CREAS – CENTRO DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA SOCIAL DE CRUZEIRO SP

Rua Dom Bosco, nº1010 Centro CEP 12701-250 E-mail: creas@cruzeiro.sp.gov.br Telefone: (12) 22851294

CADASTRO SOCIOFAMILIAR

DATA _____/______/_______

Nome:
Documentos RG: CPF: NIS:
SUS: CNH: CTPS:
D. Nascimento Natural de:
Estado civil N. de filhos:
Filiação

Religião
Endereço
Tel/ Cel CRAS de Referência:
e-mail
Profissão Renda pessoal:
Escolaridade
Saúde UBS ( ) ESF ( ) CAPS ( ) ARE ( ) Saúde Mental ( )
Benefícios PBF ( ) BPC ( ) Aposentadoria ( ) Pensão ( )
Inserido em SCFV: ( )Não ( ) Sim Qual?
Seguimento:

SITUAÇÃO HABITACIONAL

Imóvel Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado/ financiado ( ) Cômodos( )

Infraestrutura Água( ) Luz ( ) Esgoto( ) Coleta de lixo ( ) Pavimentação( )
Área Urbana ( ) Rural ( )
Transporte Público Comum ( ) Público Intermunicipal( ) Escolar( )

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Usuário do Serviço Técnica(o) de Referência

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COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Estado Vínculo Data de Escolaridade NIS Ocupação Formal Renda/ Saúde
Civil Familiar Nascimento Atual/Profissão Salário
S N

1 2 3 4 5 6 7 8 9
SAÚDE Pessoa com Deficiência Saúde Mental HIV/ AIDS Dep Quimica Câncer Diabetes Hipertensão Obesidade Outros

COMPOSIÇÃO DA RENDA FAMILIAR

RECEITAS DESPESAS
Renda Familiar Água: Aluguel:
Per Capita Luz: Plano de Saúde:
Pensão Alimentícia Gás: Medicamento:
Bolsa Família Alimentação: Fralda:
Renda Cidadã Telefone: Transporte:
Ação Jovem Celular: Combustível:
BPC: Internet: Educação:
Empréstimos: Financiamento:
TOTAL: