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Nome:_______________________________________ Registro _____________ Entrevistador: _____ DATA:___/___/____

ASSIST - OMS

1. Na sua vida qual(is)


dessa(s) substncias voc j usou?
NO SIM (somente uso no prescrito pelo mdico) a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

QUESTIONRIO PARA TRIAGEM DO USO DE LCOOL, TABACO E OUTRAS SUBSTNCIAS.

2. Durante os trs ltimos

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

SE "NO" em todos os itens investigue: Nem mesmo quando estava na escola? Se "NO" em todos os itens, pare a entrevista Se "SIM" para alguma droga, continue com as demais questes

meses, com que freqncia voc utilizou essa(s) substncia(s) que mencionou? (primeira droga, depois a segunda droga, etc) a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Se "NUNCA" em todos os itens da questo 2 pule para a questo 6, com outras respostas continue com as demais questes
DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS

3. Durante os trs ltimos

meses, com que freqncia voc teve um forte desejo ou urgncia em consumir? (primeira droga, segunda droga, etc)) a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

4.
DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS MENSALMENTE SEMNALMENTE 1 OU 2 VEZES

MENSALMENTE

NUNCA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

SEMNALMENTE

1 OU 2 VEZES

NUNCA

Durante os trs ltimos meses, com que freqncia o seu consumo de (primeira droga, depois a segunda droga, etc) resultou em problema de sade, social, legal ou financeiro?

DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS

MENSALMENTE

SEMNALMENTE

1 OU 2 VEZES

NUNCA

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS

a. produtos do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda) b. bebidas alcolicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga usque, vodca, vermutes, caninha, rum tequila, gin) c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, manga-rosa, massa, haxixe, skank, etc) d. cocana, crack (coca, p, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, caximbo, brilho) e. estimulantes como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA) f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tinner, clorofrmio, tolueno, gasolina, ter, lana perfume, cheirinho da lol) g.hipnticos, sedativos (ansiolticos, tranquilizantes, barbitricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepnicos, diazepam) h. alucingenos (LSD, ch-de-lrio, cido, passaporte, mescalina, peiote, cacto) i. opiceos (morfina, codena, pio, herona elixir, metadona) j. outras especificar:

DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS

5. Durante

os trs ltimos meses, com que freqncia, por causa do seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc), voc deixou de fazer coisas que eram normalmente esperadas de voc? a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

FAA as questes 6 e 7 para todas as substncias mencionadas na questo 1


SIM, mas no nos ltimos 3 meses SIM, nos ltimos 3 meses

MENSALMENTE

SEMNALMENTE

1 OU 2 VEZES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

NO, Nunca

6. H amigos, parentes ou

SIM, nos ltimos 3 meses

SIM, mas no nos ltimos 3 meses

NO, Nunca

7. Alguma vez voc j

outra pessoa que tenha demonstrado preocupao com seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga, etc...) ? a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

NUNCA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

tentou controlar, diminuir ou parar o uso de ((primeira droga, depois a segunda droga, etc...) e no conseguiu? a. derivados do tabaco b. bebidas alcolicas c. maconha d. cocana, crack e. anfetaminas ou xtase f. inalantes g.hipnticos/sedativos h. alucingenos i. opiides j. outras, especificar

Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetveis nos ltimos 3 meses devem ser perguntados sobre seu padro de uso injetvel durante este perodo, para determinar seus nveis de risco e a melhor forma de interveno.

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

8- Alguma vez voc j usou drogas por injeo? (Apenas uso no mdico) NO, nunca SIM, nos ltimos 3 meses SIM, mas no nos ltimos 3 meses

Guia de Interveno para Padro de uso injetvel Uma vez por semana ou menos Ou menos de trs dias seguidos Interveno Breve incluindo carto de riscos associados com o uso injetvel Interveno mais aprofundada e tratamento intensivo* Encaminhar para tratamento mais intensivo 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais 27 ou mais

Mais do que uma vez por semana Ou mais do que trs dias seguidos

PONTUAO PARA CADA DROGA


Tabaco lcool Maconha Cocana Anfetaminas Inalantes Hipnticos/sedativos Alucingenos Opiides

Anote a pontuao para cada droga. SOME SOMENTE das Questes 2, 3, 4, 5, 6 e 7

Nenhuma interveno 0-3 0-10 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3

Receber Interveno Breve 4-26 11-26 4-26 4-26 4-26 4-26 4-26 4-26 4-26

Clculo do escore de envolvimento com uma substncia especfica. Para cada substncia (de a a j) some os escores obtidos nas questes 2 a 7 (inclusive). No inclua os resultados das questes 1 e 8 aqui. Por exemplo, um escore para maconha dever ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c. Note que Q5 para tabaco no codificada, sendo a pontuao para tabaco = Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a