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Urología

Índice
TEMA 1. SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y DEFINICIONES. ......................................................3
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL. ...................3
2.1. Patogénesis y etiología. ..............................................................................................3
2.2. Diagnóstico. ...............................................................................................................3
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. ...............................................................................4
2.4. Cistitis intersticial. ......................................................................................................5
TEMA 3. UROLITIASIS. ............................................................................................................6
3.1. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal. ...............................................................6
TEMA 4. HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTÁTICO........................................................8
4.1 Hiperplasia prostática benigna. ..................................................................................8
4.2. Carcinoma prostático.................................................................................................9
TEMA 5. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO. ............................................................11
5.1. Carcinoma vesical. ...................................................................................................11
5.2. Tumores del tracto urinario superior. ......................................................................12
TEMA 6. TUMORES RENALES. .............................................................................................12
6.1. Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma). ...................12
TEMA 7. TUMORES TESTICULARES. ...................................................................................13
7.1. Etiología y Epidemiología. ........................................................................................13
7.2. Diagnóstico. .............................................................................................................13
7.3. Diagnóstico Diferencial. Escroto agudo. ..................................................................14

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TEMA 1. SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y fístulas vaginales o intestinales, divertículos vesicales infectados,


DEFINICIONES. cuerpos extraños, necrosis papilar infectada y otras causas que ge-
neran un reservorio de microorganismos difícilmente eliminables
• Hematuria microscópica: más de 3 a 5 hematíes por campo. La con el antibiótico.
causa más frecuente es la litiasis, seguida de la hiperplasia benig-
na de próstata en varones mayores de 50 años. La tuberculosis 2.1. Patogénesis y etiología.
genitourinaria, los tumores del aparato urinario y los quistes
renales, se encuentran también entre las causas más frecuentes Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden
de hematuria aislada. alcanzar el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente.
• Hematuria macroscópica: orina de aspecto hematúrico (rojizo a La más frecuente es la ascendente iniciada en la uretra. Por ello,
marronáceo) a simple vista, suele ser más de 50 a 100 hematíes probablemente es mucho más frecuente la ITU en mujeres, dado
por campo. que su uretra es muy corta.
• Piuria: más de 8 a 10 leucocitos por campo. Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres
• Síndrome miccional: polaquiuria, urgencia miccional y disuria. factores determinan el desarrollo de la infección: 1) la virulencia
• Síndrome obstructivo: pérdida de fuerza del chorro miccional, del microorganismo, 2) el tamaño del inóculo y 3) los mecanismos
retraso en el comienzo, goteo postmiccional, chorro entrecor- de defensa del huésped.
tado, uso de Valsalva para miccionar, etc. La mayoría de las infecciones en la comunidad están producidas
• Incontinencia urinaria: pérdidas involuntarias de orina. Existen por gérmenes gramnegativos, principalmente E. coli, responsable
cuatro tipos principales: del 85% y en menor proporción Proteus, Klebsiella o Pseudomonas
- Continua: de día y de noche, en todas las posiciones. La (MIR 97-98, 215). Entre los grampositivos únicamente el Staphylo-
causa más frecuente es la fístula urinaria y la segunda el coccus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10-15% de las
uréter ectópico (es la causa más frecuente en niñas) (MIR ITUs en mujeres jóvenes. En otras ocasiones el cuadro se justifica por
97-98, 205-PD 5). la presencia de uretritis causada por N. gonorrheae o C. trachomatis
- De esfuerzo: con el aumento de presión abdominal. (MIR 99-00F, 119).
- De urgencia: el paciente siente ganas de orinar, pero no le En las infecciones nosocomiales los gérmenes gramnegativos
da tiempo a llegar al baño. continúan siendo los más frecuentes. Si bien E. coli es el más ha-
- Paradójica: escape de orina debido a la sobredistensión bitual, su frecuencia desciende hasta el 50% y adquieren mayor
vesical. importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y
Serratia. El 25% restante está ocasionado por grampositivos como
• Enuresis: alteración del aprendizaje del control del esfínter vesi- estreptococos y estafilococos. Candida albicans puede aparecer
cal, que se manifiesta como la emisión de orina durante el día o principalmente en pacientes diabéticos, cateterizados o con trata-
la noche de forma repetida e involuntaria. Sólo se diagnostica mientos antibióticos prolongados.
a partir de los 5 años de edad cronológica.
• Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a MUY IMPORTANTE
genitales, de carácter cólico, que no cambia con la posición, y
que se suele acompañar de náuseas, vómitos y malestar general. El germen más frecuentemente implicado en las ITUs es Es-
Es muy raro que sea bilateral. cherichia coli.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA MACROSCÓPICA. La afectación del tracto urinario superior parece también pro-
• Según el momento de aparición: ducirse por ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. Se han
- Inicial: sangrado uretral o prostático. ideado varios métodos para la localización de la infección urinaria.
- Final: sangrado del cuello vesical. Entre ellos, la elevación de anticuerpos séricos frente al antígeno O,
- Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar defectos transitorios de la capacidad de concentración, formación
que un sangrado importante de cualquier parte del aparato de cilindros leucocitarios, revestimiento de las bacterias por anti-
genitourinario puede provocar hematuria total. cuerpos, o aumento de la proteína C reactiva. Normalmente estos
métodos no están disponibles en la práctica clínica habitual y la
• Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. Su causa diferenciación debemos basarla en los hallazgos clínicos (fiebre,
más frecuente es la cistitis, aunque la primera causa a descartar dolor lumbar, escalofríos, síndrome miccional) y analítica elemental
es una neoplasia vesical. (leucocitosis, velocidad de sedimentación alta).
• Hematuria por nefropatía médica: no suele tener coágulos, y se
suele acompañar de cierto grado de proteinuria, así como de ci- 2.2. Diagnóstico.
lindros eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento
urinario. • Sospecha clínica.
• Análisis de orina en el que la presencia de leucocituria, nitraturia
y reacción positiva de esterasa leucocitaria son sugestivas, au-
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. mentando la especificidad si se asocian las tres. En el adulto la
CISTITIS INTERSTICIAL. presencia de piuria se relaciona estrechamente con la ITU, no así
en el niño, en el que puede acompañar a los cuadros febriles.
La infección del tracto urinario (ITU) puede clasificarse de varias • Cultivo de orina obtenida por la técnica más estéril posible. La
formas. Podemos hacer una división anatómica entre ITUs altas ITU se define mediante un cultivo cuantitativo (MIR 95-96, 161).
(infecciones renales o pielonefritis) e ITUs bajas (cistouretritis, De menos a más estériles, las técnicas de recogida de urocultivo
prostatitis). La clasificación puede basarse también en la asocia- son por bolsa-colector, muestra de la parte media de la micción,
ción o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro sondaje uretral, siendo la más estéril la punción suprapúbica.
clínico caracterizado por un síndrome miccional, acompañado o Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han
no por hematuria terminal, dolor hipogástrico y más raramente contaminado las muestras, se utiliza un criterio estadístico
febrícula. Dentro de este grupo podemos incluir las pielonefritis sobre la base del recuento de colonias del urocultivo, conside-
no complicadas, que se presentan como cuadros febriles con rando como significativo clásicamente el crecimiento de más
hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos, y sin de 105 colonias por mililitro (MIR 97-98, 206). En determinadas
los factores que convierten la ITU en “complicada”: presencia de circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser su-
catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías ficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas,
anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. más de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102
La reaparición de una infección tras el tratamiento puede ser en muestras de cateterismos limpios o cualquier recuento si se
debida a reinfección (germen distinto al inicial) o recidiva (mismo recoge mediante punción-aspiración suprapúbica (MIR 97-98,
germen). Esta última es mucho más infrecuente que la reinfección 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden igualmente reflejar
y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis crónica, contaminación, principalmente si crecen 2 ó más especies.

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Tabla 1. Criterios diagnósticos de Kass de las ITUs. Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar
un comprimido de cotrimoxazol o una quinolona después del mis-
• > 105 ufc/ml. mo. En mujeres postmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos
• > 103 ufc/ml en mujeres sintomáticas. tópicos vaginales disminuye la frecuencia de infecciones.
• > 104 ufc/ml en pielonefritis clínicas o en varones.
• Cualquier nº de bacterias en punción suprapúbica. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA.
En los casos de gravedad leve-moderada puede plantearse tera-
péutica oral con cotrimoxazol, fluoroquinolonas o cefalosporinas
• Datos de extensión de la infección, como la presencia de leu- de segunda generación. En pacientes graves u hospitalizados es
cocitosis, la fórmula leucocitaria, la elevación de PCR y otros preciso tratamiento parenteral y el espectro de antimicrobianos
reactantes de fase aguda, la presencia de fiebre elevada, estado incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas (Pseudomonas)
séptico y la alteración de la función renal. y cefalosporinas de 2º o 3º generación. Nunca se emplearán pautas
cortas, como mínimo 10 días.
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. El antibiótico empleado se seleccionará sobre la base del cultivo
y del antibiograma, y cuando se inicie de forma empírica, deberemos
En el tratamiento de la ITU es fundamental el empleo de antimicro- tener en cuenta factores que nos orienten hacia el germen causante:
bianos. El número de éstos empleado es elevado y las pautas de tra- mayor incidencia de Pseudomonas en diabéticos y enfermos de UVI,
tamiento muy variables. A continuación, repasaremos las opciones estafilococo en adictos a drogas parenterales, Proteus en pacientes
terapéuticas según el tipo de ITU a la que nos enfrentamos. con litiasis infectiva, presencia de sondas, catéteres, tratamientos
antibióticos previos, etc. (MIR 03-04, 84).
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. En la evaluación del paciente con pielonefritis es recomendable
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos la realización de una ecografía para descartar obstrucción o litiasis
dos urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de (MIR 00-01F, 134).
diferencia, en un paciente sin clínica. Como principio, la bacteriuria
asintomática no es preciso tratarla, salvo en los casos en los que ITU EN VARONES.
conlleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico urológico y Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicial-
en los casos de bacteriuria por Proteus (ver tabla 2). En el caso de los mente y hay que asumir que existe afectación del tejido prostático,
pacientes sondados permanentemente, la presencia de bacteriuria renal o que existen problemas concomitantes como obstrucción
asintomática no es una indicación de tratamiento, sino que se debe urinaria, litiasis o malformaciones urológicas. Por todo ello, el tra-
dar una dosis de antibiótico previo a la sustitución del catéter, para tamiento debe ser más prolongado, no siendo adecuados los cursos
evitar la diseminación hematógena del germen con la maniobra del cortos de tratamiento.
cambio. También es indicación de tratamiento la bacteriuria persis-
tente a los 3-5 días de haber retirado una sonda vesical. En aquellos PROSTATITIS.
pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamiento La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cua-
de las bacteriurias asintomáticas no suele ser efectivo y puede dar dro séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada,
lugar a selección de cepas resistentes. En estos pacientes sólo se debe síndrome miccional, artromialgias y dificultad miccional. En el
iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia examen rectal la próstata aparece muy dolorosa e inflamada, es-
o si la bacteriuria se hace sintomática (MIR 96-97F, 134). tando contraindicado el masaje prostático y el sondaje. El germen
En el resto de los casos, sólo con la concurrencia de factores más habitual es E. coli.
particulares se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del Durante la inflamación aguda los antibióticos penetran adecua-
estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118; MIR 94-95, 204). damente, pero una vez que esta cede, la penetración es más pobre. Por
ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para
Tabla 2. Indicación de tratamiento de la bacteriuria asintomática. intentar evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis
(MIR 03-04, 78; MIR 02-03, 134; MIR 00-01F, 145). crónica. Entre los antimicrobianos empleados, el cotrimoxazol y las
fluoroquinolonas son los que mejor difunden al tejido prostático.
• Niños < 5 años. • Previo a cirugía urológica. La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como mo-
• Embarazadas. • Infección por Proteus. lestias perineales o genitales, síntomas irritativos (polaquiuria,
• Inmunosuprimidos. tenesmo, escozor) y episodios de ITU recurrentes causadas por el
mismo organismo. En el líquido prostático se evidencian más de
10 leucocitos por campo de gran aumento y macrófagos que con-
ITU BAJA EN MUJERES. tienen cuerpos ovales grasos. En la Rx simple pueden observarse
Puede realizarse un tratamiento convencional de siete días o bien calcificaciones prostáticas. El tratamiento debe estar guiado por
un curso corto en monodosis o en régimen de 3 días. La ventaja de los cultivos, tanto de orina como de fluido obtenido por masaje
estos es el menor coste económico y la menor incidencia de efectos prostático, y prolongarse entre 4 y 16 semanas.
adversos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tem- Cuando encontramos un paciente con datos de prostatitis
pranas al no afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de crónica y signos inflamatorios en el líquido prostático, pero sin
uropatógenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de historia documentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se
3 días, si es el primer episodio de ITU. Los antibióticos de elección denomina prostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsable
son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas, la amoxicilina-ácido cla- puede ser U. urealiyticum o M. hominis, pudiendo ser tratados estos
vulánico y fosfomicina. En mujeres embarazadas se recomiendan casos con doxiciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.
las pautas largas de tratamiento (7 días), evitando el uso de sulfa- Denominamos prostatodinia a un cuadro clínico similar don-
midas al final del embarazo (riesgo incrementado de kernicterus), de predominan las molestias perineales o genitales con cultivos
fluorquinolonas y aminoglucósidos. Tampoco se emplearán pautas negativos y menos de 10 leucocitos por campo en el expresado
cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de cálculos o prostático. Su causa es desconocida y el tratamiento difícil, em-
anomalías de la vía urinaria, o bien infecciones previas por micro- pleándose hoy en día alfabloqueantes o relajantes musculares
organismos resistentes a los antibióticos. como terapia inicial.

ITU RECURRENTE. ORQUIEPIDIDIMITIS.


Aparición de 3 ó más episodios al año (MIR 97-98F, 153). Se puede rea- En varones adultos menores de 35 años es una enfermedad de
lizar profilaxis con cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en función de transmisión sexual, siendo los agentes más frecuentes Chlamydia y
la sensibilidad del germen aislado en el último episodio) en dosis única, Neisseria gonorrhoeae. Por encima de 35 años, los microorganismos
días alternos, durante 6 meses. Si tras la retirada se presentaran nuevas más frecuentes son las enterobacterias. El tratamiento puede ser con
recurrencias, puede reinstaurarse el tratamiento durante periodos más ofloxacino o ceftriaxona en dosis única, más 10 días de doxiciclina
prolongados (1-2 años). Es aconsejable la ingesta abundante de agua en menores de 35 años y quinolonas 14 días en mayores de 35 años
y realizar micciones frecuentes (MIR 97-98F, 156). (MIR 99-00, 135).

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Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las prostatitis.

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��������� ������� ������� �����������
�� � ����� ����������
����������

Cotrimoxazol,
����������� Nunca hacer masaje prostático
E. coli Cuadro séptico + + fluorquinolonas 4
����� ni sondaje
semanas

Irritativo con Cotrimoxazol,


�� �������
E. coli reagudizaciones, sin + +/- >10 l/campo + fluorquinolonas
����������
fiebre ni leucocitosis 6-12 semanas

�� ������� �� Ureaplasma, Cronicidad,


- - > 10 l/campo - Doxiciclina
���������� Mycoplasma empeoramiento

Alfabloqueantes.
������������� Desconocida Oscilante - - < 10 l/campo -
Relajantes musculares

ABSCESO RENAL. Una vez realizado el diagnóstico de ITU, se iniciará el tratamien-


Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco to, que variará según el nivel de afectación. En caso de ITU baja o
de pielonefritis contiguo o de diseminación hematógena de S. cistitis, los antisépticos urinarios, el cotrimoxazol o la amoxicilina
aureus, procedente de focos cutáneos en adictos a drogas por oral podrían ser usados. En casos de ITU alta se aconseja inicio de
vía parenteral. El urocultivo en este último caso puede ser ne- antibioterapia de amplio espectro, bien con aminoglucósidos, bien
gativo. El diagnóstico más fiable se realiza mediante ecografía o con cefalosporinas de tercera generación vía sistémica y completan-
TC. Deben tratarse mediante antibióticos i.v. y, dependiendo del do vía oral, si la respuesta a las 48 horas es adecuada y se dispone
tamaño y de la evolución, drenarse por punción percutánea o de antibiograma.
quirúrgicamente. Una vez resuelta la ITU, debe realizarse un estudio posterior a
todos los lactantes y a los no lactantes con clínica de pielonefritis.
ABSCESO PERIRRENAL. El objetivo es identificar posibles alteraciones anatómicas que pre-
Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota. Lo más fre- disponen a la infección. Para ello se utilizan la ecografía abdominal,
cuente es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede la cistouretrografía miccional (CUMS) y la gammagrafía renal con
ocurrir también por diseminación hematógena. Los gérmenes más DMSA (método más sensible para detectar cicatrices renales en los
frecuentes son E. coli, y S. aureus en los casos de diseminación 5 meses siguientes). (MIR 01-02, 188-PD 5).
hematógena.
El diagnóstico es similar al absceso renal y su tratamiento pasa 2.4. Cistitis intersticial.
por el drenaje percutáneo o quirúrgico con la adecuada cobertura
antibiótica. Aunque no es propiamente un cuadro infeccioso, se incluye en este
capítulo esta entidad inflamatoria vesical de etiología desconocida.
ITU ASOCIADA A CATÉTERES. En este sentido, se esgrimen dos teorías no demostradas, por un lado
La ITU es la principal fuente de infección hospitalaria y los catéteres la teoría autoinmune, y por otro, la de un déficit en el recubrimiento
urinarios la principal de sepsis. Se calcula que el 1% de cateterismos urotelial por glucosaminoglucanos.
ambulatorios transitorios sufren una ITU posterior y que la mayoría
de enfermos sondados con sistemas de drenaje abiertos presentan CLÍNICA.
una bacteriuria significativa al cuarto día de su colocación. Esta bac- Suele presentarse en mujeres entre 30 y 70 años, como un cuadro
teriuria puede hacerse sintomática en forma de cuadros de cistitis, cistítico crónico en el que destacan disuria, frecuencia, nicturia y
hematuria o episodios febriles muchas veces autolimitados. En los dolor suprapúbico, acompañados en ocasiones de hematuria (20-
enfermos hospitalizados el riesgo de infección alcanza un 5% por cada 30%) (MIR 01-02, 106).
día de sondaje, incluso con sistemas cerrados (MIR 01-02, 103).
Entre los factores que aumentan el riesgo de ITU asociada a DIAGNÓSTICO.
catéter urinario, podríamos enumerar: 1) sexo femenino, 2) edad El diagnóstico es básicamente por exclusión de otra patología que
avanzada, 3) mala técnica de sondaje, 4) sistemas de drenaje abiertos pueda ocasionar un cuadro similar (infección bacteriana, tuberculo-
y 5) falta de higiene local. sis, litiasis o tumor vesical) apoyado en los hallazgos cistoscópicos:
Entre los antibióticos disponibles, parece que las quinolonas 1) petequias submucosas, principalmente trigonales, que aparecen
son los que mejor eliminan la película biológica de los catéteres al distender la vejiga (glomerulaciones) y 2) úlceras de Hunner,
infectados, favoreciendo así el tratamiento de la infección; en excepcionales hoy en día (MIR 97-98F, 11).
cualquier caso, este sólo se recomienda si existe sintomatología o
en el momento de la retirada del catéter, por el mayor riesgo de ITU TRATAMIENTO.
sintomática y sepsis. Aunque esta enfermedad raramente supone una amenaza para la
vida de la paciente, su morbilidad es elevada. Desgraciadamente,
ITU EN LA INFANCIA. las diversas alternativas de tratamiento sólo pueden encaminarse a
El 3-5% de las niñas sufren una ITU frente al 1% de los varones. Sin una mejoría sintomática, en la mayoría de los casos con resultados
embargo, durante el periodo neonatal es más frecuente en varones, discretos; 1) distensión hidráulica vesical, 2) amitriptilina oral, 3)
especialmente no circuncidados (MIR 02-03, 198-PD 5). instilación con dimetilsulfóxido (DMSO), 4) corticoides tópicos o
Se deben a bacterias de la propia flora bacteriana del colon, sistémicos, 5) denervación vesical, 6) cistoplastias de aumento, y
representadas por gramnegativos. En las niñas, los agentes más en último término, 7) cistectomía.
frecuentes son E. coli, Klebsiella y Proteus; sin embargo, se apunta
que en varones puede ser tan frecuente E. coli como Proteus. MUY IMPORTANTE
La clínica de la ITU es tanto más inespecífica cuanto menor sea
la edad del paciente, y a mayores edades sus manifestaciones son Ante un síndrome cistítico resistente a la antibioterapia con-
similares a las del adulto. vencional, pensar en:
El diagnóstico en rasgos generales no difiere al del adulto, sin • TBC (piuria ácida estéril con urocultivo negativo).
embargo hay que tener en cuenta la mayor dificultad para la ob- • Carcinoma del tracto urinario (hematuria en fumador).
tención de muestras de orina. • Cistitis intersticial (mujer con cuadro crónico).

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TEMA 3. UROLITIASIS. tratamiento consiste en la hidratación abundante. Las tiacidas


disminuyen el calcio urinario reduciendo la formación de litiasis
Los cálculos de oxalato cálcico son los cálculos más frecuentes, (MIR 03-04, 44; MIR 99-00F, 146; MIR 98-99, 135). La adminis-
seguidos por los de fosfato cálcico, infectivos y ácido úrico. La tración de citrato potásico ayuda a evitar la hipopotasemia y
crisis renoureteral es la manifestación más típica, produciéndose aumenta el citrato urinario que es inhibidor de la litogénesis.
el dolor por la sobredistensión de la vía urinaria tras la obstruc-
ción de ésta por el cálculo. Cuando el cálculo se encuentra en Tabla 5. Causas más frecuentes de hipercalciuria
vecindad de la vejiga, o bien dentro de ésta, puede aparecer un (MIR 94-95, 201).
cuadro irritativo. Los cálculos infectivos de estruvita, y en menor
medida los de ácido úrico y cistina, pueden crecer modelando las ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES
cavidades renales (litiasis coraliforme o en asta de venado), ma-
nifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de - Aporte excesivo. - Hiperparatiroidismo. - Acidosis tubular
repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia - Sd. de Burnett - Inmovilización. distal.
renal terminal. (leche-alcalinos). - Tumorales. - Idiopática.
La mayoría de los cálculos son radioopacos, exceptuando los de - Hipervitaminosis D. - Enf. Paget.
ácido úrico, los farmacológicos (indinavir, sulfamidas) (MIR 04-05, - Idiopática. - Sd. de Cushing.
104) y los de xantina. Los cálculos de cistina son radiolúcidos. Para - Sarcoidosis.
el diagnóstico, además de la clínica, son útiles técnicas de imagen
como la radiografía simple y la ecografía. Esta última permite la • Hiperuricosuria. Excreción en orina de más de 800 mg/24 horas
localización de las litiasis radiotransparentes, pero no es útil para en el varón ó 750 mg/24 horas en la mujer. Además de favorecer
observar el trayecto ureteral; además, con ella, podemos evaluar el la litiasis úrica, la hiperuricosuria constituye un factor de riesgo
grado de hidronefrosis (MIR 99-00, 189). para la formación de cálculos de calcio, probablemente por nu-
cleación heterogénea sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico.
RECUERDA Generalmente es debido a un exceso de purinas en la dieta.
• Hiperoxaluria. Se considera como tal la excreción en orina de
• Litiasis radiotransparentes S → Sulfamidas más de 40 mg en 24 horas. Existe una hiperoxaluria primaria,
I → Indometacina consecuencia de un defecto enzimático, que conduce a insufi-
U → Ácido Úrico ciencia renal por litiasis recidivante y cuyo único tratamiento es
X → Xantinas el trasplante hepático o hepatorrenal. La mayoría de los casos
• Litiasis radiolúcidas → Cistina de hiperoxaluria son secundarios a malabsorción de ácidos
• Litiasis radioopacas → el resto grasos por enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación
intestinal para el tratamiento de la obesidad mórbida, resección
ileal, enfermedad inflamatoria intestinal (MIR 00-01, 117), hi-
RECUERDA percalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta, lo que
Litiasis favorecidas por cambios en el pH: permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para
su absorción. La intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano
Ácido úrico pueden producir hiperoxaluria, así como la ingesta de vitamina
pH ÁCido →→
Cistina C en altas dosis. En todos estos casos secundarios el tratamiento
pH básico → las que llevan fosfatos con colestiramina, una dieta pobre en grasas y la corrección de
la malabsorción, en la medida de lo posible, suele ser eficaz.
• Hipocitraturia. Excreción de citrato inferior a 300 mg/24 horas.
Generalmente se asocia a otras anomalías urinarias. Aunque de
3.1. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal. causa desconocida, puede contribuir una dieta rica en proteínas,
hipocaliemia, enfermedad intestinal o infección urinaria.
Podemos dividir esta sección en 2 partes. Por un lado, el estudio de • Hiperparatiroidismo primario. (Ver Endocrinología) (MIR 98-
la litiasis con vistas a un tratamiento preventivo de su formación, y 99F, 144).
por otro, el estudio y tratamiento de la litiasis ya formada. • Acidosis tubular renal distal. (Ver Nefrología).
Existen formas incompletas que se observan en pacientes
3.1.1. Estudio y tratamiento preventivo. formadores de cálculos de oxalato cálcico y con hipercalciuria
La evaluación del paciente litiásico se basa en un estudio metabólico idiopática. En estos, se cree que la acidosis tubular no juega un
para determinar qué factores son modificables en un intento de papel importante y responden a tiacidas (MIR 98-99, 138).
evitar la recidiva litiásica. Este estudio, dada la frecuencia de litiasis • Otras circunstancias que favorecen la litiasis cálcica son sarcoido-
en la población general, debe reservarse a aquellos pacientes con sis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores
alta probabilidad de recidiva. o anomalías en el pH urinario (alcalosis).
• Litiasis cálcica idiopática. Aproximadamente en el 20% de los
Tabla 4. Pacientes con indicación de estudio metabólico. pacientes con litiasis cálcica no se demuestra ninguna anomalía
en el estudio metabólico.
- Edad temprana de aparición. - Composición poco frecuente.
- Litiasis bilateral. - Litiasis recidivante LITIASIS ÚRICA.
- Litiasis en riñón único o - Nefrocalcinosis. El ácido úrico no disociado es poco soluble en orina, influyendo en
malformado. - Litiasis coraliforme. gran medida el pH urinario en la formación de los cálculos.
El objetivo del tratamiento es reducir el ácido úrico excretado
y aumentar el pH urinario (MIR 03-04, 80), ya que los cálculos más
Desde el punto de vista práctico podemos dividir la litiasis en la de frecuentes en pacientes hiperuricémicos son los de ácido úrico.
composición cálcica y la de otras composiciones, ya que el primer gru- Pueden administrarse diversos álcalis; el citrato potásico impediría
po supone la mayoría de los casos (70-80%) tratados habitualmente. el teórico riesgo de formación de cálculos cálcicos por su efecto
inhibidor, pero también pueden tratarse con bicarbonato o citrato
LITIASIS CÁLCICA. sódicos (MIR 02-03, 176). Una alternativa es la acetazolamida. Sólo
En la mayoría de las ocasiones, desconocemos el origen de la litiasis cuando la uricemia es alta puede tratarse con alopurinol.
cálcica, aunque podemos hacer una aproximación a los factores de
riesgo que influyen en su aparición. Sólo en un pequeño porcentaje LITIASIS CISTÍNICA.
de casos existe una enfermedad de base que puede ser tratada, y de La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe
esta forma desaparece la formación de cálculos cálcicos. un defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal de los
• Hipercalciuria idiopática. Excreción urinaria de calcio mayor de aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA).
300 mg/24 horas en el varón y 250 mg/24 horas en la mujer. El Los niveles de cistina no son menores de 100 mg en 24 horas. El

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Urología

Tabla 6. Nefrolitiasis.

diagnóstico se hará identificando los típicos cristales hexagonales abierta cuando fracasan las ondas de choque o en determinados
en orina o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico. El tra- casos para reducir la masa litiásica (cálculos coraliformes).
tamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 l/día), b) Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria
alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea es cada día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede
insuficiente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina o realizarse extracción directa del cálculo mediante diversos tipos
alfa-mercaptopropionilglicina. de pinzas o cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo
mediante diversas fuentes de energía como la electrohidráulica,
LITIASIS INFECTIVA. ultrasónica o láser.
Los cálculos infectivos de estruvita o fosfato amónico magnésico se c) Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). La onda
desarrollan en un ambiente alcalino producido por infección persis- de choque es la resultante de una gran compresión en un medio
tente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la cantidad líquido. Esta onda de choque se transmite a través de los tejidos
de amonio urinario. Los principales gérmenes poseedores de ureasa, corporales con la misma impedancia acústica que el agua hasta
además de diversas especies de Proteus, incluyen Pseudomonas, alcanzar la litiasis, sobre la que produce fenómenos de compre-
Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La presencia de cuerpos extraños sión y descompresión que conducirán a su fragmentación.
(sondas vesicales, suturas) favorece su formación.
Para su tratamiento se han empleado diversos métodos, gene- Tabla 7. Contraindicaciones a la LEOC
ralmente ineficaces. La antibioterapia sólo mantiene estéril la orina (MIR 99-00F, 143; MIR 95-96F, 111).
durante los cursos de tratamiento.
Parece más prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con Contraindicaciones absolutas. Relativas (precisan de control
ácidos hidroxámicos. Éstos son moléculas análogas a la urea que previo al tratamiento)
forman un complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan bási-
camente dos sustancias: los ácidos propiónico y acetohidroxámico - Embarazo. - Alteraciones de la coagulación.
(MIR 94-95, 202). Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, - Obstrucción distal. - Aneurisma aórtico.
temblores, trombosis venosas u otros síntomas neurológicos, por - Infección activa. - Alteraciones del ritmo cardíaco,
lo que tampoco son de gran aceptación. marcapasos o desfibriladores.
- Obesidad.
3.1.2. Tratamiento de la litiasis ya formada. - Hipertensión arterial
Ver esquema de manejo de la litiasis renal (figura 1). descontrolada.
Los cálculos ya formados no expulsables necesitan ser extraídos
quirúrgicamente o fragmentados de forma que puedan ser expul- Prácticamente todos los cálculos son susceptibles de tratamien-
sados espontáneamente. A continuación, se analizan brevemente to mediante LEOC. La única limitación serían aquellos cálculos no
las diversas formas de tratamiento. localizables por su pequeño tamaño (<2-5 mm). Por encima de estas
a) Cirugía. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la medidas cualquier litiasis podría ser tratada con LEOC, aunque esto
litotricia extracorpórea. Aún hoy día es preciso recurrir a cirugía tendrá que ser matizado en función de su tamaño, composición

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miniMANUAL 1 CTO

Figura 1. Manejo de la litiasis renal.

y dureza (los cálculos más duros son los de ácido úrico y cistina), crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente
localización, particularidades anatómicas de la vía excretora y pa- hormonal.
ciente, función renal y tipo de litotriptor disponible. Hasta la fecha no existe evidencia de asociación entre HPB y
carcinoma prostático.
COMPLICACIONES.
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico DIAGNÓSTICO.
renal, y con menor frecuencia, obstrucción ureteral. Esta posibi- El crecimiento prostático generalmente se produce hacia la uretra,
lidad es mayor en litiasis de gran tamaño, por lo que en algunos ocasionando obstrucción de ésta y dificultando el vaciamiento vesi-
de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria cal. Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que generalmente
(nefrostomía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de
(MIR 97-98F, 7). compensación, una fase clínica y una de descompensación.
Derivadas del efecto directo de las ondas de choque pueden • Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un
aparecer contusiones renales manifestadas como hematuria (lo aumento de la presión uretral durante el vaciado que es com-
más frecuente), hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo, pensado por una mayor actividad contráctil del detrusor que se
y en grado máximo, rotura renal. hipertrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas. En
Más controvertida es la teórica relación de la LEOC con la apa- esta fase la clínica puede ser mínima o inexistente.
rición de hipertensión arterial, ya que no está demostrada en las • Fase clínica. La elongación de las fibras musculares por encima
últimas revisiones publicadas, aunque sí la relación entre hematoma de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil. En este
renal post LEOC e hipertensión arterial. momento aparece el síndrome prostático (síndrome obstructi-
vo). El vaciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo
postmiccional.
TEMA 4. HIPERPLASIA Y CARCINOMA • Fase de descompensación. Se produce un vencimiento del detrusor
PROSTÁTICO. vesical que es incapaz de vencer la presión uretral, aumentando la
sintomatología anterior y pudiendo aparecer retención urinaria.
4.1 Hiperplasia prostática benigna. Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral con
deterioro de la función renal. Esto es debido a uropatía obstructiva
La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo.
grado a la gran mayoría de los varones a partir de la 5ª década, al-
canzando el 80-95% de la población masculina de 80 años. Pueden producirse también otro tipo de síntomas denominados
En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata “irritativos”, que son debidos a la alteración funcional vesical y cuya
dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina prin- resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción (MIR
cipalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de 01-02, 104). Entre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo,
la que procede la HPB. nicturia y urgencia miccional. La HPB es la causa más frecuente de
La HPB está compuesta de una proliferación variable de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón.
elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su cre- En la evaluación del síndrome prostático, el tacto rectal continúa
cimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada siendo la exploración fundamental, sobre todo para diferenciarlo
cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está clara; aunque el del carcinoma, ya que este último puede dar la misma sintomato-
estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestos- logía que la HPB. La clínica es lo más importante para valorar la
terona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. indicación de tratamiento de la HPB, ya que no existe correlación
Las teorías más recientes abogan por un disbalance hormonal entre el tamaño prostático y el grado de obstrucción. Cualquier zona
de estrógenos/andrógenos o por la existencia de factores de sospechosa al tacto debe ser biopsiada.

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Urología

La medición del flujo máximo miccional es también importante, CLÍNICA.


considerándose normal cuando es mayor de 15 ml/sg y claramente El carcinoma prostático es una enfermedad más frecuente en an-
patológico si es menor de 10 ml/sg. El estudio puede completarse cianos, diagnosticándose la mayoría de ellos por encima de los 60
con urografía intravenosa o con una radiografía simple de abdomen años. Clínicamente puede producir síntomas obstructivos del tracto
más ecografía, que nos permitan evaluar si existe afectación del urinario inferior superponibles a los de la HPB. A éstos puede aña-
tracto urinario superior, residuo postmiccional, litiasis vesical u dirse la hematuria. El 25% de los pacientes que refieren retención
otra patología asociada. urinaria aguda presentan un carcinoma prostático. Aproximada-
El uso del PSA en la HPB sólo está indicado para descartar la mente un 25% de los pacientes presentan metástasis en el momento
presencia de carcinoma en la próstata, ya que NO SIRVE PARA del diagnóstico; éstas pueden producir manifestaciones como dolor
DIAGNOSTICAR HPB. óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía.

TRATAMIENTO. DESPISTAJE.
Opciones terapéuticas. La cirugía continúa siendo el único trata- Para el cáncer de próstata, el cribado no se recomienda usualmen-
miento definitivo para la HPB. Esta puede ser endoscópica (RTU: te, ya que aunque se dispone de test sensibles, estos no son muy
resección transuretral, si tamaño menor de 70 gramos) o abierta. específicos. La elevación del PSA es la prueba más sensible para
En el 10% de las piezas obtenidas se encontrarán focos de adeno- el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Ni la FAP ni el PSA
carcinoma incidental. son suficientemente sensibles ni específicos como para realizar
Hay que tener en cuenta que en la cirugía de la HPB no se extirpa screening poblacional. Todavía no se ha aclarado si el diagnóstico
la cápsula quirúrgica, que está constituida por las glándulas prostáti- precoz mejora la supervivencia (MIR 95-96F, 189-MP 10), aunque
cas periféricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen en general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos los
del carcinoma prostático, por lo que la intervención quirúrgica no varones por encima de 50 años.
protege del desarrollo de este proceso.
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen una variedad de DIAGNÓSTICO.
fitoterapias, poco efectivas si se valoran con parámetros objeti- • Tacto rectal. Son accesibles al tacto rectal todos los estadios ex-
vos, inhibidores de la 5 alfa-reductasa (Finasteride) que reducen cepto el T1, que por definición es un hallazgo (MIR 95-96, 205).
el tamaño prostático, antagonistas alfaadrenérgicos (alfuzosina, Característicamente, el carcinoma es duro, nodular, irregular y
prazosín, doxazosina, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura puede producir borramiento de los surcos medio y laterales.
del cuello vesical y uretra. • Marcadores tumorales. Disponemos fundamentalmente de
Como inconvenientes principales del finasteride se encuentran: 2 marcadores tumorales. La fosfatasa ácida prostática (FAP)
impotencia, reducción del PSA (dificultando el diagnóstico del es un marcador específico, pero su elevación suele indicar
carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una media de cuatro meses extensión extraprostática. El antígeno prostático específico
en hacer efecto. De los alfabloqueantes, el inconveniente principal (PSA) es realmente un marcador de tejido prostático cuyos
es la hipotensión ortostática. niveles suelen encontrarse más elevados en el cáncer, pero
En los últimos años se han desarrollado otras alternativas también están elevados a consecuencia de patología benigna
de tratamiento basadas en la colocación intrauretral de prótesis (infecciones, sondajes...). Por este motivo se ha intentado
espirales o stents transitorios o definitivos. Aunque de resultados aumentar su especificidad para cáncer con otros parámetros
prometedores, su uso se limita a pacientes con problemas médicos (densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad de cambio del
que contraindican la cirugía (MIR 96-97F, 136). PSA, PSA libre), aunque aún no ha quedado establecida su
Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Globalmente, sólo un ventaja sobre el PSA aislado.
10% de los pacientes prostáticos precisará tratamiento quirúrgico. Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que encon-
La intensidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala tremos un cáncer de próstata. Si es mayor de 10, las probabi-
respuesta al tratamiento médico pueden constituir la indicación lidades aumentan, lo que aconsejaría una biopsia de próstata
para la intervención. Entre las causas “objetivas” que suponen in- ecodirigida. Si está entre 4 y 10, se pueden utilizar los paráme-
dicación absoluta de cirugía, se encuentran (MIR 01-02, 105): tros antes mencionados para valorar la necesidad de biopsia,
1) Retención urinaria reiterada. aunque algunos grupos realizan una ecografía transrectal
2) Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por y valoran en ese momento la necesidad o no de biopsiar la
obstrucción infravesical). próstata (MIR 01-02, 107).
3) Infección urinaria de repetición. • Pruebas de imagen. La ecografía transrectal es el método de
4) Litiasis vesical. imagen más útil para el estadiaje local, pudiendo ofrecer infor-
5) Hematuria de repetición. mación importante sobre la afectación capsular, de vesículas
seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrón
4.2. Carcinoma prostático. característico, suele aparecer como nódulos hipoecogénicos. Se
recomienda cuando el PSA se eleva o el tacto rectal es positivo.
El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno más frecuente La ecografía transrectal ofrece además la posibilidad de dirigir
del aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia la biopsia hacia las zonas sospechosas.
general después del pulmonar, aunque si incluyésemos los carci-
nomas incidentales y los encontrados en autopsia, posiblemente La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detección del
superaría al pulmonar en prevalencia. carcinoma prostático. La TC y la RM tienen su principal papel en el
La hormonodependencia del cáncer prostático parece indicar estadiaje ganglionar y la valoración de metástasis a distancia. Las
el papel de los andrógenos en su etiología o patogenia. La relación primeras metástasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfáticos
de factores genéticos, ambientales o infecciosos no ha quedado de las cadenas obturatrices e ilíacas.
suficientemente establecida.
El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas • Gammagrafía ósea. Se usa para la detección de metástasis óseas
originados en la zona periférica de la próstata (MIR 94-95, 196). (ya que son osteoblásticas), tiene mayor sensibilidad que la
El adenocarcinoma prostático con frecuencia es multifocal y radiología convencional y debe realizarse en todo paciente en
presenta poblaciones en distinto grado de diferenciación. En esta quien se sospeche metástasis (dolor óseo o fosfatasa alcalina
heterogeneidad se basa la clasificación de Gleason, que asigna una elevada) (MIR 95-96F, 108). Antes de plantearse el tratamiento
puntuación de 1 a 5 según el patrón histológico de cada una de las curativo en ciertos pacientes con altas probabilidades de encon-
dos poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas trarse el cáncer extendido se debe efectuar una gammagrafía
puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10. Esta escala previa para confirmar la no existencia de metástasis óseas o una
de Gleason se corresponde con el pronóstico de la enfermedad (a TC para descartar metástasis ganglionares.
mayor puntuación, menor diferenciación), independientemente • Biopsia prostática. Debe realizarse para la confirmación del
del estadio. Para el estadiaje se emplean principalmente la clasi- diagnóstico. Puede realizarse vía transrectal o transperineal
ficación TNM, y en menor medida, la de Whitmore-Jewett (MIR guiada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografía trans-
98-99F, 147). Ver figura 2. rectal, lo que añade efectividad a la prueba. La realización de la

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Figura 2. Estadiaje del adenocarcinoma de próstata

biopsia está indicada siempre que exista una anomalía del tacto no afecta a las andrógeno-independientes. Podemos conseguir
rectal, elevación de los marcadores tumorales o alteración en disminuir los niveles de andrógenos circulantes por distintos
las pruebas de imagen. métodos:
• Castración quirúrgica (vía transescrotal). Es el método aisla-
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una alternativa do más eficiente, con la ventaja de que elimina la necesidad
con menores complicaciones, pero con el inconveniente de que de medicación permanente.
no puede evaluar el grado histológico (Gleason). • Progestágenos. Inhiben la secreción de LH y actúan como
antiandrógenos al unirse a los receptores de la dihidro-
TRATAMIENTO. testosterona. Es preciso añadir estrógenos para evitar el
1. OPCIONES TERAPÉUTICAS. fenómeno de escape, que se produce tras varios meses de
a) Prostatectomía radical. Son candidatos aquellos con esperanza tratamiento.
de vida superior a 10 años. Como complicaciones, encontramos • Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un
incontinencia (2-57%), estenosis anastomótica (10%), impoten- aumento de los niveles de testosterona, posteriormente
cia (50%), muerte (<5%). suprimen la secreción de LH y de andrógenos. La elevación
b) Radioterapia. Se irradia la próstata y las cadenas ganglionares transitoria de los andrógenos puede empeorar el cuadro
como tratamiento curativo. Los resultados en estadios localiza- clínico, principalmente si existe compromiso medular
dos se acercan a los de la cirugía. La diarrea crónica, la proctitis, por metástasis óseas. Esta elevación (“flare-up”) se debe
la cistitis rádica y las fístulas urinarias son complicaciones del suprimir mediante la administración de antiandrógenos,
tratamiento. previamente a la introducción de inhibidor de la LHRH
En caso de compresión medular o dolor por metástasis óseas (MIR 00-01, 119).
la radioterapia paliativa, a dosis menores, puede conseguir el • Antiandrógenos (flutamida, acetato de ciproterona). Com-
control local de la enfermedad. piten con el receptor androgénico. A largo plazo puede pro-
c) Braquiterapia. Se obtienen resultados superponibles a las téc- ducirse un fenómeno de escape, por lo que suelen utilizarse
nicas anteriores en estadios localizados. junto con inhibidores de la LHRH.
d) Hormonoterapia. La supresión hormonal frena el crecimiento de • Quimioterapia. No es efectiva en el adenocarcinoma prostáti-
las células andrógeno-dependientes del adenocarcinoma, pero co. Se han realizado tratamientos con fármacos, que son una

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Urología

Tabla 8. Resumen HPB y adenocarcinoma prostático.

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mezcla de un estrógeno y una mostaza nitrogenada (fosfato y el estadio. El 25% recurrirán progresando en grado y estadio
de estramustina), pero los estudios son contradictorios. y sólo el 15% acabará desarrollando un tumor infiltrante.
• Sólidos (10%). Presentan invasión tentacular en profundidad y
2. TRATAMIENTO POR ESTADIOS. extensión linfática y vascular temprana. Con mayor frecuencia
• Estadio T1a. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% son tumores infiltrantes de grado histológico más elevado.
a los 10 años, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizás • Mixtos (20%).
los pacientes jóvenes (menores de 60 años). La mayoría de los tumores infiltrantes se encuentran confinados
• Estadio T1b-T2c (localizados). Se pueden emplear distintas a la vejiga en el momento del diagnóstico y sólo un 20-25% pre-
líneas de tratamiento con resultados parecidos (prostatectomia sentan extensión ganglionar o metastásica. El 50% desarrollarán
radical, radioterapia o braquiterapia). La elección se hace de for- metástasis a distancia a pesar del tratamiento.
ma individualizada según las características del paciente.(MIR • Carcinoma in situ. Está formado por células poco diferenciadas
02-03, 188; MIR 95-96, 260) con displasia severa. Tiene una alta tasa de recidiva y progresa
• Estadio T3. La indicación quirúrgica es dudosa, así como la ra- hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los casos. El carcinoma
dioterapia local, por lo que parece más apropiada la supresión in situ puede estar asociado a focos de carcinoma superficial o
hormonal. infiltrante o bien encontrarse de forma aislada, siendo gene-
• Estadio T4, N1, M1, varón añoso con mal estado general. El ralmente multifocal tanto en vejiga como en otros puntos del
tratamiento hormonal es la opción indicada. Puede ser preciso urotelio (10%).
el uso de radioterapia paliativa en caso de dolor por metástasis
óseas. En caso de tumores D3 (progresión tras el tratamiento Tabla 9. Factores etiológicos de los carcinomas del tracto
hormonal), no existe alternativa eficaz (MIR 04-05, 106; MIR urinario. (MIR 97-98F, 3)
03-04, 91; MIR 98-99, 137).
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3. TRATAMIENTO DE URGENCIA.
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La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede
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ser la forma de presentación y constituye una urgencia importante. � ���� ������ � ������� ��
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El objetivo del tratamiento debe ser la supresión androgénica rápida � ���� �����������
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radioterapia. Podemos disminuir los niveles de andrógenos me- � ������� ������������ �������� �����
diante castración quirúrgica urgente, ketoconazol en altas dosis o
dietilestilbestrol intravenoso.
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TEMA 5. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO.
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5.1. Carcinoma vesical.

El carcinoma vesical es la segunda neoplasia urológica en fre-


cuencia. Aparece más frecuentemente en varones (2-3:1) y en DIAGNÓSTICO.
población blanca. Su edad de máxima incidencia se sitúa entre La hematuria macro o microscópica es el hallazgo más frecuente,
los 60 y 70 años. De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, presente en el 75% de los pacientes (MIR 96-97F, 142). Pueden en-
el 8% escamosos y el resto adenocarcinomas. De los tumores de contrarse síntomas irritativos (escozor, polaquiuria, tenesmo) en el
urotelio, el 90% se localizan en la vejiga, el 8% en pelvis renal y el 25-30%, solos o acompañando a la hematuria. La presencia de un
2% en uréter o uretra. síndrome cistítico no justificado por infección o litiasis debe hacer
sospechar la presencia de un carcinoma vesical, especialmente
HISTOLOGÍA E HISTORIA NATURAL. por su asociación con el carcinoma in situ (MIR 00-01F, 144). Con
Haciendo referencia al carcinoma de células transicionales, hay menor frecuencia el paciente consulta por dolor en flanco por
que diferenciar tres formas de la enfermedad con comportamiento, obstrucción ureteral, pélvico o por edema en miembros inferiores
pronóstico y tratamiento completamente distinto: (extensión linfática). La exploración física suele ser anodina, salvo
• Papilares (70%). Son de crecimiento principalmente endocavi- en la enfermedad avanzada.
tario y frente de invasión único. Suelen corresponder a tumores Las citologías urinarias son una prueba sencilla y fiable que
superficiales de bajo grado histológico. Su principal caracterís- debe ser realizada en todos los casos. Su sensibilidad depende del
tica es la recurrencia, que ocurre en un 50-75% según el grado grado de diferenciación del tumor vesical, alcanzando el 75-100%

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en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este último afectación ganglionar o metastásica, con respuestas completas en
un método diagnóstico más rentable que la ecografía, TC, urografía el 15-30% y parciales en el 30-40%.
o biopsia múltiple. Son especialmente útiles en el seguimiento de Tras la cistectomía, los uréteres son derivados generalmente a
pacientes sometidos a resección transuretral (MIR 94-95, 198). segmentos intestinales (aumenta el riesgo de cáncer intestinal) o
Entre las pruebas radiológicas destacan la ecografía (con una a piel, pudiendo realizarse estomas no continentes o reservorios
sensibilidad del 80%, pero poco útil para el diagnóstico de las continentes directamente al resto uretral.
neoplasias del tracto urinario superior) y la urografía intravenosa
(capaz de detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos). 5.2. Tumores del tracto urinario superior.
En caso de dudas sobre el tracto urinario superior, se recurrirá a
la pielografía retrógrada en el momento de realizar la cistoscopia. Entre el 2-5% de los tumores uroteliales se encuentran localizados
Ésta es fundamental para la evaluación del tumor dado que debe entre los cálices y los orificios ureterales. En su etiología se encuentran
realizarse resección transuretral (biopsia) para evaluar el grado de implicados los mismos factores que para el carcinoma vesical, tenien-
infiltración vesical (MIR 00-01F, 143). En un 10% de los casos de do que añadir la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetinas) y
cistoscopia con citologías positivas no se encuentra tumor en la la nefropatía de los Balcanes. En el 70-80% de los pacientes aparece
vejiga, lo cual puede ser debido a la presencia de carcinoma in situ, hematuria macroscópica, siendo el dolor cólico por obstrucción
tumor en vías urinarias altas, a un carcinoma ductal de próstata o ureteral el segundo síntoma de presentación más frecuente.
a un falso positivo de la prueba (generalmente por inflamación de
la pared vesical o por tratamiento concomitante con radioterapia DIAGNÓSTICO.
o quimioterapia endovesical). La sistemática diagnóstica es básicamente la misma que para el
La TC se utiliza para el estadiaje de la enfermedad infiltrante, tumor vesical. Es decir, ecografía (detectará hidronefrosis del lado
ya que aporta información limitada sobre la infiltración tumoral. del tumor), UIV (se verá un defecto de repleción no compatible con
La RM aporta mayor información que el TC. un cálculo, o una anulación funcional de ese sistema excretor), y TC
para el estadiaje (MIR 98-99F, 145; MIR 98-99, 136).
SOSPECHA DIAGNÓSTICA En estos tumores la citología urinaria aumenta su eficacia si se
obtiene de forma selectiva, cateterizando el uréter del lado afectado.
DUDOSA EVIDENTE Otros elementos de diagnóstico son las biopsias por cepillado y la ure-
(pruebas radiológicas (pruebas radiológicas
y/o citología - ) y/o citología + )
teropieloscopia, elemento que además de diagnóstico puede tener
un fin terapéutico en tumores de pequeño tamaño y superficiales.
Cistoscopia Biopsia + Exploración bajo anestesia
+ +
Biopsias de zonas
sospechosas
Resección transuretral TRATAMIENTO.
El tratamiento estándar es la nefroureterectomía total con extirpa-
Biopsia - CARCINOMA IN SITU TUMOR INFILTRANTE TUMOR ción de un rodete perimeático vesical; tal extensión es necesaria por
PTiG3 (alto grado) SUPERFICIAL la tendencia a la recidiva de estos tumores. Es planteable, sin em-
Investigar tracto bargo, el empleo de tratamientos conservadores en caso de tumores
urinario inferior
(UIV, pielografía
Cistoprostatectomía Quimioterapia
papilares, no infiltrantes, únicos y de pequeño tamaño. Es necesario
retrógrada, cateterización BCG Endovesical
ureteral selectiva) radical endovesical un seguimiento posterior de la vejiga y el riñón contralateral, ya que
un 20-30% desarrollarán un tumor vesical metacrónico y un 2% en
¿RECIDIVA? SEGUIMIENTO
el sistema colector contralateral.
+/- quimioterapia
Plantear cistectomía sistémica ¿RECIDIVA?

Figura 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en tumor de vejiga. TEMA 6. TUMORES RENALES.

TRATAMIENTO. 6.1. Carcinoma de células renales (adenocarcinoma


Todo el proceso diagnóstico va encaminado a establecer si el tumor renal, hipernefroma).
vesical es superficial o infiltrante (se considera infiltrante si invade
la capa muscular, T2), ya que el tratamiento varía radicalmente en Es el tumor sólido renal más frecuente (90%) (MIR 99-00, 177). Suele
función de este hecho. Los tumores superficiales se tratan median- diagnosticarse en varones fumadores de edad media como hallazgo
te resección transuretral. Dada la alta frecuencia de recidivas, la casual al realizar una ecografía abdominal. Existen formas familiares
mayoría se tratan posteriormente con instilaciones endovesicales que suelen ser múltiples y bilaterales, como en la enfermedad de
(quimioterapia o inmunoterapia local) que disminuyan la aparición von Hippel-Lindau, y en menor medida, la esclerosis tuberosa (en
de nuevos tumores (MIR 97-98F, 10; MIR 95-96, 206). Entre los qui- esta enfermedad es típica la aparición de angiomiolipomas renales)
mioterápicos empleados encontramos la mitomicina, la tiotepa, la (MIR 00-01, 120; MIR 98-99F, 146).
adriamicina o la epirrubicina. Con todos ellos se consigue reducir También existe una incidencia aumentada en el riñón poliquís-
las recidivas alrededor de un 20%. tico, en la enfermedad quística adquirida de la insuficiencia renal
La inmunoterapia endovesical con BCG (Bacilo Calmette- crónica y en los riñones malformados, como el riñón en herradura.
Guerin) es sin duda la más eficaz, disminuyendo el porcentaje de Procede de las células del túbulo contorneado proximal.
recidivas en un 40%, siendo también tratamiento de elección en el
carcinoma in situ con una eficacia del 70% (MIR 02-03, 179; MIR PRESENTACIÓN.
00-01, 118). Sin embargo, no es utilizada en los tumores vesicales La tríada clásica de hematuria, dolor y masa en el flanco ocurre sólo
en primera línea, reservándose para los tumores de riesgo o con en el 10% de los casos y, cuando se presenta así, generalmente se trata
múltiples recidivas, ya que también se acompaña de mayor nú- de una enfermedad avanzada. El 30% tiene metástasis a distancia
mero de efectos secundarios y de complicaciones, entre los que en el momento del diagnóstico. La anomalía más frecuente es la
encontramos cistitis febril, síndrome pseudogripal y las más graves hematuria macro o microscópica. Otros hallazgos frecuentes son, en
de sepsis, prostatitis granulomatosa, neumonitis e incluso muerte. orden decreciente, dolor, pérdida de peso, anemia, masa en flanco,
Estos cuadros precisan de tratamiento tuberculostático completo HTA, hipercalcemia, eritrocitosis. El 20% de los pacientes presentan
al menos de 3 a 6 meses. como cuadro paraneoplásico alteración de las enzimas hepáticas sin
En la enfermedad invasora o infiltrante, tras la resección evidencia de metástasis (síndrome de Stauffer). Ocasionalmente, el
transuretral para evaluar la afectación parietal, el tratamiento adenocarcinoma renal puede producir hormonas (PTH, prolactina,
de elección continúa siendo la cistectomía radical (MIR 03-04, renina, etc.) que provocan síndromes clínicos característicos.
82). La quimioterapia sistémica, adyuvante o neoadyuvante, no
parece mejorar los resultados de la cirugía aislada. Lo mismo se MUY IMPORTANTE
puede decir de la radioterapia, que sólo ha demostrado aumentar
el tiempo libre de recidiva local, sin aumentar la supervivencia. La Pensar en tumor renal ante varicocele izquierdo de aparición
quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexate, vinblastina, repentina que no disminuye en decúbito.
adriamicina, cisplatino) se reserva para pacientes en los que existe

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Urología

DIAGNÓSTICO. quimioterapia con inmunoterapia, son las alternativas de las que se


La ecografía es la primera prueba complementaria que debe realizarse, dispone hoy en día para la enfermedad metastásica, pero en ninguna
de forma que la identificación ecográfica de una lesión que cumple cri- de ellas se obtienen tasas de respuesta superiores al 15%.
terios de quiste simple (contorno liso, contenido transónico y refuerzo En la actualidad, se investiga sobre autovacunas elaboradas con
posterior) hace innecesarios mayores esfuerzos diagnósticos, pudien- linfocitos peritumorales que parecen ofrecer resultados alentadores.
do hacerse un seguimiento ecográfico anual (MIR 99-00F, 144). En el caso de metástasis únicas o de recidivas locales (pueden
En casos excepcionales puede ser precisa la punción aspiración aparecer 10 o más años después de la nefrectomía) la cirugía de las
con aguja fina (PAAF). La tomografía axial computerizada (TC) es el mismas está justificada y parece que prolonga la supervivencia,
mejor método aislado para evaluar una masa renal, proporcionando especialmente cuanto mayor es el tiempo transcurrido entre la
información precisa sobre la afectación de la vena renal, vena cava, extirpación del tumor primario y la aparición de la metástasis.
metástasis ganglionares y afectación de órganos adyacentes (MIR
04-05, 105).
La urografía intravenosa (UIV) en el caso del adenocarcinoma TEMA 7. TUMORES TESTICULARES.
renal proporciona pocos datos, y éstos son indirectos.
La arteriografía renal ha quedado relegada a los casos dudosos, 7.1. Etiología y Epidemiología.
riñones únicos y otras situaciones en las que se plantea tratamiento
quirúrgico conservador. Los tumores testiculares suponen el 1-2% de las neoplasias en
El estudio de extensión, si se sospechan metástasis, se comple- varones y son las neoplasias más frecuentes entre los 20 y 35 años,
tará realizando radiografía de tórax, analítica hepática completa y, excluyendo las leucemias. Es importante conocer que la tasa de
en algunos casos dudosos, gammagrafía ósea. curación es superior al 90%.
El 95% de ellos proceden de células germinales y, aunque global-
mente el seminoma es el más frecuente, la incidencia varía según el
grupo de edad considerado. El 5% restante se reparte entre tumores
del estroma gonadal (1-2%), linfomas (1%), gonadoblastomas (cé-
lulas germinales y del estroma) metástasis y otros.

Tabla 10. Incidencia de los tumores testiculares.

Edad Grupo Histológico Incidencia global


Niños Tumor del seno endodérmico <1%
20-30 Coriocarcinoma 1%
25-35 Carcinoma embrionario 25%
Teratocarcinoma 25%
30-40 Seminoma 45%
>50 Linfoma <1%
Variable Teratoma 5%

Varios factores han sido involucrados en la etiología del tumor


testicular. El más importante parece ser la criptorquidia, princi-
palmente si la situación del teste es intraabdominal. Asimismo, el
testículo contralateral, aunque tenga localización escrotal, tiene una
incidencia mayor. Por estas razones, los testículos no descendidos
deben descenderse, preferiblemente entre el primer y segundo año de
edad, para facilitar su seguimiento. Una vez alcanzada la pubertad, un
teste criptorquídico no descendido probablemente deba extirparse,
aunque hay autores que prefieren conservarlo y descenderlo por su
función endocrina (secretora de testosterona) (MIR 99-00, 186).
Otros factores que pueden encontrarse relacionados, son las
hernias inguinales infantiles y la orquitis urliana (parotiditis), y,
entre los factores tóxicos, la exposición a radiaciones, fuentes de
calor, productos para teñido del cuero y estrógenos “intra útero”
durante el primer trimestre del embarazo (MIR 98-99F, 218).
Los traumatismos pueden aparecer como antecedente, pero no
está demostrada su asociación etiológica.

7.2. Diagnóstico.

La manifestación clínica más frecuente es como masa escrotal (MIR


96-97F, 132). Un elemento importante, tanto para su diagnóstico
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de las masas renales. como para el seguimiento, son los marcadores tumorales: alfa feto-
proteína (AFP) y gonadotropina coriónica humana (HCG).
TRATAMIENTO. La AFP tiene una vida media de 5 días y es sintetizada por célu-
Una vez estudiado el tumor y descartada la presencia de metástasis, las del saco vitelino y, por tanto, está presente en tumores de saco
tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de elección es vitelino o seno endodermal, y en los carcinomas embrionarios. El
la nefrectomía radical, incluyendo la fascia de Gerota y la glándula seminoma nunca produce AFP (MIR 04-05, 107; MIR 02-03, 186).
suprarrenal (MIR 01-02, 109). Hay que tener en cuenta que la AFP es un marcador inespecífico
En casos seleccionados se puede plantear la cirugía conser- y podríamos encontrarlo elevado en otras patologías (hepáticas,
vadora o parcial, como en los tumores bilaterales, en aquellos que pancreáticas, ataxia-telagiectasia, etc.)
aparecen sobre riñón único y en tumores menores de 4 cm., bien La fracción beta de la HCG tiene una vida media de 24 horas y
delimitados y sin afectación de la grasa perirrenal. La linfadenecto- es producida por las células del sincitiotrofoblasto presentes en el
mía regional no mejora la supervivencia y únicamente tiene validez coriocarcinoma, y también de forma ocasional y de forma aislada
en el estadiaje. Otras formas de tratamiento carecen de eficacia. en algunos seminomas (MIR 00-01F, 142).
En el caso de enfermedad metastásica, las opciones son múlti- En conjunto, el 70% de los tumores testiculares producen algún
ples, pero ninguna satisfactoria. La inmunoterapia con interferones, marcador. Gracias a su corta vida media son útiles para valorar la
interleuquina, linfocitos NK activados y ciertas combinaciones de posible presencia de enfermedad residual tras el tratamiento.

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miniMANUAL 1 CTO

Tabla 11. Marcadores tumorales en tumores germinales


(válidos para ovario y testículo).

• Tumor con una palabra → aumenta β HCG.


- Coriocarcinoma.
- Seminoma (en la mujer el equivalente es el disgerminoma).

• Tumor con dos palabras → aumenta α fetoproteina.


- Carcinoma embrionario.
- Tumor del seno endodérmico.

La ecografía testicular es un método sencillo y fiable para la


diferenciación entre masas sólidas y quísticas y su localización
exacta intratesticular o dependiente de los anejos. Cuando a pesar
de la exploración y ecografía no queda claro el diagnóstico, está
indicada la exploración quirúrgica a través de una incisión inguinal,
para evitar la posibilidad teórica de implantes tumorales en la piel
escrotal y tener mejor control de pedículo vásculo-linfático a nivel
del cordón espermático (MIR 01-02, 108).

MUY IMPORTANTE
• La orquiectomía realizada en el tratamiento del cáncer de
próstata es por vía transescrotal.
• La orquiectomía realizada para el diagnóstico-tratamiento
de la masa testicular es por vía inguinal.

Si la exploración confirma la presencia de una masa, el testículo


debe ser extirpado (orquiectomía radical).
La evaluación de la extensión tumoral se completará mediante
TC toracoabdominal para evaluar la afectación ganglionar retrope-
ritoneal y mediastínica, vísceras abdominales y pulmón. La disemi-
nación hematógena es menos frecuente, salvo en el coriocarcinoma,
vía vasos espermáticos, siendo los puntos más frecuentes de metás-
tasis: pulmón, hígado, hueso y SNC, por orden de frecuencia.

7.3. Diagnóstico Diferencial. Escroto agudo.

Aunque frecuentemente la existencia de un tumor testicular no


plantea dudas diagnósticas, existen una serie de patologías testi-
culares que, junto con los tumores, pueden presentarse como un
cuadro caracterizado por el aumento doloroso de volumen del
contenido escrotal, acompañado o no de signos inflamatorios
(“escroto agudo”):
• Cuadros inflamatorios de orquiepididimitis suelen presentarse
con dolor intenso, enrojecimiento cutáneo, fiebre y a veces
sintomatología miccional. En la exploración, la elevación del
testículo (signo de Prehn) disminuye el dolor.
• La torsión del cordón espermático suele aparecer en la infancia
o adolescencia con dolor de aparición brusca, generalmente
tras un esfuerzo o traumatismo mínimo, y signos cutáneos
inflamatorios crecientes a medida que progresa el cuadro. El
teste se encuentra horizontalizado, existe ausencia del reflejo
cremastérico y la elevación del testículo incrementa la sensación
dolorosa. No suele haber fiebre ni clínica miccional asociada
(MIR 01-02, 187-PD 5). Aunque el diagnóstico es eminentemente
clínico, puede complementarse con la gammagrafía de flujo
testicular o con ecografía Doppler (MIR 99-00, 188-PD 5). Se
trata de una urgencia quirúrgica, realizando fijación del teste
afecto y el contralateral, aunque no se haya torsionado. Si el
testículo no es viable, se extirpa.
Si la torsión es del apéndice testicular (niños 2-11 años) el re-
flejo cremastérico y el flujo permanecen normales. Aparece un
dolor en la porción superior y el tratamiento consiste en reposo
y analgesia.
• Hidrocele y espermatocele son dos cuadros que raramente se
presentan de forma brusca y con dolor agudo, diferenciándose
fácilmente por la exploración y su transiluminación positiva y,
ante la duda, mediante ecografía.

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