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Preveno do Suicdio: Manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental.

(p 51-79) ASPECTOS PSICOLGICOS NO SUICDIO: Existem estgios no desenvolvimento da inteno suicida, iniciando-se geralmente com a imaginao ou a contemplao da idia suicida. Posteriormente, um plano de como se matar, que pode ser implementado por meio de ensaios realsticos ou imaginrios at, finalmente, culminar em uma ao destrutiva concreta. Contudo, no podemos esquecer que o resultado de um ato suicida depende de uma multiplicidade de variveis que nem sempre envolve planejamento. Existem trs caractersticas prprias do estado em que se encontra a maioria das pessoas sob risco de suicdio: 1. Ambivalncia: atitude interna caracterstica das pessoas que pensam em ou que tentam o suicdio. Quase sempre querem ao mesmo tempo alcanar a morte, mas tambm viver. O predomnio do desejo de vida sobre o desejo de morte o fator que possibilita a preveno do suicdio. Muitas pessoas em risco de suicdio esto com problemas em suas vidas e ficam nesta luta interna entre os desejos de viver e de acabar com a dor psquica. Se for dado apoio emocional e o desejo de viver aumentar, o risco de suicdio diminuir. 2. Impulsividade: o suicdio pode ser tambm um ato impulsivo. Como qualquer outro impulso, o impulso de cometer suicdio pode ser transitrio e durar alguns minutos ou horas. Normalmente, desencadeado por eventos negativos do dia-a-dia. Acalmando tal crise e ganhando tempo, o profissional da sade pode ajudar a diminuir o risco suicida. 3. Rigidez/constrio: o estado cognitivo de quem apresenta comportamento suicida , geralmente, de constrio. A conscincia da pessoa passa a funcionar de forma dicotmica: tudo ou nada. Os pensamentos, os sentimentos e as aes esto constritos, quer dizer, constantemente pensam sobre suicdio como nica soluo e no so capazes de perceber outras maneiras de sair do problema. Pensam de forma rgida e drstica: O nico caminho a morte; No h mais nada o que fazer; A nica coisa que poderia fazer era me matar. Anloga a esta condio a viso em tnel, que representa o estreitamento das opes disponveis de muitos indivduos em vias de se matar. A maioria das pessoas com idias de morte comunica seus pensamentos e intenes suicidas. Elas, freqentemente, do sinais e fazem comentrios sobre querer morrer, sentimento de no valer pra nada, e assim por diante. Todos esses pedidos de ajuda no podem ser ignorados. Fique atento s frases de alerta. Por trs delas esto os sentimentos de pessoas que podem estar pensando em suicdio. So quatro os sentimentos principais de quem pensa em se matar. Todos comeam com D: depresso, desesperana, desamparo e desespero (regra dos 4D). Nestes casos, frases de alerta + 4D, preciso investigar cuidadosamente o risco de suicdio. Frases de alerta Eu preferia estar morto. Eu no posso fazer nada. Eu no agento mais. Eu sou um perdedor e um peso pros outros. Os outros vo ser mais felizes sem mim. Sentimentos 4D DEPRESSO DESESPERANA DESAMPARO DESESPERO

Idias sobre suicdio que levam ao erro Se eu perguntar sobre suicdio, poderei induzir o paciente a isso. Questionar sobre idias de suicdio, fazendo-o de modo sensato e franco, aumenta o vnculo com o paciente. Este se sente acolhido por um profissional cuidadoso, que se interessa pela extenso de seu sofrimento. Ele est ameaando suicdio apenas para manipular. A ameaa de suicdio sempre deve ser levada a srio. Chegar a esse tipo de recurso indica que a pessoa est sofrendo e necessita de ajuda. Quem quer se matar, se mata mesmo. Essa idia pode conduzir ao imobilismo teraputico, ou ao descuido no manejo das pessoas sob risco. No se trata de evitar todos os suicdios, mas sim os que podem ser evitados. Quem quer se matar no avisa. Pelo menos dois teros das pessoas que tentam ou que se matam haviam comunicado de alguma maneira sua inteno para amigos, familiares ou conhecidos. O suicdio um ato de covardia (ou de coragem). O que dirige a ao auto-inflingida uma dor psquica insuportvel e no uma atitude de covardia ou coragem. No lugar dele, eu tambm me mataria. H sempre o risco de o profissional identificar-se profundamente com aspectos de desamparo, depresso e desesperana de seus pacientes, sentindo-se impotente para a tarefa assistencial. H tambm o perigo de se valer de um julgamento pessoal subjetivo para decidir as aes que far ou deixar de fazer. Fonte: WERLANG, B.G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004 COMO AJUDAR A PESSOA SOB RISCO DE SUICDIO? Quando as pessoas dizem eu estou cansado da vida ou no h mais razo para eu viver, elas geralmente so rejeitadas, ou ento so obrigadas a ouvir sobre outras pessoas que estiveram em dificuldades piores. Nenhuma dessas atitudes ajuda a pessoa sob risco de suicdio. O contato inicial muito importante. Freqentemente, ele ocorre numa clnica, casa ou espao pblico, onde pode ser difcil ter uma conversa particular. 1. O primeiro passo achar um lugar adequado, onde uma conversa tranqila possa ser mantida com privacidade razovel. 2. O prximo passo reservar o tempo necessrio. Pessoas com ideao suicida usualmente necessitam de mais tempo para deixar de se achar um fardo. preciso tambm estar disponvel emocionalmente para lhes dar ateno. 3. A tarefa mais importante ouvi-las efetivamente. Conseguir esse contato e ouvir por si s o maior passo para reduzir o nvel de desespero suicida. O objetivo preencher uma lacuna criada pela desconfiana, pelo desespero e pela perda de esperana e dar pessoa a esperana de que as coisas podem mudar para melhor. Uma abordagem calma, aberta, de aceitao e de no-julgamento fundamental para facilitar a comunicao. Oua com cordialidade. Trate com respeito. Empatia com as emoes. Cuidado com o sigilo.

Como se comunicar:
Ouvir atentamente, com calma. Entender os sentimentos da pessoa (empatia). Dar mensagens no verbais de aceitao e respeito. Expressar respeito pelas opinies e pelos valores da pessoa. Conversar honestamente e com autenticidade.

Mostrar sua preocupao, seu cuidado e sua afeio. Focalizar nos sentimentos da pessoa.

Como no se comunicar:
Interromper muito freqentemente. Ficar chocado ou muito emocionado. Dizer que voc est ocupado. Fazer o problema parecer trivial. Tratar o paciente de uma maneira que possa coloc-lo numa posio de inferioridade. Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem. Fazer perguntas indiscretas. Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar. COMO ABORDAR O PACIENTE Como voc se sente ultimamente? Existem muitos problemas na sua vida? O que tem tentado fazer para resolv-los? Em geral essas perguntas abrem espao para as pessoas falarem de si mesmas e de como esto lidando com as dificuldades. A partir da, se a pessoa demonstra estar cansada de viver, parece estar querendo fugir, acha a morte atraente, ou quando a equipe de sade suspeita que exista a possibilidade de um comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados: Estado mental atual Parece estar sob efeito de alguma substncia? Apresenta discurso coerente, porm com pensamentos sobre morte e suicdio? Plano suicida atual Quo preparada a pessoa est, grau de planejamento e quo cedo o ato est para ser realizado. Sistema de apoio social da pessoa (famlia, amigos, etc.).

A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena popular, falar a respeito de suicdio no inocula a idia na cabea das pessoas. Elas at ficaro muito agradecidas e aliviadas de poder falar abertamente sobre os assuntos e as questes com as quais esto se debatendo. Necessariamente, voc tambm no ter de carregar o problema da pessoa caso no se sinta momentaneamente capaz: poder pedir ajuda para outros profissionais da equipe de sade. Como perguntar? A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para o outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar com isso. Ser mais fcil se voc chegar ao tpico gradualmente. Desde o incio tente estabelecer um vnculo que garanta a confiana e a colaborao do paciente, pois este pode ser um momento em que ele se encontra enfraquecido, hostil e nem sempre est disposto a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma atitude de acolhimento. Algumas questes teis so: Voc se sente triste? Voc sente que ningum se preocupa com voc? Voc sente que a vida no vale mais a pena ser vivida? J pensou que seria melhor estar morto ou tem vontade de morrer?

Quando perguntar? Desde o primeiro contato voc j vai criando um momento para isso. No existe um momento especfico, cada um tem sua forma de conversar e cada caso diferente do outro, mas a vo umas dicas de momentos oportunos. quando voc percebe que a pessoa tem o sentimento de estar sendo compreendida;

quando a pessoa est confortvel falando sobre seus sentimentos; quando a pessoa est falando sobre sentimentos negativos de solido, desamparo, etc.

O que perguntar? Estas perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por isso so importantes. 1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio: Voc fez algum plano para acabar com sua vida? Voc tem uma idia de como vai faz-lo?

2. Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar: Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros meios? Os meios so facilmente disponveis para voc?

3. Descobrir se a pessoa fixou uma data: Voc decidiu quando planeja acabar com sua vida? Quando voc est planejando faz-lo? Todas essas questes precisam ser perguntadas com cuidado, preocupao e compaixo. Resumindo:

PESSOAS SOB RISCO DE SUICDIO Como j falamos anteriormente, as pessoas que pensam sobre suicdio em geral falam sobre isso. Entretanto, existem alguns sinais que podemos procurar na histria de vida e no comportamento das pessoas. Esses sinais indicam que determinada pessoa tem risco para o comportamento suicida. Portanto, deve-se ficar mais atento com aqueles que apresentam: 1. comportamento retrado, inabilidade para se relacionar com a famlia e amigos, pouca rede social; 2. doena psiquitrica; 3. alcoolismo; 4. ansiedade ou pnico; 5. mudana na personalidade, irritabilidade, pessimismo, depresso ou apatia; 6. mudana no hbito alimentar e de sono;

7. tentativa de suicdio anterior; 8. odiar-se, sentimento de culpa, de se sentir sem valor ou com vergonha; 9. uma perda recente importante morte, divrcio, separao, etc; 10. histria familiar de suicdio; 11. desejo sbito de concluir os afazeres pessoais, organizar documentos, escrever um testamento, etc.; 12. sentimentos de solido, impotncia, desesperana; 13. cartas de despedida; 14. doena fsica crnica, limitante ou dolorosa; 15. meno repetida de morte ou suicdio. COMO LIDAR COM O PACIENTE

Baixo risco
A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como eu no consigo continuar, eu gostaria de estar morto, mas nenhum plano. Ao necessria Oferecer apoio emocional. O ideal seria ter algum na equipe treinado para orientar o indivduo a falar sobre as circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colocam sob risco. Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e desvalorizao, menos confusas suas emoes se tornam. Quando essa confuso emocional cede, a pessoa pode se tornar reflexiva. Esse processo de reflexo crucial, ningum seno o prprio indivduo pode revogar a deciso de morrer e tomar a deciso de viver. Focalize nos aspectos positivos da pessoa, fazendo-a falar sobre como problemas anteriores foram resolvidos sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la e ao mesmo tempo recuperar a confiana em si mesma. Se voc no conseguir identificar uma condio tratvel e/ou a pessoa no demonstrar melhora, no conseguir refletir sobre sua condio, encaminhe-a para um profissional de sade mental. Pelo menos at que ela receba tratamento adequado, encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato externo. Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas sero encaminhados aos servios especializados, portanto esses pacientes com baixo risco no devero ser a maioria nesses servios. no fez

Mdio risco
A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de cometer suicdio imediatamente. Ao necessria Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimentos suicidas da pessoa e focalize nos aspectos positivos (j descritos anteriormente). Em adio, continue com os passos seguintes. Focalize os sentimentos de ambivalncia. O profissional da sade deve focalizar na ambivalncia sentida pelo indivduo em risco de suicdio entre viver e morrer, at que gradualmente o desejo de viver se fortalea. Explore alternativas ao suicdio. O profissional da sade deve tentar explorar as vrias alternativas ao suicdio, at aquelas que podem no ser solues ideais, na esperana de que a pessoa v considerar ao menos uma delas.

Faa um contrato, negocie, aqui o momento para usar a fora do vnculo existente entre voc e o paciente. Extraia uma promessa sincera do indivduo de que ele ou ela no vai cometer suicdio: 1. sem que se comunique com a equipe de sade; 2. por um perodo especfico. O objetivo ganhar tempo at conseguir ajuda especializada ou at que as medidas tomadas comecem a dar resultado.

Encaminhe a pessoa ao psiquiatra da equipe ou agende uma consulta o mais breve possvel dentro do perodo em que foi feito o contrato. Entre em contato com a famlia, os amigos e/ou colegas e reforce seu apoio. Antes de fazer esse contato, pea autorizao ao paciente, para deix-lo ciente sobre quais informaes sero dadas, preservando seu direito ao sigilo. Oriente sobre medidas de preveno ao suicdio que podero ser realizadas pelos familiares/ amigos/colegas, como: - impedir o acesso aos meios para cometer suicdio. Exemplos: esconder armas, facas, cordas, deixar medicamentos em local que a pessoa no tenha acesso, de preferncia trancados, e com algum responsvel em administr-los. Tudo isso tambm deve ser esclarecido ao paciente, solicitando sua autorizao. Explicar que essas medidas so temporrias, at que ele/ela melhore o suficiente para reassumir o controle. Negocie com sinceridade, explique e pea o aval do paciente para todas as medidas a serem tomadas.

Alto risco
A pessoa tem um plano definido, tem os meios para faz-lo e planeja faz-lo prontamente. Muitas vezes j tomou algumas providncias prvias e parece estar se despedindo. Ao necessria Estar junto da pessoa. Nunca deix-la sozinha. Gentilmente falar com a pessoa e remover plulas, faca, arma, venenos, etc. (distncia dos meios de cometer suicdio). Explicar que voc est ali para ajud-la, proteg-la e que no momento ela parece estar com muita dificuldade para comandar a prpria vida. Fazer um contrato, como descrito anteriormente, e tentar ganhar tempo. Informar a famlia e reafirmar seu apoio, j descritos. Se onde voc trabalha o psiquiatra no est acessvel ou no tem hospitalidade diurna e noturna, esta uma situao de emergncia. Entre em contato com um profissional da sade mental ou do servio de emergncia mais prximo. Providencie uma ambulncia e encaminhe a pessoa ao pronto-socorro psiquitrico, de preferncia. Explique ao profissional que ir receb-la o resultado da sua avaliao, pois indispensvel que ele entenda o motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j conseguiu obter informaes importantes. Se no local em que voc trabalha pode ser feita a avaliao psiquitrica ou existe hospitalidade diurna e noturna, um acolhimento pode ser feito, seguido de investigao inicial e posterior tratamento. Tente convencer a pessoa a permanecer no servio para receber ajuda e os cuidados necessrios. Mesmo em um ambiente protegido, ela dever ficar sob maior observao, pois ainda existe o risco de ela tentar o suicdio utilizando os meios que estiverem ao seu alcance.

Se voc esgotou todas as tentativas de convencimento do paciente para uma internao voluntria e percebe um risco de suicdio iminente, pea ajuda da famlia, pois uma internao involuntria poder ser necessria. ENCAMINHANDO O PACIENTE COM RISCO DE SUICDIO

Quando encaminhar para equipe de sade mental


Nas situaes explicadas ao longo do manual, em geral situaes de maior risco e gravidade.

Como encaminhar: Voc deve ter tempo para explicar pessoa a razo do encaminhamento. Marcar a consulta. Esclarea a pessoa de que o encaminhamento no significa que o profissional da sade est lavando as mos em relao ao problema. Veja a pessoa depois da consulta. Tente obter uma contra-referncia do atendimento. Mantenha contato peridico.

Recursos da comunidade As fontes de apoio usualmente disponveis so: famlia; companheiros/namorados; amigos; colegas; clrigo; profissionais de sade; grupos de apoio, ex.: Centro de Valorizao da Vida (CVV) www.cvv.com.br.

Como obter esses recursos? Tente conseguir permisso do paciente para recrutar quem possa ajud-lo, em geral algum de sua confiana, e depois entre em contato com essas pessoas. Mesmo que a permisso no seja dada, em uma situao de risco importante tente localizar algum que seria particularmente compreensivo com o paciente. Procure, dentro do possvel, preservar o sigilo do paciente. Fale com o paciente e explique que algumas vezes mais fcil falar com um estranho do que com uma pessoa amada, para que ele ou ela no se sinta negligenciado ou ferido. Fale com as pessoas de apoio sem acus-las ou faz-las sentirem-se culpadas. Assegure novamente seu apoio nas aes que sero tomadas. Fique atento tambm s necessidades dos que se propuseram a ajudar.

O que fazer e o que no fazer


O que fazer Ouvir, mostrar empatia, e ficar calmo. Ser afetuoso e dar apoio. Levar a situao a srio e verificar o grau de risco. Perguntar sobre tentativas anteriores. Explorar as outras sadas, alm do suicdio. Perguntar sobre o plano de suicdio. Ganhar tempo faa um contrato. Identificar outras formas de dar apoio emocional. Remover os meios pelos quais a pessoa possa se matar. Tomar atitudes, conseguir ajuda. Se o risco grande, ficar com a pessoa.

O que no fazer

Ignorar a situao. Ficar chocado ou envergonhado e em pnico. Tentar se livrar do problema acionando outro servio e considerar-se livre de qualquer ao. Falar que tudo vai ficar bem, sem agir para que isso acontea. Desafiar a pessoa a continuar em frente. Fazer o problema parecer trivial. Dar falsas garantias. Jurar segredo. Deixar a pessoa sozinha.

Referncias
BOTEGA, N. J. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006. CASSORLA, R. M. S. Do suicdio: estudos brasileiros. Campinas: Papirus Editora, 1991. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed Editora, 2000. EBMEIER, K. P.; DONAGHEY, C.; STEELE, J. D. Recent developments and current controversies in depression. Lancet, 367, p. 153-67, 2006. HAWTON, K.; HEERINGEN, K. The international handbook of suicide and attempted suicide. Wiley, 2000. MELEIRO, A. M. A. Suicdio: estudos fundamentais. So Paulo: Segmento Farma, 2004. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Figures and facts about suicide. Geneve: WHO, 1999. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Preveno do suicdio: um manual para profissionais da sade em ateno primria. Genebra, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. The World Health Report: Shaping the future. Genebra, 2003. REMINI, E. Tentativa de suicdio: um prisma para compreenso da adolescncia. Rio de Janeiro: Revinter Editora, 2004. SADOCK B. J.; SADOCK, V. A. Kaplan and Sadocks synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. SCHATZBERG, A. F.; COLE, J. O.; DEBATTISTA, C. Manual of Clinical Psychopharmacology. 4. ed. American Psychiatric Publishing, 2003. WERLANG, B. G.; BOTEGA, N. J. Comportamento suicida. Porto Alegre: Artmed Editora, 2004.

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