ATENDIMENTO EXPRESSO

Serviço: Cancelamento de Contrato

Eu, ,
CNPJ/CPF , responsável pela Unidade Consumidora –
UC nº , situada na
Av./Rua: , Qd.: , Lt.: ,
N.º: , Complemento: ,
Bairro: , Cidade: _,
solicitei junto à Equatorial, o Desligamento Definitivo da UC supracitada. Deste modo declaro
estar ciente e concordo com a possível cobrança de valores referentes ao consumo residual e
demaispendências de minha responsabilidade que eventualmente existam, tais como: multas,
juros, IGPM e taxas. Declaro também estar avisado que, sendo apurados os referidos débitos, a
fatura ficará disponível no site da Equatorial, por meio do endereço eletrônico
https://go.equatorialenergia.com.br/ e também será enviada para o seguinte endereço, por mim
informado:
Av./Rua: , Qd.: ,
Lt.: , N.º: , Complemento: ,
Bairro: , Cidade: .

Os consentimentos abaixo são para receber comunicações do tipo: Campanhas,

informações sobre manutenção da rede, dicas de economia de energia e etc.

Eu concordo que a Equatorial utilize meus dados pessoais para fins de Marketing.
( ) SIM ou ( ) NÃO ( ) Não desejo responder agora

Eu concordo que a Equatorial GO compartilhe meus dados pessoais com

terceiros para fins de marketing.
( ) SIM ou ( ) NÃO ( ) Não desejo responder agora

Autorizo a fatura por e-mail:

( ) SIM ou ( ) NÃO

E-mail:

Declaro verdadeiras as informações e autorizo a solicitação de serviço conforme dados fornecidos acima.

ATENÇÃO: Anexar cópia do RG e CPF do interessado e no campo de representante, anexar procuração pública
ou particular com reconhecimento de firma caso não possua documento pessoal original do representado.

Assinatura do interessado
conforme documento original
Data: / /

O protocolo do pedido será enviado posteriormente por SMS.

____________________________________________________________

Recebido em: ___/ / Loja: ______________Atendente: ________________________