FICHA DE ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS
Data: _____/ _____/ _______ Idade: Sexo:
Nome:
Endereço: Data Nasc.: ____/____/_______
Bairro: Cidade: CEP:
Telefones: Res.: Comercial: Celular:
Profissão: Est. Civil: Indicação:
E-mail:
MOTIVO DA VISITA/OBJETIVO

HISTÓRIA CLÍNICA
QP/ HMA / HP (HISTÓRIA GESTACIONAL)/ HF

Hábitos de vida: Tabagismo Etilismo Atividade Física Outros

Quais? __________________________________________________________________________________
Em uso de algum medicamento? S N Qual?
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Faz uso de cosméticos? S N Qual?
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Fez botox nos últimos 6 meses? S N Local?
Faz uso de protetor solar diariamente? S N Qual?
Pratica atividade física? S N
Já fez tratamento facial anterior? S N Resultados:
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Antecedentes alérgicos? S N
Alimentação balanceada? S N
Usa ou já usou ácido na face? S N
Menstruação: Regular Irregular Menopausa Histerectomia
EXAME FÍSICO FUNCIONAL
INSPEÇÃO
Cor da pele: Branca Parda Negra Amarela
Tipo de pele Eudérmica Mista Alípica Oleosa
CLASSIFICAÇÃO DE PELE DE GOGLAU
Tipo I - sem rugas, efélides, textura ideal - 20 anos
Tipo II - rugas ao movimento, pequenas alterações - 30 anos
Tipo III - rugas ao repouso, melasma região zigomática, elastose solar - 40 anos
Tipo IV - muitas rugas, telangectasias, hirsulismo e/ou hipertricose, tumoração
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO
Tipo I - muito sensível - queima facilmente e nunca pigmenta
Tipo II - sensível - queima moderadamente e pigmenta facilmente
Tipo III - moderadamente sensível - queima levemente e pigmenta facilmente
Tipo IV - muito pouco sensível - nunca queima e esta sempre pigmenta
Tipo V - nunca queima e pigmenta mais que a média
 Tipo VI - pele negra

ACNE
Ausente
Grau I - Comendões
Grau II - Comendões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
Grau III - Comendões abertos, pápulas, pústulas, seborreia e cistos
Grau IV- todas as complicações acima com a presença de grandes nódulos purulentos
ALTERAÇÕES
Milio Acromias
Seborreia Dermatite
Rosacea Efélides
Melasma Hidroadenoma
Nevus Coupeurose
Xantelasma Fotoenvelhecimento
FLACIDEZ DA PELE
Sim Não
RUGAS
Sim Não
Estatico Dinâmico
Globelar
Frontal
Molar
Perioral
Periorbital
Nasogeniano
Cervical anterior

PALPAÇÃO
Tato Lisa Áspera Fina
Tônus muscular Hipotônico Normal Hipertônico
Hidratação Superficial Profunda
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO FACIAL

TRATAMENTO REALIZADO
Tto comprado: Tto comprado:

Sessão Data Ass. do cliente Sessão Data Ass. do cliente

1º ___/___ 1º ___/___
2º ___/___ 2º ___/___
3º ___/___ 3º ___/___
4º ___/___ 4º ___/___
5º ___/___ 5º ___/___
6º ___/___ 6º ___/___
7º ___/___ 7º ___/___
 8º ___/___ 8º ___/___
9º ___/___ 9º ___/___
10º ___/___ 10º ___/___