BVA

ASMA
PNEUMONIA
Carol Leal – Interna de Medicina i4
Hiag Calixto - Interno de Medicina i4
Departamento de Emergência Pediátrica
Hospital Regional Norte - HRN
Preceptora: Dra Silvana
SUMÁRIO

1 2 3 4
BVA ASMA PNEUMONIA REFERÊNCIAS

- Considerações
- Diagnóstico
- Terapêutica/Conduta
- Alta Hospitalar
1 BRONQUIOLITE
VIRAL
AGUDA
Definição e Epidemiologia
● Acometimento inflamatório primário das vias aéreas de pequeno calibre
manifestando-se como episódio de sibilância em criança < 2 anos.
● Doença causada majoritariamente pelo vírus sincicial respiratório (VSR)
● O VSR circula predominantemente nos meses de inverno, apresentando-se em picos
anuais ou bianuais.
● A transmissão é favorecida por ambientes fechados e aglomerações como creches.
Fisiopatologia
1. Vírus invade as células epiteliais da nasofaringe
2. Espalha pela mucosa até as vias aéreas inferiores
3. Há morte celular (epitélio necrótico e fibrina) + edema + muco o que diminui o
diâmetro do brônquios causando obstrução.
4. Formação de áreas de hiperinsuflação e aprisionamento de ar.
Clínica
● Inicia-se com IVAS: febre baixa, coriza, tosse
● Progressão para acometimento de via aérea inferior (4º ao 6º dia): taquipneia,
esforço respiratório e sibilos.
○ Sinais de esforço respiratório: tiragem subcostal, tiragem intercostal, retração
de fúrcula, batimento de asa nasal.
● Outras manifestações são: apneia, cianose, gemência, hipoxemia e letargia.
● Avaliar diagnóstico diferencial: SatO2 < 92%, alteração na ausculta e febre > 39°C.
Diagnóstico e exames complementares
● Diagnóstico clínico: história de criança < 2A com pródromo gripal seguido de
esforço respiratório + sibilância.

● RX de tórax apenas em caso de dúvida, casos moderados/graves ou complicações.

○ Alteração radiológica: hiperinsuflação, espessamento brônquico e
atelectasias.
● Hemograma: inespecífico e não preditivo de infecção bacteriana.
● Gasometria para casos mais graves,
Indicação de internação
● Letargia ou baixa aceitação alimentar
● Desidratação
● Desconforto respiratório
● Hipoxemia
● Apneia

Pacientes prematuros < 12 semanas e portadores de doenças crônicas também possuem

maior risco de gravidade.
Tratamento
1) O2 para manter Sat > 92%: cânula nasal, máscara ou ato fluxo
2) Hidratação venosa controlada (aumento do ADH e retenção de fluidos)

3) Broncodilatador é controverso
4) NBZ com salina hipertônica é controverso
5) Corticoides e anti-histamínicos estão contraindicados

Resolução espontânea em +- 15 dias.

O Pavilizumabe é usado como prevenção, sendo indicado (segundo o MS) para:

● < 1 ano, prematuros, com IG =< 28 semanas
● Até 2 anos com doença pulmonar crônica ou doença cardpiaca congênita com
repercussão hemodinâmica.
2
ASMA
Definição
● Doença respiratória crônica por hiperreatividade e inflamação crônica das vias
aéreas.
● Pode haver exacerbações causadas por:
○ Exercícios
○ Mudanças climáticas (frio)
○ Alérgenos ou irritantes
○ Infecções respiratórias.
Diagnóstico
A partir de 6A
● Sintomas incluem: sibilância, dispneia, tosse, dor torácica opressiva.
○ Pioram a noite, variam com o tempo, apresentam fatores desencadeantes e
estão presentes entre as crises.

Menores de 6A
● Sintomas incluem: tosse, sibilância e dispneia, que permanecem entre as crises.
○ Duração maior que 10 dias, mais de 3 episódios ao ano, com piora à noite,
HPP de atopia e resposta com tratamento.

Definitivo: espirometria.

RX: apenas em caso de suspeita de obstrução de corpo estranho, complicações

mecânicas ou pneumonia.
Avaliação da gravidade
Crianças a partir de 6 anos
Avaliação de gravidade
Crianças menores de 6 anos
Tratamento
A partir de 6 anos
● Crise leve: SABA 20/20 min por 1 hora + corticóide VO + O2 SN +- Ipratrópio
● Crise grave: SABA 20/20 min por 1 hora + corticóide VO + O2 SN + ipratrópio +-
Sulfato de magnésio
Menores de 6 anos
● Crise leve: SABA 20/20 min por 1 hora + O2 SN +- ipratrópio
● Crise grave: SABA 20/20 min por 1 hora + O2 SN +- corticóide EV/IM +- ipratrópio

Crises leves/moderadas com boa resposta = alta com SABA + corticoide VO por 5 dias
Crises graves = internação!
● IOT deve ser evitada ao máximo.

Dieta zero até melhora do desconforto.

Sempre reavaliar adesão ao tratamento e técnica! Avaliar escalonar o tratamento.
Medicações de escolha na crise
SABA:
1) Salbutamol 100mcg/jato (HFA). Preferencialmente sempre com espaçador.
● 1 jato para cada 3 kg de 20/20 min por 1 hora. Máximo 10 jatos. (pode repetir)
2) Salbutamol gotas (NBZ)
a) 1 gota para cada 3 kg + 3-4 mL SF nebulizado. Máximo 10 gotas.

Corticoide:
1) Prednisolona 3 mg/mL
a) Fazer o “peso/3” em mL 1x ao dia.
2) Hidrocortisona ou metilprednisolona EV ou IM
a) Fazer 10 mg/kg/dose de 6/6h.

Sulfato de Magnésio: Fazer 25 mg/kg (máximo 2g) EV

● Cuidado com hipotensão!
Medicações de escolha na crise
Ipratrópio gotas (NBZ)
● < 20 kg: 10 gotas
● >= 20 kg: 20 gotas

ATB: usados apenas em caso de pneumonia associada

3
PNEUMONIA
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA
Definição:

“Doença do trato respiratório inferior geralmente causada por um agente infeccioso (raramente por agentes
não infecciosos) e que resulta em inflamação dos tecidos de um ou de ambos os pulmões, e que traduz uma
resposta do hospedeiro ao agente agressor.”

PAC:
PAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade
Refere-se à pneumonia que ocorre em crianças não hospitalizadas no último mês, portanto não colonizadas por
germes hospitalares.

Etiologia:

Os agentes etiológicos que causam pneumonia variam com a idade, doenças subjacentes, maturidade,
condição do sistema imunológico, além das estações do ano (sazonalidade).

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA
Etiologia: BACTERIANA X VIRAL

VIRAL:. < 5 anos ⇒ VSR (Vírus Sincicial Respiratório) [...] Covid-19, Influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus

BACTERIANA:. Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus (S. aureus)

COINFECÇÃO Vírus-bactéria 23-32%.

As pneumonias representam 13% das doenças infecciosas nos primeiros 2 anos de vida. As causas mais comuns são os vírus
respiratórios.

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Etiologia
Principais agentes etiológicos de pneumonia comunitária, de acordo com a faixa etária:

Até 2 meses Estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae), enterobactérias (E.coli),

Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, vírus

2-6 meses Chlamydia trachomatis, vírus, germes da pneumonia afebril, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis

7 meses - 5 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus

aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

> 5 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (8-9A),

Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Vírus (Influenza A e B)

Fonte: Rodrigues JC et al., 2002;11 Rodrigues CMC, Groves H, 2018.12

PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Etiologia

Fonte: Rodrigues JC et al., 2002;11 Rodrigues CMC, Groves H, 2018.12

PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Quadro Clínico
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!!
HIPOXEMIA (SPO2 ≤ 96%) + ESFORÇO RESPIRATÓRIO
⇒ MAIS FREQUENTEMENTES ASSOCIADOS A PAC
FEBRE
TOSSE
Tiragem subcostal Sinais de Gravidade:
TAQUIPNEIA Tiragem subdiafragmática - Toxemia
DISPNEIA TIragem Intercostal - Prostração
Tiragem de fúrcula - Palidez
Batimento de asa de Nariz - Cianose

Sintomas Gripais (pródromos)

Otite Média
Dor Abdominal (PNM Lobo Inferior)
Dor torácica tipo pleural; Rigidez de nuca
AP: Sibilos raramente estão
⇒ ATÍPICA: Quadro + arrastado, artralgia, cefaleia, lesões de pele; presentes na PAC
⇒ Febre pode estar ausente em bebês muito pequenos com infecção por C.
trachomatis (+eosinofilia+infiltrado padrão intersticial), B. pertussis (Leucocitose
pred linfócitos+coração felpudo) ou Ureaplasma.
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Quadro Clínico
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: IH X AMB
Segundo a SBP, indicações de internação hospitalar:

< 2 meses FR ≥ 60 irpm | com ou sem tiragem subcostal, gemido… ⇒ INFECÇÃO GRAVE
(PNM GRAVE) ⇒IH ⇒ INTERNAÇÃO HOSPITALAR

TAQUIPNEIA + DISPNEIA C/ CIANOSE CENTRAL, SPO2 < 92% OU DESCONFORTO

2 meses - 5 anos RESPIRATÓRIO GRAVE (gemência, tiragem costal) Ou SINAIS DE PERIGO (recusa de
(PNM GRAVE) ⇒IH líquidos, letargia, convulsões)
⇒ INTERNAÇÃO HOSPITALAR

2 meses - 5 anos
+ APENAS TAQUIPNEIA ⇒ TTM AMBULATORIAL
(PNM) ⇒ AMB
Outros sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação são: SpO2 < 92%; abolição do murmúrio
vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame pleural (DP) e empiema;
desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar.

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Quadro Clínico

SINAIS DE PERIGO ⇒ IH IMEDIATA (OMS):

- Hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente)
- Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou Entre os menores de 2 meses:
alimentação por via oral, - FR ≥ 60 irpm
- Fatores sociais que impossibilitem reavaliação, se piora clínica - Tiragem subcostal
- Dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, - Febre alta
retrações ou apneia) - Recusa do seio materno por mais de 3 mamadas
- Aparência tóxica - Sibilância
- Doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes
- Estridor em repouso
genéticas, distúrbios neurológicos)
- Menores de 2 meses
- Sensório alterado com letargia, sonolência
- PACC: Derrame Parapneumônico (DPP), anormal ou irritabilidade excessiva.
Empiema Pleural (EP),
Pneumonia Necrosante (PN)
Abscesso pulmonar (AP).

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames
Consolidação alveolar Padrão Intersticial:
Pneumatocele PNM ATÍPICA (Vírus,
Derrames pleurais Mycoplasma Pneumoniae ou C.
pneumoniae)
Abscessos

⇒ Em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, se há suspeita de pneumonia complicada com derrame, assim como para os
que não apresentam boa resposta ao tratamento para avaliar complicações.

⇒ Em todos os pacientes hospitalizados para tratamento de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter de infiltrados
parenquimatosos e identificar complicações de pneumonia que podem levar a intervenções referentes ao agentes antimicrobianos e a terapia
médica de suporte

PCR
HEMOCULTURAS (10-35%)
VHS
PAINEL VIRAL IL-6
PCT (Pró-calcitonina)
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem

5 anos, Masc, RX normal

Fonte: Disponível em <https://radiopaedia.org/cases/167025/studies/135767?lang=us>

PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem

3 anos, Masc; Febre, Tosse, dor abdominal e

taquicardia. Imunizações em dia.

⇒ Pneumonia pediátrica multilobar adquirida na

comunidade do pulmão direito, mais proeminente
nas zonas média e inferior.

Opacificação irregular do espaço aéreo observada em

todo o pulmão direito, predominantemente nas zonas
média e inferior direita com atelectasia associada. O
pulmão esquerdo é essencialmente claro em
comparação.
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem

PNEUMONIA NEONATAL
 PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Exames/Imagem

7 ANOS, MASC;
VÔMITOS, DIARREIA E DISPNEIA

PNEUMONIA REDONDA
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento
1ª LINHA AMBULATORIAL

2 meses - 5 anos Amoxicilina 50 mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h (máx: 4g/dia), por 7-10 dias.

> 5 anos Amoxicilina 50 mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h (máx: 4g/dia), por 7-10 dias.

> 5 anos Eritromicina (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, máximo 2 g/dia, durante 7- 10 dias.
(com suspeita de pnm atípica) Claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, máximo 1 g/dia, durante 7-10 dias;
OU Azitromicina (10mg/kg/dia, dose única ao dia, durante 5 dias).

⇒ Para crianças com reações de hipersensibilidade não do tipo 1 (não mediadas por IgE) à penicilina:
cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração (cefuroxima ou ceftriaxona)

⇒ Para crianças com reações de hipersensibilidade tipo 1 (mediadas por IgE) recomenda-se: clindamicina ou um macrolídeo.

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento
2ª LINHA AMBULATORIAL:

Acrescentar ou substituir a
Se suspeita de PNM atípica:
Amoxicilina por: MACROLÍDEO.

Se possibilidade da infecção ser

causada pelo pneumococo ou S. Substituir o antibiótico por:
aureus resistente à penicilina CLINDAMICINA OU LINEZOLIDA
(meticilino sensível ou resistente):

Amoxic + Clav (45 mg/kg/dia, 12/12h, VO)

2ª Opção:
Ou Cefuroxima 30 mg/kg/dia, VO, 24/24H

⇒ FALHA TERAPÊUTICA: Sem sinais de melhora após 48-72h

⇒Se melhora após ajuste de atb, novo tratamento deve ser mantido por 7
dias.
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento

Schvarstsman B G. S., MALUF JR P. T.., Carneiro-Sampaio M. PEDIATRIA: PRONTO-SOCORRO. Instituto da Criança. Hospital das Clínicas - FMUSP. São Paulo: Manole. 3ª Edição
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento
1ª LINHA HOSPITALAR:

< 2 meses Ampicilina, EV, 200 mg/kg/dia, 6/6h ou Penicilina Cristalina

+ Gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12 h

⇒CEFALOSPORINA PODE SER USADA EM SUBSTITUIÇÃO A GENTAMICINA, NO ENTANTO, NÃO

UTILIZAR CEFTRIAXONA ⇒ CEFOTAXIMA

⇒ Na suspeita de PNM ATÍPICA: Azitromicina 10mg/kg/dia dose única, durante cinco dias

⇒ Nos menores de dois meses a presença de conjuntivite pode sugerir a etiologia de C.

trachomatis e a ERITROMICINA é a antibiótico de escolha

⇒ Se evidencia de S. Aureus: associar a OXACILINA

⇒ PNM AFEBRIL DO LACTENTE: Lactentes de 3 semanas a 3 meses, quadros afebris, infiltrado

heterogêno sem opacidades lobares (C. trachomatis): Eritromicina 30-50 mg/kg/dia, VO, 6/6H ou
Claritromicina 15 mg/kg/dia, VO,12/12h, por 10-14 dias.
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento
1ª LINHA HOSPITALAR:

2 meses - 5 anos Ampicilina, EV, 200 mg/kg/dia, 6/6h ou

Penicilina Cristalina, EV, 200.000 UI/Kg/dia de 6/6 horas

> 5 anos Ampicilina, EV, 200 mg/kg/dia, 6/6h ou

Penicilina Cristalina, EV, 200.000 UI/Kg/dia de 6/6 horas

⇒Se FALHA TERAPÊUTICA:

Cefuroxima 100-150 mg/kg/dia, EV, 8/8h

Ou
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, EV, 12/12h

Clindamicina 15 mg/kg/dia, vo ou ev (?), 12/12h

Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
PNEUMONIA EM PEDIATRIA: Tratamento
1ª LINHA HOSPITALAR:

Schvarstsman B G. S., MALUF JR P. T.., Carneiro-Sampaio M. PEDIATRIA: PRONTO-SOCORRO. Instituto da Criança. Hospital das Clínicas - FMUSP. São Paulo: Manole. 3ª Edição
Schvarstsman B G. S., MALUF JR P. T.., Carneiro-Sampaio M. PEDIATRIA: PRONTO-SOCORRO. Instituto da Criança. Hospital das Clínicas - FMUSP. São Paulo: Manole. 3ª Edição
Schvarstsman B G. S., MALUF JR P. T.., Carneiro-Sampaio M. PEDIATRIA: PRONTO-SOCORRO. Instituto da Criança. Hospital das Clínicas - FMUSP. São Paulo: Manole. 3ª Edição
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REFERÊNCIAS
Referências

1. Schvarstsman B G. S., MALUF JR P. T.., Carneiro-Sampaio M. PEDIATRIA: PRONTO-SOCORRO. Instituto da Criança.

Hospital das Clínicas - FMUSP. São Paulo: Manole. 3ª Edição

2. Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas. Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº5,

19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)

3. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas.

Documento Científico de Pneumologia (2019-2021). Nº6, 19 de Maio de 2021.Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP)

4. Diretriz da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e
asma no pré-escolar. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia - ASBAI. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.5935/2526-5393.20180020
OBRIGADO!