Consulta em 7 Passos

A consulta em 7 passos
Execuo e anlise crtica de consultas

em medicina geral e familiar

Texto-base e coordenao:1itor Ravo.
Contributos:.teavara ervavae.; .va errao; .va Matev.; .va araivba;
.vare i.caia; .vtvio Roarigve.; rvvo etevo; Carotiva Cit; Covceiao Maia;
avarao Mevae.; t.a .paricio; ravci.co Carratbo; .abet obato; .abet
avto.; ]orge ravaao; ]o.e Mevae. ^vve.; Mavvet 1atevte .tre.; Mavveta
Crv; Maria ]o.e Riba.; Mariava Morai.; Mariava 1vaeta; Mario avto.;
Migvet Pereira; ^vvo ov.a; Pa.cate Cbarovaiere; Pavta roeiro; Pavta erra;
Rita Cri..tovo; avara itra; ara avtiago; 1via arreira; 1iago Carveiro.
Setembro 2008
3
livro:Layout 1 09.09.08 13:21 Page 3
Ficha Tcnica
Ttulo:
A CONSULTA EM 7 PASSOS

Edio:
VFBM Comunicao, Lda.
Av. Infante D. Henrique,
333-H, 4. Sala 45
1800-282 Lisboa
Tel.: 218 532 916
E-mail: vfrias@vfbm.com

Ilustraes e capa:
Eduardo Esteves

Apoio:
AstraZeneca

Impresso:
Focom XXI, Lda.

Dep. Legal:
281734/08

1. Edio
Lisboa, Setembro 2008

Vtor Ramos

ISBN 978-989-8160-22-5
Um agradecimento Padres Culturais Editora pela colaborao prestada.

4
Prefcio

Lxiste crescente reconhecimento de que uma boa interacao entre
mdico e doente, no decurso da consulta, tem uma considerael
inluncia no bem-estar deste.
A natureza deste relacionamento tem, ainda, um papel ital nas decisoes
que dizem respeito ao diagnstico e a teraputica.
lrequentemente, o doente nao capaz de colocar as questoes que deseja
er esclarecidas, nao consegue transmitir a sua ansiedade, o seu
embarao e desconorto, por diiculdade em expressar os seus medos e
descreer os sintomas de que padece. Inelizmente, esta situaao ,
muitas ezes, acompanhada pela alta de receptiidade do mdico em
perceber os sinais de angstia que lhe sao transmitidos, o que traz como
consequncia a incapacidade de compreender o erdadeiro problema
que lea o doente a consulta. Ora, como escreeu Balint, uma das mais
importantes tareas do mdico a de compreender, atras do que o
doente lhe expressa, o que ele realmente pretende dizer.
Criar uma atmosera que permita ao doente expressar os seus problemas
ajuda nao s o mdico, na sua tarea de ixar o diagnstico desses
problemas, como o doente a lidar com eles, o que assume especial
releancia nas situaoes de doena crnica e incapacitante.
Para os mdicos, a doena algo que pode ser aaliado e compreendido
atras de testes laboratoriais e obseraao clnica. Ja para o doente, a
doena signiica, nao raro, uma ida destroada.
O mdico preocupa-se mais em manter-se actualizado sobre os
constantes aanos da cincia mdica do que em tentar compreender os
sentimentos e as preocupaoes do doente. Contudo, ha muito que se
sabe que a satisaao dos doentes , primariamente, induzida pela
sensaao de ser escutado e compreendido.
Ora, de uma orma geral, os mdicos alam mais do que ouem e
subestimam a quantidade de inormaao que os doentes querem sobre a
sua situaao clnica.
Mas se os mdicos tm problemas, os doentes tambm nao sao
pereitos. 1odos os mdicos ja passaram pela experincia de lidar com
doentes diceis, com caractersticas muito complicadas de gerir. Os
5
doentes descritos pelos mdicos como frv.travte., apresentam algumas
das seguintes especiicidades: nao coniam e nao concordam com o
mdico, apresentam muitos problemas em cada consulta, nao seguem o
aconselhamento que recebem, sao muito exigentes ou controladores.
Os mdicos sao senseis e inluenciaeis pelo comportamento,
comentarios e atitudes dos seus doentes, razao pela qual o doente, que
de orma consistente se reela indelicado e irritael, nao recebera,
seguramente, o mesmo tipo de cuidados mdicos que outro, que assume
uma atitude mais positia.
Para melhorar a adesao dos doentes, necessario aumentar a coniana
recproca, pois a qualidade da relaao mdico-doente o actor que
melhor prediz se o doente cumprira as instruoes e o aconselhamento
mdicos.
Doentes inormados terao, muito proaelmente, uma participaao mais
actia na prestaao dos cuidados, tomarao decisoes mais adequadas,
chegarao mais acilmente a um entendimento com o mdico e aderirao
melhor ao tratamento. Contudo, nao dispomos ainda de normas de
orientaao, baseadas em eidncia cientica, de como abordar os
doentes sobre as eidncias clnicas disponeis no processo de tomada
de decisoes clnicas.
Deemos respeitar os doentes enquanto peritos na sua doena.
1radicionalmente, os mdicos oram ensinados a olhar com cepticismo
o que o doente reere e a registar as suas airmaoes com uma linguagem
tipo o doente acredita` ou o doente nega`, que traduz alguma
desconiana quanto a objectiidade dessas queixas.
1odaia, numa relaao mdico-doente centrada no segundo, tem que se
aceitar o conhecimento que o doente tem da sua doena, como tao
importante para o resultado inal, como o conhecimento cientico do
mdico. Por isso que se diz que a consulta mdica um erdadeiro
encontro entre dois peritos.
Nos ltimos anos, tem-se indo a encorajar uma crescente participaao
das pessoas nas tomadas de decisao relatias a sua sade. Os mdicos de
amlia, dadas as caractersticas especicas da sua actiidade, estao
particularmente bem posicionados para enatizar mais a sade, do que a
doena.
6
Os cidadaos olham para os mdicos como uma onte respeitada e de
coniana, de onde obtm inormaao sobre sade, o que sugere que o
aconselhamento dado pelo mdico de amlia tem maior impacto que o
obtido por outros meios. A eectiidade do mdico de amlia neste
papel de educador esta, todaia, muito dependente da sua capacidade de
comunicar e de conseguir ajudar o doente a ajudar-se a si prprio, dado
que, em ltima analise, cabe ao indiduo a responsabilidade de adopao
de estilos de ida saudaeis.
A consulta , pois, um acontecimento central na pratica da medicina e
tem sido estudada e inestigada intensiamente desde os anos 0.
Contudo, o nosso entendimento sobre a consulta tem eoludo, quer
pelos resultados da inestigaao nesta area, quer pelos desenolimentos
na maneira como emos o mundo.
Mudanas culturais e na pratica da medicina tm indo a introduzir uma
maior tensao na relaao mdico-doente. Neste mundo ps-moderno em
que todas as perspectias sao contestaeis, em que se reconhece a
existncia de mltiplas agendas e se constata a prolieraao de enorme
quantidade de inormaao de qualidade muito ariada, inmeras
alteraoes tm sido deendidas.
Para os mdicos de amlia, representa o desaio de perceber que o
tempo da abordagem paternalista esta ultrapassado, que temos que
adoptar um noo e multiacetado papel na resoluao de problemas, de
guias de interpretaao de sintomas, acilitadores de recolha de
inormaao e, sempre que releante, acilitadores de decisoes e
preerncias, no complexo espao de tempo em que se tornou a nossa
consulta.
O liro A consulta em passos` coordenado pelo Vtor Ramos e com
contributos de mdicos de amlia de arias geraoes, ai tornar-se,
seguramente, um instrumento undamental para melhorar aquele que o
pilar central da medicina geral e amiliar - a consulta.

Luis Augusto Pisco
Pre.iaevte aa ...ociaao Portvgve.a ao. Meaico. ae Ctvica Cerat

7
ndice

Pg.
Nota pria ........................................................................................................................... 11
1. A consulta - pilar central da medicina geral e amiliar ............................................. 13
2. Capacidades e competncias a desenoler .............................................................. 20
2.1. Capacidades .................................................................................................. 20
2.2. Competncias .............................................................................................. 29
2.3. Desenolimento pessoal e proissional contnuos ............................... 36
3. Registos clnicos - objectios, mtodos, tecnologias e qualidade .......................... 38
4. Instrumentos ,erramentas de apoio a consulta ...................................................... 41
5. A consulta em passos ................................................................................................ 44
5.1. Passo 1 - Preparao da consulta ......................................................... 51
5.2. Passo 2 - Os primeiros minutos ............................................................ 59
5.3. Passo 3 - Lxplorao ................................................................................ 69
5.4. Passo 4 - Avaliao ...................................................................................
5.5. Passo 5 - Plano de cuidados .................................................................. 85
5.6. Passo 6 - Lncerramento da consulta ................................................... 95
5.. Passo - Reflexo e notas finais ......................................................... 101
6. Reerncias bibliograicas .......................................................................................... 10
. Notas sobre as histrias, testemunhos e relexoes ................................................. 111

Anexos
AJ Relaao entre os passos e as notas de seguimento do RMOP ....................... 115
A2 lichas de apoio ao exerccio pratico - Grelhas de obseraao ......................... 11
A3 A Consulta em Passos` - licha-resumo de anotaao .................................... 125

9
Lxcelncia : faer coi.a. oraivaria. ae voao etraoraivario
Nota prvia

Lste liro propoe uma estrutura e um contedo-guia para a realizaao
de consultas de veaiciva gerat e favitiar. Pode, eentualmente, ser til para
outras especialidades, em especial para as mais generalistas.
Nao prescritio, nem normatio. L uma proposta de trabalho. O
mtodo, as tcnicas e o estilo hao-de ser personalizados por cada
mdico, em unao das suas prprias caractersticas, experincias
pessoais e proissionais. L, sobretudo, podem e deem ariar consoante
cada doente, cada contexto, cada situaao apresentada, cada momento
da histria biograica e biomdica em que uma dada consulta realizada.
Compete a cada mdico percorrer o seu itinerario pessoal de procura, de
tentatia, de aprendizagem e de apereioamento contnuos.
Durante dcadas, os estudantes de medicina oram treinados na
elaboraao de histrias clnicas durante o internamento hospitalar,
seguindo uma estrutura e um guiao consolidados ao longo de geraoes.
la que manter esse patrimnio precioso no cuidar do doente
hospitalizado. Porm, este modelo inadequado para consultas
realizadas em cuidados de sade primarios num perodo de tempo com
duraao mdia entre 15 e 30 minutos, embora beneiciando de uma
relaao de proximidade e de continuidade de cuidados ao longo do
tempo. Assim, porque as consultas sao a grande maioria dos actos que a
maior parte dos mdicos realiza ao longo da sua ida proissional,
necessario desenoler o treino de realizaao de consultas neste
contexto de exerccio particular.
O presente texto comeou, em 2005, por ser um exerccio de apoio a
ormaao de internos do 1. ano de medicina geral e amiliar do Centro
de Sade de Cascais ,Lstagio MGl 1,. Lm 2006, oi partilhado com
internos e orientadores dos Centros de Sade de Cascais e da Parede, no
ambito da respectia LIO ,equipa integrada de orientadores,.
11
Nessa altura era um exerccio baseado em cinco etapas`. Lm 200, o
texto oi desenolido na recm-criada Unidade de Sade lamiliar
Marginal, em S. Joao do Lstoril ,Cascais,, para apoio de todos os
estagios mdicos nesta USl ,estudantes de medicina, internos do ano
comum e internos de especialidade,. loi nesse ano que se ixaram os
seus passos` e se decidiu desenoler alguns aspectos tericos e
acrescentar exemplos, ilustraoes e pequenas histrias. Lm 200 e 2008
o exerccio oi tambm testado e apereioado em Coimbra com arios
grupos de internos de MC do 1. e do 3. anos do internato da
especialidade, com recurso a rote pta,, durante o mdulo de ormaao
. Cov.vtta organizado pela Coordenaao do Internato da Zona
Centro. Pouco a pouco, o texto acabou por se transormar num liro,
ao longo de 2008. Um liro inacabado, sempre susceptel de ser
melhorado, de eoluir, de ser transormado.
L uma obra colectia aberta, produto da compilaao e da integraao de
numerosos contributos, quer sob a orma de sugestoes, de ideias e
crticas, quer pela reisao do texto quanto a sua orma e contedo, quer
com exemplos, testemunhos, pequenos relatos de incias do dia-a-dia,
comentarios, relexoes pessoais e outras ormas de participaao criatia.
L uma maniestaao do gosto de procurar melhorar o que azemos no
nosso dia-a-dia. Mesmo quando paream ser pequenas coisas.

O qve vai. ivporta vao tavto o qve faevo.,
va. o voao covo o faevo..

O projecto esta e continuara aberto a noos contributos, os quais
deem ser eniados para:
ramosensp.unl.pt ou USI Marginal ,Centro de Sade de Cascais,,
Unidade de S. Joao do Lstoril - Piso 2, Rua Dr. Lgas Moniz, 265-458
Sao Joao do Lstoril - 1el. 214 643 10 - lax. 214 643 19

Agradecimentos
Sao deidos agradecimentos a todos os que, por diersas ormas, tm
contribudo para concretizar este projecto. Um agradecimento especial
deido a Proessora Doutora Isabel Santos pela leitura crtica
detalhada dos rascunhos do liro e pelas numerosas crticas e
contributos que deu ao longo de todo o texto. Para alm dos
colaboradores nomeados no incio da obra, sao ainda de destacar
Lduardo Lstees, autor da capa e ilustraoes e Miguel Mauritti, pelo
apoio na ediao. linalmente, uma palara de agradecimento a
lundaao Astra Zeneca pelo patrocnio dado a ediao e diulgaao do
liro.
12
1. A consulta pilar central da medicina geral e familiar
Lste liro dedicado a consulta, enquanto acto discreto com
avteceaevte., privcipio, veio, fiv e cov.eqvvcia., que se repete milhares de
ezes em cada ano de trabalho do mdico de amlia.
Sendo um processo em si mesmo, a cov.vtta tambm uma componente
do processo mais amplo e continuado que o do cuidar da sade de
cada pessoa, onde o principal intereniente e protagonista o prprio
utente. Isto dee ser reconhecido, apoiado e incentiado pelo mdico e
por toda a equipa de sade amiliar
1
.
A consulta em 7 passos tem por base um modelo clnico
integrado, o qual esta centrado na pessoa e, ao mesmo tempo, presta
atenao ao mdico, a relaao mdico-paciente e ao contexto em que
tudo decorre. Lste modelo procura superar o modelo classico centrado
no mdico, em que este tende a er` o doente como objecto de estudo
e de interenao, esquecendo requentemente de se enxergar a si
prprio como elemento com limitaoes pessoais, proissionais e de
conhecimentos, que inluencia e inluenciado por numerosos actores
na complexa relaao mdico-paciente.
Um mdico de amlia em tempo completo, com uma lista de utentes de
dimensao mdia, pode realizar entre 3000 e 5000 consultas, de arios
tipos, em cada ano. Cada uma destas consultas pode ser um acto
singelo, til e bem sucedido - se or correctamente conduzida, ou uma
oportunidade perdida com desgaste e rustraao, tanto para o utente
como para o mdico.

1.1. Principais reas de desempenho em medicina geral e familiar
A consulta a principal e a mais complexa actiidade do mdico de
amlia. L a partir dela que se elabora o restante edicio da sua
actiidade proissional. L em redor deste ncleo central que se
estruturam outras areas de desempenho proissional, como as listadas
no Quadro I
2
.
Lste liro abordara apenas a primeira das doze areas a seguir descritas.
As restantes sao enumeradas e sucintamente explicadas para enquadrar a
area da consulta no mapa mais asto e complexo do desempenho
proissional em veaiciva gerat e favitiar.
13
Quadro I
reas de desempenho em medicina geral e familiar
1. Consulta modelo clnico integrado
2. Gesto do processo clnico individual
3. Gesto do processo familiar
4. Gesto da prtica clnica - lista de utentes
5. Orientao para a comunidade
6. Participao na equipa de sade familiar (USF ou outra)
7. Interligao e cooperao com outras unidades e servios
8. Governao clnica e qualidade (clinical governance)
9. Formao (formao contnua prpria, inter-pares e em equipa,
tutor de estgios, orientador de alunos e de internos, etc.)
10. Investigao (procurar respostas para perguntas do dia-a-dia,
investigao-aco, projectos locais, projectos multicntricos, etc.)
11. Participao social, poltica e de cidadania
12. Ateno sade do prprio mdico e da sua famlia
Gesto do processo clinico individual
A gestao do processo clnico indiidual pressupoe a compilaao e a
organizaao de dados e de inormaao clnica que permitam ter um
conhecimento razoael, em cada momento, da situaao de sade de
cada pessoa: seus recursos, oras e pontos ortes, seus problemas e
pontos racos, principais riscos e ameaas para a sade, principais
oportunidades para proteger e aumentar o seu potencial de sade,
acoes e interenoes de sade em curso, etc.

Gesto do processo familiar
A gestao do processo amiliar entende a amlia como um sistema
complexo, dinamico e aberto. Aplica conhecimentos e mtodos de
analise da sua estrutura e da sua dinamica. 1al como para o indiduo,
tambm para a amlia possel e desejael proceder a analise da sua
histria e ciclo de ida, ao balano dos seus recursos e oras, a analise
dos seus problemas, diiculdades e pontos racos, das oportunidades e
potencialidades que contem em si para proteger e promoer a sade dos
seus elementos.

Gesto da prtica clinica
A gestao da pratica clnica diz respeito a organizaao dos cuidados a
prestar aos utentes da lista, no seu todo. Inclui a gestao dos perodos de
14
consulta, da acessibilidade, dos cuidados a grupos com necessidades
especiais, quer por maior ulnerabilidade, quer por estarem expostos a
actores de risco especicos para determinadas doenas, acidentes ou
problemas de sade. Dee dar ainda atenao a organizaao da
preenao e a aaliaao de processos e de resultados, entre outros
aspectos.

Orientao para a comunidade
O mdico de amlia dee enoler-se nos esoros de protecao e de
promoao da sade de ambito colectio e comunitario. Lmbora a MGl
seja, essencialmente, uma medicina da pe..oa e da favitia, dee participar
em projectos de interenao comunitaria orientados para os contextos
em que estas pessoas e amlias iem, aprendem e trabalham.

Integrao na equipa de sade familiar
A participaao numa equipa de sade amiliar pode ter lugar sob arios
igurinos organizacionais de integraao, de cooperaao e de entreajuda
no contexto de uma vviaaae ae .avae favitiar ou de outras unidades do
centro de sade. A MGl moderna tende, cada ez mais, a ser uma
pratica lexel de grupo, integrada em equipas multiproissionais.
Mesmo nos locais em que predomine a pratica a .oto sempre
desejael encontrar ormas de interligaao e de cooperaao
interproissional. Para isso pode recorrer-se as tecnologias de
inormaao e de comunicaao disponeis.

Interligao e cooperao com outras unidades, servios
e recursos da comunidade (referenciao)
Lsta interligaao diz respeito aos restantes serios e unidades dos
centros de sade ou dos agrupamentos de centros de sade ,ACLS, e
tambm aos serios de reerenciaao hospitalares e outros. Inclui ainda
a interligaao e a cooperaao com organizaoes e recursos da
comunidade, indispensaeis para garantir uma resposta correcta e
completa aos ariados problemas de sade.

Governao clinica (qualidade e clinical governance)
A goernaao clnica ,ctivicat gorervavce`) isa garantir que sao atingidos
objectios relacionados com a eectiidade e a qualidade dos cuidados.
Implica promoer as melhores praticas proissionais, garantir processos
de melhoria contnua da qualidade, aumentar a eectiidade dos
cuidados, gerir riscos organizacionais e clnicos. Inclui tambm o
recurso judicioso a eriaevceba.ea veaicive` ,LBM,.

15
Iormao
A area da ormaao em MGl inclui a auto-ormaao contnua do
prprio mdico, a ormaao inter-pares e em equipa, e alarga-se a tutoria
de estagios de estudantes de medicina, de internos do ano comum` e,
em especial, a orientaao de internos da especialidade de MGl - isto , a
ormaao dos uturos mdicos de amlia. Inclui ainda a ormaao de
internos de outras especialidades como, por exemplo, de pediatria, na
ertente dos cuidados de sade primarios.

Investigao
As actiidades de inestigaao isam procurar respostas para perguntas
do dia-a-dia da pratica da MGl e dos cuidados de sade primarios.
Podem comear como actiidades simples de perguntar e de procurar
responder, de um modo bastante inormal, recorrendo aos dados e a
inormaao disponel nos sistemas de inormaao em uso nos centros
de sade ou aos relatos de casos clnicos. Pode ainda assumir o ormato
de projectos de inestigaao-acao, de projectos locais, de projectos
multicntricos, ensaios clnicos, etc.

Participao social, politica e de cidadania
O mdico de amlia tambm cidadao. L, como tal, dee reconhecer
que tem direitos e deeres muito especicos quanto a sua interenao e
participaao social, poltica e de cidadania.

Ateno sade do medico e da sua familia
A atenao a sua sade pessoal e da sua amlia dee ser preocupaao
permanente do prprio mdico. Se nao cuidar da sade e do bem-estar
prprios e dos seus, como pode o mdico az-lo adequadamente em
relaao aos outros

*
Lste conjunto de areas pode ser isto como um sistema de camadas
concntricas em que as mais exteriores dependem, incluem ou apoiam
as mais interiores. Por isso, deemos procurar atingir um equilbrio
entre as obrigaoes para com os nossos pacientes, para com a sociedade,
para com a nossa amlia e para connosco prprios.
Cada uma destas areas tem um enoque preciso, uma lgica prpria,
bem como objectios, indicadores e processos de aaliaao distintos.
1odas requerem inestigaao e desenolimento uturos.
16
1.2. A consulta como sistema e como processo
A consulta pode ser considerada um sistema complexo aberto, com
entradas`, interacoes e transormaoes internas, sadas` e eeitos`
ou impactos. Sob esta perspectia podemos estudar aspectos e
indicadores de e.trvtvra, de proce..o e de re.vttaao. ,ligura 1,.

Iigura J - . cov.vtta evqvavto .i.teva covpteo aberto ovae
poaev cov.iaerar.e: e.trvtvra, proce..o e re.vttaao.

Os aspectos e indicadores de e.trvtvra dizem respeito, por exemplo a
elementos arquitectnicos e de mobiliario, disposiao de cadeiras e de
mesas, interposiao de computador, sala de espera, modo de chamar os
pacientes, tempos preistos, entre muitos outros, como as regras de
marcaao de consultas e de renoaao de receituario. Incluem-se
tambm nos aspectos de estrutura os suportes sicos dos registos
clnicos ,dossier clnico A4 de papel, processo clnico electrnico, etc.,
bem como os mltiplos impressos e ormularios em uso.
Os aspectos e indicadores de proce..o podem incidir sobre a comunicaao
e a relaao mdico-paciente, estratgias de conduao da consulta
,estruturada por passos rer.v. desorganizada, linear e nao-linear, nel de
directiidade, etc.,, mtodo de raciocnio clnico, processos de
enolimento, participaao e negociaao com o paciente, registos
clnicos eectuados, etc.
Os aspectos e indicadores de re.vttaao. sao muitas ezes associados ao
conceito de critrios de sucesso e podem ser istos sob duas
perspectias: os objectios do mdico e os objectios do paciente e
respectios critrios de sucesso. L, todos eles, podem ser istos em
termos imediatos, a mdio prazo ,ou intermdios, e a longo prazo
3-5
.
Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao iveaiato. - satisaao, compreensao das
explicaoes e do plano acordado, tranquilizaao, etc.

Estrutura

(Elementos fsicos,
organizacionais e
tecnolgicos)
Processo
(Comunicao e relao
mdico-paciente, mtodos
de consulta, etc.)
Resultados

(Critrios e indicadores
de sucesso de uma
consulta)
17
Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao. ivterveaio. - adesao ao tratamento, alio
do sorimento, controle de ariaeis e de actores de risco, etc.
Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao. a tovgo prao - melhoria da qualidade de
ida, traagem ou abrandamento da eoluao da histria natural das
doenas, diminuiao do nmero de episdios de doena, reduao das
exacerbaoes ou agudizaoes de doenas crnicas, reduao de episdios
de descompensaao ,insuicincia cardaca crnica, por exemplo,, end-
points` eitados, tempo iido sem incapacidades, adaptaao as
incapacidades, superaao das incapacidades, etc.
Porm, na consulta, apenas podemos ter controlo directo e, at certo
ponto, garantir a e.trvtvra e o proce..o. Nao podemos garantir os re.vttaao..
Por isso, o processo tem de ser exemplar.
A consulta pode ser ista tambm como um encontro relacional entre
dois sistemas: o .i.teva veaico` e o .i.teva vtevte`, ambos azendo parte
de um sistema contextual` que os inclui, recebendo e emitindo
inluncias entre si ,ligura 2,.
O mdico , antes de mais, uma pessoa. Uma pessoa no seu contexto,
com incias nicas, com aspiraoes, com crenas, com emooes e
sentimentos
6-8
. 1em uma ida amiliar e social, tal como as pessoas com
quem e para quem trabalha. O mesmo acontece com o utente.

Contexto

# - . cov.vtta evqvavto .i.teva retaciovat ev covteto
Mdico
Cultura
- famlia
- amigos
- escolaridade
- crenas
- etc
Utente
Cultura
- famlia
- amigos
- escolaridade
- crenas
- etc.
Relao mdico-utente
18
O que se passa numa consulta proundamente inluenciado pelos
contextos sociais e culturais do mdico e do paciente e tambm pela
estrutura, organizaao e regras do sistema ou subsistema de sade no
seio do qual decorre a consulta ,medicina priada, medicina
conencionada, serios pblicos especicos, Serio Nacional de
Sade, etc.,
Assim, pode dizer-se que a MGl uma medicina altamente
contextualizada e que a compreensao do que se passa nas suas consultas
implica a compreensao do paciente, a compreensao do mdico, a
compreensao do sistema de sade - o que s pode conseguir-se se
tiermos em conta os contextos de cada um destes elementos ,ligura 2,.
A consulta pode tambm ser analisada enquanto processo histrico com
antecedentes, princpio, meio, im e consequncias. Cada consulta tem
os seus prprios determinantes, tem entradas` ou inputs`, tem um
agora, um presente, que a consulta propriamente dita e tem
consequncias que, como ja imos, podem ser imediatas, a mdio prazo
e a longo prazo. Por sua ez, as consequncias de uma consulta podem
passar a constituir antecedentes e determinantes de prximas consultas
,ligura 3,
3, 4
.
# - . cov.vtta evqvavto proce..o bi.trico cov avteceaevte.,
privcipio, veio, fiv e cov.eqvvcia.

Determinantes e
antecedentes

(Antes)
Consulta
propriamente
dita

(Durante)
Consequncias

(Depois)
Prximas consultas
19
2. Capacidades e competncias a desenvolver
A especialidade MGl , talez, a mais complexa e abrangente de todas
as especialidades clnicas. Mas tambm das mais estimulantes e
compensadoras, tanto do ponto de ista intelectual, como tcnico-
proissional e humano. Lxige ocaao, orte motiaao e um conjunto
amplo de capacidades e de competncias.
2.1. Capacidades
O mdico de amlia necessita desenoler arias capacidades teis no
dia-a-dia e indispensveis para o exerccio da MGl, tais como as
enumeradas no Quadro II
9-15
.
Quadro II
Capacidades a desenvolver
Prestar ateno ao outro e olh-lo com serenidade
Ouvir/escutar
Perguntar
Sorrir
Ler emoes
Compreender os modos de pensar, de reagir e de sentir do
outro
Respeitar os valores do outro, sem desrespeitar os seus
Imaginar-se na pele do outro (empatia)
Negociar - propor, aceitar, ceder e ser firme (consoante o que
estiver em causa) e procurar pontos de encontro com o outro
Analisar criticamente o que dito e escrito
Aprender com os outros (com os pacientes, em especial)
Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei
Reconhecer e corrigir erros
Aprender com os prprios erros e com os dos outros
Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas
Contextualizar
Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade
Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida
pessoal
Ser capaz de dizer no!
Ser capaz de compaixo
20
Prestar ateno ao outro e saber olh-lo com serenidade
Ser capaz de prestar atenao ao outro e saber olha-lo com serenidade a
capacidade primordial sobre a qual assentam todas as outras. L muito
mais dicil do que parece a primeira ista. Os motios de distracao sao
muitos e diersiicados. Damos atenao as nossas preocupaoes, a nossa
pressa, aos nossos compromissos, as nossas certezas`, as nossas
inseguranas, ao jeito de compor` a nossa imagem e autoridade perante
o outro, etc. Damos atenao as notas ainda por acabar do doente
anterior.
L crucial abrir um espao de silncio psicolgico para dar atenao a um
noo ,outro, paciente. Se o queremos compreender temos de estar
serenos. Lsta quietude nao pode ser imposta, nem disciplinada. Decorre
naturalmente de nos dispormos a prestar ateno ao outro.
A capacidade de olhar o outro directa e imparcialmente, de olhar` os
actos aqui e agora, no presente, ajudar-nos-a a eitar cair no erro de
pensar que ja o conhecemos bem, e de interpretar e explicar
prematuramente todas as queixas e sintomas apresentados. Um dos
problemas da continuidade de cuidados baseada no mesmo mdico` ao
longo do tempo o de este cegar` em relaao a sinais incipientes de
doenas graes que surjam de noo` nos seus pacientes. A colaboraao
e entreajuda inter-pares, numa pequena equipa, atenua este problema,
mas nao dispensa a competncia pessoal de cada mdico neste saber
olhar`
16, 1
.
Quando consideramos a outra pessoa na sua singularidade, emos
sempre alguma coisa que nao tnhamos percebido at entao.

Ouvir/escutar
. arte ae catar e vaior e vai. aificit ao qve a arte ae fatar.
Arthur Schopenhauer
Criai ev viv evbor vv coraao qve e.cvte.
Salmos
Quem pode dizer que pereito na arte de saber ouir,escutar Varios
estudos sobre comunicaao na consulta eidenciam que os mdicos
tendem a interromper os pacientes muito precocemente, e nem se dao
conta disso. Acham, pelo contrario, que sao os pacientes que alam
demais! Um estudo eidenciou que a interrupao espontanea, pelo
mdico, do relato do motio de consulta, tee como consequncia que
54 dos doentes nao chegaram a reerir a erdadeira razao da consulta
e 45 nao alaram das suas preocupaoes
18
.
21
L, portanto, indispensael que o mdico de amlia seja capaz de
apereioar continuamente a arte de escutar, de icar atento, cov o
coraao qvieto, a atva receptira, .ev paioe., .ev ae.e;o, precovceito ov opiviao.
como lerman lesse tao poeticamente descreeu
19
.
Perguntar
labitualmente airmamos muito mais do que perguntamos. lazemos
prematuramente juzos de alor. Interpretamos e damos explicaoes
quase de modo automatico e, no entanto, quanto aprenderamos se
perguntassemos mais Pergvvtar tem antagens sobre afirvar. Saber
perguntar uma capacidade essencial durante a consulta e, por isso
muito importante apereioar permanentemente a arte de perguntar.
Perguntar, perguntar, perguntar. mas sem deixar de ser oportuno,
temporizado, e respeitador dos silncios do paciente.
A arte de perguntar
Para obter inormaao releante preciso encontrar os modos
certos` de ormular as perguntas, de estimular a relexao e o
pensamento do outro, sem pressoes, nem constrangimentos...
Por qve .era qve.. Qve epticaao tbe parece.. Qve .evtiao tev para .i..
Covo ae.crere.. e tbe peai..e qve ve ae.crere..e a qve .e a..evetba a .va aor,
ov o qve .evte, o qve ve re.povaeria. Por qve receia qve.. .. ateve .obre
.i. Para covpreevaer vetbor o .ev probteva go.taria qve ve fata..e vv povco
vai. ae .i..
IS 2008

Transformar afirmaes em perguntas
labitualmente, durante as consultas, produzimos mais airmaoes,
sentenas e admoestaoes do que azemos perguntas. la uns tempos
atras em conersa com internos de MGl, ocorreu-nos azer um
pequeno exerccio: - durante uma consulta, tentar transormar as
nossas airmaoes em perguntas, sempre que possel e releante.
Lxperimentem.
VR 2008

Sorrir
O sorriso cria um ambiente ameno que aorece a comunicaao, emite
um conjunto de mensagens implcitas e desencadeia em ns e no outro
22
emooes, sentimentos, atitudes e comportamentos aoraeis a uma boa
comunicaao numa relaao de ajuda. 1ambm se pode alar de treino da
arte de sorrir. O sorriso dee ser oportuno, ajustado e doseado, sem o
que a pessoa doente pode sentir que nao deidamente alorizada.

Ler emoes
As emooes deinem-se pela sua exteriorizaao corporal. Sao iseis`,
enquanto os sentimentos sao representaoes mentais, requentemente
associadas as emooes, mas iniseis`. Pela leitura das emooes
podemos captar sinais de perturbaao psicolgica nas pessoas que
procuram a nossa ajuda ou, simplesmente, o nosso conselho, ou alguma
inormaao.
O corpo, o rosto, os olhos, a postura sao ontes de inormaao
riqussimas sobre o estado psicolgico e emocional dos nossos
pacientes, e nossas para eles. L habitual dizer-se que as mulheres sao
mais intuitias que os homens na capacidade de ler emooes, mas esta
capacidade pode aprender-se, treinar-se e apereioar-se continuamente,
apesar da sua complexidade ser muito eleada. A paralinguagem, a
linguagem nao erbal e as pistas erbais que o paciente nos deixa sao
erramentas preciosas para o compreender.
Responder adequadamente as emooes ortalece a aliana teraputica e
nao deemos recear lidar com elas. A existncia de emooes intensas na
relaao mdico-doente, nao um acto bom ou mau em si mesmo, mas
apenas a consequncia natural de lidarmos com acontecimentos itais.

Compreender o pensar, o reagir e o sentir do outro
Pre.crerer vv veaicavevto e facit covpreevaer vv aoevte vao e!
Kaka
1ao importante como conhecer os mecanismos isiopatolgicos das
doenas saber compreender como que cada pessoa ie o seu estado
de sade. Como pensa a sua doena, como reage a ela, o que esta a
sentir - que medos, que apreensoes, que didas tem. Dar-se conta das
respostas emocionais pode alargar o conhecimento e proporcionar
respostas adaptatias undamentais para enrentar os problemas.
Lm situaoes mais diceis, podemos sempre perguntar ao paciente: - o
qve pev.a ao .ev probteva ae .avae., - o qve acba qve tbe e.ta a acovtecer., - por
qve .era qve a .va aoeva vao e.ta covtrotaaa.; - o qve e.ta ai.po.to a vvaar..
Por ezes o mdico tentado a prescreer um medicamento ou a
modiicar a teraputica armacolgica anterior, em ez de prestar ao
doente a atenao de que este necessita.
23
Respeitar os valores do outro sem desrespeitar os seus
O reconhecimento global do outro, incluindo os seus alores acilita a
compreensao do processo de adoecer e de se reequilibrar. Uma relaao
de proximidade acilita a ormulaao de pedidos inapropriados que
podem ir contra os alores pessoais do mdico enquanto pessoa.
Quando nos sentimos desconortaeis com um pedido de um doente
deemos parar e pensar porque que aquele pedido nos az sentir
daquele modo ou entao conrontar o doente com esse sentimento,
dizendo-lhe, simplesmente, - Lsse pedido az-me sentir desconortael.
Por que sera`. Como princpio deemos ser honestos connosco, com o
paciente e com o bem comum20, 21.

Imaginar-se na pele do outro (empatia)
Ser capaz de imaginar-se na pele do outro` uma capacidade essencial
e dicil de alcanar. Nao por acaso que nos mais acil lidar com
problemas de sade dos quais ja tiemos experincia pessoal ,cealeia,
por exemplo,. A empatia o resultado de uma tensao entre o
enolimento pessoal e a distancia proissional. Lste imaginar-se na
pele do outro` designado por empatia, juntamente com o saber sorrir,
azem o outro sentir-se bem recebido e mostram-nos disponeis. Lsta
capacidade muito complexa e exige a mobilizaao das restantes
capacidades at aqui descritas. la que ter cuidado com as precipitaoes
e o querer acudir rapidamente a quem nos procura! Deemos entender
primeiro a pessoa e a sua incia para podermos, erdadeiramente, ter
empatia. vpatia nao dee ser conundida com .ivpatia. Os processos
de trav.fervcia e de covtratrav.fervcia tm sido relacionados com a
capacidade de evpatia
22, 23
.
Negociar
Saber negociar signiica saber propor, saber aceitar, saber ceder e, ao
mesmo tempo, ser irme no que se considerar intransigel , e procurar
sempre, incessantemente, pontos de encontro, areas de interesse e
objectios comuns. A a..ertiriaaae inerente a este processo integra a
capacidade complexa do saber negociar.
Analisar criticamente o que e dito e escrito
Para ser capaz de analisar criticamente o que dito e escrito necessario
desenoler uma literacia cientica relexia que se sobreponha as
atitudes dogmaticas e de arrogancia ainda presentes na educaao mdica
classica. A presena de terceiros ,ormandos, na consulta acilita esta
atitude relexia que um dos motores de procura da melhoria contnua
da qualidade.
24
Aprender com os outros (com os pacientes tambem!)
Ser capaz de aprender com os doentes pressupoe atributos de
inteligncia, curiosidade e humildade suicientes para tal. Cada paciente
tem muito para nos ensinar, que mais nao seja sobre a orma de
apresentar, de exprimir o seu sorimento, o seu mal-estar, enriquecendo
deste modo o quadro clnico` que temos interiorizado como
representaao de determinada doena. Podemos mesmo airmar que
aprendemos mais com os nossos pacientes do que lhes ensinamos, em
especial do ponto de ista humano e sobre a incia das suas doenas.
Como mdicos de amlia e com um sistema democratico de acesso
uniersal aos centros de sade, temos o priilgio de conier com
todos os estratos sociais e com muitas culturas e religioes.
Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei
1entaram conencer-nos que o mdico dono da erdade. Que nao
pode nem dee errar, sob pena de ser castigado ,entenda-se castigo, em
sentido igurado, quer pelos seus pares, quer pelos doentes! No entanto,
temos de aprender a gerir o nosso saber e a nossa ignorancia, e perceber
que a MGl tem uma caracterstica mpar em relaao as outras
especialidades - a covtivviaaae ae cviaaao. - ... ou seja, temos a
possibilidade de dizer ao doente que o que nao sabemos hoje e agora,
amos tentar saber logo que possel e tentar resoler o problema! Lsta
postura de erdade, honestidade, rigor e humildade digna ortalecera
seguramente a coniana entre mdico e doente.
1. Quando estamos perante uma situaao que nao sabemos resoler
mais honesto dizer nao sei` e procurar ajuda, do que tentar
remediar`. Podemos usar o tempo como recurso! A relaao
mdico-doente reora-se. Os doentes apercebem-se que o seu
mdico .abe o qve vao .abe dando-lhes deste modo mais coniana
em relaao aquilo que ele sabe.
Reconhecer e corrigir os erros
Deemos encarar os erros como actos naturais que podem acontecer e
que deem ser reconhecidos e imediatamente corrigidos ou minorados.
L, sobretudo, que deem ser analisados quanto aos actores que os
determinaram, para que possam ser preenidos e eitados no uturo.
Aprender com os prprios erros e com os dos outros
Os erros podem e deem ser istos como oportunidades de
aprendizagem pois sugerem ou apontam noos caminhos e soluoes. A
pedra que causou a queda pode tambm ser um degrau para alcanar
mais alto... e muitas descobertas cienticas decorreram de erros.
25
A gestao do risco de errar um dos arios pilares da goernaao clnica
e diersos pases tm implementados sistemas de notiicaao de erros. A
participaao do erro pode lear a acoes para eitar a sua repetiao e
um instrumento de qualidade.
Aprendamos a partilhar
O erro no dia-a-dia da consulta de MGl pode ocorrer pela rotina de
procedimentos! L preciso parar quando nos apercebemos que algo
nao ai bem, quando o interno nos questiona insistentemente sobre o
que estamos a azer, ou quando algum outro colega nos chama a
atenao! Aprendamos a partilhar com os colegas as didas que nos
assolam, sem qualquer pudor!
AS 2008
Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas
. aor e covo vv pvvbat craraao va. vivba. co.ta. .. Os doentes usam
requentemente metaoras, sendo erdade que ns e os pacientes
compreendemos melhor certos enmenos e actos se recorrermos a
analogias, a metaoras e, tambm, a histrias. A sua utilizaao pode ser
teraputica pois pode propiciar descobertas importantes, conscientes ou
inconscientes, geradoras de comportamentos produtios
24, 25
. A arte da
metaora teraputica oi desenolida por Lrickson ,1901-1980,, um
psiquiatra norte-americano
26
.
Quando recorremos a uma histria, socorrendo-nos de contos
tradicionais ou de outras narratias iccionadas, podemos designa-la de
estria, termo usado na linguagem coloquial. Uma estria bree,
criteriosamente escolhida e bem contada, pode ajudar a recordar e a
azer recordar a importancia de um gesto, de um comportamento, de
uma decisao, etc. Conseguir tempo e pacincia para ouir alguns
doentes contarem episdios das suas idas, por ezes tao
rocambolescos, bizarros ou dramaticos como os que lemos em muitos
dos escritores classicos ,1olstoi, Camilo, 1cheko, Balzac, La.,, pode
inspirar-nos para um melhor conhecimento e compreensao sobre a
pessoa em presena, acilitando a adequaao de atitudes no sentido do
bem azer teraputico. De acordo com o mdico de amlia ingls John
Salinsky, tambm a leitura das estrias contadas por esses escritores
pode ajudar a compreender melhor a realidade de ida de muitos dos
nossos actuais pacientes.
2

A linguagem e os ditos populares, no contexto certo, podem ser meios
eicazes para simpliicar o contedo e melhorar a eectiidade da
mensagem que queremos passar ao nosso paciente, acilitando a
26
construao de um terreno comum que porta aberta para o
estabelecimento ou reoro da relaao mdico-doente. Contar histrias,
mesmo que sejam da nossa ida, desde que deidamente doseadas, pode
tambm ajudar os doentes a modiicar a percepao dos seus problemas,
leando-os a pensar que as coisas` acontecem a todos...
Contextualizar
Uma orma de abordar o contedo de uma entreista ou um motio de
consulta meter os actos e as situaoes dentro da sua` realidade. Sem
colocar os actos e as situaoes num ambiente determinado nao
compreenderemos as suas relaoes com outros actores, as suas
implicaoes, possibilidades de interenao e eentual eoluao utura.
Lste procedimento ajuda tambm a relatiizar e a propor,acilitar a
reinterpretaao das realidades`.
Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade
L sempre possel er a realidade, ou o que supomos ser a realidade, o
que nos acontece, sob arios angulos e pontos de ista. Isso ajuda-nos a
mudar de perspectia e, muitas ezes, a reescreer` as nossas narratias
e a reinterpretar as realidades. A ligura 4 ilustra as inter relaoes entre
os modos de er, de reagir, de sentir, de pensar e de agir.
Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida
pessoal
Para manter uma boa sade mental e um bom desempenho proissional
necessario gerir com sensibilidade e bom senso a distancia entre a ida
proissional e a ida pessoal. Nao existem rmulas magicas para lidar
com esta tensao sempre presente no nosso dia-a-dia, mas necessario
conseguir manter um equilbrio saudael entre estes dois domnios da
ida do mdico.
Ser capaz de dizer no
A condiao humana do mdico az com que por ezes nao tenha
disponibilidade temporal ou emocional para responder a todos os
pedidos dos pacientes. O reconhecimento dos seus limites pessoais e
proissionais e, tambm, deontolgicos, pode justiicar a recusa a
algumas solicitaoes ou a pactuar com algumas situaoes. Dizer nao`
uma das tareas mais diceis mas pode ser uma estratgia de preenao
do erro e de acidentes ,como por exemplo, a recusa de ultrapassar os
limites do tempo de oo na aiaao ciil,.
Ser capaz de compaixo
A compaixao a capacidade de acompanhar algum no seu sorimento.
Decorre do latim cvv pa..io que signiica .evtir cov. Compaixao nao ter
peva, ser capaz de se aproximar do outro, de partilhar a paixao do
27
outro. L, de certo modo, uma dimensao mais aanada da evpatia
,talez mais racional, e pressupoe a capacidade de ressonancia
emocional e de resposta aectia adequada e oportuna. 1udo isso sem
cair numa perturbaao psico-aectia desajustada e anuladora da eicacia
proissional pretendida.

E evitar adjectivar ou julgar as pessoas

L despersonalizante dizer, por exemplo, e.te aiabetico., em ez de, com
mais gentileza, dizer e.te bovev, o evbor ravci.co, qve tev aiabete...
Rotular um modo coneniente para ordenar objectos, e tambm pessoas,
tomando-as como coisas. Mas, se nao pusermos rtulos nas pessoas,
somos orados a olhar para elas com mais atenao, para a singularidade de
cada uma.
Ser diabtico` ou ser outra doena qualquer` dierente de ter um
problema de sade ou uma doena deinida. Alm de que, ter aiabete.`
pode signiicar situaoes muito diersas. Lsta diersidade pode respeitar
tanto as causas e actores determinantes subjacentes, como ao estadio e aos
actores condicionantes da expressao e da eoluao da doena, aos dados
de contexto e ao prognstico de cada situaao em particular.
De igual modo necessario estar atento a eentuais preconceitos ou
reacoes contra` o utente ,porque nos parece eio`, porque continua a
umar, porque nao cumpre o que preconizamos, porque nao as coisas
como ns, porque ja o conhecemos de ginjeira`, porque nao ie segundo
o nosso modelo de irtudes, porque tem uma orientaao sexual que nos
causa rejeiao.,. Se estiermos agitados com juzos e preconceitos, se nao
ormos capazes de por de lado as nossas comparaoes, julgamentos, ideias
pessoais e. conclusoes`, para nos encontrarmos ace-a-ace com uma
pessoa, como se osse ,nao sendo, a primeira ez`, nao conseguiremos
compreender o que quer que seja nela.
Desta plataorma, somos leados a olhar cada pessoa no rosto, recusando
inclu-la num catalogo` ou num amontoado sem rosto. Seremos assim
melhores obseradores, mais compreensios e teremos um sentido mais
proundo da compaixao.
VR e PB 2008

28
2.2. Competncias
Lxiste asta bibliograia sobre os ingredientes` indispensaeis para a
realizaao de boas consultas
9-15, 28-30
. No entanto, menos numerosa a
bibliograia especiicamente dedicada a consulta enquanto processo
estruturado complexo, mas necessariamente lexel. Dos autores que
tm publicado sobre este processo, destaca-se Pendleton
3, 4
. Coloca-se
noamente o desaio de integrar as partes, os ingredientes` ou
competncias parcelares` ,Quadros II e III, e o todo, isto , o processo
global da consulta.

Quadro III
Competncias a desenvolver
biomdicas
clnicas
comunicacionais em contexto clnico
relacionais (relao mdico-doente)
pedaggicas (incluindo competncias para promover a
literacia, a capacitao e o empowerment dos utentes
no que respeita sua sade)
socioculturais em sade
auto-percepo e autocrtica pessoal
gesto (de equipas, de unidades, de servios e de
projectos)
desenvolvimento da qualidade (clinical governance,
incluindo gesto do risco clnico)
mtodos de investigao
Ao considerar as partes, comeamos por identiicar competncias
biomdicas e clnicas, supostamente adquiridas ao longo dos anos da
ormaao mdica basica. A estas ha que acrescentar e desenoler:

- competncias de comunicaao interpessoal,
- competncias relacionais ,relaao mdico-doente,
- modelo clnico centrado no paciente
- modelo clnico integrado
29
Comunicao em contexto clnico
A comunicaao em contexto clnico esta permanentemente presente ao
longo de toda a consulta. Para aproundar a teorizaao sobre
comunicaao e identiicar aspectos tcnicos e praticos sobre este
ingrediente` indispensael, propoe-se como leitura de reerncia o liro
de Jos Mendes Nunes Covvvicaao ev covteto ctivico`,

complementada
com leituras seleccionadas da bibliograia sobre o tema
9-15, 31-35
.
Relao medico-doente
A relaao mdico-doente constitui o ncleo central da veaiciva gerat e
favitiar e de toda a medicina clnica. Lm relaao a esta componente
surge imediatamente o nome de Michael Balint e a sua obra O veaico, o
aoevte e a aoeva
6
. 1ambm sobre este tema existe hoje asta bibliograia
disponel, a par do moimento internacional dos Grupos Balint
8
.
De acordo com as ideias de Michael Balint, a participaao continuada
em grupos Balint proporcionara aos mdicos um alargamento e
aproundamento da compreensao sobre o seu papel na relaao,
contribuindo para o seu equilbrio emocional e conduzindo a mudanas
de atitudes, que jogarao tambm a aor do doente, pois as noas
qualidades adquiridas terao consequncias gerais. Pode ser uma
mudana silenciosa e lenta, eentualmente imperceptel, at que, em
momentos de relexao ou de seguimento de casos, se demonstra uma
maior maturidade e acilidade em lidar com as situaoes anteriormente
apelidadas de aificei.. Lssencialmente, a tarea do grupo Balint centra-se
na analise do que se passa na relaao mdico-doente. Nao apenas na
aaliaao do modo de sentir do mdico, mas tambm no que isso pode
indicar quanto aos sentimentos do doente. O grupo deera ajudar o
mdico a permitir que seja reconhecida ao doente a possibilidade de
expressar as suas prprias emooes. Ao promoer-se a interacao
especulatia no seio do grupo, cujo uncionamento obedecera a uma
dinamica democratica, procuram-se explicaoes para as razoes que
motiaram a inda do doente a consulta, como se sentira ace ao
mdico, que tipo de mdico lhe podera ser mais til ou porque se estara
a comportar de determinado modo. Simultaneamente, tenta-se
compreender por que que o mdico se sente incomodado com alguma
situaao ou determinar a dimensao da diiculdade sentida ao lidar com o
caso, ajudando-o a reencontrar o seu prprio bem-estar. A tarea do
grupo Balint promoe a imaginaao dos interenientes, induzindo a
incorporaao de diersidade nas praticas clnicas dos seus participantes.
30
Metodo clnico centrado na pessoa
A veaiciva gerat e favitiar , por excelncia, a medicina da pessoa
1
. Requer
um saber lidar com a complexidade da condiao humana, com o asto
leque de actores que condicionam a dinamica de sade-doena de cada
pessoa, de cada amlia e de grupos com necessidades especiais. O
primado da PLSSOA implica o estudo da relaao de cada elemento
indiidual, com o seu meio enolente, numa perspectia ecossistmica:
amlia, contextos ocupacional, scio-cultural e comunitario. George
Lngel oi pioneiro a deinir e a propor esta abordagem na literatura
cientica internacional, no seu histrico artigo na Science, em 19
36
.
O modelo clnico centrado no paciente corresponde ao conceito de
medicina da pessoa. O seu objecto a singularidade de cada
indiduo, isto no seu contexto biopsicosocial e cultural. Isto relecte-
se na orma como apreendemos o que cada paciente diz e no modo
como explicamos os problemas, situaoes, procedimentos, em unao
do grau de dierenciaao e literacia indiiduais. L tambm importante
perceber at que ponto o indiduo esta preparado para receber
inormaao. Perceber at onde deemos ir nas nossas explicaoes,
tendencialmente longas. Sera talez melhor perguntar-lhe o que que
quer saber sobre a sua doena, sobretudo numa ase inicial do
diagnstico.
Reere-se ainda aos medos, as crenas e as ideias associadas a uma
determinada doena,diagnstico e na orma como deemos abordar a
experincia do estar doente` e explorar os sentimentos desenolidos
nesse processo.
Mas o modelo clnico centrado no paciente diz sobretudo respeito ao
modo como o mdico sai do pedestal autoritario e paternalista de quem
manda azer seja o que or e espera ser obedecido. Lm ez disso,
procura estabelecer uma relaao de mutualidade - desaiando a pessoa
para uma espcie de jogo, em que lhe ai passando as cartas para a mao,
ajudando-a a encontrar as prprias respostas. Pergunta-lhe, por
exemplo, O qve pev.a qve poae e.tar a acovtecer., Por qve .era qve a .va
aoeva vao e.ta covtrotaaa., O qve e.ta ai.po.to a vvaar.. O paciente deixa
de ter um papel de espectador, receptaculo passio da inormaao e das
orientaoes do mdico, para interir nas decisoes diagnsticas e
teraputicas. 1era sempre alguma palara a esse respeito.
Pode, por ezes, surgir alguma incredulidade - O;a) .evbor;a) aovtor;a) e
qvev .abe.` ou e ev .ovbe..e vao rivba ca. ou ei ta, o;a) aovtor;a) aqvi
vao .ov ev!` - mas importante criar uma atmosera de co-
responsabilizaao. O doente quem ai, ou nao, concordar, aderir e
cumprir o plano teraputico acordado, da a necessidade de eneredar
pelo caminho da negociaao e com ele perceber as suas erdadeiras
motiaoes, o que se sente capaz de azer e de mudar.
31
Compreender o(a) paciente e lev-lo(a) a envolver-se
Lsta noao aplica-se muito bem as doentes com excesso de peso, por
exemplo. Vm pedir comprimidos para emagrecer. Procuram soluoes
rapidas e eicazes - milagrosas... Para as compreender necessario
explorar a orma como cada uma se , sem leantar barreiras, ao
rejeitar logo os tais comprimidos - Qvavto pe.o .evte qve tev a vai.. Qve
pe.o go.tara ae ativgir para .e .evtir bev. O qve tev feito para tevtar atcavar
aqvete pe.o. Qvai. o. .ev. babito. ativevtare.. o eercicio fi.ico. Qve iaeia.
tev .obre o. aito. covpriviao. e .obre a .va eficacia ;qve aviga,riivba o.
tovov).. O qve acba poaer vvaar vo. .ev. babito..! - A ideia ir pensando
o problema com a pessoa e chegar as respostas com ela. Procurar os
pontos de encontro para objectios comuns, em unao dos recursos
mobilizaeis.
MT 2008
Lste mtodo acilita a compreensao do doente, da sentido a toda a
consulta e direcciona-a para o evporervevt, ortalecendo a capacidade de
decisao conjunta perante os problemas do indiduo com que nos
amos deparando no decorrer da consulta. As reerncias centrais do
voaeto ctivico cevtraao va pe..oa sao as publicaoes da equipa de Ian
Mc\hinney, designadamente a obra PatievtCevterea Meaicive, de Moira
Stewart e outros autores ,ligura 4,
3-39
.
Explorar tanto a
doena como a
experincia do
padecimento
(illness)
Compreender a
pessoa no seu
todo
Chegar a um
entendimento
comum
QUEIXAS E
INDCIOS
APRESENTADOS
PELO PACIENTE
DECISO
PARTILHADA
Reforar a relao mdico-doente
Incluir preveno e promoo da sade
Ser realista
PROBLEMAS
OBJECTIVOS
PAPIS
Mtodo Clnico Centrado no Paciente
DOENA
Ideias, expectativas,
sentimentos,
impactes na
funcionalidade
Anamnese, E.O., EAD
ILNESS
CONTEXTO
Ilness
Doena
PESSOA

Iigura 4 - Diagrava itv.travao a.pecto. e..evciai. ao Metoao ctivico cevtraao
vo pacievte ,Adaptado de diagrama de Lus lilipe Gomes - Re.' : Stewart M. et al, 2003
38
,
32
E a minha consulta?
,., ja estaamos ali ha um bom bocado, sentia-me desgastado, mas
aidoso. linalmente chegara a ase boa do internato, aquela em que
sentimos que ja sabemos quase tudo. L esta consulta tinha sido tao
completa: cuidados preentios, curatios, paliatios, incentios,
sugestoes e todos os cuidados que azem parte do curriculum
obrigatrio de um interno dedicado. Leantei-me para encerrar a
consulta e exclamei com um sorriso simpatico e algum alio na oz: -
ov, .evbor Cataeira, bo;e ficavo. por aqvi!
O Senhor Caldeira olhou para mim com ar simples ,o de sempre,.
Parecia agradado com os cuidados prestados, mas algo estaa ora do
stio. - Ob .evbor aovtor, o .evbor ;a fe a .va cov.vtta. va. agora fatta a
vivba!! ;.)
B:66
33
Modelo clnico integrado
O voaeto ctivico ivtegraao um desenolimento do modelo clnico
centrado na pessoa. Lsta cevtraao va pe..oa e, ao mesmo tempo, presta
atenao aos aspectos biomdicos, ao mdico, a relaao mdico-paciente
e ao contexto em que tudo decorre. Integra, assim, as arias abordagens
ja mencionadas anteriormente, procurando equilibra-las e harmoniza-las,
sem negar nem menosprezar nenhuma delas. At porque estas diersas
abordagens intersectam-se, interpenetram-se, e tm entre si relaoes de
inclusao. Assim oram tidos em conta:
O modelo medico ou biomedico - cujos undamentos remontam aos
postulados da causalidade, de Koch,

O modelo social ou biopsicossocial - cujos undamentos remontam
aos estudos sobre o declnio acentuado da morbilidade e da mortalidade
por tuberculose e por outras doenas transmisseis, muito antes do
incio da utilizaao de antibiticos e de acinas, colocando o enoque
nos actores sociais e ambientais
36, 40
.
A abordagem balintiana - auto relexia, sobre o actor mdico ,o
veaico covo veaicavevto`, e sobre a relaao mdico-doente
6-9
,
O metodo clnico centrado no paciente - undamenta-se no modelo
biopsicosocial de George Lngel
34
. A sua ormulaao, como mtodo
clnico, dee-se ao trabalho desenolido por Ian Mc\inney, Moira
Stewart e col. , que ja oi sucintamente reerido
3-39
,
O modelo sistemico - que procura aplicar a teoria geral dos sistemas a
pratica clnica e desenoler abordagens mais holsticas dos enmenos
de sade-doena, da consulta e do processo de prestaao de cuidados de
sade
41, 42
.
O voaeto ctivico ivtegraao materializa assim a aplicaao da teoria da
complexidade a pratica clnica, em especial a MC
42-48
.
Compreensao de actores psicossociais, culturais e ambientais
Compreensao do paciente
Compreensao de actores biolgicos e isiopatolgicos
Compreensao do mdico e da relaao mdico-doente
Compreensao dos sistemas enolidos, no seu todo
34
Aplicando este modelo o mdico tende a deixar de er` o doente como
objecto de estudo e de interenao. O doente passa a ser sujeito
intereniente e central de todo o processo. Ao mesmo tempo, o mdico
tratara de estar atento a si prprio e a mltiplos actores que intererem
e inluenciam a complexa relaao mdico-paciente.

Competncias socioculturais
O mtodo clnico centrado no paciente e o modelo clnico integrado
exigem, por parte do mdico, o desenolimento de competncias
scio-culturais.
Viemos hoje numa sociedade de grande diersidade cultural, de orte
imigraao, muitas iagens e muitos iajantes, com uma economia
globalizada a permeabilizar todas as ronteiras. loje, nos centros de
sade portugueses, cuidamos de portugueses, de brasileiros ,e o Brasil
um pas imenso e dierso,, de aricanos oriundos de pases de lngua
oicial portuguesa, de aricanos oriundos de outros pases, de
ucranianos, de moldaos, de romenos, de russos, de timorenses, de
chineses, de ilipinos, de espanhis, de ranceses, de irlandeses, de
boliianos, de ciganos .
Sao tantos e tao diersos sistemas de crenas, de modos de
representaao das doenas, de modelos explicatios e de causalidade,
de expressao do sorimento, de modos de lidar com a enermidade.
Para muitos doentes, indos de uma cultura animista, ha um animal
que causa a doena, para outros sao as correntes de ar` ou o copo
de agua ria`. Com muitos, temos a barreira do idioma`. No entanto,
com todos eles podemos explorar e tentar compreender, de alguma
orma, as suas experincias e os seus sentimentos. Lsta exploraao
permite-nos adequar a entreista e ormular objectios realistas em
termos de resultados esperados, que sejam tambm claros para os
doentes. Muitas ezes, nestas circunstancias, pergunto ao doente
vtao ve..a .itvaao qve ve e.ta a ae.crerer, o qve e qve e.pera ae viv. Covo
acba qve ev o po..o a;vaar..
)"667

35
2.3. Desenvolvimento pessoal e profissional contnuos
O desenolimento das competncias atras enumeradas implica um
processo contnuo de transormaao pessoal. Um processo que desaia
os modos tradicionais de er o mundo, de olhar para os outros, de
pensar e de nos pensarmos, e de agir. L este mundo pessoal complexo
que transportamos todos os dias para as nossas consultas, que
pretendemos que nunca estagne, que se mantenha em permanente
desenolimento. Por isso tao releante que lhe prestemos atenao,
que cuidemos permanentemente do nosso auto-conhecimento.
Conhecemo-nos e desenolemo-nos atras dos outros, na relaao
com os outros, embora nas nossas circunstancias. A relaao mdico-
doente na consulta apenas um caso particular deste processo. Alterar o
nosso modo de pensar equiale a modiicar todo o nosso complexo
sistema de interagir com o mundo e com o outro`. L, neste sistema, as
emooes ,modos de reagir, e sentimentos ,modos de sentir, tm um
papel modulador e regulador essencial ,ligura 5,.
Modos
de ver
de sentir de reagir
de agir de pensar
incerteza e complexidade
Ambiente, contexto,
circunstncias, relao
memria

Iigura S Moaificar o vo..o voao ae pev.ar eqvirate a voaificar toao o vo..o
covpteo .i.teva ae ivteragir cov o vvvao e cov o. ovtro.. , ve.te .i.teva, a.
evooe. ;voao. ae reagir) e o. .evtivevto. ;voao. ae .evtir) tv vv papet voavtaaor
e regvtaaor e..evciat. ,Pentagrama elaborado a partir de elementos de conhecimento obtidos
na obra de Antnio Damasio Ao Lncontro de Lspinosa`
42, 49
,.
36
L tentador traar paralelismos entre as estratgias de transormaao
pessoal usadas nos processos de ormaao e algumas estratgias
psicoteraputicas. No essencial, todas isam modiicar alguma coisa na
pessoa. Nesta linha de raciocnio, parece-nos apelatia a ideia de que as
modiicaoes no nosso toao podem ser induzidas ou inluenciadas por
modiicaoes em qualquer um dos cinco plos ilustrados na ligura 5.
De acto, a estratgia e os mtodos da terapia comportamental isam
intererir com a pessoa no plo agir para atras dele entrar` e
inluenciar os restantes plos. A terapia cognitia tenta a porta de
entrada` do plo pensar. O mesmo se pode aplicar aos esoros para
alterar perspectias ou modos de ver, designadamente recorrendo a
metaoras e a analogias
26
. Quando tentamos modiicar percepoes, em
ns ou nos outros, sobre situaoes, acontecimentos ou pessoas,
acabamos por intererir tambm com as ormas de reagir ,emooes,,
de sentir ,sentimentos, subsequentes as emooes, e de pensar
relatiamente aquelas situaoes, pessoas ou actos, o que condicionara
tambm as nossas atitudes e comportamentos ,agir, relatiamente a
eles.
Lstes processos passam-se constantemente connosco, no nosso dia-a-
dia, nos nossos processos de ormaao e. nas nossas consultas. O
desaio o de os estudar e compreender melhor, para retirar deles a
utilidade tcnica e os benecios posseis na nossa actiidade
proissional. O pensamento integrador ou complexo e as noas
abordagens propostas pela teoria,cincia da complexidade podem
ajudar-nos a islumbrar noos horizontes nestes domnios
42-48
.
Actualmente, nos cuidados de sade primarios, os processos de
desenolimento pessoal e proissional contnuos estao estreitamente
ligados ao trabalho em grupo dos mdicos de amlia, integrados em
equipas multiproissionais, designadamente nas vviaaae. ae .avae favitiar
,USl,. Lsta eoluao organizatia potencia maior enolimento,
responsabilizaao, interacoes criatias e inoaao a arios neis. A elas
se podem aplicar os conceitos de organizaoes que aprendem ;tearvivg
orgaviatiov., e de comunidades de praticas
50-53
. Lsta matriz
organizacional por equipas intensiica as dinamicas de ormaao, de
aprendizagem e de transormaao de atitudes, de saberes e de praticas
de cada proissional, dos grupos e das equipas. Neste contexto de
pratica, a ormaao e as transormaoes pessoais acontecem momento a
momento, em cada dia. L estas transormaoes traduzem-se tambm em
descoberta de noos modos de er, de estar, de interagir, de trabalhar,
de cooperar, de azer dierente e melhor.

37
3. Registos clnicos
objectivos, mtodos, tecnologias e qualidade
O dossier clnico de cada pessoa e amlia constitui uma memria
preciosa para o mdico e um instrumento de apoio a qualidade do seu
raciocnio e das suas decisoes clnicas. Aos registos sao atribudas
unoes nao apenas mnsicas ,que garantem a longitudinalidade dos
cuidados,, como tambm comunicacionais ,proporcionando a
inormaao necessaria ao trabalho em equipa, e analticas ,permitindo o
arquio de dados-base do paciente, ornecendo dados para inestigaao
ou proa para diligncias mdico-legais
54
.
Os registos ou anotaoes clnicas soreram uma eoluao notael,
especialmente a partir de Lawrence \eed, na dcada de 60 do sculo
passado
55, 56
. O Probtev Orievtea Meaicat Recora ,POMR, ou Regi.to
Meaico Orievtaao por Probteva. ,RMOP,, diulgado em 1968, e a sua
componente SOAP ,.vb;ectiro, ob;ectiro, aratiaao, ptavo,, introduzida em
1969 para estruturar na estrutura de anotaao da inormaao clnica
56-60
.
Lsta noa estrutura induz um pensamento lgico e lea a um registo
menos descritio,narratio, mas mais claro. Lste mtodo oi criado no
ambito da pratica da veaiciva ivterva nos LUA. Posteriormente, a veaiciva
favitiar acadmica aproeitou-o e desenoleu-o, incorporando-lhe
noos elementos, designadamente em relaao a dimensao amiliar e
scio-relacional de cada pessoa, a integraao das narratias biomdica e
biograica de cada paciente, entre outras
54, 60, 61
.
O RMOP possui trs areas undamentais de armazenamento de
inormaao: os dados-base do paciente, as notas clnicas progressias
,tambm conhecidas por notas SOAP`, e a lista de problemas. Bem
utilizado, um mtodo altamente eiciente em termos de recuperaao da
inormaao que necessaria para garantir a continuidade de cuidados.
Para essa eicincia ser ptima, teremos que ser sistematicos e precisos
no registo, tao completos quanto a pertinncia o exija, sem sermos
contudo redundantes ou detalhistas. Quer no que diz respeito as notas
clnicas progressias, quer quanto a lista de problemas, a parcimnia de
inclusao de inormaao necessaria se desejamos, por exemplo, manter
uma lista acilmente legel e uncional nas tareas para que oi
concebida - a de ornecer um retrato` acil e rapido dos problemas de
sade do paciente
54, 60, 61
.
Lmbora concebido para uso em papel, o mtodo de \eed adapta-se
bem a prestaao de cuidados em MGl e marca presena, actualmente,
na quase totalidade dos suportes electrnicos de registo clnico em
38
cuidados de sade primarios, mantendo-se como o gota .tavaara para o
mdico de amlia. O sistema de classiicaao em CSP ,ICPC-2, oi
tambm desenolido com base no Mtodo de \eed.
Quando registamos, deemos az-lo como se nao o izssemos para os
nossos olhos, mas para os de outros. A pressao para gerir o tempo da
consulta de uma orma mais ritmada nao dee impedir-nos de colocar
qualidade nos registos que azemos - ainda que tenhamos de os concluir
mais tarde, ja com a consulta encerrada. Deemos esse cuidado aos
nossos pacientes.
Posteriormente, os problemas com o armazenamento ou arquio dos
processos clnicos, a complexidade crescente dos cuidados
administrados, a utilizaao dos registos mdicos como ontes de
inormaao, juntamente com as possibilidades criadas pela inormatica,
conduziram ao desenolimento do registo de sade electrnico. O
conceito e o .oftrare de dossier clnico electrnico ,electronic health
record - LlR, representaram uma noa iragem neste mundo.
Sao indiscuteis as antagens a arios neis de ter bons registos
clnicos. Porm, tanto em relaao ao dossier em papel, como ao uso de
meios inormaticos, ha que acautelar e preenir um risco va;or que o
da mudana na direcao do olhar e da atenao do mdico durante a
consulta.

Deixou de gostar de mim?
Quando iniciei os meus registos inormaticos, passei a olhar menos
para os doentes. Um dia, um doente que azia parte da minha lista ha
cerca de 20 anos, ira-se para mim e diz: evbora aovtora, aeiov ae
go.tar ae viv.....ta avgaaa covigo....1ai vavaarve para o bo.pitat.
A percebi o quanto azia alta aquele olhar nos olhos a que os meus
doentes estaam tao habituados. loje, quando ejo que o registo esta
mais demorado, deixo de o azer, acabo a consulta, e s depois registo!
Lu estaa zangada era com a maquina, nao acertaa nos registos, e
tinha perdido a pacincia...e conesso que isso continua a acontecer-
me com alguma requncia!
"667
39
Para onde olha o mdico?
,., eu notei isso e arios colegas dizem-me o mesmo: passam, por ezes,
mais tempo a olhar para o computador que para o doente. L certo que
antes se passaa bastante tempo a olhar para baixo, para o papel, a registar
as notas da consulta ou a transcreer os resultados dos LCD. Mas agora o
computador absore mais a nossa atenao. Quando consulto a inormaao
das consultas anteriores, as prescrioes, o estado dos pedidos de
reerenciaao hospitalar, os dados do processo amiliar, a disponibilidade
de agenda para uma prxima consulta, etc. o doente ica pendurado`
enquanto eu nao obtenho as inormaoes que procuro. Criam-se
momentos de pausa e de silncio que para mim sao desagradaeis e que
procuro preencher continuando a alar com o doente. Por ezes relatando
simplesmente os meus passos no computador ou lendo em oz alta o que
estou a ler ou a escreer no ecra. L, como trago da USl onde iz o
internato o habito de codiicar os sintomas, problemas e procedimentos,
comeo logo no incio a registar o ou os motios de consulta no %"'.
Os doentes, neste centro de sade, nao estao muito habituados a que os
mdicos utilizem o computador ao longo da consulta e notei a sua
estranheza inicial. L claro que poderia deixar as anotaoes para o inal da
consulta, mas isso coisa que nao consigo azer. Quantos doentes m
com arios motios de consulta, alguns dos quais se identiicam, por ezes,
apenas em etapas aanadas da consulta Ou a quem, durante a consulta,
nao identiicamos mais um problema importante que receamos esquecer-
nos de anotar posteriormente na respectia lista Nao acil conciliar a
atitude de escuta e de apoio e decisao com o computador na consulta. Mas,
se os momentos lires de computador` orem de qualidade, a consulta
corre bem. Ou seja, se o olhar or nos olhos do doente, se or demonstrada
compreensao e empatia e se o doente or recebido e despedido com um
sorriso.
BA667
Como manter o contacto visual?
Veriiquei que se colocar o ecra e o teclado do computador a direita da
secretaria, irados para mim, e se o paciente se sentar a minha rente,
possel ir mantendo o contacto isual durante os perodos de registo no
computador.
Costumo tambm ir alando com o doente e, sobretudo, ir ouindo o que
diz, enquanto introduzo dados de orma mais mecanica` ,por exemplo
MCD1s, ou quando renoo receituario.
Alm disto, sempre que o doente me traz resultados de MCD1, antes de
os registar, traduzo os seus resultados em linguagem compreensel para o
doente, que assim ica mais calmo e depois explico-lhe que ou demorar
algum tempo a regista-los.
#667
40
4. Instrumentos / ferramentas de apoio consulta

O consultrio do mdico de amlia e a unidade de sade no seu
conjunto deem dispor de um conjunto de equipamentos e de
instrumentos lees`, quer clnicos quer educacionais. Lste conjunto
dee ser periodicamente reisto e actualizado e estar deidamente
explicitado e inentariado em cada unidade para permitir a respectia
gestao e manutenao
1
.
A utilizaao de noas tecnologias de inormaao e comunicaao:
processo clnico electrnico, computador, Internet, e-mail, PDA, etc.
hoje uma realidade inelutael nos cuidados de sade primarios de
qualidade e pode ser equacionada sob dois pontos de ista:
- na ptica do raciocinio clinico e da deciso medica
- na ptica do apoio e do empowerment do utente
52
Dee existir em cada unidade de sade uma base de dados e de
inormaao sobre os recursos existentes na comunidade ou acesseis
noutros locais, que permita disponibilizar em tempo til, durante ou
aps a consulta, endereos e contactos de centros, de serios, de
instituioes de apoio e auto-ajuda, etc..
As possibilidades tecnolgicas actuais de acesso e gestao da inormaao
e do conhecimento contrastam com as barreiras burocraticas e os
controlos autoritarios que ainda existem nos serios de sade e que os
asixiam. Actualmente, at para as isitas domiciliarias podemos lear um
pequeno computador que se chama PDA ,Per.ovat Digitat ...i.tavt,.
O acesso a Internet durante a consulta actualmente um requisito
indispensael para a pratica qualiicada da MGl. Cada mdico e unidade
deem deinir e gerir a lista dos portais e dos sites seus farorito. e eitar
cair na enxurrada catica de inormaao que, inelizmente, a Internet
tambm proporciona. Sao exemplos interessantes:
Prograva. ae ge.tao ae .ite.:
www.myhq.com
www.ikeepbookmarks.com
41
vforvaao para o. vtevte.:
www.patient.co.uk,index.asp
www.amilydoctor.org
vforvaao para o. ria;avte.:
www.saetrael.go.nz
www.itg.be,I1G,GeneralSite,GeneralPage.asp
www.co.go.uk,en,traeling-and-liing-oerseas,
ôrva. ae orievtaao ctivica:
www.guidelines.go
www.ebscohost.com,dynamed,deault.php
De.evbar gevograva.:
www.genopro.com,amily-tree-sotware
www.mgfamiliar.net
A preocupaao em actuar de acordo com a eidncia que interessa`
,eidence that matters`, na abordagem e tratamento dos diersos
problemas de sade requer muito tempo e disponibilidade. A actuaao
de acordo com a melhor medicina baseada na eidncia exige procura
de inormaao. Lsta dee estar organizada de orma a optimizarmos o
tempo de duraao da consulta. A organizaao em arquios, no
computador, exige dedicaao e uma actualizaao constante. Para nos
ajudar neste processo, Carlos Martins construiu e mantm um site
,www.mgamiliar.net,, que constitui um instrumento precioso de apoio
a consulta, muito til em qualquer consultrio de medicina geral e
amiliar.
Aqui se encontra concentrada, num nico stio, inormaao e
instrumentos pertinentes e teis nas consultas do dia-a-dia. Nele se
encontram stios de pesquisa e motores de busca da Internet, liros e
documentos importantes, designadamente Circulares Normatias da
Direcao-geral da Sade e de outras instituioes de reerncia, material
de educaao para a sade e inormaao escrita para os utentes, com
qualidade, e outra inormaao interessante. Apresenta tambm inmeras
erramentas para a pratica clnica que melhoram substancialmente a
qualidade cientica da consulta. Nesta secao podemos encontrar um
calendario de graidez com as datas desejaeis para a realizaao de
exames, o Interactie Risk Calculator ,instrumento de aaliaao do risco
de desenoler doena coronaria ao im de 10 anos, de acordo com o
estudo de lramingham,, o Llectronic Preentie Serices Selector
,erramenta disponibilizada pela United States Preentie Serices 1ask
42
lorce desenhada para auxiliar o mdico na selecao de actiidades
preentias, entre outros. O site recomenda o programa Lpocrates, que
tem inormaao completa sobre medicamentos e princpios actios,
indicaoes, contra-indicaoes, posologia, peril de segurana, e pesquisa
acil de interacoes medicamentosas. Lsta ltima uncionalidade permite
conjugar toda a medicaao, constituindo um instrumento essencial na
gestao da polimedicaao em situaoes de multimorbilidade,
contribuindo para a preenao quaternaria, tao importante nos dias de
hoje.
Utilidade dos programas de conversao
Um dos rudos` na consulta o toque do teleone ou o bater na
porta para azer algum pedido ,geralmente questoes administratias,.
A utilizaao de programas de conersaao do tipo Coogte 1at/ pode
resoler alguns destes rudos. Por exemplo: se um colega precisa de
alar connosco urgentemente liga-nos para o consultrio
interrompendo a consulta. A comunicaao entre mdicos,
administratios e enermeiros tem e dee existir. No entanto, se
simplesmente teclarmos igave togo qve pvaere.. vrgevte, ou r.
Dovtor a criava varcaaa para a. 1b e.ta provta` ou 1ev vva vtevte a peair
vva cov.vtta vrgevte, vo aovicitio, recebemos a mensagem sem
interrompermos a consulta. Lm situaoes raras, mas posseis,
tambm pode serir como pedido de ajuda perante uma ameaa sica
no consultrio.
$$667

43
5. A consulta em 7 passos
Cada episdio de consulta pode ser decomposto em trs fases e sete passos ,ligura
6 e Quadro IV,:
Iase inicial preparao e primeiros minutos
Lsta ase corresponde a uma descolagem` e, tal como num oo, requer
um grande inestimento de preparaao do que se ai seguir. L uma ase
de concentraao e ocalizaao de atenao e energia`. Indiidualizamos
dois passos nesta ase:
Pa..o 1 - Preparao - rerer a .itvaao ao veaico, ao cov.vttrio e ao privo
pacievte, avte. ae e.te .er cbavaao para a cov.vtta
Pa..o 2 - Os primeiros minutos -cbavaaa, cvvprivevto, acotbivevto,
ivaicio., votiro. e evcovtro,acerto ae agevaa.
Iase intermedia explorao, avaliao e plano (LAP)
Lsta ase corresponde ao desenrolar da consulta. L a ase em que se
procede a recolha sistematizada de dados e de inormaao, subjectios e
objectios. L tambm nesta ase que se processam intelectualmente os
dados e a inormaao recolhidos, sempre com a colaboraao e em
dialogo com doente, para chegar a uma aaliaao e a um plano de acao.
Lmbora os passos deam ser sequenciais, na pratica sempre ocorre
alguma multidireccionalidade entre estes 3 passos. Pode acontecer, por
exemplo que certos dados s se apurem ao discutir o plano, o que se
traduz, depois, num andar de diante para tras` e ice ersa. L, assim,
necessario manter a disciplina na conduao do processo da consulta,
mas permitir a indispensael abertura e lexibilidade. Lsta ase
compreende trs passos:
Pa..o - Lxplorao recotba, avati.e e covtetvatiaao ae aaao. e ae
ivforvaao ;.vb;ectiro., ob;ectiro. e covtetvai.)
Pa..o 1 - Avaliao ivterpretaao, aiagv.tico., epticaao e preri.ao
;progv.tico) e ivpacte. va qvatiaaae ae riaa
Pa..o : - Plano ptavo ae cviaaao. ;propo.ta., vegociaao e acorao. ae acao,
ivctvivao prerevao)
44
Iase final encerramento e reflexo final
Lsta ase corresponde a aterragem`. L a altura para resumir o que se
passou, para aaliar como decorreu a iagem`, eriicar que se chegou
ao local desejado, que nao ica nada para tras, e pensar em prximas
etapas`. Indiidualizamos dois passos nesta ase:
Pa..o - Lncerramento - rerer .e .vb.i.tev avriaa., rerer o ptavo acoraaao e
cvvprivevto ae ae.peaiaa
Pa..o - Reflexo e notas finais - brere refteao .obre o qve .e pa..ov

A organizaao em 3 fases e 7 passos pode parecer ragmentadora.
Porm, tem objectios de treino e de aprendizagem e pode ser aplicada
de mltiplos modos. Pode serir, por exemplo, para treinar e apereioar
atitudes e comportamentos clnicos apenas num ou em alguns dos
passos e ases propostos.
Muitos dos aspectos e procedimentos que aqui se escalpelizam parecem
coisas bias, eitas na pratica em racoes de segundos, de modo
automatico, agil e intuitio por um mdico experiente. Mas os
automatismos, a agilidade e a intuiao requerem um longo processo de
aprendizagem e de treino. A inalidade do exerccio acelerar e ajudar a
alcanar neis eleados de qualidade do desempenho clnico.
Inelizmente, muitos dos aspectos que o exerccio escalpeliza sao
requentemente ignorados, omitidos ou deicientemente executados e
conduzem a erros e a ma pratica, com prejuzo tanto para os pacientes,
como para o prprio mdico ou para a relaao mdico-doente.

Iigura 6 - .. fa.e. e o. pa..o. aa cov.vtta
Fase final
7 Reflexo
6 Encerramento
Fase inicial
1 Preparao
2 Primeiros minutos
Fase intermdia

3 Explorao
4 Avaliao
5 Plano
45
Quadro IV
Passos da consulta
Passos Objectivos
1 Preparao
a) Breve auto-avaliao do mdico foras e fraquezas para a
consulta que se segue; alguma necessidade fisiolgica a satisfazer?
existem emoes que possam ser transportadas para a prxima
consulta e a vo contaminar?
b) Rever quem o prximo utente - consulta breve do processo:
resumo, lista de problemas, teraputica habitual, registo SOAP da
ltima consulta, registos das ltimas consultas e outra informao
pertinente
c) Avaliar sumariamente as condies do ambiente do gabinete:
arejamento, limpeza, arrumao, etc.
2 Primeiros minutos

Acolhimento, primeiro contacto, cumprimento
Observao e escuta atentas do paciente e das suas motivaes
(aqui e agora)
Nota: a qualidade da abertura da consulta vital para o seu sucesso. As
primeiras impresses so muito importantes. nesta fase que comea a
preparao do clima teraputico.
3 Explorao, anlise
e contextualizao
Anamnese, exame objectivo e contextualizao dos problemas
abordados.
Nota: importante procurar apreender, sem modificar, o objecto (a
histria do doente). O exame fsico e, em especial, a anamnese, podem ter
efeitos teraputicos (alm da sua natural finalidade diagnstica).
4 Avaliao

Inter-relacionar e interpretar os dados e a informao recolhidos e
integr-los num quadro explicativo coerente e com significado para
ambos (mdico e paciente).
Nota: inclui a definio de problemas, a formulao de diagnsticos,
aspectos de previso (prognstico) e avaliao de impactes na
funcionalidade e na qualidade de vida
5 Plano
Propor, negociar e procurar acordo sobre aces e objectivos,
incluindo preveno (oportunista ou no)
6 Encerramento
Confirmar a inexistncia de dvidas, a satisfao das expectativas
do paciente, acolher eventuais apreciaes do utente e encerrar
formalmente a consulta (cumprimento de despedida)
7 Reflexo final
Fase dedicada auto-reflexo pessoal sobre a consulta e, tambm,
para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma eventual
descontaminao emocional, para passar prxima consulta
Esta fase pode ser til para completar ou corrigir os registos clnicos
referentes a essa consulta e a essa pessoa
Ter presente que sempre possvel melhorar!
46
Exerccio prtico
Um bom mtodo de consulta ajuda a treinar a agilidade do raciocnio e a
capacidade de decisao do clnico. Lstimula e apoia a preocupaao e a
atenao ao paciente atras de actos precisos, muito concretos. 1ambm
a economia das palaras, a antasia e o acerto dos exemplos e das
metaoras usados para explicar aos pacientes as suas situaoes, a
sensatez e prudncia do plano proposto beneiciam de uma abordagem
estruturada nos escassos minutos que dura uma consulta. Lstes e muitos
outros aspectos sao decisios para a eicacia da comunicaao mdico-
-doente e para o sucesso de cada consulta
3-5, 28-35
.
Modos e contextos de aplicao do exercicio
O exerccio aqui proposto isa acilitar aos internos, aos estagiarios e
aos orientadores a concretizaao dos objectios preistos para o treino
da consulta. Lsta aberto a crticas e a sugestoes para o seu
apereioamento.
Lste exerccio procura dissecar e aproundar os principais processos
mentais, relacionais, comunicacionais e clnicos que deem acontecer
nas arias ases e passos de cada consulta, em especial nas consultas de
complexidade mdia e eleada, as quais podem representar mais de
metade das consultas de MGl.
Os Anexos A2 e A3 sao constitudos por grelhas de obseraao e
anotaao dos diersos aspectos a ter em conta ao longo dos passos de
cada consulta.

O exerccio pode ser aplicado de arias ormas:
a, pelo prprio mdico de amlia, como exerccio de relexao e auto-
aaliaao, escolhendo uma consulta que preeja mais complexa,
podendo abranger a totalidade dos passos, ou apenas um ou mais
passos que queira analisar melhor ,recomenda-se a aplicaao no inal
da consulta, com resera de algum tempo para esse eeito,,
b, por um obserador externo, abrangendo apenas um ou mais passos
de uma consulta ou de um nmero escolhido de consultas,
c, para preparaao e analise,aaliaao de uma consulta ideograada -
autoscopia,
d, para aaliaao abreiada de uma consulta na sua totalidade ,er
Anexo A3,,
e, para treino e relexao dos internos de MGl durante a execuao das
suas consultas, aplicando-o de modo lexel consoante as suas
necessidades e os objectios do treino,
, de todas as ormas imaginatias que se quiser.
47
Passo 1
Preparao da consulta
49
5.1. Passo 1 Preparao da consulta
O comeo a parte mais importante de qualquer trabalho
Plato
Comear bem uma consulta signiica prepara-la cuidadosamente.

Objectivos
A preparaao da consulta isa relembrar e responder a um conjunto de
perguntas, em especial, no que respeita ao doente, caso seja ja uma
consulta seguinte para ele.
A preparaao de cada consulta incide em trs plos:
o mdico e o seu estado sico e emocional
o paciente
o contexto, o ambiente do gabinete, entre outros aspectos
Mesmo no caso de ser uma primeira consulta com o paciente possel
ter em conta, por exemplo, a idade, o gnero, a nacionalidade e
prepararmo-nos para alguma atitude pr-actia e preentia tendo em
conta a ase do ciclo de ida dessa pessoa ,acinaao, detecao de
actores de risco, rastreios recomendados para a idade, etc.,.

Perguntas-chave
Lm relaao ao medico, indispensael proceder a um rapido auto-
-exame` com perguntas do tipo:
a, Lstou em condioes sicas e emocionais para a prxima consulta
b, 1enho necessidade de ingerir algum alimento ou de beber agua antes
de prosseguir
c, 1enho alguma outra necessidade isiolgica premente
d, Lstou preocupado com aspectos da minha ida pessoal, ou da ida
proissional ou de relaao com a equipa, ou com o que se passou na
consulta anterior, ou com qualquer outro aspecto
e, Lstou atrasado e, por isso, stressado`
, 1enho um compromisso a seguir a este perodo de consultas e
receio chegar atrasado Deo aisar ja para aliiar o stress`

Lm relaao ao prximo paciente, til perguntar:
a, Quem o paciente que me em consultar ,sexo, idade, pas de
origem, etc.,
b, Por que nome e, eentualmente, ttulo gosta de ser tratado
c, Alguma particularidade em relaao a crenas Cultura tnica Ou
outro aspecto socio-cultural
d, Qual o seu contexto amiliar ,ie s, com amiliares, que
caractersticas tem a sua amlia etc.,
51
e, Qual o seu contexto scio-ocupacional Condioes e riscos laborais
para a sade
, Quais os principais problemas de sade actios ja identiicados
g, Lxiste algum alerta especial a ter em conta ,e.ta a tovar covtraceptiro.
orai.. 1ev prte.e ratrvtar. .ta ev bipocoagvtaao. .tergia. a veaicavevto.
êce..iaaae ae prerevao ae evaocaraite bacteriava. etc.,
h, Qual o plano de cuidados em igor` 1eraputica habitual
i, O que icou acordado ou quais os aspectos pendentes da ltima
consulta

Lm relaao ao contexto e ambiente do gabinete, de ter em conta:
a, O gabinete esta em condioes de receber o prximo paciente
b, Sao claras e conhecidas as regras quanto ao uso de telemeis e
quanto as interrupoes telenicas e presenciais
c, L necessario tomar algumas medidas especiais para esta consulta
,por exemplo, aisar para nao ser interrompido, pedir a presena de
uma terceira pessoa,
d, Outros aspectos

A preparao da consulta comea na vspera
A preparaao da consulta pode comear na spera: boa poltica
abrir a agenda do dia seguinte e analisar mentalmente as consultas que
para ele se perspectiam... Se existe alguma necessidade especial nao
resolida de aproundamento de conhecimentos sobre uma situaao
clnica, este podera ser o momento para a satisazer.
AM 2008

Preparar-se para dar ms notcias

O Senhor Jos estaa na sala de espera para saber os resultados da
colonoscopia. Lra um homem de 54 anos que tinha recorrido a
consulta por dores abdominais e rectorragias. A colonoscopia reelou
o pior: carcinoma do clon sigmide. Lu estaa no ltimo ano do
internato e era a primeira ez que tinha de comunicar uma ma notcia.
Nao tinha dormido bem na noite anterior deido a esta situaao.
Antes de iniciar a consulta ui at a casa-de-banho, laei a cara com
agua ria e comuniquei a administratia que nao podia ser
interrompida na prxima consulta. No consultrio desliguei o teleone
e chamei o Senhor Jos.
MM 2008

52
Quadro V
Passo 1 Preparao da consulta

Exerccio
Auto-avaliao das condies objectivas e subjectivas do
mdico
Rever quem o prximo paciente e quais os aspectos
essenciais a ter presentes: ver o resumo, a lista de
problemas e as anotaes da ltima consulta, em
especial o Plano acordado e as notas prospectivas
Verificar sumariamente as condies fsicas, de
arrumao, arejamento e conforto do gabinete
Dimenso do exerccio Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo
dos objectivos do exerccio)
Aspectos a ter em conta
Quanto ao mdico
Estou preparado fsica e emocionalmente para passar
prxima consulta?

Quanto ao paciente
Identificao:
- nome e eventuais ttulos pelos quais o paciente gosta
de ser tratado
Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenas
em familiares, etc.)
Resumo da situao clnica e lista de problemas
Alguns alertas a ter em conta.
Qual o contedo da ltima consulta? Existe algum Plano
acordado?
Quais os objectivos acordados?
Aspecto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do ou dos
ltimos contactos.

Quanto ao contexto e ambiente do gabinete
Ambiente (temperatura, luminosidade, etc.) e arrumao
Necessidade de arejar o consultrio? De proceder a alguma
limpeza?
Necessidade de preparar algum material especfico para a
consulta com o prximo doente?

53
Tempo, atrasos e contaminao da consulta
Sou uma cumpridora obsessia de horarios. Prezo cumprir a hora
marcada de cada consulta. Quando me surgiam impreistos, icaa em
.tre.. por me atrasar. Num desses dias em que nao paraa de dar sinais
exteriores de pressa, persistentemente a olhar para o relgio, a Ana
,minha interna, disse-me:
Qvavao e.tavo. atra.aao. aerevo. pev.ar: - e vv aoevte ae caaa re! âo rate a
peva otbar para o retgio.
Desde esse momento, passei a seguir a recomendaao da Ana e consigo
gerir os atrasos sem contaminar desesperadamente as consultas.
A 66&

A mdica tambm precisa de ir casinha
Pois eu tenho alguma diiculdade em me encaixar no tempo. Gosto de
azer consultas com toda a calma, dedicar-me a cada doente. Mas quando
acontece algo como a impressora encraar ou o sistema inormatico
entrar em curto-circuito`, o atraso aumenta e mais complicado
quando, a esta lentiicaao, se associam as malditas necessidades
isiolgicas`! A sala de espera a encher, arios olhos a buar, atentos a
qualquer moimento meu. e logo a bexiga haia de urgir!! L entao que
chamo a Dona Maria e o Senhor Manuel para o gabinete, cumprimento-
os, desculpo-me pelo atraso, para logo acrescentar: tevbo e ae tbe. peair vv
faror, e qve e.tov ve.vo a preci.ar ae ir a ca.a ae bavbo! Segue-se um poi. ctaro,
.evbora aovtora, evtao vao.. Podia dizer-lhes apenas que precisaa de dar
um saltinho a secretaria, ou outra desculpa qualquer . mas o certo que,
quando olto, a consulta arranca sem barreiras ou animosidades. O atraso
ja la ai. Parece que o acto de a mdica tambm precisar de ir a
casinha`, como reles mortal, nos aproxima mais como pessoas. lacilita a
relaao.
$B667
Telefone e telemveis
O teleone e os telemeis ,os nossos e os dos doentes, sao melgas`
muito incmodas durante as consultas. Por regra coloco o meu telemel
no silncio. Pode at icar sobre a secretaria. Lm relaao ao teleone ixo
decido antecipadamente: 1ov atevaer cbavaaa. ae fora. .peva. ao .ecretariaao.
Ov rov ae.tigar o tetefove. e vao ae.tigar e o tetefove tocar, o qve aigo ao aoevte.
Lm geral, nao atendo chamadas do exterior ou, quando atendo, peo para
ligarem mais tarde a partir das 1 horas. Peo sempre licena ao doente
para atender a chamada. Lste pedido indica-lhe que lhe estou a dar toda a
minha atenao e que nesse momento ou interromper.
)"667
54
Prxima consulta: um doente difcil!

Quando imos na agenda o nome daquele,a, doente dicil` e
criamos de imediato anticorpos... a postura dee ser exactamente a
inersa. Deemos arranjar pacincia e lear a consulta at ao im com
tranquilidade e, sempre que possel, com boa disposiao - sorrir e
brincar algo que nos pode ajudar a ns e aos doentes.
A Senhora X quer mais exames... podemos, por exemplo, dizer-lhe
que qvatqver aia britba vo e.cvro peta qvavtiaaae ae raaiaoe. qve ;a tev...
Lstes doentes podem um dia apresentar um problema grae e que
pode escapar-nos pela orma com que, por ezes, os queremos
despachar`.
Doentes diceis` existirao sempre, e ns mdicos, deemos aprender
a lidar com eles. Na erdade eles sorem com os seus problemas e tm
direito a ser ouidos e ajudados.
AS 2008
Esqueci-me das cuecas

A Dona Dora minha utente ha muitos anos. 1ee um diagnstico de
carcinoma espinocelular da agina e oi tratada num hospital
oncolgico. Apesar de ultrapassada a idade normal de igilancia
ginecolgica mantenho com alguma regularidade a igilancia aginal
que eectuo num perodo destinado a sade da mulher e ao
planeamento amiliar. Sendo uma senhora idosa no meio de joens,
sente-se pouco a ontade, e esta sempre apressada para sair. Certa ez,
terminamos a consulta, despedimo-nos e saiu do gabinete.
Chamei a utente seguinte e iniciei a consulta, quando me batem a
porta. Lra a Dona Dora Peo ae.cvtpa, e.qvecive aa. cveca.!
Pediu licena, a utente em consulta autorizou a entrada, oi atras do
biombo, estiu-se, agradeceu e saiu do gabinete.
PB 2007

55
Passo 2
Os primeiros minutos
57
5.2. Passo 2 Os primeiros minutos
A qualidade da abertura da consulta ital para o seu sucesso. As
primeiras impressoes sao muito importantes. L neste passo que comea
a preparar-se um clima teraputico e onde se clariicam e acordam os
problemas a abordar na consulta
62, 63
.
Objectivos
Os principais objectios deste passo sao:
a, Abrir a consulta e o processo de comunicaao ,orma de chamar,
cumprimento, acolhimento,,
b, Captar eentuais indcios de algo latente,
c, Preparar a criaao de uma relaao teraputica,
d, Lsclarecer o,s, motio,s, de consulta mais importantes,
e, Acordar os problemas a abordar na consulta - se aceitamos que uma
reuniao dee ter uma ordem de trabalhos e se a consulta uma
reuniao entre mdico e paciente, entao ital estabelecer a ordem de
trabalhos da consulta. Assim, ambos saberao o que ha para abordar,
podendo eriicar o que oi eito e o que alta azer
63,64
.
Um mdico que esta, por exemplo, a escreer notas reerentes ao
paciente anterior enquanto o prximo paciente entra no gabinete, esta a
perder inormaao muito importante e. a emitir mensagens
subliminares do tipo.: vao e.tov e.peciatvevte ivtere..aao ev .i, ou .
qvavao ae.pacbar e.te. papei., togo re;o qvat a atevao qve tbe po..o ai.pev.ar.
Os primeiros minutos da consulta sao como o descolar de um aiao.
Lxigem uma concentraao total de energias e atenao aos mais nimos
pormenores. L o passo em que mais se dee aplicar o princpio do
popular aorismo:
.e Dev. ve aev aoi. ovriao. e vva boca e para qve ev .aiba ovrir. peto vevo. o
DORO ao qve fato..

Perguntas-chave
A pergunta-chae deste passo :

por que e que este doente veio consultar-me hoje:
1er sempre presente que nao o sintoma que traz o doente a consulta
mas sim o que ele pensa sobre o sintoma. Lntao, se pretendermos
realmente saber o que traz o doente a consulta, imprescindel
59
perguntar o que ele pensa sobre o seu sorimento. Neste passo,
uncionam melhor as perguntas abertas.
No processo de comunicaao durante a consulta, o mdico de amlia
dee ser parcimonioso nas palaras e habil nos silncios. Por ezes,
pode ser apropriado repetir a ideia ou parte de rases do paciente sob
uma orma interrogatia ou deixando a rase incompleta, permitindo ao
paciente responder ou completa-la. Lxemplo: .. coi.a. vao e.tao bev ta
ev ca.a..; O .ev pai e.ta aoevte..; âo tev vivgvev. .

Iorma de chamar, cumprimento, acolhimento
2. Nenhum detalhe dee ser descurado. A comear pela orma de
chamar o doente que dee ser o mais personalizada possel.
Claro que nao ha receitas nem modos nicos de azer as coisas!
Mas entre a chamada por intercomunicador com som esganiado
pssimo e a chamada pessoal ai um abismo.
Vamos at sala de acolhimento chamar os utentes

A arquitectura interior de uma parte da USl Marginal a anttese do
que se espera numa unidade de cuidados de sade primarios. Um
longo tnel` de 28 metros com 10 portas cinzentas blindadas de um
lado e 10 portas cinzentas blindadas do outro, sem luz natural, apesar
de ser um 2. andar a beira-mar! Como superar este tnel das treas`
Antes de a unidade abrir ao pblico, a equipa, preocupada com esta
arquitectura, decidiu nao permitir que nenhum utente se aenturasse
sozinho pelo tnel aora. Por isso, os utentes sao sempre chamados
personalizadamente pelo,a, seu,sua mdico,a, ou pela,o, sua,seu
enermeira,o, nas salas de acolhimento ,a espera um incidente que
procuramos minimizar e por isso nao gostamos de dizer salas de
espera`,.
A pratica reelou-se um sucesso em mltiplas dimensoes. Os mdicos
azem um curto e higinico passeio entre duas consultas. Os utentes
mostram satisaao pelo modo como sao acolhidos. Muitas ezes,
quando ja sao bem conhecidos ,ou quando existe otograia no
processo inormatico,, basta uma troca de olhares e um gesto de
chamada ,sem som, e, ao mesmo tempo, ha sempre um cumprimento
a algum outro utente que ja se encontre na sala. O corredor passou
assim a ser um espao io, social em que proissionais e utentes se
cruzam e interagem aaelmente.
la dias, dizia-nos um utente: traoraivario, . ri e.ta forva ae cbavar o.
aoevte. vvva ctivica vo. .|...!
AMI 2008
60
Comunicao inicial
Logo nos primeiros instantes o mdico dara atenao aos sinais
corporais, aos gestos, a expressao acial. O contacto isual precioso
para conectar` e aproximar mdico e paciente - por alguma razao se
diz que os olhos sao as ;aveta. aa atva. Ao mesmo tempo ha que
estabelecer a comunicaao erbal e, se nao houer contra-indicaao`,
estabelecer, com sensibilidade, algum contacto sico inicial ,aperto de
mao, toque aectio, por exemplo,.
Nesta ase possel, por ezes, detectar indcios particulares sugerindo,
por exemplo, sorimento, apreensao, agitaao,ansiedade, preocupaao,
medo, etc.
Os primeiros minutos!

Um dia, durante o perodo de atendimento telenico, uma utente
ligou-me a pedir que obserasse o pai que estaa com dor abdominal,
e que ja tinha ido ao serio de urgncia do hospital, onde lhe
prescreeram buscopolamina, sem qualquer alio. Prontiiquei-me a
obserar o pai assim que chegasse.
1al como combinado, a senhora chegou com o pai e, mal o vi,
percebi pela sua mimica facial que se trataa de uma situaao de
dor de grande intensidade. 1entei caracterizar a dor. 1entei azer o
exame objectio do abdmen, sem sucesso pela deesa abdominal. Lra
uma situaao tpica de abdmen agudo. Reerenciei-o imediatamente
ao hospital, tendo ele oltado a consulta, aproximadamente, uma
semana depois. Relatou os sucessios incidentes at a proposta de alta.
Comentaa: O qve ve irritov e qve . aarav ivportvcia ao. eave.. âo
tigarav ao qve ve qveiara, vev a viv! . vivba .orte foi vva aovtora qve foi
vv av;o, qve vao ve targov ate .er operaao a. peara. aa re.icvta. âo ve
covforvo ae aarev vai. ivportvcia ao. eave. qve a viv!
PB 2007
Motivos da vinda consulta
L indispensael compreender o que trouxe aquela pessoa a uma dada
consulta, naquela altura: o,s, motio,s, expresso,s, espontaneamente ou,
momentos mais tarde, os motio,s, adicionais expressos aps solicitaao
nao directia da,o, mdica,o,. Perguntas como, por exemplo: ei.te vai.
atgvva raao para ter rivao a cov.vtta.; ov ba vai. atgvva coi.a qve o
preocvpe. ov preci.a ae vai. atgvva coi.a. podem ajudar a esclarecer
motios latentes, ou razoes que estejam por detras da inda a consulta.
Os utentes podem ir a consulta apenas porque desejam um exame de
igilancia de sade. 1ambm nestas situaoes ale a pena perguntar a
61
razao do porqv agora.. Por ezes detectam-se outras preocupaoes que
nos podem conduzir a inestigar a presena de doena ou a exorcizar`
medos subjacentes a esses pedidos.
Ideias e expectativas em relao consulta
L tambm altura de identiicar quais as ideias e as expectatias que o
paciente traz para a consulta. Lsta clariicaao inicial permite, mais tarde,
uma melhor negociaao do plano e a concordancia quanto as
metas,objectios a atingir e a sua deiniao em termos realistas. A
pergunta: - O qve e.pera ae viv. sere tanto ao mdico como ao
doente.
E que espera de mim?
Lra a primeira consulta com a sua mdica de amlia. Lra tambm a
primeira ez que recorria aos serios de um centro de sade do SNS.
Septuagenario, embora sem aparentar tal, era patente o seu eleado
estatuto socio-econmico e cultural. Comeou por me descreer
sistematizadamente os arios problemas de sade que o preocupaam.
Consideraa-se com boa sade at ha um ano atras. Depois, arios
problemas oram surgindo em jeito de catadupa. Uns com expressao
de sorimento sico, outros por mero achado nos arios exames
realizados. Lra-lhe acil consultar qualquer especialista e ja tinha
consultado arios. 1inha amiliares e muitos amigos mdicos..
Conesso que nao estaa a perceber o motio da consulta e decidi
interromper para clariicar: v face ae tvao o qve ;a ve ep., go.tara ae
.aber o qve e.pera ae viv.
Responde-me imediata e limpidamente: Preci.o ae vv veaico qve ve
a;vae a rerer a vivba .itvaao gtobat ae .avae, qve ve a;vae a bierarqviar o.
probteva., a tigar a. povta..!
PC 2008

Algum outro aspecto a abordar:
Pode ser releante azer alguma,s, pergunta,s, directias`sobre algum
problema ou aspecto importante detectado no Passo 1 ,Preparao, e
nao reerido pelo paciente.
Algum motivo latente:
Por ezes, podera existir uma motiaao latente - motio escondido`
que tenha haido relutancia em apresentar. Sao exemplos: vva aificvtaaae
.evat; vv probteva cov;vgat,favitiar, ivctvivao riotvcia favitiar, obter
ivforvaoe. .obre a .avae ae vv favitiar; vv veao ae .; procvrar obter vva
baia ev .itvaao avriao.a; etc. Por ezes, uma orma de acilitar a
62
expressao de algum motio latente pode ser perguntando: 1ev vai.
atgvva coi.a ae qve go.ta..e ae fatar covigo bo;e.. L uma orma de tentar
eitar a apresentaao desse motio noutra ase ou mesmo no inal da
consulta com um ]a agora aovtor .. e oltar tudo ao princpio!
Por ezes, na ase do resumo dos motios de consulta, antes de
iniciarmos a explorao propriamente dita ,Passo 3, que descobrimos
problemas ocultos` ou mesmo nao consciencializados pelo paciente.
Pode ser necessario azer perguntas de clariicaao: e bev covpreevai o
qve o tra bo;e a cov.vtta e e..a aificvtaaae ev aorvir, o cav.ao e a. aore. ae
cabea. a..iv. Por ezes, o doente responde: iv, e i..o ve.vo e
outras diz: 1avbev ba ovtra coi.a, va. fato vi..o aepoi. ou, por exemplo,
Co.tara ae tbe faer vva pergvvta .obre o vev variao..

Obter no incio todos os motivos de consulta
O Passo 2 reelou-se muito importante para o sucesso da consulta
eectuada por um interno. Modiicou proundamente a duraao da
consulta no meu ltimo ano de internato. lrequentemente tinha de
reiniciar as consultas deido a apresentaao pelo doente de noos
motios de consulta, quando eu pensaa que ela ja estaa inalizada. A
execuao sistematica e cuidadosa deste passo permitiu poupar tempo,
clariicar a agenda no incio, gerir melhor o tempo e o contedo da
consulta e encerra-la deinitiamente no im.
MM 2008

Um motivo festivo!
Jlio dos utentes com quem conio desde o internato da
especialidade ha, pelo menos, 15 anos. Soria de alcoolismo que
intereria na sua ida social e proissional. Lnquanto interna,
justiiquei-lhe altas ao trabalho por incapacidade de cumprir os seus
deeres por quedas e outras consequncias de estados de embriaguez.
Vem anualmente a consulta por motios de igilancia de outros
problemas de sade crnicos.
Num dia de Janeiro, eio a consulta antes da data programada.
Quando lhe perguntei qual o motio de consulta, respondeu-me:
Marqvei a cov.vtta porqve fa bo;e 10 avo. qve e.tov ev ab.tivvcia e revbo
covevorar cov.igo.
1rouxe-me uma prenda, um tero lindssimo, que tinha trazido de
latima para mim como marco deste momento. O perodo de consulta
oi passado a reer os momentos maus, de como os ultrapassou e os
rituais que utiliza para contrariar a sua personalidade adita. loje sente-
se bem consigo mesmo, o que lhe permite ajudar outros.
PB 200S
63
Queria tanto trocar de brincos para ver se o animo!

A Dona Ana e o Senhor Jos sao um casal octogenario, casados ha
mais de 50 anos e que necessitam de cuidados de enermagem na sala
de tratamentos duas ezes por semana. Sao sempre os primeiros a
chegar a Unidade e, quando entram na sala, alegres e cmplices,
tornam o meu dia muito mais colorido. Porm, ha dias, chegaram
atrasados e como nunca os tinha isto. O Senhor Jos palido, de acies
transigurada pela dor, agarrado ao brao direito, a Dona Ana
inconsolael, chorosa, impotente na dor do marido. Pedi uma
aaliaao mdica para o Senhor Jos e enquanto este estaa a ser
consultado a Dona Ana contou-me, entre lagrimas, que o .ev ]o.e`
estaa muito mal e que ela nao sabia o que azer para o ajudar. No
entanto.seguraa na mao uma caixa onde estaam uns brincos que o
.ev ]o.e` lhe haia dado ha uns anos e que ela nao conseguia usar por ja
nao ter destreza manual.
- abe, evferveira, ev v.o e.te. brivco. qve o vev veto ve aev va. vao cov.igo
tirato.. Qveria tavto trocar ae brivco. para rer .e o avivo`. L troquei os
brincos a Dona Ana.
) 667

64
Quadro VI
Passo 2 Os primeiros minutos da consulta
(where listening plays the most important part Bensing & Shuijs, 1985)

Exerccio
Observao atenta, explorao e anlise crtica de aspectos e
factos associados fase inicial de cada consulta, motivos
expressos e anotao estruturada dos dados essenciais
Dimenso do
exerccio
Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos
objectivos do exerccio)
Aspectos a ter em
conta
Chamada, cumprimento, acolhimento
Comunicao inicial:
- sinais corporais, gestuais e faciais
- contacto visual
- comunicao verbal
- contacto fsico (aperto de mo, toque afectivo, por exemplo)
Indcios particulares detectados sugerindo, por exemplo:
- sofrimento
- apreenso
- agitao/ansiedade
- preocupao
- medo
- mudanas repentinas do estado de humor (disforia)
- perturbaes da linguagem, etc.
Perguntas abertas sobre:
- motivo(s) expresso(s) espontaneamente
- motivo(s) adicionais expressos aps solicitao no directiva
da(o) mdica(o) (exemplo: existe mais alguma razo para ter
vindo consulta?; ou h mais alguma coisa que o
preocupe? ou precisa de mais alguma coisa?

Explorar ideias e expectativas em relao consulta
Pergunta(s) directivas do mdico sobre algum problema ou
aspecto importante detectado no Passo 1 (Preparao) e no
referido pelo paciente
Explorar eventual motivao latente que possa existir motivo
escondido
Resumir e clarificar
Nota: Por vezes alguns motivos s emergem noutras fases ou at no final
da consulta. Neste caso til reflectir sobre este facto no Passo 7,
designadamente se teria sido possvel apurar este motivo logo no Passo 2
65
Passo 3
Explorao
Recolha, anlise e contextualizao de informao subjectiva e objectiva
quer biomdica quer psicosocio-cultural

67
5.3. Passo 3 Explorao
Recolha, anlise e contextualizao de dados e de informao subjectiva
e objectiva quer biomdica quer psicosocio-cultural)

O Passo 3 destina-se a conduao criteriosa da anamnese e realizaao do
exame objectio ,selectio ou geral,. A inormaao subjectia e
objectia assim recolhida dee ser sempre contextualizada.
Objectivos
Os principais objectios deste passo sao:
a, obter uma anamnese adequada tendo em conta os motios, as
expectatias e a agenda` acordada para esta consulta,
b, realizar o exame objectio adequado a caracterizaao dos
problemas em estudo,
c, testar hipteses,
d, complementar e contextualizar a inormaao subjectia e objectia
recolhida, tendo em conta as dimensoes biomdica e psicosocio-
cultural do paciente e dos problemas abordados,
e, integrar e resumir os dados e a inormaao recolhidos.

Anamnese
A anamnese para alm do seu alor diagnstico, pode ter tambm alor
teraputico. O simples alar dos seus problemas com algum que os
escuta ja, s por si, redutor de ansiedade. Mas, alm disso, o acto de
contar a sua histria permite-lhe tomar conscincia de aspectos
inconscientes, que lhe trazem noas perspectias de soluao. Lm cada
narratia o doente constri, desconstri e reconstri a sua histria e
este processo de remodelaao que ajuda o doente a encontrar-se.
A exploraao dos sintomas dee ser eita tanto numa perspectia
biomdica, como atendendo sempre a uma eentual modulaao
psicosociocultural. Na identiicaao e exploraao de sintomas, de sinais
e de outra inormaao til incidir prioritariamente nos que possam ter
um alto alor preditio de graidade de uma situaao, ou de grau de
certeza diagnstica ,ditos patognomnicos,
65
. Por exemplo, a dor na
perna desencadeada sistematicamente aps uma determinada distancia
percorrida, que obriga a parar e que aliia com essa paragem, tem um
eleado alor preditio de doena arterial peririca, ou a sibilancia com
dispneia que, em relaao a asma, tem uma sensibilidade de 82 e uma
especiicidade de 90, enquanto que a sibilancia isolada tem uma
sensibilidade de 90 mas a especiicidade desce para 6
66
.
69
O mdico nao pode deixar de tentar identiicar e compreender os
signiicados, as interpretaoes, as explicaoes, as crenas e as
representaoes das queixas e sintomas para o paciente.
De igual modo mandatrio aaliar os sentimentos e as emooes do
paciente relatiamente ao,s, seu,s, problema,s, , situaao de sade, bem
como aaliar as preocupaoes e o impacto que tm na ida pessoal,
amiliar e scio-ocupacional do paciente ;qvatiaaae ae riaa).
lrequentemente o que preocupa o paciente nao o que mais preocupa
o mdico. L, por exemplo o caso de uma pessoa com dores causadas
por artroses e com ibrilhaao auricular, para quem este ltimo
problema nao constitui, a partida a sua prioridade.
Lxame objectivo (selectivo ou geral)
O exame objectio cumpre arias inalidades, para alm das bias:
a, Permite recolher inormaao objectia sobre parametros itais,
estado morolgico e uncional de rgaos, aparelhos e sistemas,
b, Ajuda a testar hipteses diagnsticas,
c, Racionaliza e reduz tempo, por ezes pouco til, de consulta ,ao
contrario do que possa parecer!,,
d, Aproxima isicamente o mdico do doente, o que , em geral,
benico na construao da relaao teraputica,
e, Da ao doente a mensagem implcita de que o mdico iu, sentiu e
ouiu o seu interior sico`, reorando-lhe a conicao e a
coniana de que, quando emitir diagnsticos, ele .abe ao qve fata
porque tee o cuidado de o obserar.
A extensao do exame objectio ,de uma simples palpaao do pulso
radial at um exame sico completo e detalhado, depende dos motios,
dos problemas, do tipo, do contedo e dos objectios da consulta.
Restringir o exame objectio a apenas um ou alguns pontos uma das
decisoes mais requentes que o mdico de amlia tem de tomar nas suas
consultas. L uma escolha com assumpao deliberada de risco, que tem
por base a competncia, a experincia e a intuiao clnicas do mdico.
Uma anamnese inteligentemente conduzida permite tomar decisoes
certeiras sobre o que examinar.
Por ezes os pacientes, pela ansiedade quanto as situaoes que iem,
comeam logo a perguntar repetidamente: O qve .era i.to aovtor. O qve e
qve ev tevbo. Por qve e qve i.to ve acovtecev. era ae qv. grare. ... L, apesar
de por ezes ser enorme a tentaao de ripostar logo, boa pratica o
mdico calar-se, inormar simplesmente que gostaria de recolher mais
dados e inormaao, prosseguir metdica e atentamente a explorao e
s se pronunciar depois de ter completado o exame objectio e de ter
70
integrado e contextualizado todos os dados e inormaao recolhidos.
Isto , ja no Passo 4 ,Aaliaao,. Isto pode ser securizante para o
paciente ao aperceber-se que o seu mdico nao da palpites`. Que s
ala depois de o ter ouido e examinado atentamente.

Iactores de risco
Identiicaao de actores de risco para doenas especicas ou para
acontecimentos indesejaeis ,acidentes, por exemplo,.
Testar hipteses e contextualizar
A recolha de dados e de inormaao inluenciada pelas hipteses que,
passo a passo, ao emergindo, quase automaticamente, na mente do
mdico e pela contextualizaao que tambm ai sendo eita durante a
exploraao. Lste processo requer por parte do mdico muita
sensibilidade, boa preparaao cientica e clnica e processos mentais de
eleada complexidade, muito interactios e dinamicos.
A contextualizaao da inormaao subjectia e objectia recolhida, dee
ter em conta as dimensoes biomdica e psicosocio-cultural do paciente e
dos problemas abordados.
Sintese ou resumo do Passo 3
Integraao e sntese dos dados e da inormaao recolhidos. 1ambm
pode azer-se a pergunta-relexao: O qve e qve e.ta eptoraao trove ae voro,
ae vai. proevivevte para acre.cevtar ao qve ;a .e .abia.
Confidncias facilitadas pelo contexto da consulta

Dona Rosa, uma octogenaria, inha a consulta sempre acompanhada
do marido. Reeriu-me incontinncia urinaria e programei uma
consulta para obseraao ginecolgica. A consulta programada
decorreu no gabinete destinado a consulta da mulher, onde o marido
nao entrou. O tipo de consulta, o contexto e a ausncia do marido
acilitaram a comunicaao sobre a sua ida ntima: abe .evbora
aovtora tevbo peva ae vorrer .ev .aber o qve e o praer .evat! O vev variao
vat .e evco.tara ;a e.tara. êv .ei covo evgrariaei ao vev fitbo!
A conidncia leou-nos a compreender a resignaao de mulheres
como esta senhora que ieram uma ida inteira sem partilhar os
problemas da sua sexualidade.
PB 2006
71
No teve nojo de mim!

A Dona Alice iia subjugada pelas agressoes sicas e psquicas do
marido, doente psiquiatrico. Naquele dia eio a consulta por dor
persistente na perna, aps ter cado numas escadas ha algum tempo
atras. A erida nao queria cicatrizar. Com o ar sorido que lhe era
caracterstico, queixaa-se de alta de atenao por parte do marido, que
nao queria saber dos seus males e que a agredia erbalmente,
desconiando sempre dela. Reeria-se a ele como e..e bicbivbo qve tevbo
ev ca.a, o vev eroae., azendo alusao aos seus habitos promscuos,
antes e durante o casamento - e ev .ovbe..e, vvvca tivba ca.aao cov ete!.
Durante toda a consulta, mantee um discurso desordenado,
heterogneo, sem io condutor, raramente respondendo as questoes
que lhe eram colocadas, pelo menos de orma directa. Lm ez disso,
contou bocados da sua ida, raramente terminando as histrias, que se
iam sucedendo, numa aidez de atenao e com momentos de grande
emotiidade. Notei-lhe a necessidade contida em tocar-me na mao,
embora o izesse timidamente, num trmulo, como se receasse a
reacao. No inal, mostrou-se extremamente gratiicada, insistindo em
colocar-me uma nota debaixo das olhas do processo! Disse-lhe que
nao podia aceitar, repetidamente, da orma mais irme e delicada que
encontrei. enquanto a Dona Alice salientaa que era por nao ter tido
nojo dela!...
$B66H
Uma resposta bem-humorada a uma pergunta tpica
- Qve vetoao covtraceptiro v.a. . Perguntei, reelando o preconceito de
que todas as mulheres que m a uma consulta de planeamento
amiliar tm um parceiro heterossexual.
- âo tevbo covpavbeiro, evbora evferveira. L, com um sorriso
energonhado, mas ao mesmo tempo malandro, baixa o olhar como
que ixando um ponto no chao.
- âo e.tov a acreaitar, atgo ve ai qve tev atgvev. Digo, tambm
sorrindo.
- ov ate tevbo vv avigo e e vvito bov. - Diz com um largo sorriso
estampado no rosto e olhando-me nos olhos - abe.e qve vao ve trai,
vao ve evairiaa, vao apavbo aoeva. cov ete, vao tevbo qve tbe pa..ar a rovpa a
ferro. e.ta aevtro aa vivba ve.a ae cabeceira e . tevbo qve o tarar e vvaartbe
a. pitba. ae re ev qvavao.
#667
72
Quadro VII
Passo 3 Explorao
Recolha, anlise e contextualizao de dados e de informao subjectiva e
objectiva, quer biomdica quer psicosocio-cultural

Exerccio
Conduo criteriosa da anamnese, realizao do exame
objectivo (selectivo ou geral) e contextualizao (biomdica e
psicosocio-cultural) dos problemas abordados.
Dimenso do
exerccio
Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos
Aspectos a ter em
conta
Explorar sintomas (dimenso biomdica e eventual modulao
psicosociocultural):
- identificar sintomas / sinais / outra informao, em especial
os que tm alto valor preditivo de gravidade de uma
situao, ou quanto ao grau de certeza do diagnstico
- atender a significados, a interpretaes, a explicaes,
s crenas e s representaes das queixas e sintomas,
para o paciente
- avaliar os sentimentos e as emoes do paciente
relativamente ao(s) seu(s) problema(s) / situao de sade
- avaliar o impacto que a situao de sade tem na vida
pessoal, familiar e scio-ocupacional do paciente (qualidade
de vida)
Exame objectivo (selectivo ou geral)

Identificar factores de risco para a sade

Testar hipteses e contextualizar os dados e a informao
recolhidos

Integrao, sntese e resumo da informao recolhida

73
Um dia, numa consulta

Conheo a La desde os 14 anos de idade. 1ee uma inancia dicil, os pais
separaram-se quando tinha 8 anos, mas continuaram a ier na mesma casa
por um ano. Diz que a mae nao tinha tempo para ela, chegando a esquecer-
se de a ir buscar a ama durante 2 ou 3 dias.
Aps a separaao, ieu com a mae e o padrasto at aos 15 anos, altura em
que sai de casa para ier com o pai e a madrasta. A adaptaao a esta ase da
sua ida oi dicil para os trs. Quando ez 19 anos decide sair noamente
de casa.
Sozinha, atraessa um perodo de dois anos de instabilidade emocional,
diiculdades econmicas e depressao, em que procura apoio no namorado e
na amlia deste. Aos 28 anos mae pela primeira ez. Apesar das
diiculdades econmicas esta eliz. Reaproxima-se dos pais e da madrasta. O
sonho de ter uma amlia eliz parece agora possel.
Depois do nascimento do segundo ilho, comea a trabalhar como
domstica, com um pequeno ordenado, que ajuda ao oramento amiliar. O
marido trabalha muito, como sempre. Aps algum tempo apercebe-se que
as ausncias do marido aumentam, em trabalho, diz ele.
Quando em pedir ajuda eidente a crise conjugal, a separaao parece
ineitael, as crianas sentem as ausncias do pai, a La nao tem suporte
amiliar de apoio. O marido nao quer sair de casa, a dependncia econmica
obriga a que partilhem a casa apesar da ruptura conjugal.
O ilho Joao ie agora, aos anos, a situaao que ela ieu na mesma
idade - pais separados, em litgio aberto, iendo na mesma casa. La
procura encontrar um equilbrio para os ilhos mas esta deprimida e reie
o que entao lhe aconteceu.
Um dia, numa consulta, pela primeira ez aps inte anos de relaao com a
sua mdica de amlia, ala do que nunca reelou a ningum - as tentatias
de abuso sexual por parte do padrasto, a mae que nada ia, que se esquecia
dela em casa da ama, a mae que continua a nao estar quando precisa dela.
Lste nao o inal da histria.
A histria de uma amlia um processo em eoluao, um continuum de
actos e episdios, que se relacionam e interligam. La tem na sua histria
momentos diceis, mas tambm a ora de querer mudar e ser eliz. Para o
conseguir precisa de gostar de si prpria e de acreditar que a amlia pode
sobreier a separaao do casal. A terapia amiliar que iniciou recentemente
podera ajudar a amlia a manter-se unida, ou ajudar o casal a separar-se sem
comprometer a sua capacidade parental e sem dissoler a amlia. L dessa
segurana que o Joao precisa. Porque a amlia um sistema complexo, tem
a capacidade de se auto-organizar e preserar a sua identidade adaptando-se
as mudanas. O papel do mdico apenas o de acilitador, contribuindo
para manter a homeostasia, o grau de diersidade do sistema e a sua
abertura ao exterior, para que o sistema se adapte a situaoes adersas,
eoluindo.
$#667
74
Passo 4
Avaliao
formulao de diagnsticos
explicao e sentido para o paciente
previso/prognstico
impactes na funcionalidade e na qualidade de vida

75
5.4. Passo 4 Avaliao
Lste passo dedicado a interpretaao dos dados e da inormaao
recolhidos, a ormulaao de diagnsticos, a explicaao e ao estabelecer
um sentido para o paciente, aos aspectos de preisao,prognstico e a
aaliaao dos impactes na qualidade de ida.
Objectivos
Inter-relacionar os dados e a inormaao recolhidos e integra-los num
quadro interpretatio e preditio coerente que concilie duas dimensoes:
a, a racionalidade tcnico-cientica, isiopatolgica, diagnstica e
prognstica da abordagem mdica,
b, a explicaao que aa sentido para o paciente e tenha em conta a sua
cultura ,ideias, crenas, etc.,.

Sintese avaliativa e diagnsticos
Sntese aaliatia, sucinta, da situaao geral de sade da pessoa,
enquadrada no contexto amiliar ,eentualmente usando instrumentos
de aaliaao amiliar, e scio-ocupacional. Consoante a complexidade de
cada situaao recorrer-se-a a instrumentos auxiliares, como por
exemplo: listas e diagramas dos problemas abordados, organizados
segundo as respectias ainidades, interrelaoes, interdependncias,
nexos e teias de causalidade nas situaoes de multimorbilidade e co-
morbilidades - mapa de problemas
6-0
.
Comunicao e explicao ao paciente
1oao. tevo. vva vece..iaaae ae.e.peraaa ae aar .evtiao ao qve vo. acovtece, ae
procvrar, ae evcovtrar ov ae aar a v. prprio. vva explicao para o qve vo.
rai acovtecevao va riaa, .obretvao qvavao aaoecevo..
L indispensael a comunicaao e explicaao da situaao e dos
problemas de sade ao paciente. Isso requer a exploraao das crenas
,belies`, e perguntar e tentar compreender as explicaoes do doente
para o seu problema ou situaao ;O qve e qve pev.a qve i..o .e;a., . qve
atribvi , porqve e qve acba qve .vrgiv e..e probteva., 1ev atgvva epticaao
.va para o qve acaba ae ae.crerer.).
O paciente espera, em geral, que o mdico lhe deola` uma
explicaao da sua situaao de sade que seja suicientemente clara,
tecnicamente correcta e que aa sentido para ele,a,. Todos procuramos
uma explicao para o que nos acontece!
Lste encontro das duas agendas` uma oportunidade excelente para
mostrar ao doente como tentamos compreender o que ele sente
,empatia`, e para lhe ornecer a inormaao prognstica possel, que
or releante para o paciente. L um encontro de dois modos de er` o
77
mundo, um encontro de duas multidoes`, uma concertaao de duas
ormas de explicar a realidade.
,Lxemplo de pergunta para ajudar a alorizar e a hierarquizar os
problemas, na perspectia do paciente: O qve e qve vai. a;o) preocvpa ve.te
vovevto.,.
Avaliao de impactes na funcionalidade e na qualidade de vida
Para alm das listas, diagramas, mapas, aaliaoes isiopatolgicas e
explicaoes da situaao clnica de cada pessoa, de especial releancia
aaliar as repercussoes ou impactes que um dado estado de sade
,resultante da conjugaao e incia dos diersos problemas, tem na
uncionalidade e na qualidade de ida de cada pessoa. la arias escalas
de aaliaao de estados uncionais e de qualidade de ida que podem,
eentualmente, ser teis e usadas com este propsito
1-4
.
Breve anlise SWOT
Na aaliaao do estado de sade e na construao da agenda` para
interenao, nao basta listar e hierarquizar os problemas. L preciso, em
simultaneo, ter presente o que pode ajudar a lidar com esses problemas,
os recursos internos ,do doente, e externos disponeis ou qu poderao
ir a ser mobilizados, assim como as ragilidades internas ,habitos,
modos de ida, comportamentos, e externas ,actores de risco do
ambiente scio-ocupacional, por exemplo,, bem como diiculdades e
obstaculos que podem tornar dicil a resoluao desses problemas.
Uma abordagem pratica poderia ser a realizaao sumaria de um balano
do tipo SWOT, ainda que de modo muito abreiado e sempre com a
participaao e enolimento do paciente. Lste tipo de analise muito
utilizado em analises estratgicas de arios tipos. Neste caso,
corresponderia a identiicaao dos pontos seguintes, centrada na
situaao pessoal e de sade do paciente:
S ~ Strenghts` ,pontos fortes, - inerentes as caractersticas, oras,
habitos salutares, interesses e recursos pessoais do paciente,
W ~ \eaknesses` ,pontos fracos, - tambm inerentes ao paciente,
O ~ Opportunities` ,oportunidades, - actos, actores e recursos
externos que podem ajudar a promoer e proteger a sua sade e
controlar melhor ou resoler os seus problemas, incluindo a eqvipa ae
.avae favitiar e as diersas competncias proissionais mobilizaeis
,psicologia, nutriao, etc.,,
T ~ 1hreats` ,ameaas, - actos ou actores externos que podem
comprometer a sade e diicultar o controle e resoluao dos problemas.
A analise S\O1 ajuda a preparar a passagem ao Plano e a criar um
clima aorael a acao (Passo S).
78
Quadro VIII
Passo 4 Avaliao
formulao de diagnsticos
explicao e sentido para o paciente
previso/prognstico
impactes na funcionalidade e na qualidade de vida

Exerccio
Inter-relacionar os dados e a informao recolhidos e integr-los
num quadro interpretativo e preditivo coerente que concilie duas
dimenses:
a) racionalidade tcnico-cientfica, fisiopatolgica e diagnstica
b) explicao que faa sentido para o paciente e tenha em
conta a sua cultura (ideias, crenas, etc.)
Dimenso Vrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos
Aspectos a ter em
conta
Sntese avaliativa sucinta da situao geral de sade da pessoa,
enquadrada no seu contexto familiar (eventualmente usando
instrumentos de avaliao familiar) e scio-ocupacional
Lista / mapa / diagrama dos problemas abordados, organizados
segundo as respectivas afinidades, interrelaes,
interdependncias, nexos e teias de causalidade, multimorbilidade
e co-morbilidades mapa de problemas

Explorar crenas (beliefs) e explicaes do doente para o seu
problema ou situao (o que que pensa que isso seja? a que
atribui / porque que acha que surgiu esse problema?)
Devolver ao paciente uma explicao da sua situao de sade
que seja suficientemente clara, tecnicamente correcta e que faa
sentido para ele(a)
Procurar o encontro das duas agendas e mostrar ao doente
como tentamos compreender o que ele sente (empatia)
Fornecer a informao prognstica possvel, que for relevante
para o paciente
Avaliar os impactes sobre a funcionalidade e a qualidade de vida
Realizar um balano sucinto do tipo SWOT (Strenghts;
Weaknesses; Opportunities; Threats), centrado no paciente e
com o envolvimento deste como preparao para o Passo 5, isto
, passagem ao Plano e aco
79
Est a tentar ler-me a sina?
O Senhor Lus tem 1 anos. L um homem instrudo e bem-humorado
que gosta de estar inormado sobre todos os assuntos respeitantes a
sua sade. Nao dispensa ser ele a dizer a ltima palara sobre tudo o
que lhe diga respeito e gosta de azer de adogado do diabo` em
relaao as aaliaoes e as propostas mdicas. la uns meses atras,
quando inaugurei o recurso a Internet durante a consulta, e estaamos,
com o seu enolimento, a proceder ao calculo do risco cardioascular
para ainar depois o plano teraputico,preentio neste domnio,
surgiu a necessidade de explicar o signiicado real` do risco calculado
e alorizar, em termos pessoais, a percentagem obtida. Cptico em
relaao a minha militancia explicatia o Senhor Lus sorriu e, com ar
simpatico, interpelou-me: Ob evbor aovtor, aave a .ev.aao qve e.ta a
tevtar terve a .iva. ae vv ;eito cievtifico!
VR 2008
Os nomes que damos s coisas!

A Dona Aida, sexagenaria com queixas disppticas, trouxe-me o
resultado da endoscopia alta com bipsia que lhe pedi, que reelaa
gastrite crnica com . p,torii positio. Descansei-a, explicando que se
trataa apenas de um bicharoco` que estaa no estomago e que
amos tratar. Prescrei a teraputica de erradicaao e marquei consulta
dentro de um ms. Nessa altura eio, triste e mal encarada. Desde que
eu lhe tinha dito que tinha um cancro no estomago nunca mais tinha
conseguido dormir... Podem calcular que nunca mais chamei
bicharoco` a eticobacter!...
AI 2008
Escrever os nomes das doenas
Lembro-me de uma senhora com hemocromatose, acompanhada e
tratada ha anos num hospital central, que sabia ler e escreer, mas nao
sabia o nome da doena e tinha sobre esta uma ideia muito aga.
Certamente que o diagnstico ja lhe teria sido dito e, eentualmente,
explicado alguma,s, ez,es,. No entanto, pediu e apreciou que eu lhe
escreesse numa olha de papel, com letra legel, o nome da sua
intrigante doena e lha tiesse tentado explicar da orma mais simples
e clara que consegui.
VR 2007

80
A linguagem da dor

A Senhora Aurora minha doente ha mais de 10 anos. Nasceu e ie
em Lisboa ha 2 anos. Reormou-se ha seis meses de teleonista. At
entao requentaa a minha consulta uma ou duas ezes por ano. Desde
a sua aposentaao, o nmero de consultas cresceu exponencialmente.
No ltimo ms consultou-me quatro ezes. O motio era sempre o
mesmo: dores lombares persistentes que nao cediam a teraputica
antialgica. Um pormenor: azia-se acompanhar sempre por um
amiliar. Os exames que lhe pedi nao indiciaam nenhuma causa
organica. Medi o grau de intensidade da dor, mas o resultado nao me
permitiu tirar qualquer tipo de conclusoes. Posto isto, decidi conoca-
la para uma consulta. Pedi-lhe que agora iesse sozinha. Quando abriu
a porta do consultrio surpreendeu-me a tranquilidade do rosto, pois
tinha bem presente a expressao angustiada dos ltimos meses. O olhar
meigo, as maos dceis pareciam agora contradizer a expressao de
sorimento dos ltimos meses. Perguntei-lhe como se sentia.
Respondeu-me que se sentia melhor, talez um pouco triste por causa
da solidao! Questionei-a sobre a sua amlia ,alm dela iiam na
mesma casa seis netos, a nora, o ilho,. A expressao icou subitamente
melanclica. Respondeu-me com ar cabisbaixo que se sentia mal
naquele ambiente, mesmo muito mal. Vier numa amlia assim
poderia ser bom para muitos, mas para ela constitua uma rustraao
diaria. Apesar de nao gostar de ier sozinha, agora aprecia-lo-ia.
Contudo, nem sempre ora assim. Antes de se aposentar, sentia-se
razoaelmente bem, integrada nas rotinas do dia-a-dia da amlia. A sua
opiniao era tida em conta pelos restantes membros, inluenciaa
algumas decisoes, como a gestao da casa, a educaao dos netos, etc.
Depois, ela que criou e educou cinco ilhos ,todos tinham cursos
superiores,, passou a ier enclausurada na sua prpria casa. ico para
ati o aia toao a rer teteri.ao. Repare: o. vivao. ;a vev ve bei;av qvavao rao e
rottav aa e.cota. te. . ve tigav qvavao ev ve qveio!
$8667

81
Passo 5
Plano
propostas e justificao
negociao e participao
capacitao e empoderamento
acordo sobre o que fazer, objectivos e follow-up

83
5.5. Passo 5 Plano de cuidados
O Passo S corresponde a ase da ormulaao do plano de cuidados a
prosseguir. Lste plano inclui a realizaao de eentuais exames auxiliares
de diagnstico e,ou teraputica, a modiicaao de comportamentos
alimentares ou outros, a utilizaao de medicamentos, o recurso a
aaliaoes subespecializadas, etc.. Sempre que possel e oportuno pode
e dee incluir a proposta de medida,s, de preenao oportunstica` ;o
;a agora ao veaico) ou outras.
Objectivos
a, lormular propostas e conseguir acordo sobre o plano de cuidados
,exames auxiliares de diagnstico e,ou teraputica, participaao do
paciente, modiicaoes comportamentais, alimentares, etc., e propor
medidas de preenao,
b, Promoer o enolimento e a responsabilizaao do paciente nos
objectios acordados e na data de noa consulta.

Perguntas-chave
Como ajuda para a sistematizaao do plano de cuidados pode ser til
recorrer a mnemnica:
Que azer Porqu Para qu
Quando
Quem
Onde
Como
Quanto

Lxames auxiliares de diagnstico
As propostas de exames auxiliares de diagnstico deem ser
acompanhadas da inormaao ao paciente sobre a respectia natureza e
a respectia justiicaao. A sobre-inestigaao pode ser tao danosa para
o paciente como a sub-inestigaao. Nao esquecer que a probabilidade
de se ter um also positio aumenta com o nmero de exames
solicitados. Por isso, o seu uso dee ser judicioso
5-8
.
Plano teraputico
Dee ser dada uma justiicaao sucinta do plano teraputico ou de uma
atitude de auto-igilancia com base em dados de prognstico ;.to e,
vva aaaa ivterrevao terapvtica ivftvevcia aeci.iravevte, voaifica povco ov vao
voaifica o cvr.o aa bi.tria vatvrat aa aoeva ov a .itvaao ev cav.a.).
85
L crucial incentiar a participaao do paciente no plano de cuidados,
enol-lo nas decisoes tanto quanto possel - procurar o seu
compromisso para assumir responsabilidade e controlo sobre o seu
processo de cuidados.
Medidas no farmacolgicas
Lm relaao as propostas de medidas nao armacolgicas, deem ser
tidos em conta aspectos como, por exemplo: ativevtaao aaeqvaaa a
.itvaao; biarataao; reavao ov etivivaao ao atcoot; ce..aao tabagica; bigieve
fi.ica; taragev ao. aevte.; aaeqvaao ao re.tvario; protecao aa epo.iao .otar;
tecvica. ae reavao ae .tre.. e av.ieaaae; bigieve ao .ovo; actiriaaae fi.ica regvtar;
covportavevto. .evai. .avaarei. e .egvro.; etivivar ov eritar atergevio. e agevte.
vociro.; tatvagev. e piercivg.; etivivaao ae barreira. fi.ica.; etc.
Medidas farmacolgicas
As propostas de teraputica armacolgica deem ser acompanhadas da
inormaao mais releante sobre os medicamentos em causa, modo de
tomar ,horario, relaao com a ingestao de alimentos, relaao com
tomada de outros armacos,, duraao do tratamento e tambm
precauao quanto a posseis eeitos secundarios.
Autonomia, capacitao e empoderamento do utente / paciente
A negociaao para a obtenao do acordo do paciente isa apoiar e
acilitar o seu progressio evpoaeravevto, no que respeita a sua sade e
aos cuidados a ter com ela. Por isso, sempre indispensael ensinar,
tornar o doente competente para se auto-cuidar, isto , o que que ele
pode e dee azer ;capacitaao ao pacievte)
64,9
.
Objectivos teraputicos e plano / prazos de follow-up
A deiniao dos objectios teraputicos ,alores de tensao arterial a
alcanar, alor de lgb A1C, alores de colesterol LDL e lDL, etc.,
deem ser claros para todos. De preerncia deem icar escritos,
eentualmente em olhetos pr-impressos ou parcialmente impressos.
De igual modo undamental deinir um plano sucinto de ollow-up,
enolendo eentualmente outros proissionais e serios, com os
prazos recomendados, e proidenciando os medicamentos e outros
meios necessarios at a prxima consulta. Lste cuidado da segurana ao
paciente e eita o recurso desnecessario a consultas extraordinarias. L de
salientar a importancia e enolimento dos diersos elementos da
equipa de sade tendo em conta os seus diersos saberes e
competncias proissionais.

86
Preveno oportunista
L ainda altura para eriicar a oportunidade de incluir alguma preenao
oportunista`, isto , nao relacionada com o contedo essencial da
consulta e com as preocupaoes actuais do paciente. A proposta de
cuidados preentios dee serir tambm para inormar e educar os
utentes sobre o que comproadamente custo-eectio e recomendado
azer na ase da ida em que se encontra. loje, por orte pressao dos
media e de diersos grupos de interesses, tornaram-se indispensaeis`
muitas praticas inadequadas, ditas preentias`. L o caso de alguns
exames de sade ,cbec/vp., e de certos rastreios`, de escassa utilidade
e que podem ter eeitos neastos ,alsos positios, alsos negatios,
achados ora da normalidade` mas sem signiicado clnico e que
originam uma escalada de exames, etc.,. Isto gera um desperdcio anual
de muitos milhoes de euros
, 8
.
Decidir o que fazer em situaes de incerteza e de complexidade
A medicina geral e amiliar lida com todo o tipo de problemas, em todas
as ases da ida dos indiduos e das amlias. lrequentemente lida com
casos de multimorbilidade e de polimedicaao, em situaoes muito
complexas
68-0
. A percentagem de situaoes em que possel recorrer
ao apoio da eriaevceba.ea veaicive ,LBM, restrita. Mas, mesmo assim,
muito importante recorrer a este precioso apoio a decisao clnica e
combina-lo com o recurso judicioso a todas as ontes de inormaao e
conhecimento alidos disponeis, incluindo as do prprio paciente
,ligura ,.

87
Ausncia
de consenso
Existncia
de consenso
Certeza Incerteza
Caos
- desintegrao
- anarquia
- confuso
Deciso racional
- protocolos
- evidence-based medicine
Deciso em problemas, situaes,
contextos e sistemas
de grande complexidade
INFORMAO
ACO
Matriz de Stacey

Iigura 7 - . vece..iaaae ae tovar aeci.oe. ae ivterrevao vo aiaaaia aa
veaiciva gerat e favitiar tocatia.e ev toao. o. qvaaravte. aa Matri ae tace, e
vao apeva. vo .ev cavto ivferior e.qverao, ovae poaevo. apoiarvo. va eriaevce
ba.ea veaicive ;M).
A Matriz de Stacey ajuda a ilustrar a conjugaao dos Passos 3 e 4
,Informao,, operacionalizada no eixo dos X` ,abcissas,, com o
Passo S - Plano ,Aco, representado no eixo dos \` ,ordenadas,.
Cada problema ou situaao pode, num dado momento, numa dada
pessoa, localizar-se num dado ponto da matriz. Como requente,
sobretudo nas pessoas idosas, que coexistam numa mesma pessoa arios
problemas e doenas, por ezes interrelacionados, teremos de lidar com
uma constelaao dinamica de sistemas de estrelas` e de planetas`,
espalhados pelos arios quadrantes da Matriz. O ideal seria arrumar
tudo no quadrante inerior esquerdo, onde possel aplicar o
paradigma da veaiciva ba.eaaa va prora ov covproraao cievtifica ,LBM,.
Porm, a realidade, a natureza mais caprichosa que os nossos desejos
simpliicadores. Uma parte considerael dos problemas e situaoes com
que temos de lidar moe-se nos restantes quadrantes, apelando para
capacidades e competncias clnicas bem mais complexas, remetendo-
-nos para uma permanente inquietude e assumpao de riscos, embora
calculados, sempre com a incerteza presente
80, 81
.
88
De qualquer modo, sempre que um dado problema icar ao alcance dos
conhecimentos disponibilizados pela M deemos usa-los,
judiciosamente adaptados a cada situaao, aumentando assim a
qualidade e a segurana dos cuidados. Lste recurso alioso permite
libertar tempo, atenao e energias para lidarmos com as outras situaoes
em que nao ha M disponel.
Quando no informamos dos efeitos indesejveis da
teraputica

Gabriela uma utente com quem tenho uma relaao especial desde a
sua adolescncia. loje tem 30 anos e eectua consultas de igilancia de
sade. Numa colpocitologia eio um resultado de inlamaao.
Lxcluda a hiptese de inecao, prescrei-lhe um anti-inlamatrio
tpico, de aplicaao a noite, e programei uma consulta de igilancia.
Da experincia com este medicamento, sabia que ormaa uma pasta
branca, mas nao me lembrei de a inormar sobre esse eeito.
Na consulta seguinte relatou-me: âo .abe o .v.to qve apavbei cov o
ête+! .parecevve o perioao e epvt.ei vva va..a ev.avgvevtaaa. Pev.ei qve
tivba atgvva coi.a a ae.faer.e aevtro ae viv. vi ao .errio ae vrgvcia,
ob.erraravve, fieravve eave. e vao tivba vaaa. ô bo.pitat, cbegavo. a
covctv.ao qve . poaia .er ao veaicavevto vi.tvraao cov a vev.trvaao.
Rimo-nos as duas do sucedido, mas percebi que, sempre que
prescreer este medicamento, tenho que explicar estes eeitos
indesejaeis.
PB 2006

Os pacientes s fazem aquilo que acham que devem fazer...
e nem sempre o dizem!

A Dona Germina, simpatica septuagenaria com DPOC, seguida
desde os 50 anos em consultas anuais de pneumologia no lospital.
Quando, ha 10 anos, passou a ser minha utente, queixou-se de
dispneia, pelo que lhe alterei a medicaao, com alio das queixas.
Quando olta a consulta hospitalar traz sempre receitas da medicaao
anterior. Perguntei-lhe se nao inormou o colega de que esta a tomar
outros medicamentos. Respondeu: âo, Dovtora!... v ia ta ofevaer o .ev
cotega! Digo .evpre qve rov bev, ete receitave o. ve.vo. veaicavevto. e ev...
vao ario a receita! ...iv vivgvev .e avga!...
AI 2008

89
Saber gerir o no

Quando abri a lista de utentes iquei com uma senhora que tinha tido,
at entao, outra colega como mdica de amlia. Lssa colega, uma
pessoa muito especial, nao sabia gerir o no! A mudana de mdico
deeu-se ao acto de a colega ter uma doena prolongada. A reerida
senhora, sempre que inha a consulta, dizia: - . Dovtora .va receitara
ve `; - a Dovtora .va faiave Y
Como nao concordaa com alguns dos pedidos que me azia, um dia
disse-lhe: - Agora, a .va veaica .ov ev! Justiiquei porque nao concordaa
com uma teraputica e disse-lhe: - ..e veaicavevto aeiov ae .er
covparticipaao, va. a .evbora faa o qve evtevaer.
A partir da, continuou a ir a consulta sem oltar a alar da Dr.' Ana.
Quando esta colega regressou ao centro de sade, disse-lhe: - .
Dovtora .va rottov. Poae vvaar para eta qve ev vao tero a vat.
Resposta pronta: - Agora ;a qve ca e.tov, covtivvo!
Continua a ser minha utente e nao eectua qualquer teraputica
prescrita por outro mdico sem me inormar e eriicar a minha
concordancia.
PB 2008

A analogia dos arquitectos

Lm relaao as interenoes de arios mdicos numa situaao costumo
utilizar uma analogia. Nao tenho a certeza que seja ptima, mas tem
dado bons resultados: - a analogia dos arquitectos`.
Dois arquitectos muito bons e amosos ,as ezes digo os nomes,
azem, cada um deles, um projecto para uma mesma situaao. Podem
ser dois projectos excelentes, mas nenhum dos arquitectos se prestaria
a assinar o projecto do outro. Uso esta analogia para explicar o .gora,
a .va veaica .ov ev!
IS 2008

90
Quadro IX
Passo 5 Plano de cuidados e preveno
(propostas, negociao e acordo sobre aces e objectivos)

Exerccio
Formular propostas e conseguir acordo sobre o plano de
cuidados (exames auxiliares de diagnstico e/ou teraputica,
participao do paciente, modificaes comportamentais,
alimentares, etc.) e propor alguma(s) medida(s) de
preveno oportunista (o j agora do mdico) ou outras
Promover o envolvimento e a responsabilizao do paciente
nos objectivos e prazos estabelecidos e data de nova
consulta
Aspectos a ter em
conta
Propor, eventualmente, exames auxiliares de diagnstico e
explicar a respectiva natureza e justificao
Justificar sucintamente o plano teraputico, a importncia da
auto-vigilncia, etc., com base em dados de prognstico (isto ,
uma dada interveno teraputica influencia decisivamente, modifica
pouco ou no modifica o curso da histria natural da doena ou situao
em causa?).
Propor medidas no farmacolgicas, sempre que for adequado
Explicar a teraputica farmacolgica proposta e as medidas de
precauo quanto a possveis efeitos secundrios
Incentivar a participao do paciente no plano de cuidados -
procurar compromisso do paciente em assumir responsabilidade e
controlo sobre o seu processo de cuidados
Negociar / obter o acordo e compromisso do paciente
Promover, sempre que possvel e adequado, medidas para
ensino / tornar o doente competente para se auto-cuidar
(capacitao e empoderamento do paciente)
Recapitular os objectivos teraputicos a atingir e o plano sucinto
de follow-up envolvimento da equipa de sade
Verificar a oportunidade de incluir alguma preveno
oportunista, isto , no relacionada com o contedo essencial da
consulta e com as preocupaes actuais do paciente

91
nem me lembrei dos bolos!
Conto-os a histria de um utente com diabetes inaugural e que se
recusaa sistematicamente a acordar plano teraputico algum. Para
vat ao. vev. pecaao.`, airmaa, a diabetes tinha aparecido dois meses
antes do casamento da sua nica ilha e ele ja haia decidido, entraria
com ela na igreja mas nao iria ao copo-de-agua: ]a qve vao po..o cover,
vao beiae ta pr o. pe.`. A data aproximaa-se e a amlia nao conseguia
dissuadi-lo do seu propsito. Chorosas, ilha e mulher apareceram-me
na consulta a acompanhar o senhor. Perante todo aquele drama iz um
pacto com ele: o senhor iria ao casamento, comeria tudo o que
quisesse ,a minha responsabilidade`, desde que prometesse que
danaa durante toda a noite. Algumas semanas depois, apareceu-me
na consulta, mais alegre, trazendo um album de otograias para
partilhar comigo aquele seu dia eliz. Lnquanto mas mostraa
perguntei-lhe, como quem nao quer a coisa, se tinha comido muitos
doces. A resposta oi espontanea e imediata: - .b, i..o! êv aei por
i..o! Davcei e airertive tavto qve vev ve tevbrei ao. boto..
IL 2008

92
Passo 6
Encerramento da consulta

Cartoon 6
93
5.6. Passo 6 Encerramento da consulta
Sere este Passo para eriicar se tudo correu como desejado e se
oportuno encerrar a consulta, se esta tudo O.K.`, tanto para o mdico
como para o paciente, . para que ningum ique pendurado`!
Objectivos
a, Conirmar que icou claro e compreendido o plano acordado,
b, identiicar e resoler alguma dida que subsista,
c, eriicar que a agenda` do paciente oi adequadamente esgotada.,
d, eriicar se oram satiseitas as principais expectatias,
e, encerrar ormalmente a consulta.

Perguntas-chave
- pergvvtar .e ficarav avriaa. ov ficov atgvv a.pecto vevo. ctaro
- peair ao pacievte para repetir o qve ficov acoraaao, .e i..o for aceitaret ev
tervo. aa retaao ei.tevte
- rerificar .e bovre reavao ae preocvpaao, apreev.ao ov receio.
avteriorvevte ei.tevte., .e ficov travqvitiaao, etc.
Pode ser til recapitular, com a participaao do doente, os principais
pontos acordados para acao e objectios a conseguir.
Lncerramento formal da consulta
O encerramento ormal da consulta dee incluir:
- contacto isual
- cumprimento de despedida
Dee tambm dar-se atenao e acolher alguma apreciaao de feeabac/
do doente em relaao a consulta e a relaao estabelecida.
Faz-me to bem vir c!
Llisa uma utente que conheo ha 13 anos. Acompanhei-a no
diagnstico de tvpv. eritevato.o ai..evivaao e, posteriormente, nos de
outras conectiites e co-morbilidades associadas. Aos 54 anos tem
uma grande limitaao, que se relecte na sua ida proissional e
aectia. Contraria diariamente o sorimento arranjando-se
primorosamente sempre que sai. A inda ao mdico nao excepao.
Um dia destes, eio a consulta e, como sempre, toda a condizer.
Quando chegou disse-lhe:
- 1ev tao bovita!
lizemos a consulta e, quando nos despedimos e a leei a porta, disse-
-me: - ave tao bev rir ca!
PB 2007
95
Quadro X
Passo 6 Encerramento da consulta

Exerccio
Verificar se no ficaram dvidas e se a agenda do paciente foi
adequadamente esgotada
Verificar se oportuno encerrar a consulta
Encerrar formalmente a consulta.
Aspectos a ter em
conta

Verificar se a agenda do doente ficou adequadamente
esgotada e se no subsistem dvidas:
- perguntar se ficaram dvidas ou ficou algum aspecto menos
claro
- pedir ao paciente para repetir o que ficou acordado, se isso
for aceitvel em termos da relao M-D existente;
- verificar se houve reduo de preocupao, apreenso
ou receios anteriormente existentes, se ficou tranquilizado,
etc.
Recapitular os principais pontos acordados para a aco e
objectivos a conseguir, com a participao do doente
Encerrar formalmente a consulta:
- contacto visual
- cumprimento de despedida
- dar ateno e acolher alguma apreciao / feedback do
doente em relao consulta e relao estabelecida

97
Passo 7
Reflexo e notas finais

99
5.7. Passo 7 Reflexo e notas finais
Objectivos
Sere este passo para:
a, identiicar e, eentualmente, completar aspectos omissos no registo
clnico,
b, relectir sobre os actos ocorridos e o processo da consulta,
c, identiicar ganhos e aanos para o paciente e para o mdico,
d, escreer eentuais notas prospectias ,algum alerta`,
memorando`, a ter em conta nas prximas consultas,
e, identiicar lacunas no conhecimento mdico para colmatar.

Rever e completar registos
Reer e completar os registos eectuados nas componentes S, O, A, P e
nas restantes componentes do RMOP
54-61
onde isso seja pertinente.
Anotar algum alerta ou aspecto a nao esquecer na prxima consulta.

Anlise critica do processo de consulta
Ponto,s, orte,s, desta consulta
Ponto,s, raco,s, desta consulta
Aspecto,s, a melhorar em prximas oportunidades
O que que de mais importante ou saliente de reter desta consulta
,por exemplo: qvat a privcipat preocvpaao ao pacievte; o qve e qve vao .e .abia e
ficov a .aber.e .obre o pacievte, etc.,.
Auto-relexao pessoal,proissional do mdico: qve aprevai cov e.te
pacievte. O qve e qve ete ve ev.ivov. Qve voro. a.pecto. fiqvei a .aber ae.te
pacievte. O qve e qve correv e.peciatvevte bev e qve ve .ati.fe. O qve e qve vao
correv a..iv tao bev e qve aero procvrar vetborar vo vev ae.evpevbo. a atgo ev
covcreto qve procvrarei faer aiferevte vovtra oportvviaaae. . Qve avriaa. ve
ficarav. Qve aero rerer, e.tvaar vetbor ov actvatiar.

Avaliao do sucesso da consulta
Bree reisao dos critrios de sucesso:
ob;ectiro. ao veaico
ob;ectiro. ao pacievte
aravo. va forvvtaao e va covcretiaao ao ptavo ae cviaaao.
aae.ao a terapvtica e viret ae participaao e avtovovia por parte ao pacievte
101
progre..o. ob;ectiro. cov.egviao. ;cvra; atirio ae .ofrivevto; vetboria fvvciovat,
covtroto. ativgiao. ae aetervivavte. e ae factore. ae ri.co, etc.)
ovtro. a.pecto.

Notas prospectivas
Notas prospectias dizem respeito a ideias, a propostas e a acoes a
contemplar em prximos contactos e consultas.

Notas para as prximas consultas
Quando, terminada uma consulta, eriico que icou por abordar um
aspecto importante, por exemplo de preenao, escreo uma nota na
olha resumo do Meaicive O^, o programa inormatico que temos na
nossa USl. Assim, na consulta seguinte, ao abrir o processo, tenho
logo acesso ao recado`.
AI 2008

Aprender com os doentes

A Dona Isabel uma utente que herdei` de uma colega que saiu do
centro de sade. Nao consegui icar indierente aos seus 85 anos, ao
seu analabetismo, e ao peso` de um ilho de 5 anos a seu cargo,
com diagnstico de esquizorenia. Na ltima consulta deu-me uma
liao sabia de como lidar com um delrio esquizornico.
- abe, .evbora aovtora, o vev fitbo e vvito vav para viv. Da vai.
ivportvcia a. iaeia. qve a viv. .tavo. a ve.a e acevave cov a faca. ai:
- rovte vatar!
v vao tevbo veao ae vorrer e aigotbe: - evtao vatave. te percebe qve vao
e.ta a proceaer bev e ai: - Covo po..o vatar a vivba vae. acatva.e.
PB 2008
102
Quadro XI
Passo 7 Reflexo e notas finais

Exerccio

Reflectir sobre os factos ocorridos e o processo da consulta

Aspectos a ter em
conta

Analisar e completar os registos efectuados nas componentes S,
O, A, P, e nas restantes componentes do RMOP onde isso seja
pertinente
Ponto(s) forte(s) da consulta

Ponto(s) fraco(s) da consulta

Aspecto(s) a melhorar em prximas oportunidades

O que que de mais importante ou saliente h a reter desta
consulta (por exemplo: qual a principal preocupao do paciente; o
que que no se sabia e ficou a saber-se nesta consulta sobre o
paciente, etc.)

Notas prospectivas (ideias, propostas e aces a contemplar em
prximos contactos e consultas)

103
Reflexo pessoal sobre o cuidar em medicina
A medicina cincia e arte ,do latim ar. que signiica tecvica e,ou
babitiaaae,. O conceito de arte aria com a sociedade e a poca. Na
nossa poca e sociedade, a arte mdica tem estado mais direccionada
para o preenir e o curar. L o cuidar: Sera que sabemos cuidar de
doentes com dolncia com tanta mestria como sabemos tratar uma
pneumonia O ritmo da cincia tao acelerado que quase nos
esquecemos de parar, pensar e azer um balano do que nos rodeia.
Nao quero com isto chocar ou criar uma espcie de delrio irrealista.
Penso apenas nos muitos utentes que recorrem a ns procurando
ajuda, por mnima que seja aos nossos olhos.
A arte da medicina dee atenao ao todo do ser humano. Os nossos
moimentos deem de ser lentos mas precisos, de orma a learmos a
bom porto as nossas actuaoes. As respostas deem ser adequadas
tendo em conta o nosso lado cientico e objectio, bem como o lado
mais humano, subjectio e natural`. L isto medicina.
Os nossos dias sao passados num palco` onde os artistas` trocam
percepoes, emooes e ideias. A consulta mdica uma erramenta de
poder que dee ser utilizada com mestria, sem cair na rotina.
Diersos estudos mostram que a relaao criada entre o mdico e o
doente se relecte nao s no grau de satisaao e coniana do doente,
como tambm em indicadores biomdicos como a glicemia, a tensao
arterial, e na adesao a teraputica. De igual modo, a relaao construda
inluencia os custos na area da sade, associando-se uma boa relaao
mdico-doente a uma diminuiao de gastos desnecessarios.
1odos podemos ganhar. O primeiro passo ter conscincia da
importancia deste tema para logo conseguirmos dar o nosso
contributo no dia-a-dia com os nossos utentes. Assim, com certeza,
todos nos aproximaremos a excelncia em medicina. Maos a obra!
SS 2008

Situao medica fundamental:
|v bovev e.ta aoevte, po..viao peto ae.vivo, .evte vece..iaaae ae a;vaa e, por
i..o, procvra o veaico.
Von Weizzsacker in: Arzt und Kranker
104
Tentar que seja outro mdico a atend-la numa prxima
consulta!
.estou a lembrar-me de uma utente de outro colega, muito
dependente e aladora, que tendo sido atendida por mim por,
supostamente, um problema agudo, nao descolaa de maneira
nenhuma da cadeira. Pois apesar de todas as pistas erbais e nao
erbais que lhe ui dando, tie de a lear` at a porta para que se
osse embora. Sentei-me, procurei relaxar um pouco para depois tentar
recuperar o atraso que ja leaa. Pensei tambm no que mais poderia
ter eito para eitar o sucedido. Segundos depois, batem a porta! Lra a
mesma senhora a perguntar-me o nome para marcar uma prxima
consulta!. Mais 5 minutos para encerrar o assunto.!
Soube depois, numa pausa para lanche, que o mdico de amlia da
senhora passa, em todas as consultas com ela, pelo que eu passei. e
tee a eliz ou ineliz ideia de lhe dar o nmero de teleone de casa.
Sempre que a utente lhe liga, deixa-a alar a ontade. Como nao
consegue desliga-la`, pousa o auscultador na mesa, para poder azer
outras coisas, tendo o cuidado de ir passando a interalos regulares,
para dizer alguma coisa. Volta a pousar o auscultador, e assim por
diante!
BA667

Emoes e sentimentos!
A histria passa-se com uma amlia da minha lista de utentes. Um dos
elementos, a Lusa, uma menina de 20 anos, com 1rissomia 21, ja
eram meus doentes a data do seu nascimento e oi a primeira ilha de
um joem casal. loi dicil aceitar a situaao nos primeiros tempos. lui
sempre tentando que eles se conencessem a ter mais ilhos,
explicando depois de alguns estudos que seria muito improael
acontecer a mesma situaao. loje, a Lusa tem uma irma que a adora,
esta no ensino especial e iem os quatro migrados na Suia ha cerca
de 12 anos. 1odos os anos me isitam nas suas rias e me dizem que
sao elizes ,alias, basta olhar para eles,...e continuam a dizer que o
deem a mim, porque lhes ensinei nao s a ier da melhor orma
com a sua Lusa, como a ier um dia de cada ez! 1razem sempre um
chocolatinho, pois... acbavo. qve a evbora aovtora aere covtivvar gvto.a... e
qverevo. aiertbe qve fa .evpre parte aa. vo..a. oraoe....`
Lsta ternura que os doentes nos dao, conquista-se, e bom que
saibamos comoer-nos com ela e dar-lhe o alor que ela merece sem
colocarmos nenhum juzo de alor a rente das situaoes.
Lmooes e sentimentos bem geridos s podem trazer mais-alias. Nao
tenhamos nem medo nem ergonha de os assumir!
"667
105
Reflexes sobre uma consulta in the edge of chaos

Conto-os uma consulta em que senti uma mudana na atitude, que oi alm do
rerear de uma postura inicialmente agressia e itimizante.
1rata-se de uma septuagenaria, pouco dierenciada, com antecedentes de AVC ha
mais de um ano, que icou com uma hemiparsia ligeira, com ormigueiros` no
brao esquerdo e sensaao de ter o membro preso. Vie sozinha e ai a consulta
sempre com as mesmas queixas, nao melhoradas com isioterapia e outras
interenoes. Vinha agressia e zangada, supostamente por nao ser consultada pela
minha orientadora ,ja me conhecia de outras consultas e eu achaa que tnhamos
criado uma "boa" relaao, e tambm por causa daquele ormigueiro` constante.
Queria saber o que era, e queria azer mais exames, e pronto!.. - bastante mais
reiindicatia que o habitual.
Procurei abordar todas as suas questoes... amparando-as com a ternura que me
restou, enquanto tentaa esconder as minhas emooes, mesmo por sentir
desalorizado o carinho com que procurei receb-la e compreend-la. A dada altura
iz uma pausa, denotando algum desinestimento aectio, numa atitude
interrogatia, de procura do melhor papel a desempenhar. L sem eu esperar, numa
iragem sbita muito ntida, a doente adopta uma postura bem mais pr-actia e
desabaa: - poi. e... ev .ei qve tevbo ae evcarar a vivba aoeva... ... e roc. vao poaev faer
vitagre.. ao que me saiu em jacto: poi., vitagre. aqvi . ve.vo a .evbora. Acho que
ela dee ter percebido "O Senhor". ou entao nao. Porque a conersa girou sobre a
orma como, ao sentir-se melhor consigo mesma ,e lutar contra a incapacidade,
azendo croch, por exemplo,, conseguia alhear-se dos ormigueiros`. Ao
circular estes sentimentos, acrescentaa: qvavao e.tov covo bo;e, 1O piora
,apontando para o brao,... Puxando-lhe o cordelinho dos amiliares, desenoelou a
zanga recente com a nora e a magoa perante o distanciamento do ilho, que nao
conseguia chamar junto a si de outra orma . disse-mo espontaneamente, tudo
assim de bandeja: .e ev tetefovar a aier qve e.tov aoevte, ete. rv togo, .e vao, vvvca rv....
Nao acreditaa que o ilho iesse, se ela simplesmente teleonasse a dizer .ivto tavto
a tva fatta ou preci.o ae vv abrao tev... talez melhor do que o tpico e.tov aqvi tao
.oivba....
Prometi-lhe que, nao sabendo tudo ,agora ja consigo diz-lo com mais acilidade,,
nos esoraramos por saber que mais era possel azer para melhorar os seus
sintomas... e que podia ir a consulta alar das suas zangas e reoltas, nao s dos
ormigueiros`, que tambm estaamos la para isso, at porque, ainal, intereriam
tanto com a sua qualidade de ida.
No im, nao pude deixar de sorrir quando a senhora me disse, com uma oz quase
pueril: agora a aovtora tavbev e vivba veaica, vao e.!..." - penso que, inicialmente, esta
senhora projectou em mim os seus sentimentos de abandono. e o receio de noa
perda, o que compreensel, sobretudo tendo em conta a recente sada da outra
colega interna de MGl aps a conclusao do Internato.
Achei tudo isto de uma beleza increl! A orma tao simples e bia como i certas
coisas. A descoberta.
$B66&
106
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110
7. Notas sobre as histrias, testemunhos e reflexes
Os nomes e detalhes identiicatios dos utentes reeridos nas histrias e nas relexoes
apresentadas em caixas ou integradas no texto oram modiicados ou iccionados para
respeitar a conidencialidade das pessoas reais com elas relacionadas. As siglas
correspondentes aos nomes dos autores dos diersos contributos estao descodiicadas
nesta secao.

AI - Alexandra lernandes - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar ervao erro
M. ;Cevtro ae avae ao eiat)
AMI - Ana lerrao - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae
avae ae Ca.cai.)
AS - Ana Sardinha - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar oriovte ;Cevtro ae
avae ae Mato.ivbo.)
IL Isabel Lobato - evferveira ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae
avae ae Ca.cai.)
IS Isabel Santos - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae Oeira.; profe..ora ae MC va
acvtaaae ae Civcia. Meaica. ae i.boa,|virer.iaaae ôra ae i.boa
MM - Mariana Morais - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae .pivbo
MT - Mariana 1udela - ivterva aa e.peciatiaaae ae MC va |viaaae ae avae avitiar
oriovte ;Cevtro ae avae ae Mato.ivbo.)
MVA Manuel Valente Ales - veaico ae favitia vo Cevtro ae avae ae . Maveae ,ta.
.abet, ev i.boa
PB - Paula Broeiro - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ao vviar, ev i.boa
PC - Pascale Charondiere - veaica ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat
;Cevtro ae avae ae Ca.cai.)
PI Paula lerraz - evferveira ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae
avae ae Ca.cai.)
SS - Sara Santiago - ivterva aa e.peciatiaaae ae MC va |viaaae ae avae avitiar .vta
;Cevtro ae avae ae .pivbo)
TB - 1ania Barreira - veaica ae favitia vo Cevtro ae avae ae .vare.
TC - 1iago Carneiro - veaico ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae
avae ae Ca.cai.)
VR - Vtor Ramos - veaico ae favitia va |viaaae ae avae avitiar Margivat ;Cevtro ae
avae ae Ca.cai.); profe..or covriaaao aa .cota âciovat ae avae Pvbtica,|virer.iaaae ôra ae
i.boa
111
113
Anexos

Anexo Contedo
A1.
Relao entre os 7 passos da consulta e as notas de
seguimento do RMOP
A2.
Grelhas de observao
Passo 2 Primeiros minutos
Passo 3 Explorao
Passo 4 Avaliao
Passo 5 Plano
Passo 6 Encerramento da consulta
A3.
Consulta em 7 Passos - Ficha-resumo de anotao
A1. Relao entre os 7 passos da consulta e as notas
de seguimento do RMOP
Mtodo de Weed
POMR *
Passos da consulta
---------
Passo 1 Preparao
S
O
Passo 2 Os primeiros minutos
Passo 3 Explorao, anlise e contextualizao
A
Passo 4 Interpretao, avaliao diagnstica, explicao e
aspectos de prognstico
P
Passo 5 Plano de cuidados, incluindo eventuais
oportunidades preventivas
--------- Passo 6 Encerramento
--------- Passo 7 Reflexo e notas finais
*POMR Problem Oriented Medical Record
RMOP - Registo Mdico Orientado por Problemas
Bibliografia sobre o POMR / RMOP
\eed LL. Medical records that guide and teach. ^ vgt ] Meaicive 1968, 28:593-
600, 652-.
lurt J\. 1en reasons why Lawrence \eed is rigth. ^ vgt ] Mea 191, 288:629-
630.
lurt J\, \alker lK & lall \D. More reasons why \eed is right. ^ vgt ] Mea
193, 288:629-30
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Churchil Liingstone, 199
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Metsemakers JlM, 1ayar D. 1he medical record. In: Oxord 1extbook o
Primary Medical Care. Ldited by Roger Jones, Nicky Britten, Larry
Culpepper, Daid A. Gass, Richard Grol, Daid Mant and Chris Silagy.
New \ork, N\, Oxord Uniersity Press, 2004. Vol. 1: 445-450.
115
A2. - Fichas de apoio ao exerccio prtico
Grelhas de Observao

117
118
Proc. n
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
Consulta
Programada _____________________________ Do dia
1. Ateno
situao do mdico
e do gabinete
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
2. Aspectos de
personalizao
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
3. Contexto familiar
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
4. Contexto scio-
ocupacional
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
5. Ver resumo e
lista de problemas
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
6. Ver teraputica
habitual
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
7. Ver contedo da
ltima consulta
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
8. Rever outras
consultas e
contactos
(assuntos
pendentes)
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
9. Identificao de
omisses, aspectos
a clarificar, a
explorar a anotar,
lembretes, etc.
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
118
Proc. n
Passo 2 Os primeiros minutos
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
Consulta Programada _____________________________ Do dia
10. Observao
atenta e
cumprimento inicial
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
11. Ateno a
indcios particulares
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
12. Motivo(s)
expressos no incio
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
13. Motivo(s)
adicionais
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
14. Motivos
latentes?
ocultos
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
15. Explorao de
ideias, de
expectativas e de
objectivos do
paciente
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
16. Foi lembrado
algum problema
identificado no
Passo 1 e no
referido pelo
paciente?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
119
Proc. n
Passo 3 Explorao
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
17. Explorao
dos sintomas, em
especial dos com
alto valor preditivo
(diagnstico e
gravidade)
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
18. Emoes,
sentimentos e
pontos de vista do
paciente
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
19. Repercusses
na qualidade de
vida
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
20. Factores de
risco
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
21. Preparao /
consentimento
para o exame
objectivo
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
22. Exame
objectivo
(geral ou focalizado)
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
23. Sntese -
resumo
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
120
Proc. n
Passo 4 Avaliao
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
24. Avaliao
sucinta
informao ao
paciente
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
25. Lista / mapa /
diagramas dos
problemas
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
26. Explorao de
crenas,
explicaes e
dvidas do doente
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
27. Explicao
apresentada pelo
mdico
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
28. Encontro de
agendas
(mdico e paciente)
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
29. Aspectos de
previso /
prognstico
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
30. Avaliao de
funcionalidade e
qualidade de vida
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
31. Balano sucinto
SWOT pr-
plano/aco
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
121
Proc. n
Passo 5 Plano
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
32. Justificao do
pedido de EAD
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
33. Explicao de
medidas no
farmacolgicas
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
34. Explicao de
prescries
farmacolgicas
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
35. Negociao,
participao e
envolvimento do
paciente
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
36. Definio
participada de
objectivos e
compromissos
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
37. Aspectos de
capacitao e
empoderamento
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
38. Follow-up
acordado
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
39. Preveno
oportunstica
abordada e outras
aces
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
122
Proc. n
Passo 6 Encerramento
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
40. Confirmao de
que houve clareza e
compreenso
adequada quanto
ao acordado
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas breves:
41. Foram
exploradas
eventuais dvidas?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas breves:
42. A agenda do
doente foi
esgotada?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas breves:
43. Foram
recapituladas as
principais aces
na sequncia da
consulta?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas breves:
44. Encerramento
formal da consulta
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas breves:
123
Proc. n
Sexo
Fem. Masc.
Idade: anos
45. Anlise dos
registos efectuados
- completar registos
desta consulta
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
46. Pontos fortes
desta consulta
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
47. Pontos fracos
desta consulta em
relao ao
desempenho do
mdico
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
48. Aspecto(s) a
melhorar no
desempenho
mdico
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
49. O que houve de
mais importante a
reter?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
50. Notas
prospectivas -
lembrar e anotar
algum alerta ou
recordatrio para
prxima consulta
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
51. O que aprendi/
ganhei em termos
pessoais e
profissionais?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
52. O que devo
estudar / consultar /
rever a propsito de
algum problema do
paciente?
0 - No executado
1 - Executado
2 Executado +
NA - No aplicvel
Notas:
124
A3. Consulta em 7 Passos - Ficha-resumo de anotao
Passo 1 Preparao Itens 0 1 2 NA Observaes
1. Ateno situao do mdico e do gabinete
2. Aspectos de personalizao prx. utente
3. Contexto familiar
4. Contexto scio-ocupacional
5. Ver resumo e lista de problemas
6. Ver medicamentos que toma habitualmente
7. Ver contedo da ltima consulta
8. Rever outras consultas e contactos
9. Identificao de omisses, aspectos a
clarificar, a explorar, anotar, lembretes, etc.

Passo 2 Primeiros minutos - Itens 0 1 2 NA Observaes
10. Observao atenta e cumprimento inicial
11. Ateno a indcios particulares
12. Motivo(s) expressos no incio
13. Motivo(s) adicionais
14. Motivos latentes? (ocultos)
15. Explorao de ideias, expectativas e
objectivos do paciente

16. Foi lembrado algum problema identificado no
Passo 1 e no referido pelo paciente?

Passo 3 Explorao Itens 0 1 2 NA Observaes
17. Sintomas, em especial sintomas com alto
valor preditivo (diagnstico e gravidade)

18. Emoes, sentimentos, pontos de vista
19. Repercusses na qualidade de vida
20. Factores de risco
21. Preparao/consentimento para o Ex. Obj.
22. Exame objectivo (geral ou mais focalizado)
23. Sntese - resumo
Passo 4 Avaliao Itens 0 1 2 NA Observaes
24. Avaliao sucinta - informao ao paciente
25. Lista / mapa / diagramas dos problemas
26. Explorao de crenas, de explicaes e de
dvidas do paciente

27. Explicao apresentada pelo mdico
28. Encontro de agendas (mdico e paciente)
29. Aspectos de previso/prognstico
30. Aval. funcionalidade e qualidade de vida
31. Balano sucinto SWOT - pr-aco
125
0 = no executado
1 = executado
2 = executado com grande desenvolvimento
NA = no aplicvel
Passo 5 Plano Itens 0 1 2 NA Observaes
32. Justificao do pedido de EAD
33. Explicao de medidas no farmacolgicas
34. Explicao de prescries farmacolgicas
35. Negociao, participao e envolvimento do
paciente

36. Definio participada de objectivos e
compromissos

37. Aspectos de capacitao e empoderamento
38. Follow-up acordado
39. Preveno oportunstica abordada e outra
Passo 6 Encerramento - Itens 0 1 2 NA Observaes
40. Confirmao de que houve clareza e
compreenso adequada quanto ao acordado

41. Foram exploradas eventuais dvidas?
42. A agenda do doente foi esgotada?
43. Foram recapituladas as principais aces na
sequncia da consulta?

44. Encerramento formal da consulta
Passo 7 Reflexo final - Itens 0 1 2 NA Observaes
45. Registos efectuados completar registos
46. Pontos fortes desta consulta
47. Pontos fracos desta consulta em relao ao
desempenho do mdico

48. Aspecto(s) a melhorar (desempenho mdico)
49. O que houve de importante a reter?
50. Notas prospectivas - lembrar e anotar algum
alerta ou recordatrio a ter em conta na
prxima consulta

51. O que aprendi/ganhei em termos pessoais e
profissionais?

52. O que devo estudar / consultar / ou rever a
propsito de algum problema do paciente?

Observaes:

126

Consulta em 7 Passos

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