Anamnese Infanto – Juvenil

Data:____________

Nome: ____________________________________________________ Data de Nasc.: ___/___/________

Idade:_____________ Sexo: ____ Naturalidade:__________________ Apelido:______________________
End.:________________________________________________________________________________CEP:
__________________ Bairro:_________________________ Cidade/UF:_____________________________
Encaminhada (o) por:_______________________________________________________________________
Em caso de emergência ligar para:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Alérgico: () S ( ) N _________________________________________________________________________
Toma medicação: ( ) S ( ) N_________________________________________________________________

Desenvolvimento Escolar

Estuda: ( ) S () N _________________________________________________________________________
Turma: __________________________________________________ Turno:__________________________
Gosta de freqüentar a escola ( ) S ( ) N________________________________________________________
Amigos na escola ( ) S ( ) N__________________________________________________________________
Boas notas ( ) S ( ) N________________________________________________________________________

Responsáveis

Nome da Mãe: ___________________________________________ Data de Nasc.: ____________________

Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Nome do Pai: ____________________________________________ Data de Nasc.: ____________________
Telefone: ( ) _______________________________________ Profissão: _____________________________
Irmão (s)/idade: ___________________________________________________________________________

Queixa Principal:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Profissionais que o acompanham:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Reforçadores em potencial:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Com quem passa mais tempo: _______________________________________________________________

Possui amigos ( ) S ( ) N_____________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Família – Interrelação:
Mãe e criança:_____________________________________________________________________________
Pai e criança:______________________________________________________________________________
Irmãos (ciúmes):___________________________________________________________________________
Qual a Figura de autoridade na casa?_________________________________________________________

Ambiente social:
A família recebe visitas ( )S ( )N_____________________________________________________________
A família faz visitas ( ) S ( ) N_______________________________________________________________
A família frequenta clubes ( ) S ( )N_________________________________________________________
A família viaja ( ) S ( )N____________________________________________________________________

Esportes: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Verbal: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Interage bem: () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Olha no olho ao ser chamado: () S () N
____________________________________________________________________________
Seletividade alimentar: ( ) S () N ______________________________________________
Dorme bem: ( ) S ( ) N _______________________________________________________
Brinca com função: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe o seu nome: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe as vogais: ( ) S ( ) N
_____________________________________________________Sabe as cores: ( ) S ( ) N
______________________________________________________
Sabe o alfabeto: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Sabe os numerais: ( ) S () N
______________________________________________________________________
Sabe o nome dos responsáveis: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Resistência com algum material: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Atende a comandos: () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Estereotipia: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Ecolalia: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Fixação: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Dificuldade motora: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Identifica as partes do corpo: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Resistência a algo: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Gosta de música: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Fala inglês: ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Nomeia as cores? ( ) S () N o
Nomeia objetos? ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Identifica Figuras? () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Assiste desenho animado? () S ( ) N
Quais? ______________________________________________________________________
Nomeia animais? ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Sabe as emoções? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe se expressar? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Auto-agressão: ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Agressivo com os outros: ( ) S () N
Em quais momentos?
____________________________________________________________________________
Gosta de animais? () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Usa Fralda? () S ( ) N
____________________________________________________________________________
Em caso de não usar fralda, sabe pedir para ir ao banheiro? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe se vestir sozinho?( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Sabe comer só? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
É uma criança desastrada? ( ) S () N
____________________________________________________________________________
Tem autonomia para fazer o que?
____________________________________________________________________________
Tem noção de perigo? ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Um dia comum da criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Um dia do final de semana:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outras observações:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Gravidez: Tranquila ( ) Planejada ( ) Não Planejada ( ) Desejada ( ) Indesejada ( )

____________________________________________________________________________
Alguma medicação na Gravidez? S ( ) N ( )
____________________________________________________________________________
Os pais são parentes em algum grau? S ( ) N ( )
____________________________________________________________________________
Parto: Cesária ( ) Normal ( ) Alguma intercorrência?
____________________________________________________________________________
Algum caso de transtorno mental na família ( )S ( )N
____________________________________________________________________________
Pais alcoolotras ou usuários de drogas ( ) S ( ) N
____________________________________________________________________________
Perfil da Criança: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Inseguro ( ) Impaciente ( )
____________________________________________________________________________
Desde quando perceberam algum desvio no desenvolvimento? Quem observou primeiro?
____________________________________________________________________________
A criança mamou? S ( ) N ( ) Dificuldade? Por quanto tempo? Algum complemento?
_____________________________________________________________________________
Usou e ainda usa chupeta, dedo ou mamadeira? S () N ( )
_____________________________________________________________________________
Engatinhou? S () N ( ) Andou com quantos meses?
_____________________________________________________________________________
Dorme sozinha? S ( ) N ( )
_____________________________________________________________________________
A criança começou a balbuciar com que idade?
_____________________________________________________________________________
Quais as primeiras palavras e a idade?
_____________________________________________________________________________
O que mais gosta de fazer?
_____________________________________________________________________________
Dificuldade na parte pedagógica?
____________________________________________________________________________
Dificuldade na interação social?
____________________________________________________________________________

Histórico hospitalar:

Já foi hospitalizado ( )S ( ) N __________________________________________________

Já foi operado ( )S ( )N
____________________________________________________________________________
Doenças:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Sofreu algum acidente nos últimos dias ( )S ( )N
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Faz uso de alguma medicação ( )S ( ) N
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atendimentos medicos atuais
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Realizada com: ______________________________________________________________

Bruna Scherer da Silva

Psicóloga
CRP nº 14/08518-1