DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA PARA LIBERAÇÃO DE ATIVIDADES (ENGENHARIA)

(atividades não liberadas pelo SESMT, documentações pendentes ou fora de norma ).

EU, Ronaldo Borges Amorin : Técnico de Segurança do Trabalho D REG. 0071824/SP

Empresa – Análise Planejamento e Construção LTDA.
Repasso a responsabilidade para o responsável técnico citado abaixo, estando assim livre do acompanhamento e
de qualquer intercorrência e responsabilidade das documentações de saúde e segurança do trabalho da
contratada mencionada, bem como estar isento de emitir e assinar qualquer documento de liberação das
atividades (APR análise preliminar de risco / PT permissão de trabalho) relacionadas e mencionadas abaixo.
ASS:

DECLARO SER O RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA LIBERAÇÃO DA ATIVIDADE RELACIONADA

Razão social: Digite a razão social do estabelecimento
Nome fantasia: Digite o nome fantasia do estabelecimento
CNPJ Nº: 00.000.000/0000-00
CREA N°:

Eu, (NOME DO RESPONSÁVEL) declaro estar ciente de que, para as atividades relacionadas: (PREENCHER
atividades ) que não estão de acordo com as normas vigentes, documentos de saúde e segurança pendentes ou
sem a liberação do SESMT Análise Planejamento e Construção LTDA, me responsabilizo e autorizo a empresa
(xxxxxxxxxxxx) a executar as atividades relacionadas neste documento acompanhando e dando todo o suporte
durante a execução e término da atividade, e a tomada de decisões em caso de acidentes do trabalho e de qualquer
outro tipo de intercorrência não citado neste documento.

São Paulo, xx/xx/xxxx

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Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico

De acordo.

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Análise Planejamento e Construção LTDA.