente probado, componente causal biolgico o gentico, (que en realidad son mas bien factores de vulnerabilidad que elementos causales) el reconocer la influencia y responsabilidad del entorno cuidador familiar,

29

profesional y social, nos lleva a una actitud reparadora. El sentimiento de culpa lleva a buscar la expiacin a travs del castigo. El sentimiento de responsabilidad lleva hacia la reparacin del dao causado. Es este sentimiento de responsabilidad el que tenemos que despertar para reconocer, afrontar y superar el problema que en el caso que nos ocupa es la situacin de riesgo en el beb a causa de una interaccin inadecuada entre el entorno cuidador y el nio. Interaccin patgena y patolgica que se puede detectar precozmente y en muchos casos ayudar a cambiarla en un sentido evolutivo y no cronificante. Hay casos en que los padres aunque de forma ambivalente e incluso disociada reconocen parcialmente y transitoriamente su responsabilidad y sus errores y eso les lleva, guiados por el terapeuta de su hijo hacia cambios interactivos que mejoran el pronstico evolutivo de su hijo y de su relacin con l. Tambin hay padres que para proteger su narcisismo frgil y herido, siguen negando sus errores ante el terapeuta durante la elaboracin de la historia clnica y continan aferrndose a causas biolgicas, al mismo tiempo que durante el tratamiento colaboran con el terapeuta e introducen cambios en la relacin, guiados por l, que mejoran la evolucin de su hijo. El terapeuta en estos casos cometera un grave error, debido a su propia problemtica narcisista, si con su insistencia en cuanto a los posibles fallos de los padres deteriora el esbozo de alianza teraputica que los padres dentro de sus posibilidades intentan establecer con l. La importancia del reconocimiento por parte de los padres de sus errores est relacionada con la presencia en la interaccin con su hijo de elementos repetitivos y durables en la historia de la relacin padres-beb que sigan estando en la base del desarrollo de una interaccin patgena que alimenta y cronifica los trastornos psquicos del hijo. En este sentido, los padres tienen que comprender, ayudados por la relacin emptica que el terapeuta de su hijo establece con ellos, que la vuelta al pasado es necesaria a veces, no para hurgar en la herida que ellos tienen abierta y sin cicatrizar sino para ver y comprender juntos cuales son los elementos patgenos que histricamente se mantienen vivos y activos en su interaccin, perpetuando y agravando el problema. El hijo del deseo es un hijo maravilloso, un nio ideal; pero el hijo de la realidad parece siempre diferente con respecto al que hemos fantaseado consciente o inconscientemente. No resulta difcil renunciar a un sueo cuando la realidad es tan atractiva y deslumbrante como un beb normal. El enamoramiento con ese pequeo ser que da a da sorprende con sus avances es muy poderoso. Ver cmo se agarra al pecho (y a la madre) que lo alimenta en cuerpo y alma, que se calma cuando es arrullado, que busca a su cuidador significativo porque es lo ms importante en su vida, constituyen experiencias intransferibles que funcionan como estructurantes de un vnculo el vnculo de apego- que ser indestructible. Pero muchos padres, llegado el momento, no pasan por esas agradables experiencias, aunque tuvieron los mismos planes, las mismas ilusiones y el mismo amor por la llegada de un hijo. Sintieron la misma alegra que todos con su nacimiento, cuando nada en su aspecto anunciaba problemas, sin embargo, el beb comenz a no responder a las expectativas. Algunos bebs, ya tempranamente pudieron dar seales de que algo diferente pasaba, pues eran hipotnicos o no respondan al sonido ni a las formas de la manera esperada. Otros parecan desarrollarse normalmente hasta que ciertos signos de alarma aparecieron: no sonrean o no reclamaban la presencia de la madre. Esta falta de respuesta social del beb es un signo particularmente doloroso

30

para los padres que fcilmente se malinterpreta como un rechazo y puede acarrear los cuestionamientos: No soy una buena madre para l? o Qu estamos haciendo mal? Pero este es solo el comienzo de un largo camino que recorrern acompaados por la duda y la preocupacin, aunque quizs se aliviarn, parcial y transitoriamente, en escasos periodos de entusiasmo consecuencia de algn logro hecho por el nio o simplemente producto de una fuerte negacin de la evidencia. Es probable que este sube y baja emocional, esta verdadera montaa rusa de ilusin-desilusin se repita muchas veces a lo largo del proceso. (Cherro MA., Trenchi N. 2007). Esta reproduccin parcial, entrecomillada y en cursiva del texto de Miguel A. Cherro y Natalia Trenchi, lo he transcrito tal y como aparece en uno de sus artculos porque me parece lleno de sensibilidad y empata as como de comprensin por el largo y doloroso proceso de duelo que tienen que recorrer los padres con un hijo del que se empieza a sospechar un posible funcionamiento autista. La intervencin psicoteraputica centrada en la interaccin entorno cuidador-beb, efectuada lo ms precozmente posible, como por ejemplo la que se podra hacer desde los servicios de neonatologa hospitalarios, permitira no solamente ver el nacimiento del riesgo evolutivo hacia un funcionamiento autstico en el beb sino que con la intervencin adecuada, se podra impedir su evolucin psicopatolgica. En estos casos de intervencin psicoteraputica muy precoz, la posibilidad de movilizar, revisar, recordar y actualizar tanto en la madre, como en los padres, las vivencias que han podido tener un efecto traumtico para ellos tanto en el momento del embarazo, del parto, del puerperio como las derivadas de la propia maternidad y paternidad, se hace mucho mayor y mejor. Las defensas que obstaculizan el desarrollo de una interaccin sana y evolutiva as como los conflictos psquicos que inconscientemente se reviven, se proyectan sobre el beb y se actan en la interaccin con l, (Cramer B. 1990), por ser recientes y no cronificados, son susceptibles de movilizacin y modificacin a travs de una adecuada intervencin psicoteraputica. Adems, la situacin de crisis psicolgica que viven los padres en estos momentos iniciales de su experiencia como padres y el hecho de vivir el inicio de una interaccin problemtica y frustrante con su beb, los hace ms receptivos al sufrimiento que viven y su disponibilidad para pedir y recibir ayuda, as como para aprovechar la ayuda que se les ofrece es mucho mayor que cuando el trastorno interactivo y las actitudes defensivas se instalan y se cronifican en ellos, entre ellos y con su hijo/a. Como ejemplo de lo dicho anteriormente, paso a darle la palabra a una madre, atendida recientemente por Pascual Palau, (Psiclogo clnico. Psicosomatlogo de bebs y de nios. Miembro Formador del Instituto de Psicosomtica de Paris) y por m, cuando su beb tena 2 meses. Testimonio de la madre de un beb de dos meses con inicio de funcionamiento autista: Tengo un beb que actualmente tiene 4 meses y 10 das. Mi hijo naci de un embarazo que se desarroll con normalidad hasta ltimo momento, pero en una ecografa de control que me realizaron a las 37 semanas de gestacin se me inform que el beb era demasiado pequeo para la edad gestacional, debido a un deficiente pasaje de sangre a travs del cordn umbilical. Por ese motivo qued internada y se me realiz, sin preparacin alguna, una cesrea de urgencia.

31

El beb naci con un peso de 2 kilos 160 gramos y tuvo que permanecer unos das en cuidados intermedios dado que estaba con hipoglucemia y no regulaba bien la temperatura. Yo no poda ir a verlo porque estaba muy dolorida por la operacin. A las diez horas de nacido el beb me pude levantar y con mucho esfuerzo ir a la sala donde estaba para conocerlo. All estaba mi beb en una cuna, conectado a un suero y a un monitor y no haba nadie que me explicara que le pasaba a mi hijo. Al otro da volv a ir y esta vez me explicaron que el beb no se alimentaba correctamente. Por este motivo comenzaron a alimentarlo por sonda. A los cinco das, cuando comenz a alimentarse un poco con bibern lo llevaron a mi habitacin, pero el beb segua rechazando la alimentacin y cuando consultbamos con alguna enfermera nos deca que le insistiramos con el bibern y el pecho, cosa que hacamos sin lograr que se alimentara bien. Toda esta situacin gener tanto en mi esposo como en mi mucha tensin y frustracin. Estando ya en casa empec a notar comportamientos extraos en el nio. No nos miraba a la cara ni al padre ni a mi, no sonrea, lloraba muchsimo y estaba siempre alterado y nervioso. Al observar estos comportamientos intent obtener informacin de qu poda estar pasndole. Los pediatras con los que consultaba no me prestaban demasiada atencin y atribuan mi preocupacin a la ansiedad de una madre primeriza. Fue entonces que busqu en Internet informacin sobre a qu podran responder esos sntomas, y encontr un artculo de un profesional espaol de la psiquiatra y psicoterapia infante-juvenil donde explicaba que esos podan ser sntomas tempranos de autismo. Esto me asust muchsimo y decid ponerme en contacto con dicho profesional para solicitarle que me ayudara con mi beb, ya que en ese artculo l explicaba que actuando a tiempo podra evitarse que el comportamiento autista se instalara en el nio. As fue como a travs del profesional anteriormente mencionado me pude poner en contacto con un colega suyo, psiclogo clnico, psicoterapeuta y psicosomatlogo infantil que me explic que el comportamiento de mi hijo se deba a que haba estado absorbiendo todo el dolor emocional que yo le transmita, debido al mal manejo de la situacin que sufrimos en el centro de salud donde naci el beb. Fue entonces que me pude enterar que el problema para alimentarse que tena el nio al nacer era completamente normal en bebs que nacen con poco peso y que al cabo de unos das ceda, cosa que nadie nos explic en el dicho centro, sino por el contrario, se nos insista con que era anormal que no lo hiciera. El haberlo forzado a alimentarse fue otro error que contribuy a que el beb se encerrara evitando establecer lazos y se expresara con llanto y nerviosismo. A travs de las distintas instancias en que estos dos profesionales me fueron guiando, yo pude comprender que mi ansiedad haba afectado al beb y con su ayuda pude ir cambiando mi comportamiento de manera que pude estar ms tranquila. Entonces, la conducta del nio fue gradualmente cambiando. Comenz a mirarnos a los ojos al pap y a m, comenz a sonrer cada vez ms frecuentemente y a estar ms tranquilo y dormir mejor. Gracias a esta intervencin temprana, el nio fue abandonando los mecanismos de defensa que haba instalado para protegerse de la tensin que se le transmita, y poco a poco fue adoptando los comportamientos tpicos de un beb normal. Hoy por hoy mi beb es un nio alegre, y tanto su pap como yo nos sentimos realmente felices de que haya recibido la ayuda que necesitaba para salir de la situacin en que estaba inmerso, y que pueda crecer y desarrollarse como un nio normal. Antes de pasar por esta experiencia no tena idea de lo mucho que puede afectar a un beb el estado de nimo de sus padres y de lo importante que es estar alerta a los signos que muestra el nio para poder actuar a tiempo. En nuestro caso, realmente fue increble el cambio que tuvo nuestro hijo una vez que recibimos el

32

asesoramiento profesional adecuado. Daniela. Comentario: En este relato que es su testimonio, Daniela nos muestra la importancia de los acontecimientos traumticos perinatales vividos y no asimilados como situacin de riesgo para el desarrollo de una interaccin patgena, en este caso de tipo autstico, entre una madre y su beb. En el caso de Daniela y su hijo, han jugado un importante papel traumtico para la madre y traumatgeno para su beb, la cesrea de urgencia, la estancia de su hijo en cuidados intermedios, y sobre todo la forma en que se produce el primer encuentro con su hijo, as como los consejos errneos dados por el personal sanitario a la madre en cuanto a las condiciones de amamantamiento de su beb. Hay que sealar un dato significativo que Daniela no comenta en su testimonio y que tiene un efecto traumtico para ella as como traumatgeno para Gaspar contribuyendo adems a aumentar y agravar el sufrimiento de ambos as como el desarrollo patolgico de la interaccin madre-beb. Se trata del hecho de que la madre, tras su estancia en la clnica maternal y al regresar a su casa, decide no salir de casa, es decir, encerrarse en ella, -como si de una condena se tratase-, para as, cuidarse mejor de su hijo, permaneciendo durante 20 das en esta situacin de aislamiento que abandona al constatar el empeoramiento tanto de la relacin con su hijo como de sus sntomas de inicio de funcionamiento autstico. Podemos imaginar sin mucha dificultad, gracias al testimonio contenido de esta madre, cmo este encadenamiento de situaciones traumticas, -en el sentido del microtraumatismo acumulativo y repetitivo de Masud Khan- (Kahn M. 1963), ha llevado a Daniela a compartir sin saberlo y sin quererlo, un sufrimiento psquico intolerable con su hijo. Podemos ver, a travs de lo que nos cuenta, cmo la situacin interactiva con su hijo se hace ms difcil y frustrante cada da. Podemos sentir su vivencia de desamparo ante la respuesta de los pediatras a los que pide ayuda. Podemos comprender la evitacin y rechazo interactivo hacia la madre que se ve forzado a desarrollar su hijo, para evitar ese sufrimiento compartido que l tampoco puede soportar. Podemos seguir, paso a paso, la evolucin y el cambio que se produce en el beb al cambiar la actitud de su madre en la interaccin con l. Podemos intuir lo importante que fue el apoyo, la comprensin e identificacin emptica de los profesionales que la ayudaron para que Daniela a su vez, pudiese comprender y apoyar a su beb as como para incorporar al padre en la interaccin con su hijo. Vemos de forma sorprendente cmo un beb de tan corta edad, (dos meses al inicio de la intervencin psicoteraputica), puede, al ser ayudado adecuadamente, cambiar su posible destino patolgico e incluirse, a travs de un desarrollo sano y normalizado, en un futuro por-venir mucho mejor. En este caso que les expongo, el hijo de Daniella presentaba a los dos meses y medio de edad casi todos los signos de alarma que indicaban un inicio de funcionamiento autista tal y como constan en esta gua y en la escala de evaluacin del beb a los tres meses de vida. Tenemos que pensar que los padres en su interaccin patolgica con su hijo son responsables pero no culpables. No hay intencin de daar conscientemente a su hijo. Las proyecciones patgenas son inconscientes y no intencionales. Funcionan como un slvese quien pueda. Son proyecciones que para los padres tienen el sentido inconsciente de las pulsiones de auto conservacin. Es decir, hay un sentido inconsciente de protegerse a s mismo ms que de daar al otro.

33

Es de suma importancia la elaboracin de la historia clnica como referente que nos ayude a situar la informacin clnica obtenida dentro de un relato, de una biografa y en el contexto familiar y social del beb. Uno de los modelos de historia clnica en salud mental infantil que me parece ms completo y adecuado es el desarrollado por Jos Luis Pedreira. (Pedreira J. L. 1995). En dicha historia clnica, es fundamental como acabamos de ver en el caso de Daniela, investigar la posible presencia de elementos traumticos perinatales vividos por la madre que puedan tener un efecto perturbador de la interaccin madre-beb, y un efecto traumatgeno para este ltimo. La problemtica narcisista que puede estar en la base de la interaccin patolgica padres-beb, se ve agravada por la herida narcisista que viven estos padres permanentemente ante el hecho de su vivencia de incompetencia y de incomunicacin con su hijo. Dolor y sufrimiento intolerables que puede llevar a los padres a la negacin del problema o a la bsqueda de soluciones milagrosas y externas o ajenas a la propia interaccin que mantienen con su hijo. Sin culpabilizarles, los profesionales les tenemos que ayudar a ver, reconocer y afrontar su parte de responsabilidad, cuidndoles y protegiendo su narcisismo pero sin entrar en complicidades que refuercen las defensas de evitacin y renegacin de la realidad que no haran ms que retardar la solucin del problema agravndolo y cronificndolo. Las dificultades para entender y comprender a su hijo/a, provocan en los padres que se muestran receptivos con sus dificultades e incluso con su incapacidad de comunicarse con l, una situacin similar a la que Winnicot describe como "Preocupacin Maternal Primaria" que sera algo as como " El estado mental especial de la persona que ejerce la funcin materna, que durante las primeras semanas o los primeros meses, no puede dejar de pensar en su beb o dicho de otro modo, no puede quitrselo de la cabeza. Estado mental que en el caso del desarrollo sano, alimenta y refuerza la capacidad emptica de la persona que ejerce la funcin materna para comprender a su beb y responder as de forma cada vez ms adecuada a sus necesidades, facilitando su sano desarrollo. En el caso de los padres con un hijo afectado de TMS, trastorno mental severo, y en especial de funcionamiento autista, este estado mental especial se convierte para ellos y para su beb en una fuente de dolorosos y frustrantes desencuentros repetitivos que se van transformando progresivamente en defensivos y antievolutivos. Este resultado negativo, refuerza sentimientos dolorosos e intensos de culpa que no consiguen ser canalizados hacia una actividad reparadora de los fracasos repetitivos en la comunicacin e interaccin padres-beb. No por ser ineficaz su esfuerzo para comprenderlo, los padres dejan de estar pendientes todo el tiempo de su beb para tratar de entenderlo. Se podra hablar entonces de una dependencia extrema, sobre todo de tipo emocional-mental que el beb con TMS y en especial con autismo, genera por identificacin proyectiva en sus padres. Estado psquico que adems de consumir energa psquica en cantidad considerable, dificulta la investidura de los padres hacia actividades e intereses que ms all de los cuidados de su hijo/a, seran "saludables" para ellos como podran ser; relacin de pareja, actividades con amigos, actividades sociales etc.. Esto los encierra todava ms en un crculo vicioso que refuerza lo

34

patolgico, al mismo tiempo que merma lo saludable, tanto en ellos, como en su hijo/a. Llegados a este punto conviene indicar que un importante porcentaje de nios con funcionamiento autista desarrollan una Vinculacin de Apego Seguro con sus padres. Por ltimo, sealar la importancia de que tanto en el momento de la deteccin como del diagnstico, la informacin que se transmita a los padres se haga en el seno de una alianza teraputica y poniendo tambin de relieve los aspectos sanos y positivos tanto del beb como de los padres y de la interaccin entre ellos. Entiendo la alianza teraputica en el sentido de Greenson, (Greenson R. 2001), como el resultado de la identificacin emptica, parcial y transitoria, que vive el terapeuta en relacin con el sufrimiento, (aspecto emocional) y con el problema del paciente, (aspecto cognitivo) y tambin de su familia, lo que permite a su vez de forma interactiva, una identificacin emptica similar del paciente y su familia hacia y con, la actitud y trabajo teraputico del terapeuta. El desarrollo de una buena alianza teraputica depende tambin de la capacidad del terapeuta de tener en cuenta y ajustarse a los mecanismos de defensa y resistencias del paciente. (Despars J., Kiely M.C., Perry C. 2001). Aunque frecuentemente ambos trminos, defensas y resistencias, se utilizan indistintamente por tener un espacio de interseccin comn, (intersubjetivointrapsquico) conviene distinguirlos conceptualmente no solo por su utilidad terica sino sobre todo por su utilizacin en la prctica clnica del diagnstico psicopatolgico y del tratamiento psicoteraputico. Los mecanismos de defensa se refieren ms bien a lo intrapsquico del ser humano; son defensas y mecanismos psquicos de proteccin frente a conflictos, temores y angustias difciles o imposibles de contener, elaborar e integrar en el funcionamiento yoco por parte de la persona que las vive y sufre en un momento dado. Las resistencias se refieren ms bien a lo intersubjetivo del ser humano y son mecanismos de defensa utilizados frente a la transferencia del paciente y del terapeuta. Puede hacerse necesario evitar, en el momento de la deteccin, la palabra autismo y emplear ms bien trminos como evitacin de la mirada y/o de la relacin y comunicacin. En lo que respecta a la derivacin hacia un especialista, (Psiquiatra-Psicoterapeuta Infante-Juvenil, Psiclogo Clnico-Psicoterapeuta Infante-Juvenil) o servicios especializados, (Salud Mental Infante-Juvenil, Servicios de Pediatra Hospitalarios tales como los de Neonatologa, Paidopsiquiatra o Psiquiatra Infantil), es de suma importancia considerar que es una decisin que hay que preparar bien y contando con un mnimo de implicacin de los padres para que se haga con garantas de xito. La comprensin y aplicacin del concepto de alianza teraputica nos puede ayudar mucho en esta situacin y en cualquier otra que requiera la colaboracin del paciente y su familia en nuestros proyectos teraputicos para ellos. En una situacin tan delicada como sta, puede estar indicado que la derivacin se haga con un apoyo que permita a los padres investir al profesional especializado a travs, y en presencia del profesional cuidador que procede a la derivacin. En cuanto a los profesionales y dispositivos asistenciales especializados es evidente que tienen que tener los recursos y formacin adecuados para atender este tipo de demandas.

35

Tratamiento temprano del funcionamiento autista en el nio/a Vieta clnica: Eva es una nia de 10 meses de edad cuando la veo la primera vez acompaada de sus padres y a demanda de su pediatra que sospecha signos de autismo en ella ya que evita y rechaza frecuente y activamente la comunicacin con la mirada. Esta sintomatologa, junto con actitudes de repliegue sobre si misma con aislamiento relacional y dbil respuesta a los estmulos humanos externos, evoluciona sin franca mejora y con fluctuaciones, desde las pocas semanas de vida de la nia. En la primera entrevista, me encuentro con una madre de aspecto depresivo y con rostro muy poco expresivo. Tiene dificultades importantes para interactuar espontneamente con su hija. Relata que desde hace varios meses, antes del nacimiento de su hija, se encuentra desanimada, que incluso hacer las cosas que le gustan supone un gran esfuerzo para ella. Al principio lloraba, estaba muy nerviosa, no poda dormir y sufra mucho, pero ahora, no siento, me encuentro como anestesiada. Casi no sufro, pero tampoco disfruto. Me siento muy mal por no sentir, por no poder emocionarme.Sufro mentalmente y me veo culpable y no muy buena madre porque me pasa eso tambin cuando cuido de mi hija. Cuando me qued embarazada no era un buen momento para m pues haba perdido mi trabajo, y nuestra situacin econmica en la familia no era muy buena entonces. Durante el embarazo me convert en una persona muy sensible, dbil y llorona. Me irritaba y me sentaba mal casi todo. No disfrutaba de la maternidad aunque me esforzaba en ello. Recuerda lo mal que lo pas de nia, con muchas privaciones y muy pocos recursos econmicos. Mi madre tena que trabajar y tena muy poco tiempo para cuidarnos a los 5 hermanos que ramos. Yo era la mayor y desde muy pequea tuve que cuidarme de mis hermanos pequeos. Se puede decir que casi no tuve infancia. Mi padre tena problemas con el alcohol y era muy inestable en su trabajo. No me poda quitar de la cabeza el recuerdo del tercero de mis hermanos que muri de meningitis pero yo siempre he pensado que muri sobre todo, por falta de cuidados adecuados. Durante su relato, Mara expresa ese sufrimiento mental del que habla sin poder conectar con sus emociones. En la interaccin con su hija, hay frecuentes momentos de desencuentro interactivo en los que la nia muestra cada vez ms inquietud e incomodidad en el seno del regazo materno. La madre lo percibe y se pone muy nerviosa y angustiada. Intenta calmarla pero no lo consigue. El rechazo interactivo corporal y visual se hace cada vez ms evidente y activo en su hija Eva. Esto hace que la madre est cada vez ms desbordada, ansiosa y agitada. Al padre, muy atento y presente a lo largo del relato de la madre, lo veo en varias ocasiones emocionado y nervioso. Intenta tranquilizar y apoyar a la madre queriendo coger a su hija en brazos. La madre no lo permite. En este momento, de forma emptica pongo palabras a lo que estn padeciendo y viviendo unos y otros, expresando en primer lugar el sufrimiento intolerable y sin fin de la madre que en su estado psquico y emocional actual no puede consolarse, ni tampoco obtener el consuelo ni la descarga emocional que necesita. La madre se relaja un poco y sus ojos se humedecen ligeramente. Conecto lo ocurrido en su infancia y en su familia de origen, las privaciones, la muerte de su hermano y su pensamiento de que haba muerto por falta de cuidados adecuados, con su temor de que ocurra algo parecido ahora, en su propia familia, y con su hija. Les digo que Eva, muy probablemente tal y como est ocurriendo aqu, est percibiendo y compartiendo con su madre, el sufrimiento angustioso que tiene en su interior. Se angustia y se pone nerviosa tambin. Intenta protegerse de ese sufrimiento

36

desconectando emocionalmente, como lo intenta hacer la madre cuando habla de sentirse como anestesiada. Eva intenta protegerse del sufrimiento compartido, evitando y rechazando el intenso malestar que siente y la nica posibilidad que tiene de hacerlo es evitando la relacin y comunicacin con el objeto de su sufrimiento a travs del distanciamiento del cuerpo y de la mirada en la relacin con su mam. Contino diciendo que su marido, Manuel, ha intentado ayudarla sin conseguirlo ya que muy atento y sensible a lo que la madre contaba, a duras penas poda contener sus emociones. Probablemente, al querer coger a Eva en sus brazos, intentaba descargarla a Vd. de la tensin emocional y el peso de la responsabilidad de los cuidados de la hija, compartindolos con Vd. Comprendo que para Vd. en ese momento, dejarle a Eva, era como un abandono y dimisin de sus funciones que hubiese supuesto una herida todava ms dolorosa en su amor propio y en su identidad de madre. La madre llora entonces desconsoladamente. Le digo al padre que en estos momentos lo mejor que podemos hacer para apoyar emocionalmente a su esposa es acompaarla en lo que est viviendo, sin distraerla, ni preguntndole ansiosamente que es lo que le pasa. Ya nos lo contar ella si lo desea cuando pueda ponerle palabras a lo que est viviendo. Conforme la madre va recuperndose emocionalmente, Eva va tranquilizndose, la familia. y el psicoterapeuta, tambin. Cuando el padre coge entonces a Eva en sus brazos, con el consentimiento de la madre, la interaccin padre-beb es en el plano de la comunicacin emocional algo mejor ya que Eva responde a veces de forma fugaz a los estmulos y demandas relacionales que le presenta su padre. Sigue la mayor parte del tiempo desconectada pero no hay un rechazo tan activo ni tan intenso de la interaccin. Tras esta primera entrevista, el trabajo psicoteraputico padres-beb consiste en una serie de consultas psicoteraputicas -en el sentido de Winnicott- con intervalos variables, (semanal, quincenal, mensual) en funcin de la evolucin de la familia y de sus necesidades. En cuanto al encuadre, ha sido flexible y cambiante en funcin de mis demandas y las de ellos. He visto frecuentemente a los padres y la hija, a la madre con la hija, al padre con la hija en tres ocasiones, a la madre a solas varias veces, al padre a solas en tres ocasiones y en dos ocasiones han asistido los cuatro miembros de la familia incluido el hermano, que llamar David, tres aos mayor que Eva. En cuanto al trabajo psicoteraputico efectuado dir brevemente que ya estaba perfilado en esta primera entrevista y que al cabo de varias consultas y no ms de tres meses de evolucin Eva ya haba experimentado una notable mejora en su capacidad interactiva y en todos los mbitos relacionales y emocionales afectados. El tratamiento en este caso dur 14 meses. La mejora clnica experimentada por Eva y su familia permiti el final del tratamiento y la preparacin de la despedida en este plazo de tiempo. Los signos del funcionamiento autstico de Eva se hicieron cada vez menos frecuentes, menos intensos y duraderos hasta desaparecer progresivamente del todo. Se realiz un seguimiento evolutivo a los tres, cuatro, seis y ocho aos de Eva, constatando la continuidad de su mejora y la solidez de su evolucin. El acceso de Eva al simbolismo y al lenguaje hablado se hizo normalmente aunque con algo de retraso. La integracin de Eva en la guardera y en la enseanza primaria se hizo sin dificultades mayores. El curso de sus aprendizajes era bueno y la capacidad de relacin social y emocional cada vez mejor cuando la vi por ltima vez a los 8 aos. Con Mara, la madre, -que estuvo con tratamiento psicofarmacolgico (antidepresivos) durante 7 meses- durante el proceso psicoteraputico, pudimos trabajar el proceso de separacin-diferenciacin entre el pasado y el presente, entre su hija y su hermano

37

muerto; pudimos desbloquear el proceso de duelo tanto de la prdida de su trabajo como de la prdida traumtica que fue para ella la muerte de su hermano, as como de la situacin ideal en la que le hubiese gustado tener y criar a su hija. Se pudo trabajar sobre su sentimiento de culpabilidad respecto a su idea de la muerte de su hermano, segn ella, por falta de cuidados adecuados que ella, senta que era la encargada de proporcionrselos. Comprendimos juntos que a ella le hubiese gustado cuidarse de su hermano, y posteriormente de su hija, como no haban podido hacerlo con ella sus padres. Se dio cuenta de lo difcil que es dar lo que no tienes. Los sentimientos de envidia y rivalidad que ella viva con respecto a su marido al ver que se relacionaba mejor con su hija que ella, tambin fueron elaborados. Un poco ms difcil fue para ella reconocer esos mismos sentimientos proyectados sobre su hija ya que vea que su hija era cuidada por su padre como no la haban cuidado a ella. Su mejora clnica as como la de su autoestima, de su imagen como persona, mujer y madre, as como la mejora de su hija y de la relacin de pareja, hicieron posible este trabajo. Manuel, el padre de Eva, pudo implicarse todava ms en los cuidados de su hija, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento de su esposa y mientras ella, por su situacin de crisis psico-emocional no poda asumir la completa responsabilidad de los cuidados maternos hacia su hija. A instancias mas, el matrimonio consigui que la madre de Mara estuviese tambin ms presente e implicada en los cuidados de su nieta y de su hija durante este periodo crtico de la evolucin de Mara que pudo hacer una regresin parcial y transitoria que luego le permiti cuidarse mejor de ella y de su hija. El hermano mayor, David, en las dos sesiones a las que asisti, pudo comprender mejor lo que estaba pasando en su familia, la necesidad que tena de cuidados su madre, la necesidad de que sus padres se cuidasen intensivamente de su hermana y la importancia de que esto no supusiese el no cuidarse tambin de l. Los tratamientos que dan mejores resultados, (que pueden cumplir entonces una funcin preventiva primaria y secundaria, evitando en muchos casos la aparicin y el desarrollo del funcionamiento autista), son los que se realizan durante el primer semestre y si no es posible, dentro del primer ao de vida del nio. Un tratamiento psicoteraputico adecuado basado en la interaccin precoz padreshijo, ayuda a modificar su estilo interactivo, interrumpiendo el proceso evolutivo autista patolgico, (proceso de graves consecuencias) permitindole al nio un desarrollo sano y normalizado en gran nmero de casos. Las detecciones tardas (a partir de 3 aos) implican en estos casos un gran esfuerzo psicoteraputico-rehabilitador, intensivo y continuado, con altos costes econmicos y sociales, y con resultados tanto menos satisfactorios cuanto ms tarde se realiza la deteccin, el diagnstico y el tratamiento. Sin negar la posible influencia de factores constitucionales y genticos, cuya investigacin es de obligado cumplimiento, no podemos sin ms, estar a la espera de conocer los resultados de las pruebas biolgicas realizadas sin intervenir teraputica y precozmente sobre la interaccin entorno-cuidador-beb. Esta intervencin adecuada de la que hablamos puede ser determinante para el futuro del nio y su familia. No podemos esperar sin intervenir teraputicamente, ni a los resultados diagnsticos ni a la comprobacin de su causalidad gentica. Todava menos a que aparezcan tratamientos genticos y biolgicos eficaces. La realidad es la existencia de una situacin de riesgo que se puede cambiar y una evolucin patolgica y gravemente discapacitante que, en muchos casos, se puede evitar.

38

Formacin de los profesionales. Para que la deteccin precoz del funcionamiento autista en el nio, realizada desde el primer nivel asistencial formado por pediatras, enfermeras peditricas, profesionales de escuelitas y guarderas infantiles y equipos psicopedaggicos de atencin temprana constituya una eficaz y real prevencin primaria, el tratamiento precoz realizado desde el segundo nivel asistencial, (Psiquiatras-Psicoterapeutas InfanteJuveniles, Psiclogos Clnicos-Psicoterapeutas Infante-Juveniles y Equipos de Salud Mental Infante-Juvenil as como los de los Servicios Hospitalarios de Pediatra, tales como los de Neonatologa, Paidopsiquiatra o Psiquiatra Infantil), debera ser realizado por profesionales especficamente formados y manteniendo una estrecha relacin, colaboracin y coordinacin con el primer nivel asistencial a lo largo de todo el proceso. Los profesionales implicados en la deteccin deberan realizar una formacin y entrenamiento especficos para la adecuada utilizacin de las escalas de evaluacin de los factores de riesgo y los encargados de efectuar el diagnstico y el tratamiento precoz del funcionamiento autista del nio, deberan tener una formacin que incluya los siguientes aspectos: Una buena comprensin global e integradora de lo que es el proceso de maduracin y desarrollo normal y sano del beb y del nio pequeo para poder detectar sus desviaciones hacia una evolucin patolgica. Una adecuada formacin en psicologa y psicopatologa del beb y del nio pequeo que incluya la experiencia basada en la prctica clnica y no solamente en la formacin terica. Este aspecto relativo a la experiencia y a la prctica en la formacin de profesionales, es vlido tambin para lo indicado en el prrafo anterior sobre la evolucin del nio sano. Un excelente mtodo de observacin de bebs, -que cuenta con el aval de bastantes aos de aplicacin tanto en la formacin de los psicoanalistas como posteriormente en la formacin de los profesionales de la salud mental infante-juvenil- tanto para la formacin de profesionales como para las tareas de prevencin, es el creado y desarrollado por Esther Bick, supervisora durante su formacin de Donald Meltzer. Bick, que ha publicado muy poco de su trabajo clnico y tareas de formacin y supervisin en la Clnica Tavistock de Londres, (1946-1960), bajo la direccin de Jhon Bowlby. Para ella, el miedo en el beb existe como leitmotiv central en sus escritos y en su pensamiento. El impacto del temor como un afecto bsico, particularmente en la psiquis del beb, no modulado por la contencin, fue un fenmeno que Bick consider que tena profundos efectos sobre el desarrollo posterior. Fallas tempranas en el primer continente piel, sugiri Bick, pueden conducir al nio a un uso activo de su cuerpo, en particular a travs de la musculatura, ya sea va el movimiento continuo o por la tensin del cuerpo, para conferir una sensacin narcisstica auto generada de estar sostenido frente a ansiedades severas, una defensa primitiva que ella llam formacin defectuosa de la segunda piel (Bick, 1968-1986). (Willoughby R. 2002). Durante la fase final de su vida profesional, Bick inaugur la observacin de bebs en la formacin del Instituto Britnico de Psicoanlisis a partir de 1960, y continu alentando este mtodo de desarrollo psicoanaltico internacionalmente, dando seminarios en Italia, Espaa, Suiza, Israel y Amrica Latina. (Harris M. 1983).

39

Este excelente mtodo de observacin y de formacin de profesionales ha sido difundido en Espaa por al Dr. Manuel Prez Snchez y aplicado desde hace aos en la formacin de profesionales de la salud mental, tanto de adultos como de nios y adolescentes, en Barcelona. (Prez-Snchez M. 1989). En Francia, este mtodo de observacin, utilizando adems el soporte de grabaciones familiares de vdeo ha sido desarrollado por Didier Houzel, psiquiatra infantil y psicoanalista francs. (Houzel D. 2002). Este mtodo de observacin de bebs en su contexto familiar y habitual ha permitido conseguir excelentes resultados no solamente para la formacin de profesionales que se ocupan de los nios pequeos, sino tambin como mtodo de observacin para detectar situaciones de riesgo evolutivo hacia el funcionamiento autista en el beb y desarrollar intervenciones teraputicas que lo eviten o corrijan en sus estadios iniciales. Houzel nos introduce en la observacin de bebs situndola en tres niveles: La Observacin Perceptiva: involucra todo lo que puede ser del orden de la conducta del nio y su entorno. Qu podemos observar en este nivel? Trabajando con nios pequeos, podramos preguntarnos: cul es el canal sensorial que el beb privilegia, como modo de comunicarse: el visual, motriz, sonoro? Privilegia siempre el mismo canal sensorial en detrimento de otros canales? Qu tipo de interaccin corporal despliega? Cmo es su mmica, sus gestos, su postura, su tono muscular? Es un beb rgido o por el contrario, llama la atencin su hipotona? O es un beb que puede acomodar su cuerpo y su tono muscular a diversas situaciones? Recordemos que el cuerpo del beb ocupa un lugar totalmente central, en tanto que como dice Golse, (Golse B, 2004), es la va regia de acceso a los procesos de subjetivacin, de simbolizacin, de semantizacin y de semiotizacin en la especie humana con una intrincacin extremadamente estrecha con lo psquico. A nivel de las interacciones vocales: Balbucea, realiza murmullos, gorjeos, laleos, se canta? Todo esto va constituyendo las primeras creaciones sonoras, que si bien inicialmente obedecen a una bsqueda de sensaciones, al placer de la exploracin y del autoerotismo, van promoviendo respuestas en el entorno y en estos movimientos sonoros de idas y vueltas comienzan a desplegarse las primeras vocalizaciones y el desarrollo del lenguaje. Cmo se maneja con las interacciones visuales: que tipo de mirada utiliza frecuentemente? Atenta, evasiva, distante, reciproca? La Receptividad Emptica y Emocional: la cual le permite al observador experimentar dentro de s mismo aquello que el nio puede estar experimentando en ese mismo momento. La Receptividad Inconsciente: la cual se manifiesta en la contratransferencia o la transferencia del observador a travs de sentimientos, representaciones, ideas, incluso manifestaciones fsicas, que en un primer momento pueden parecer vacas de sentido, pero que en un anlisis ms profundo resultan plenas de significacin. Aspecto que es el ms difcil de ejercitar y sostener, y para el cual se requiere de una experiencia grupal de supervisin, para darle un sentido al significado latente. Estamos hablando de un mtodo de observacin de bebs y nios pequeos en su

40

contexto natural (medio familiar), tanto en situaciones normales como de riesgo. La observacin del beb, organiza y mantiene una funcin muy particular, indispensable para el desarrollo de los bebs y nios pequeos, que es la Atencin Psquica. (Singer P. 2008). En su libro La atenta observacin de bebs, destacados profesionales de la Tavistock Clinic de Londres, -donde Esther Bick ha desarrollado este original mtodo de trabajo que Martha Harris abrir en 1960 a todas las profesiones mdico-sociales-, a travs de ocho ejemplos de observacin de bebs en su medio natural que es la familia, los autores muestran cmo la experiencia de observar atentamente el desarrollo emocional del beb puede ayudar a comprender mejor el proceso de desarrollo del ser humano. Comprender mejor permite comunicar mejor y adquirir mayores y mejores habilidades para el abordaje y manejo de situaciones que constituyen lo cotidiano de los profesionales de la salud, de los servicios sociales, de la enseanza, en su trabajo con los nios, los adolescentes y sus familias. Tambin es un libro muy interesante para los padres que deseen ampliar su comprensin sobre el desarrollo de los bebs. (Miller L., Rustin Ma., Rustin Mi., Shuttleworth J. 2002). Se requiere adems una formacin especfica que incida sobre intervenciones psicoteraputicas basadas en el vnculo, en la interaccin precoz padres-beb. Intervencin psicoteraputica que como hemos visto implica tanto la interaccin real como la fantasmtica (inconsciente) que se desarrolla entre los padres y el hijo. {Palacio-Espasa F. 2006.}. Con la adecuada supervisin y un buen programa de formacin bsica y continuada las tareas de deteccin y prevencin podran desarrollarse en tiempos diferentes, junto con las de diagnstico y tratamiento precoz a realizar por otros profesionales mas especficamente y ampliamente formados. No se tendra que esperar a que los profesionales estn totalmente formados para poner en marcha un proyecto de estas caractersticas. Proyecto que tanta falta nos hace ya que el tiempo no acta precisamente a nuestro favor. Mucho menos a favor de las familias y nios afectados. El paso del tiempo sin las actuaciones preventivas y teraputicas adecuadas no hace ms que cronificar la patologa precoz y agravarla. Bibliografa Ajuriaguerra J. (1986). Organizacin neuropsicolgica de algunas funciones: de los movimientos espontneos al dilogo tnico postural y a las formas precoces de comunicacin. Psicomotricidad, Revista de estudios y Experiencias, 23, p, 17-34. Ansermet F., Magistretti Pierre. (2006). A cada cual su cerebro, Ed. Katz. Anzieu, D. (1994). El yo piel, Ed. Biblioteca Nueva. Bernardi R., Goldstein S. (2007). La relacin teraputica vista desde el campo de la psicoterapia y desde las neurociencias. VII Congreso de la FUPSI, Federacin Uruguaya de Psicoterapia. Bowlby J. (1998). El apego, Ed. Paidos Ibrica.

41

Buchholz Es., Helbraum El. (2000). Un modle dveloppemental et psychobiologique du besoin de <temps de solitude> chez lenfant. La psychiatrie de lenfant, XLIII, 1, p, 286-307, Ed. PUF, Paris. Cherro MA., Trenchi N. 2007. El apego y la familia de los nios con trastornos del espectro autista Psicopatologa y salud mental del nio y del adolescente, 9, p, 33-41, Ed. Fundacin Orienta, Barcelona. Collins, S. F. (2007). Declaraciones realizadas y publicadas por el Dominical de Diario de Ibiza, domingo 3 de junio de 2007, Pgina 49, entrevista realizada por Ramn Snchez Ocaa. Cramer Bertrand. (1990). De profesin beb, Ed. Urano. Cyrulnik B., Seron C. (2004). La rsilience ou comment renatre de sa souffrance. Ediciones Fabert, collection Penser le monde de l'enfant . Demora Diagnstica en los TEA, (2003-2004). El informe se puede descargar desde la pgina Web del Instituto de Ciencias de la Salud Carlos III, cuyo enlace es el siguiente: http://iier.isciii.es/autismo/ Despars J., Kiely M.C., Perry C. (2001). Le dveloppement de lalliance thrapeutique: influence des interventions du thrapeute et des dfenses du patient Psychothrapies, 21, 3, p, 141-152, Ed. Mdecine et Hygine, Genve. Fivaz-Depeursinge E. (2005). La communication intersubjective du bb dans le triangle primaire. Psychothrapies, XXV, 4, p, 235-239, Ed. Mdecine et Hygine, Genve. Fonagy P. (2004). Teora del apego y psicoanlisis, Barcelona, Ed. Espax. Gallese V. (2001) The shared manifold hypothesis from mirror neurons empathy J. Consciousness Stud, 8, p, 33-50. Golse B, (2003). A propos de prvention et de prdiction: lavenir des souvenirs. La psychiatrie de lenfant. XLVI, 2, p, 455-470. Ed. PUF, Paris. Golse B. (2004). Du corps la pense. Editorial PUF. Greenson Ralph. (2001).Tcnica y Prctica Del Psicoanlisis. Ed. Siglo XXI. Mxico. Harris M. (1983). Esther Bick (1901-1983). J. Child Psychotherapy, 9, p, 101-102. Houzel D. (2005). Le concept denveloppe psychique, Ed. In Press. Houzel D. (2002). Laube de la vie psychique. Ed. ESF. Kandel Eric R. (2001). The molecular biology of memory storage: a dialogue between genes and synapses. Science, 294, p, 1030-1038. Kahn M. (1963). El concepto de trauma acumulativo. La intimidad del si-mismo. Ed. Saltes, Madrid, 1980. p, 47-66.

42

Larbn J. (2008). Gua abreviada para la prevencin y deteccin precoz del funcionamiento autista en el beb.Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, 45/46, p. 63-152, Ed. SEPYPNA. Lee DN. (1998)."Guiding movements by coupling taux" Ecol. Psychol, 10, p, 221250. Maestro, S., Casella, C., Milone, A., Muratori, F. y Palacio-Espasa, F. (1999). Study of the onset of autism through home movies. Psychopathology, Vol. 32 (6): p, 292-300. Maestro S., Muratori F., Barbieri F. y col. (2001). Early Behavioural development in Autistic Children: The first two years of live through home movies. Psychopathology, 34, p, 147-152. Meltzer D. (1974). Adhesive identification In D. Meltzer, Sincerity and Other Works, edited by A. Hahn, London: Karnac, 1994, p.335-350. Meltzer D. (1975). Exploracin del autismo: un estudio psicoanaltico. Buenos Aires, Ed. Paids. S. A. 1984. Meltzof A. N., Moore M.K 1977. "Imitation of facial and manual gestures by human neonates". Science, 198, p, 75-78. Meltzof A.N. 1995. Understanding the intentions of others: Re-enactment of intended acts by eighteen month-old children. Devel. Psychol., 3, p, 838-850. Miller L., Rustin Ma., Rustin Mi., Shuttleworth J. 2002. Lobservation attentive des bbs. Ed. du Hublot. Palacio-Espasa, F. (2006). Las psicoterapias padres-hijo/a, texto presentado y publicado en el importante y muy interesante libro titulado El nio, sus padres y el psicoanalista recopilacin de textos escritos por destacados psicoanalistas de nios bajo la direccin de Claudine Geissmann y Didier Houzel, y publicado en castellano en 2006 por la editorial Sntesis. Madrid. Palau Pascual (2009). Abordaje psicoteraputico de lo psicosomtico y de lo autstico primario, en las primeras semanas de vida: interaccin traumatgena y defensas psicopatolgicas tempranas. Texto de la exposicin realizada en las II Jornadas sobre salud mental La crisis psicolgica en el ser humano y en sus diferentes contextos, organizadas por ADISAMEF en Ibiza, en octubre de 2009. Pedreira J. L. (1995). Perfiles evolutivos del autismo y las psicosis de la infancia El espectrum autista: Evaluacin, diagnstico, neurobiologa y tratamiento del autismo. Recopilacin de textos de destacados profesionales espaoles bajo la direccin de Josep Toms, Ed. Laertes. Prez Snchez Manuel. (1989). Observacin de bebs. Relaciones emocionales en el primer ao de vida, Barcelona, Ed. Paids. Port R., Van Gelder T. (Eds) (1995). Mind as Motion: Explorations in the Dynamics of Cognition. Cambridge MA, MIT Press. Rizzolatti G., Fadiga L., Gallese V., Fogassi L. (1996). Premotor cortex and the recognition of motor actions Brain. Res. Cogn. 3, p, 131-141.

43

Rizolatti G., Arbib MA. (1998) Language within our grasp Trends Neurosci. 21, p, 188-194. Rochat P. (1999). Early social cognition. Ed. New Jersey, Erlbaum Rutter, M. (2007). Declaraciones efectuadas el 15-01-2007 a Consumer.es, EROSKI, apartado de psicologa y salud mental. Simas R. Golse B. (2008). Empathie(s) et intersubjectivit(s). Quelques rflexions autour de leur dveloppement et de ses alas. La psychiatrie de lenfant, LI, 2, p, 339356. Singer P. (2007). "Observacin de bebs. Reflexiones en torno a la funcin de observacin" II Jornadas del Servicio de Educacin Inicial. Investigaciones actuales en Primera Infancia y en el mbito de la Educacin Inicial. Facultad de Psicologa. Universidad de la Repblica Uruguaya. Stern D. (2005). Le dsir dintersubjectivit. Pourquoi? Comment? Psychothrapies, XXV, 4, p, 215-222. Ed. Mdecine et Hygine, Genve. Stern D. (1991). El mundo interpersonal del lactante. Ed. Paids, Bs. As. Torras de Be E. (2006). El trastorno autista: Una perspectiva actual, Psicopatologa y Salud Mental del nio y del adolescente, 8, p, 65-71, Ed. Fundacin Orienta, Barcelona. Walon H. (1959). Importance du mouvement dans le dveloppement psychologique de l'enfant. Enfance, 3-4, p, 235-240. Willoughby R. (2002). Miedo y temblor: el trabajo sobre el psiquismo temprano de Esther Bick, en contexto, Children. Psychoanalyse. 9, p, 150-154. IBIZA, FEBRERO 2010

44