ANAMNESE

Tatiane Ap. Vieira de Oliveira

Terapeuta Ocupacional CREFITO-3 / 3779 - TO
ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________ Idade: ______
DN: _____/_____/________

Sexo:

Feminino

Masculino

Cor: ___________________

Residncia: ___________________________________________________________ N. ________

Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________
Fones: __________________________________________________________________________
Nome Pai: _______________________________________________________________________
Profisso: ___________________________________________________________ Idade: ______
Nome Me: ______________________________________________________________________
Profisso: ___________________________________________________________ Idade: ______
Renda Familiar: __________________________________________________________________
Informante: _____________________________________ Data da Entrevista: ____/____/______
Encaminhado por: ________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
H quanto tempo: _________________________________________________________________
CONSTELAO FAMILIAR
)

Nome

Parentesco

Data nasc.

Idade atual
1

1_______________________________________________________________________________
2_______________________________________________________________________________
3_______________________________________________________________________________
4_______________________________________________________________________________
5_______________________________________________________________________________
6_______________________________________________________________________________
B) Outras pessoas que residem na casa_________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONDIES DE HABITAO
A) Prpria ( )

Alugada (

Emprestada (

Financiada (

B) Quantidade de Cmodos:_________________________________________________________

ANTECEDENTES
1 - GESTAO
A) Fez tratamento pr-natal: _________________________________________________________
B) Teve algum problema de sade durante a gestao ? Qual ? :_____________________________
________________________________________________________________________________
2 - PARTO
A) Local: em casa ( )

Na maternidade ( )

B) A termo ( ) Prematuro ( )

Gmeos ( )

C) Fez uso de cigarro, lcool, drogas ilcitas e tambm algum medicamento?___________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
D) Desenvolvimento do parto: Normal ( ) Cesrea ( )
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E) Primeiras reaes -

Peso: _________ Medida: ___________

Ficou em incubadora: _______________ Quanto tempo: ______________

SONO
A) Sono tranquilo: ________________________________________________________________
B) Dorme sozinho no quarto: ________________________________________________________

ALIMENTAO
A) Leite materno: _____________
B) Mamadeira: ______________

At quando: _______________________________________
At quando: _______________________________________

C) Alimente-se bem, lquido, pastoso e slido?__________________________________________

D) Sozinho ou com ajuda?__________________________________________________________
E) Ingesto de Lquidos: Mamadeira: (

Copo: (

Canudinho: (

DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR
A) Controle de cabea: _______________________ B) Sentou: ___________________________
C) Engatinhou: ______________________________ D) Andou: ___________________________
E) Controle de esfncteres: Vesical: _______________________ Anal: ______________________
F) Incio da fala correta: ____________________________________________________________
G) Apresenta problemas de fala: _________________ Quais: ______________________________
H) Fala inteligvel: ________________________________________________________________
I) Se comunica de outras formas? Como: _______________________________________________
J) Dominncia: Destra: (

Sinistra: (

Ambidestra: (

K) desastrada: ______________________ L) Esbarra nos objetos: ________________________

M) Deixa cair objetos das mos: _____________________________________________________
N) Tem movimentao gil: ( bicicleta, corrida ): ________________________________________
3

DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL
Lento: ____________________ Normal: _____________________ Rpido:___________________
Suspeita de retardo: _______________________________________________________________

ESCOLARIDADE
A) Pr-Escola:____________________________________________________________________
B) Ensino Fundamental:____________________________________________________________
C) Ensino Mdio:_________________________________________________________________
D) Escola Especial:________________________________________________________________
E) Foi reprovado: ________________________________________________________________
F) Apresenta

dificuldades

escolares:

Leitura:

_____________________________________

Escrita: ______________________________________________________________________
G) Rotina de estudo (fazer lies) em casa:_____________________________________________
H) Local em casa em que estuda:_____________________________________________________
I) Conta com a ajuda de algum:_____________________________________________________
J) Mantm-se atento nas tarefas escolares: _____________________________________________
K) Em suas atividades lento________________ rpido ______________ normal _____________
L) irrequieto na sala: ____________________________________________________________
M) Relaciona bem com a professora: __________________________________________________

SOCIABILIDADE
A) Procura estabelecer contato com outras crianas: _____________________________________
B) Tem facilidade ________________________ C) bem aceito__________________________

D) Tem preferncia por sexo: _________________________ E) Idade ______________________

F) Em suas atitudes, prepondera:
Agresso: ____________ Medo: ____________ Timidez: ____________ Agitao: ____________
4

Dependncia: __________________ Negativismo: _______________________________________

COMPORTAMENTO NO BRINCAR
A) De quais espao a criana dispes para brincar ? ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B) Quais os brinquedos que tem ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
C) Grau de interesse por brinquedos: Alto ( )

Mdio ( )

Baixo ( )

Nenhum ( )

D) Tipo de brincadeira preferida:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
E) Em geral, brinca sozinha: ( ) s com irmos ( ) com companheiro
( ) Com grupo de crianas

( ) com um adulto _________________

F) Como brinca ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
G) Dificuldade que apresenta ao brincar _______________________________________________
________________________________________________________________________________
H) Qual atividade sua filha gosta de fazer ? _____________________________________________
________________________________________________________________________________

MANIPULAO
A) Usou chupeta: _________ B) At quando: ___________ C) Como foi tirado: _______________
________________________________________________________________________________
D) Chupou dedo: ________ E) Como foi tirado: _________________________________________
F) Auto agresso: Arranca cabelos ( )

Roe unhas ( )

Morde-se ( )
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G) Atitude familiar tomada diante desse hbito:__________________________________________

________________________________________________________________________________
H) Maneirismo:___________________________________________________________________
I) Atitude familiares: _____________________________________________________________

SEXUALIDADE
A) A criana apresenta curiosidade sexual: Sim ( )

No ( )

B) Masturbao: ________________ Incio: ________________ At quando: _________________

C) A criana recebe orientao sexual: ___________________ Por quem: ____________________
D) Atitudes familiares frente sexualidade: ____________________________________________
________________________________________________________________________________

DOENAS DURANTE A INFNCIA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DIAGNSTICOS CLNICOS
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A) Diagnsticos feitos por outros profissionais:______________________________________

_________________________________________________________________________
B) Medicaes em uso:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

TRATAMENTO REALIZADOS:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAES:
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Assinatura do Terapeuta Ocupacional: _________________________