Campimetria manual y computarizada en distintas patologas neurolgicas La va visual la deben manejar de aqu en adelante.

Este dibujo muestra las distintas partes que conforman la va visual y solo les quiero recordar que la retina tambin se considera como parte de la va visual y por ende siempre tienen que nombrarla. La retina es una estructura que se ve afectada por distintas patologas a lo largo de la vida del paciente, ustedes saben por ejemplo que existen maculopatias, que existen alteraciones retinales perifricas. Por lo tanto esta parte de la va visual es importante que ustedes la nombren y la conozcan al revs y al derecho. Como recordatorio tenemos (va visual) 1. representa la retina. 2. nervio ptico 3. zona quiasmatica 4. tracto de la cintilla ptica 5. los cuerpos geniculados laterales 6. radiaciones pticas 7. corteza o lbulo occipital Veamos cada una de ellas: El nervio ptico: podemos decir que se divide en cuatro porciones: la intraocular que mide aprox 1mm, la infraorbitaria que va de 25 a 30 mm, la intracanalicular que mide aprox de 9 a 10 mm y por ultimo la porcin intracraneal que mide 16 mm. Lo importante es que ustedes entiendan que el NO desde que sale del bulbo ocular hasta al quiasma mide aprox 5 a 6 cm. Lo otor importante es que siempre se debe considerar el NO como una estructura que esta formada por sustancia blanca y que esta mielinzado Por qu es importante que ustedes sepan que esta mielinizado? Existen algunas patologas que afectan la mielinizacion del NO y van a provocar alteraciones campimetricas y no solamente a nivel del NO hay patologas como por ejemplo la esclerosis multiple que afecta a nivel ocular y a nivel sistemico y por lo tanto el paciente va a notar y va a relatar distintas alteraciones que sufre cuando esta siendo afectado por esa patologa (pregunta de Cristbal!! Profesor que pasa en la esclerosis mltiple? Son periodos donde se va perdiendo la mielinozacion de los distintos nervios y por lo tanto lo caracteristico de esta patologa a nivel ocular ocurre por parte o por periodos de tiempo, es decir el paciente en algunas ocasiones relata ver un escotoma y en otros periodos relata que ve absolutamente normal, es decir son periodos de tiempo es decir horas o dias que el paciente ve un escotoma. Otra cosa importante del NO es que este posee un trayecto sinuoso Qu permite esto? Al ser un trayecto sinuoso en forma de S permite que el NO tenga una libre movilidad en la cavidad orbitoria, es decir ante cualquier movimiento brusco, traumatismo el NO se va a poder mover y as se evita que el NO se corte. La nutricin del NO esta dada por la arteria otalmica, las ramas del pelxo simptico carotideo y sus prolongaciones. La arteria oftalmica generalmente va por la parte lateral del NO y tambin en algunas zonas omo la infraorbitaria va por la parte superior del NO, es decir va adoptando distintas posiciones a nivel del NO y por lo tanto, ante cualquier situacin, por

ejemplo una aneurisma puede ir afectando el cv en distintas zonas, puede ser un defecto mas localizado. Que pasa es que si tuviera un trayecto recto ante cualquier reaccin adversa ese NO se corta y obviamente perdera la visin completa e ese ojo por lo tanto, esa forma sinuosa nos permite al NO que tenga una mayor movilidad y por ende tenga menos consecuencias a la hora e sufrir un traumatismo. La nutricin el NO esta principalmente por lo que es la arteria oftlmica, las ramas el plexo simptico carotideo y sus prolongaciones es decir, cuando a ustedes le pregunten cual es la nutricin? Ustedes tienen que decir principalmente la arteria oftlmica. La arteria oftlmica va generalmente por la parte lateral del NO y tambin en algunas zonas como la intraorbitaria va por la parte superior el NO es decir, va adoptando distintas posiciones a nivel del NO y por lo tanto ante cualquier situacin por ejemplo una aneurisma podria afectar el campo visual en distintas zonas, puede ser un efecto ms localizado, defecto central, etc. Depende mucho en que posicin ocurra un aneurisma o una alteracin o oclusin e la arteria oftlmica. Con respecto al campo visual tpico, el ms frecuente es un escotoma central con mayor frecuencia, son monoculares, sin embargo pueden observar ustedes algunos escotomas bilaterales, por ejemplo son las ambliopas toxicas, otro ejemplo de escotomas bilaterales puede ser en aquellos casos por ejemplo un tumor que se ubique muy cerca entre la unin del NO y el quiasma. Ustedes saben que a nivel del quiasma e produce una entrecruzacion de fibras nasales que por ejemplo si el NO esta justo en la unin puede llegar a afectar parte de las fibras nasales el otro ojo puede llegar a producir alguna alteracin en cv contralateral. Los signos que indican la presencia de escotomas son 1. Existe un defecto positivo detectado por el paciente, es decir que el paciente note que hay una disminucin de la av y que vea un punto central mas nublado o borroso que ve en la zona central. Otra cosa que va de la mano es la deficiencia importante de la visin, los pacientes sufren algn defecto del cv por alteracin del NO notan inmediatamente que la av baja mucho. El examen e av se saltan algunas letras del tablero y generalmente se saltan las letras mas centrales, la mas perifricas ya sea derecha o izquierda el paciente las va a ver sin ningn problema. 2. La alteracin de los colores. Los pacientes que sufren alteraciones del NO tambin pueden sufrir alteracin de los colores. 3. 4. Es el efecto aferente pupilar relativo, no solamente el NO lleva informacin a nivel de lo que capta sino que tambin lleva informacin a nivel pupilar. La inervacin pupilar va desde la pupila pasando por NO hasta los 2/3 posteriores de la cintilla ptica. todo lo que ocurra antes de ese sector se va a ver afectado un defecto pupilar aferente relativo positivo (DPAR) ocurre que el paciente cuando se proyecta una luz en el ojo tiene que sufrir una ontraccion y en vez e eto se produce una midriasis. Cules son las enfermedades mas comunes que afectan al NO?

A nivel de la papila ptica: tenemos las fibras nerviosas mielinizadas, esta acumulacin o exceso de mielina se manifiesta a nivel de las fibras nerviosas y que generalmente corresponden a un defecto del cv correspondiendo a la localizacin anatomica de las fibras, el defecto puee ser aumento irregulares de mancha ciega o escotomas paracentrales, hay algunos casos que tambin siguen un patrn caracterstico de un defecto arqueado y por eso tenemos que tener mucho cuidado que cuando obtenemos cv determinar bien la clnica para saber si ese defecto arqueado es por un defecto glaucomatoso y no estar en presencia de alguna mielinizacion de estas fibras nerviosas. Los cologomas del NO es una mal formacin a nivel del desarrollo, que es un desarrollo incompleto del NO y generalmente se observa como una gran excavacin de esta estructura y que se observa a simple vista por otalmoscopia. Las alteraciones campimetricas son similares a defectos glaucomatosos, tambin debemos tener la consideracin necesaria y observacin de la clnica el paciente. ah tenemos un ejemplo del lado izquierdo de fibras mielinizadas si se fijan toda esta zona que se ve mas blanca corresponde a una mielinizacion expresiva (creo) por lo tanto, esto se va a ver como un gran alargamiento de la mancha ciega y tambin va a tomar mas o menos un defecto arqueado que puede simular algn efecto de tipo glaucomatoso. Esto de ac e un cologoma retinal que tambin afecta al NO por lo tanto ustedes ven que en esta zona su desarrollo normal de la retina, en cambio esto la porcin blanca es una porcin de la esclera por lo tanto, ustedes se fijan que el cologoma puede tener una gran alteracin o incluso algunos defectos muy pequeos que ocurren en algunos cologomas sobretodo en el NO. Ojo tienen que tener encuentra que no siempre estas grandes extensiones de prdida de retina pueden provocar un gran defecto en el cv. La drusa el NO: constituye alteraciones donde hay formaciones que se llaman globulosas hialinas, lo que pasa ac es que se comienza a posicionar a nivel del NO cidos ribonucleicos, pequeas cantidades y hierro e incluso calcio por lo que determina que sean parcialmente calcificadas. Se incrustan minerales en el NO de esa posicin en el NO y provocan que oftalmocopicamente observemos a nivel del NO una borrosidad e los bores; pero lo ms caracterstico de esto es que cuando nosotros hacemos un examen que se llama autofluorecencia nosotros no inyectamos ningn medio de contraste y esto fluorece, ya que al ser estructuras calcificadas provocan que brillen solos sin inyectar ningn medio de contraste. Los defectos tpicos que pueden encontrar ustedes en el cv son un aumento de la mancha ciega o alguna contraccin irregular el campo perifrico. Entonces generalmente esta drusa puede ser monocular o binocular. No hay una causa aparente por lo cual es una patologa idioptica (que no se puede encontrar ninguna causa) La fosetas de la cabeza del NO: es otra anomala bastante comn que es de carcter congnito, son depresiones negras o amarillentas en el margen del NO. Las fosetas del NO son muy parecidas a una ficha de taca-taca. Klas fosetas son alteraciones que se ven depresiones grises y se ven como sacados.

Los defectos tipicos son escotomas paracentrales aislados, defectos arqueados y escalones nasales. Obviamente al igual que en las ptras patologas tenemos que ver como esta el fondo de ojo del paciente, para obsevar si esas son alteraciones del NO o alteraciones glaucomatosas. Ah tenemos un ejemplo de un paciente que esta sufriendo drusas papilares, en amobos ojos. Si ustedes se fijan aca. Lo que tenemos es una aleracion o un agrandamiento de la mancha ciega pero de origen horizontal. Se fijan aca no esta alargado verticalmente como lo es en el glaucoma y este defecto es tipico en aquellos pacientes que pueden tener una drusa papilar. El edema de paipla o (papiledema): es principalmente secundario a un incremento de la presin intracraneana. Oftalmoscopicamente se observan imgenes del disco como borrosas y un levantamiento de este mismo, ademas pueden existir exudados y hemorragias sobre el NO. Los defectos tipicos son un aumento generalizado de la mancha ciega y en algunos casos cuando los edemas son bastante extensos puede formarse lo que es un escotoma centro cecal. Ah tenemos un ejemplo claro de edema de papila

Este paciente lo que le paso sufrio un aumento de la presin intracraneana lo que llevo que el NO se edematizada, es decir los bordes se le ven borrosos y existi un levantamiento de este mismo por lo tanto, al CV se manifiesta como un aumento de la mancha ciega. La diferencia que tiene el edema de papila con papiledema es que el papiledema se ve afectado los dos ojos (cuando los dos NO se ven edematizados) y se manifiesta al cv como un edema de papila. Papilitis o neuritis ptica: es otra alteracin muy tpica que puede sufrir el NO. Lo que pasa es que se produce una inflamacin de este. Oftalmoscopicamente lo que se ve es un disco edematoso, exudado ingurgitacin venosa y hemorragia. Lo que pasa ac es simple hay una inflamacin del disco ptica. Puede pasar que esta patologa puede estar asociada a enfermedades como la esclerosis mltiple.

Los defectos del cv es principalmente un gran escotoma central o una depresion periferica, generalmente se ve afectado un solo ojo y el otro es normal hay algunos casos raros que aparezca bilateral. Importante es la motilidad ocular, el paciente relata mucho dolor, cuando mueve el ojo ya se, en posiciones secundarias o terciarias. Esto es porque el disco ptico esta inflamado. De esta forma se puede diferenciar una neuritis optica de un edema de papila. La neuropata ptica isqumica anterior: se produce generalmente en pacientes de edad avanzada, sobre 50 aos con un comienzo repentino de la perdida visual, completa o parcial, adems un edema del disco ptico. Esto ocurre principalmente en aquellos pacientes que sufren de hipertensin, diabetes, una alta presin intraocular, pacientes que tienen alteraciones cardiacas, etc. Generalmente lo que esta pasando hoy en dia es que la droga que estn utilizando los pacientes con hipertensin son muy elevadas o muy fuertes. Entonces lo que pasa es que los pacientes es que le bajamos repentinamente la presin arterial a esos pacientes eso repercute en lo que es el NO y queda una baja presin a ese nivel por lo tanto, se produce un infarto del NO. Los defectos tipicos en el cv son habitualmente hemianopsia actitudinal y tambin pueden existir los escotomas centrales. Esclerosis mltiple: es un problema en la mielinizacion del NO. Generalmente el cv se afecta con escotomas centrales que desaparecen al cabo de unos pocos dias y vuelven a reaparecer, ede ser uni o bilateral. Adems como afecta a los distintos nervios tambin puede afectar los nervios craneales y puede provocar una diplopa pasajera (III, IV, VI).

Aqu se aprecia una neuropata ptica isqumica aterior. Esta es una neuropatia ms o menos atpica, porque generalmente lo que se afecta es el cv inferior del paciente que es una hemianopsia actitudinal inferior (imagen). La papila inclinada: es un defecto bastante tipico que se pueden encontrar ustedes es una anomala papilar congenita, donde la papila queda mal insertada a nivel del globo ocular y adopta una forma distinta a la normal (se parece mucho a lo que es una pelota de rugby) esta insercin del NO provoca que el paciente tenga un alto astigmatismo y esto se puede

manifestar incluso en el cv como un defecto de predominio temporal, en los dos ojos por lo tanto, es un defecto bitemporal que generalmente es superior y no respeta la lnea vertical. A estos pacientes lo unico que se les hace es corregir su astigmatismo. El quiasma: es una estructura nerviosa que forma parte de la va visual que es muy semejante a una letra griega que es chi (x) que deriva de la fusin de los dos NO y que se continua de manera posterior con las dos cintillas optica. Mide aproximadamente 8 mm desde su escotadura anterior a la posterior y de 12 a 18 mm de altura, es decir es mucho mas ancho que largo y mide 4mm de altura. La relacin anatmica que tiene este quiasma ptico es que por encima se relaciona con el suelo del tercer ventrculo, lateralmente con las arterias carotideas internas e inferiormente con la silla turca y la hipofisis. En esta estructura ocurre el etrecruzamiento de las fibras provenientes de la hemiretina nasal. La decusacion tiene como particularidad que las fibras provenientes del cuadrante nasal inferior se decusan en la porcin anterior del quiasma insinuandose en el quiasma ptico contralateral y las que vienen del cuadrante nasal superior se decusan en la parte mas posterior del quiasma. Adems ustedes saben que las fibras maculares en esa zona tambin ocurre una decusacion y se forma el llamado quiasma sobre quiasma. Que exmenes debemos realizar nosotros al sospechar de una lesion quiasmatica) 1. 2. 3. 4. EL campo visual. exmenes radiolgicos nos permite estudiar tumores con bastante exactitud. estudios endocrinologicos la oftalmoscopia es muy importante en pacientes con atrofia optica y tiene forma de corbata de laso

Cules son lo defectos en el cv? a) La lesin mas tipica son la hemianopsias bitemporales que seria la afectacin de las fibras nasales con atrofia optica bilateral b) Cuando la compresin es inferior se inicia el cuadro con una Cuadrantanopsia temporal superior que luego afecta al cuadrante inferior y viceversa c) La hemianopsia homnima ocurre cuando se afecta la zona posterios proxima a la cintilla optica d) Hemianopsias binasales que ocurre cuando el quiasma es comprimido por la parte lateral principalmente cuando existen aneurisma a nivel de las carotidas internas. Cuando en las carotidas internas se produce una aneurisma estas comprimen lateralmente el quiasma y provoca que se afecten igual las fibras temporales y que se afecte el campo visual temporal de ambos ojos y tambin podemos encontrar e) escotomas centrales con hemianopsias homnimas y eso es en pacientes que padecen una enfermedad aracnoiditis optoquiasmatica y eso se presenta en aquellos pacientes que tienen meningitis

Las lesiones mas tipicas y que provoca lesiones a nivel del quiasma.Las lesiones tumorales, la lesin inflamatoria, traumtica y mal formativa. A nivel de la etiologia tumoral podemos decir, que el mas caracteristco es el adenoma hipofisiario, los sintomas principales o iniciales son la cefalea y la visin borrosa y posteriormente aparecen los defectos del cv producto de que existe una compresin de las fibras nasales producindose una hemianopsia bitemporal pero que no presentan un patrn simtrico y tambin se ve alterada la intensidad, es decir son asimetricas. Algunos adenomas presenta un pequeo tamao y en algunas ocasiones incluso no se manifiestan visualemente, a mayor tamao mayor posibilidad que se manifieste visualmente este defecto o esa alteracin El segundo tipo de tumor estn los craneofaringioma a diferencia de lo anterior su crecimiento es mucho mas lento por lo tanto su clnico aparece de forma tarda, en un adulto aparecen antes los sntomas visuales como por ejemplo una hemianopsia bitemporal que se inicia por los cuadrantes inferiores. En los nios antes de los defectos visuales aparece la hipertensin intracaraneana. Meningioma es un tumor benigno e evolucin lenta que se origina en la duramadre y que recubre los senos venosos cercano al surco quiasmatico. Se presenta generalmente en mujeres entre 40- 50 aos Tambin hay alteraciones que afectan la union del quiasma y el NO en que se produce un escotoma central ipsolateral un defecto superior contralateral.

A nivel vascular: podemos decir que existe un sndrome isqumico quiasmatico que se produce ya sea por una alteracin arteriosclertica o por la compresin de la arteria del poligono de Willis. Arteriosclerosis es una patologa que a este nivel las arterias se ven engrosadas y se ven endurecidas. La otra alteracin a nivel vascular son las aneurismas de la arteria cartida y esto se ve manifestado en el cv como hemianopsia binasal. Lo que pasa a nivel de la aneurisma, es que como comienza a crecer este saco que se llama aneurisma en forma de saco que crece del vaso sanguneo este saco comienza a comprimir el quiasma. El aneurismas lo que hace es comprimir de forma mecnica el quiasma. Inflamatoria: meningitis cronica un caso especial es la aracnoiditis optoquiasmatica o sndrome de balado. Malformativas: sndrome de la silla turca vacia, el quiasma cae al interior de la silla turca.

La traumatica es poco frecuente.