SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PIAUÍ

DIRETORIA DE UNIDADE DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA – DUAF

FARMÁCIA DE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS DO PIAUÍ

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA OU IDIOPÁTICA

(CID 10: D69. 3)

1. Medicamentos
 Imunoglobulina Humana 5,0 G, frasco-ampola.  Danazol 100mg, cápsula
 Azatioprina 50mg, comprimido  Danazol 200mg, cápsula
 Ciclofosfamida 50mg, drágea  Eltrombopague 25 mg, comprimido
 Eltrombopague 50mg, comprimido
2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade– RG
( ) Cadastro de Pessoa Física– CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde– CNS
( ) Comprovante de Residência(Conta de Água,Luz,Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora,caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
( ) Documento oficial com foto do representante (RG, CNH ou carteira de identificação profissional)
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação inicial Renovação a cada 3 (três) meses
( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e Autorização ( ) LME - Laudo para Solicitação/Avaliação e
de Medicamentos do Componente Especializado da Autorização de Medicamentos do Componente
Assistência Farmacêutica com anamnese completa Especializado da Assistência Farmacêutica;
considerando os critérios do PCDT ; ( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três) meses de tratamento
de tratamento;
( ) Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
Médico especialista: hematologista

2.3.Exames

Solicitação inicial Renovação a cada 3 (três) meses

( ) Hemograma completo com contagem de plaquetas;
( ) Anti- HIV ;
( ) Anti- HCV
( ) Bilirrubina totais e frações (pacientes usuários de
Eltrombopague);
( ) AST (Transaminase Glutâmico-Pirúvica –TGP);
( ) ALT (Transaminase Glutâmico-Oxalacética-TGO);
3. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia munido de documento de
identificação com foto e Cartão do Usuário.
( ) Hemograma completo com contagem de plaquetas;
( ) AST (Transaminase Glutâmico-Pirúvica –TGP);
( ) ALT (Transaminase Glutâmico-Oxalacética-TGO)
( ) Bilirrubina totais e frações (pacientes usuários de
Eltrombopague);
( ) Fosfatase Alcalina (pacientes usuários de Danazol);
( ) Perfil Lipídico (pacientes usuários de Danazol);