ANAMNESE

Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: ________________
Data de Nascimento: ____/____/____ RG: ____________________CPF: ___________________
Celular: ________________________ E-mail: _________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 1:

1.Você gosta do seu sorriso? ( ) Sim ( ) Não

2.Mostra a gengiva ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não Quanto? ( ) Muito ( ) Quase nada
3.Você gosta do formato e volume dos seus lábios? ( ) Sim ( ) Não
4.Seus lábios somem ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não
5.Você nota marcas de expressão ao sorrir ou falar? ( ) Sim ( ) Não
5.1. Como são essas marcas? ( ) Suaves ( ) Fortes
6. Você sente dores de cabeça ? ( ) Sim ( ) Não
6.1. Você usa medicação para essa dor? ( ) Sim ( ) Não
6.2. Nota que tem relação com tensão ou estresse? ( ) Sim ( ) Não
7. Aperta ou range os dentes? ( ) Sim ( ) Não
8. Ouve ruídos na articulação da mandíbula? ( ) Sim ( ) Não ( ) ás vezes
9. Você nota alguma flacidez na pele do rosto? ( ) Sim ( ) Não
10. Identifica movimento no nariz ao falar? ( ) Sim ( ) Não
11. A ponta do nariz é baixa? ( ) Sim ( ) Não
12. As ruguinhas do nariz te incomodam? ( ) Sim ( ) Não
13. Você nota que ele "caiu" com o passar do tempo? ( ) Sim ( ) Não
14. A sua sobrancelha é arqueada? ( ) Sim ( ) Não
15. Tem micropigmentação? ( ) Sim ( ) Não
16. Você gostaria de abrir seu olhar/ elevar a sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não
17. Você acha que seu olhar é cansado? ( ) Sim ( ) Não
18. Você identifica rugas abaixo dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
19. Gostaria de melhorar a região dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
20. Você identifica rugas na região dos lábios (código de barras)? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
ANAMNESE
Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Data de Nascimento: ____/____/____

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 2:

21. Você identifica que o canto da boca é caído/ virado para baixo (como sorriso triste)? ( ) Sim ( ) Não
22. O seu queixo tem furinhos como "celulite"? ( ) Sim ( ) Não
23. Ao morder forte, você identifica rugas/ marcas no pescoço? ( ) Sim ( ) Não
24. Na testa você tem rugas nas laterais da face, no sentido vertical ou diagonal? ( ) Sim ( ) Não
25. Tem ou teve alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não
26. Alergia lactose? ( ) Sim ( ) Não
27. Alergia ovo? ( ) Sim ( ) Não
28. Outra alergia: ________________________________________
29. Lesões na pele? ( ) Sim ( ) Não
30. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
31. Está em uso de antibiótico, relaxante muscular, corticoides, anticoagulante ou anti inflamatório?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (s)?_____________________________Motivo: ___________________
32. Mulheres: Gestante ou Lactante? ( ) Sim ( ) Não
33. Fez vacina anti tetânica a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? _____________________
34. Fez vacina Covid a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? __________________________
35. Teve Covid? ( ) Sim ( ) Não. Quando? ________________________________________________
36. Já realizou algum procedimento estético na face: Toxina Botulínica, ácido hialurônico,
bioestimulador de colágeno, microagulhamento, peeling, hidratação injetável, PMMA, Lifting, cirurgia
plástica, outros? ( ) Sim ( ) Não .Se sim, quais procedimentos realizou e quanto tempo faz a ultima
aplicação? ________________________________________________________________________
37. Como foi sua experiência anterior com Toxina Botulínica?
_______________________________________________________________________
38. Se expõe ao sol com frequência? ( ) Sim ( ) Não. Usa protetor solar? ( ) Sim ( ) Não
39. Ingere pelo menos 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
40. O que gostaria de melhorar em sua face? Ou prevenir? __________________________________
__________________________________________________________________________________
41. Gostaria de informar algo que não foi perguntado? ( ) Sim ( ) Não.
Cite: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
41. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________
Data: _____/_____/__________
TERMO DE CONSENTIMENTO

INFORMADO TOXINA BOTULÍNICA

Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do

RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o

tratamento com a aplicação de Toxina Botulínica tipo A com a Dra. _______________________ CRBM_______.

Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina
novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Os procedimentos de “tratamento em face com toxina botulínica” foram explicados pelo profissional e eu

entendi a natureza e os efeitos do mesmo, sendo eles: relaxamento muscular nas áreas de aplicação. Portanto,

tratamento eficaz para rugas dinâmicas.

Estou ciente da marca comercial, lote e validade da toxina botulínica.

Os seguintes pontos me foram especialmente esclarecidos: Apesar da segurança e longa experiência com o uso
da toxina botulínica A, alguns efeitos adversos podem ocorrer após a aplicação, como eritema (vermelhidão),
pápula (elevação da pele), edema (inchaço), hematoma, inflamação, assimetria. Estes efeitos são transitórios e
totalmente reversíveis. Hematomas podem aparecer e desaparecer em até 7 dias.

Estou ciente que no período de 4 horas após aplicação não devo manipular, tocar ou massagear a área tratada.
Não abaixar a cabeça, dar risada em excesso e/ou forçar a musculatura.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de

cada paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos iniciais são observados em

aproximadamente a partir de 48 horas até 15 dias e que a duração total também pode ser impactada pela

dosagem usada na área tratada, sendo em média 3 a 4 meses conforme a bula. Atletas devem estar cientes de

que o efeito da toxina botulínica é menor.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,

autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuários

clínicos, revistas científicas, apresentações em congressos e eventos científicos, aulas e redes sociais.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de
anamnese.

Li detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar

em mim os procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o

exposto, assino o presente termo.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura do profissional: ______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

PLANO DE APLICAÇÃO
Paciente: ________________________________________________________________________
Idade: ________ Contato: ____________________________
Inicio do Tratamento: ________________________________

TOXINA BOTULÍNICA ANÁLISE FACIAL

Data de Aplicação: ___/___/_____ Rugas:
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
_____ U Frontal ( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
_____ U Corrugador Obs.:
____

____

_____ U Prócero __________________________________________

_____ U Orbicular do Olho
_____ U Nasal
_____ U Orbicular da boca
_____ U Mentual
_____ U Outras: _______________
_____ U Total de unidades injetadas
__________________________________________
__________________________________________
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
( ) Tissular ( ) Muscular

Marca Comercial:_______________ Tocar a pele: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina

Validade: ___/___/_____ ( ) Espessa ( ) Rugosa
Número de Lote: _______________
Reconstituição: ____________ Estado Cutâneo:
Retorno: ___/___/_____ ( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada

Assinatura do profissional: ______________________________

PLANO DE APLICAÇÃO
Paciente: ________________________________________________________________________
Idade: ________ Contato: ____________________________
Inicio do Tratamento: ________________________________

TOXINA BOTULÍNICA ANÁLISE FACIAL

Rugas:
Data de Aplicação: ___/___/_____
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
_____ U Frontal ( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
_____ U Corrugador Obs.:
____

____

_____ U Prócero __________________________________________

_____ U Orbicular do Olho __________________________________________
_____ U Nasal __________________________________________
_____ U Orbicular da boca
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
_____ U Mentual
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
_____ U Outras: _______________
( ) Tissular ( ) Muscular
_____ U Total de unidades injetadas
Marca Comercial:_______________ Tocar a pele: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina
Validade: ___/___/_____ ( ) Espessa ( ) Rugosa
Número de Lote: _______________
Estado Cutâneo:
Reconstituição: ____________
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada
Retorno: ___/___/_____

Assinatura do profissional: ______________________________

 CUIDADOS PÓS
Toxina Botulínica
- Não deitar ou abaixar a cabeça durante 4-5 horas;
- O resultado final só poderá ser verificado após 14 dias;
- Não manipular (tocar), massagear ou comprimir a área tratada por no mínimo 4
horas;
- Poderá ocorrer hematomas, inchaço e dor leve no local que tende a desaparecer nos
primeiros dias;
- Não fazer se expor ao sol nas primeiras 48 horas;
- Não aplicar cosméticos, cremes ou pomadas na região no dia da aplicação;
- Em caso de hematomas, pode-se aplicar Hirudoid Pomada na região depois após 48
horas. Aplicar 3 vezes ao dia até o desaparecimento;
- Evite fazer procedimentos estéticos como microagulhamento, limpeza de pele e
peeling por 30 dias;
- Poderá ocorrer de uma sobrancelha ficar mais arqueada que a outra ou as duas
muito arqueadas, somente neste caso será efetuado o retoque para correção 15 dias
após a aplicação;
- A Toxína Botulínica possui duração média de 3 a 5 meses, sendo o tempo
particularidade de cada individuo;
- Não será realizado retoque após o 17° dia;
-Na primeira vez que fizer o procedimento, poderá sentir leves dores de cabeça;
- Pequenas elevações na pele e vermelhidão são normais após a aplicação e regridem
em até 3 horas.
- Retorne às suas atividades habituais evitando esforços físicos por um período de 48
horas (ginástica, musculação, natação, etc.);
- Não usar maquiagem por 24 horas.
- Alguns pacientes podem apresentar cefaleia (dor de cabeça) após aplicação da
toxina. Nesse caso entre em contato com seu profissional.

Obrigada pelo carinho e confiança!

Foi um prazer cuidar de você e te deixar ainda mais linda (o) e feliz!

Qualquer informação ou dúvida entre em contato com a Clinica

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
@seuinstagram | (00)00000-0000 | seuemail@email.com.br
RECEITA

Paciente: ___________________________________________

USO ORAL:
Citrato de Zinco - 50 mg
Fitase - 3.000UI

MODO DE USO:
Tomar 1 cápsula, 2x ao dia (a cada 12h). Iniciar 5 dias antes
ou 5 dias depois da aplicação.

Obs.: não existem publicações científicas que validam a suplementação com zinco e evidência de resultado clinico.

__________________________________________
PROFISSIONAL
 RECIBO

Nº:

DATA:

Recibo de pagamento de procedimentos estéticos

Declaro ter recebido de:_____________________________________________

CPF _____________________________________ a importância de R$_______________

( ________________________________________), referente ao procedimento estético:

Toxina Botulínica.

TOTAL:

Cidade:
_______ de _____________ de _________

_____________________________________________
PROFISSIONAL