RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

Oral Sin – Rede de Clínicas CLM: 2086

R. Florianópolis, 14 – Botafogo
Bento Gonçalves - RS
(54) 3702-2744
1ª Via Farmacêutico 2ª Via Paciente

Paciente: __________________________________________________
Endereço: _________________________________ Bairro: __________________

Cidade: ___________________________ UF: Rio Grande do Sul

USO INTERNO: VIA ORAL

______ /______ / ______ _________ Hs.

AZITROMICINA 500mg ------------------------------------------------------------ 07 comprimidos

- Tomar 1 comprimido 2 horas antes do procedimento
- Demais tomar 1 comprimido de 24/24 horas por 6 dias.

Bento Gonçalves, ______ / ___________ / ________

Oral Sin – Rede de Clínicas

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:____________________________
Endereço:___________________________
Cidade:________________________UF:_____
Data: ___/___/___
Ident Nº:______________Orgão Emissor:____