ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO

PROCURADORIA-REGIONAL FEDERAL DA 1ª REGIÃO – NÚCLEO DE COBRANÇA E RECUPERAÇÃO DE CRÉDITOS

FORMULÁRIO PRELIMINAR DE ATENDIMENTO
A. DEVEDOR(A)
Nome/Razão Social
Pessoa ⃝Física ⃝ Jurídica
CPF/CNPJ RG (p. física)

Endereço (logradouro, nº e comp.to)

Bairro Município UF CEP

Tel. p/ contato E-mail

Representado por (sócio, procurador, etc.) Nome do representante

CPF do representante RG do representante Inscr. OAB (se advogado)

Endereço do Representate legal - PREENCHER ABAIXO SOMENTE SE FOR PARCELAMENTO JUNtO A ANM – AGÊNCIA NACIONAL DE MINERAÇAO

Estado Civil do representante Legal Nacionalidade do representante Legal Profissão do representante legal

B. ENTIDADE CREDORA REPRESENTADA PELA PROCURADORIA-GERAL FEDERAL

Nome da entidade

C. DÉBITOS
Processo Administrativo Protestado? Execução Fiscal?
Se não localizar, indicar o número do crédito, da CDA,e/ou Auto Em caso positivo, indicar o Em caso positivo, indicar o numero dos autos judiciais, da vara e do foro
de Infração numero do título ou do protocolo

Possui dinheiro bloqueado por ordem Autorizo o levantamento do valor para amortizar o saldo devedor do débito. ⃝ NÃO ⃝ SIM
judicial? ⃝ NÃO ⃝ SIM
Existem embargos à execução fiscal ou
⃝ NÃO ⃝ SIM especificar ______________________________________________________________________________________
ação anulatória do débito? OBS: Em caso positivo, é obriatório o envio de cópia da petição de renúncia/desistência da respectiva ação,
Obrigatório assinalar: SIM ou NÃO
devidamente protocolada junto ao Juízo que tramita o feito.

D. ATENDIMENTO PRETENDIDOATENDIMENTO PRETENDIDO

DECLARO serem verdadeiras as informações prestadas acima, estando ciente de que em caso de falsidade ou omissão incorrerei nas penas do
art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica) e, na qualidade de devedor ou seu representante, em relação aos débitos acima discriminados,
requeiro atendimento à Procuradoria-Regional Federal da 1ª Região quanto ao seguinte:
⃝ Guia(s) para pagamento à vista
⃝ Parcelamento ⃝ Ordinário
⃝ Reparcelamento de parcelamento ordinário anterior ( ⃝ 1ª Vez / ⃝ 2ª vez ou posterior)
Em ____ meses ou no período máximo legal, se inferior. (informar o número de parcelas, conforme Orientação ao Devedor anexa)

⃝ Carta de Anuência ao levantamento do Protesto mediante comprovado pagamento à vista/parcelamento (caso possua protesto em seu nome).
⃝ Outro atendimento – especificar:

/ , de de 20 .
(Cidade) (UF) (dia) (mês) (ano)

——————— ASSINATURA DO REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE ———————

E. INSTRUÇÕES - O FORMULÁRIO DEVE SER ENCAMINHADO PARA O EMAIL ecojud1.atendimento@agu.gov.br E SÓ SERÁ ANALISADO NAS SEGUINTES CONDIÇÕES:
1. Preenchimento completo de todos os campos necessários para identificar o requerente e especificar sua solicitação;
2. Anexo CPF, documento de Identidade Civil (RG, CNH, OAB, etc.) e comprovante de endereço recente em nome do(a) devedor(a);
3. Anexo CNPJ e ato, contrato ou estatuto social mais atualizado da pessoa jurídica requerente;
4. Anexa procuração com poderes específicos, caso o requerente se faça representar por procurador (modelo anexo);
5. Os documentos e formulários deverão ser digitalizados em formato PDF e encaminhados ao email ecojud1.atendimento@agu.gov.br.