MOD-000104- Declaração de Aptidão para Realizar Atividades Especiais – Rev: 03 – Data: 19/03/2019

DECLARAÇÃO DE APTIDÃO PARA REALIZAR ATIVIDADES ESPECIAIS

Nome: PEDRO BATISTA DE NOVAIS

Matrícula: RG:

Função: TECNICO SEGURANÇA DO TRABALHO Local de trabalho: TPD VLI VITORIA

APTIDÃO PARA TRABALHOS ESPECIAIS

Trabalhos Especiais A Trabalhos Especiais B
X Apto Inapto Não se aplica X Apto Inapto Não se aplica
Trabalhos Envolvidos: Trabalhos Envolvidos:

(X) Condução de Veículos Automotores

( ) Movimentação de Carga (X) Trabalho em Altura
( ) Equipamentos Móveis (X) Espaço Confinado
( ) Trabalho com Eletricidade

AVALIAÇÕES E EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

Avaliações/Exames Data
Exame Clínico / /
Glicemia de jejum / /
Hemograma / /
Avaliação psicológica / /
Eletrocardiograma (ECG)* / /
Acuidade Visual* / /
Discriminação de cores (teste de Ishihara)* / /

* Exames realizados a cada dois anos. Caso já realizado na consulta ocupacional do ano anterior, é desnecessário
rever o exame.

Local:
___________________________________________ Data de conclusão da avaliação: / /
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Assinatura do médico responsável pela liberação desta declaração