‘Transtorno da Personalidade Borderline 663 _manipulam para obter atengio, a0 passo que aqueles com transtorno da personalidad antissocial manipulam para obter lucro, poder ow outra gratificacio material, Individuos com transtomo da personalidade antissocial tendem a ser menos instéveis emocionalmente e mais agressivos do que Aaqueles com transtomno da personalidade borderline. Embora comportamento antissocial possa estar presente em alguns individuos com transtorne da personalidade paranoide, ele nao costuma ser motivado por desejo de ganho pessoal ou exploragao dos outros como no transtome da perso- nalidade antissocial; o que os move & mais frequentemente win desejo de vinganca, Comportamento criminoso néo associado a um transtorno da personalidade. © trans- torno da personalidade antissocial deve ser distinguido do comportamento criminoso realizado para obter algum ganho e que no é acompanhado pelas earacteristieas de personalidade que si0 parte desse transtorno. Apenas quando os tragos da personalidade antissocial forem inflexiveis, :mal-adaptativos e persistentes e causarem prejuizo funcional ou sofrimento subjetivo significati vos & que constituirdo transtorno da personalidade antissocial, Transtorno da Personalidade Borderline Critérios Diagndsticos 301.83 (F60.3) Um padrio difuso de instablicade das relagées interpessoais, da autoimagem @ dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no inicio da vida adulta e esta presente em varios contextos, Conforms incicado por cinco (ou mais) dos seguintes: 1. Esforgos desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Nao ineluir compor- tamento suicida ou de automutilagéo coberto pelo Critério 5) 2. Um padréo de relaclonamentos interpessoais instaves ¢ intensos caracterizado pela alter 1ncia entre extremos de ideaizagao e desvalorizagao. 8. Perturbagao da identidade:instabiidade acentuada e persistente da autoimagem ou da per- ccepeao de si mesmo, 4, Impuisividade em pelo menos duas areas potencialmente autodestrutvas (p. ex., gastos, se%0, abuso de substAncia, dragdo iresponsdvel, compulsdo alimentar). (Nota: Nao inclult comportamento suicida ou de automutiiagdo coberto polo Critério 5) 5. Recorréncia de comportamento, gestos ou ameagas suicidas ou de comportamento auto- rmutante, 6. Instabilidade atetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex. cistoria episéclca, initabiidade ou ansiedade intensa com durago geralmente de poucas horas @ apenas rara~ mente de mais de algune dia) Sontimentos crénicos de vazio, Paiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlé-la (p. x., mostras frequentes de iritagdo, raiva constante, brigas fisicas recorrentes) 9. Ideagao paranoide transitéra associada a estresse ou sintomas dissociativosintensos. 7. 8 Caracteristicas Diagnésticas A caracteristica essencial do transtorno da personalidade borderline & um padrio difuso de ins- tabilidade das relagbes interpessoais, da autoimagem ¢ de afetos e de impulsividade acentuada que surge no comeco da vida adulta e esta presente em varios contextos. Individuos com o transtomo da personalidade borderline tentam de tudo para evitar aban- dono real ox imaginado (Critério 1). A percepgo de uma separacio ou rejeigao iminente oi a perda de estrutura externa podem levar a mudangas profundas na autoimagem, no afeto,na cog rnigdo e no comportamento, Esses individuos so muito sensiveis as circunstincias ambientais. Vivenciam medos intensos de abandono e experimentam raiva inadequada mesmo diante de uma separagio de curto prazo realstiea ou quando ocorrem mudangas inevitiveis de planos (p. ex, desespero repentino em zeagio ao aviso do elinico de que a consulta acabou; painico ou firia {quando alguém importante para eles se atrasa alguns minutos ou precisa cancelar um compro-664 Transtornos da Personalidade isso). Esses individuos podem achar que esse “abandono” implica que cles sio “maus”. Tais _medos de abandono tém relagio com intolerancia a ficar 6 e necessidade de ter outras pessoas a0 redor. Os esforcos desesperados para evitar o abandono podem incluir agSes impulsivas como automnutilagao ou comportamentos suicidas, os quais sao descritos separadamente no Critéro 5. ‘As pessoas com transtomo da personalidade borderline apresentam um padtao de relaciona~ _mentos instvele intenso (Critério 2). Podem idealizar cuidadores ou companheiros potenciais ‘em um primeiro ou segundo encontro, exigit ficar muito tempo juntos e partilhar os detalhes pessoais mais intimos logo no inicio de um relacionamento. Entretanto, podem mudar rapida- ‘mente da idealizacio a desvalorizacdo, sentindo que a outra pessoa no se importa o suficiente, no dio suficiente e no esté “presente” o suficiente. Fsses individuos podem empatizar ecuidar de outros, mas somente com a expectativa de que o outro estaré presente quando chamado, em ‘uma espécie de troca para atender as suas préprias necessidades. Esto propensos a mudancas ddraméticas e repentinas na sua forma de enxergar os outros, que podem ser vistos alternadamen- te-como apoiadores benevolentes ou como punidores cruéis, Tais mudancas, em geral,refletem desilusio com um cuidador cujas qualidades de dedicagso haviam sido idealizadas ou cujarejei- ‘gio ou abandono era esperado. Pode ocorrer uma perturbagio da identidade, caracterizada por instabilidade acentuada e per- tente da imagem ou da percepsio de si mesmo (Critrio 3). Ha mudangas sbitas e dramaticas, za autoimagem, caracterizadas por metas, valores e aspirac6es vocacionais inconstantes. Podem ‘ocorrer mudangas subitas em opinides e planos sobre carrera profissiona, identidade sexual, valo- res. tipos de amigos. Esse individuos podem repentinamente mudar de um papel de suplicantes necessitados de ajuda para o papel de Vingadores justos de maus-tratos passados. Embora costs ‘mem ter uma autoimagem baseada em serem mau, individuos com esse transtomno podem por ve- 2es apresentar sentimentos de que eles mesmos nio existem, Tais experiéncias ocorrem geralmente fem situagies nas quais 0 individuo sente falta de relacSes significativas, de cuidado e de apoio. odem demonstrar um desempenho pior em situagSes ndo estruturadas de trabalho ou estudo. Individuos com transtomo da personalidade borderline mostram impulsividade em pelo me- nos diuas éreas potencialmente autodestrutivas (Critério 4), Podem apostar, gastar dinheiro de forma irresponsivel, comer compulsivamente, abusar de substancias, envolver-se em sexo des- protegido ou dirigir de forma imprudente, Apresentam recorréncia de comportamento, gestos ‘ou ameacas suicidas ou de comportamento de automutilagio (Critério 5). Suiefdio ocorre em 8 a 10% de tais individuos, sendo que atos de automutilagio (p. ex, cortes ou queimaduras) eamea- «ase tentativas de suicidio si0 muito comuns. A ideacao suicida recorrente é com frequéncia a razdo pela qual essas pessoas buscam ajuda. Esses atos autodestrutivos sao geralmente preci- pitados por ameacas de separacio ou rejeicao ou por expectativas de que o individuo assuma 'maiores responsabilidades. A automutilagao pode acorrer durante experiéncias dissociativas e com frequéncia traz alivio por reafirmar a capacidade do individuo de sentir ou por expiar a sensagio de ser uma ma pessoa, Individuos com o transtorne podem demonstrar instabilidade afetiva devido a acentuada, reatividade do humor (p. ex, disforiaepisédica,iritabilidade ou ansiedade intensa com duragso .geralmente ce poucas horas e apenas raramente com duracio de mais do que alguns dias) (Crté- 1 6). O humor disforico basal dos que tém esse transtorno 6 amitide interrompido por periodos: de raiva, panico ou desespero e é raramente aliviado por periodos de bem-estar ou satisfacéo. Esses episéaios podem refletira extrema reatividade do individuo aestresses interpessoais. Indi ‘viduos com o transtorno podem ser perturbados por sentimentos crOnicos de vazio (Critério 7). Facilmente entediados, podem estar constantemente buscando algo para fazer. Com frequéncia cexpressam raiva inadequada e intensa ou tém dificuldades em controld-la (Criterio 8), Podem de- ‘monstrar sarcasmo extremo, amargura persistente ou ter explosdes verbais. A raiva é geralmente rovocada quando um cuidador ou companheiro 6 visto como negligente, contido, despreocupa- do ou come alguém que abandona. Tais expressdes de raiva costumam ser seguidas de vergonha culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau, Durante periodos de estresse extremo, podem ocorrer ideacio paranoide ou sintomas dissociativos transitérios (p.ex., despersonaliza- ‘@o) (Critério 9), embora sejam, em geral, de gravidade ou duragao insuficiente para levar a um diagndstico adicional, Esses episédios ocorrem mais frequentemente em resposta a um aban‘Transtorno da Personalidade Borderline 665 dono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser passageiros, durando de minutos a horas. (O retomo real ow percebido da dedicagao do cuidador pode resultar em remissso dos sintomas. Caracteristicas Associadas que Apoiam o Diagnéstico Individuos com transtorno da personalidade borderline podem ter um padrio de sabotagem ‘pessoal no momento em que uma meta ests para ser atingida (p. ex, abandono da escola logo Antes da formatura; regressio grave apés conversa sobre os bons rumos da terapia; destruig de um relacionamento bom exatamente quando esté claro que ele pode durar). Aiguns indivi duos desenvolvem sintomas semelhantes & psicose (p. ex, alucinagbes, distorgGes da imagem corporal, ideias de referencia, fendmenos hipnagégicos) em momentos de estresse. Individuos ‘com esse transtorno podem se sentir mais protegidos junto a objetos transicionais (Le, animal de estimagio ou objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. Pode ocorrer mor- te prematura por suicidio em individuos com o transtorno, especialmente naqueles em que ha ‘ocorréncia simultanea de transtornos depressives ou transtornes por uso de substincia. Defi- ciéncias fisieas podem resultar de comportamentos de abuso autoinfligidos ou de tentativas fracassadas de suicidio. Perdas de emprego recorrentes,interrupgio da educagio e separagio ou divércio s40 comuns. Abuso fisico e sexual, negligéncia, conflito hostl e perda parental prema- fura sio mais comuns em histdrias de infancia daqueles com o transtorno da personalidade bor- derline. Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtornos por uso de substancia, transtornos alimentares (sobretudo bulimia nervo- sa), transtorno de estresse pds-traumstico e transtomo de deficit de atengio/hiperatividade. O transtorno da personalidade borderline também ocorre frequentemente com outos transtornos da personalidade. Prevaléncia A prevaléncia média do transtorno da personalidade borderline na populagao é estimada em 46%, embora possa chegar a 5,9%. Fssa prevaléncia & de aproximadamente 6% em contextos de atengao primaria, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatérios de satide mental e de por v« ta de 20% entre pacientes psiquistricos intemados. A prevaléncia do transtomo pode diminuir nas faixas etirias mais alta. Desenvolvimento e Curso H considerdvel variagdo no curso do transtomo da personalidad bunderline. O padrio mais co- mum é ode instabilidade cronica no inicio da vida adulta, com epissdios graves de descontrole afetivo e impulsiva e niveis altos de uso dos recursos de satide e satide mental. O prejuizo decor- rente do transtorno e o risco de suicidio so maiores entre as adultos jovens e desaparecem gra- ddualmente com o avancar da idade. Embora a tendéncia para emacdes intensas, impulsividade e intensidade nos relacionamentos costume perdurara vida toda, individuos que se engajam em Intervengdes terapeuticas frequentemente demonstram melhoras que iniciam em algum momen- todurante o primeiro ano. Dos 30 a0s 50 anes, a maioria dos individduos com 0 transtorno aleanga estabilidade maior nos seus relacionamentos e no seu funcionamento profissional. Estudos de seguimento de individuos identificados por meio de ambulatSrios de satide mental indicam que, pss cerca de 10 anos, até metade deles nao mais apresenta um padrao de comportamento que atenda aos critérios para o transtorne da personalidade borderline Fatores de Risco e Prognéstico Genéticos ¢ fisiolégicos. © transtomo da personalidade borderline 6 cerca de cinco vezes mais comum em parentes biolGgicos de primeizo grau de pessoas com o transtorno do que na popt- Jagdo em geral. Também hé aumento do zisco familiar para transtonos por uso de substincia, transtomo da personalidade antissocial e transtorno depressive ou bipolar