Informática Médica Nº10

¿Cómo reducir los errores en la práctica médica a través de los sistemas

clínicos de información?

Dr. Álvaro Margolis

Primer presidente y actual vicepresidente de la Sociedad Uruguaya de
Informática en la Salud
Puntos destacados
El error médico es un problema mundial de magnitud, que comenzó a discutirse
recientemente.
Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir
los errores médicos, a través de:
La historia clínica electrónica.
Los protocolos clínicos computarizados, apoyados en la historia clínica electrónica.
El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la salud.
Para disminuir los errores, estos deben encararse como una problemática sistémica
y no individual.

Algunos ejemplos de errores médicos

Cualquier profesional de la salud o, incluso, público en general, puede relatar
muchos ejemplos, como estos:

• Como paciente o familiar, en una institución privada: Entrega de una

presentación diferente de la misma medicación indicada por el médico. La
presentación entregada tiene una dosis y frecuencia de administración
diferente de la indicada. Se evitó un efecto adverso por el conocimiento
médico nuestro.
• Como médico, en una institución pública: Reacción cutánea grave frente al
uso de trimetroprim-sulfametoxazol, en un paciente con alergia conocida
• Como testigo, en otra institución privada: Warfarina, 5 mg cada 8 horas en
lugar de hora 8. La enfermera transcribe la indicación del médico en forma
incorrecta, cuando el paciente se va de alta.

Preguntas iniciales
¿Qué ejemplos de errores conoce Ud.?
¿En calidad de profesional o de paciente?
¿Cuáles fueron las causas del error?

¿Cuál es la magnitud del problema?

Éste es un problema mundial, no exclusivo del Uruguay que, sin embargo, está
siendo discutido desde hace poco tiempo. Por ejemplo:

• Más gente muere de errores médicos que de accidentes de tránsito, cáncer

de mama, o de sida.
• Los errores médicos, aunque no provoquen morbimortalidad, son costosos:
4.700 dólares promedio adicionales en cada internación donde hubo errores,
en los Estados Unidos.

Debe tomarse en cuenta que estamos refiriéndonos únicamente al error médico, un

capítulo importante pero no único dentro de la calidad de atención médica. Hay otros
temas, tales como el uso excesivo o insuficiente de estudios diagnósticos o
tratamientos, los cuales pueden abordarse también con algunas de las herramientas
que mencionaremos.
Algunas soluciones que se apoyan en las nuevas tecnologías de la información
y las comunicaciones
El primer paso para disminuir los errores es reconocer que existen para, así, plantear
medidas que los disminuyan.
El segundo paso es tener una visión sistémica del error médico, en general, no
culpar al profesional de la salud como responsable directo, sino buscando las causas
del mal funcionamiento del sistema de atención que lo permitieron.
Por ejemplo, en el caso de la warfarina cada 8 horas en vez de hora 8, hay algunas
medidas que hubieran permitido evitar ese error:

• El médico tratante escribe las instrucciones para el paciente (y no la

enfermera).
• El paciente está informado en mayor profundidad del manejo de la warfarina
y la posología habitual.
• El médico mejora la legibilidad de su escritura.

Pero lo más fácil hubiera sido culpar a la enfermera que transcribió mal las
indicaciones y no solucionó los problemas de fondo, permitiendo que el error se
repita una y otra vez.
Vamos a referirnos a algunas respuestas al error médico que requieren el uso de las
nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones. De todas maneras, no
creemos que sean las únicas soluciones, aunque el papel de los sistemas de
información en áreas de riesgo (aviación, etc.) es un elemento importante en la
prevención del error humano, que sólo recientemente se está usando en Medicina.
Como dice el Dr. Clement Mc.Donald: "En el momento de recolectar información, la
Medicina no ha evolucionado mucho más allá de la caza y de la pesca, estadios
iniciales de la evolución social". Tenemos un largo camino por recorrer.
Los tres puntos vinculados con la Informática Médica, que ayudan a prevenir el error
médico, son:

• La historia clínica electrónica.

• Los protocolos clínicos computarizados, apoyados en la historia clínica
electrónica.
• El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la salud.

La historia clínica electrónica

integra la información clínica existente en los sistemas de información de una
institución de Salud (Fig. 1). Sin embargo, no es solamente una nueva forma de
almacenamiento de la información (de papel a electrónica), lo cual en sí tiene
ventajas: permite el acceso descentralizado y simultáneo a la información médica
más relevante, con distintos formatos de acuerdo al usuario autorizado para hacerlo
(por ejemplo, pediatra, obstetra, asistente social, etc.).
Es un nuevo paradigma en el registro y uso de la información médica (Fig. 2). Entre
otros, permite reducir entre 55 y 83 % los errores en las indicaciones médicas a
través del uso de las prescripciones electrónicas (Bates, BMJ 2000;320:788-91).
Este nuevo tipo de prescripción permite, por ejemplo:

• Asegurar la legibilidad de la receta;

• Asistir en la elección del fármaco y la dosis requerida, por ejemplo a través
del ajuste requerido para el grado de función renal o el peso;
• Asistir en la búsqueda de interacciones con otros fármacos prescriptos, con
diagnósticos o alergias documentadas del paciente, o con información
proveniente del sistema de laboratorio;
• Monitorear y registrar la existencia de eventos adversos medicamentosos.

La historia clínica electrónica existe a nivel mundial en algunas instituciones desde

las décadas del '60 y del '70, aunque recién en los últimos años se está
generalizando su uso (casi la totalidad de los médicos de atención primaria en
Inglaterra la usan, aunque en otros países desarrollados su uso es menor). En
nuestro subcontinente, se ha desarrollado fuertemente en algunas áreas, por
ejemplo, la perinatal (ver http://www.clap.hc.edu.uy).
Esta lentitud en su adopción se debe a diferentes motivos, desde la necesidad de
cambio en la forma de trabajo de los profesionales de la salud, hasta la necesidad de
estándares tecnológicos y médicos, aspectos legales a definir en cada país, o la
necesidad de demostrar -como se ha hecho más recientemente- que la inversión
económica y el esfuerzo por el cambio resulta en beneficios en la calidad y/o la
eficiencia de la atención médica. Creemos que el énfasis en el tema del error médico
y la calidad de atención está dando un gran impulso para la adopción generalizada
de este nuevo tipo de soporte de la historia clínica durante la próxima década, en el
mundo y en nuestro país también.
Los protocolos clínicos computarizados apoyados en la historia clínica
electrónica
Los protocolos o guías clínicas establecen recomendaciones diagnósticas y
terapéuticas para determinada patología o condición, están dirigidos a los
profesionales de la salud y pacientes, y se basan en la evidencia científica
disponible. Sin embargo, son difíciles de implementar en la práctica clínica. Una
forma de lograr su uso es a través de la computarización de estos, apoyados en la
información existente en la historia clínica electrónica. Y muchas veces, la lógica del
protocolo no es compleja, simplemente implica una nueva acción no incorporada en
la rutina del profesional.
Por ejemplo, pensemos en la vacunación antigripal en los pacientes de riesgo: es
muy sencillo incorporar las reglas que analicen:

• El paciente tiene la edad u otras circunstancias que ameriten la vacunación.

• El paciente no ha sido vacunado este año. En dicho caso, una alerta puede
activarse automáticamente, para que el paciente sea citado o simplemente
cuando el paciente concurre a la consulta. Todo ello, de acuerdo con las
adaptaciones locales que se hagan al protocolo.

Inglaterra se encuentra nuevamente muy avanzada en este tema, contando con

decenas de protocolos computarizados de uso general, asociados con la historia
clínica electrónica.
Los protocolos computarizados, que hasta no hace mucho estaban restringidos a
centros académicos de referencia o a trabajos puntuales en algunas áreas, como el
que se hizo en nuestro medio con la anticoagulación oral con warfarina, actualmente
ya están incorporados a los sistemas informáticos clínicos comerciales (Fig. 3), sean
ellos sistemas departamentales como el mostrado en la figura, o sistemas de historia
clínica electrónica de internación o ambulatoria.
Es decir, incluso las empresas que proveen estos sistemas en la región y el país, no
sólo en los países desarrollados, ya están ofreciendo este tipo de funcionalidad,
como parte de la implementación de sistemas de información clínicos o integrales
para las instituciones de salud.
Acceso a la información actualizada por parte del profesional de la salud.
Las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones permiten
modalidades de acceso a la información médica, donde el paradigma es la
descentralización del acceso con desintermediación y personalización del perfil de
información de interés para cada usuario.
Por ejemplo, con las revistas on line o las bibliotecas virtuales se puede buscar y
acceder a los artículos sin tener que ir a las bibliotecas (que quizá no reciban estas
revistas), o suscribirse a los temas de interés, para ser alertado automáticamente por
e-mail cuando aparezca un artículo de estos temas. Y con los cursos a distancia, a
través de Internet se da una independencia temporal y geográfica para actualizarse
(véase http://www.biname.edu.uy/cursos/online).
Sin embargo, para que estas nuevas modalidades de acceso sean usadas y
aprovechadas masivamente, se debe lograr:

• La alfabetización informática básica y aplicada a la Medicina de los

profesionales de la salud.
• Lectura adecuada del inglés técnico, pues una parte importante de las
publicaciones son en inglés.
 • Conocimientos básicos de Epidemiología, estadística, y medicina basada en
la evidencia, para poder interpretar la información.
• Tiempo para actualizarse. En muchas empresas de distintos rubros, el
tiempo de capacitación de su personal es, al menos en parte, durante el
horario de trabajo. Hay que cambiar la cultura de las instituciones de Salud
para que den más importancia a la educación médica continua, pues si no,
no es posible que el profesional se actualice adecuadamente, sea con los
viejos o nuevos métodos.
• Suscripción a los recursos disponibles. Las bibliotecas biomédicas u otras
instituciones de salud deberán contar con los recursos económicos, solas o
consorciadas, para comprar las suscripciones a conjuntos de revistas, entre
otros, pues cada vez más los mejores recursos disponibles no son gratuitos.
Un ejemplo de esto es la suscripción a Lancet on-line y otras revistas, por
parte del Sindicato Médico del Uruguay.

Preguntas de seguimiento

• ¿Qué soluciones habrían evitado el o los errores que Ud. conoce? ¿Cuáles
se basan en sistemas de información clínicos y cuales no?
• ¿Qué sistemas de información clínicos tiene la o las instituciones donde Ud.
trabaja? ¿Cuáles son las barreras que Ud. percibe para la adopción de
sistemas de información clínicos en dichas instituciones?

Lectura recomendada

• Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud (SUIS), disponible en

http://www.suis.org.uy . Recomendamos, en particular, Infosuis número 5,
donde el autor aborda la confidencialidad de la información médica en
formato electrónico, y el número 7 donde el Dr. Carlos Delpiazzo trata el
tema de la legalidad de la historia clínica electrónica en el Uruguay.
• British Medical Journal, 18 de marzo de 2000, disponible en:
http://www.bmj.com . Es un número enteramente dedicado al error médico.

• Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system.

Washington DC, 2000. Disponible en: http://www.nap.edu. Es el libro que ha
provocado a la comunidad médica para discutir este tema.