Administradora de Benefícios Operadora

Declaração de Saúde
NotreDame Intermédica

Nome do Titular Nº da Proposta CPF

Folha 01/02
Quadro I – Declaração de Saúde
Assinale com
“S” (Sim) ou “N” (Não)

Titular
Item Perguntas
1 2 3 4 5

2
3

5
6

8
9
10

11

12
13
14
15
16

1ª via: Administradora; 2ª via: Proponente Titular

 Administradora de Benefícios Operadora

Declaração de Saúde
NotreDame Intermédica

Nome do Titular Nº da Proposta CPF

Folha 02/02
Quadro II – Esclarecimentos Complementares
Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido “S” ou qualquer outra doença que não se encontre
listada no Quadro I, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e
tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde).

Item Dependentes Data do Evento Esclarecimentos

Quadro III – Informações Adicionais

Dependentes
Informe: Titular
1 2 3 4 5
Peso (kg)
Altura (m)

Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu
estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também,
que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Operadora
informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos,
porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique
ofensa ou sigilo profissional.

1ª via: Administradora; 2ª via: Proponente Titular