Preenchedores Faciais

ANAMNESE

Paciente: ___________________________________________________________ Idade: ____________

Endereço: __________________________________________________________ Bairro: ____________
Data de Nascimento: ____/____/____ Profissão: ______________________________________________
Celular: ___________________________ E-mail: _____________________________________________
HISTÓRICO CLINICO:

1. O que mais deseja melhorar através desse procedimento? _____________________________________________

2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem ou já teve herpes labial ou Zoster? ( ) Sim ( ) Não Medicamento em uso: ____________________________
6. Alergia: medicamentos, proteína do ovo, carne suína, picada de abelhas, camarão, lactose, outro? ( ) Sim ( ) Não.
Quais? ______________________________________________________________________________________
7. Tomou alguma vacina nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
8. Está em uso de algum anti coagulante (AAS, Aspirina, outro) ou tem problema de coagulação? ( ) Sim ( ) Não
9. Costuma ter crises de enxaqueca? ( ) Sim ( ) Não
10. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
12. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
13. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
14. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
15. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
16. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
17. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
18. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
19. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não. Data da última
aplicação? _______________________________________________________________
20. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
21. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
22. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________________________
23. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
24. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
25. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
26. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
27. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
28. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
29. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do proceddimento? ( ) Sim ( ) Não
32. Assinale as patologias existentes: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( )
Lúpus, ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Cite algo importante que não tenha sido relatado ou perguntado: __________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos

Cliente: ________________________________________________________
Data: ______/ _____/_______
 AVALIAÇÃO FACIAL - FEMININA
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁREA DE TRATAMENTO ÁCIDO HIALURÔNICO

VOLUME
____

____

REGIÃO TRATADA PRODUTO

INJETADO Data de Aplicação: ___ / ___ / ____
Malar
VOLUME
____

Sulco Nasogeniano REGIÃO TRATADA PRODUTO ____ INJETADO

Lábios ______________________________
______________

_____________

Contorno da Mandíbula
Ângulo da Manbíbula ______________________________
Mento
Queiro ______________________________
Olheira
Linha da Marionete
______________________________

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 AVALIAÇÃO FACIAL - MASCULINA
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁREA DE TRATAMENTO ÁCIDO HIALURÔNICO

VOLUME
____

____

REGIÃO TRATADA PRODUTO

INJETADO Data de Aplicação: ___ / ___ / ____
Malar
VOLUME
____

Sulco Nasogeniano REGIÃO TRATADA PRODUTO ____ INJETADO

Lábios ______________________________
______________

_____________

Contorno da Mandíbula
Ângulo da Manbíbula ______________________________
Mento
______________________________
Queiro
Olheira
______________________________
Linha da Marionete

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 AVALIAÇÃO FACIAL - MASCULINA
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁREA DE TRATAMENTO ÁCIDO HIALURÔNICO

VOLUME
____

____

REGIÃO TRATADA PRODUTO

INJETADO Data de Aplicação: ___ / ___ / ____
Malar
VOLUME
____

Sulco Nasogeniano REGIÃO TRATADA PRODUTO ____ INJETADO

Lábios ______________________________
______________

_____________

Contorno da Mandíbula
Ângulo da Manbíbula ______________________________
Mento
______________________________
Queiro
Olheira
______________________________
Linha da Marionete

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 PLANEJAMENTO E ANOTAÇÕES

DATA
 TERMO DE CONSENTIMENTO
Preenchedores Facias
Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do RG________________
e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o tratamento com a aplicação de
Preenchedor Facial ( ácido hialurônico).

Declaro que o procedimento, seus objetivos e benefícios me foram totalmente explicados pela profissional, não havendo da
minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido esclarecido para meu conhecimento e satisfação.

Expresso também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao tratamento de preenchimento na (s)
região (es) _______________________________________. Declaro ter entendido a natureza e as consequências da
aplicação do produto, bem como atesto que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados.

Estou ciente que o tratamento não é recomendável para:

• Pacientes com pré-disposição a desenvolver queloides, enfermidade neuromuscular, distúrbios de pigmentos, doenças
autoimunes.
• Pacientes que estão em tratamentos com antibióticos do tipo aminoglicosíedeos, mulheres grávidas ou em período de
lactação, pacientes menores de 18 anos.
• Pacientes em tratamento com anticoagulante ou inibidores de agregação plaquetária.
• Pacientes que já fizeram uso de preenchedores permanentes na área a ser tratada.
• Não deve ser utilizado ao mesmo tempo, e no mesmo local em associação a terapia por laser, peeling químico,
dermoabrasões ou mesoterapia.
• Declaro ainda ter informado não possuir nenhuma das patologias acima citada.

Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

• Fui claramente informado (a) de que o procedimento de preenchimento é utilizado um produto biocompatível com ácido
hialurônico para correção volumétrica da área tratada.
• Podem ocorrer reações inflamatórias (vermelhidão, edema, eritema) que podem estar associados a prurido e dor sob
pressão após a injeção e nos locais de aplicações podem aparecer marcas pequenas transitórias, hematoma, enrijecimento
da pele esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis. Tais reações podem durar até duas semanas /
sangramento durante e/ou após a injeção.
• Deve-se permanecer no consultório por determinado período depois da aplicação para detectar possíveis branqueamentos
causados por oclusões arteriais.
• Tenho conhecimento que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo 6 meses a 12 meses para ácido
hialurônico, e me foi explicado que os efeitos iniciais são observados em 2 a 3 dias após a aplicação e seu efeito máximo
em 15 dias.

É de minha total responsabilidade em caso de observação de qualquer um dos sintomas abaixo informar imediatamente
conforme este Termo de Consentimento a Dra. ________________ pelo contato: ( ) ________________ ou ( )
________________.
Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10 considerada 4+, Sensibilidade ao toque é
normal.
Aspecto rendilhado na região
Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local onde foi realizado o preenchimento,
pontos de hipocoração (esbranquiçamento) da pele, pus no local.
Inchaço e coloração roxa/azulada.
Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e lesões avermelhadas.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de anamnese. Li
detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente
termo.
Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

CUIDADOS PÓS
Preenchimento Facial

• O paciente está ciente da necessidade de enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas, 8 horas
e 12 horas do procedimento, para acompanhamento do profissional averiguar riscos de complicações do
procedimento como qualquer outro método minimamente invasivo.

• Em caso de dor espontânea, clareamento, esbranquiçamento, azulamento, aspecto rendilhado na

região, entrar em CONTATO IMEDIATAMENTE para avaliação do profissional.

• O resultado final do tratamento é observado entre 7 e 15 dias pós tratamento Os primeiros 7 dias pode
ocorrer inchaços, assimetrias e desnivelados.

• É normal leve vermelhidão, inchaço, sensibilidade ou coceira na área de tratamento. Esses sintomas
podem cessar em até 2 dias.

• Em caso de inchaço ou hematoma realizar compressa gelada no local.

• Não apertar ou massagear o local.

• Se preenchimento nasal: Não dormir de lado ou com a cabeça para baixo, manter o curativo por _____
dias.

• Após o procedimento, pode retornar as suas atividades diárias porém, deve evitar esforço físico,
natação, musculação durante 48 horas pós tratamento.

• Como mencionado em consulta, o ácido hialurônico é uma substância reabsorvida pelo corpo, ou seja,
sua durabilidade é limitada, isto significa que para manter os resultados se faz necessário outras
sessões de tratamento.

• Recomenda-se para a manutenção dos resultados: Mantenha a pele sempre hidratada, Ingerir bastante
água, use e abuse dos hidratantes e protetores labiais.

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
@seuinstagram | (00)00000-0000 | seuemail@email.com.br
 SINAIS DE ALARME AO PACIENTE
EM CASO DE OBSERVAÇÃO DE QUALQUER UM DOS SINTOMAS ABAIXO
INFORMAR IMEDIATAMENTE COM RESPONSABILIDADE CONFORME TERMO DE
CONSENTIMENTO ASSINADO NO DIA DO PROCEDIMENTO, A DRA. ___________
PELO CONTATO ( ) ______________ OU ( ) ____________________.

Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10

considerada 4+, Sensibilidade ao toque é normal.

Aspecto rendilhado na região.

Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local
onde foi realizado o preenchimento, pontos de hipocoração
(esbranquiçamento) da pele, pus no local.

Inchaço e coloração roxa/azulada.

Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e

lesões avermelhadas.

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
@seuinstagram | (00)00000-0000 | seuemail@email.com.br
 RECIBO
Nº:
Data:

Recibo de pagamento de procedimentos estéticos

Declaro ter recebido de: ________________________________________________________

CPF _________________________ a importância de R$_______________
( ________________________________________), referente ao procedimento estético
Preenchimento ( ) ml região (s): ___________________

TOTAL:

Cidade:
_______ de _____________ de 20____.

_____________________________________________
PROFISSIONAL
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO

CLINICA XXX, pessoa jurídica inscrita sob CNPJ n.º XXX com sede na Rua , n.º XXX, Bairro
XXX, na cidade de XXX-XX, CEP XXX, neste ato representada pela Titular/Administradora XXX,
CPF n.º XXXX.

CONTRATANTE

Nome: __________________________________________________________________________________
RG. n.º: _________________________________________________________________________________
CPF: ____________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone para contato: (___)_________________________.

Na melhor forma de direito, as partes acima qualificadas têm justo e contratado o presente pacto,
que se regerá pelas seguintes cláusulas:

CLÁUSULA 1ª – Em consulta prévia, a contratada obriga-se a realizar os serviços de preenchimento

facial com Ácido Hialurônico, bem como prestar todas as informações sobre as indicações, contra-
indicações e principais efeitos adversos, além de informar todos os demais procedimentos
necessários após aplicação e quais os cuidados a serem adotados pela parte contratante

CLÁUSULA 2ª – O procedimento é indicado para correções de imperfeições, assimetrias faciais,

perda de tecido, devolver volume e/ou projeção, conforme a vontade da parte contratante
previamente declarada.

CLÁUSULA 3ª – Os biomateriais de preenchimento a base de ácido hilaurônico apresentam

durabilidade média de 6 meses a 1 ano e meio, dependendo das características do produto, bem
como a individualidade de cada paciente, podendo variar este tempo de durabilidade de um
paciente para outro para mais ou para menos.

CLÁUSULA 4ª – O ácido hilaurônico será aplicado neste ato para o preenchimento de rugas e/ou
sulcos e/ou aumento de regiões, conforme a seguir especificada:
___________________________________________________.
CLÁUSULA 5ª – A contraprestação dos serviços de preenchimento facial contratado ocorrerá
mediante prévio pagamento, cujo valor é calculado com base no planejamento de quantidade de
produto a ser utilizado no procedimento, previamente acordado entre a contratante e a contratada.

§ 1º - O contratante pagará pelo procedimento o valor de R$ _________________________________.

§ 2º - As condições de pagamento são as seguintes:
a) Pagamento à vista com 5% de desconto; ou
b) Parcelamento em até 6 vezes no cartão de crédito sem juros.
§ 3º - Não será aceito pagamento mediante cheque.
§ 4º - Havendo mora, o devedor pagará multa de 10% (dez por cento) sobre o valor devido, além de
juros moratórios e atualização dos valores monetários, bem como arcará com todo o prejuízo
excedente suportado pela parte contratada, tais como honorários advocatícios.

CLÁUSULA 6ª – Após a aplicação o (a) contratante não deverá praticar qualquer ato que possa
interferir no resultado do procedimento, tais como pressionar ou esfregar o local da aplicação do
produto. Não é recomendado, ainda, que haja exposição solar, uso de maquiagem de qualquer tipo,
ácidos tópicos pelo período mínimo de 7 dias, consumo de bebidas alcoólicas e a realização de
exercícios físicos por até 24 horas.

CLÁUSULA 7ª – A contratada não será responsável por qualquer dano que possa ocorrer ao (a)
contratante caso não siga as recomendações pactuadas no presente contrato.
§1º - O (A) contratante exonera a contratada de qualquer responsabilidade civil sobre qualquer
complicação decorrente deste procedimento, incluindo os casos de isquemia, necrose, amaurose,
infecção, herpes, nódulo, hipercromia e granuloma.

CLÁUSULA 8ª – O (A) contratante tem ciência que o implante de biomaterial preenchedor pode ser
absorvido de forma prematura e de forma ainda mais rápida em praticantes de atividades físicas
intensas.

§ 1º - É possível que haja o surgimento de microvasos na região tratada, sendo reversíveis com
aplicação de laser, com custos a serem pagos pelo contratante.

§ 2º - Caso ocorra algum tipo de assimetria a ser corrigida, estipula-se o retorno válido dentro de,
no máximo, 30 dias, a contar da data do procedimento, tendo o (a) contratante direito a 0,3 ML por
região a ser corrigida, apenas para casos de correção.

§ 3º - O grau efetivo de melhora é esperado para 30 dias após a aplicação do ácido hilaurônico. No
entanto, isso depende da reação fisiológica de cada paciente e seu estilo de vida, podendo inclusive
haver a necessidade de uma nova aplicação com custos adicionais a serem pagos pelo paciente.
§ 4º - O tratamento não está indicado em caso de gestantes e lactantes em amamentação exclusiva, alergia a
albumina e/ou lactose, doenças autoimunes e oncológicas, hipersensibilidade conhecida ao Ácido
Hialurônico, histórico de queloides e cicatrizes hipertróficas, diabetes e hipertensão, epilepsia, câncer ou
em casos de alergias pregressas e/ou de qualquer tipo de anestésico, ficando sob minha responsabilidade
informar caso me encontre em qualquer situação descrita acima.

§5º - É de total concordância do (a) contratante se submeter a aplicação de preenchimento de Ácido

Hialurônico, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autoriza desde
já, a Dra. _____________________________ ao procedimento de aplicação, exonerando a mesma de qualquer
responsabilidade civil sobre qualquer complicação decorrente deste procedimento.

CLÁUSULA 9ª – O (A) contratante declara ciência do procedimento que irá realizar e de todas as contra-
indicações e principais efeitos adversos, bem como declara ter prestado informações verdadeiras acerca de
todas as condições de saúde indagadas pela Dra. __________________.

CLÁUSULA 10 – O (A) contratante autoriza o uso das fotografias e/ou filmagens feitas antes, durante e
depois do procedimento, para o uso profissional pela contratada, em cursos, congressos e/ou publicações
na internet e em outros meios.

CLÁUSULA 11 – As partes elegem o foro da comarca de XXX/SP para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do
presente instrumento, facultando ao contratada o direito de optar pelo foro do domicilio da contratante. E
por assim estarem justas e contratadas, declaram-se cientes e esclarecidas quanto ao teor das cláusulas
deste instrumento, firmando-o em duas vias de igual teor e forma, na presença das testemunhas abaixo,
para que produzam os devidos e legais efeitos.

Cidade, ______ de _____________ de 20___.

__________________________________ ____________________________________
CCLINICA XXXXX
CNPJ n. º XXXXXX
Testemunhas: (Nome/CPF).
1)___________________________________________.
2)___________________________________________.