RESUMO DECLARAO: DIRETRIZES E RECOMEDAES PARA O LABORATRIO DE ANLISE DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS

FUNDO: Vrios testes de laboratrio so utlizados no diagnstico e tratamento de doentes com diabetes mellitus. A qualidade das evidncias cientficas que justifiquem a utilizao desses testes varia substancialmente. ABORDAGEM: Uma comisso de peritos elaboraram com base em recomendaes evidncias para o uso das anlises laboratoriais em pacientes com diabetes. Um novo sistema foi desenvolvido para a qualidade da classificao global das provas e a fora das recomendaes. Um esboo do documento foi publicado na internet, e o documento foi modificado em resposta aos comentrios. As orientaes foram revistas pela Comisso de Medicina Laboratorial baseada em evidncia da AACC e pela Academia Nacional de Bioqumica Clnica e foram aceitos ps as revises pelo Comit de Prtica Profissional e posterior aprovao pelo Comite da Associao Americana de Diabetes. CONTEDO: Alm dos critrios de longa data com base na medio de glicose plasmtica venosa, o diabetes pode ser diagnosticado atravs do aumento das concentraes de hemogloblina A 1c (HbA1c). O acompanhamento do controle glicmico feito pelos pacientes, medindo no seu prprio plasma a glicose, com medidores e pela anlise laboratorial de HbA1c. Os possveis papis da monitorizao da glicose no-invasivo, o teste gentico, e medio de autoanticorpos, albumina na urina, insulina, pr-peptdeo C e outros analitos so abordados. RESUMO: As orientaes fornecem recomendaes especficas com base em dados publicados ou derivados de consenso entre os especialistas. Vrios analitos encontrados tem um mnimo valor clnico at o momento, a medida deles no recomendada.

TEXTO Diabetes mellitus um grupo de doenas metablicas do metabolismo do carboidrato em que a glicose subutilizada e superproduzida, levando hiperglicemia. O diabetes uma doena comum. A prevalncia estimada no mundo cerca de 250milhes e deve chegar a 380milhes at 2025. Os dados mais recentes, derivados de 2005-2006 Inqurito nacional de Sade e Nutrio, mostram uma prevalncia de diabetes nos EUA em pessoas at 20 anos de idade de 12,9% (equivalente aproximadamente 40milhes de pessoas), 40% (aproximadamente 16milhes) dos quais no so diagnosticados. A relevncia de diabetes aumentou tambm em outras partes do mundo. Estimativas recentes sugerem que 110milhes de indivduos so diabticos na Asia em 2007, mas o nmero verdadeiro susceptvel de ser substancialmente maior, porque s na China imagina-se ter 92,4 milhes adultos com diabetes em 2008.

Os custos da diabetes em todo o mundo em 2007 eram cerca de 232bilhes de dlares e pode se tornar 302bilhes em 2025. A mdia anual per capita dos custos de sade para um indivduo com diabetes so aproximadamente 2,3 vezes superior ao dos indivduos no tem diabetes. Os altos custos do diabetes so atribuveis a assistncia a doenas agudas (como hipoglicemia e cetoacidose) e debilitao crnica microvascular e complicaes macrovasculares. Juntos, eles fazem do diabetes a 4 causa mais comum de morte do mundo desenvolvido. A Academia Nacional de Bioqumica Clnica emitiu o seu Diretrizes e recomendaes para o laboratrio de analises no diagnstico da Diabetes Mellitus, em 2002. Estas recomendaes foram revistas e atualizadas por uma equipe multidisciplinar, utilizando uma abordagem baseada em evidncias, especialmente em reas-chave em que novas evidncias surgiram desde a edio anterior. O comit de orientao, cuja composio foi principalmente partir dos EUA, incluiu clnicas, laboratrios e especialistas em metodologia baseada em evidencias. Os membros do comit revelaram quaisquer relaes financeiras, pessoais ou profissionais que possam constituir conflitos de interesse com esta diretriz e no receberam o financiamento direto relacionado com o desenvolvimento das recomendaes. As perspectivas e vises de vrias organizaes nacionais e internacionais, bem como outros potenciais interessados (por exemplo, os prestadores de cuidados de sade, pacientes, polticos, entidades reguladoras, empresas de seguro de sade, pesquisadores e indstria) foram tidos em conta durante o processo de consulta pblica. Um novo sistema foi desenvolvido para a classificar tanto em termos globais a qualidade da evidncia (tabela1) e as foras das recomendaes (tabela 2). O processo de atualizao de laboratorial de medicina prtica da Academia Nacional de Bioqumica Clnica, e as principais etapas so detalhadas nas diretrizes e os complementos que acompanham esto disponveis nos dados complementares que acompanham a verso online deste relatrio. TABELA 1 E 2

Essa diretriz se concentra nos aspectos prticos de cuidados, a fim de ajudar nas decises relacionadas com o uso ou a interpretao de exames laboratoriais, enquanto o rastreio, diagnstico ou acompanhamento de pacientes com diabetes. Abrange os fundamentos e as pr-ps-analticas , analticas, e, se for o caso disso, consideraes emergentes, a ltima das quais alertar o leitor para estudos em curso e potenciais futuros aspectos relevantes para cada analito. As recomendaes pretendem completar as diretrizes da Associao Americana de Diabetes e portanto, no abordam todas as questes relacionadas com a gesto clnica dos pacientes. A verso completa dessa diretriz e seus suplementos de acompanhamento esto disponveis nos dados suplementares que acompanham a verso online deste relatrio. As principais recomendaes so resumidas a seguir. Estas recomendaes tem como principal alvo os profissionais de laboratrio, clnicos gerais, mdicos, enfermeiros e outros profissionais da sade envolvidos no cuidado de pacientes diabticos. As orientaes podem ser usadas pelo paciente (se for o caso, por exemplo, automonitorizao da glicose no sangue SMBG), os decisores polticos, e os contribuintes para a sade, bem como pesquisadores e fabricantes. Embora as recomendaes foram

desenvolvidas para uso nacional e internacional e que se destinavam a ser genricas, algumas recomendaes podem no refletir vises que so universalmente aceitas ou possam ter aplicabilidade limitada em centros de sade com diferentes contextos organizacionais, culturais e econmicos. O comit de orientao, portanto, aconselha os usurios a se adaptar as recomendaes para as configuraes locais. A prxima reviso dessa diretriz est prevista para 5 anos, a menos que novos elementos surgem mais cedo para reas de alta prioridade na gesto laboratorial de pacientes com diabetes mellitus. RECOMENDAES As letras maisculas denotam o grau de recomendaes, e as categorias entre parnteses referem-se qualidade do corpo e base de evidncia que apiam cada recomendao. O sistema de classificao descrito nas tabelas 1 e 2.

GLICOSE a. Quando a glicose usada para estabelecer o diagnstico de diabetes, deve ser medida em plasma venoso. A (alta) b. Quando a glicose utilizada para a anlise de alto-risco individual, deve ser medida em plasma venoso. B (moderada) c. A glicose plasmtica deve ser medida em um laboratrio autorizado, quando utilizado para o diagnstico ou rastreamento da diabetes. GPP(moderado) d. Resultados de estudos so necessrios para determinar a eficcia do exame. C (moderado) e. Rotina de medio das concentraes de glicose plasmtica em um laboratrio credenciado no recomendada como o principal meio de monitorizao ou avaliao teraputica em indivduos com diabetes. B (baixa) f. O sangue para a anlise da glicemia em jejum deve ser coletado no perodo da manh, aps um jejum noturno de pelo menos 8hrs. B (baixa) g. Para minimizar a gliclise, deve-se colocar o tubo de amostra imediatamente em uma pasta com gua gelada, e o plasma deve ser separado das clulas dentro de 30 min. Se isso no puder ser realizado, um tubo contendo um inibidor de gliclise rapidamente eficaz, tal como o tampo citrato, deve ser utilizado para a coleta da amostra. Tubos com apenas inibidores enolase, tal como fluoreto de sdio, no deve ser utilizado para impedir a gliclise. B (moderada) h. Com base na variao biolgica, medio da glicose deve ter uma impreciso analtica de at 2,9%, um vis de at 2,2 % e um erro total de at 6,9%. Para evitar erros de classificao de pacientes, a meta para a anlise de glicose deve ser para minimizar o erro analtico total, e os mtodos devem ser sem um vis mensurvel. B (baixa) MEDIDORES DE GLICOSE

a. Os dados publicados so insuficientes para apoiar um papel para os medidores de glicose cutneo porttil para diagnstico de diabetes ou para a triagem da populao. C (moderado) b. A impreciso dos resultados juntamente com as diferenas substanciais entre os medidores, impede o uso de medidores de glicose a partir do diagnstico e limita a sua utilidade na triagem para o diabetes. A (moderada) c. SMBG recomendado para todos os pacientes com diabetes tratados com insulina. A (alta) d. Em pacientes do tipo 2 tratados com dieta e agentes orais, SMBG pode ajudar a alcanar um melhor controle, particularmente quando o tratamento iniciado ou alterado. Os dados so insuficientes, contudo, para reivindicar uma melhoria dos resultados de sade associados. O papel da SMBG em pacientes com diabetes tipo 2 estveis controlados apenas com dietas no conhecido. C (alto) e. Os pacientes devem ser instrudos sobre o uso correto dos medidores de glicose, incluindo controle de qualidade. Comparao concomitante entre o SMBG e a anlise laboratorial de glicose devem ser realizados em intervalos regulares para avaliar o desempenho dos medidores que o paciente possui. B (moderada) f. Metas de desempenho para mltiplos medidores de glicose porttil tem sido propostas. Essas metas variam muito e so controversar. Os fabricantes devem trabalhar para melhorar a impreciso dos medidores correntes, com um objetivo intermdio de militar o erro total para 95% das amostras para at 15% em concentraes de glicose maiores que 5,6 mmol / L (100 mg / dL) e <0,8 mmol / L ( 15 mg / dL) em concentrao de glicose 5,6 mmol / L (100 mg / dL). Um menor erro total seria desejvel, e pode revelar-se necessrio no protocolo de controle da glicose firme e para evitar a hipoglicemia em todos os contextos. C (baixa) g. Os medidores deve mensurar e comunicar as concentraes plasmticas de glicose para facilitar a comparao com os ensaios realizados em laboratrios credenciados. GPP h. Estudos so necessrios para determinar os objetivos de anlise (especificaes de qualidade) para medidores de glicose no SMBG e em unidades de terapia intensiva. C (moderado) i. Recomendaes para futuras pesquisas: pontos finais importantes nos estudos de SMBG devem incluir, no mnimo, a hemoglobina A 1c (HbA 1c ) e freqncia de episdios hipoglicmicos para saber se os medidores melhoraram a ponto de capacitar os pacientes a alcanarem um melhor controle da glicose. Para os estudos de utilizao de medidores nos cuidados intensivos ou crticos, pontos finais importantes incluem glicemia mdia, a freqncia de hipoglicemia e a variao dos nveis de glicemia. Idealmente os resultados (por exemplo, as complicaes a longo prazo) tambm devem ser examinadas. GPP ANLISE CONTNUA DE GLICOSE MINIMAMENTE INVASIVA a. A monitorizao da glicose continua em tempo real (CGM) em conjunto com os regimes de insulinoterapia intensiva pode ser uma ferramenta til para reduzir a HbA1c em adultos selecionados (idade>25 anos) com diabetes tipo1. A (alta)

b. Embora a evidncia para a reduo da HbA1c no to forte para crianas, adolescentes e adultos jovens, a CGM em tempo real pode ser til para esses grupos. O sucesso correlaciona-se com a adeso ao uso contnuo do aparelho. B (moderada) c. CMG em tempo real pode ser uma ferramenta suplementar para a SMBG em indivduos com hipoglicemia e/ou episdios freqentes de hipoglicemia. B (baixa) d. Os pacientes necessitam de treinamento intensivo no uso do dispositivo. Dispositivos disponveis devem ser calibrados com leituras SMBG, e os ltimos so recomendados para fazer mudanas de tratamento. GPP. ANLISE DE GLICOSE NO INVASIVA a. Nenhuma tecnologia no invasiva de sensoriamento aprovada atualmente para a medio de glicose clnica de qualquer tipo. Principais obstculos tecnolgicos devem ser superados antes que a tecnologia de deteco no invasiva sero suficientemente confivel para substituir os medidores portteis, biossensores implantados, ou tecnologias minimamente invasivas. C (muito baixa) DIABETES MELLITUS GESTACIONAL a. Todas as mulheres grvidas que no conhecem previamente ter o diabetes devem fazer um teste para diabetes mellitus gestacional (DMG) com 24-28 semanas de gestao. A (alta) b. DMG deve ser diagnosticada com um teste de tolerncia de glicose oral 75g de acordo com a Associao Internacional de grupos de estudo de diabetes e grvidas, critrios decorrentes da Hiperglicemia e resultados adversos da gravidez. A (moderada) GLICOSE NA URINA a. O teste de glicose de urina semiquantitativa no recomendado para atendimento de rotina aos pacientes com diabetes mellitus. B (baixa) TESTE DE CETONA a. Cetonas medido na urina ou sangue no ambiente domstico por pacientes com diabetes e na clnica hospitalar deve ser considerada apenas um complemento para o diagnstico de cetoacidose diabtica (CAD). GPP b. Medies de cetonas na urina no devem ser usadas para diagnosticar ou monitorar o curso de CAD. GPP c. Determinaes de corpos cetnicos no sangue que confiam na reao do nitroprussiato deve ser usado somente como um complemento para o diagnstico de CAD e no deve ser usado para monitorar o tratamento de CAD. Medio especfica de cido Beta-hidroxibutrico pode ser usado para diagnstico e acompanhamento do CAD. B (moderada) HbA1c a. HbA1c deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com diabetes mellitus para documentar o seu grau de controle glicmico. A (moderado)

b. Os laboratrios devem utilizar apenas a HbA1c com mtodos de anlise que so certificados pelo Programa Nacional de Normalizao de hemoglobina glicada como traado pela referncia do Estudo do Controle da Diabetes e as Complicaes. Os fabricantes de exames de HbA1c tambm deve demonstrar a rastreabilidade ao mtodo de referncia IFCC. GPP c. Os laboratrios que fazem a medida de HbA1c devem participar de um programa de testes de proficincia, como a Pesquisa de HbA1c da Faculdade Americana de Patologistas, que usa amostras de sangue fresco com as metas fixadas pelo Programa Nacional de Normalizao de hemoglobina glicada. GPP d. Os laboratrios devem estar cientes das interferncias potenciais, incluindo as hemoglobinopatias que podem afetar os testes de HbA1c, dependendo do mtodo utilizado. Na seleo de mtodos de anlise, os laboratrios devem considerar as interferncias potenciais na sua populao especfica de pacientes. Alm disso, doenas que afetem a reposio de eritrcitos podem causar resultados falsos, independente do mtodo utilizado. GPP e. As especificaes desejveis para a medida de HbA1c um intralaboratorial CV<2% e um interlaboratorial CV<3,5%. Pelo menos 2 materiais de controle com diferentes valores mdios deve ser analisada como uma medida independente do desempenho do ensaio. B (baixa) f. As amostras de HbA1c com resultados abaixo do limite inferior do intervalo de referncia ou maior que 15% HbA1c deve ser verificado por testes repetidos. B (baixa) g. Valores de HbA1c que so incompatveis com o quadro clnico apresentado deve ser investigado. GPP h. Os objetivos do tratamento devem ser baseada em recomendaes da Associao Americana de Diabetes, que inclui geralmente manter as concentraes de HbA1c<7% e metas mais rgidas em determinados pacientes individuais, se eles podem serem alcanados sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos do tratamento. Intervalos um pouco mais elevados so recomendados para crianas e adolescentes e pode apropriado para pacientes com expectativa de vida limitada, extensivas comorbidades, histria de hipoglicemia severa ou complicaes avanadas (note que esses valores s so aplicveis se o Programa Nacional de Normalizao de hemoglobina glicada certificar como mtodos traado pela referncia do Estudo do Controle da Diabetes e as Complicaes. A (alta) i. Testes de HbA1c devem ser realizados pelo menos 2 vezes ao ano em todos os pacientes e trimestrais para os pacientes cujo tratamento mudou, ou que no esto cumprindo as metas de tratamento. B (baixa) j. A HbA1c pode ser utilizada para diagnstico de diabetes, com valor acima de 6,5% sendo diagnstico. Um mtodo do Programa Nacional de Normalizao de hemoglobina glicada certificado deve ser realizado em um laboratrio credenciado. Anlogo ao seu uso na gesto da diabetes, fatores que interferem ou que prejudiquem a anlise de HbA1c, iro impedir o seu uso no diagnstico. A (moderado) k. O ponto de ateno para os exames de HbA1c no suficientemente precisar para o uso para o diagnstico de diabetes. B (moderada) MARCADORES GENTICOS

a. Rotina da medio de marcadores genticos no tem valor neste momento para o diagnstico ou o tratamento de pacientes com diabetes do tipo 1. Para selecionadas sndromes diabticas, incluindo o diabetes neonatal, informaes valiosas podem ser obtidas com a definio de mutaes associadas a diabetes. A (moderado) MARCADORES AUTO-IMUNES Auto anticorpos das clulas das ilhotas so recomendados para o rastreio familiar de no-diabticos, que desejam doar parte de seu pncreas para transplante em um parente em fazer terminal, com diabetes tipo1. B (baixa) Auto anticorpos das clulas das ilhotas no so recomendados para o diagnstico de rotina do diabetes, mas os testes padronizados de auto anticorpos das clulas das ilhotas podem ser usados para a classificao do diabetes em adultos e em estudos prospectivos de crianas com risco gentico para o diabetes tipo1 aps a tipagem HLA no nascimento. B (baixa) Selecionar pacientes com diabetes tipo2 por auto anticorpo das clulas da ilhota no o recomendado no momento. Os autoanticorpos das clulas das ilhotas padronizados so testadas em estudos clnicos prospectivos de pacientes diabticos tipo2 para identificar possveis mecanismos de falha secundria de tratamento da diabetes tipo2. B (baixa) A triagem para anticorpos da clula da ilhota em familiares de pacientes com diabetes tipo1 ou de pessoas da populao em geral no recomendada atualmente. Os autoanticorpos das clulas da ilhota padronizadas so testadas em estudos clnicos prospectivos. B (baixa) No h atualmente nenhuma funo para a medio de autoanticorpos das clulas da ilhota no acompanhamento dos pacientes na prtica clnica. Autoanticorpos das clulas da ilhota so medidos em protocolos de pesquisa e em alguns ensaios clnicos para um desfecho substituto. B (baixa) importante que os autoanticorpos das clulas das ilhotas sejam medidos em apenas um laboratrio credenciado, com um programa de controle de qualidade estabelecido e a participao em um programa de testes de proficincia. GPP ALBUMINRIA (ANTERIORMENTE MICROALBUMINRIA) Teste anual de albuminria em pacientes sem proteinria clnica deve comear em indivduos na ps-puberdade ou puberdade 5 anos aps o diagnstico de diabetes tipo1 e, no momento do diagnstico da diabetes tipo2, independente do tratamento. B (moderada) Concentraes de albumina na urina maior que 30mg/g de creatinina deve ser considerada como um marcador de risco contnuo para eventos cardiovasculares. B (moderada) O CV analtico dos mtodos para medir a albuminria deve ser inferior a 15%. B (moderada) Testes de triagem semiquantitativo ou qualitativo deve ser positivo em mais de 95% dos pacientes com albuminria sero teis para a seleo. Os resultados positivos devem ser confirmados por anlise de um laboratrio credenciado. GPP.

a.

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c.

d.

e.

f.

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c. d.

e. Os testes de vareta de medio disponveis atualmente no tem sensibilidade analtica adequada para a deteco de albuminria. B (moderada) f. Amostras aceitveis para testar a excreo urinria de albumina so colees cronometradas (por exemplo, 12hrs ou 24hrs) para a medio da concentrao de albumina e/ou de durao indeterminada de amostras cronometradas para a medio da relao albumina-creatinina. B (moderada) g. O tempo ideal para a coleta de urina o incio da manh. Todas as colees devem ser, ao mesmo tempo do dia para minimizar a variao. O paciente no deve ter alimentos ingeridos nas 2 horas antes, mas deve estar bem hidratado (Isto , no volume esgotado). GPP h. As baixas concentraes de albumina na urina (<30mg/g de creatinina) no esto associados com alto risco cardiovascular, se a taxa de filtrao glomerular estimada esta >60 mL min1 (1.73 m2)1 e o paciente normotenso. Se a taca de filtrao glomerular <60 mL min1 (1.73 m2)1e/ou o nvel de albuminria maior que 30mg/g de creatinina em uma amostra de urina, deve repetir a medio em um ano para avaliar mudanas entre as pessoas com hipertenso. A (moderado) DIVERSOS ANALITOS POTENCIALMENTE IMPORTANTES No h papel para testes de rotina para a insulina, peptdeo-C, ou pr-insulina, na maioria dos pacientes com diabetes. A diferenciao entre o diabetes tipo1 e tipo2 podem ser feitas na maioria dos casos com base na apresentao clnica e o curso subseqente. Estes testes so teis principalmente para fins de investigao. Ocasionalmente medidas do peptdeo-C podem ajudar a distinguir a diabetes tipo1 da tipo2 em casos ambguos, como pacientes que tem o fentipo do tipo 2, mas apresenta cetoacidose. B (moderada) No h papel para a medio da concentrao de insulina na avaliao do risco cardiometablico, porque o conhecimento desse valor no altera o manejamento desses pacientes. B (moderada) Porque as atuais medidas de insulina so devidamente harmonizadas, um teste padronizado de insulina deve ser desenvolvido para incentivar o desenvolvimnto de medidas de sensibilidade insulina, que ser prtico para o atendimento clnico. GPP No h nenhuma evidencia publicada de apoio utilizao de testes de anticorpos da insulina para o tratamento de rotina dos pacientes com diabetes. C (muito baixo)

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