Oncologia Clínica

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Emergências Oncológicas

R4 Oncologia Clínica Thatiane Litenski

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Síndrome de Lise Tumoral

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Fatores de Risco
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE CARACTERÍSTICAS TUMORAIS

• Disfunção renal prévia • Alta taxa de proliferação tumoral

• Hiperuricemia e hiperfosfatemia • Alta sensibilidade a terapia
pré-tratamento citotóxica
• LDH pré tratamento >2x valor da • Germinativos, linfomas, CPPC
normalidade • Grande carga tumoral
• Desidratação, oligúria • Bulky
• Drogas nefrotóxicas
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Quadro Clínico

• Náuseas, vômitos, anorexia

• Tetania, fraqueza muscular
• Sonolência, convulsões
• Arritmias, insuficiência cardíaca
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Diagnóstico
SLT laboratorial = pelo menos 2 alterações laboratoriais:
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Diagnóstico
SLT clínica = SLT laboratorial + <1:
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Tratamento

• Cuidados intensivos
• Monitorização cardíaca
• Débito urinário contínuo
• Eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4-6 horas
• Correção hidroeletrolítica
• Correção de medicação conforme função renal e evitar medicações
nefrotóxicas
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Tratamento
• HiperHidratação = SF 2-3L/m²/dia
Melhorar Minimizar
Indução ao
perfusão renal e precipitação de
débito urinário
filtração ácido úrico ou
aumentado
glomerular fosfato de cálcio

• HiperUricemia = rasburicase ou alopurinol

• HiperKalemia = glicoinsulina; bicarbonato de sódio
• Gluconato de cálcio se alteração de ECG
Uricase, rasburicase,
• HiperFosfatemia = sevelamer pegloticase

• HipoCalcemia = tratar se sintomático → gluconato de

calcio
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5943 0455
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Caso Clínico 1

- Paciente de 48 anos, masculino, ex-tabagista 60 anos/maço

- Procura atendimento no PA devido palpitações, náuseas e vômitos de inicio há 2 dias
- Relata ter câncer de pulmão e começou tratamento há 3 dias
- Câncer de pulmão pequenas células, doença extensa com massa bulky

Exame Físico
- REG, hipocorado, desidratado, ECOG 2
- PA 110/80 FC 111 FR 15 Sat 93%AA
- Segmentar sp

Exames Laboratoriais
- HMG: Hb 9,8 L 9500 Plaq 165000
- Creat 2 Ureia 100
- P 7 (VR 2,5-4,5) ; acido úrico 9 (VR 2,5-7,4), K 6,2 (VR 3,5-5,5), Ca 6,8 (VR 8-10,4)
- ECG: taquicardia sinusal, onda T simétrica e apiculada
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Caso Clínico 1

1) Assinale a alternativa correta sobre o caso clínico:

a) A fisiopatologia envolvida no quadro decorre da liberação na corrente sanguínea de forma abrupta de uma elevada
quantidade de K, P, Ca e ácidos nucleicos.

b) O alopurinol é uma droga comumente empregada no tratamento do caso clínico acima. O seu mecanismo de ação
está relacionado com a degradação do ácido úrico a alantoína, substancia mais solúvel na urina.

c) A disfunção renal apresentada provavelmente é multifatorial. Destacam-se entre as principais causas a deposição
de cristais de acido úrico e a precipitação de fosfato de cálcio.

d) Leucemia linfoblastica, linfoma de burkitt e neoplasia de pulmão são os tumores mais frequentemente associados
ao quadro descrito, ocorrendo sempre como consequência do tratamento oncológico citotóxico.
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Caso Clínico 2

- Paciente de 31 anos, câncer de mama metastático para osso e fígado, está internada para controle de dor com
equipe dos cuidados paliativos
- Enfermagem liga para avaliar paciente que está confusa

Exame Físico
- REG, hipocorada, desidratada, emagrecida, ECOG 3
- FC 115 FR 22 PA 110/70 T 36,3 SAT 96%AA Dextro: 155
- ECG 13, PIFR, sem outras alt neurológicas
- Segmentar sp

Exames Laboratoriais
- HMG: Hb 8,7 Leuco 3800 B 0% Plaq 165000
- Creat 1,3 Ur 56 TGO 30 TGP 36 BT 0,90 Alb 2
- Na 134 K 4,9 Ca 10,6 Mg 2
- ECG: taquicardia e redução do intervalo QT
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Caso Clínico 2

2) Qual diagnóstico melhor explica a intercorrência atual?

a) Hipercalcemia

b) Metástase em SNC

c) Encefalopatia urêmica

d) Sepse
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Hipercalcemia da malignidade
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Definição

• Ocorre em até 20% dos pacientes oncológicos

• Relação com terminalidade e quadros avançados
• 50% óbito em 30 dias
• Carcinomas de pulmão e mama em até 50% dos casos
• Marcador de mau prognóstico
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Etiologia

HiperCalcemia

Humoral Produção PTH

Atividade
tumoral de
Osteolítica PTHrP Ectópico
Vitamina D

20% 80% <1% <1%

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Humoral (80%)
• Proteína relacionada ao paratormônio (PTHrp) sérico elevado
• PTH sérico intacto muito baixo ou suprimido
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Metástases osteolíticas (20%)

• PTH baixo ou suprimido
• PTHrP sérico baixo ou normal
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Quadro Clínico
Neurológicos*
• Sonolência, torpor, coma, disfunção cognitiva
Gastro-intestinais
• Constipação, náusea, vômito, dispepsia
Musculo-esqueléticos
• Fraqueza muscular
Nefrológicos
• Nefrolitíase, DRC
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• Cálcio sérico corrigido > 10,5

• Cálcio iônico > 5,25

CLASSIFICAÇÃO CÁLCIO
LEVE 10,5 a 12 mg/dL
MODERADA 12 a 14 mg/dL
GRAVE > 14 mg/dL

Ca + Correção [(4 – Albumina) X 0,8] = Ca Corrigido

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Caso Clínico 2

- Paciente de 31 anos, câncer de mama metastático para osso e fígado, está internada para controle de dor com
equipe dos cuidados paliativos
- Enfermagem liga para avaliar paciente que está confusa

Exame Físico
- REG, hipocorada, desidratada, emagrecida, ECOG 3
- FC 115 FR 22 PA 110/70 T 36,3 SAT 96%AA
- ECG 13, PIFR, sem outras alt neurológicas
- Segmentar sp
Ca + Correção [(4 – Albumina) X 0,8] = Ca Corrigido
Laboratorio
10,6 + [(4 – 2) X 0,8] = 12,2 Ca Corrigido
- HMG: Hb 8,7 Leuco 3800 B 0% Plaq 165000
- Creat 1,3 Ur 56 TGO 30 TGP 36 BT 0,90 Alb 2
- Na 134 K 4,9 Ca 10,6 Mg 2
- ECG: taquicardia e redução do intervalo QT
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Tratamento
• Controle de Cálcio na Dieta
• Evitar medicamentos hipercalcemiantes (diurético tiazídico, lítio)
• Expansão volêmica → Diurese alvo: 100-150mL/h
• Calcitonina 4 UI/Kg IM
• Acido Zoledrônico 4mg EV
• Pamidronato 60-90mg EV
• Denosumab 60mg SC
• Hemodiálise em casos refratários
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Caso Clínico 3

- Paciente de 54 anos, feminino, em tratamento para câncer de mama (AC neoadjuvante)

- Procura atendimento no PA referindo febre há 2 dias e fraqueza. Sem outras queixas.
- Sem comorbidades. Sem internações recentes.

Exame Físico
- BEG, hipocorada 1+/4, hidratada, ECOG 1
- FC: 110bpm PA 130/80 Sat 95% AA T 38,8ºC FR 18
- Segmentar sp

Laboratório:
- HMG: Hb 9,1 Leuco 1.170 Neutro 676 Bastões 0 Plaq 130000
- Eletrólitos normais, função renal e hepática sem alterações
- PCR 10
- Rx tórax normal; PU sem alteração
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Caso Clínico 3

3) Qual a melhor conduta?

a) Alta com medicação sintomática

b) Iniciar tratamento com antibiótico EV e associar antifúngico

c) Alta com antibiótico via oral

d) Internamento em leito de UTI

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Neutropenia Febril
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Definição
Febre Neutropenia

• Temperatura oral > 38.3°C • Contagem absoluta de

ou duas aferições neutrófilos < 1500
consecutivas >38.0°C por • Neutropenia grave: <500
2h (ESMO) • Neutropenia profunda: <
100
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Introdução
• Incidência varia conforme tipo de tumor
• Tumores sólidos → 10 a 50%
• Tumores hematológicos → > 80%
• Mortalidade alta
• 20 a 30% dos casos terão um sítio infeccioso identificado

• Bactérias (agentes mais comuns)

• Gram positivos → Staphylococcus epidermidis (+comum, 50% dos casos), S.aureus
• Gram negativos → Pseudomonas aeruginosa
• Associados a infecções mais graves – Mortalidade de até 70% se não for tratado
• Anaeróbios são pouco frequentes
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Introdução
• Fungos
• Candida sp (TGI) e Aspergillus sp (inalação de esporos) na maioria das infecções
• Raramente causam o primeiro episódio de febre
• Causam febre persistente ou recorrente → > 1 semana

• Vírus
• HSV-1 e 2 → reativação infecção latente em pacientes soropositivos.
• Outros vírus: VVZ, EBV, CMV, influenza, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, rinovírus etc
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Anamnese
Orofaringe Pulmões
Tentativa de identificar o foco

Revisão de sistemas Pele /

Abdome
Mucosas
Histórico de infecções prévias Locais de
inserção de
Comorbidades catéter

Outras possíveis causas de febre

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Anamnese

Tentativa de identificar o foco

A febre
Revisão de sistemas pode ser o
único sinal!

Histórico de infecções prévias

Comorbidades

Outras possíveis causas de febre

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• No mínimo 2 pares de sítios diferentes

Hemoculturas
• 1 par do CVC (quando houver)

• Conforme a clínica / fatores de risco

Outras culturas
individuais

HMG, função hepática,

renal, eletrólitos
• Monitorização dos neutrófilos

Exames de imagem • Guiados pela história e exame físico

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Escore MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

CARACTERÍSTICA ESCORE
Sintomas clínicos: Mortalidade
- Ausentes ou leves 5 < 5% se MASCC ≥ 21
- Moderados 3 Até 40% se MASCC < 15

Ausência de hipotensão (PAS > 90mmHg) 5

Ausência de DPOC 4
≥ 21 pontos:
Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia 4
baixo risco de
Ausência de desidratação 3
complicações
Início da febre em domicílio 3
Idade < 60 anos 2
26
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Início de
Coletar Amplo
antibiótico Antifúngico ?
culturas espectro
até 60 min
• Cobertura para
pseudomonas

Cada hora de atraso ↑ mortalidade em 28 dias em 18%

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Tratamento
Gram – e Anti-Pseudomonas
• Cefepime: 2g EV q8h
• Piperacilina-tazobactam: 4,5g EV q6h
• Meropenem: 1g EV q8h

Gram +
• Vancomicina: 1g EV q12h
• Linezolida: 600mg EV q12h
• Daptomicina: não deve ser usada em infecções pulmonares
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Tratamento
INDICAÇÕES DE COBERTURA DE GRAM+ NO ESQUEMA INICIAL

Instabilidade hemodinâmica ou outra evidência de sepse grave

Hemocultura positiva para G+ antes da identificação do patógeno

Suspeita de infecção relacionada a cateter

Infecção de pele ou partes moles

Colonização por MRSA

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Tratamento – Baixo Risco

Tratamento
ambulatorial

Preencher todos Acesso a serviço Piora clinica ou

Idealmente se
os critérios de de saúde em febre >48 horas
N > 500
baixo risco período integral → alto risco

Amoxicilina+clavulanato associado a quinolona

(Ciprofloxacino/Levofloxacino)
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Filgrastim
Não reduz mortalidade

• Redução do tempo de neutropenia e de internação hospitalar

• Não devem ser usados de rotina
• Uso profilático
• Reduz incidência de NF, risco de hospitalização e complicações infecciosas
• Risco de NF ≥ 20% → iniciar já no primeiro ciclo
• Paciente que já tiveram complicação neutropênica em um ciclo prévio de QT
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Caso Clínico 3

- Paciente de 54 anos, feminino, em tratamento para câncer de mama (AC neoadjuvante)

- Procura atendimento no PA referindo febre há 2 dias e fraqueza. Sem outras queixas.
- Sem comorbidades. Sem internações recentes.

Exame Físico
- BEG, hipocorada 1+/4, hidratada, ECOG 1
- FC: 110bpm PA 130/80 Sat 95% AA T 38,8ºC FR 18 Verificar acesso ao serviço de saúde
- Segmentar sp Alta com antibiótico via oral
Laboratório:
- HMG: Hb 9,1 Leuco 1.170 Neutro 676 Bastões 0 Plaq 130000
- Eletrólitos normais, função renal e hepática sem alterações
- PCR 10
- Rx tórax normal; PU sem alteração
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Síndrome da Veia Cava Superior

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Definição
• Sinais e sintomas que decorrem da obstrução do fluxo sanguíneo da veia cava superior
• 60-80% condições malignas → invasão ou compressão tumoral
• 81% Câncer de pulmão (42% CPNPC / 39% CPPC)
• 14% Linfomas não Hodgkin
• 4% Tumores germinativos
• Não malignas
• Trombose relacionada a dispositivos, fibrose pós RT
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Quadro Clínico
• Edema de face e membros superiores
• Distensão de vasos na região cervical e
torácica
• Pletora facial
• Dor
• Tosse, dispneia, estridor, rouquidão
• Confusão, tontura, cefaleia, alteração visual

Até 40% dos pacientes podem ser

assintomáticos
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Investigação
TC tórax com
• Tomografia de tórax com contraste contraste

• Tem obstrução VCS? Grau de estenose

• Massa intratorácica? Condição benigna?
• RM de tórax Suspeito para câncer Condições benignas

• USG doppler para avaliação de vasos

• Venografia → padrão-ouro, reservado Discussão
Trombose, aneurisma de
para tratamento emergencial multidisciplinar para
aorta, fibrose pós RT
biópsia confirmatória
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Tratamento
MEDIDAS GERAIS PARA ALÍVIO DE SINTOMAS

• Elevação da cabeceira do leito

• Avaliar uso de diurético de alça x hidratação
• Avaliar uso de glicocorticoide (dexametasona 4mg 6/6 horas)
• Reduz edema e estridor de laringe e via aérea
• Suspeita para neoplasia hematológica, após confirmação por biópsia
• Anticoagulação + remoção de cateter

Risco de vida: suporte clínico, estabilização, medida intervencionista

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Tratamento
MEDIDAS INTERVENCIONISTAS
• Risco iminente de vida: venografia que
permite a passagem de stent
endovascular em veia cava superior
• Tumores pouco responsivos a QT

• Bypass venoso cirúrgico

• Raro → alta mortalidade + benefício stent
• Timoma, massa residual de tu germinativo

Tratar a causa
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Caso Clínico 4

4) Qual a alternativa incorreta sobre síndrome da veia cava superior (SVCS):

a) O tratamento definitivo da SVCS envolve discussão multidisciplinar. Quimioterapia e/ou radioterapia são
modalidades comumente empregadas no tratamento de casos de câncer de pulmão.

b) Edema de face, região cervical e de tórax, além de confusão mental, são as manifestações clinicas mais comuns.

c) A principal causa etiológica é neoplasia maligna intratorácica, seja por invasão direta ou compressão extrínseca

d) Os glicocorticoides podem ser empregados como medidas gerais no tratamento, particularmente nos casos de
canceres hematológicos e devem ser iniciados após a realização de biopsias confirmatória.
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Compressão Medular
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Definição
Recuo compressivo, deslocamento ou revestimento do saco dural por
um tumor ao nível da medula espinhal e/ou cauda equina.
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Definição
• Afeta cerca de 5-10% dos pacientes.
• 85% metástases ósseas localizadas no espaço epidural.
• Principais neoplasias: próstata, pulmão, mama, rim, linfoma, mieloma múltiplo, TGI e melanoma.
• SGm 3-6 meses

COLUNA CERVICAL 15%

COLUNA TORÁCICA 60%
COLUNA LOMBAR 25%
SIMULTÂNEOS 20-35%
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Fisiopatologia

Tumor Obstrução Edema Sintoma

Compressão
epidural plexo venoso vasogênico neurológico

Dano
Tratamento
irreversível
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Quadro Clínico
1. Dor local 3. Déficit sensitivo
• >95% ao diagnóstico • Parestesias distal com padrão ascendente
• 7 semanas até outros sintomas
• Intensidade crescente
• Localizada → radicular

2. Déficit motor 4. Disfunção autonômica

• Astenia e sensação de peso • Retenção urinária
• Dificuldade de deambulação • Constipação
• Sintomas mais tardios → pior prognóstico
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Diagnóstico
• Anamnese e exame físico → diagnósticos diferenciais !

• RNM de coluna inteira

• Maior especificidade (97%) e sensibilidade (93%)
• Pontos de compressão concomitantes

• TC reservada para pacientes com implantes metálicos

• Não mostra medula e espaço epidural com tanta clareza
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Tratamento

Medidas
OBJETIVOS

Controle de dor
Gerais
Evitar complicações

Preservar função
Tratamento
neurológica da doença de
base
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Medidas Gerais
• Corticoide na suspeita de compressão
• Dexametasona 10mg EV em bolus, seguido de 4mg VO de 6/6 horas
• Redução de edema vasogênico e déficit neurológico
• Analgesia (opioides)
• Profilaxia TEV para pacientes restritos ao leito
• Avaliação urinária / intestinal
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Tratamento direcionado a causa

Radioterapia vs Cirurgia + Radioterapia

N EUROLOGIC – grau de compressão

O NCOLOGIC – resposta tumoral

M ECHANICAL – instabilidade

S ISTEMIC DISEASE – extensão + comorbidades

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Caso Clínico 5

5) Assinale a alternativa correta sobre síndrome de compressão medular:

a) O uso de dexametasona está recomendado, embora não exista comprovação cientifica do beneficio dela no que se
refere a melhora da capacidade de deambulação.

b) Abordagem cirúrgica ou Radioterapia são modalidades frequentemente empregadas nessa entidade clinica.
Tumores radiossensíveis e presença de instabilidade de coluna são fatores que desfavorecem a realização de
cirurgia.

c) Os sintomas mais comuns no inicio do quadro são a constipação e retenção urinária, conferindo pior prognóstico
para recuperação do quadro neurológico.

d) A ressecção cirúrgica seguida de radioterapia foi comparada a radioterapia isolada e mostrou aumento da
capacidade de deambulação.
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Referências
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• https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-pathogenesis-clinical-manifestations-definition-etiology-
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• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3437249/pdf/nihms370895.pdf
• MOC – emergências oncológicas
• Straka C, Ying J, Kong FM, Willey CD, Kaminski J, Kim DW. Review of evolving etiologies, implications and treatment
strategies for the superior vena cava syndrome. Springerplus. 2016 Feb 29;5:229. doi: 10.1186/s40064-016-1900-7.
PMID: 27026923; PMCID: PMC4771672.
• https://www.uptodate.com/contents/malignancy-related-superior-vena-cava-
syndrome?search=sindrome%20de%20veia%20cava%20superior&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ty
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• https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-classification-of-thoracic-central-venous-
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type=default&display_rank=2
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OBRIGADA

Thatiane Litenski
thati.litenski@outlook.com