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Abscesso hepático piogênico

Autores: Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP, Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA
Editor de seção: Stephen B Calderwood, MD
Editor Adjunto: Keri K Hall, MD, MS

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até:  setembro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez:  12 de outubro de 2022.

INTRODUÇÃO

Abscessos hepáticos piogênicos geralmente se desenvolvem no contexto de doença biliar, piemia portal de várias
causas, por meio de semeadura hematogênica arterial ou por disseminação direta.

A abordagem clínica do abscesso hepático piogênico será revisada aqui. Abscessos amebianos e abscessos
piogênicos causados ​por Klebsiella pneumoniae são discutidos separadamente. (Consulte "Amebíase extra-intestinal
de Entamoeba histolytica" e "Síndrome de abscesso hepático invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" .)

EPIDEMIOLOGIA

Prevalência  —  Abscessos hepáticos são o tipo mais comum de abscesso visceral (um abscesso dentro de um órgão
intra-abdominal). Em um relatório de 540 casos de abscessos intra-abdominais que também incluíam abscessos
intra e retroperitoneais, os abscessos hepáticos piogênicos representaram 48% dos abscessos viscerais e 13% dos
abscessos intra-abdominais em geral [ 1 ]. A incidência anual de abscesso hepático foi estimada em 2,3 casos por
100.000 pessoas e é maior entre homens do que mulheres (3,3 versus 1,3 por 100.000) [ 2-4 ]; taxas
substancialmente mais altas foram relatadas em países do leste asiático (até 17,6 casos por 100.000) [ 5,6 ].

Fatores de risco  —  Os fatores de risco incluem diabetes mellitus, doença hepatobiliar ou pancreática subjacente,
transplante de fígado e uso regular de inibidores da bomba de prótons [ 2,3,7-9 ]. Fatores geográficos e de
acolhimento também podem desempenhar um papel; por exemplo, uma síndrome de abscesso hepático invasivo
primário devido a K. pneumoniae foi descrita no leste da Ásia. Como mencionado, isso é discutido separadamente.
(Consulte "Síndrome de abscesso hepático invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" .)

Pacientes com doença granulomatosa crônica (DGC), uma doença genética rara caracterizada por infecções
recorrentes, também estão em risco de abscesso hepático. (Consulte "Doença granulomatosa crônica: Patogênese,
manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Infecções' .)

Associação com neoplasia colorretal  —  K. pneumoniae é a principal causa de abscessos hepáticos piogênicos em
várias partes da Ásia, e estudos dessas regiões sugeriram uma associação com câncer colorretal subjacente [ 10-16
]. Não está claro se essas descobertas podem ser aplicadas a outras partes do mundo.

Em uma grande análise retrospectiva dos dados de sinistros do programa de seguro universal em Taiwan, a
incidência de qualquer diagnóstico subsequente de malignidade gastrointestinal entre 14.690 pacientes
diagnosticados com abscesso hepático piogênico foi quatro vezes maior do que entre 58.760 controles pareados por
idade, sexo e diabetes mellitus subjacente (10,8 versus 2,5 casos por 1.000 pessoas-ano) [ 15]. O carcinoma
colorretal foi a malignidade mais comum em ambas as coortes, mas foi mais frequente entre os pacientes com
abscesso hepático (7,3 versus 1,6 casos por 1.000 pessoas-ano). Em um estudo retrospectivo separado de Taiwan, no
qual 1 257 pacientes com abscesso hepático piogênico foram observados com alto risco de carcinoma hepático ou
qual 1.257 pacientes com abscesso hepático piogênico foram observados com alto risco de carcinoma hepático ou
colorretal subsequente, o maior
Traduzido para: risco de Mostrar
Português diagnóstico de câncer foi nos primeiros três meses após o diagnóstico
o original Opções ▼do

abscesso [ 11 ]. Em uma revisão sistemática de 12 estudos, a taxa de prevalência combinada de câncer colorretal
entre mais de 18.000 pacientes com abscesso hepático piogênico (causado principalmente por K. pneumoniae ) foi de
8% (em comparação com 1,2% nos controles) [ 16 ].

Na maioria dos estudos que avaliaram patógenos causadores, abscessos hepáticos causados ​por K. pneumoniae
parecem ter uma associação mais forte com câncer colorretal do que aqueles causados ​por outros organismos [ 12-
14 ], provavelmente porque a maioria dos outros organismos semeou o fígado de doenças do trato biliar. A
prevalência de seguimento a longo prazo de câncer colorretal entre pacientes com abscesso hepático piogênico
permaneceu de 2,3 a 3,2 por cento [ 10,14 ]. Apesar das limitações desses estudos retrospectivos, os achados
sugerem que os médicos devem considerar a possibilidade de uma neoplasia colorretal oculta em pacientes
diagnosticados com abscesso hepático piogênico, particularmente devido a K. pneumoniae e na ausência de doença
hepatobiliar subjacente aparente.

PATOGÊNESE

Uma proporção considerável de abscessos hepáticos piogênicos segue um ou mais episódios de piemia da veia
porta, muitas vezes relacionados a vazamentos intestinais e peritonite. Outra via importante é a disseminação direta
da infecção biliar. Doença subjacente do trato biliar, como cálculos biliares ou obstrução maligna, está presente em
40 a 60 por cento dos casos [ 2,17,18 ]. Ocasionalmente, abscessos surgem de feridas cirúrgicas ou penetrantes,
incluindo lesão por migração de um corpo estranho ingerido [ 19,20 ].

Abscessos hepáticos também podem resultar de semeadura hematogênica da circulação sistêmica. Um abscesso
hepático monomicrobiano devido a uma espécie estreptocócica ou estafilocócica deve levar à avaliação de uma
fonte adicional de infecção, incluindo endocardite infecciosa.

MICROBIOLOGIA

Muitos patógenos foram descritos; essa variabilidade reflete as diferentes causas, tipos de intervenção médica
(como implante de stent na árvore biliar ou imunossupressão devido à quimioterapia do câncer) e diferenças
geográficas. A maioria dos abscessos hepáticos piogênicos é polimicrobiana; espécies entéricas facultativas e
anaeróbicas mistas são os patógenos mais comuns. Os anaeróbios provavelmente são subnotificados porque são
difíceis de cultivar e caracterizar em laboratório. Por exemplo, em uma série de 233 casos, espécies mistas
facultativas e anaeróbicas foram implicadas em um terço dos pacientes, e a bacteremia foi documentada em 56%
dos casos [ 2 ].

A microbiologia altamente variável justifica a realização de um diagnóstico microbiológico em praticamente todos os

casos. Os patógenos potenciais incluem o seguinte:

● Bacilos gram-negativos entéricos, particularmente Escherichia coli e K. pneumoniae , são os patógenos mais
comumente identificados [ 21 ]. No leste da Ásia, K. pneumoniae é uma causa importante de abscesso hepático
primário. (ver "Síndrome de abscesso hepático invasivo causado por Klebsiella pneumoniae" ).

● Estreptococos foram o patógeno mais comum em uma série de abscesso hepático piogênico nos Estados
Unidos [ 22 ]. Em particular, o grupo Streptococcus milleri (incluindo Streptococcus anginosus , Streptococcus
constellatus e Streptococcus intermedius ) é uma causa importante de abscesso hepático. Quando implicado,
deve levar à busca de infecções metastáticas simultâneas em outros locais. (Consulte "Infecções devido ao
grupo Streptococcus anginosus (Streptococcus milleri)" .)

● Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes e outros cocos gram-positivos são patógenos reconhecidos em
circunstâncias específicas. Como exemplo, as espécies estreptocócicas e estafilocócicas foram os patógenos
i áli l i ld b h ái i ê i i i
 mais comuns em uma análise populacional de abscesso hepático piogênico em crianças, entre as quais o
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transplante de fígado foi um importante fator de risco [ 23 ]. Em um relato de abscessos hepáticos em

pacientes submetidos à embolização transarterial para carcinoma hepatocelular, cocos gram-positivos foram
responsáveis ​por 60% dos patógenos [ 24 ].

A coinfecção por Candida juntamente com bactérias típicas também foi descrita [ 22 ].

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Características típicas  —  As manifestações clínicas típicas do abscesso hepático piogênico são febre e dor
abdominal. Outros sintomas comuns incluem náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso e mal-estar.

A febre ocorre em aproximadamente 90 por cento dos pacientes e os sintomas abdominais ocorrem em 50 a 75 por
cento [ 2,3,17,25 ]. Os sintomas e sinais abdominais geralmente estão localizados no quadrante superior direito e
podem incluir dor, defesa, sinal de balanço (dor causada pelo balanço suave do abdome do paciente) e até
sensibilidade em rebote. Aproximadamente metade dos pacientes com abscesso hepático tem hepatomegalia,
sensibilidade no quadrante superior direito ou icterícia [ 25 ]. A ausência de achados no quadrante superior direito
não exclui abscesso hepático.

As anormalidades laboratoriais geralmente incluem níveis elevados de bilirrubina e/ou enzimas hepáticas. A
fosfatase alcalina sérica está elevada em 67 a 90 por cento dos casos, e as concentrações séricas de bilirrubina e
aspartato aminotransferase estão elevadas em aproximadamente metade [ 2,17,25 ].

Outras anormalidades laboratoriais podem incluir leucocitose, hipoalbuminemia e anemia (normocrômica,

normocítica).

Na imagem do tórax, um hemidiafragma direito elevado, infiltrado basilar direito ou derrame pleural do lado direito
podem ser vistos em 25 a 35 por cento dos casos [ 26 ]. Achados típicos na imagem do fígado são discutidos em
outro lugar. (Veja 'Imagens' abaixo.)

Complicações  —  A ruptura do abscesso é uma complicação rara, ocorrendo em 3,8% dos 602 pacientes em uma
série da Coréia [ 27 ]. Diâmetro do abscesso >6 cm e cirrose coexistente são os principais fatores de risco para
ruptura, sendo a maioria das rupturas peri-hepáticas ou no espaço pleural. Espera-se que a ruptura e outras
complicações dramáticas sejam mais prováveis ​de ocorrer em ambientes remotos e com poucos recursos ou outras
situações onde há acesso limitado a diagnóstico por imagem e intervenções terapêuticas [ 28 ].

DIAGNÓSTICO

Visão geral  —  O achado de uma ou mais lesões hepáticas ocupando espaço identificadas na imagem abdominal
levanta a possibilidade de abscesso hepático piogênico. As características que devem solicitar exames de imagem do
fígado incluem febre, especialmente com um ou mais dos seguintes: dor no quadrante superior direito, enzimas
hepáticas elevadas ou hiperbilirrubinemia (consulte "Avaliação do adulto com dor abdominal", seção sobre 'Dor no
quadrante superior direito' ) . No entanto, os sintomas clínicos do abscesso hepático podem ser sutis e variados;
imagem abdominal é uma abordagem apropriada para avaliar febre persistente sem explicação alternativa, mesmo
na ausência de sinais ou sintomas no quadrante superior direito.

Certas características de imagem favorecem o diagnóstico de abscesso hepático em relação a outras lesões, como
cistos ou tumores (consulte 'Imagens' abaixo). Quando os achados apontam para um ou mais abscessos hepáticos,
isso deve levar à aspiração ou drenagem diagnóstica o mais rápido possível. Isso também pode ser potencialmente
terapêutico. Hemoculturas também devem ser obtidas. (Consulte 'Obter uma amostra de abcesso' abaixo.)

Se o paciente estiver gravemente doente com sepse, disfunção orgânica ou choque séptico, a antibioticoterapia
empírica deve Traduzido
ser iniciada
para:assim que as hemoculturas
Português Mostrar o original
forem coletadas e antes da aspiração do abscesso.Opções ▼
Se o

paciente não apresentar sepse e a aspiração puder ser feita em algumas horas, a antibioticoterapia empírica deve
ser suspensa até imediatamente após a aspiração para aumentar as chances de um diagnóstico microbiológico que
norteará o tratamento subsequente. (Consulte 'Terapia com antibióticos' abaixo e "Síndromes de sepse em adultos:
epidemiologia, definições, apresentação clínica, diagnóstico e prognóstico", seção sobre 'Sepse' .)

Quando um paciente com lesão hepática na imagem que é purulenta na aspiração e/ou tem patógenos
identificados na coloração de Gram ou cultura do material aspirado ou no sangue, o diagnóstico de abscesso
hepático é confirmado. Se os patógenos bacterianos não forem identificados na avaliação microbiológica, os
médicos devem considerar a possibilidade de patógenos "atípicos". (Consulte 'Diagnóstico diferencial' abaixo.)

Se uma espécie estreptocócica ou estafilocócica for recuperada como um único patógeno de um abscesso hepático,
isso deve levar à avaliação de uma fonte de infecção hematogênica, em particular endocardite infecciosa. (Consulte
"Manifestações clínicas e avaliação de adultos com suspeita de endocardite da válvula nativa do lado esquerdo",
seção "Visão geral da abordagem diagnóstica" .)

Testes laboratoriais  —  As hemoculturas são essenciais. Eles são positivos em até 50 por cento dos casos [ 2,29 ].
Se possível, pelo menos dois conjuntos de culturas aeróbicas e anaeróbicas devem ser obtidos, de preferência antes
da administração de antibioticoterapia empírica.

Verificamos rotineiramente a sorologia para E. histolytica no diagnóstico inicial em pacientes que não têm
predisposição evidente para abscesso piogênico, como cirurgia biliar ou abdominal recente, doença biliar conhecida
ou instrumentação biliar prévia. A maioria dos médicos está ciente dos riscos conhecidos de abscesso hepático
amebiano que incluem viver ou viajar por regiões de alta incidência, mas abscessos hepáticos amebianos podem
ocorrer em qualquer região do mundo [ 30 ]. (Veja "Amebíase extra-intestinal de Entamoeba histolytica", seção sobre
'Abscesso hepático amebiano' .)

Se ainda não foi feito, recomendamos estudos laboratoriais adicionais, incluindo hemograma completo, eletrólitos,
nitrogênio ureico no sangue e creatinina, enzimas hepáticas e níveis de bilirrubina.

Imagem  —  A ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) são os exames de imagem de primeira escolha
para a identificação de abscesso hepático [ 19 ]. A TC é ligeiramente mais sensível que o ultrassom
(aproximadamente 95 versus 85 por cento) [ 31,32 ]. Mas o ultrassom geralmente está disponível de forma mais
imediata, especialmente em ambientes de poucos recursos. Se a ultrassonografia não demonstrar nenhuma
anormalidade, a TC pode fornecer o diagnóstico quando a suspeita de abscesso hepático permanece alta. A imagem
também pode identificar outras anormalidades intra-abdominais que indicam uma potencial condição
predisponente, como doença da árvore biliar ou trombose da veia porta (o que poderia sugerir pileflebite) [ 33 ].
(Veja "Pileflebite" .)

● Ultrassonografia – Na ultrassonografia, os abscessos piogênicos podem variar de lesões hipoecogênicas a

hiperecogênicas [ 34,35 ]. O ultrassom também pode mostrar ecos internos refletindo detritos ou septação.

● Tomografia computadorizada – Se uma tomografia computadorizada for feita, idealmente deve ser com
contraste intravenoso. O achado mais típico é uma lesão redonda bem definida com hipoatenuação central [
34,35 ]. No entanto, os abscessos também podem ser mais complexos com subcoleções loculadas ou borda
irregular ( imagem 1 e imagem 2 ). Realce da borda periférica ou edema circundante não são achados
comuns, mas são relativamente específicos para abscesso hepático.

Embora um estudo de Taiwan tenha sugerido que paredes finas, falta de realce da borda, infecção metastática
e ausência de doença biliar na tomografia computadorizada estivessem associados a K. pneumoniae em
comparação com outros patógenos, não está claro se essas características são discriminatórias em outras
regiões, onde a incidência de abscesso hepático por K. pneumoniae é menor [ 36 ]. Os estudos microbiológicos
continuam sendo a única maneira de determinar definitivamente a causa bacteriana de um abscesso hepático
 piogênico.
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Abscessos hepáticos mais comumente envolvem o lobo direito do fígado, provavelmente porque é maior e tem
maior suprimento sanguíneo do que os outros lobos. Os abscessos precisam ser diferenciados de tumores e cistos.
Os cistos aparecem como coleções líquidas sem encalhe ou hiperemia circundante. Os tumores têm uma aparência
radiográfica sólida e podem conter áreas de calcificação. Necrose e sangramento dentro de um tumor podem levar
a uma aparência cheia de líquido; em tais circunstâncias, a diferenciação radiográfica do abscesso pode ser um
desafio.

Os estudos de imagem não podem distinguir confiavelmente o abscesso hepático piogênico do abscesso amebiano
[ 37 ]. (Veja "Amebíase extra-intestinal de Entamoeba histolytica", seção sobre 'Abscesso hepático amebiano' .)

Outras modalidades de imagem são menos comumente usadas para diagnosticar abscesso hepático piogênico.
Embora a ressonância magnética (RM) seja sensível, não está amplamente disponível fora dos serviços de saúde
com bons recursos [ 38 ]. Na ressonância magnética, os abscessos geralmente parecem ter baixa intensidade de
sinal central na imagem ponderada em T1 e alta intensidade de sinal na imagem ponderada em T2 [ 34 ].

As varreduras de leucócitos radiomarcados são menos úteis para distinguir abscesso de outras causas de massa
hepática.

Obtenção de uma amostra de abscesso  —  Tentamos drenagem guiada por TC ou ultrassonografia de todos os
abscessos hepáticos suspeitos para confirmar o diagnóstico e identificar os patógenos bacterianos. Em casos de
pequenos abscessos únicos, a aspiração com agulha pode ser suficiente para drenagem terapêutica; na maioria dos
outros casos, é necessário um cateter de drenagem. (Veja 'Drenagem' abaixo.)

O caráter do aspirado deve ser observado; material purulento é esperado para abscessos hepáticos piogênicos. Se o
material macroscopicamente purulento não for obtido, a possibilidade de diagnósticos alternativos deve ser
considerada enquanto continua a antibioticoterapia empírica. Nesses casos, o material aspirado ou de biópsia deve
ser submetido à histopatologia e/ou citologia, além da microbiologia.

Todo o material aspirado deve ser enviado para coloração de Gram e cultura (tanto aeróbica quanto anaeróbica). A
cultura anaeróbica deve ser solicitada especificamente na requisição do laboratório, pois é necessário um manuseio
especial. Parte do material do abscesso deve ser guardado no laboratório para testes adicionais, caso a coloração de
Gram e a cultura de rotina não identifiquem um patógeno bacteriano. Esses testes podem incluir microscopia e
cultura para fungos e micobactérias, teste de antígeno ou reação em cadeia da polimerase (PCR) para E. histolytica ,
colorações especiais para parasitas e teste de 16S rRNA PCR para bactérias exigentes.

Culturas obtidas de drenos percutâneos existentes não são suficientemente confiáveis ​para orientar a terapia
antimicrobiana, pois muitas vezes estão contaminadas com flora cutânea e organismos ambientais. Isso foi
demonstrado em um estudo de 66 casos de abscesso hepático; os resultados da cultura obtidos via orientação
radiográfica foram comparados com os resultados da cultura obtidos de um dreno que estava no local por pelo
menos 48 horas [ 39 ]. Culturas de amostras percutâneas correlacionaram-se com culturas de cateteres de
drenagem em apenas metade dos casos. O tratamento baseado apenas nos resultados da cultura de drenagem
teria levado a uma terapia inadequada para os demais pacientes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O abscesso hepático piogênico geralmente se apresenta com febre, dor e sensibilidade no quadrante superior
direito e enzimas hepáticas elevadas. Outros diagnósticos potenciais com sinais e sintomas semelhantes incluem
hepatite aguda de qualquer causa (por exemplo, viral, induzida por drogas, alcoólica), tumores hepáticos primários
ou secundários, pneumonia do lobo inferior direito, colangite aguda e colecistite aguda. A imagem oportuna do
fígado pode ajudar a diferenciar o abscesso hepático desses outros diagnósticos. (Consulte "Causas de dor
abdominal em adultos", seção sobre 'Dor no quadrante superior direito' .)
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O diagnóstico diferencial primário para um abscesso hepático aparente em estudos de imagem é um abscesso
hepático amebiano, causado por E. histolytica . Abscessos hepáticos amebianos podem ocorrer em qualquer lugar
do mundo e foram relatados na Austrália, Estados Unidos e Europa em pacientes sem histórico de viagem [ 40-42 ].
O curso clínico e a aparência da imagem podem ser difíceis de distinguir do abscesso hepático piogênico. O
abscesso amebiano é melhor distinguido do abscesso hepático piogênico pela sorologia para E. histolytica . Isso é
discutido em detalhes separadamente. (Veja "Amebíase extra-intestinal de Entamoeba histolytica", seção sobre
'Abscesso hepático amebiano' .)

Outros patógenos causam lesões hepáticas menos comumente e são tratados de forma diferente dos abscessos
hepáticos piogênicos. Esses incluem:

● Mycobacterium tuberculosis – Abscessos hepáticos tuberculosos são incomuns e, quando ocorrem, geralmente
se manifestam como múltiplos pequenos abscessos (tuberculose miliar). No entanto, a possibilidade deve ser
considerada em pacientes com risco de exposição prévia quando organismos piogênicos típicos não são
recuperados de culturas de aspirado hepático [ 37,39 ]. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento da tuberculose miliar" .)

● Burkholderia pseudomallei – Este é o agente da melioidose e pode ser identificado pelo crescimento na cultura
do aspirado do abscesso. As áreas endêmicas incluem o Sudeste Asiático, o norte da Austrália, o sul da Ásia
(incluindo a Índia) e a China. (Consulte "Melioidose: Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico" .)

● Espécies de Echinococcus – Os cistos hidáticos hepáticos também são lesões que ocupam espaço no fígado, mas
geralmente têm uma aparência distinta na imagem. A sorologia é a chave para o diagnóstico. (Consulte
"Echinococcosis: Manifestações clínicas e diagnóstico" .)

● Espécies de Candida – A candidíase hepatoesplênica geralmente se manifesta como microabscessos em todo o

parênquima hepático. Pode ocorrer em pacientes com malignidades hematológicas durante a recuperação da
contagem de neutrófilos após um episódio neutropênico. Abscessos hepáticos por Candida mais semelhantes a
abscessos hepáticos piogênicos também foram descritos, mesmo em pacientes imunocompetentes. Eles
devem ser identificados na microscopia e/ou crescimento de culturas de abscesso [ 43-45 ]. Candida também
pode ser um copatógeno com outros organismos mais típicos para abscessos hepáticos piogênicos [ 22 ].
(Consulte "Candidíase disseminada crônica (candidíase hepatoesplênica)" .)

● Outras causas infecciosas incomuns de múltiplas lesões hepáticas incluem Bartonella , Fasciola e infecções
fúngicas endêmicas. Essas lesões são geralmente pequenas e nodulares. (Consulte "Microbiologia,
epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico da doença da arranhadura do gato", seção sobre
'Envolvimento de órgãos viscerais' e "Infecções por Bartonella em pessoas com HIV", seção sobre 'Pelose
bacilar hepática e esplenite' e "Fígado fluke: Fascioliasis ", seção sobre 'Imagens' e "Patogênese e
manifestações clínicas da histoplasmose disseminada", seção sobre 'Patologia' .)

Etiologias não infecciosas que podem ter uma aparência radiográfica semelhante a um abscesso hepático piogênico
incluem um cisto simples, um tumor necrótico e um biloma (coleção de bile). Estes podem ser distinguidos pelo
exame macroscópico e/ou patológico do aspirado da lesão hepática.

TRATAMENTO

Os principais elementos do tratamento são a drenagem e a antibioticoterapia.

Drenagem  —  Recomendamos fortemente a drenagem sempre que possível e viável; é tanto diagnóstico quanto
terapêutico (ver 'Obtenção de uma amostra de abscesso' acima). A drenagem percutânea deve ser guiada por TC ou
ultrassonografia. A aspiração simples pode ser suficiente para alguns pequenos abscessos, mas, sempre que
possível é preferível a colocação de um cateter de drenagem [ 46 47] Dois grandes ensaios clínicos randomizados
possível, é preferível a colocação de um cateter de drenagem [ 46,47]. Dois grandes ensaios clínicos randomizados
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da Índia mostraram que, para abscessos hepáticos piogênicos > 5 cm de diâmetro, a drenagem percutânea por
cateter reduz o tempo de recuperação e encurta a permanência hospitalar quando comparada com a aspiração
percutânea isolada. Outras opções incluem drenagem cirúrgica aberta, drenagem laparoscópica ou drenagem por
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). A drenagem por CPRE pode ser útil para abscessos
hepáticos em pacientes com procedimentos biliares prévios cuja infecção se comunica com a árvore biliar [ 18,48 ]. A
drenagem endoscópica guiada por ultrassom é uma técnica emergente que parece ser segura e eficaz para
abscessos hepáticos de difícil acesso [ 49,50 ].

A drenagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica) é apropriada quando há um processo subjacente que justifique o
tratamento cirúrgico. Caso contrário, a abordagem da drenagem do abscesso depende do tamanho e do número de
abscessos.

● Abscessos únicos e uniloculares com diâmetro ≤ 5 cm – A drenagem percutânea com colocação de cateter
ou apenas aspiração por agulha é aceitável, pois ambas resultam em resultados bem-sucedidos com abscessos
menores [ 51-54 ]. A escolha entre os dois depende da disponibilidade local; a colocação do cateter é preferida.
Se apenas a aspiração com agulha estiver disponível, a aspiração repetida pode ser necessária em até metade
dos casos [ 51,52 ]. Se inseridos, os cateteres de drenagem devem permanecer no local até que a drenagem
seja mínima (geralmente até sete dias). Alguns abscessos podem ser pequenos demais para drenar; esta é uma
decisão técnica do clínico que conduz o procedimento.

● Abscessos uniloculares únicos com diâmetro > 5 cm – Também sugerimos drenagem percutânea para
abscessos uniloculares maiores que 5 cm e preferimos drenagem com colocação de cateter em vez de
aspiração por agulha isolada. Como acima, os cateteres de drenagem devem permanecer no local até que a
drenagem seja mínima (geralmente até sete dias).

A drenagem por cateter para abscessos maiores é apoiada por resultados de uma meta-análise de cinco
estudos randomizados comparando a drenagem por cateter com aspiração por agulha em mais de 300
pacientes com abscesso hepático piogênico, a maioria dos quais maior que 5 cm [ 55 ], bem como dois
subsequentemente estudos randomizados controlados publicados [ 46,47 ]. A drenagem por cateter resultou
em uma maior taxa de sucesso (definida como drenagem adequada para alcançar a resolução da infecção sem
necessidade de drenagem cirúrgica e com alta hospitalar subsequente) em comparação com aspiração por
agulha (96 versus 78 por cento com aspiração por agulha). A drenagem por cateter também resultou em uma
média de um dia a menos de tempo para melhora clínica e redução de 50% no tamanho da cavidade do
abscesso.

Mesmo abscessos muito grandes (> 10 cm, às vezes conhecidos como "abscessos gigantes") podem ser
tratados com sucesso com drenagem por cateter, embora o risco de falha do tratamento e outras
complicações seja substancial, qualquer que seja a abordagem [ 3,56,57 ]. Em um estudo de centro único de
Cingapura que incluiu 44 abscessos hepáticos piogênicos > 10 cm de diâmetro, 39 foram tratados com
drenagem percutânea [ 56 ]. Destes, 25 por cento tiveram uma complicação, incluindo morte por sepse,
derrame pleural com necessidade de drenagem e necessidade de repetir a drenagem percutânea.

Alguns estudos sugeriram que o tamanho do abscesso >5 cm está associado à falha da drenagem percutânea [
58,59 ]. Em um estudo retrospectivo de 80 pacientes com abscesso >5 cm, a taxa de falha do tratamento foi
menor com drenagem cirúrgica (7 versus 28%), mas não houve diferenças na mortalidade, morbidade, duração
da febre ou taxas de complicações com percutânea versus drenagem cirúrgica [ 59 ].

● Abscessos múltiplos ou multiloculados– A decisão sobre a abordagem de drenagem para abscessos

múltiplos ou multiloculados deve ser feita individualmente por uma equipe multidisciplinar, levando em
consideração o número, tamanho e acessibilidade do(s) abscesso(s), a experiência dos cirurgiões e
radiologistas e os fatores subjacentes. condição e comorbidades do paciente. A drenagem cirúrgica (aberta ou
laparoscópica) tem sido a abordagem tradicional para essas circunstâncias mas em alguns casos específicos
 laparoscópica) tem sido a abordagem tradicional para essas circunstâncias, mas em alguns casos específicos,
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abscessos múltiplos ou loculados podem ser tratados com sucesso por drenagem percutânea, particularmente
quando os abscessos são pequenos e facilmente acessíveis por via percutânea. Isso foi ilustrado em um estudo
retrospectivo que descreveu a drenagem percutânea bem-sucedida no cenário de abscessos múltiplos (22 de
24 pacientes) e abscessos multiloculados (51 de 54 pacientes) [ 60].

A drenagem cirúrgica está indicada para pacientes que apresentam resposta inadequada à drenagem percutânea
após sete dias ou que apresentam abscessos com conteúdo viscoso obstruindo o cateter de drenagem.

O tratamento médico bem-sucedido de abscesso hepático sem drenagem ou aspiração foi descrito, mas apenas em
alguns pacientes, e as características do paciente associadas a bons resultados apenas com terapia médica são
desconhecidas [ 61,62 ].

Terapia antibiótica  —  Nenhum ensaio clínico randomizado avaliou esquemas de antibióticos para tratamento de
abscesso hepático piogênico. As recomendações de tratamento são baseadas na provável fonte de infecção e devem
ser guiadas pelos padrões locais de resistência bacteriana, se conhecidos. (Veja 'Microbiologia' acima.)

Terapia empírica  —  Antibióticos parenterais de amplo espectro empírico devem ser administrados até a
aspiração do abscesso e análise microbiológica do conteúdo do abscesso. O regime empírico deve abranger
estreptococos, bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios. O regime empírico também deve cobrir E. histolytica
até que o(s) patógeno(s) causador(es) seja(m) encontrado(s) ou o abscesso amebiano seja excluído.

Nossos regimes preferidos incluem o seguinte. As doses são encontradas na tabela ( tabela 1 ):

● Uma cefalosporina de terceira geração mais metronidazol

● Uma combinação de inibidor de beta-lactama-beta-lactamase (por exemplo, piperacilina-tazobactam ) com ou

sem metronidazol (o metronidazol deve fornecer cobertura de E. histolytica ). Em geral, evitamos ampicilina-
sulbactam e amoxicilina-ácido clavulânico devido ao aumento das taxas de resistência de E. coli e outras
bactérias gram-negativas a esses agentes; as taxas locais de resistência devem ser revistas antes da prescrição.

● Ampicilina mais gentamicina mais metronidazol . Normalmente, interrompemos a gentamicina após 48 a 72

horas e a substituímos por um agente diferente, se necessário.

Regimes alternativos incluem:

● Uma fluoroquinolona com metronidazol

● Um carbapenem com ou sem metronidazol (o metronidazol seria para fornecer cobertura de E. histolytica )

Se o paciente estiver em choque séptico ou se o S. aureus for uma preocupação (por exemplo, em um paciente com
cateter vascular de demora ou uso recente de drogas injetáveis), normalmente adicionamos vancomicina .

A justificativa para nossas preferências de regime inclui a eficácia prevista com base no espectro de atividade
esperado, bem como as preocupações com a administração antimicrobiana. A escolha entre essas opções também
depende das circunstâncias do paciente (como alergia ou tolerabilidade esperada, histórico de uso prévio de
antimicrobianos) e toxicidade do medicamento, interações, disponibilidade e custo. Além disso, se uma fonte biliar
for possível, é mais provável que escolhamos um regime com cobertura enterocócica (por exemplo, piperacilina-
tazobactam ou ampicilina mais gentamicina mais metronidazol ).

Terapia direcionada e duração  —  Uma vez que os resultados de cultura e suscetibilidade de amostras de sangue
e abscesso estejam disponíveis, o regime antibiótico pode ser adaptado de acordo. No entanto, às vezes a terapia
direcionada garante cobertura polimicrobiana contínua, mesmo que apenas um único organismo seja isolado. Como
exemplo, alguns especialistas continuam a cobertura polimicrobiana se o único organismo isolado for um
estreptococo do grupo viridans diferente de S. anginosus , S. constellatus e S. intermedius .
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Todos os esquemas listados para terapia empírica de abscesso hepático piogênico têm cobertura contra
estreptococos, patógenos gram-negativos e anaeróbios ( tabela 1 ). Se S. aureus ou uma espécie de Candida for o
único organismo isolado, restringimos o regime para cobrir apenas esse organismo porque o isolamento desses
organismos é menos provável de refletir um abscesso polimicrobiano. (Consulte "Abordagem clínica para
bacteremia por Staphylococcus aureus em adultos", seção sobre 'Manejo' .)

Se não houver dados microbiológicos reveladores e nenhum outro patógeno suspeito, continuamos o regime
empírico para terapia direcionada. A exceção a isso é se um regime contendo gentamicina foi usado para terapia
empírica, pois não continuamos com gentamicina por mais de 72 horas; nesses casos, mudamos para um dos
outros regimes empíricos preferidos pelo restante do curso.

Independentemente de um organismo causador ter sido identificado, a antibioticoterapia por quatro a seis semanas
no total é geralmente recomendada [ 63 ]. Os pacientes que tiveram uma boa resposta à drenagem inicial devem ser
tratados com duas a quatro semanas de terapia parenteral, enquanto os pacientes com drenagem incompleta
devem receber quatro a seis semanas de terapia parenteral. O restante do curso pode então ser completado com
terapia oral adaptada aos resultados da cultura e suscetibilidade [ 53,54 ]. Se os resultados da cultura não estiverem
disponíveis, escolhas razoáveis ​de antibióticos orais empíricos incluem amoxicilina-clavulanato isolado (875 mg/125
mg a cada oito horas) ou uma fluoroquinolona ( ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao dia ou levofloxacina750 mg
uma vez ao dia) mais metronidazol .

Em alguns casos, um tempo mais curto para passar para a terapia oral é suficiente. Em um estudo randomizado de
152 pacientes com abscesso hepático por K. pneumoniae , a maioria dos quais teve drenagem, as taxas de cura clínica
em 12 semanas foram semelhantes com uma redução para ciprofloxacina oral após cinco a sete dias de terapia
parenteral em comparação com a terapia parenteral contínua (96 versus 92 por cento); cada um foi administrado
por um total de 28 dias, seguido por antibióticos orais adicionais, se necessário [ 64 ]. No entanto, é incerto se esses
resultados podem ser generalizados para outros patógenos e outros ambientes, particularmente com infecções
polimicrobianas.

A duração específica da antibioticoterapia é tipicamente determinada pela extensão da infecção, pela resposta
clínica do paciente ao tratamento inicial e pelas comorbidades. Pacientes com abscessos que não são drenados ou
drenados de forma inadequada geralmente requerem cursos mais longos. Outros indicadores clínicos úteis a seguir
são dor, temperatura, contagem de glóbulos brancos e proteína C reativa sérica.

Acompanhamento  —  Sugerimos não fazer exames de imagem de acompanhamento, a menos que o paciente
tenha sintomas clínicos persistentes ou a drenagem não esteja ocorrendo conforme o esperado. Anormalidades
radiológicas se resolvem muito mais lentamente do que marcadores clínicos e bioquímicos, de modo que a imagem
pode causar alarme injustificado e continuação desnecessária ou escalada de intervenções de tratamento. Entre 102
pacientes com abscesso hepático piogênico no Nepal, a maioria dos quais não foi submetida à drenagem do
abscesso, o tempo médio para resolução ultrassonográfica de abscessos <10 cm foi de 16 semanas; o tempo médio
para resolução de abscessos > 10 cm foi de 22 semanas [ 65 ].

Pacientes que apresentam sintomas clínicos persistentes com evidência contínua de abscesso na imagem após
tentativa de drenagem e antibioticoterapia requerem reavaliação para drenagem repetida. A intervenção cirúrgica é
indicada se isso não for tecnicamente possível.

PROGNÓSTICO

A taxa de mortalidade nos países desenvolvidos varia de 2 a 12 por cento [ 3,17 ]. Fatores de risco independentes
para mortalidade incluem a necessidade de drenagem cirúrgica aberta, a presença de malignidade e a presença de
infecção anaeróbica [ 66,67 ]. O acesso a recursos ótimos de diagnóstico e intervenção quase certamente será
fundamental para o resultado Existem poucos dados de resultados publicados de configurações de poucos
fundamental para o resultado. Existem poucos dados de resultados publicados de configurações de poucos
recursos. Traduzido para: Português Mostrar o original Opções ▼

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Patogênese – Abscessos hepáticos piogênicos geralmente se desenvolvem no contexto de doença biliar,

piemia portal, semeadura hematogênica arterial ou via disseminação direta. (Veja 'Patogênese' acima.)

● Microbiologia – A maioria dos abscessos hepáticos piogênicos é polimicrobiana, com predomínio de bacilos
gram-negativos entéricos e espécies anaeróbicas. No leste da Ásia, a infecção monomicrobiana por Klebsiella
pneumoniae é uma causa importante de abscesso hepático primário. (Consulte 'Microbiologia' acima e
"Características clínicas, diagnóstico e tratamento da infecção por Klebsiella pneumoniae" .)

● Manifestações clínicas – As manifestações clínicas comuns do abscesso hepático piogênico são febre e dor
abdominal; outros sintomas podem incluir náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso e mal-estar. (Veja
'Manifestações clínicas' acima.)

● Diagnóstico – A avaliação de suspeita de abscesso hepático piogênico inclui exames de imagem (geralmente
TC ou ultrassonografia), hemoculturas e aspiração para cultura do material do abscesso. O diagnóstico é
confirmado em um paciente com lesão hepática na imagem purulenta na aspiração e/ou com bactérias
identificadas na coloração de Gram ou cultura do material aspirado ou sangue ( imagem 2 ). (Veja
'Diagnóstico' acima.)

Se os patógenos bacterianos não forem identificados na avaliação microbiológica de rotina, os médicos devem
considerar possíveis patógenos "atípicos". O diagnóstico diferencial infeccioso primário para abscesso hepático
piogênico é abscesso hepático amebiano, causado por Entamoeba histolytica. Isso é melhor distinguido por
sorologia ou teste de amostra de aspiração (por exemplo, teste de antígeno ou molecular) para E. histolytica .
(Consulte 'Diagnóstico diferencial' acima.)

● Papel da drenagem – A maioria dos abscessos hepáticos é tratada com drenagem percutânea guiada por TC
ou ultrassom, idealmente com a colocação de um cateter de drenagem. Outras opções são a drenagem
cirúrgica, aberta ou laparoscópica, por drenagem endoscópica ou por colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica. (Veja 'Drenagem' acima.)

• Para pacientes com abscesso unilocular único, sugerimos drenagem percutânea ( Grau 2B ):

- Abscessos únicos ≤5 cm de diâmetro podem ser drenados por aspiração por agulha com ou sem
colocação subsequente de um cateter de drenagem. A escolha depende da disponibilidade e
preferência do operador. Se apenas a aspiração por agulha for realizada, a aspiração repetida pode ser
necessária para resolução completa.

- Para drenagem de abscessos únicos > 5 cm de diâmetro, sugerimos drenagem percutânea por cateter
para todos ( Grau 2B ). Os cateteres de drenagem devem permanecer no local até que a drenagem
cesse (geralmente até sete dias).

• Para pacientes com abscessos múltiplos ou multiloculados, a abordagem de drenagem depende do

número, tamanho e acessibilidade do(s) abscesso(s), da experiência dos cirurgiões e radiologistas e da
condição subjacente e comorbidades do paciente. A drenagem cirúrgica tem sido a abordagem tradicional,
mas alguns abscessos múltiplos ou multiloculados podem ser tratados com sucesso por drenagem
percutânea por cateter.

• A drenagem cirúrgica é apropriada quando há uma doença subjacente que requer tratamento cirúrgico
primário, quando há uma resposta inadequada à drenagem por cateter ou se o abscesso tiver conteúdo
viscoso que impeça a drenagem percutânea bem-sucedida.

● Terapia antimicrobiana Os médicos devem tratar com antibióticos parenterais de amplo espectro empírico
 ● Terapia antimicrobiana – Os médicos devem tratar com antibióticos parenterais de amplo espectro empírico
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após a aspiração do abscesso. O tratamento será então guiado pelos achados microbiológicos. Sugerimos um
regime empírico que abrange estreptococos, bacilos gram-negativos e anaeróbios ( Grau 2C ). Até que a E.
histolytica tenha sido razoavelmente excluída, sugerimos que o metronidazol faça parte do regime empírico (
Grau 2C ). Os regimes sugeridos estão descritos na tabela ( tabela 1 ). (Veja 'Terapia empírica' acima.)

Uma vez que os resultados de cultura e suscetibilidade de amostras de sangue e drenagem estejam
disponíveis, o regime de antibióticos pode ser adaptado adequadamente. Os antibióticos são geralmente
continuados por quatro a seis semanas no total, dependendo da resposta clínica à terapia. (Consulte 'Terapia
dirigida e duração' acima.)

● Papel limitado dos exames de imagem de acompanhamento – Sugerimos não fazer exames de imagem de
acompanhamento de rotina. Só obtemos imagens de acompanhamento se houver sintomas clínicos
persistentes ou se a drenagem não estiver ocorrendo conforme o esperado. (Veja 'Acompanhamento' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .

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Tópico 2680 Versão 24.0
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GRÁFICOS

Abscesso hepático

Uma tomografia computadorizada com contraste do abdome

superior demonstra um grande abscesso contendo gás no lobo
direito do fígado. Esta localização é facilmente passível de drenagem
percutânea guiada por TC.

TC: tomografia computadorizada.

Cortesia de Jonathan Kruskal, MD, PhD.

Gráfico 61510 Versão 3.0

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Imagens de tomografia computadorizada de um abscesso hepático piogênico

Vistas axial (A) e coronal (B) de um abscesso hepático piogênico multiloculado contendo ar causado por
Klebsiella pneumoniae .

Cortesia de Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP, e Malcom McDonald, PhD, FRACP, FRCPA.

Gráfico 119007 Versão 1.0

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Regimes antibióticos para abscesso hepático piogênico

Regime Dose (adulto)*

Preferred¶

Inibidor de beta-lactama/beta-lactamase: Δ
◊
Piperacilina-tazobactam 3,375 ou 4,5 g IV a cada seis horas

Ticarcilina-clavulanato § 3,1 g IV a cada quatro horas

¥
Cefalosporina de terceira geração MAIS metronidazol:

Ceftriaxona mais 2 g IV uma vez ao dia

Metronidazol 500 mg IV ou oral a cada oito horas

Ampicilina MAIS gentamicina MAIS metronidazol:

Ampicilina mais 2 g IV a cada quatro a seis horas

Gentamicina mais 5 a 7 mg por kg IV diariamente ‡

Metronidazol 500 mg IV ou oral a cada oito horas

Regimes alternativos ¶

Fluoroquinolona MAIS metronidazol:

Ciprofloxacina ou 400 mg IV a cada 12 horas ou 750 mg por via oral duas vezes
ao dia

Levofloxacino mais 500 ou 750 mg IV ou oral uma vez ao dia

Metronidazol 500 mg IV ou oral a cada oito horas

Carbapenem: ¶ †

Imipenem-cilastatina 500 mg IV a cada seis horas

Meropenem 1 g IV a cada oito horas

Ertapenem 1 g IV uma vez ao dia

Um regime antibiótico empírico para abscesso hepático piogênico deve abranger estreptococos, bacilos gram-negativos
entéricos e anaeróbios.

IV: intravenosa.

* As doses de antibióticos devem ser ajustadas adequadamente para pacientes com insuficiência renal ou outras
considerações relacionadas à dose.

¶ Se o paciente estiver em choque séptico ou se o Staphylococcus aureus for uma preocupação (por exemplo, em um
paciente com cateter de demora ou uso prévio de drogas injetáveis), normalmente adicionamos vancomicina. Consulte
outro conteúdo do UpToDate para dosagem de vancomicina.

Δ Esses regimes têm atividade anaeróbica sem a adição de metronidazol. A menos que o envolvimento de Entamoeba
histolytica seja improvável (p. negativo.

◊ A dose de 4,5 g a cada seis horas deve ser usada quando a cobertura de Pseudomonas for desejada.

§ Ticarcilina-clavulanato não está disponível nos Estados Unidos ou Canadá e tem disponibilidade limitada em outros locais.

¥ A cefepima é uma opção de cefalosporina adicional e tem atividade esperada contra Pseudomonas quando usada na dose
de 2 g IV a cada oito horas.

‡ Não continuamos um regime contendo gentamicina para abscesso hepático piogênico além de 48 a 72 horas. Se os
dados microbiológicos não forem reveladores e um regime contendo gentamicina foi usado para terapia empírica,
mudamos para um desses outros regimes empíricos para completar o curso de antibióticos. Consulte outro conteúdo do
UpToDate sobre detalhes sobre dosagem de aminoglicosídeos parenterais.
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† Os carbapenêmicos são normalmente reservados para pacientes que não devem usar outras opções devido a alergias a
medicamentos ou preocupação com infecção resistente. O ertapenem carece de atividade contra Acinetobacter e
Pseudomonas e, dentre os carbapenêmicos, não é uma escolha apropriada para infecções graves ou nosocomiais.

Gráfico 117437 Versão 3.0

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Divulgações do Contribuinte
Joshua Davis, PhD, MBBS, FRACP Nenhuma(s) relação(ões) financeira(is) relevante(s) com empresas inelegíveis para divulgação.
Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA Nenhuma(s) relação(ões) financeira(is) relevante(s) com empresas inelegíveis para
divulgação. Stephen B Calderwood, MD Consultant/Advisory Boards: Day Zero Diagnostics [Sequenciamento do genoma
inteiro para identificação microbiana e determinação da suscetibilidade antimicrobiana]. Todas as relações financeiras relevantes
listadas foram mitigadas. Keri K Hall, MD, MS Nenhuma relação financeira relevante com empresas não qualificadas para
divulgação.

As divulgações dos contribuidores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontrados, eles
são abordados por meio de um processo de revisão em vários níveis e por meio de requisitos para referências a serem fornecidas
para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado apropriadamente é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade
com os padrões de evidência do UpToDate.

Política de conflito de interesses