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1. INTRODUO Palavras-chave: Atendimento pr-hospitalar; Enfermagem em emergncia; Socorro de urgncia; Cuidado as vtimas; Servios mdicos de emergncia.

Consideramos que o atendimento pr-hospitalar toda e qualquer assistncia realizada direta ou indiretamente fora do mbito hospitalar atravs dos diversos meios e mtodos disponveis, com uma resposta adequada solicitao a qual poder variar de um simples conselho ou orientao mdica ao envio de uma viatura de suporte bsico ou avanado ao local da ocorrncia, visando a manuteno da vida e/ou a minimizao das seqelas. (Lopes & Fernandes, 1999). A urgncia ainda no se constitui como especialidade mdica ou de Enfermagem e nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante insuficiente. No que diz respeito capacitao, habilitao e educao continuada dos trabalhadores do setor, observa-se ainda, a fragmentao e o baixo aproveitamento do processo educativo tradicional, e a insuficincia dos contedos curriculares dos aparelhos formadores na qualificao de profissionais para as urgncias, principalmente, em seu componente pr-hospitalar.(Silva 2010). O reconhecimento da efetividade da assistncia precoce s pessoas em situao de emergncia, seja por mal sbito, acidentes ou violncia, resultou no surgimento de vrios servios de sade pblicos e privados, de atendimento pr -hospitalar (APH) e de remoo inter-hospitalar. (Gentil - 2008). A formao de profissionais que atuam no atendimento pr - hospitalar (APH) carece de preparao especfica, pois este um tema relativamente novo nesse meio e pouco enfatizado nos cursos de graduao (medicina e enfermagem) e de nvel mdio (auxiliares e tcnicos de enfermagem). (Ciconet 2008) Alm da educao para esses profissionais, as atenes devem voltar-se tambm para aqueles no oriundos da rea da sade, conforme a constituio das equipes preconizadas na legislao. Esta uma das peculiaridades do atendimento pr-hospitalar, pois congrega profissionais de diferentes saberes e formaes, que exigem atuao qualificada para o atendimento. (Ciconet 2008) 1

As

urgncias

emergncias

sejam

elas

clnicas

ou

traumticas

representam um fator de risco de vida importante quando no atendidas em tempo hbil e de maneira adequada, exigindo dessa forma, interveno competente, segura e livre de risco (Ciconet - 2008). Em todo o mundo, na tentativa de diminuir os custos sociais e aprimorar o cuidado as vtimas, inmeras tecnologias tm sido incorporadas ao atendimento do poli-traumatizado, no entanto, nem sempre possvel evidenciar o real impacto do atendimento na sobrevida das vtimas, pois muitos fatores concorrem para esse resultado. (Malvestio 2008). O desenvolvimento desses servios culmina com a necessidade de profissionais qualificados que atendam as especificidades do cuidado de enfermagem a ser realizado durante o atendimento pr-hospitalar ou a remoo inter-hospitalar, com vistas preveno, proteo e recuperao da sade. (Gentil 2008). Segundo o Ministrio da Sade, o atendimento pr-hospitalar pode ser definido como a assistncia prestada em um primeiro nvel de ateno aos portadores de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar seqelas ou at mesmo a morte. (Ramos 2005). H um crescente avano nos estudos sobre essa temtica, principalmente com a descentralizao administrativa do atendimento pr-hospitalar da corporao dos bombeiros em favor dos rgos de sade. A legislao pertinente recente e o modelo ainda est sendo implantado em vrias partes do pas, o que torna oportuno estudar como se deu a sua criao e, particularmente, a insero da enfermeira nesse tipo de servio.(Ramos 2005) As equipes de atendimento de emergncia, entre elas os profissionais de APH, enfrentam situaes muito especficas e so particularmente vulnerveis, j que em seu cotidiano convivem com o contnuo sofrimento humano na luta contra o tempo para salvar vidas em condies e ambientes adversos. (Trindade 2009).

A finalidade do APH na assistncia pessoa que sofreu acidente, mantla viva at a chegada ao local onde ser possvel cur-la, diminuir as seqelas, possibilitando melhor qualidade de vida ou mesmo sua prpria vida. Considerando que o objeto de trabalho a pessoa vtima de trauma e o tempo para cumprir com sua finalidade extremamente curto, torna-se necessrio uma organizao do trabalho no APH fundamentado no trabalho em equipe. (Pereira 2009) A morte decorrente do trauma obedece a uma distribuio trimodal. O primeiro pico, morte imediata, ocorre nos 30 minutos, o segundo pico, morte precoce, corresponde a que acontece nas primeiras horas aps o trauma, chamado de hora de ouro do traumatizado.(Thomaz 2000). Em diversas partes do mundo, estudos mostram a reduo da morbimortalidade, tanto em eventos decorrentes de trauma quanto de causas clnica, em decorrncia do atendimento pr-hospitalar com menor tempo resposta. (Silva 2010). A avaliao da gravidade do trauma e a instituio de manobras para manuteno bsica da vida, no local do evento, podem representar a oportunidade de sobrevida para as vtimas at a sua chegada ao hospital. Alm disso, nessa fase, por meio do processo de triagem, torna-se possvel a adequao de recursos humanos e materiais s reais necessidades da vtima, podendo, desta forma, exercer influncia nas taxas de morbidade e mortalidade para tal, necessria a existncia de servios de atendimento pr-hospitalar. (WHITAKER 2008) Todavia a atuao do enfermeiro no se restringe apenas assistncia direta, j que o enfermeiro, neste sistema, alm de executar o socorro s vtimas em situao de emergncia e fora do ambiente hospitalar, tambm desenvolve atividades educativas como instrutor, participando na reviso dos protocolos de atendimentos, elaborando material didtico, alm de atuar junto equipe multiprofissional na ocorrncia de calamidades e acidentes de grandes propores. (Ramos 2005)

2. METODOLOGIA 2.1 TIPO DE PESQUISA Trata-se de estudo onde foi realizado um trabalho exploratrio, descritivo de mbito qualitativo cuja populao constituiu-se de enfermeiros dos servios da rede pblica e privada de atendimento pr-hospitalar. 2.2 CENRIO DA PESQUISA A pesquisa deu-se no mbito das cidades do Rio de Janeiro e Niteri, atravs dos servios focados no Atendimento Mvel de Urgncia Ambulncia de Suporte Bsico e Avanado, onde o objetivo estabelecer as competncias de atuao do Enfermeiro no servio de atendimento pr-hospitalar de urgncia e emergncia. 2.3 SUJEITO DA PESQUISA - O Enfermeiro que atua em Atendimento Pr-Hospitalar; - Os cuidados de enfermagem em ambiente pr-hospitalar; - Os protocolos de atendimento pr-hospitalar para Enfermeiros 2.4 CRITRIO DE INCLUSO DE PESQUISA Adotou-se como critrio de incluso da referida pesquisa, um questionrio composto por 10 questes fechadas e abertas relativas ao Atendimento PrHospitalar, experincia profissional, conhecimentos e habilidades do enfermeiro de acordo com a portaria GM/MS 2.048/2002. As perguntas foram direcionadas ao conhecimento de rotinas e protocolos alm de dificuldades encontradas por eles no dia a dia de trabalho, em um total de 10 enfermeiros. A opo "no sei", tambm, foi apresentada como possibilidade de resposta. A coleta dos dados iniciou-se com a entrega do questionrio que foi

deixado em envelope lacrado no local de trabalho, a obteno das respostas dos enfermeiros foi um processo difcil e estendeu-se por dois meses. Os enfermeiros que concordaram participar da pesquisa, assinaram um termo de consentimento informado, atendendo ao disposto na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade / Ministrio da Sade, Art.25. 2.5 QUESTES NORTEADORAS Assim como todas as reas que se iniciam, o atendimento pr-hospitalar tem suas carncias, principalmente em matrias para pesquisa. Em inmeras ambulncias que vemos diariamente transitando em vias pblicas, muitas delas ainda no tem a presena do enfermeiro como tripulante na UTI Mvel, indo de encontro com a Portaria 2048 de 05 novembro de 2002 do Ministrio da Sade. Neste sentido, este estudo tem como objeto a incluso da enfermagem no atendimento pr-hospitalar , e como questes norteadoras as seguintes: - Como se d o cuidado de enfermagem no atendimento pr-hospitalar s vtimas de acidentes em vias pblicas? - Qual a relao entre os cuidados de enfermagem no ambiente prhospitalar e os protocolos de atendimento existentes? 3. HISTRIA DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR Ainda no sculo XVIII, os primrdios do atendimento a urgncia e emergncia foram durante as grandes guerras do perodo napolenico, quando em 1792 o cirurgio da Grande Armada de Napoleo Bonaparte idealizou uma ambulncia (uma carroa puxada por cavalos), Baron Dominique Jean Larrey, deu incio aos cuidados dos soldados feridos, os quais eram transportados em carroas de trao animal para lugares longe dos campos de batalha onde recebiam os primeiros atendimentos pelos militares mdicos. S durante as guerras do Vietn e da Coria que aparece a figura do enfermeiro no APH prestando atendimento aos feridos. (MERLO-2009).

Naquela

poca

Dr.

Dominique

desenvolveu

alguns

princpios

de

atendimento de urgncia usados at hoje como: rpido acesso ao paciente por profissional treinado, tratamento e estabilizao no campo de batalha, rpido transporte aos hospitais de campanhas com apropriados cuidados mdicos durante o transporte. Essa experincia desenvolvida pelo cirurgio alastrou-se para as outras guerras que serviram de alavanca para o desenvolvimento do atendimento ao traumatizado. (RETKA-2005). A iniciativa de atendimento aos soldados no campo de batalha continuou no sculo XIX e levou formao da Cruz Vermelha Internacional, em 1863, organizao que, ao longo do tempo, demonstrou a necessidade de atendimento rpido aos feridos, tendo sua atuao destacada nas Guerras Mundiais do sculo XX, tempos depois, no mesmo sculo, os combatentes receberam treinamento de primeiros socorros a fim de prestar atendimento a seus colegas logo aps a ocorrncia de uma leso no campo de batalha. As vtimas tambm recebiam os cuidados durante o transporte at o hospital de guerra. (RAMOS-2005). O Dr. J. D. Deke Farringtom, o pai dos servios mdicos de emergncia (SME), estimulou o desenvolvimento da melhoria no atendimento pr-hospitalar com seu histrico artigo Death in a Ditch (morte em uma Vala), seu trabalho como diretor principal nos trs dos documentos iniciais que estabeleceram as bases dos SME (lista de equipamentos essenciais para ambulncias do Colgio Americano de Cirurgies, os padres KKK do Departamento de programa de treinamento bsico para socorristas). (PHTLS-2007) Florence Nightigale foi a introdutora e a criadora da enfermagem moderna, em 1854 ela foi colocada na direo das Female Nursing Establishment for the English General Hospital, na Turquia durante a guerra da Crimia, e em seis meses sob a liderana, o nmero de mortes nos hospitais militares caiu de 47% para 2.2%. No sculo XX , as enfermeiras tambm foram participantes ativas no atendimento aos feridos na I e II Guerras Mundiais, nas Guerras do Vietn e da Coria. A experincia de guerra neste sculo demonstrou que a estabilizao da vtima no local da ocorrncia da leso e o seu transporte rpido diminuram tanto a mortabilidade como a morbidade. (THOMAZ-2000) Em 1955 na Frana, surgiram as primeiras equipes mveis de APH, somente em 1968 nasceu o SAMU (Servio de Atendimento Mdico de Urgncia), 6

j nos moldes do funcionamento que ocorre hoje. Em 1989, So Paulo foi a primeira cidade em implantar o servio no Brasil com o Projeto Resgate , no Rio de Janeiro, na mesma poca nasceu o Grupo de Emergncia do Corpo de Bombeiros, em Porto Alegre, a implantao do SAMU se deu em 1995, atravs de um termo de cooperao tcnica com a Frana. Estados Unidos da Amrica (EUA) e Frana at hoje so as referncias mundiais em APH, uma vez que possuem um sistema mais desenvolvido nos quais os enfermeiros tem sua funo consolidada e reconhecida em seus sistemas de atendimento (RAMOS e SANNA,2005). Ainda em 1955 na Frana, foram criadas as primeiras equipes mveis de reanimao, tendo como misso inicial a assistncia mdica aos pacientes vtimas de acidentes de trnsito e a manuteno da vida dos pacientes submetidos a transferncias inter-hospitalares. A histria do SAMU da Frana inicia-se, quando os mdicos comearam a detectar a desproporo existente entre os meios disponveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pr-hospitalar at ento existentes. Assim, foi constatada a necessidade de um treinamento adequado das equipes de socorro e a importncia da participao mdica no local, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivncia dos pacientes, iniciando pelos cuidados bsicos e avanados essenciais, cuidados estes centrados na reestruturao da ventilao, respirao e circulao adequadas. (LOPES & FERNANDES - 1999) Em 1965, criaram oficialmente os Servios Mveis de Urgncia e Reanimao (SMUR), dispondo agora das Unidades Mveis Hospitalares (UMH). Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, comportando, para tanto, um centro de regulao mdica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas em decreto de 16/12/1987. As equipes das UMH passaram tambm a intervir nos domiclios dos pacientes, configurando definitivamente, os princpios do atendimento pr-hospitalar, relacionados a: - O auxlio mdico urgente uma atividade sanitria. - As intervenes sobre o terreno devem ser rpidas, eficazes e com meios adequados. - A abordagem de cada caso deve ser, simultaneamente, mdica, operacional e humana.

- As responsabilidades de cada profissional e as inter-relaes com os demais devem ser estabelecidas claramente. - As qualidades dos resultados dependem, em grande parte, do nvel de competncia dos profissionais. - A ao preventiva deve ser um complemento da ao de urgncia. Posteriormente, em Lisboa, no ano de 1989, foram proclamadas as bases ticas da regulao mdica, processo este conhecido como Declarao de Lisboa. (SAMU-Ipatinga) Na prtica civil, os mdicos demoraram a se mobilizar, mesmo diante do aumento progressivo das perdas de vidas humanas por traumas advindos de causas externas, principalmente acidentes de trnsito. Esta demora fez com que as autoridades sanitrias, inicialmente, delegassem as responsabilidades deste servio aos responsveis pelos resgates os militares do Corpo de Bombeiros, retirando a caracterstica sanitria deste atendimento. (LOPES & FERNANDES 1999)

Figura 1 - Ambulncia do Servio de Sade do Exrcito durante a I

Grande Guerra Mundial 1914-1918 Disponvel em: <http://restosdecoleccao.blogspot.com/2009/10/ambulancias-antigas.html>

3.1 ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR NO BRASIL. Ao retroceder no tempo, identificamos servio pioneiro de APH no Brasil datando de fins do sculo XIX. Martins e Prado (2003), resgataram que em 1893, o Senado da Repblica aprovara a lei que estabelecia a presena do socorro mdico de urgncia em via pblica, na capital do pas, ento Rio de Janeiro. Atravs do Decreto n 395/1893 do Estado de So Paulo, estabeleceu a responsabilidade do Servio Legal da Polcia Civil do Estado para atender as ocorrncias. A partir de 1910, com o Decreto n 1392, tornou-se obrigatrio a presena de profissionais mdicos em acidentes e incndios. (AZEVEDO-2002) No Brasil, o Atendimento Pr-Hospitalar teve incio atravs de um acordo bilateral, assinado entre o Brasil e a Frana, atravs de uma solicitao do Ministrio da Sade, o qual optou pelo modelo francs de atendimento, em que as viaturas de suporte avanado possuem obrigatoriamente a presena do mdico, diferentemente dos Bombeiros. Neste perodo, foi dimensionada a real funo do SAMU frente populao local e s autoridades competentes, vinculando de forma definitiva, o atendimento mdico emergencial ao paciente crtico, agora em ambiente pr-hospitalar. (LOPES-1999). No momento inicial, o SAMU, ainda desprovido de protocolos rgidos de despacho de viaturas, atuou mais amplamente do que o realmente devido, prestando atendimento a um amplo nmero de pessoas, muitas vezes sem necessidade de um atendimento mdico ainda no campo pr-hospitalar, o que aconteceu at janeiro de 1997, quando, por ocasio de um acidente envolvendo a viatura, denominada USA (Unidade de Suporte Avanado), o servio se viu temporariamente inoperante. (LOPES SLB & FERNANDES-1999). Em So Paulo, 1989 foi criado o Projeto Resgate ou SAMU, chefiado por um capito mdico, baseado no modelo Francs, mais com influncias do sistema Americano que foi adaptado a realidade local. Este sistema estava inicialmente vinculado ao Corpo de Bombeiro, ficando no quartel um mdico da Secretaria da Sade do Estado, que regulava as solicitaes estas feitas atravs da linha (193) a qual possua uma interligao com o sistema (192) da Secretaria de Sade, CSA (Central de Solicitao de Ambulncias). Os profissionais bombeiros na ocasio

eram capacitados atravs de um curso nacionalmente padronizado e denominados de agentes de socorro urgentes, hoje conhecido de socorritas. (MACHADO-2007) Thomaz e Lima (2000) apontam que a atividade do Enfermeiro, voltada para assistncia direta no atendimento pr-hospitalar no Brasil, desenvolveu-se a partir da dcada de 90, com incio das unidades de suporte avanado. No Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncias (SIATE), proposto pelo Ministrio da Sade (MS) e implantado inicialmente em 1990, em Curitiba, numa ao conjunta entre a Secretaria Estadual de Sade e Secretaria de Segurana Pblica, o atendimento era realizado pelos Socorristas de Corpo de Bombeiros e contava com "mdicos dentro do sistema regulador que poderiam ser deslocados para o local da emergncia quando necessrio, dependendo da situao". O SIATE serviu de modelo para a estruturao do APH em nvel nacional, iniciada a partir de 1990, com a criao do Programa de Enfrentamento s Emergncias e Traumas (PEET) pelo Ministrio da Sade. (RAMOS e SANNA,2005). Aps reformulao do servio APH para atender a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a constituio da equipe de atendimento foi reformulada, seguindo os pressupostos do SAMU francs que adota distintas categorias de profissionais de sade na composio de suas equipes. As equipes de SAV, nesse modelo, foram compostas inicialmente por dois bombeiros socorristas, um mdico e um enfermeiro. J as equipes de SBV foram constitudas tambm, por dois bombeiros como socorristas, mas o terceiro componente teve, como diferencial, ser um enfermeiro ou um tcnico de enfermagem. (FIGUEIREDO-2009) Os cursos de especializao em emergncia ou em APH no Brasil ainda so recentes, diferente dos enfermeiros americanos e franceses, o brasileiro vem se qualificando nessa rea, por meio de curso de especializao (latu-sensu) em emergncia ou APH, atendendo as diretrizes do Ministrio da Educao e do Conselho Federal de Enfermagem. (GENTIL-2008).

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Figura 2 Presidente Luiz Incio Lula da Silva. Incio do programa do Governo Federal SAMU 192. Parcerias feitas com Estados e Municpios. Um projeto de cooperao Internacional que deu incio em Campinas e que hoje disponvel para todos estados do Brasil. Disponvel em:
http://www.info.planalto.gov.br/exec/inf_fotografiagrande.cfm?foto=26042004P00002

3.2 VIVNCIA ATUAL NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR. Atualmente fcil ver ambulncias transitando pelas ruas, fazendo atendimento domiciliar de urgncia ou atendimento pr-hospitalar ao trauma. Mas no atendimento ao trauma, JNIOR (2005), relata que:
Quando h uma situao de emergncia em via pblica, decorrente de acidente automobilstico torna-se evidente a precariedade da educao de trnsito, o que contribuiu para que o fato se torne a principal causa de mortalidade com graves conseqncias em diversas faixas etrias, em especial quando o trauma atinge integrantes da forma produtiva da populao, contribuindo para retirar do mercado de trabalho um nmero considervel de pessoas e gerar prejuzos incalculveis para a sociedade.

O Servio de Atendimento Pr-Hospitalar (APH), oferece atendimento imediato s pessoas em risco iminente de morte, principalmente nos acidentes traumticos, com o objetivo de reduzir o impacto do trauma na morbidade e mortalidade da populao acometida. O Servio de Atendimento Mvel s Urgncias (SAMU) se caracteriza por oferecer atendimento s pessoas em 11

situaes de urgncia ou emergncia, no prprio local de ocorrncia do evento, garantindo um atendimento precoce. Tais servios so acionados por telefonia de discagem rpida por meio do nmero 192, padronizado em todo o territrio brasileiro. (FIGUEIREDO-2009). Esse cenrio que envolve o APH tem sido objeto de alguns estudos epidemiolgicos sobre a populao atendida, incluindo o perfil das vtimas atendidas, diagnstico de leses, coeficientes de letalidade, entre outros aspectos. necessrio ampliar o conhecimento em relao s ocorrncias de acidente de trnsito e ao papel que o atendimento pr-hospitalar vem desenvolvendo. (PEREIRA e LIMA-2006). Urgncia: a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: a constatao mdica de agravo sade que implica em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. (RESOL.CFM N 1.451/95). 3.3 ATUAO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR. O tipo de trabalho desenvolvido pela equipe enfermagem no Atendimento Pr-Hospitalar uma prtica nova para os padres da enfermagem tradicional, no Brasil a atividade do enfermeiro no pr-hospitalar, na assistncia direta, vem desenvolvendo-se a partir da dcada de 90, com o incio das unidades de suporte avanado, a partir de ento o enfermeiro participante ativo da equipe de atendimento pr-hospitalar e assume em conjunto com a equipe a responsabilidade pela assistncia prestada as vtimas. (THOMAZ-2000) Atualmente, no Brasil, o atendimento pr-hospitalar est estruturado em duas modalidades: o Suporte Bsico Vida (SBV) e o Suporte Avanado Vida (SAV). O SBV consiste na preservao da vida, sem manobras invasivas, em que o atendimento realizado por pessoas treinadas em primeiros socorros e atuam sob superviso mdica. J o SAV, tem como caractersticas manobras invasivas, de maior complexidade e, por este motivo, esse atendimento realizado exclusivamente por mdico e enfermeira (o). Assim, a atuao da enfermagem

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est justamente relacionada assistncia direta ao paciente grave sob risco de morte. (RAMOS-2005). Em 2002, atravs Portaria n 2048 do Ministrio da Sade, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta e normatiza o APH, so definidas as funes do Enfermeiro, o perfil desse profissional bem como de toda a equipe que deve atuar nesse servio. Nessa Portaria os enfermeiros de Atendimento Pr-Hospitalar possuem as seguintes atribuies: (MACHADO-2007)
Supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel; Executar prescries mdicas por telemedicina; Prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; Prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm nato; Realizar partos sem distcia; Participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; Fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; Subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; Obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; Conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual de vtimas. (PORTARIA N 2048 DE 5 NOVEMBRO, 2002.).

Uma vez inserido no atendimento pr-hospitalar, o enfermeiro prev necessidades da vtima, define prioridades, inicia intervenes e reavalia o estado geral para, a partir da, transportar a vtima para o tratamento definitivo. Para que se garanta a eficcia na assistncia e se diminuam as probabilidades de erros, existem protocolos de atendimentos a serem seguidos pelos enfermeiros, os quais conferem independncia e interdependncia a esses profissionais. (VARGAS2006). Segundo Thomaz e Lima (2000), os desempenhos das funes podem ser definidos em trs fases distintas: 1 Fase Antes do atendimento O enfermeiro deve preparar-se organizando um chek list que inclui: checagem e reposio do material padronizado dentro do veculo de emergncia; manuteno da padronizao dos kits de atendimento, acesso venoso, vias areas, procedimento cirrgico e de infuso venosa em neonato; checagem e reposio da caixa de medicamentos porttil do tipo multi-box; verificao do funcionamento de equipamentos (oxmetro de pulso, monitor-desfibrilador e ventilador); verificao do volume de oxignio existente no cilindro. 13

2 Fase Durante o atendimento Acessar a vtima com segurana; avaliar a cena (obtendo informaes pertinentes para o atendimento); colher a histria da vtima quando possvel; realizar tambm a triagem para o atendimento, em caso de acidente com mltiplas vtimas; realizar a avaliao primria, isto , determinar se existe risco imediato a vida da vtima; realizar avaliao secundria (pesquisa abrangente e detalhada do corpo da vtima); estabelecer prioridades para o atendimento; estabilizar a vtima se possvel antes do transporte; prestar cuidados intensivos; auxiliando nos procedimentos de mais complexidade tcnica; assegurar a manuteno do cuidado e evoluo de todos os sinais e sintomas; prover um transporte de forma eficiente e segura a unidade hospitalar; e passar as informaes a respeito do caso a equipe da sala de emergncia. 3 Fase Aps o atendimento Fazer a reposio do material utilizado na ocorrncia; recarregar equipamentos que necessitam de bateria; limpar e desinfetar equipamentos; limpar o veculo de emergncia; providenciar reposio de oxignio, se necessrio, registrar a ocorrncia em impresso prprio; e fazer relatrio em livro de ocorrncia de enfermagem. 3.4 SITUAES QUE REQUER O ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR. O servio de atendimento pr-hospitalar um servio dinmico, atende 24 horas dirias em diversas ocorrncias, acidentes de trnsito, quedas, queimaduras, agresses e etc. Dentre todas essas situaes, algumas, apresentam desafios tico-legais aos profissionais envolvidos no atendimento. Os dilemas ticos surgem geralmente em situaes onde h conflitos entre princpios ou valores, mais podem ser resolvidos de maneiras diversas, a partir de pesquisas e discusses sobre o tema. Entretanto nas situaes de emergncia quase nunca se dispe do tempo a estas condutas. (Segre Grimberg e Accorsi 2007). A tomada de deciso tica tem duas correntes: a Teleolgica e a Deontolgica. Na Teleolgica ou tica das conseqncias ou dos resultados, o alvo avaliado eticamente pelos resultados da ao, a partir de um paradigma na busca do maior bem-estar ao maior nmero de pessoas, (deciso com mais benefcios); a corrente Deontolgica, ou tica das intenes ou deveres, que buscam nas aes racionais derivadas de princpios universais que devem ser 14

aplicadas em todo o tempo e lugar, obedecendo a um imperativo categrico, ou seja, no admite excees, e trata cada indivduo sempre como um fim em si mesmo, no somente como um meio.(Fortes 1998) No resgate s vtimas encarceradas, recomendada a capacitao dos profissionais por meio de cursos especializados, treinamentos em servios, e o aprimoramento profissional da equipe como parte desse processo de capacitao. Atualmente, nas situaes de emergncia, o consenso internacional recomenda o uso de protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS), tambm conhecido como Suporte Avanado de Vida no Trauma (SAVIT). Portanto, a melhoria deste servio na adoo destes protocolos de responsabilidade da instituio no qual emprega o atendimento pr-hospitalar, a qual dever facilitar a acessibilidade dos membros da equipe aos cursos de atualizao periodicamente. (Lima 2010). 4. PERFIL DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR Enfermeiro: Profissional de nvel superior titular do diploma de Enfermeiro, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio, habilitado para aes de enfermagem no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel, conforme os termos deste Regulamento, devendo alm das aes assistenciais, prestar servios administrativos e operacionais em sistemas de atendimento prhospitalar. Requisitos Gerais: disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; capacidade fsica e mental para a atividade; disposio para cumprir aes orientadas; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; iniciativa e facilidade de comunicao; condicionamento fsico para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel; executar prescries mdicas por telemedicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; 15

prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm nato; realizar partos sem distcia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual ou com equipamentos de vtimas de locais por onde ela no pode sair por meios prprios. (Portaria n. 2048/GM de 5 de novembro de 2002) 4.1 DEFINIES DOS VECULOS DE APH TRIPULADO PELO ENFERMEIRO Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos. As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer s normas da ABNT - NBR 14561/2000, de julho de 2000. (Portaria n. 814/GM Em 01 de junho de 2001) 4.1.1 AS AMBULNCIAS SO CLASSIFICADAS EM: TIPO A - Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo.

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TIPO B - Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte interhospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at o servio de destino.

TIPO C - Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas).

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TIPO D - Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo.

TIPO E - Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil - DAC.

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TIPO F - Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.

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(Portaria n. 814/GM Em 01 de junho de 2001) 5. REFERENCIAL TERICO 5.1 URGNCIAS E EMERGNCIAS Urgncia, atendimento feito com rapidez, que no pode ser retardado, que no se pode prescindir, indispensvel, situao muito grave que tem prioridade sobre as outras, que indica necessidade imediata ou pressa. Emergncia ato ou efeito de emergir, situao grave, perigosa, momento crtico ou fortuito, circunstncias imprevistas (ou o que delas resulta) e que exigem ao imediata. (J.A.M 2006) As situaes de emergncias podem ser compreendidas como aquelas geradoras de danos abruptos e extensivos vida e propriedade e que podem ser atendidas como recursos legais. Essas situaes podem produzir perdas pblicas e privadas que so acumuladas e prejudicam a economia, a qualidade de vida e as possibilidades de resposta de eventos adversos de maior magnitude. (MORALES - 2001) A urgncia ainda no se constitui como especialidade mdica ou de Enfermagem e nos cursos de graduao a ateno dada rea ainda bastante

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insuficiente. No que diz respeito capacitao, habilitao e educao continuada dos trabalhadores do setor, observa-se ainda, a fragmentao e o baixo aproveitamento do processo educativo tradicional, e a insuficincia dos contedos curriculares dos aparelhos formadores na qualificao de profissionais para as urgncias, principalmente, em seu componente pr-hospitalar. (Silva 2010). Quanto tais fenmenos acontecem, as pessoas so atingidas no s fisicamente, mais tambm, psicolgica e socialmente, aumentando as exigncias para o setor da sade que dever atender a uma grande demanda nos hospitais e servios e emergncia que respondam s necessidades dos indivduos. (CONDORIMAY 2003) As emergncias so passveis de tratamento, sendo que a interveno e a tentativa de resoluo devem ser feitas em um tempo considerado normalmente de at 24 horas, aps seu incio. (MARTINEZ 2001) De acordo com Martinez e Nitschke (2001), as urgncias mdicas podem ser conceituadas como um evento vital pelos indivduos e/ou pela sociedade, e apresentam uma gravidade considerada ameaadora integridade fsica ou psicolgica da pessoa. Os procedimentos de atendimento a vtimas seguem, segundo Dalcin e Cavazzola (2005), os protocolos estabelecidos que preconizam prioritariamente a liberao das vias areas com controle cervical, imobilizao da vtima, oxigenao, controle de hemorragias, avaliao neurolgica e controle da hipotermia, provendo atendimento e transporte adequado ao servio de sade hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de urgncia e emergncia. Segundo ATLS (1999), o atendimento ao paciente traumatizado era de forma um tanto superficial, sendo que no havia um programa padronizado para treinamento da equipe que atuava nesses setores, e estes se viam frente de situaes, nas quais vidas eram perdidas ou certos tipos de invalidez eram prolongados pela deficincia dos primeiros socorros. No Brasil, somente a partir da dcada de 80 foi dada maior nfase no treinamento dos profissionais que atuam no atendimento de emergncia. (WEHBE e GALVO -2001), 21

O Sistema nico de Sade enfrenta diversas dificuldades, interferindo diretamente nas condies de trabalho, como por exemplo, a exploso demogrfica, visto que as instituies de sade no cresceram conforme esta realidade; dficit de equipamentos e recursos humanos; inadequada remunerao dos profissionais de sade; falta de vagas para as unidades de terapia intensiva; pacientes internados em corredores e outros locais no apropriados. Isto leva os profissionais das unidades de emergncia anlise mais acurada para estabelecer a priorizao do atendimento, tornando o trabalho longo, rduo, estressante, dificultando para o cliente manter um relacionamento confidencial e privativo (GOMES, MENDONA e PONTES, 2002). 5.2 NORMATIZAO DO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR A falta de legislao especifica no atendimento pr-hospitalar uma das maiores dificuldades encontrada, mas dentre as existentes constituem a Poltica Nacional de Ateno as Urgncias o conjunto de portarias, leis e regulamentaes: - Portaria GM n 1.828, de 2 setembro de 2004, institui incentivo financeiro para adequao da rea fsica das centrais de Regulamentao Medica de Urgncia em estados, municpios e regies de todo territrio nacional. - Portaria GM n. 1.863, de 29 de setembro de 2003, o Servio de atendimento pr-hospitalar mvel deve ser entendido como uma atribuio da rea da sade, sendo vinculado a uma Central de Regulao, com equipe e frota de veculos compatveis com as necessidades de sade da populao de um municpio ou uma regio, podendo, portanto, extrapolar os limites municipais. 1.1.1 - Perfil dos Profissionais Oriundos da rea da Sade e respectivas Competncias/Atribuies: 1.1.1.2 - Enfermeiro: Profissional de nvel superior titular do diploma de Enfermeiro, devidamente registrado no Conselho Regional de Enfermagem de sua jurisdio, habilitado para aes de enfermagem no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel, conforme os termos deste Regulamento, devendo alm das aes assistenciais,

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prestar servios administrativos e operacionais em sistemas de atendimento prhospitalar. Requisitos Gerais: disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; capacidade fsica e mental para a atividade; disposio para cumprir aes orientadas; experincia profissional prvia em servio de sade voltado ao atendimento de urgncias e emergncias; iniciativa e facilidade de comunicao; condicionamento fsico para trabalhar em unidades mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada no Captulo VII, bem como para a re-certificao peridica. Competncias/Atribuies: supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe no Atendimento Pr-Hospitalar Mvel; executar prescries mdicas por tele medicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm nato; realizar partos sem distcia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; subsidiar os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual de vtimas. - Portaria GM n. 1.864, de 29 de setembro de 2003, institui os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), suas Centrais de Regulao e seus Ncleos de Educao em Urgncia. - Portaria GM n. 2.072, de 30 de outubro de 2003, Institui o Comit Gestor Nacional de Ateno s Urgncias. - Portaria GM n. 2.048, de 5 de novembro de 2002, estabeleceu o conceito geral, os princpios e as diretrizes da regulao medica das urgncias. Regulamenta e normatiza o atendimento pre hospitalar, so definidas as funes do Enfermeiro, sendo eles os responsveis pela reanimao e estabilizao do paciente, no local do evento e durante o transporte.

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- Portaria GM n. 2.420, de 9 de novembro de 2004, visa estudar avaliar e propor protocolos relativos ateno as principais patologias associadas morte sbita promovendo o aprimoramento atravs de novas tecnologias e capacitao de recursos humanos coerentes com a poltica Nacional de Ateno as Urgncias. - Portaria GM n. 2.657 de 16 de dezembro de 2004, estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias e o dimensionamento tcnico para a estruturao e operacionalizao das Centrais SAMU 192. - Lei 7.498 de 25 de junho de 1986, diz que : Art. 4 So Enfermeiros: I - o titular do diploma de Enfermeiro conferido por instituio de ensino, nos termos da lei; II - o titular do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obsttrica, conferidos nos termos da lei; III - o titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou certificado de Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por escola estrangeira segundo as respectivas leis, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz; IV - aqueles que, no abrangidos pelos incisos anteriores, obtiveram ttulo de Enfermeira conforme o disposto na letra d do Art. 3. do Decreto-lei Decreto n 50.387, de 28 de maro de 1961. Art. 8 - Ao enfermeiro incumbe: a) direao do rgo de enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade publica ou privada, e chefia de servio de unidade de enfermagem; b) organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem; g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;

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h)cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas. No mbito da Enfermagem, o Conselho federal de Enfermagem (COFEN) instituiu Resolues a fim de amparar legalmente a atuao da enfermagem no atendimento pre hospitalar. Na resoluo n. 225 de 28 de fevereiro de 2000, disps sobre o cumprimento de prescrio medicamentosa/teraputica a distancia, tornando legal, para os profissionais da enfermagem, a pratica de cumprir prescries medica via radio ou telefone em casos de urgncia: Art. 1- vedado ao Profissional de Enfermagem aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de qualquer Profissional da rea de Sade, atravs de rdio, telefonia ou meios eletrnicos, onde no conste a assinatura dos mesmos. Art. 2 - No se aplica ao artigo anterior as situaes de urgncia, na qual, efetivamente, haja iminente e grave risco de vida do cliente. Art. 3 - Ocorrendo o previsto no artigo 2, obrigatoriamente dever o Profissional de Enfermagem, elaborar um Relatrio circunstanciado e minucioso, onde deve constar todos os aspectos que envolveram a situao de urgncia, que o levou a praticar o ato, vedado pelo artigo 1. Art. 4 - Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio Um ano aps, o Conselho Regional de Enfermagem editou a Resoluo DIR/01/2001, que discorre sobre a regulao da assistncia de enfermagem no atendimento pr hospitalar e demais situaes relacionadas com o Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado de Vida. De acordo com a resoluo n. 258/2001 : O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; CONSIDERANDO a competncia tcnica do Enfermeiro, estatuda na Lei n 7.498/86 em seu artigo 11, inciso I, alneas "i" e "m", e inciso II, alneas "e" e "f"; CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n 240/2000, que aprova o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, em seu Captulo III, artigos 16, 17 e 18;

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CONSIDERANDO o Parecer da Cmara Tcnica Assistencial n 011/2001, aprovado na Reunio Ordinria do Plenrio n 296; RESOLVE: Art. 1- lcito ao Enfermeiro, a Insero de Cateter Perifrico Central. Art. 2- O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, dever ter-se submetido a qualificao e/ou capacitao profissional. Art. 3- Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio Resoluo n. 300/2005, dispe sobre a atuao do profissional de Enfermagem no atendimento pr hospitalar e intra hospitalar: O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no exerccio de sua competncia, consignada no artigo 8, inciso I da Lei 5.905, de 12 de julho de 1973, tendo em vista a deliberao do Plenrio em sua 327 Reunio Ordinria. CONSIDERANDO a Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1988, nos artigos 5, inciso XIII e artigo 197; CONSIDERANDO a Lei 7.498, de 25 de junho de 1986, que regulamenta o Exerccio da Enfermagem em seus artigos 2, 3, 4, 11 e seus incisos; CONSIDERANDO a Resoluo COFEN 240/2000, que aprova o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem; CONSIDERANDO a Resoluo COFEN 272/2002 que dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem; CONSIDERANDO os termos da Deciso proferida pela 1 Vara Federal do Distrito Federal, que vetou a criao e excluiu a figura do SOCORRISTA; CONSIDERANDO a Portaria 2048/GM, de 05 de novembro de 2002, do Ministrio da Sade, que trata sobre as atribuies dos Profissionais de Sade no Atendimento Pr e Inter-hospitalar; CONSIDERANDO a existncia de situaes de extremo risco de vida e integridade sade que tem sido constatada nas situaes de urgncia/emergncia relacionadas com a Assistncia Pr-Hospitalar e com Suporte Bsico e Avanado de Vida; CONSIDERANDO tudo que mais consta o PAD-COFEN N 106/96; R E S O L V E; Art. 1 - Que no atendimento Pr-Hospitalar e Inter-Hospitalar de Suporte Bsico e de Suporte Avanado de Vida os procedimentos de Enfermagem previstos em Lei sejam privativamente desenvolvidos por Enfermeiros, Tcnicos de Enfermagem e 26

Auxiliares de Enfermagem, de acordo com a complexidade da ao aps avaliao do Enfermeiro. Pargrafo nico Toda Assistncia de Enfermagem em atendimento em Unidades Mveis de UTI e Suporte Avanado de Vida (terrestre, area ou aqutica) tem que ser prestada pelo Enfermeiro. Art. 2 - O Enfermeiro dever desenvolver a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem como forma de registro e anotaes pertinentes profisso e aos respectivos profissionais de Enfermagem. Art. 3 - A Assistncia de Enfermagem Pr -Hospitalar, tem que estar alicerados em Protocolos Tcnicos especficos, devidamente assinados pelo Diretor Tcnico e pelo Enfermeiro Responsvel Tcnico de Enfermagem da Instituio ou Empresa. O COFEN, por sua vez, incluiu o atendimento pr-hospitalar no rol de especialidades de enfermagem, mas no deu as diretrizes para a formao desses profissionais, que foram deixadas implcitas pelo MS, na Resoluo 260/2001, na descrio de atribuies desse profissional. (BRASIL MS / 2002) 6. PROTOCOLOS EMPREGADOS NO APH O referencial terico do estudo teve fundamento em dois protocolos, o PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) e o ITLS (International Trauma Life Support), ambos protocolos Americano, que podem ser denominados como base estrutural da cincia quando se refere em atendimento pr-hospitalar e o protocolo Francs. Apesar de serem de origem internacional, porm, so protocolos aplicados no Brasil com o reconhecimento das respectivas instituies. Muitos dos procedimentos destes protocolos so realizados em trabalho conjunto, pois os equipamentos utilizados no ambiente pr-hospitalar no tm como ser aplicado apenas por uma s pessoa, seria o caso da extricao, onde segundo CAZARIM (1997), extricao a retirada de vtimas de um local onde no se pode sair por seus prprios meios. O protocolo Norte-Americano aplica-se o conceito de chegar vtima no menor tempo possvel, realizar manobras essenciais para estabiliz-la e remov-la o mais rpido possvel a um hospital adequado (princpio conhecido como golden 27

hour hora de ouro). No protocolo Francs adota-se o princpio de ofertar o atendimento mdico no local at a estabilizao da vtima (princpio conhecido como stay and play). (BRASIL 2002) 6.1 PREHOSPITAL TRAUMA LIFE SUPPORT PHTLS

Figura 3 Smbolo do PHTLS O PHTLS, protocolo desenvolvido pelo Colgio Americano de Cirurgio, enfatiza princpios, no referncias. Ao enfatizar os princpios do bom atendimento ao trauma o PHTLS estimula o raciocnio crtico. O comit Executivo da Diviso PHTLS da NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) acredita que, tendo uma boa base de conhecimento, o enfermeiro pode tomar as decises adequadas no atendimento do paciente. Processos mnemnicos, fixados custa de repetio, so mtodos rotineiros no protocolo, alm disso, no existe uma maneira PHTLS de realizar uma determinada tcnica. Ensina-se o princpio por trz da tcnica, e depois, apresentado um mtodo aceitvel de realizar a tcnica que est de acordo com o princpio. Os autores, entendem que no existe nenhum mtodo nico que possa ser aplicado em todas as inmeras situaes concretas que ocorrem no prhospitalar. O programa PHTLS comeou em 1981, imediatamente aps o incio do programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) para mdicos. (PHTLS-2007) (Pr Hospitalar Trauma Life Support PHTLS - ELSEVIER, 2007)

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6.2 INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT - ITLS

Figura 4 Smbolo do ITLS O ITLS, protocolo desenvolvido pelo American Heart, foi fundado no incio dos anos 80 como BTLS (Basic Trauma Life Support). Desde as suas razes foi designado como um curso local e regional de educao de trauma para profissionais de SEM (Servio de Emergncia Mdica), o BTLS cresceu at atingir mais de 70 ncleos no mundo inteiro. Em 2005, o BTLS tornou-se ITLS para melhor refletir o alcance da organizao. O primeiro curso de BTLS foi desenvolvido em 1982 por John E. Campbell, do American College of Emergency Physicians. O curso baseava-se na necessidade de um programa educacional contnuo, de qualidade, desenvolvendo aptides para fornecedores de servios de emergncia mdica. Desde seu incio, o BTLS registrou um enorme crescimento e tornou-se o programa educacional de padro, internacionalmente aceito para cuidados pr-hospitalares de trauma. O curso inicial, foi modelado atravs do ATLS (Advanced Trauma Life Support for Doctors), para cirurgio, mdico da emergncia, enfermeiro e tcnico de emergncia mdica pensassem e agissem da mesma forma. (Basic Trauma Life Support BTLS - CAMPBELL, 2007)

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7. RESULTADOS E ANLISE DOS DADOS Aps recolher todos os materiais e realizado um leitura detalhada de todas as entrevistas, foram feitos trs categorias qualitativas da atuao do Enfermeiro em ambiente pr-hospitalar. As respectivas categorias tem um enfoque em conhecimento do servio, dificuldades em trabalho e conhecimento cientfico. 7.1 CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO EM A.P.H A atuao do Enfermeiro em ambiente pr-hospitalar registrada por complexidade e desafios que caracteriza o ambiente como crtico. O atendimento fora do hospital teve seu incio nos combates de guerra onde os feridos recebiam o atendimento mdico ainda na rea de batalha, mesmo sem nenhum protocolo estabelecido ou uma rotina definida, esse atendimento recebido pelos soldados feridos era de suma importncia para eles. Nos dias de hoje, sabemos que a grande diferena nos socorros o transporte rpido para o tratamento intra hospitalar definido, pois pela ocasio, os feridos no tinham como ser devidamente estabilizados no local. A atuao do Enfermeiro marcada em todos estes momentos, tendo seu incio com Florence Nigthingale e hoje componente obrigatrio em atendimento de alta complexidade. A necessidade de estimular a criao de estruturas capazes de problematizar a realidade dos servios estabelecendo uma relao entre o trabalho e educao, surge como uma importante considerao, entre outras, na elaborao da Portaria n 2.048 do MS. Segundo a portaria n 2.048 do MS.
Compete ao Enfermeiro supervisionar e avaliar as aes de enfermagem da equipe de APH mvel; executar prescries mdicas por telemedicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica a pacientes graves e com risco de morte, que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; prestar a assistncia de enfermagem gestante, a parturiente e ao recm-nato; realizar partos sem discrdia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade em urgncias, particularmente nos programas de educao continuada; fazer controle de qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; subsidiar

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os responsveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educao continuada da equipe; obedecer a Lei do Exerccio Profissional e o Cdigo de tica de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extrao manual de vtimas.

O profissional que presta o primeiro atendimento vitima em situao de acidentes ou mal-sbito, no local de ocorrncia pode estar bem preparado ou no, contribuindo, muitas vezes, para um agravamento do quadro clnico da vtima ou colaborando positivamente, na preveno de seqelas das pessoas acometidas pelo trauma. Alm dos recursos humanos qualificados, a disponibilidade de materiais e equipamentos para o atendimento deve ser um fator relevante, assim como a garantia da continuidade da assistncia no ambiente hospitalar. Faz-se necessrio aos profissionais que atuam no APH Fixo ou Mvel um curso de capacidade/habituao para entrar no servio, sendo primordial a educao permanente, pois os recursos humanos deste setor so de fundamental importncia para um atendimento de qualidade e segurana, determinante para o fim que lhe proposto. 7.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS PELO ENFERMEIRO EM A.P.H No s em APH, mas tambm em muitas outras reas mdicas, a dificuldades so bem comuns no dia a dia do profissional. As atribuies deste profissional nas atividades de urgncia/emergncia so passveis refletir sobre a ampla atuao multiprofissional na rea, respeitando os limites de atuao de cada profissional ou instituio. Dentre as atribuies acima, a importncia revelada educao profissional voltada nos procedimentos, o perigo encontrado em muitos locais de atendimento e as dificuldades encontradas no acesso ao emprego marcante em relatos. O conhecimento especfico historicamente produzido pela Enfermagem est voltado para o atendimento das necessidades de cuidado do objeto de sua prxis e por isso se consolidou como prticas especficas. Desviar a produo e socializao deste conhecimento para o atendimento pr-hospitalar onde envolver outras responsabilidades assim como dificuldades, pode alterar os procedimentos

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dispensados, atravs do atendimento inicial, significar uma profunda alterao na essncia da prxis de enfermagem. Ainda que a utilizao de protocolos para padronizar a assistncia tenha a conotao de regulao mdicas a serem realizadas por enfermeiros, este instrumento pode tambm ser utilizado para padronizar a assistncia exclusivamente de Enfermagem, que com todos estes obstculos, ainda no tem um acesso aos servios. Segundo Martins. (2004)
A partir das reflexes acima, afirmo que no servio de emergncia prhospitalar, para que o enfermeiro possa prestar um cuidado individualizado, deve estar pautado numa metodologia da assistncia de Enfermagem, sistematizada que d conta das peculiaridades deste servio. Por conseguinte, tal metodologia deve estrutura-se no mtodo cientfico e fundamentado num referencial terico condizente no apenas com a modalidade assistencial, mas, tambm ao contexto em que se insere a assistncia.

As dificuldades fazem parte da vida pessoal e profissional, mesmo que no ocorram diariamente, aparecem com bastante freqncia, muitas vezes maior que a desejvel. No atendimento pr-hospitalar, onde recursos limitados tm que ser ajustados para dar resposta a necessidades de cuidados de sade nem sempre previsveis e em constante mudana, realmente um desafio. Ao iniciar o atendimento ao cliente, o conhecimento, as atitudes, as habilidades e o comportamento a ser adotado devem estar prontamente de acordo com as necessidades de cada um a ser socorrido. Por isso a educao permanente indispensvel e constitui-se como ferramenta necessria para manter atualizadas as tecnologias e os avanos cientficos em relao administrao e o atendimento ao cliente. 7.3 CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO FRENTE AOS PROTOCOLOS DE APH O atendimento pr-hospitalar uma rea especificamente protocolada, devendo todos os profissionais estar interados dos programas. Existem trs reas que atuam em um atendimento pr-hospitalar, sendo eles: Mdica, Enfermagem e Resgatistas, cada um trabalha encima de uma rotina de atuao onde um se integra ao outro com um s objetivo, o desfecho do agravo. 32

O atendimento ao paciente politraumatizado um atendimento onde se v mais a necessidade de integrao dos componentes. A Enfermagem est em todas as cenas do atendimento, diretamente ligada ao paciente, inicialmente no transporte do local para o interior da unidade at sua estabilizao. Nesses dois cenrios existem uma gama de condutas que muito bem estabelecida nos protocolos, imprescindvel o conhecimento dos protocolos para exercer o APH, o que afirma THOMAS & LIMA (2000).
Os protocolos (...) de servio se referiam em padres internacionais que atuam em atendimento pr-hospitalar (...). Encontramos diferenas significativas, desde a composio das equipes de atendimento, legislao profissional vigente, at a formao dos profissionais. O atendimento prhospitalar como qualquer atividade, demanda um perfil, formao e legislao especfica para o profissional desempenhar a sua funo. Isso observado nas seguintes falas dos entrevistados:

Sim, no tenho que discordar, so trabalhos muito bem estruturados, americanos que so aplicados no mundo inteiro (A.C). Com certeza. O PHTLS referncia mundialmente em APH (M.C). notria a importncia em saber a rotina de APH com base em um dos protocolos citados. O reflexo deste conhecimento est na qualidade do atendimento proporcionando aos pacientes as condies de tratamento definitivo. Mesmo sendo muitos parecidos, os protocolos proporcionam uma seqncia atravs de um mtodo mnemnico que foca as condutas nos agravos imediatos do paciente. As condutas de enfermagem esto associadas s condutas invasivas mdicas, quando no houver a presena mdica, o Enfermeiro tem os procedimentos que so estabelecidos nos protocolos com base na seqncia do atendimento inicial ao paciente. Este fato colocado por THOMAS & LIMA (2000).
O Enfermeiro participa da previso de necessidade da vtima; definindo prioridades; iniciando intervenes necessrias; fazendo a estabilizao, reavaliando o estado geral e realizando o transporte da vtima para tratamento definitivo.

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7.4 ANLISE E DISCUSO DE DADOS Analisando as opinies dos enfermeiros sobre o conhecimento terico e habilidades tcnicas, conforme a sua prtica em atendimento pr-hospitalar, mostrou que os enfermeiros atuantes em APH so conhecedores da prtica proposto pelo tema. Estes relacionaram s situaes que exigem tomadas de deciso, prontido e destreza/habilidade, o momento de maior estresse e insegurana na rea. Apesar de terem sido analisados os conhecimentos dos Enfermeiros, como pea principal dois protocolos e a Portaria n 2.048, observouse que, de maneira geral, as sugestes apresentadas por eles esto implcitas nos demais itens dos protocolos e da Portaria. Segundo Malvestio, (2005) o atendimento pr-hospitalar precisa definir melhor, quais so os procedimentos que sero utilizados para iniciar os cuidados, algo que v alm de meramente em chegar e sair da sena e que esteja aqum de viver e morrer. Ainda analisando, foi observada a importncia do planejamento de programas de capacitao e especializao direcionados aos enfermeiros que atuam no APH. Para tal, os dados epidemiolgicos da regio devem ser observados para direcionar o treinamento ao agravo mais comum na regio. Alm disso, os mtodos didtico-pedaggico que permitem o desenvolvimento do raciocnio clnico/traumtico para a tomada de deciso rpida, em situaes de emergncia, e o desenvolvimento de habilidades para a realizao de procedimentos com agilidade e rapidez deve ser valorizado, conforme ressalta (LOPES & FERNANDES 1999)
Prestar atendimento emergencial no campo pr-hospitalar, atendimento este que responda s necessidades prementes do paciente crtico. Determinar a forma de melhor resposta demanda solicitada, atravs de uma regulao de todos os chamados, obrigatoriamente realizada por um profissional mdico.

A partir dos resultados obtidos, houve a constatao da necessidade do aprendizado referente ao atendimento pr-hospitalar no cuidados de Enfermagem ainda nas instituies de formao, universidades/cursos tcnicos, no qual contribui em novos conhecimentos cientficos neste campo de atuao em

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constante crescimento, assim favorecendo o ensino, a pesquisa e a assistncia, tanto na graduao e na especializao, como na ps-graduao latu sensu e scricto sensu (Mestrado e Doutorado), ampliando o acervo cultural e bibliogrfico da Enfermagem, a partir da divulgao de novos saberes voltados para esta cincia. Apesar de atuarem, a base legal do exerccio do Enfermeiro em atendimento pr-hospitalar no to conhecida. A portaria 2048 de 5 de setembro de 2002, deu ao Enfermeiro a autonomia de estar presente em unidades mveis, devendo ser de conhecimento de todos profissionais atuantes. Foi analisado, que a maioria dos entrevistados possui um treinamento baseado em algum protocolo citado no trabalho. Apesar de serem muitos parecidos um com outro, fica aqui a nfase ao PHTLS, onde se destacou como curso mais optado pelo Enfermeiro que trabalha na rea. Vale ressaltar que o curso com maior divulgao nas instituies que trabalham com APH foi o PHTLS. Seguimos o PHTLS, um protocolo americano referncia no APH. (M.C) Foi observado que todos possuem uma forma de coleta de dados no seu local de trabalho, para criao de informaes, porm poucos se preocupam em estatsticas, acessam os dados somente quando necessitam de algo. No CBMERJ, temos a sala de regulao e chamada (193), todos os dados das ocorrncias dirias ficam nessa sala de regulao, denominada SOP (Sala de Operaes), l atravs de um contato prvio com o oficial responsvel, temos acesso aos dados. (M.P) Foi observado que, muitos trabalhos seguem algum protocolo como norte, demonstrando cada vez mais, que as dificuldades encontradas pelo Enfermeiro algo ainda sem data pra terminar, porm existe um interesse das instituies empregadoras, seja pblica ou privada, de uma atualizao uniforme, cada vez mais de seus profissionais. Porm vale ressaltar, que prevaleceu o PHTLS como protocolo oficial seguido pelos locais de trabalhos dos Enfermeiros.

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Onde trabalho, utilizamos o PHTLS, e todo atendimento pr-hospitalar aplicado com base nesse protocolo, (A.C). Foi observada uma discrepncia entre os Enfermeiros entrevistados. Mesmo j atuando em Atendimento Pr-Hospitalar, muitos s possuem um curso de especializao, ou se quer j escutou falar da portaria que o respalda. Por outro lado, foi identificado Enfermeiros que fizeram os cursos referentes aos protocolos e tiveram mdia para atuarem como instrutores. Hoje so representantes legais no Brasil destes protocolos e esto disponveis em empresas para cursar os demais profissionais. Fiz um curso de especializao em APH assim que terminei a faculdade, pois na sala de aula enquanto acadmico, nunca tive nenhuma aula referente ao Atendimento pr-hospitalar. (C.A.M) Sou representante legal do ITLS aqui no Brasil, onde trabalho em uma empresa de atendimento pr-hospitalar fao parte da equipe de formadores e reciclagem. (T.A.F) Com base ainda na entrevista, podemos dizer que os princpios bsicos do atendimento pr-hospitalar so aplicados. Os protocolos colocam pontos cruciais para um bom atendimento, definindo critrios e condutas que faro diferena no prognstico dos pacientes. O ITLS preconiza o atendimento a caminho do hospital, mantendo seus sinais e melhora queixas, observveis ou no. J o PHTLS preconiza a estabilizao dos pacientes antes da sada da cena, desde que no interfira no tempo resposta. Ento diante de um atendimento, o profissional tem uma gama de condutas e procedimentos que atravs de uma seqncia lgica e objetiva deve ser aplicada, o que relata DIVINI (2006):
Sabe-se, que no APH mvel, o tempo um fator relevante neste tipo de atendimento. Quando mais precoce for o atendimento, melhor as condies e chances de sobreviver com o mnimo de seqelas temporrias e/ou permanentes. A golden hour a chamada hora de ouro do traumatizado, por ser um intervalo de tempo, de minutos a algumas horas, aps o trauma, no qual, atravs de um atendimento adequado, poder se aumentar consideravelmente a chance de sobrevida e reduzir a possibilidade E seqelas. Por isso um atendimento rpido e eficaz fundamental e o tempo de deslocamento deve ser o menos possvel.

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Para aumentar o ndice de sobrevida de toda uma comunidade atendida por um servio de APH, faz-se necessria uma estrutura operacional de atendimento atualizada, capacitada e com constante avaliao, pois o APH um elo importantssimo que requer avaliao cuidadosa de toda a cadeia de sobrevida em eventos de causas externas, usando-se medidas padronizadas de avaliao da ao direta do Enfermeiro. 8- CONCLUSO O servio de atendimento pr-hospitalar uma rea de trabalho, que produz um produto, tendo como final a prestao de cuidados aos clientes em estado crtico, para manter a prpria via. Deste modo, o cuidado ao cliente, resultado do empenho e sincronismo de toda uma equipe de trabalho que compreende de mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e resgatistas. A maioria dos enfermeiros entrevistados trabalham em servio prhospitalar de empresas pblicas e privadas assim como outras atividades no exploradas na hora da entrevista, mais isso notrio no primeiro encontro, tendo como seqncia longas jornadas de trabalho e a estresse atribudo no APH. O enfermeiro que atua em ambiente pr-hospitalar possui um ambiente de trabalho que causa desgaste emocional e fsico muito grande podendo gerar estresse. A valorizao do procedimento tcnico, essencial neste momento crtico foi observada em detrimento profissional, devida o baixo conhecimento tcnico do enfermeiro, tentando este adaptar-se com o objetivo de no prejudicar o atendimento na tentativa de salvar a vida. Constatou-se que os cuidados de enfermagem dispensados regularmente s vtimas, no ambiente pr-hospitalar, fazem parte dos propostos de atendimento ITLS/PHTLS que incluem procedimentos obrigatrios de imobilizao e preveno do agravante. Com isso foi constatado que no existe nenhum critrio para exercer o atendimento pr-hospitalar, tal fato seria entendido se o profissional fosse capacitado no seu local de trabalho ou da obrigatoriedade da especializao. O enfermeiro que atua no ambiente pr-hospitalar desenvolve habilidades e competncia no cuidado ao paciente clnico e politraumatizado, mais tambm preparado para enfrentar desafios que so encontrados diariamente nas ruas. Os 37

conhecimentos agregados nas ruas, de atendimento pr-hospitalar e salvamento, proporcionam ao Enfermeiro qualidades mpares no atendimento aos acidentes, pois a sua atuao e de toda a equipe far a diferena para o melhor prognstico da vtima. Dentre as vrias atividades que o enfermeiro deve realizar no atendimento pr-hospitalar, encontra-se o que deve ser feito antes, durante e aps o atendimento. Antes do atendimento, o enfermeiro deve organizar o seu equipamento de proteo individual, realizar o check-list, preparando e verificando os equipamentos, materiais e medicaes para a atividade afim. Os equipamentos so todos portteis, o que facilita muito na hora do atendimento, tanto os materiais quanto as medicaes so condicionadas em mochilas padronizadas em cores. O estudo contribuiu para o fortalecimento do atendimento pr-hospitalar feito pelo Enfermeiro, em especial aplicado aos pacientes politraumatizados, tornando-os mais eficientes pela diminuio das seqelas deles decorrentes. Fica clara que a especializao para atuao assim como conhecimento dos protocolos so fundamental tanto para exercer na rea e dar aos pacientes atendidos a possibilidade do treinamento definitivo. Ficou claro que mesmo com a publicao da referida portaria que regula o APH, a rea ainda tem muito que ser fiscalizada, principalmente no campo de conhecimento.

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10 - PNDICE 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIMENTO Ttulo do Projeto: ATUAO DA ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO PR HOSPITALAR. Responsvel pelo projeto: FERNANDO SRGIO MARINS DA COSTA JNIOR Eu_________________________________________________, abaixo assinado, declaro ter pleno conhecimento do que segue: 1) Fui informado, de forma clara e objetiva, que a pesquisa intitulada Atuao da Enfermagem no Atendimento Pr Hospitalar ir analisar no discurso do enfermeiro, o conhecimento sobre o atendimento pr-hospitalar; 2) Sei que nesta pesquisa sero realizados questionrios comprobatrios do efetivo conhecimento quanto a prtica do atendimento pr-hospitalar; 3) Estou ciente que no obrigatria a minha participao nesta pesquisa, caso me sinta constrangido(a) antes e durante a realizao da mesma, posso me retirar, pois os dados coletados no sero utilizados a favos ou contra mim, sendo sigilosos e somente de interesse cientfico; 4) Poderei saber atravs desta pesquisa, o nvel do conhecimento dos enfermeiros quanto o atendimento pr-hospitalar realizados por eles; 5) Sei que os materiais utilizados para coleta de dados sero armazenados por tempo indeterminado como garantia do trabalho; 6) Sei que o pesquisador manter em carter confidencial todas as respostas que comprometam a minha privacidade; 7) Receberei informaes atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar a minha vontade em continuar dele participando; 8) Estas informaes podero ser obtidas atravs do Fernando Srgio Marins da Costa Jnior no telefone: XXXXXXXXXXX; 9) Foi-me esclarecido que o resultado da pesquisa somente ser divulgado com o objetivo cientfico, mantendo-se a minha identidade em sigilo. 10) Quaisquer outras informaes adicionais que julgar importantes para compreenso do desenvolvimento da pesquisa e de minha participao podero ser obtidas no Comit de tica e Pesquisa. Declaro, ainda que recebi cpia do presente Termo de Consentimento. Niteri,________de___________________de 2010. Pesquisador:_______________________________________________ (nome e CPF) 43

Sujeito da Pesquisa/Representante Legal: _____________________________________________ (nome e CPF) APNDICE 2 - QUESTIONRIO USADO COMO FORMA DE ENTREVISTA INSTRUMENTO DE PESQUISA Nome: Idade: Sexo: Tem especializao?

Quanto tempo de formado? Qual?

1- J participou de algum treinamento sobre atendimento pr-hospitalar? Onde? 2- Os enfermeiros do APH onde voc trabalha realizam educao permanente? 3- As instituies oferecem algum tipo de recurso para que sejam criados dados estatsticos sobre APH? Qual? 4- seguido na instituio, algum tipo de protocolo referente aos cuidados ao paciente que necessitam de APH? 5- Se existe, voc est de acordo com estes protocolos? satisfatrio? 6- Voc incluiria algo a mais neste protocolo? 7- O protocolo bem recebido pela equipe de enfermagem? H superviso contnua desta equipe, para que ento seja constatada a execuo dos cuidados contidos no protocolo? 8- H algum mtodo para avaliao da eficcia deste protocolo? Quem avalia? 9- A equipe de enfermagem tem cincia das complicaes passveis a estes pacientes atravs de um cuidado mal assistido? 10- Quais seriam as suas aes de enfermagem, independente do protocolo institudo, frente a um paciente politraumatizado? Quais os cuidados que voc adotaria?

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