CANP2023 Material Teorico Apoio

Material teórico de apoio
• Fundamentos da Nutrição em Pediatria

• Nutrição e Saúde
• Nutrição e Doenças
DIRETORIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretoria Plena (em processo de formação)
Triênio 2022/2024
Presidente: Clóvis Francisco Constantino (SP)

1º Vice-presidente: Edson Ferreira Liberal (RJ)
2º Vice-presidente: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Secretário Geral: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
1º Secretário: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
2º Secretário: Rodrigo Aboudib Ferreira (ES)
3º Secretário: Claudio Hoineff (RJ)
Diretoria Financeira: Sidnei Ferreira (RJ)
2ª Diretoria Financeira: Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ)
3ª Diretoria Financeira: Donizetti Dimer Giambernardino (PR)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL COORDENAÇÃO DO CEXTEP (COMISSÃO EXECUTIVA

DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA)
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Coordenação:
Hélcio Villaça Simões (RJ)
COORDENADORES REGIONAIS Coordenação Adjunta:
Ricardo do Rego Barros (RJ)
Norte: Membros:
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Clovis Francisco Constantino (SP) - Licenciado
Nordeste: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Marynea Silva do Vale (MA) Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga (RJ)
Sudeste: Cristina Ortiz Sobrinho Valete (RJ)
Marisa Lages Ribeiro (MG) Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho (RJ)
Sul: Sidnei Ferreira (RJ)
Cristina Targa Ferreira (RS) Silvio Rocha Carvalho (RJ)
Centro-oeste:
Renata Belem Pessoa de Melo Seixas (DF)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS
Nelson Augusto Rosário Filho (PR)
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA Sergio Augusto Cabral (RJ)
Titulares:
Jose Hugo Lins Pessoa (SP)
Marisa Lages Ribeiro (MG) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA
Marynea Silva do Vale (MA)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Ricardo do Rego Barros (RJ)
Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza (PA)
Suplentes:
Analiria Moraes Pimentel (PE) INTERCÂMBIO COM OS PAÍSES
Dolores Fernanadez Fernandez (BA) DA LÍNGUA PORTUGUESA
Rosana Alves (ES) Marcela Damasio Ribeiro de Castro (MG)
Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Sulim Abramovici (SP)
DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL
CONSELHO FISCAL Diretor:
Titulares: Fabio Augusto de Castro Guerra (MG)
Clea Rodrigues Leone (SP) Diretoria Adjunta:
Licia Maria Oliveira Moreira (BA) Sidnei Ferreira (RJ)
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho (RJ) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Suplentes: Membros:
Jocileide Sales Campos (CE) Gilberto Pascolat (PR)
Ana Marcia Guimaraes Alves (GO) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Gilberto Pascolat (PR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB)
2
Ricardo Maria Nobre Othon Sidou (CE) PUBLICAÇÕES
Anenisia Coelho de Andrade (PI)
Isabel Rey Madeira (RJ)
Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) TRATADO DE PEDIATRIA
Jocileide Sales Campos (CE) Fábio Ancona Lopes (SP)
Carlindo de Souza Machado e Silva Filho (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Dirceu Solé (SP)
Clóvis Artur Almeida da Silva (SP)
Clóvis Francisco Constantino (SP)
DIRETORIA CIENTÍFICA Edson Ferreira Liberal (RJ)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Diretor
Dirceu Solé (SP) OUTROS LIVROS
Diretoria Científica - Adjunta Fábio Ancona Lopes (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Dirceu Solé (SP)
Clóvis Artur Almeida da Silva (SP)
DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES
Dirceu Solé (SP)
Luciana Rodrigues Silva Diretora:
Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP)
Membros:
GRUPOS DE TRABALHO Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
Paulo César Guimarães (RJ)
Dirceu Solé (SP) Cléa Rodrigues Leone (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Paulo Tadeu de Mattos Prereira Poggiali (MG)
MÍDIAS EDUCACIONAIS COORDENAÇÃO DO PROGRAMA

Luciana Rodrigues Silva (BA) DE REANIMAÇÃO NEONATAL
Edson Ferreira Liberal (RJ) Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Rosana Alves (ES) Ruth Guinsburg (SP)
Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (ES)
COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO

PROGRAMAS NACIONAIS DE ATUALIZAÇÃO EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP)
PEDIATRIA - PRONAP Virgínia Resende Silva Weffort (MG)

Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP)
Tulio Konstantyner (SP)
Claudia Bezerra Almeida (SP) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS
NEONATOLOGIA - PRORN Coordenação Geral

Renato Soibelmann Procianoy (RS) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Clea Rodrigues Leone (SP) Coordenação Operacional
Nilza Maria Medeiros Perin (SC)
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA - PROTIPED Renata Dejtiar Waksman (SP)
Werther Bronow de Carvalho (SP) Membros
Adelma Alves de Figueiredo (RR)
TERAPÊUTICA PEDIÁTRICA - PROPED Marcia de Freitas (SP)
Claudio Leone (SP) Nelson Grisard (SC)
Sérgio Augusto Cabral (RJ) Normeide Pedreira dos Santos Franca (BA)
EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA - PROEMPED
Hany Simon Júnior (SP) PORTAL SBP
Gilberto Pascolat (PR)
Clovis Francisco Constantino (SP)
DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Edson Ferreira Liberal (RJ)
Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE) Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Dirceu Solé (SP) Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Sidnei Ferreira (RJ)
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EDITORES DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED) Coordenadores:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Coordenação: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
Renato Soibelmann Procianoy (RS) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: AC - SOCIEDADE ACREANA DE PEDIATRA
Crésio de Aragão Dantas Alves (BA) Ana Isabel Coelho Montero
Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) AL - SOCIEDADE ALAGOANA DE PEDIATRIA
João Guilherme Bezerra Alves (PE) Marcos Reis Gonçalves
Marco Aurelio Palazzi Safadi (SP)
Magda Lahorgue Nunes (RS) AM - SOCIEDADE AMAZONENSE DE PEDIATRIA
Giselia Alves Pontes da Silva (PE) Adriana Távora de Albuquerque Taveira
Dirceu Solé (SP) AP - SOCIEDADE AMAPAENSE DE PEDIATRIA
Antonio Jose Ledo Alves da Cunha (RJ) Camila dos Santos Salomão
BA - SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA
Ana Luiza Velloso da Paz Matos
EDITORES REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA CE - SOCIEDADE CEARENSE DE PEDIATRIA
Anamaria Cavalcante e Silva
Editores Científicos: DF - SOCIEDADE DE PEDIATRIA
Clémax Couto Sant’Anna (RJ) DO DISTRITO FEDERAL
Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ) Renata Belém Pessoa de Melo Seixas
Editora Adjunta: ES - SOCIEDADE ESPIRITOSSANTENSE DE PEDIATRIA
Márcia Garcia Alves Galvão (RJ) Roberta Paranhos Fragoso
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA GO - SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA
Angelica Maria Bicudo (SP) Marise Helena Cardoso Tófoli
MA - SOCIEDADE DE PUERICULTURA
E PEDIATRIA DO MARANHÃO
COORDENAÇÃO DE PESQUISA Marynea Silva do Vale
Cláudio Leone (SP) MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
Cássio da Cunha Ibiapina
MS - SOCIEDADE DE PED. DO MATO GROSSO DO SUL
COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO Carmen Lúcia de Almeida Santos
MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA
Coordenação: Paula Helena de Almeida Gattass Bumlai
Rosana Fiorini Puccini (SP) PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA
Membros: Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza
Rosana Alves (ES) PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA
Suzy Santana Cavalcante (BA) Maria do Socorro Ferreira Martins
Ana Lucia Ferreira (RJ)
Silvia Wanick Sarinho (PE) PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Alexsandra Ferreira da Costa Coelho
PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ
Anenísia Coelho de Andrade
MUSEU DA PEDIATRIA PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA
(MEMORIAL DA PEDIATRIA BRASILEIRA) Victor Horácio de Souza Costa Junior
RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO
Coordenação: DO RIO DE JANEIRO
Edson Ferreira Liberal (RJ) Cláudio Hoineff
Membros: RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA
Mario Santoro Junior (SP) DO RIO GRANDE DO NORTE
José Hugo de Lins Pessoa (SP) Manoel Reginaldo Rocha de Holanda
Jeferson Pedro Piva (RS)
RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA
Wilmerson Vieira da Silva
RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA
DIRETORIA DE PATRIMÔNIO Mareny Damasceno Pereira
Coordenação: RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL
Claudio Barsanti (SP) Sérgio Luis Amantéa
Edson Ferreira Liberal (RJ) SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Nilza Maria Medeiros Perin
Paulo Tadeu Falanghe (SP)
SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA
Ana Jovina Barreto Bispo
SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO
REDE DA PEDIATRIA Renata Dejtiar Waksman
Coordenador geral: TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA
Rubem Couto (MT) Ana Mackartney de Souza Marinho
4
• Pneumologia
DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
• Reumatologia
• Adolescência • Saúde Escolar
• Aleitamento Materno • Segurança
• Alergia • Sono
• Bioética • Suporte Nutricional
• Cardiologia • Terapia Intensiva
• Dermatologia • Toxicologia e Saúde Ambiental
• Emergência
• Endocrinologia
• Gastroenterologia GRUPOS DE TRABALHO
• Genética
• Atividade física
• Hematologia • Cirurgia pediátrica
• Hepatologia • Criança, adolescente e natureza
• Imunizações • Doença inflamatória intestinal
• Imunologia Clínica • Doenças raras
• Infectologia • Drogas e violência na adolescência
• Medicina da Dor e Cuidados Paliativos • Educação é Saúde
• Nefrologia • Imunobiológicos em pediatria
• Neonatologia • Metodologia científica
• Neurologia • Oftalmologia pediátrica
• Nutrologia • Ortopedia para o pediatra
• Oncologia • Pediatria e humanidades
• Otorrinolaringologia • Políticas públicas para neonatologia
• Pediatria Ambulatorial • Saúde mental
• Ped. Desenvolvimento e Comportamento • Saúde digital
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (PANP)
(2022/2024)
Grupo Executivo
Coordenação Geral
Virgínia Resende Silva Weffort
Assessora da Coordenação
Rosely Sobral
Comissão Científica e de Atualização

Elza Daniel de Mello
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
Junaura Rocha Barretto
Mônica de Araújo Moretzsohn
Virginia Rende Silva Weffort
5
SUMÁRIO
Fundamentos da Nutrição em Pediatria ........................................................ 8
1 Conceitos e parâmetros das recomendações de ingestão dietética DRI ...................... 9
2 Requerimentos de energia em pediatria .................................................................... 10
3 Recomendação de água .............................................................................................. 16
4 Macronutrientes ......................................................................................................... 17
4.1 Proteínas ............................................................................................................. 17
4.2 Carboidratos . ...................................................................................................... 19
4.3 Lipídeos ............................................................................................................... 25
5 Micronutrientes .......................................................................................................... 29
5.1 Ferro .................................................................................................................... 29
5.2 Zinco .................................................................................................................... 34
5.3 Cobre ................................................................................................................... 37
5.4 Selenio . ............................................................................................................... 38
5.5 Vitaminas Lipossolúveis ...................................................................................... 39
5.5.1 Vitamina A ................................................................................................. 39
5.5.2 Vitaminas D, E e K ...................................................................................... 40
5.5.3 Vitaminas Hidrossolúveis . ......................................................................... 41
6 Bibliografia Consultada ............................................................................................... 45
6
Nutrição e Saúde, Nutrição e Doença . .......................................................... 46
7 Avaliação do estado nutricional .................................................................................. 47
7.1 Introdução ........................................................................................................... 47
7.2 Referenciais e indicadores antropométricos ....................................................... 53
7.3 Métodos complementares de avaliação da composição corporal ...................... 57
7.4 C
urvas de crescimento da OMS assinalando os pontos de corte
para identificação de risco .................................................................................. 59
8 Aleitamento materno e alimentação complementar no primeiro ano de vida .......... 65
8.1 Aleitamento materno ....................................................................................... 66
8.2 Alimentação complementar ............................................................................. 78
8.3 Suplementação Vitamínica e de Ferro . ............................................................ 82
9 Fórmulas infantis . ....................................................................................................... 85
10 Alimentação do pré-escolar, escolar e adolescente . .................................................. 89
11 Obesidade e síndrome metabólica ............................................................................. 91
12 Seguimento ambulatorial do recém-nascido pré-termo: enfoque nutricional ......... 101
13 Alergia a proteína do leite de vaca . .......................................................................... 105
14 Desnutrição energético-proteica: seguimento nutricional ambulatorial .................. 111
15 Orientação nutricional para crianças neuropatas ..................................................... 120
16 Deficiência de micronutrientes ................................................................................. 124
16.1 Deficiência de Ferro e Anemia ....................................................................... 124
16.2 Deficiência de Zinco ....................................................................................... 129
16.3 Deficiência de Vitamina A (DVA) .................................................................... 132
16.4 Deficiência de Vitamina D .............................................................................. 136
16.5 Cálcio .............................................................................................................. 141
16.6 Iodo ................................................................................................................ 142
17 Dificuldades alimentares na infância ........................................................................ 143
18 Intolerância a lactose ................................................................................................ 152
19 Referências bibliográficas ......................................................................................... 155
7
Fundamentos da
Nutrição em Pediatria
1. C ONCEITOS E PARÂMETROS DAS RECOMENDAÇÕES DE INGESTÃO
DIETÉTICA – DRI
Em 1941, o Food and Nutrition Board, do Institute of Medicine (IOM), dos EUA propôs a
chamada ingestão diária recomendada (RDA, do inglês recommended dietary allowance)
para a população norte-americana e canadense “como meta da boa nutrição e como
padrão”.
Essas recomendações foram revisadas até a 10ª edição, em 1989. A partir dessa última
publicação, o IOM iniciou nova fase de investigações e estudos para estabelecer novas
recomendações nutricionais.
As novas recomendações de ingestão dietética (DRI, do inglês dietary reference intake)
diferem conceitualmente das RDA de 1989. Essas diferenças são:
• Desde que dados específicos em segurança e eficácia existam, inclui-se a redução
no risco de doenças crônicas não transmissíveis na formulação da recomendação
nutricional. Leva-se em conta, também, a ausência de sinais de deficiência, já
considerada nas RDA.
• Níveis máximos de ingestão foram estabelecidos quando foi possível detectar o
risco de eventos adversos à saúde.
• Foram estabelecidas referências de ingestão para componentes alimentares,
mesmo que não contemplem conceitos tradicionais de nutriente, mas quando
possam podem gerar benefícios à saúde, se existirem dados suficientes.
Outra grande diferença das DRI atuais é que essas acabaram estabelecendo quatro
parâmetros de recomendações, com conceitos e aplicações distintas:
• Estimativa do requerimento médio (EAR, do inglês estimated average requirement),
que é a média do nível de ingestão para atender o requerimento de 50% dos
indivíduos de uma população, em um período específico da vida. A EAR é a melhor
estimativa do requerimento do indivíduo.
• Ingestão diária recomendada (RDA, do inglês recommended dietary allowance),
para atender aos requerimentos de 97% a 98% das necessidades dos indivíduos.
• Ingestão adequada (AI, do inglês adequate intake) – utilizada quando a EAR não
pode ser determinada, por limitações na segurança da obtenção de dados de
determinado nutriente.
9
• Ingestão máxima tolerada (UL, do inglês upper level), que representa o nível máximo
de ingestão contínua e prolongada de um determinado nutriente. A ingestão acima
desse valor poderia levar a risco de eventos adversos, na maioria dos indivíduos,
em um determinado grupo etário e de acordo com o sexo.
2. REQUERIMENTOS DE ENERGIA EM PEDIATRIA
INTRODUÇÃO
• Os requerimentos de energia em pediatria são definidos como a quantidade de
energia necessária para equilibrar o gasto energético total, associado a um nível
desejável de atividade física, e para garantir crescimento e desenvolvimento
saudáveis, promover a saúde e prevenir o desenvolvimento futuro de doenças
crônicas.
• Recomendações para ingestão de energia são baseadas no requerimento médio
da população saudável e são importantes para evitar que o consumo exceda os
requerimentos.
• As recomendações de ingestão de energia, para assegurar um estilo de vida
moderadamente ativo, são estimuladas, visando garantir desempenho e saúde e
reduzir o risco de desenvolvimento de obesidade.
RECOMENDAÇÕES PARA INGESTÃO DE ENERGIA

As recomendações para ingestão de energia, em crianças e adolescentes, foram
propostas pela FAO/OMS (Food and Agriculture Organization of United Nations), em
2004. São componentes do requerimento energético em pediatria: metabolismo basal,
termogênese dos alimentos, energia para o crescimento e atividade física.
• Metabolismo basal é a energia gasta para manter os metabolismos celular e tecidual
fundamentais para a sobrevivência do indivíduo.
• Termogênese dos alimentos (corresponde a cerca de 10% do gasto energético
diário) refere-se à energia gasta para ingestão, digestão, absorção, transporte e
utilização dos nutrientes.
10
• Atividade física é o componente sujeito à maior variação.
• Crescimento: gasto energético oscila de 35% para crianças com 1 mês de vida até
3% aos 12 meses.
Estimativa da taxa metabólica basal

As equações de Schofield para estimativa da taxa metabólica basal (TMB) estão abaixo
citadas:
Crianças abaixo de 3 anos
Meninos – TMB (kcal/dia) = 59,5 x peso (kg) – 30,4
Meninas – TMB (kcal/dia) = 58,3 x peso (kg) – 31,1
Crianças entre 3 e 10 anos

Meninos – TMB (kcal/dia) = 22,7 x peso (kg) + 504,3
Meninas – TMB (kcal/dia) = 20,3 x peso (kg) + 485,9
Adolescentes entre 10 e 18 anos

Meninos – TMB (kcal/dia) = 17,7 x peso (kg) + 658,2
Meninas – TMB (kcal/dia) = 13,4 x peso (kg) + 692,6
Requerimento de energia de acordo com a idade e o gênero

Meninos – Primeiro Ano de Vida.
Requerimento energético Requerimento energético
Idade (meses)
(kcal/dia) (kcal/kg/dia)
0-1 518 113
1-2 570 104
2-3 596 95
3-4 569 82
4-5 608 81
5-6 639 81
6-7 653 79
7-8 680 79
8-9 702 79
9-10 731 80
10-11 752 80
11-12 775 81
Fonte: FAO/OMS, 2004.
11
Meninas – Primeiro Ano de Vida Idade (meses).
Idade (meses)
0-1 464 107
1-2 517 101
2-3 550 94
3-4 537 84
4-5 571 83
5-6 599 82
6-7 604 78
7-8 629 78
8-9 652 78
9-10 676 79
10-11 694 79
11-12 712 79
Meninos de 1 a 18 anos de idade, nível moderado de atividade física.

Idade (anos)
1-2 950 82
2-3 1125 84
3-4 1250 80
4-5 1350 77
5-6 1475 74
6-7 1575 73
7-8 1700 71
8-9 1825 69
9-10 1975 67
10-11 2150 65
11-12 2350 62
12-13 2550 60
13-14 2775 58
14-15 3000 56
15-16 3175 53
16-17 3325 52
17-18 3400 50
12
Meninas de 1 a 18 anos de idade, nível moderado de atividade física.
Idade (anos)
1-2 850 80
2-3 1.050 81
3-4 1.150 77
4-5 1.250 74
5-6 1.325 72
6-7 1.425 69
7-8 1.550 67
8-9 1.700 64
9-10 1.850 61
10-11 2.000 58
11-12 2.150 55
12-13 2.275 52
13-14 2.375 49
14-15 2.450 47
15-16 2.500 45
16-17 2.500 44
17-18 2.500 44
Equações para estimativa de necessidade energética1

• NEE (Necessidade Energética Estimada) para lactentes e crianças de 0 a 2 anos de idade
(Dentro do percentil 3-97 para Peso por Estatura)
NEE = GET2 + deposição de energia
0-3 meses (89 x peso [kg] – 100 + 175 (kcal para a deposição de energia)
13
• NEE para Meninos de 3 a 8 anos de idade (Dentro do percentil 5-85 para IMC3)
NEE = GET + deposição de energia
NEE = 88,5 – 61,9 x idade (anos) + AF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m] +
20 (kcal para deposição de energia)
• NEE para Meninos de 9 a 18 anos de idade (Dentro do Percentil 5-85 para IMC)
NEE = 88,5 – 61,9 x idade (anos) + AF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) +
Onde:
AF = coeficiente de atividade física para meninos de 3 a 18 anos de idade:
AF = 1,0 se o GAF4 for estimado como ≥1,0 < 1,4 (sedentário)
AF = 1,13 se o GAF for estimado como ≥ 1,4 < 1,6 (pouco ativo)
AF = 1,26 se o GAF for estimado como ≥ 1,6 < 1,9 (ativo)
AF = 1,42 se o GAF for estimado como ≥ 1,9 < 2,5 (muito ativo)
• NEE para Meninas de 3 a 8 anos de idade (Dentro do Percentil 5-85 para IMC)
NEE = 135,3 – 30,8 x idade (anos) + AF x (10 x peso [kg] + 934 x estatura [m]) +
• NEE para Meninas de 9 de 18 anos de idade (Dentro do Percentil 5-85 para IMC)
NEE = 135,3 – 30,8 x idade (anos) + AF x (10 x peso [kg] + 934 x estatura [m]) +
Onde:
AF = coeficiente de atividade física para meninos de 3 a 18 anos de idade:
AF = 1,0 se o GAF for estimado como ≥1,0 < 1,4 (sedentária)
AF = 1,16 se o GAF for estimado como ≥ 1,4 < 1,6 (pouco ativa)
14
AF = 1,31 se o GAF for estimado como ≥ 1,6 < 1,9 (ativa)
AF = 1,56 se o GAF for estimado como ≥ 1,9 < 2,5 (muito ativa)
Fonte: Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate,
fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002, The National Academies
Press, www.nap.edu
Legenda: 1 Necessidade estimada de energia (NEE) é a ingestão média de energia dietética que é prevista para
manter o balanço energético de um adulto saudável com idade, sexo, peso, estatura definidos e
grau de atividade física compatível com boa saúde. Em crianças e mulheres grávidas e lactantes,
o NEE inclui as necessidades associadas à deposição de tecidos ou à secreção de leite em taxas
compatíveis com boa saúde.
2
Gasto energético total (GET) é a soma do gasto energético em repouso, da energia gasta na
atividade física e do efeito térmico do alimento.
3
Indice de massa corporal (IMC) é determinado pela divisão do peso (em quilogramas) pela
estatura ao quadrado (em metros).
4
Grau de atividade física (GAF) é o grau de atividade física que é a razão entre o gasto energético
total e o gasto energético basal.
Recomendações para atividade física

Atividade física de moderada intensidade por 60 minutos ao dia é recomendada
para crianças e adolescentes. Atividades de intensidade moderada incluem caminhada,
skate, bicicleta e andar a pé, enquanto atividades vigorosas incluem corrida e esporte,
como futebol e basquete. A atividade regular é associada com redução de massa gorda,
incremento de massa magra e benefícios no padrão de mineralização óssea.
Formas de aferir o gasto energético

Calorimetria direta: mede o metabolismo basal, pela determinação da quantidade de
calor produzida a partir da oxidação dos substratos energéticos.
Calorimetria indireta: coletor de gases (CO2 e O2) – a partir do trabalho respiratório
(inspiração e expiração), por meio da fórmula de Weir, calcula-se o gasto energético.
Água duplamente marcada: gasto energético acumulado – água contendo isótopos
estáveis (ligados ao oxigênio e ao hidrogênio).
15
3. RECOMENDAÇÃO DE ÁGUA
O organismo humano é constituído, em grande parte, por água. Cerca de 60% de
seu peso corporal constitui-se de água. A água está distribuída nos compartimentos
extracelular (dividido em: líquido intersticial, líquido intravascular e transcelular)
e intracelular. A proporção de água no organismo varia de acordo com o sexo e a
idade. Recém-nascidos (RN) podem chegar a ter 80% do peso corpóreo como água.
As crianças, em especial, possuem maior superfície corpórea (maior perda insensível de
água) e são metabolicamente mais ativas, o que as torna mais vulneráveis à perda de água,
quando têm diarreia, vômitos ou privação da ingestão de líquidos, do que os adultos.
Recomendação de água para crianças e adolescentes.

Idade Recomendação (litros/dia) Particularidades
0 – 6 meses 0,7 Leite humano
Leite humano e/ou fórmula infantil e
7 – 12 meses 0,8
alimentação complementar
1 – 3 anos 1,3 0,9 litros de líquidos (água e bebidas)
4 – 8 anos 1,7 1,2 litros de líquidos (água e bebidas)
Masculino / Feminino
9 – 13 anos 2,4 2,1 1,8 e 2,6 litros de líquidos
31 – 50 anos 3,7 2,7 3,0 2,2 litros de líquidos
> 70 anos 3,7 2,7 3,0 e 2,2 litros de líquidos
Gestantes
14 – 50 anos 3,0 litros 2,3 litros de líquidos
Lactantes
14 – 50 anos 3,8 litros 3,1 litros de água
Fonte: DRI, 2006.
Oferta hídrica na faixa etária pediátrica (Regra de Holiday-Segar).
Até 10 kg = 100 ml/kg/dia

10-20 kg = 1.000 ml + 50 ml/kg/dia acima de 10 kg
>20 kg = 1.500 ml + 20 ml/kg/dia acima de 20 kg
Fonte: Holiday-Segar, 1957.
16
4. MACRONUTRIENTES
4.1 PROTEÍNAS
Mensagens importantes:
As proteínas (1g = 4 kcal) são polímeros de elevado peso molecular, compostos de
nitrogênio, carbono, oxigênio e, algumas vezes, enxofre, fósforo, ferro e cobalto. Diferem dos
carboidratos e das gorduras pelo seu conteúdo de nitrogênio. Elas são o maior componente
estrutural de todas as células no organismo. Também apresentam outras funções, tais
como: enzimas, carreadores de substâncias, hormônios, vitaminas e outras moléculas
importantes. Os 20 alfa-aminoácidos, que integram as proteínas, são classificados, com base
na sua essencialidade, em: indispensáveis (essenciais), condicionalmente indispensáveis
(condicionalmente essenciais) e dispensáveis (não essenciais).
Classificação dos aminoácidos.

Essenciais Condicionalmente essenciais Não essenciais
Histidina Arginina Alanina
Soleucina Cisteína Ácido aspártico
Leucina Glutamina Asparagina
Lisina Glicina Ácido glutâmico
Metionina Prolina Serina
Fenilalanina Tirosina
Treonina
Triptofano
Valina
Fonte: DRI, 2006.
Metabolismo:
As proteínas no organismo estão em constante turnover (“estado dinâmico”), o qual
envolve a contínua degradação para aminoácidos livres e a ressíntese de novas proteínas.
Os aminoácidos livres são, também, constantemente degradados e oxidados a dióxido de
carbono e produtos finais contendo nitrogênio e, principalmente, ureia e amônia.
A proteína da dieta é fundamental para repor as perdas de aminoácidos e para manter
a homeostase. Em crianças e adolescentes, há ainda um aumento das necessidades em
função do crescimento. Assim, os requerimentos dietéticos de proteína envolvem dois
17
componentes: manutenção e crescimento. Não só a quantidade da proteína é importante,
mas também sua qualidade. A qualidade é determinada principalmente pela digestibilidade
e pela composição de aminoácidos da proteína. A degradação proteica é regulada por duas
vias: a da ubiquitina e a lisossomal. Pelo Ciclo da Ureia, qualquer aminoácido não utilizado
pode ser degradado. Na remoção do grupo amino, há liberação de amônia (tóxica) que
é convertida a ureia e excretada na urina. A partir da gliconeogênese, os aminoácidos,
provenientes da quebra proteica, podem ser convertidos a glicose.
Requerimento proteico para lactentes, crianças e adolescentes.
Requerimento Nível seguro de

Ingestão por dia
Idade médio (EAR) g de ingestão (RDA) g
(g/dia)
proteína/kg/dia de proteína/kg/dia
7 – 12 meses 1,0 1,2 11
1 – 3 anos 0,87 1,05 13
4 – 8 anos 0,76 0,95 19
9 – 13 anos 0,76 0,95 34
14 – 18 anos, meninos 0,73 0,85 52
14 – 18 anos, meninas 0,71 0,85 46
Fonte: DRI, 2006.
Fontes proteicas
As proteínas de origem animal (carne bovina e suína, frango, peixe, leite, ovo, queijo
e iogurte) contêm os 9 aminoácidos essenciais e são chamadas de “alta qualidade” ou
“proteínas completas”. As proteínas de origem vegetal tendem a ser deficientes em um ou
mais aminoácidos essenciais e são chamadas “proteínas incompletas”. Especificamente:
os grãos de cereais são deficientes em lisina e os legumes em metionina. Em crianças
em fase de crescimento, é recomendado assegurar ingestão suficiente de proteínas de
“alta qualidade”. Crianças com limitação na ingestão de proteínas de origem animal
(exemplo: vegetarianos) deveriam consumir uma dieta variada contendo misturas
complementares de proteína (exemplo: arroz – aminoácido limitante lisina e feijão –
aminoácido limitante metionina).
18
4.2 CARBOIDRATOS
Mensagens importantes:
• São substâncias compostas por átomos de carbono, hidrogênio e oxigênio na
proporção 1:2:1.
• Glicose é uma fonte importante de energia para o cérebro e outros tecidos.
• A partir de sua ingestão, ocorre a liberação de insulina a qual inibe a degradação da
proteína corporal, mantendo-se então o balanço normal de aminoácidos.
• Outras funções, além do fornecimento de energia, são: síntese de componentes
celulares (fonte de carbono) e depósitos de energia química e elementos estruturais
de células e tecidos.
• Na dieta, são assimilados a partir da digestão e da fermentação bacteriana, com
produção e absorção de ácidos graxos de cadeia curta (tróficos para o colonócito).
• Certos carboidratos (oligossacarídeos) não digeríveis podem causar modificações
na flora bacteriana, o chamado efeito prebiótico.
• Alguns carboidratos da dieta podem apresentar propriedades funcionais (exemplo:
fibras), pois sua ingestão pode alterar os movimentos intestinais (progressão do
bolo fecal) e reduzir o risco para desenvolvimento de doenças crônicas – como
obesidade, diabetes tipo 2 e neoplasias de cólon.
• Digestão da lactose facilita a absorção do cálcio.
Introdução
Os carboidratos da dieta (1g = 4cal) podem ser categorizados como digeríveis – por
enzimas presentes na saliva, estômago ou intestino – e não digeríveis.
São exemplos do grupo digeríveis: lactose (carboidrato do leite), sacarose (carboidrato
da cana-de-açúcar) e maltose (carboidrato do milho), denominados dissacarídeos.
São exemplos dos não digeríveis: as fibras encontradas em cereais, vegetais, frutas e
frutooligossacarídeos, como a inulina.
Classificação
Os carboidratos são classificados, de acordo com o número de cadeias de carbono que
apresentam, em:
• monossacarídeos (moléculas simples compostas por apenas um monômero:
pentoses (ribose e desoxirribose) e hexoses (glicose, frutose e galactose);
19
• dissacarídeos (formados por dois monossacarídeos ligados: maltose – duas glicoses;
lactose – glicose e galactose; e sacarose – glicose e frutose);
• oligossacarídeos (contêm de 3 a 10 monossacarídeos ligados): rafinose e estaquiose
– presentes em grãos e outras leguminosas;
• polissacarídeos (também chamados carboidratos complexos, são formados por
uma grande quantidade de monossacarídeos, podendo chegar a mais de 3.000
unidades). Exemplo: o amido encontrado em plantas e o glicogênio em animais.
Digestão e absorção
A digestão começa na boca, onde a amilase secretada pelas glândulas salivares inicia a
degradação do amido em maltose e maltotriose. No estômago, o pH ácido bloqueia a ação
da amilase salivar impedindo a sua ação.
No duodeno, o quimo recebe a enzima amilase, produzida pelo pâncreas; esta enzima
completa a digestão do amido em maltose. Já no intestino delgado, as células da borda
em escova dos vilos secretam três dissacaridases: maltase, sacarase e lactase (mais apical
na vilosidade).
Os monossacarídeos são absorvidos pelos enterócitos através de difusão ou de um
mecanismo de transporte ativo, com sódio agindo como carreador. São lançados na
circulação portal e conduzidos ao fígado, onde a frutose e a galactose são metabolizadas
ou convertidas em glicogênio para armazenamento e posterior liberação. A frutose e a
galactose sofrem uma metabolização praticamente completa na primeira passagem pelo
fígado, de modo que normalmente quase não são encontradas quantidades apreciáveis
desses monossacarídeos no sangue periférico.
Metabolismo dos carboidratos

Passos importantes
Glicólise – é uma sequência de 10 reações químicas que transformam uma molécula
de glicose (anel de seis carbonos) em duas moléculas de piruvato (duas cadeias de três
carbonos cada), com a geração líquida de duas moléculas de ATP. A glicólise pode produzir
energia em condições aeróbicas e anaeróbicas.
Ciclo do Ácido Tricarboxílico – também conhecido como Ciclo de Krebs. É composto por
uma série de 8 reações cíclicas, que oxidam uma molécula de acetil CoA completamente
20
em duas moléculas de CO2, gerando energia na forma de ATP, NADH e FADH. Ocorre em
todas as células que possuem mitocôndria. Necessita de oxigênio para sua ocorrência.
Geração de ATP – a molécula armazenadora de energia do organismo é o ATP.
O ATP pode ser sintetizado a partir do ADP por meio de dois processos: fosforilação
do substrato e fosforilação oxidativa.
Glicogenólise – o excesso de glicose ingerido na dieta é armazenado na forma de
glicogênio. A glicose pode ser rapidamente mobilizada a partir do glicogênio, em caso
de necessidade (por exemplo, entre as refeições ou durante o exercício).
Controle hormonal do metabolismo dos carboidratos

Insulina: facilita a entrada da glicose nas células. No músculo esquelético, esta ação
é feita por meio do aumento do número de receptores de membrana. No fígado, ela
estimula o armazenamento de glicose como glicogênio ou aumenta o seu metabolismo
por meio da via glicolítica.
Glucagon: o maior estímulo para sua secreção é a hipoglicemia. Este hormônio age nas
células do fígado, determina a quebra do glicogênio e ativa a gliconeogênese (formação de
glicose), a partir de aminoácidos e lactato. O glucagon se contrapõe aos efeitos da insulina
e aumenta a glicemia.
Adrenalina: age no fígado e músculos, ativando a glicogenólise e liberando glicose para
o metabolismo muscular;
Hormônio tireoidiano: pode potencializar o efeito da adrenalina, aumentando a
glicólise e a gliconeogênese, e das ações da insulina, na síntese de glicogênio e de utilização
da glicose. Parece ter um efeito bifásico: em baixas doses, aumenta a síntese de glicogênio,
mas, em altas doses, aumenta a glicogenólise.
Glicocorticoides: aumentam a gliconeogênese e inibem a utilização de glicose por
tecidos extra-hepáticos. Esta gliconeogênese envolve o aumento do catabolismo das
proteínas nos tecidos e da captação de aminoácidos pelo fígado.
Hormônio de crescimento: sua secreção é estimulada pela hipoglicemia. Causa
liberação de ácidos graxos pelos adipócitos que, então, inibem o metabolismo da glicose.
21
Fibras
• Fibras insolúveis (fibras estruturais, como celulose, lignina e hemicelulose): não
são fermentadas pelas bactérias do cólon. Promovem o aumento do bolo fecal.
Exemplo: farelos de trigo.
• Fibras solúveis (substâncias formadoras de gel, como pectinas, gomas e
mucilagens): são rapidamente fermentadas por bactérias no cólon, gerando
ácidos graxos de cadeia curta. Atuam na redução dos níveis de colesterol, podendo
contribuir para a prevenção de doenças cardiovasculares. Exemplo: legumes,
aveia, leguminosas, frutas cítricas e maçã.
Recomendação de ingestão de fibras para crianças maiores de 2 anos

Quantidade de fibras em g = idade + 5 (máximo 25g)
Sendo 6g de fibra alimentar solúvel
Alimentos que são fonte de fibras alimentares.
Conteúdo de fibra alimentar em porções comuns

Total de fibra Fibra solúvel Fibra insolúvel
Alimento Porção
por porção por porção por porção
Vegetais, cozidos
Aspargos 2,8 1,7 1,1 ½ xícara
Beterraba, crua somente 1,8 0,8 1,0 ½ xícara
Brócolis 2,4 1,2 1,2 ½ xícara
Milho, enlatado 1,6 0,2 1,4 ½ xícara
Cenoura, fatiada 2,0 1,1 0,9 ½ xícara
Vagem 2,0 0,7 1,8 ½ xícara
Couve 2,5 0,7 1,8 ½ xícara
Quiabo, congelado 4,1 1,0 3,1 ½ xícara
Ervilhas, congelada 4,3 1,3 3,0 ½ xícara
Batata doce, crua somente 4,0 1,8 2,2 ½ xícara
Espinafre 1,6 0,5 1,1 ½ xícara
Molho de tomate 1,7 0,8 0,9 ½ xícara
Nabo 4,8 1,7 3,1 ½ xícara
continua...
22
.... continuação

Alimento Porção
Vegetais crus
Repolho vermelho 1,5 0,6 0,9 1 xícara
Cenoura 2,3 1,1 1,2 1,7 ½ ao longo
Aipo 1,7 0,1 1,0 1 xícara picado
Pepino 0,5 0,2 0,3 1 xícara
Alface 0,5 0,1 0,4 1 xícara
Cogumelos 0,8 0,1 0,7 1 xícara picado
Cebola 1,7 0,9 0,8 1 xícara picado
Pimentão verde 1,7 0,7 1,0 1 xícara picado
Tomate, fresco 1,0 0,1 0,9 1 médio
Maçã, com casca 2,8 1,0 1,8 1 pequena
Molho de maçã 2,0 0,7 1,3 ½ xícara
Damasco, seco 2,0 1,1 0,9 7 metades
Damasco, fresco com casca 3,5 1,8 1,7 4 unidades
Banana, fresca 1,1 0,3 0,8 ½ pequena
Mirtilo, fresco 1,4 0,3 1,1 ¾ xícara
Cereja preta, fresca 1,3 0,6 0,7 12 grandes
Figo, seco 3,0 1,4 1,6 1½
Toranja, fresca 1,6 1,1 0,5 ½ média
Uva, fresca com casca 0,5 0,2 0,3 15 pequenas
Kiwi, fresco 1,7 0,7 1,0 1 grande
Manga 2,9 1,7 1,2 ½ pequena
Melão 1,1 0,3 0,8 1 copo, picado
Laranja 2,9 1,8 1,1 1 pequena
Pêssego, fresco com casca 2,0 1,0 1,0 1 médio
Pera, fresca com casca 2,9 1,1 1,8 ½ grande
Ameixa vermelha, fresca 2,4 1,1 1,3 2 médias
Ameixa seca 1,7 1,0 0,7 3 médias
Uva passa seca 0,4 0,2 0,2 3 colheres sopa
Morangos, frescos 2,8 1,1 1,7 1 ¼ xícara
Melancia 0,6 0,4 0,2 1 ¼ xícara, cubos
continua...
23
.... continuação

Alimento Porção
Legumes (cozidos)
Feijão preto 6,1 2,4 3,7 ½ xícara
Lentilha 5,2 0,6 4,6 ½ xícara
Feijão 4,3 1,1 3,2 ½ xícara
Feijão branco 6,5 2,2 4,3 ½ xícara
Massa, Arroz, Grãos
Cevada, cozida 3,0 0,8 2,2 ½ xícara
Milho de pipoca 2,0 0,1 1,9 3 xícaras
Arroz branco, cozido 0,8 Traço 0,8 ½ xícara
Espaguete branco, cozido 0,9 0,4 0,5 ½ xícara
Espaguete de trigo, cozido 2,7 0,6 2,1 ½ xícara
Farelo de trigo 12,3 1,0 11,3 ½ xícara
Gérmen de trigo 3,9 0,7 3,2 3 colheres sopa
Pão e bolachas
Pão de centeio 2,7 1,2 1,5 1 fatia
Pão branco 0,6 0,3 0,3 1 fatia
Pão integral 1,5 0,3 1,2 1 fatia
Nozes e sementes
Amêndoas 0,6 0,1 0,5 6 unidades
Linhaça 3,3 1,1 2,2 1 colher sopa
Pasta de amendoim 1,0 0,3 0,7 1 colher sopa
Amendoim torrado 0,6 0,2 0,4 10 unidades
Sementes de gergelim 0,5 0,2 0,3 1 colher sopa
Nozes 0,3 0,1 0,2 2 unidades
Adaptado de Anderson JW. Plant Fiber in Foods: 2nd ed. HCF Nutrition Research Foundation Inc.
PO Box 22124. Lexington, KY 40522, 1990.
24
4.3 LIPÍDEOS
Introdução
Lipídeos são produtos de origem biológica solúveis em substâncias orgânicas, como
clorofórmio e metanol. Ácidos graxos (AG) são ácidos carboxílicos com longas cadeias de
hidrocarbonetos. São armazenados na forma de triglicérides, moléculas de triésteres de
ácidos graxos acoplados a um álcool, o glicerol.
Nomenclatura/classificação
Os AG podem ser saturados (se houver apenas ligação simples entre os carbonos)
ou insaturados (com uma ou mais duplas ligações). Os insaturados podem ser mono ou
poli-insaturados. Os triglicérides (TG) podem ser de cadeia curta (até 6 carbonos), média
(de 6 a 12 carbonos) ou de cadeia longa (mais que 12 carbonos).
Mensagens importantes
• Lipídeos ou gorduras são fontes de energia e de ácidos graxos essenciais na dieta
(1 grama = 9 cal).
• Os lipídeos mais comuns são os triglicérides (ésteres de glicerol e três ácidos graxos);
• Outros lipídeos complexos contêm carboidratos, aminoácidos, fosfato, entre outros.
Ex: esfingomielina, glicolipídeos e fosfolipídeos.
• Ácidos linoleico (C18:2w-6) e linolênico (C18:3w-3) são essenciais (não podem ser
produzidos endogenamente) e precisam ser ingeridos em quantidades adequadas
na dieta.
• A nutrição adequada com base nos lipídeos começa na vida fetal, com fornecimento
de ácidos graxos essenciais n3 e n6 (nomenclatura que prevê o número do carbono
que recebe a primeira dupla ligação em relação ao radical metila) e ácidos graxos de
cadeia longa (LCPUFA) supridos pela dieta materna.
• O leite materno de mães consumindo uma dieta balanceada e equilibrada é uma
fonte lipídica de boa qualidade e biodisponibilidade (interessante que as gestantes
e as lactantes consumam pelo menos 340g de peixes marinhos/semana).
Durante a lactação, a mãe fornece ao lactente os ácidos graxos essenciais e os poli-
insaturados de cadeia muito longa – LCPUFA, ácidos docosaexaenoico – DHA (C22:6w-3) e
araquidônico – ARA (C20:4w-6).
25
• Os LCPUFA na dieta, durante os primeiros meses de vida, são importantes para o
desenvolvimento visual e cognitivo. Novos estudos apontam para a importância
desses ácidos graxos na prevenção da obesidade e de doenças cardiovasculares na
idade adulta.
• Ácidos graxos também podem ter efeito direto na expressão gênica ou na regulação
de fatores de transcrição que afetam a expressão de múltiplos genes.
• Ácidos graxos trans (principalmente provenientes do processamento industrial,
como a hidrogenação de óleos vegetais) interferem no metabolismo dos LCPUFA,
afetam a regulação do metabolismo do colesterol (aumentam LDL e reduzem HDL)
e apresentam atividade pró-inflamatória, elevando o risco para desenvolvimento
de doenças cardiovasculares.
• O balanço entre a ingestão de w-6 e w-3 na proporção de 5 ou 10:1 é importante
para a metabolização adequada e para a prevenção de doenças (ex: doenças
alérgicas e cardiovasculares).
Absorção e metabolismo
A gordura está disponível sob 2 formas: endógena e exógena. A exógena responde por mais
de 80% de ácidos graxos, principalmente os poli-insaturados, absorvidos pelo intestino, enquanto
a endógena é produzida pelo fígado e transportada aos tecidos periféricos. O transporte
plasmático das gorduras é feito por meio das lipoproteínas: quilomícrons, se o TG for oriundo
da absorção intestinal, e lipoproteínas de baixa densidade, se a fonte dos TG for hepática.
Papel das lipoproteínas no transporte e no metabolismo dos ácidos graxos

As lipoproteínas são compostos hidrossolúveis formados por fosfolipídeos, colesterol
e triglicérides associados às proteínas – as chamadas apolipoproteínas. Quanto maior o
componente proteico das lipoproteínas, maior é a sua densidade. As lipoproteínas têm
função de solubilizar a gordura e de transportá-la pelo sangue. As apoliproteínas (apo), por
sua vez, têm o papel estrutural de reconhecerem sítios de ligação em receptores celulares
e de funcionarem como coenzimas no metabolismo lipídico.
As lipoproteínas são classificadas em quilomícron (Qm – 90% triglicérides), lipoproteína
de muito baixa densidade (VLDL – 65% triglicérides), de densidade intermediária (IDL – 35%
fosfolípides e 25% colesterol), de baixa densidade (LDL – 50% colesterol e 25% proteína),
e de alta densidade (HDL – 55% proteína e 25% fosfolípides).
26
Triglicérides de Cadeia Longa
Ácidos Graxos Poli-insaturados Essenciais
As duas famílias de ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) w6 e w3 e seus derivados
advêm dos ácidos cis-linoleico e alfa-linolênico. O ácido araquidônico (w6) é precursor
da síntese de eicosanoides, especificamente das prostaglandinas da série 2, tromboxane
e leucotrienos da série 4, mediadores bioquímicos potentes envolvidos em inflamação,
infecção, lesão tecidual, modulação do sistema imune e agregação plaquetária. Em outra
via, o ácido alfa-linolênico (w3) é convertido, de forma lenta, em ácidos eicosapentaenoico
(C20:5w3) (EPA) e docosaexaenoico (DHA), precursores de mediadores químicos menos
potentes, nas prostaglandinas da série 3, tromboxane A e leucotrienos da série 5. Por
esse motivo, considera-se que os n3 têm papel maior no mecanismo de defesa do sistema
imune, enquanto os n6 participam mais do processo inflamatório.
A importância dos ácidos graxos essenciais justifica-se por serem componentes da
membrana celular e por conferirem fluidez e viscosidade específica, permitindo a difusão
de várias substâncias importantes para o metabolismo celular e imunológico. A ingestão
de gorduras dietéticas influencia na composição lipídica da membrana celular e no
desenvolvimento futuro de doenças crônicas.
O quadro abaixo apresenta de forma sucinta o metabolismo dos ácidos graxos
essenciais.
Metabolismo de ácidos graxos essenciais pertencentes às famílias ômega-3 (w3)

e ômega-6 (w6).
Família w6 Família w3
Linoleico (18:2) a-Linolênico (18:3)
↓ D 6 – dessaturase ↓
Y-Linolênico (18:3) Octadecatetraenoico (18:4)
↓ elongase
↓
Di-homo-Y-linolênico (20:3) Eicosatetraenoico (20:4)
↓
↓ D 5 – dessaturase
Araquidônico (20:4) Eicosapentaenoico (20:5)
↓ elongase ↓
Docosatetraenoico (22:4) Docosapentaenoico (22:5)
↓↑ D 4 – dessaturase ↓
Docosapentaenoico (22:5) Docosahexaenoico (22:6)
27
Degradação dos ácidos graxos
A degradação dos ácidos graxos envolve a retirada de duas unidades de C (carbono),
por vez, quebrando a molécula de ácido graxo e produzindo acetil CoA. Este, por sua vez,
é oxidado no Ciclo de Krebs, formando CO2 e H2O. A degradação dos ácidos graxos ocorre
principalmente no fígado e no músculo. Ela não ocorre no cérebro, nas hemácias e na
medula óssea. Noventa a 95% da oxidação ocorre na mitocôndria; o restante ocorre no
peroxissomo do rim e do fígado.
Etapas
• Lipólise – o TG é hidrolisado em ácido graxo e glicerol pela lipase, enzima presente
no citosol do adipócito.
• Ativação do ácido graxo – por meio do acoplamento do grupo CoA para a formação
de acil CoA no citosol.
• Transporte do acil CoA para a mitocôndria – participação fundamental da carnitina,
presente na membrana da mitocôndria responsável pela entrada da acil CoA na
organela.
• Beta-oxidação – ocorre na matriz mitocondrial. É uma sequência de reações
químicas em que há encurtamento da cadeia de ácido graxo, com a retirada de dois
C, sob a forma de acetil CoA, por vez.
Os quadros seguintes mostram a composição dos óleos vegetais mais utilizados e a

orientação de ingestão dietética de gorduras para crianças.
Composição dos óleos vegetais comumente utilizados.
Fonte óleo Gordura Saturados Mono Poli N6 N3 Colesterol,

(g) PUFA PUFA mg
Canola 100,0 7 59 30 20 9,3 0

Milho 100,0 13 24 59 58 0 0
Girassol 100,0 10 19 66 66 0 0
Soja 100,0 15 43 38 35 2,6 0
Oliva 100,0 14 74 8 8 0,6 0
Gordura do leite 81 50 23 3 21 1,2 219
Fonte: Koletzko, 2008.
28
Recomendação de ingestão de gorduras para crianças.
Componente da dieta Quantidade
Ingestão total de gordura 30 a 40% da oferta total de energia

Ácidos Graxos Saturados < 10% da energia
Ácidos Graxos Poli-insaturados 5 – 15 % do total de energia
N6 PUFA 4 – 13% do total de energia
N3 PUFA 1 – 2 % do total de energia
N6:N3 5 a 10:1
Ácidos Graxos Monoinsaturados Sem restrição nos limites da gordura total
Gordura Trans < 2% do total de energia
Ácido Erúcico < 1% do total de energia
Ácidos Láurico e Mirístico < 10% do total de energia
Fonte: Koletzko, 2008.
5. MICRONUTRIENTES
Os micronutrientes compreendem: elementos-traço (micronutrientes essenciais
inorgânicos) e vitaminas (micronutrientes essenciais orgânicos). Embora necessários em
pequenas quantidades (miligramas ou microgramas), exercem funções de vital importância
na promoção à saúde e na prevenção de doenças. Os micronutrientes atuam: como
cofatores no metabolismo (modulando a atividade enzimática ou como parte integrante
de grupos prostéticos. Ex: zinco e selênio), como coenzimas no metabolismo (Exemplo:
riboflavina e niacina na cadeia de transporte de elétrons), na expressão gênica, como
componentes estruturais e antioxidantes.
5.1 FERRO
Introdução
O ferro é um micronutriente necessário em várias funções metabólicas de nosso
organismo, sendo componente essencial de muitas proteínas e enzimas: hemoglobina
(70% de todo o ferro corporal), mioglobina, citocromos, NADH desidrogenase, lipoxigenases
29
e fosfatases. Em excesso, seu risco de toxicidade reside na capacidade de gerar radicais
livres – o que exige uma ampla regulação homeostática.
Funções
– Elemento estrutural do grupo heme – proteína responsável pelo transporte de
oxigênio e gás carbônico no sangue.
– Síntese de purinas (componentes estruturais de DNA e RNA), carnitina, colágeno e
neurotransmissores.
– Função enzimática: citocromo p450 → participa do metabolismo de substâncias e
toxinas, peroxidases e catalases (defesa antioxidante).
– Hormonal: deficiência leva a ↓ produção T3.
– No sistema nervoso central, possui três funções:
•M
etabólicas: a não incorporação do ferro às estruturas proteicas (citocromos e
proteínas contendo Fe-S) leva à degradação e à perda de função, ocasionando
retração em algumas regiões (hipocampo, comprometendo a função dendrítica).
•M
ielinização: a deficiência de ferro leva ao decréscimo nos fosfolípides e nas
proteínas envolvidas na mielinização, com consequente redução no número de
oligodendrócitos na vida adulta.
•N
eurotransmissão: ferro participa de enzimas-chave – triptofano hidroxilase
(serotonina) e tirosina hidroxilase (norepinefrina e epinefrina) – elevação da
dopamina e norepinefrina extracelular com transportadores e receptores
alterados (redução na prolactina).
Metabolismo do ferro
O ferro na dieta é usualmente encontrado nas formas heme (ferro ligado a proteínas
de origem animal; exemplo: carne bovina) e não heme (ferro ligado a proteínas de origem
vegetal; exemplo: verduras de folha verde escura). O ferro não heme é encontrado em
maior quantidade na dieta como férrico (Fe3) e, em menor quantidade, como ferroso (Fe2).
Na luz intestinal, as enzimas pancreáticas são responsáveis pela digestão da
hemoglobina, liberando o heme da molécula de globina. O mecanismo de absorção do
ferro heme ainda não está totalmente elucidado. Parece utilizar um transportador de
heme chamado heme carrier protein (HCP1) – o qual, além do ferro, transporta folato.
30
Para ser absorvido, o ferro férrico necessita ser reduzido a ferroso, pela ação da
redutase duodenal cytochrome B (DcytB), localizada no duodeno e jejuno proximal. O ferro
ferroso cruza a borda em escova do enterócito com o auxílio de um transportador (divalent
metal íon transporter 1 – DMT1). Uma vez no interior do enterócito, há dois caminhos
possíveis: se a demanda por ferro é baixa no organismo, ele permanece no enterócito,
estocado na forma de ferritina, até que ocorra a perda por descamação. Entretanto, se a
demanda por ferro é alta, ele cruza a membrana basolateral do enterócito, transportado
por uma proteína chamada ferroportina, sofre oxidação para transformá-lo novamente em
ferro férrico e cai na circulação, onde é transportado ligado à transferrina. Na circulação, a
transferrina transporta o ferro férrico para a medula óssea para a síntese da hemoglobina.
A ferroportina é encontrada em outras células, como macrófagos e hepatócitos, e em
células da placenta. A regulação da ferroportina é feita negativamente pela hepcidina –
hormônio produzido no fígado. Em situações de deficiência de ferro, há diminuição da
produção da hepcidina e, quando há excesso de ferro, a hepcidina ativa a enzima janus
kinase 2, responsável pela degradação da ferroportina, com consequente diminuição do
transporte do ferro para a circulação.
A partir da sua absorção, o ferro é distribuído pelo organismo. Cerca de 70% do ferro
corporal está ligado ao heme (hemoglobina ou mioglobina), 29% é armazenado como
ferritina e hemossiderina, menos de 1% é incorporado a enzimas que contêm heme
(citocromos, catálases, peroxidases) e somente cerca de 0,2% está circulante no plasma
ligado à transferrrina.
Após cerca de 120 dias, as hemácias são englobadas pelo sistema reticulo-endotelial no
fígado e baço, onde são degradadas e catabolizadas pela enzima cytosolic hemeoxygenase-1
para liberação do ferro. Este ciclo do ferro é responsável pela liberação de 40-60mg de
Fe/dia para a medula óssea, além do armazenamento do ferro na forma de ferritina e
hemossiderina.
A regulação da absorção do ferro é extremamente importante para sua homeostase
no organismo, visto que não há mecanismo fisiológico para a excreção do ferro, sendo
somente 1-2 mg perdidos ao dia, devido a descamação celular do trato gastrintestinal,
renal e pele.
Nas figuras que se seguem, estão descritos, de forma esquemática, o transporte de
ferro no enterócito e o ciclo biológico do ferro.
31
Transporte do ferro no enterócito
Fonte: adaptado de Grotto, 2008.
Ciclo biológico do ferro
CICLO BIOLÓGICO DO FERRO

Distribuição e Intercâmbio entre os compartimentos
Fonte: adaptado de Grotto, 2008.
32
Recomendações nutricionais
Valores de ingestão dietética de referência de ferro (mg/dia) por faixa etária/estágio de
vida (RDA) e limite superior tolerável de ingestão (UL).
Faixa etária/estágio RDA* (feminino) RDA* (masculino) UL**

0 – 6 meses 0.27*** 0.27*** 40
7 – 12 meses 11 11 40
1 – 3 anos 7 7 40
4 – 8 anos 10 10 40
9 – 13 anos 8 8 40
14 – 18 anos 15 11 45
19 – 30 anos 18 8 45
Gravidez 27 45
Lactação 10 45
* RDA = recommended dietary allowance / ** UL = tolerable upper intake level
*** AI = adequate intake
Fonte: Dietary Reference Intakes (DRI) – Institute of Medicine 2006
No quadro a seguir, estão apresentados vários alimentos em medidas caseiras, o teor

de ferro e a biodisponibilidade.
Conteúdo de ferro e sua biodisponibilidade.
Alimento Teor de ferro Medida caseira Biodispo-

(mg/100g) (100g) nibilidade
Carnes
Bovina (magra) 4,0 4 colheres de sopa ou 1 bife médio e fino Alta
Suína (lombo) 3,2 1 bife médio e fino Alta
Peixes (anchova) 1,4 1 filé médio Alta
Galinha 1,7 4 colheres de sopa rasa Alta
Vísceras
Fígado bovino 5,1 1 bife médio e fino Alta
Coração 5,4 1 xícara chá rasa Alta
Miúdos de galinha 4,3 1 xícara chá rasa Alta
Ovo
Gema 2,3 5 gemas Baixa
Inteiro poached 2,2 2 ovos Baixa
Leite
Humano 0,5 1 xícara de chá Alta
Vaca pasteurizado 0,1 1 xícara de chá Baixa
Leguminosas
Lentilha 2,1 12 colheres de sopa Baixa
Soja 3,4 12 colheres de sopa Baixa
Soja (farinha) 8,8 10 colheres de sopa Baixa
Feijão vermelho 2,4 12 colheres de sopa Baixa
Ervilha 1,8 12 colheres de sopa Baixa
continua...
33
.... continuação
Alimento Teor de ferro Medida caseira Biodispo-

(mg/100g) (100g) nibilidade
Cereais
Cereais matinais 12,5 1 xícara de chá Alta
Farinha láctea 4,0 7 colheres de sopa Alta
Aveia (farinha) 4,5 7 colheres de sopa Baixa
Aveia (flocos) 3,5 7 colheres sopa Baixa
Hortaliças
Nabo 0,4 3 médios Alta
Brócolis 1,3 1 xícara de chá Alta
Couve crua/cozida 2,2/ 0,7 10 folhas médias Média
Batata inglesa 0,5 2 batatas médias Média
Cenoura crua/cozida 0,7/0,6 2 cenouras médias ou 1 xícara de chá Média
Espinafre 3,2 4 colheres de sopa Baixa
Beterraba 0,8 1 xícara de chá Baixa
Frutas
Suco de limão 0,6 4 colheres de sopa Alta
Açaí (polpa) 11,8 1 colher sobremesa Alta
Laranja 0,7 1 pequena Alta
Banana prata 2,0 1 média Média
Manga 0,8 5 pedaços médios Média
Abacate 0,7 Meio médio Baixa
Fonte: Manual de Alimentação, Sociedade Brasileira de Pediatria (www.sbp.com.br), 2012.
* Biodisponibilidade – quantidade de ferro que o organismo consegue absorver. Os alimentos de
alta biodisponibilidade são os que contêm ferro de melhor absorção. São fatores que melhoram a
biodisponibilidade do ferro, ou seja, fatores facilitadores de sua absorção: o ácido ascórbico, o pH ácido e
o próprio ferro heme. Outros elementos dificultam a absorção do ferro, sendo conhecidos como fatores
inibidores, como ácido fítico (presente nos alimentos de origem vegetal), ácido oxálico (espinafre), taninos
(chás) e cálcio/fósforo (leite e derivados).
5.2 ZINCO
Introdução
O zinco é um microelemento indispensável para o crescimento e o desenvolvimento;
as funções reprodutiva, imunológica e antioxidante, além de preservar a integridade da
membrana celular, atuar na síntese de DNA e na transcrição de RNA, entre outras funções.
Atua como cofator em mais de 300 enzimas, sendo o seu principal papel estabilizar a
estrutura de várias proteínas. É um íon intracelular, encontrado em vários tecidos e
secreções de nosso organismo – predominantemente (95%) no músculo, no osso, na pele
e no cabelo e apenas 5% no sangue e no fígado.
Sua absorção ocorre no intestino delgado (jejuno) e varia de 6 a 40%. Cerca de 80%
do zinco é transportado pela albumina, 15% pela alfa2-macroglobulina e o restante por
proteínas de baixo peso molecular. O zinco não é armazenado no corpo e cerca de 50% de
sua excreção ocorre pelo trato gastrintestinal.
34
Funções
– Funções catalíticas (cerca de 300 enzimas): RNA polimerase (nucleoproteínas –
expressão gênica), timulina (maturação dos linfócitos T), malato-desidrogenase
(produção de energia), superóxido dismutase, entre outras.
– Estruturais e regulatórias: alta concentração de zinco no SNC e retina. Principais
funções; participa da atividade neuronal e memória e da estabilização de proteínas
ligadas ao DNA (zinc fingers).
– Metabolismo celular: participa da síntese de DNA, da transcrição do DNA e da
translação do RNA mensageiro e está envolvido na síntese proteica.
Fontes
Carnes, fígado, ovos e frutos do mar são considerados boas fontes de zinco, em virtude
da ausência relativa de compostos que inibem a sua absorção e da presença de certos
aminoácidos que melhoram sua solubilidade. Cisteína e metionina aumentam a absorção
do zinco, ao formarem complexos estáveis com o metal. Grãos integrais e proteínas
vegetais são ricos em zinco, porém, em forma menos disponível. O conteúdo de ácido
fítico (hexafosfato de mioinositol) dos alimentos vegetais explica, pelo menos em parte, a
mais baixa disponibilidade de zinco desses alimentos.
A concentração de zinco no leite materno é de cerca de 2 a 3 mg/L, nas fases iniciais
da lactação; entretanto, aos 6 meses pós-parto é de apenas 0,5 mg/L, sendo, nessa fase,
fundamental o seu fornecimento adequado pela alimentação complementar, com a
oferta de carne diariamente.
Metabolismo
Durante a digestão, o zinco é absorvido no intestino delgado por processo transcelular,
envolvendo um carreador proteico intracelular (CRIP), sendo o jejuno o sítio com maior taxa
de absorção. O mecanismo parece ser saturável e há aumento na velocidade de transporte
em situações de depleção de zinco. A tioneína se acopla ao zinco e atua como marcador
bioquímico que controla a sua concentração. Um aumento na concentração de zinco induz
à síntese de tioneína (ação do zinco sobre fatores de transcrição), formando a metalotioteína
(proteína que contém 60 aminoácidos, dos quais 20 são cisteínas). O zinco absorvido
é transportado pela albumina e transferido a partir do intestino via sistema porta.
35
Mais de 85% do conteúdo corporal total de zinco encontra-se no músculo esquelético
(300 μg/g) e no osso (100 a 200 ug/g); apenas 0,1% do zinco corporal total é encontrado
no plasma. Vale ressaltar que mais de 95% do zinco corporal total encontra-se dentro das
células.
No sangue, cerca de 80% do zinco é encontrado nos eritrócitos e 16% no plasma. Do
total de zinco eritrocitário, 87% encontram-se na anidrase carbônica e 5%, na enzima
superóxido-dismutase. Mecanismos reguladores atuam mantendo o zinco plasmático, em
indivíduos saudáveis, em torno de 100 μg/dL. Fatores como estresse, trauma e infecção
grave podem quebrar a homeostase, ocasionando redução nas concentrações de zinco
circulantes. Entretanto, a deficiência crônica dificilmente afeta suas concentrações
plasmáticas.
O zinco é excretado primariamente pelas fezes. As perdas normais de zinco oscilam de
cerca de 1 mg/dia (em dietas pobres em zinco) até 5 mg/dia (em dietas ricas em zinco).
As perdas pela urina, em condições fisiológicas, representam menos de 10% da fração
excretada. As perdas urinárias podem se elevar em situações como desnutrição e trauma.
Outras formas de perda de zinco incluem: turnover das células da pele, suor, sêmen, cabelo
e perdas menstruais.
Recomendações Nutricionais de zinco.
Zinco (mg/dia)
Faixa etária
RDA* UL**
Lactentes
0 – 6 meses 2* 4
7 – 12 meses 3 5
Crianças
1 – 3 anos 3 7
3 – 8 anos 5 12
Adolescentes masc.
9 – 13 anos 8 23
14 – 18 anos 11 34
Adolescentes fem.
9 – 13 anos 8 23
14 – 18 anos 9 34
*RDA – Recommended Dietary Allowances **UL – tolerable upper intake levels
Fonte: DRI, 2006
36
5.3 COBRE
Introdução
O cobre é um micronutriente que atua como cofator em várias enzimas
fisiologicamente importantes, como: lisil-oxidase, diamino oxidase, elastase, monoamino
oxidases, dopamina β-monooxigenase, citocromo oxidase, ceruloplasmina e superóxido
dismutase. Representa o terceiro elemento-traço mais abundante no organismo, atrás
do ferro e do zinco. A lisil oxidase elastase está envolvida na síntese do colágeno, a
diamino-oxidase inativa a histamina liberada durante reações alérgicas, as monoamino
oxidases são importantes na degradação da serotonina e no metabolismo de epinefrina,
norepinefrina e dopamina, a dopamina β-monooxigenase, que utiliza ascorbato, cobre
e O2 para converter dopamina a norepinefrina, o citocromo oxidase essencial na cadeia
de transporte de elétrons e no metabolismo energético, a ceruloplasmina (ferroxidase 1)
no metabolismo do ferro (participa da oxidação do ferro, necessária para seu transporte
pela transferrina) e a superóxido dismutase – fundamental na defesa antioxidante.
Metabolismo
O cobre é absorvido no intestino delgado, por transporte ativo, e em menor
proporção no estômago e cólon. O seu transporte do fígado para os tecidos é realizado
pela ceruloplasmina. O cobre entra nas células por intermédio de um carreador proteico
(Ctr1) encontrado na maioria dos tecidos. No interior das células, o cobre é ligado a uma
família de proteínas chamadas metalochaperonas. A excreção (via trato gastrointestinal)
é provavelmente o ponto básico de regulação do cobre corporal total. A excreção urinária
normalmente é muito baixa (< 0,1 mg/dia).
Cerca de dois terços, do conteúdo de cobre corporal total, encontram-se no esqueleto
e no músculo, mas o fígado (excreção de cobre pela via biliar) parece ser o órgão-chave na
manutenção de suas concentrações plasmáticas.
Fontes
São considerados alimentos fontes de cobre: frutos do mar, fígado, rins, cacau, cereais
integrais, nozes e sementes. São fatores que afetam negativamente a sua absorção:
presença, nos alimentos, de fitato (hexofosfato miositol 6) e taninos e os altos níveis de
ácido ascórbico, zinco, ferro e cisteína. Alguns tipos de fitato, como o trifosfato de miositol
3, podem apresentar interação positiva com o cobre, aumentando sua biodisponibilidade.
37
Os recém-nascidos pré-termo são um grupo de risco para deficiência, em detrimento
da redução dos estoques hepáticos que ocorre principalmente no terceiro trimestre.
O leite materno fornece cerca de 0,2 a 0,4 mg/L de cobre.
5.4 SELÊNIO
Introdução
O selênio é um dos principais micronutrientes envolvidos nas funções antioxidantes
e imunológicas. Em humanos, o selênio é incorporado à selenocisteína, enzima essencial
para a função antioxidante de selenoproteínas, como a glutationaperoxidase. Sua
função antioxidante pode ser explicada por alguns mecanismos: a) ação da enzima
glutationaperoxidase (GSHP-x), uma selenoproteína que reduz o peróxido de hidrogênio
e os hidroperóxidos orgânicos em água ou álcool, atenuando a peroxidação lipídica;
b) ação antioxidante da selenoenzima tiorredoxinaredutase, que diminui o potencial redox
do núcleo celular; c) inibição do fator de transcrição nuclear kappa B, que está envolvido
na síntese de mediadores inflamatórios, como a interleucina-6.
Fontes
A concentração de selênio nos alimentos depende do conteúdo do mineral na água
e no solo de onde o alimento foi obtido. Os alimentos mais ricos são: castanha-do-pará,
alimentos marinhos, rins, fígado, carne, aves, cereais, frutas, verduras e grãos.
Metabolismo
O selênio é absorvido no intestino delgado superior, prioritariamente por
transporte ativo. No sangue, o selênio é encontrado no plasma e também no
compartimento intracelular, onde as concentrações são mais elevadas. A excreção é
realizada principalmente pela urina.
38
5.5 VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS
Introdução
• Vitaminas A, D, E, K
• Compostas por C, H e O
• São absorvidas junto com a gordura da dieta
• Requerem bile para a digestão e quilomícrons para o transporte por via linfática
• Sangue: circulam ligadas a proteínas específicas (A e D) ou a lipoproteínas (E e K)
• Armazenamento: vitamina A (fígado), D e E (tecido adiposo) e K (fornecimento regular)
• Excreção principal: fecal
Recomendações Nutricionais das vitaminas lipossolúveis
LACTENTES CRIANÇAS ADOL. FEM. ADOL. MASC.

0-6m 7-1m 1-3a 4-8a 9-13a 14-18a 9-13a 14-18a
VITAMINA A (mcg RE) 400 500 300 400 600 700 600 900
VITAMINA D (mcg) 5 5 5 5 5 5 5 5
VITAMINA E (mg) 4 5 6 7 11 15 11 15
VITAMINA K (mg) 2,0 2,5 30 55 60 75 60 75
Fonte: (DRI, 2006)
Aspectos gerais das vitaminas lipossolúveis

5.5.1 Vitamina A
Vitamina A Carotenoides
Nome
(retinol – 1mg = 3,31UI) (Beta-caroteno = 1/6 at. retinol)
Características Estável ao calor Convertido a retinol no fígado
Ação Visual, integridade dos epitélios, Antioxidante
Bioquímica crescimento e imunidade
Deficiência Infecções, diminuição da imunidade, Aumento do risco para doenças
hiperceratose folicular, retardo do crônicas não transmissíveis
crescimento, cegueira noturna e
xeroftalmia
Excesso Hiperostose, alopécia, hepatomegalia e Carotenemia
aumento da pressão liquórica
Fontes Fígado, ovos e leite Vegetais de folhas
verde-escuros, frutas e
vegetais amarelo-alaranjados.
Fonte: Pediatric Nutrition Handbook - AAP, 2009
39
5.5.2 Vitaminas D, E e K
Vitamina D Vitamina E
Vitamina K
Nome (D2-calciferol ativado e (1 UI=1mg acetato
(nafloquinolonas)
D3-hidroxicalciferol ativado) de alfa-tocoferol)
Características – Hormônio: Sensível ao calor Síntese flora
D2 – obtida da dieta e a luz intestinal
D3 – luz UV sobre a pele
Hidroxilada no fígado e rim a
1,25-di-hidroxicolecalciferol,
regulada pelo Ca e PTH
Ação Aumenta a absorção de Antioxidante, impede Coagulação
bioquímica cálcio e fósforo no intestino a peroxidação de AG sanguínea (II, VII,
poli-insaturados e IX e X)
estabiliza membranas
Deficiência Raquitismo e osteomalácia Anemia hemolítica em Primária – raras
prematuros, alterações manifestações
neurológicas, má abs. hemorrágicas
Excesso Hipercalcemia, azotemia, Desconhecido Hiperbilirrubinemia
retardo de crescimento, (análogos
vômitos e nefrocalcinose hidrossolúveis)
Fontes Gema, leite e margarina Ovo, manteiga, óleos Leite de vaca, carne
fortificados, fígado e salmão de sementes, cereais, de porco, vegetais
amendoim, soja de folhas verdes e
fígado
Fonte: Pediatric Nutrition Handbook - AAP, 2009
40
5.5.3 VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS
Introdução
• Vitaminas do Complexo B
• Vitamina C
• Atuam no metabolismo de:
– Carboidratos
– Lipídios
– Ácidos nucleicos
• Pouco armazenadas no organismo
Recomendações Nutricionais das vitaminas hidrossolúveis
LACTENTES CRIANÇAS ADOL. FEM. ADOL. MASC.

IDADE
0-6m 7-1a 1-3a 4-8a 9-13a 14-18a 9-13a 14-18a
VITAMINA B1 (mg) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,0 0,9 1,2
VITAMINA B2 (mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 0,9 1,3
NIACINA (mg) 2 4 6 8 12 14 12 16
VITAMINA B6 (mg) 0,1 0,3 0,5 0,6 1,0 1,2 1,0 1,3
ÁCIDO FÓLICO (mcg) 65 80 150 200 300 400 300 400
VITAMINA B12 (mcg) 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4 1,8 2,4
ÁC. PANTOTÊNICO (mg) 1,7 1,8 2,0 3,0 4,0 5,0 4,0 5,0
BIOTINA (mcg) 5,0 6,0 8,0 12,0 20,0 25,0 20,0 25,0
COLINA (mg) 125 150 200 250 375 400 375 550
VITAMINA C (mg) 40 50 15 25 45 65 45 75
Fonte: DRI, 2006.
41
Aspectos gerais das vitaminas hidrossolúveis
Nome TIAMINA RIBOFLAVINA NIACINA PIRIDOXINA
Caracte- Termolábil Sensível à luz Ácido nicotínico Termo e

rísticas Síntese pela Estável ao calor e nicotinamida fotolábil
flora intestinal Síntese à flora Termo e fotoestável interferência
intestinal Síntese a partir do com isoniazida.
triptofano (intestino) Forma ativa -
piridoxal
Ação Descarboxilação Participa do Integra NAD e NADPH. Cofator

Bioquímica oxidativa do transporte de Participam da glicólise enzimas:
piruvato, elétrons na e respiração tecidual. transaminases,
formando mitocôndria descarboxilases,
Acetil-CoA Reações de Metabolismo
oxirredução de proteínas
Deficiência Beribéri: Pura é rara Pelagra: dermatite, Dermatite,

neurite, Fotofobia, demência e diarreia neurite
insuficiência queilite, glossite, periférica,
cardíaca alt. córnea glossite queilite
congestiva, (vascularização) Lactentes:
edema, e déficit de anemia
anorexia, afonia crescimento irritabilidade e
e agitação Diag: ativ. convulsões
Diagnóstico: glutationa Diag.: atividade
atividade da peroxidase da transaminase
transquetolase- eritrocitária eritrocitária
eritrocitária
Excesso Desconhecido Desconhecido Ác. nicotínico (não Neuropatia

amida): rubor, prurido,
alterações hepáticas
Fontes Fígado, carne, Carnes, leites, Carne, peixes, Fígado,

leite, cereais ovos, vegetais vegetais verdes e carne, cereais
integrais, ovos, verdes, cereais cereais integrais integrais, milho
vegetais verdes integrais e soja
Fonte: Pediatric Nutrition Handbook - AAP, 2009.
42
ÁC.
Nome BIOTINA FOLACINA COBALAMINA
PANTOTÊNICO
Caracte- Termoestável Termoestável, Fotossensível e Termoestável

rísticas síntese por termoestável e fotossensível
bactérias Interferência de Absorção ileal
intestinais anticoncepcionais depende de
Avidina (clara) orais e fator intrínseco
combina-se com anticonvulsivantes
biotina (forma
não disponível)
Ação Componente Coenzima na Ác. Tetra-hidrofólico – Maturação

Bioquímica da CoA fixação do CO2 forma ativa dos eritrócitos
Reações de e na síntese e Síntese de purinas e Metabolismo
liberação oxidação de pirimidinas do SNC
energética dos ácidos graxos
carboidratos – Acetil CoA
Metabolismo carboxylase
dos ácidos
graxos
Deficiência Uso de Dermatite Anemia Anemia

antagonistas: seborreica, megaloblástica, alt. perniciosa
depressão, anorexia, náusea, imunidade celular, Deterioração
hipotensão, palidez, alopécia, irritabilidade. neurológica
fraqueza parestesia
muscular, dor
abdominal
Excesso Desconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido
Fontes Carne, gema, Fígado, gema, Fígado, vegetais Carne, leite

legumes, grãos, leite e verdes, cereais, gema, vísceras
cereais nozes laranja
integrais
43
Nome VITAMINA C (Ácido ascórbico)
Características Facilmente oxidada, especialmente na presença

de cobre, ferro e pH elevado
Ação bioquímica Metabolismo da folacina, biossíntese do colágeno,

absorção e transporte do Fe e metabolismo da tirosina
Deficiência Escorbuto: alterações ósseas, sangramentos e atraso

na cicatrização. Diag – Vit. C plasmática (0,4-1,5mg/dL)
Excesso Cálculos renais, náuseas, dor abdominal, escorbuto

(na redução de doses maciças)
Fontes Frutas cítricas, repolho, tomate e batata

44
6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. 7ª. ed. USA: AAP
Press, 1470 p.2013
2. Da Silva SM, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. São Paulo:
Roca, 2007. 1121 p.
3. Giotto H Z. Metabolismo do ferro: uma revisão sobre os principais mecanismos

envolvidos na sua homeostase. Rev. Bras. Hemato/Hemoter 2008; 30(5):390-7.
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes. Washington: NAP Press, 2006.
543 p.
5. Koletzko B. Pediatric Nutrition in Practice. Switzerland: Karger, 2008. 305 p.
6. Lopez FA, Campos Junior D. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria.
Barueri: Manole, 2018.
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Manual

de alimentação: do lactente ao adolescente, alimentação na escola/Sociedade
Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. São Paulo: SBP, Departamento
de Nutrologia, 4ª.ed, 2018.
8. Vítolo MR. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.
9. Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrição em Pediatria: da neonatologia à adolescência.

Manole. Barueri. SP. 2ª ed. 2017.
10. Zimmermann M. Handbook of Nutrition. Germany: Thieme, 2001. 270 p.
45
Nutrição e Saúde
Nutrição e Doenças
7. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
7.1 INTRODUÇÃO:
O processo de crescimento é complexo e multifatorial, englobando fatores genéticos,
hormonais, nutricionais e psicossociais. O desvio do padrão normal de crescimento pode
ser a primeira manifestação de uma grande variedade de doenças. Sendo assim, salienta-
se a importância da vigilância do crescimento na prática pediátrica.
Como realizar a avaliação nutricional:

Na avaliação individual da condição nutricional, os seguintes parâmetros devem ser
considerados:
1. Anamnese clínica e nutricional (quantitativa e qualitativa).
2. Exame físico detalhado (busca de sinais clínicos relacionados a distúrbios nutricionais).
3. Obtenção dos parâmetros antropométricos.
4. Avaliação da composição corporal (medidas antropométricas e exames subsidiários).
5. Exames bioquímicos.
Anamnese – o que investigar:

Gestação
– Estado nutricional prévio e ganho de peso durante a gestação.
– Hábito alimentar materno.
– Doenças associadas (hipertensão arterial, diabetes, hemorragias, anemia e infecções).
– Uso de medicamentos e de suplementos vitamínicos e minerais.
– Tabagismo, etilismo ou uso de drogas lícitas e ilícitas.
Período neonatal (0 a 30 dias)

– Peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer.
– Intercorrências ou doenças no primeiro mês de vida.
– Aleitamento materno.
Fase de lactente (1-2 anos)

– Aleitamento materno.
– Intercorrências (doenças, internações e cirurgias).
– Ganho de peso e velocidade de crescimento.
47
– História alimentar detalhada (introdução da alimentação complementar, diversidade
e quantidade da alimentação oferecida, cuidados higiênicos com a preparação dos
alimentos).
– Uso de suplementos vitamínicos e minerais (ferro e vitamina D).
– Condições de habitação e saneamento.
– Atividades da vida diária – incluindo-se as lúdicas (tipo e tempo destinado) e as
sedentárias (TV, videogame e computador) –, horas de sono.
– Desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e social.
Fase pré-escolar e escolar (2 a 6 anos e 6 a 10 anos)

– Hábitos alimentares (qualidade e quantidade da alimentação oferecida).
– Atividade física curricular e extracurricular (incluir atividades nos períodos de lazer),
tipo, frequência e duração.
– Internações e doenças (infecciosas, anemia, desnutrição, entre outras).
– Presença de risco familiar para o desenvolvimento de doenças crônicas não
transmissíveis (obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, neoplasias, entre
outras).
– Exposição ao sol.
– Hábitos de sono.
Adolescência (10 a 20 anos)

– Avaliação do estadiamento puberal.
– Percepção da imagem corporal.
– Comportamento: relacionamento com amigos e parentes, rendimento escolar,
atividades físicas e de lazer e frequência em restaurantes do tipo fast-food e refeições
em praças de alimentação.
– Hábitos alimentares e de sono.
– Atividade física curricular e extracurricular, tipo, frequência e duração.
– Consumo de álcool, anabolizantes e suplementos, tabagismo e uso de drogas lícitas.
– Exposição regular ao sol.
Obtenção das medidas antropométricas

As medidas antropométricas fazem parte do exame físico rotineiro. Apesar de
serem procedimentos simples, devem ser aplicadas cuidadosamente, seguindo-se uma
padronização. Os instrumentos utilizados para sua aferição devem ser frequentemente
calibrados. As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são peso,
48
comprimento/estatura, índice de massa corporal (IMC), perímetro cefálico e circunferência
abdominal. Tendo em vista a padronização da aferição das medidas antropométricas, o
Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
(CGPAN), publicou o material “Antropometria: como pesar e medir”, que pode ser acessado
em: hpp://nutricao.saude.gov.br/documentos/album_antopometria.pdf.
Outras medidas também podem ser utilizadas, como a circunferência do braço e as
dobras ou pregas cutâneas tricipital e subescapular.
Em crianças nascidas prematuramente, a interpretação das medidas antropométricas
deve ser realizada tomando-se por base a idade corrigida para 40 semanas e não apenas
a idade cronológica. Este ajuste deve ser feito para peso, estatura e perímetro cefálico até
24 meses. Para crianças com limitações físicas, na faixa etária de 2 a 12 anos, as medidas
de segmentos dos membros superiores e inferiores permitem estimar a estatura com a
utilização de equações propostas por Stevenson (1995), conforme quadro abaixo.
Estimativa da estrutura por meio de segmentos corporais.
Medida do segmento Estatura estimada (cm) Desvio-padrão (cm)
Comprimento superior do braço (CSB) E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7

Comprimento tibial (CT) E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4
Comprimento a partir do joelho (CJ) E = (2,69 x CJ) + 24,2 ± 1,1
Fonte: Stevenson, 1995
Documentos cientificos para avaliação nutrologica no consultório estão disponíveis

em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Nutrologia-GuiaPratico_AvalNutrol_
Consultorio- retificado20dez16.compressed.pdf
Medida do comprimento a partir do joelho
Comprimento a partir do joelho

– Medida da borda superior da
patela ao calcanhar com a coxa
em ângulo reto com a perna e
esta em ângulo reto com o pé.
Fonte: Ekvall & Ekvall. Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders.
Prevention, Assessment and Treatment. 2ed. Oxford University Press, 2005.
49
Para crianças hospitalizadas, é importante realizar, além da avaliação nutricional
inicial, o acompanhamento evolutivo diário, semanal e mensal, como sugerido no
quadro. Documento científico “Avaliação nutrologia na criança hospitalizada”
está disponível no link: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Nutrologia-
GuiaPratico_AvalNutrol_ Consultorio-retificado20dez16.compressed.pdf
Avaliação antropométrica para crianças hospitalizadas:
Menores de 2 anos Maiores de 2 anos
Peso Estatura Perímetro Cefálico Peso Estatura
Admissão x x x x x
Diário x
Semanal x x x
Mensal x
Avaliação do incremento de peso em lactentes

Em lactentes, pode-se associar, à avaliação nutricional, o ganho de peso diário (g/dia),
especialmente quando o período entre as avaliações é inferior a 1 mês.
Abaixo, tabelas com ganho de peso segundo referencial do NCHS 77/78 e da OMS.
Valores médios de ganho de peso por dia, por trimestre, referencial NCHS 77/78.
Trimestre Ganho g/mês Ganho g/dia
Primeiro 700 25 a 30
Segundo 600 20
Terceiro 500 15
Quarto 300 10
Fonte: SBP. Tratado de Pediatria 2014.
50
Distribuição em escore Z do incremento de peso (g/dia) em meninos e meninas (OMS, 2006)
ESCORE Z
IDADE EM MESES
MENINOS
-1 0 +1
0¬1 24,5 36,5 44,0
1¬2 30,0 40,0 50,5
2¬3 19,5 27,0 35,5
3¬4 14,0 20,5 28,0
4¬5 10,5 17,5 25,0
5¬6 7,5 14,0 21,0
MENINAS
-1 0 +1
0¬1 22,0 33,5 41,5
1¬2 25,0 33,5 45,0
2¬3 17,0 24,0 31,5
3¬4 13,0 20,0 26,5
4¬5 10,0 20,0 26,5
5¬6 7,0 13,5 20,0
Fonte: WHO, 2006.
Velocidade de Crescimento (VC) e Estatura-Alvo (EA)

Além de avaliar o crescimento da criança em relação ao padrão da população de
referência, é importante realizar a avaliação evolutiva, através da VC, que representa
o número de centímetros que a criança cresce a cada ano. Para evitar erro de cálculo,
o período mínimo entre as determinações da estatura deve ser de três meses e máximo
de 12 meses.
Altura atual – Altura anterior

VC(cm/ano) =
intervalo de tempo entre as duas medidas (anos)
51
A estatura da criança deve também ser relacionada à estatura de seus pais, pois se
constitui em uma das características fenotípicas que recebem grande influência da herança
genética. É necessário confirmar a estatura dos pais, visto que as medidas informadas por
eles têm baixa precisão. Quando o percentil do pai e da mãe é semelhante, existe grande
probabilidade de a criança atingir na vida adulta um percentil muito próximo do familiar. A
estatura-alvo (EA) ou target height (TH), segundo Monte, O et al, 2006, pode ser calculada
pelas fórmulas:
Paciente do sexo feminino: Paciente do sexo masculino:
(estatura pai – 13) + estatura mãe estatura pai + (estatura mãe + 13)
EA = EA =
2 2
Estadiamento puberal
Em adolescentes, recomenda-se a avaliação do estadiamento puberal de acordo com
o proposto por Tanner. Em relação ao crescimento estatural, é importante considerar o
desenvolvimento de mamas em meninas e o crescimento testicular em meninos.
Comportamento da velocidade de crescimento estatural em cm/ano em função do

estadiamento puberal:
Velocidade de crescimento estatural
10 PVC
PVC G3
Voz Adulta
8
M2
(cm/ano)
Menarca
4
Legenda:
2 M2 - mama no estadio M2;
WHO 94852
Meninas Meninos
PVC - pico de velocidade de
crescimento;
0 G3 - testículos no estadio G3
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Idade (anos)
Fonte: WHO, 1995.
52
Atenção:
– Lembrar que os indicadores antropométricos avaliam apenas o risco de
distúrbios nutricionais. Devem ser utilizados em conjunto com outros
parâmetros para estabelecimento do diagnóstico nutricional.
– Sempre que for necessária maior precisão na caracterização dos nutrientes
que a criança ou adolescente consome, deve-se recorrer a instrumentos
mais elaborados e específicos, como o recordatório de 24 horas, o registro
alimentar e o inquérito de frequência, se possível, aplicados e interpretados
por um nutricionista.
7.2 Referenciais e indicadores antropométricos

Os referenciais nada mais são do que tabelas e gráficos (estes mais utilizados) que
reproduzem, para cada idade e sexo, os diferentes valores de cada medida corpórea,
estimados como normais com base nos observados em amostras de crianças e adolescentes
sadios. Além dessa variação, considerada normal em cada idade e sexo, as tabelas e os
gráficos apresentam também, para cada sexo, a tendência de evolução em função da idade.
O que é um percentil?
A distribuição em percentil nada mais é do que a apresentação em cada idade, para
ambos os sexos, dos valores ordenados de maneira crescente, como se fossem 100
valores, independentemente do tamanho da amostra a partir da qual foram estimados,
muitas vezes composta por mais do que 100 indivíduos. Desse modo, uma criança ter
seu peso classificado na posição do percentil 50 significa que, entre crianças de seu sexo
e sua idade, a metade (50%) tem peso superior ao seu, enquanto a outra metade tem
peso inferior. Se a classificação correspondesse ao percentil 95, e não ao percentil 50, isso
significaria que, para seu sexo e sua idade, apenas 5% das crianças apresentam peso maior
do que o avaliado, enquanto 95% têm peso menor.
O que é um escore Z?
A distribuição em escores Z é a apresentação em tabelas e gráficos dos valores de cada
parâmetro, de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano estimado para
aquele sexo e aquela idade. Essa distância da mediana é avaliada em unidades (ou frações)
de desvios-padrão, considerando-se que cada desvio-padrão de diferença da mediana
corresponde a uma unidade de escore Z.
53
O Ministério da Saúde adota as recomendações da Organização Mundial da Saúde
(OMS) sobre o uso de curvas de referência na avaliação do estado nutricional. Assim,
para crianças menores de 5 anos, recomenda-se a utilização do referencial internacional
da OMS publicado em 2006, que já consta da Caderneta de Saúde da Criança (Índices
expressos como escore Z). Para crianças de 5 anos ou mais e adolescentes, recomenda-
se o uso da referência internacional da OMS lançada em 2007. Essa referência já foi
incorporada na Caderneta de Saúde do Adolescente (Índices expressos como escore Z) e
estão disponíveis no site http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
Indicadores antropométricos recomendados pela OMS e Ministério da Saúde.
Crianças de Crianças de
Adolescentes
FAIXA ETÁRIA 0 a 5 anos 5 a 10 anos
(10 a 19 anos)
incompletos incompletos
Peso para idade Peso para idade —
Peso para estatura — —

ÍNDICE
ANTROPOMÉTRICO IMC para idade IMC para idade IMC para idade
Estatura Estatura Estatura

para idade para idade para idade
Fonte: Manual Avaliação Nutricional. SBP, 2012. Ministério da Saúde, 2006.
Documento científico Entendendo Anthro e Anthro plus. Aplicativo para acompanhar

o crescimento. Disponível em https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22066E-
GPA_-_Avaliacao_Crescimento_Infantil.pdf
Diagnóstico antropométrico na infância e adolescência

A seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação antropométrica de
crianças e adolescentes, segundo cada índice. A nomenclatura adotada para cada faixa
de percentil ou escore Z segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde, 2006.
54
Índices antropométricos e pontos de corte, recomendados pela OMS e adotados pelo
Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças.
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS

VALORES CRÍTICOS INCOMPLETOS INCOMPLETOS
Peso para Peso para IMC para Estatura Peso para IMC para Estatura
idade estatura idade para idade idade idade para idade
Muito baixo Muito baixa Muito baixo Muito baixa

Magreza Magreza Magreza
<Percentil 0,1 <Escore z -3 peso para estatura peso para a estatura
acentuada acentuada acentuada
a idade para a idade idade para a idade
Baixo peso Baixa

≥Percentil 0,1 ≥Escore z -3 e Baixo peso Baixa estatura
para a Magreza Magreza estatura para Magreza
e <percentil 3 <escore z -2 para a idade para a idade
idade a idade
≥Percentil 3 e ≥Escore z -2 e
<percentil 15 <escore z -1
Peso Eutrofia Eutrofia Eutrofia
Peso
≥Percentil 15 e ≥Escore z -1 adequado
adequado
≤percentil 85 e ≤escore z +1 para a
Estatura para a idade
idade Estatura
>Percentil 85 e >Escore z +1 Risco de Risco de adequada
Sobrepeso adequada
≤percentil 97 e ≤escore z +2 sobrepeso sobrepeso para a
para a idade2
idade2
>Percentil 97 e >Escore z +2 Peso Peso
Sobrepeso Sobrepeso Obesidade
≤percentil 99,9 e ≤escore z +3 elevado elevado
para a para a Obesidade
>Percentil 99,9 >Escore z +3 idade Obesidade Obesidade idade grave
Fonte: Adaptado de Organización Mundial de la Salud. Curso de capacitación sobre la evaluación del
crecimiento del niño. Versión 1, Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.
1
Uma criança classificada na faixa de peso elevado para idade pode ter problemas de crescimento, mas esse
não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação de excesso de peso entre crianças. Essa
situação deve ser avaliada pela interpretação dos índices de peso para estatura ou IMC para idade.
2
Uma criança classificada na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z +3) é muito alta,
mas isso raramente representa um problema. Contudo, alguns casos correspondem a disfunções endócrinas
e tumores. Se houver essa suspeita, a criança deve ser encaminhada para atendimento especializado.
55
Índices antropométricos e pontos de corte recomendados pela OMS e adotados
pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de adolescentes.
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
VALORES CRÍTICOS PARA ADOLESCENTES
IMC para idade Estatura para idade
Magreza Muito baixa estatura

<Percentil 0,1 <Escore z -3
acentuada para a idade
>Percentil 0,1 e ≥Escore z -3 e Baixa estatura para

Magreza
<percentil 3 <escore z -2 a idade
<percentil 15 <escore z -1
Eutrofia
≤percentil 85 ≤escore z +1
Estatura adequada
>Percentil 85 e >Escore z +1 e
Sobrepeso para idade2
≤percentil 97 ≤escore z +2
>Percentil 97 e >Escore z +2 e
Obesidade
≤percentil 99,9 ≤escore z +3
>Percentil 99,9 >Escore z +3 Obesidade grave

1
Um adolescente classificado na faixa de IMC para idade abaixo do percentil 0,1 (escore z -3) é muito magro.
Em populações saudáveis, encontra-se nessa situação 1 em 1.000 adolescentes. Contudo, alguns casos
correspondem a distúrbios alimentares. Se houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado
para atendimento especializado.
2
Um adolescente classificado na faixa de estatura para idade acima do percentil 99,9 (escore z +3) é muito
alto, mas isso raramente representa um problema. Contudo, alguns casos correspondem a disfunções
endócrinas e tumores. Se houver essa suspeita, o adolescente deve ser encaminhado para atendimento
especializado.
A OMS disponibiliza o software Anthro e Anthro Plus para analisar estas medidas.
O INTERGROWTH-21 é um estudo multicêntrico, multiétnico, com amostra representativa
(64.000 mulheres saudáveis incluídas) populacional, de 8 áreas geográficas (Brasil, China,
Índia, Itália, Quênia, Omã, Reino Unido e EUA), planejado pela Organização Mundial de
Saúde. O objetivo foi produzir curvas prescritivas do crescimento intrauterino e neonatal
que possam ser adotadas como padrão internacional (https://intergrowth21.tghn.org/).
56
Esse estudo já disponibilizou:
• Curva de crescimento fetal, que pode ser utilizada durante a gestação para avaliar
o crescimento do feto.
• Curva de crescimento intrauterino, para classificação da adequação do crescimento
em relação à idade gestacional.
• Curva de crescimento extrauterino, para avaliação do crescimento de recém-
nascidos pré-termo.
7.3 M
ÉTODOS COMPLEMENTARES DE AVALIAÇÃO
DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
Bioimpedância elétrica, densitometria óssea, tomografia computadorizada, análise de
ativação de nêutrons, diluição isotópica, ressonância magnética e pesagem hidrostática
são métodos que podem ser usados em situações especiais para estimar a composição
corporal e orientar a terapia nutricional.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Valores considerados normais de algumas proteínas plasmáticas
Exame Meia-vida Valores normais Considerações
Pré-termo: 2,5-4,5 g/dL ↓ Resposta na fase aguda

Termo: 2,5-5,0 g/dL (infecção, inflamação, trauma)
Albumina 18-20 dias 1-3 meses: 3,0-4,2 g/dL ↓ Disfunção hepática, renal,
3-12 meses: 2,7-5,0 g/dL enteropatia perdedora de proteína
>1 ano: 3,2-5,0 g/dL Alterada pela hidratação
↓ Disfunção hepática, fibrose

Pré-albumina 2-3 dias 20-50 mg/dL cística, hipertireoidismo, infecção
e trauma
↓ Inflamação, disfunção hepática

Transferrina 8-9 dias 180-260 mg/dL ↑ Deficiência de ferro Alterada
pela hidratação
Proteína ↓ Disfunção hepática, deficiência

transportadora 12 horas 30-40 ug/mL de zinco e vitamina A, infecção
de retinol ↑ Doença renal
57
Indicadores séricos bioquímicos e valores considerados normais utilizados
para avaliação nutricional
Exame Valores normais Considerações
↓ Disfunção hepática e deficiência
Retinol plasmático >1,05 umol/L
de zinco
Zinco plasmático >70 ug/dL ↓ Hipoalbuminemia
Influenciada pelo perfil lipídico
<11 anos: 7-35 umol/L
Vitamina E sérica (realizar ajuste de vitamina E:
>11 anos: 14-42 umol/L
colesterol + triglicérides)
Vitamina D Verão: 15-80 ug/dL ↓ Utilização de medicamentos
(25-OH plasmático) Inverno: 14-42 ug/dL anticonvulsivantes
Vitamina C plasmática 22,7-85,2 umol/L
↓ Utilização de fenitoína, inibidores
Vitamina B12 147-616 pmol/L de bomba de prótons, neomicina e
na deficiência de folato
Vitamina B6
14,6-72,8 nmol/L ↓ Utilização de isoniazida
(piridoxina no plasma)
Neonatos: 11-147 nmol/L
Metotrexato, fenitoína e
Lactentes: 34-125 nmol/L
Folato sérico sulfassalazina antagonizam a
2-16 anos: 11-48 nmol/L
utilização do folato
>16 anos: 7-45 nmol/L
Não reflete de forma direta os
Cálcio total 8,0-10,5 mg/dL estoques corporais e está ↓ na
hipoalbuminemia
Cálcio ionizável 1,20-1,37 mmol/L
Sofre queda importante na
“síndrome de realimentação”, que
Fósforo 4,0-7,0 mg/dL pode acontecer em crianças com
desnutrição no início da terapia
nutricional
Magnésio sérico 1,8-2,5 mg/dL ↓ Na presença de hipoalbuminemia
Fosfatase alcalina 250-950 U/L Marcador do metabolismo de cálcio
Fonte: Manual de avaliação nutricional, 2021. SBP Koletsko 2008.
58
7.4 C
URVAS DE CRESCIMENTO DA OMS ASSINALANDO OS PONTOS DE
CORTE PARA IDENTIFICAÇÃO DE RISCO
Peso elevado para idade
Peso adequado para idade
Baixo peso para idade
Muito baixo peso para idade
Fonte: WHO Child Growth Standards, 2006 (http://www.who.int/childgrowth/en/)
59
Estatura adequada para idade
Baixa estatura para idade
Muito baixa estatura para idade
60
Estatura adequada para idade
Baixa estatura para idade
Muito baixa estatura para idade
Fonte: WHO Growth reference data for 5-19 years, 2007 (http://www.who.int/growthref/en/)
61
Obesidade
Sobrepeso
Risco de sobrepeso
Eutrofia
Magreza
Magreza acentuada
62
Obesidade
Sobrepeso
Risco de sobrepeso
Eutrofia
Magreza
Magreza acentuada
63
Obesidade grave
Obesidade
Sobrepeso
Eutrofia
Magreza
Magreza acentuada
64
8. A LEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
INTRODUÇÃO:
O conhecimento correto e atualizado sobre a alimentação da criança é essencial para
a avaliação e a orientação apropriadas. A alimentação saudável proporciona: crescimento
e desenvolvimento adequados; pleno funcionamento de órgãos, sistemas e aparelhos;
e atua na prevenção de doenças em curto e longo prazos (p. ex.: anemia, obesidade e
doenças crônicas não transmissíveis).
Estudos epidemiológicos em modelos animais e ensaios clínicos mostram ampla
evidência de que fatores nutricionais e metabólicos, em fases iniciais do desenvolvimento
humano, têm efeito de longo prazo na programação (programming) da saúde na vida
adulta. O termo programing foi introduzido na literatura por Döner, em 1974.
O leite humano atende perfeitamente às necessidades dos lactentes, sendo muito
mais do que um conjunto de nutrientes, por conter hormônios e outras substâncias com
atividade antioxidante e propriedades imunomoduladoras. Ele proporciona proteção
contra infecções, obesidade e alergias, como também estimula o desenvolvimento do
sistema imunológico e a maturação dos sistemas digestório e neurológico. Outro aspecto
importante diz respeito ao comportamento, com estímulo ao controle de saciedade e à
autorregulação do apetite, além dos benefícios para a mãe, como: diminui o ganho de
peso e previne câncer de mama e de ovário, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes
melitus tipo 2. Para a dupla: fortalece vínculo.
Programming ou programação = indução, deleção ou prejuízo do desenvolvimento

de uma estrutura somática permanente ou ajuste de um sistema fisiológico por
estímulo ou agressão que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida),
resultando em consequências em longo prazo para as funções fisiológicas.
DEZ PASSOS PARA A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL:

O Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde (MS/OPAS,2002/2013)
e a Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) adotam, para crianças menores de 2 anos, os
dez passos para a alimentação saudável:
65
Passo 1 – Dar exclusivamente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás
ou quaisquer outros alimentos.
Passo 2 – Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,

mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais.
Passo 3 – Ao completar 6 meses, oferecer alimentação complementar (cereais,

tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes), três vezes ao dia, se a criança
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários,

respeitando-se sempre a vontade da criança.
Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com
colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar
a consistência até chegar à alimentação da família.
Passo 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é,

também, uma alimentação colorida.
Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e

outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu

armazenamento e conservação adequados.
Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua

alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
8.1 ALEITAMENTO MATERNO:

O incentivo e o apoio ao aleitamento materno devem ocorrer no pré-natal, na sala de
parto, no alojamento conjunto e após a alta hospitalar, bem como nas unidades de alto
risco que atendem o recém-nascido.
A OMS propõe a seguinte nomenclatura para o aleitamento materno.
• Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno,
diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro líquido ou
sólido, com possível exceção para medicamentos; ou seja, toda a energia e todos
os nutrientes são fornecidos pelo leite humano.
66
• Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, além do leite
materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou chás, mas não
recebe outro leite.
• Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do
seio ou dele extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento,
incluindo leite não humano.
* Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do

leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de
complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria, a criança pode receber,
além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento
complementar.
* Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e

outros tipos de leite.
Conquistas a favor da prática do aleitamento materno se intensificam a partir das

décadas de 1970 e 1980.
1. 1979 - Reunião em Genebra: Final de 1979. OMS + UNICEF – reunião de 150 países,
com criação das normas para comercialização e distribuição de alimentos para
lactentes.
2. 1981 - Adoção de um código de Comercialização dos Substitutos do Leite materno.
Brasil NBCAL (atual). Lei 11.265, 2006.
3. 1981 - MS lança o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
(PNIAM).
4. 1988 - Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL).
5. 1990 - OMS + UNICEF – Florença (Itália) – Declaração de Innocenti quando foram
elaborados os “Dez passos para o sucesso do AM” para profissionais de saúde = IHAC
(Iniciativa Hospital Amigo da Criança). Proteção, promoção e apoio ao aleitamento
materno.
6. 2006 - Lei 11.265 (DO 03/01/2006) – Dez passos para o sucesso do AM.
7. 2008 - Licença maternidade prorrogada de 120 para 180 dias, por opção materna
(Lei 11.770, de 9 de setembro de 2008). 2008 - Rede Amamenta Brasil. MS 2008
(Portaria 2.799).
67
DEPOIS DO RETORNO AO TRABALHO
“No trabalho, a mãe tem direito a dois descansos especiais de meia hora cada um.”
Artigo 392, seção V, CLT: para amamentar o próprio filho até que complete 6 meses
de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos especiais
de meia hora cada um, podendo esse prazo ser dilatado quando o exigir a saúde do filho,
a critério da autoridade competente.
Orientações para sucesso da amamentação:

• A primeira hora de vida é chamada “hora de ouro”: o bebê deve ficar em contato
pele a pele com sua mãe por, pelo menos, uma hora.
• O lactente deve mamar sob livre demanda, ou seja, todas as vezes que quiser, sem
horários fixos ou determinados.
• Depois de esvaziar a primeira mama, a mãe deve oferecer-lhe a segunda.
O completo esvaziamento da mama assegura a manutenção do estímulo de
produção do leite.
• O tempo de esvaziamento da mama é variável para cada criança; alguns conseguem
fazê-lo em poucos minutos e outros, em até 30 minutos. A medida que crescem, as
crianças conseguem esvaziar as mamas mais rapidamente e isso é natural.
• Para retirar o lactente do peito, recomenda-se introduzir gentilmente o dedo
mínimo no canto da sua boca; ele largará o peito, sem tracionar o mamilo. Após a
mamada, colocá-lo para arrotar.
• A duração da mamada é importante para o estabelecimento da lactação. Mamadas
mais curtas em ambas as mamas, especialmente no início da lactação, otimizam
as modificações da sua morfologia e potencializam o reflexo de entrega do leite,
estimulando a sucção do lactente. O resultado é a maior produção de leite. Por isso,
é fundamental a realização da amamentação sob livre demanda.
• Deixar a criança na mama sem sugar efetivamente por período prolongado não se
relaciona com melhor produção do leite, podendo interferir no ganho de peso da
criança e deixar a mãe cansada e ansiosa.
• A criança amamentada faz naturalmente várias pausas curtas durante a mamada,
na recuperação do esforço dispendido. Algumas vezes, ela solta a mama e olha
mais demoradamente para sua mãe, interagindo e reiniciando a sucção na mesma
68
mama. Quando a pausa é mais prolongada, recomenda-se colocá-la para arrotar
e, a seguir, oferecer a segunda mama. A criança mama mais um pouco e solta,
algumas vezes, já adormecida. Outras dão sinais que já estão saciadas.
• Aos poucos, essa comunicação, delicada e sutil, entre a mãe e a criança, durante as
mamadas, fica mais clara. Mas é preciso observar e orientar sobre esses aspectos
variáveis.
• O primeiro contato da criança com a mama deve acontecer logo após o parto,
na sala de parto, enquanto a primeira mamada, no alojamento conjunto, deve ser
acompanhada por um profissional habilitado que auxilie a dupla.
• Cuidado com as orientações divergentes sobre amamentação, por profissionais de
saúde, na maternidade. A equipe deve estar alinhada.
• Sugere-se que a primeira consulta com o pediatra deva acontecer na primeira ou
na segunda semana de vida, para avaliação do lactente, orientações e observação
da mamada, para verificação da dinâmica da amamentação.
• Se for detectado algum problema, deve-se realizar a orientação e solicitar retorno
precoce. Ficar à disposição para possíveis dúvidas também é um fator para o sucesso
do aleitamento.
• Nos casos em que a mãe procura o profissional e já não está amamentando,
é possível sugerir o retorno da lactação por meio da técnica de relactação.
Atenção: a grande maioria dos medicamentos é compatível com a lactação. Em caso

de dúvida, consulte o manual do Ministério da Saúde sobre o tema: “Amamentação e
uso de medicamentos e outras substâncias” ou o site e-lactancia.
O roteiro de observação das mamadas é um instrumento útil e prático para ser utilizado
rotineiramente nas consultas.
69
Roteiro de observação das mamadas
Sinais de que a amamentação vai bem Sinais de possível dificuldade na amamentação
Mãe Mãe
Mãe parece estar saudável Mãe parece estar mal e deprimida
Mãe relaxada e confortável Mãe parece tensa ou desconfortável
Sinais de vínculo entre a mãe e o bebê Sem contato visual com o bebê
Bebê Bebê
Bebê parece saudável Bebê parece sonolento ou doente
Bebê calmo e relaxado Bebê está impaciente ou chorando
Bebê procura o peito, se com fome Bebê não procura o peito
Mamas Mamas
Mama parece saudável Mama vermelha, inchada ou ferida
Sem dor ou desconforto Mama ou mamilo dolorosos
Mama apoiada com dedos longe Mama apoiada com os dedos na aréola do mamilo
Posição do bebê Posição do bebê

Cabeça e tronco do bebê alinhados Bebê com pescoço ou tronco torcidos
Corpo do bebê bem perto do corpo da mãe Bebê longe da mãe
Nádegas do bebê apoiadas Bebê apoiado pela cabeça ou costas somente
Nariz do bebê na altura do mamilo Nariz do bebê acima ou abaixo do mamilo
Pega do bebê Pega do bebê

Mais aréola acima da boca do bebê Mais aréola abaixo da boca do bebê
Boca do bebê bem aberta Bebê com boca pouco aberta Lábios para frente
Lábio inferior virado para fora ou para dentro
Queixo do bebê toca a mama Queixo do bebê não toca a mama
Sucção Sucção
Sugadas lentas e profundas, com pausas Sugadas rápidas
Bochecha redonda durante a mamada Esforço da bochecha durante a mamada
Bebê solta o peito quando termina a mamada Mãe tira o bebê do peito
Mãe apresenta sinais do reflexo da ocitocina Mãe sem sinais do reflexo da ocitocina
Fonte: WHO, 2004.
Composição do leite materno

A composição do leite materno é extremamente variável e dinâmica, adaptada às
necessidades do bebê e sofre modificações durante uma mesma mamada, de uma
70
mamada para a outra, no decorrer do período de lactação, conforme a idade do lactente
e a alimentação materna.
Pode-se distinguir, didaticamente, três fases em relação à composição do leite humano.
• Colostro: entre o 1º e o 7º dias pós-parto
– Produzido pela glândula mamária desde o último trimestre de gestação até o
final da primeira semana pós-parto
– Secreção mais viscosa em relação ao leite maduro
– Rico em imunoglobulinas, proteínas, leucócitos, agentes anti-inflamatórios,
fatores tróficos para a formação da microbiota intestinal.
• Leite de transição: entre o 7º e o 15º dias pós-parto
– Produzido no período intermediário entre o colostro e o leite maduro
– Diminui a quantidade de imunoglobulinas e proteínas e aumenta de lactose
• Leite maduro: após o 16º dia de pós-parto
– Contém maior quantidade de gordura, caseína.
Composição nutricional do leite materno em diferentes fases.
Componente Colostro Leite de transição Leite maduro
Água (g/dL) 87,2 86,4 87,6

Energia (kcal/dia) 58 74 71
Proteína (g/dL) 2,7 1,6 1,2
Gordura (g/dL) 2,3 3,2 3,4
Lactose (g/dL) 5,3 6,6 7,0
Sódio (mEq/L) 21 13 7
Ferro (mg/dL) 0,09 0,04 0,10
Zinco (mg/dL) 0,70 0,40 0,30
Vitamina A (mcg/dL) 161 88 53
Carotenoides (mcg/dL) 137 38 27
Tiamina – B1 (mcg/dL) 1,9 5,9 16
Vitamina C (mg/dL) 7,2 7,1 4,3
Vitamina E (mg/dL) 1,50 0,68 0,46
71
Variações do leite humano:
• na cor e no aspecto do leite
• na composição do leite materno, que muda conforme:
– Período do dia
– Fase de lactação
– Dentro de uma única mamada
– De uma mamada para outra
– Conforme a dieta materna
– Idade do bebê
– Idade gestacional: termo, pré-termo
– Idade materna
– Condição nutricional e de saúde, tanto da mãe quanto do bebê
DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente
transmitida à toda a equipe do serviço.
2. Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma.
3. Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da

amamentação.
4. Ajudar as mães a iniciarem a amamentação na primeira meia hora após o parto.
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem
a ser separadas de seus filhos.
6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite
materno, a não ser em caso de indicação clínica.
7. Praticar o alojamento conjunto, ou seja, permitir que mães e bebês permaneçam
juntos 24 horas por dia.
8. Encorajar a amamentação sob livre demanda.
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas para crianças amamentadas.
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as

mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.
72
Participação do pediatra para o sucesso da amamentação
Os indicadores de amamentação em nosso país ainda estão bem abaixo do que
se considera ideal pela OMS. Na tabela, estão descritos os indicadores brasileiros
de aleitamento materno na 1ª hora de vida, aleitamento materno exclusivo e duração do
aleitamento materno total.
Indicadores sobre aleitamento materno nas capitais brasileiras.
Alimento materno Classificação Distribuição das capitais

na 1ª hora de vida da OMS (n)
Ruim 0-29% —
Razoável 30-49% —
Bom 50-89% 27
Muito bom 90-100% —
Aleitamento materno exclusivo em menores de 6 meses
Ruim 0-11% —
Razoável 12-49% 23
Bom 50-89% 04
Muito bom 90-100% —
Duração mediana do aleitamento materno
Ruim 0-17 meses 26
Razoável 18-20 meses 01
Bom 21-22 meses —
Muito bom 23-24 meses —
Fonte: Ministério da Saúde, 2011 (Seminário Nacional de Políticas Públicas de Proteção, Promoção e Apoio
ao Aleitamento Materno)
O pediatra, assim como outros profissionais saúde, desempenha papel importante na

promoção e no apoio à amamentação, devendo conhecer e atuar preventivamente nas
diferentes etapas da amamentação, reduzindo o risco de desmame precoce.
O período logo após o nascimento e o de permanência na maternidade representam
momentos extremamente importantes para prática e aprimoramento da técnica de
amamentação.
73
Participação do pediatra na manutenção da amamentação no pré-natal,
no parto e no alojamento conjunto.
PRÉ-NATAL
1. Explorar expectativas, crenças e experiências anteriores em relação à amamentação.
2. Perguntar se, na família, outras pessoas amamentaram e o que as pessoas próximas

(marido, pais, irmãos) pensam sobre isso.
3. Esclarecer à mãe que a alimentação artificial não é igual ao leite materno.
4. Orientar quanto ao início do aleitamento e suas vantagens

– Importância do contato pele a pele – a “Hora de Ouro”.
– Início precoce do aleitamento materno.
– Comportamento do bebê (choro, frequência das mamadas).
– Postura correta.
– Composição e importância do colostro.
– Evitar o uso de suplementos e chupetas.
5. Exame das mamas (deve ser realizado no início, no meio e no final da gestação):
inspeção estática, dinâmica, formato da aréola e mamilos (protuso, planos ou
invertidos).
6. Cuidados com as mamas: preparo para amamentação

– Orientar sutiã adequado em tamanho, estrutura e tecido.
– Estimular o banho de sol pela manhã ou no final da tarde, com exposição das
mamas.
– Durante o banho, desaconselhar o uso de sabonetes e hidratantes nos
mamilos.
– Evitar buchas muito ásperas e fricção intensa.
– A higiene dos mamilos com água já é suficiente.
– Tratamentos utilizados, como exercícios para preparação dos mamilos
(Manobras de Hoffman), massagem nas mamas e fricção vigorosa dos
mamilos NÃO são efetivos, pois NÃO melhoram o resultado do aleitamento
materno.
continua...
74
... continuação
SALA DE PARTO
1. Estimular o contato pele a pele e a amamentação logo após o nascimento do bebê:
– Fortalecimento dos laços afetivos entre a mãe e o bebê.
– Aumenta a autoconfiança da mãe.
– Estimula a liberação de ocitocina.
– Promove a contração uterina e reduz o risco de hemorragia.
– O atraso em colocar o RN para sugar, após a primeira hora de vida, aumenta
o risco de mortalidade neonatal, principalmente, por infecção.
ALOJAMENTO CONJUNTO
1. O RN deve permanecer ao lado de sua mãe, que deverá oferecer o seio o mais
breve possível e com frequência.
2. Vantagens do alojamento conjunto:

– Permite a amamentação em livre demanda.
– Contribui para o aprendizado da mãe, que pode observar seu bebê e esclarecer
dúvidas com os profissionais.
3. Bebês são mais ativos nas primeiras 2 a 4 horas após o nascimento, após esse
período, ficam sonolentos por 12 horas ou mais.
4. A mãe deve descansar durante os períodos de sono do bebê, independentemente

do horário do dia (evitar visitas prolongadas).
5. Oferecer o seio quando a criança apresentar sinais precoces de fome: estado de

alerta, resmungos e movimento de mãos e pés (NÃO ESPERAR O BEBÊ CHORAR
– SINAL TARDIO DE FOME).
6. Frequência de mamadas nesse período – 8 a 12 vezes ao dia.
7. Oferecer as duas mamas a cada mamada (com alternância).
8. Caso a criança não acorde, espontaneamente, após 4 horas do início da última

mamada, a mãe deve acordá-la.
9. O pai também deve ser orientado a apoiar e colaborar.
75
Para a manutenção do aleitamento materno, é importante a orientação sobre a
técnica de ordenha e estocagem de leite materno, possibilitando a criança receber o leite,
preferencialmente no copinho, mesmo nos momentos em que a mãe não estiver presente.
Orientações para realização da ordenha manual (Ministério da Saúde, 2009).
1. Armazenamento: O leite deve ser ordenhado em recipiente de vidro, boca

larga, com tampa plástica rosqueável: lavados e fervidos por 15 minutos.
Usar até 4 horas após coleta.
2. Congelador ou freezer: Pode ser estocado pelo período máximo de 15 dias

a partir da coleta, à temperatura de -3°C (3 graus Celsius negativos); se for
pasteurizado, pode ficar no máximo por 6 meses.
3. Na geladeira: Pode ser estocado pelo período máximo de 12 horas, leite cru, e
por 24 horas, se for pasteurizado, à temperatura de 5°C.
4. Descongelamento: Retirar do freezer e manter na geladeira para descongelar

(máximo de 12 horas).
5. Aquecimento: Em banho-maria, com água potável e aquecida de forma que,

ao desligar o fogo, a temperatura da água seja suportável ao contato e não
provoque queimadura (aproximadamente 40°C).
– Permitir que o frasco permaneça na água aquecida até o completo degelo.
– Retirar do freezer e manter na geladeira para descongelar (máximo de 12 horas).
– Aquecimento em banho-maria (com fogo desligado).
– Não utilizar água fervendo ou micro-ondas.
6. Oferecer em copinho ou colher, na ausência materna.
Atenção:
– Não reaproveitar o resto do leite que já foi oferecido ao bebê, pois pode ter
havido contaminação.
– O leite materno não pode ser fervido.
Fonte: Ministério da Saúde, 2019. Manual de aleitamento materno. SBP, 2013.
76
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, ou leite de banco, deve-se utilizar
fórmulas infantis. No Brasil, a regulamentação para comercialização das fórmulas infantis
é realizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, conforme Resolução RDC nº 45,
de 19 de setembro de 2011.
Principais dificuldades da amamentação
1 - Relacionadas ao meio
• Sensibilização dos profissionais de saúde
• Divulgação do aleitamento materno
• Orientação para não usar chupetas ou mamadeiras
• Mídia
2 - Relacionadas à mãe
• Mamilos planos ou invertidos
• Fissura de mamilo
• Ingurgitamento mamário
• Mastite
• Candidíase mamária
• Leite fraco
• Pouco leite
• Trabalho fora do lar
• Depressão puerperal
• Doença mamária
• Cirurgia mamária
• Insuficiência glandular primária
• Aberrações hormonais
• Estresse
• Doenças
• Drogas
77
3 - Relacionadas ao Bebê
• Rejeição ao peito
• Prematuro e baixo peso
• Galactosemia
• Outros erros inatos do metabolismo
• Má formações
• Gemelar
• Disfunção motora oral
• Infecção do trato urinário
• Problemas neurológicos
• Freio lingual curto
• Refluxo gastresofágico
• Alergia alimentar
• Doença conhecida ou não
Contraindicações ao aleitamento materno

• Doenças maternas: Infecção maternal; HIV; HTLV 1 e 2; Vacina contra febre amarela
Drogas: Uso de quimioterapia; dependente de drogas ilícitas; em tratamento com
•
radioterapia; algumas (raras) drogas/medicamentos
www.sbp.com.br - Departamento de aleitamento materno / Ministério da Saúde,
Amamentação e uso de drogas e substâncias. 2010. Doenças Maternas Infecciosas e
Amamentação SBP – Atualização (agosto/2022)
8.2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR

Alimentação complementar é o conjunto de outros alimentos, além do leite materno,
oferecidos durante o período de aleitamento. Os alimentos complementares podem ser
chamados de transicionais, quando são especialmente preparados para a criança pequena
até que ela possa receber os alimentos, na mesma consistência, dos consumidos pela
família (em torno dos 9-11 meses de idade).
78
Esquema de introdução da alimentação complementar.
Faixa etária Tipo de alimento
Até 6 meses Leite materno exclusivo
Dos 6 aos 24 meses Leite materno complementado
Frutas amassadas ou raspadas

A partir dos 6 meses
Primeira papa principal (misturas múltiplas)
A partir dos 7 meses Segunda papa principal (misturas múltiplas)
Gradativamente, passar para a consistência da refeição

A partir dos 9 meses
da família
Entre 10 e 12 meses Alimentação da família (orientar práticas saudáveis)
Fonte: Manual SBP, 2018.
As papas, refeição principal, devem conter, desde o início, porções do grupo de cereais,
tubérculos, leguminosas, proteína animal e hortaliças.
Alimentos utilizados pela família (modificados ou simplesmente alimentos da família)
são aqueles do hábito familiar; podem ser oferecidos a partir dos 6 meses, inicialmente,
em forma de papa, passando para pequenos pedaços e, após os 12 meses, na mesma
consistência dos alimentos consumidos pela família.
Componentes das misturas para a composição das papas.
Cereal ou tubérculo Leguminosa Proteína animal Hortaliças
Arroz Feijão Carne bovina Verduras

Milho Soja Carne de frango Alface
Macarrão Ervilha Carne de peixe Acelga
Batata Lentilha Carne suína Couve
Mandioca Grão-de-bico Vísceras Almeirão
Inhame Ovos Legumes
Cará Cenoura
Chuchu
Abóbora
Fonte: Manual SBP, 2018
79
Esquema alimentar para crianças de seis meses até dois anos de idade
que estão em aleitamento materno
Ao completar Ao completar Ao completar

seis meses sete meses 12 meses até 24 meses
Leite materno à demanda Leite materno à demanda Leite materno à demanda
Fruta
(raspada/amassada)
+ Fruta em pedaços
Refeição almoço +
Fruta
(amassada/em pedaços Refeição da família*
(raspada/amassada)
pequenos e bem cozidos) (almoço)
+
+ +
Refeição almoço
Fruta Fruta
(amassada)
(raspada/amassada/ (em pedaços)
+
em pedaços bem pequenos) +
Fruta
+ Refeição da família*
Refeição jantar (jantar)
(amassada/em pedaços
pequenos e bem cozidos)
Ministério da Saúde, 2015

* Observar a adequação da refeição da família
Os procedimentos, para deixar a água potável, incluem:
Após ferver 1 litro de água (5 xícaras), adicionar 2 gotas (0,08ml) de hipoclorito de

sódio (2,5%) e deixar repousar por 30 minutos.
Lavagem de mãos, higienização adequada de utensílios e alimentos e técnicas de

conservação.
Deve-se lavar os alimentos e deixar em uma solução de HIPOCLORITO DE SÓDIO

(1 colher de sopa em 1 litro de água) durante 15 minutos. Para redução dos agrotóxicos,
em seguida, mergulhar os alimentos em solução de BICARBONATO DE SÓDIO (1 colher de
sopa para 1 litro) durante 15 minutos.
80
Atenção:
– Não há benefícios em se introduzir alimentos complementares antes e
nem depois dos 6 meses de vida. A introdução precoce e tardia relaciona-se
com maior risco para desenvolvimento de doenças em curto e longo prazos.
– Orienta-se que os alimentos sejam amassados e colocados em porções
separadas no prato da criança, para identificação dos sabores.
– Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invés de sucos que
possuem baixa densidade energética; podem ser na forma de papas ou
amassadas. Os sucos podem predispor à obesidade, pelo excesso de volume
ingerido do suco in natura, levando ao maior aporte calórico, ou pelo excesso
de açúcar dos industrializados.
– A carne, de preferência vermelha, deve ser picada ou desfiada e deve ser
oferecida todos os dias, na quantidade de 70 a 120 g/dia (para duas papas).
– O ovo inteiro (clara e gema) pode ser introduzido, sempre muito bem cozido, a
partir dos seis meses de vida.
– Os peixes podem ser introduzidos a partir de 6 meses de idade.
– São necessárias, em média, oito a dez exposições a um novo alimento para que
ele seja aceito pela criança.
– Não substituir a refeição da criança por bebidas lácteas.
– A quantidade de alimentos por refeição (almoço ou jantar), a ser oferecida na
fase de introdução da alimentação complementar à criança, em amamentação
exclusiva até o 6º mês de vida, varia segundo sua idade. Assim, indica-se:
a) Início da alimentação complementar a partir dos 6 meses de idade: iniciar
com 2 a 3 colheres de sopa, aumentando gradativamente.
b) A partir dos 7 meses de idade: aumentar gradativamente até chegar a
2/3 de uma xícara ou tigela de 250ml.
c) De 9 a 11 meses de idade: 2/3 de uma xícara ou tigela de 250ml.
d) De 12 a 24 meses de idade: uma xícara ou tigela de 250ml.
81
8.3 SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA E DE FERRO:
O Departamento de Nutrologia da SBP preconiza a suplementação de vitaminas e
oligoelementos nas seguintes condições.
Vitaminas
Dose Quando e por que
Vitamina K 1 mg intramuscular Ao nascimento, para prevenir doença

hemorrágica do recém-nascido
Vitamina D 400 UI via oral por dia Da 1ª semana até o final do primeiro ano de
600 UI via oral por dia vida, 1 a 2 anos de idade
Vitamina A Megadoses por via oral a A suplementação deve ocorrer em regiões

cada 4 a 6 meses: onde há elevada prevalência de deficiência
6 a 12 meses – 100.000 UI de vitamina A
12 a 72 meses – 200.000 UI
Fonte: SBP, 2018.
Ferro
A suplementação de ferro deve ocorrer de forma universal para lactentes a partir
do sexto mês de vida ou a partir da interrupção do aleitamento materno exclusivo/
predominante até os dois anos de idade nas crianças que apresentem algum fator de risco:
mãe que não suplementou com ferro na gestação e na lactação; baixo peso; gemelar;
prematuro...
Recomendação de suplementação medicamentosa profilática de ferro em lactentes

SEM fator de risco.
Situação Recomendação
Recém-nascidos a termo, peso adequado 1 mg de ferro elementar/kg/dia iniciando

para a idade gestacional, em aleitamento aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida
materno exclusivo até o 6º mês
Fonte: SBP, 2021.
82
COM fator de risco.
Recém-nascidos a termo, peso adequado 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos

para a idade gestacional, em aleitamento 90 dias de vida até o 24º mês de vida
materno exclusivo
Recém-nascidos a termo, peso 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos

adequado para a idade gestacional, 90 dias de vida até o 24º mês de vida
independentemente do tipo de
alimentação
Recém-nascidos a termo com peso 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com

inferior a 2.500g 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo,
1mg/kg/dia mais um ano
Recém-nascidos prematuros com peso 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com

superior a 1.500g 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo,

entre 1.500 e 1.000g 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo,

Recém-nascidos prematuros que Devem ser avaliados individualmente pois podem

receberam mais de 100mL de não necessitar de suplementação de ferro com
concentrado de hemácias durante 30 dias de vida, mas sim posteriormente
a internação
Fonte: SBP, 2021.
83
Infográfico. Idade de início de suplementação de ferro medicamentoso para lactentes
em amamentação exclusiva, nascidos a termo e com peso adequado (≥ 2.500g), de
acordo com a presença ou ausência de fatores de risco.
# Doença hipertensiva específica da gestação, tabagismo ou anormalidades vasculares.

* Má nutrição materna (anemia, desnutrição, obesidade, baixo consumo de alimentos-fonte de ferro).
** Na ausência de informação precisa, o clampeamento precoce e a necessidade de atendimento imediato
podem ser consideradas de Apgar 1min ≤ 5.
*** Perda sanguínea materna (sangramento uterino disfuncional ou perda sanguínea secundária a doenças).
SH: Síndrome Hemorrágica; DPP: Deslocamento Prematuro de Placenta; CU: Cordão Umbilical.
Tratamento da anemia ferropriva

Ferro oral (dose de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg/dia), fracionado ou em dose única,
por seis meses ou até reposição dos estoques corporais – confirmados pela normalização
de Hb, VCM, HCM, ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina sérica
84
9. FÓRMULAS INFANTIS
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula

infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades
científicas nacionais e internacionais (SBP, ESPGHAN e AAP). Todas as fórmulas (infantis
para lactentes e de seguimento para lactentes) disponíveis no Brasil são consideradas
seguras, pois seguem as resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA;
RDC nº 43 e 44/2011). A resolução mais recente é a RDC nº 46, de 19 de setembro de 2011
(ANVISA). Antes do sexto mês, será utilizada uma fórmula infantil para lactentes (primeiro
semestre); a partir do sexto mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento para
lactentes (segundo semestre).
O leite de vaca integral (em pó ou fluido) não atende as necessidades nutricionais do
lactente, colocando-o em risco para o desenvolvimento de doenças em curto prazo (por
exemplo: anemia ferropriva, alergia a proteína do leite de vaca, deficiência de vitaminas
e ácidos graxos essenciais e deficiência de zinco) e longo prazo (por exemplo: excesso de
proteína, predispondo à obesidade; excesso de sódio, predispondo à hipertensão arterial).
O leite de vaca contém quantidades diminuídas de Ferro, Zinco, Iodo, Cobre, Vitaminas A,
D, E e C e quantidades aumentadas de Cálcio e Fósforo, que dificultam a biodisponibilidade
do Ferro. Esse leite contém quantidade de macronutrientes energéticos insuficientes,
carboidratos e gorduras com baixa densidade energética (63 KCal/100ml) e baixo teor de
ácidos graxos essenciais (ácido linoleico e ácido linolênico).
Para as crianças em uso de fórmulas infantis, a introdução da alimentação
complementar seguirá o mesmo preconizado para aquelas em regime de aleitamento
materno exclusivo.
85
Características gerais das fórmulas infantis.
– Gordura: mistura de óleos vegetais.

– Carboidratos: as fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de lactose
com polímeros de glicose (maltodextrina).
– Proteínas: contêm caseína e proteínas do soro do leite de vaca.
– Minerais: há modificação nos teores dos minerais, tentando aproximar as suas
quantidades às do leite materno.
– Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem às necessidades da
criança sadia.
– Outros nutrientes e componentes:
•
nucleotídeos – papel fundamental na estrutura de DNA e RNA, sendo
essenciais para o metabolismo celular.
•
prebióticos – carboidratos não digeríveis que apresentam efeito benéfico
na microbiota ao estimular o crescimento e/ou atividade de um grupo de
bactérias no cólon que traz benefícios à saúde do indivíduo.
•
probióticos – micro-organismos vivos capazes de alcançar o trato
gastrointestinal e alterar a composição da microbiota, produzindo efeitos
benéficos à saúde quando consumidos em quantidades adequadas.
•
LC-PUFAS – ácido docosaexaenoico, o DHA 22:6w3, e ácido araquidônico, o
ARA 20:4w6, que participam de forma importante na estrutura da membrana
celular e na resposta inflamatória da retina e do sistema nervoso central.
– Oligossacárideos do leite humano sintéticos (HMO ou OLH) são prolongamentos
do açúcar do leite, a lactose, com combinações de galactose, N-acetilglicosamina,
fucose e/ou ácido siálico. São componentes biologicamente ativos, com efeito
prebiótico, que modulam de forma benéfica a microbiota do lactente e, portanto,
o desenvolvimento do intestino e do sistema imunológico.
– MFGM (Milk Fat Globule Membrane ou Membrana do Glóbulo de Gordura do
Leite) é uma membrana de tripla camada encontrada em cada gota de gordura
do leite. Nela estão presentes mais de 25 compostos bioativos que exercem
efeito benéfico na imunidade, na saúde digestiva e no neurodesenvolvimento.
A necessidade de ingestão é em torno de 800mL para o primeiro semestre e 500mL

para o segundo de vida.
86
As fórmulas infantis têm algumas indicações:
• substituto ou complemento do leite materno para crianças cujas mães não têm
leite ou estão momentaneamente impossibilitadas de amamentar;
• substituto do leite materno quando este for contraindicado, como nos casos das
infecções causadas por retrovírus – vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), vírus
T-linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1) e vírus T-linfotrópico humano tipo 2 (HTLV-2)
–, citomegalovirose em prematuros, por alguns erros inatos do metabolismo e por
outros casos raros que podem ser consultados no sítio da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) na Internet24;
• complementação do leite materno para recém-nascidos que não estão ganhando
peso adequadamente.
As fórmulas infantis podem ser classificadas em completas e incompletas. São
consideradas completas as fórmulas que contêm proporções adequadas de proteínas,
gorduras, carboidratos, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, considerados essenciais
ao crescimento e ao desenvolvimento, de acordo com o Codex.
As fórmulas completas também são classificadas, de acordo com a complexidade dos
nutrientes, em poliméricas ou intactas, oligoméricas ou semielementares e monoméricas ou
elementares. Na prática, é o perfil proteico de uma fórmula que determina sua classificação.
São exemplos de fórmulas completas:
• fórmulas para prematuros;
• fórmulas de partida para lactentes menores de 6 meses;
• fórmulas de seguimento para lactentes entre 6 meses e 1 ano de idade;
• fórmula infantil para 1ª infância, de 1 a 3 anos de idade;
• fórmulas de transição e crescimento;
• fórmulas antirregurgitação (AR);
• fórmulas isentas de lactose;
• fórmulas para transtornos gastrointestinais leves;
• fórmulas parcialmente hidrolisadas;
• fórmulas de proteína isolada de soja;
• fórmula de proteína hidrolisada de arroz;
• fórmulas de proteínas altamente hidrolisadas (hidrolisados proteicos);
• fórmulas de aminoácidos (suspensão de aminoácidos);
• fórmulas para terapia nutricional;
• fórmulas para erros inatos do metabolismo.
87
São consideradas incompletas as fórmulas que fornecem nutrientes individuais
ou combinados sem respeitar as proporções e as quantidades determinadas pelo
Codex Alimentarius, não podendo ser consideradas como fontes exclusivas de nutrição.
São habitualmente utilizadas para enriquecer formulações completas ou em combinação
com outras fórmulas modulares, com o objetivo de atender às necessidades específicas
que se apresentam em determinadas situações clínicas. São exemplos de fórmulas
incompletas ou módulos:
• módulos de aminoácidos;
• módulos de proteínas;
• módulos de glutamina;
• módulos de carboidratos;
• módulos de lipídeos;
• módulos de fibras;
• módulos de vitaminas e minerais;
• fortificantes do leite materno;
• suplementos alimentares.
Composto lácteo
Segundo o MAPA (Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento), na Instrução
Normativa 28/2007, composto lácteo é o produto resultante da mistura de leite com
outras substâncias, sendo que essas substâncias usadas têm que ser aptas para o consumo
humano; a quantidade de produtos lácteos no composto não deve ser menor do que 51%
do total de ingredientes.
88
10. ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR, DO ESCOLAR E DO ADOLESCENTE
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Pré-escolar
Na fase pré-escolar, a velocidade de crescimento estatural e o ganho ponderal são
menores do que nos dois primeiros anos de vida, com consequente decréscimo das
necessidades nutricionais e do apetite. Muitas vezes, a família atribui a redução fisiológica
na ingestão alimentar, frequente nesta fase, à presença de alguma doença, chegando à
consulta pediátrica com a queixa de inapetência – que é uma das mais comuns nessa faixa
etária.
Escolar
A idade escolar caracteriza-se por uma fase de transição entre a infância e a adolescência
e compreende crianças na faixa etária de 7 a 10 anos. Esse é um período de intensa
atividade física, ritmo de crescimento constante, com ganho mais acentuado de peso
próximo ao estirão da adolescência. Observa-se também uma crescente independência
da criança, momento em que começa a formar novos laços sociais – com adultos e outros
indivíduos da mesma idade. Essas transformações, aliadas ao processo educacional,
são determinantes para o aprendizado em todas as áreas e o estabelecimento de novos
hábitos.
Adolescente
Ao longo desse período, 10 aos 20 anos, coexistem o elevado ritmo de crescimento e
os importantes fenômenos maturativos que afetam o tamanho, a forma e a composição
corporal do indivíduo. Atenção especial deve ser dada em relação à:
– Ingestão de cálcio: a maioria dos adolescentes tem dieta pobre em cálcio e é nesta
fase que ocorre um grande incremento da massa óssea;
– Ingestão de ferro de boa biodisponibilidade: a deficiência de ferro na adolescência
é muito frequente. Nesse período de desenvolvimento, há elevada prevalência de
anemia por inadequação de ferro na dieta e pelo aumento das necessidades desse
mineral;
– Consumo elevado de alimentos ricos em gorduras saturadas e trans, carboidratos
simples e sódio.
89
ORIENTAÇÕES GERAIS PARA ALIMENTAÇÃO DO
PRÉ-ESCOLAR, DO ESCOLAR E DO ADOLESCENTE:
1. Estimular o consumo de nutrientes em quantidade e qualidade adequadas ao

crescimento e ao desenvolvimento e a prática de atividade física regular.
2. Estimular uma alimentação variada, que inclua todos os grupos alimentares, conforme
preconizado na pirâmide de alimentos, evitando-se o consumo de refrigerantes, balas
e outras guloseimas.
3. Priorizar o consumo de carboidratos complexos em detrimento dos simples (consumo
inferior a 25% do valor energético total).
4. Estimular o consumo diário e variado de frutas, “in natura”, verduras e legumes
(>5 porções/dia). Os sucos naturais, quando oferecidos, não devem ultrapassar a
quantidade máxima de 240 ml/dia.
5. Orientar o consumo restrito de gorduras saturadas (30% do valor energético total): <2%
de trans (para profilaxia de aterosclerose na vida adulta), 10% de monoinsaturadas,
<300 mg de colesterol e 10% de poli-insaturadas (n-6:n-3; 5 a 10:1).
6. Estimular o consumo de peixes marinhos, duas vezes por semana (sardinha, atum,
arenque, salmão, truta, cavalas, anchova, pescada, bacalhau).
7. Controlar a ingestão de sal (< 5 g/dia) para prevenção da hipertensão arterial. Cuidado
com alimentos embutidos e enlatados.
8. Orientar o consumo apropriado de cálcio (cerca de 600 ml de leite/dia e/ou derivados)
para formação adequada da massa óssea.
9. Orientar o escolar e a sua família sobre a importância de ler e interpretar corretamente
os rótulos de alimentos industrializados.
10. Controlar o ganho excessivo de peso pela adequação da ingestão de alimentos e pelo
estímulo à prática de atividade física regular.
11. Evitar a troca de refeições por lanches.
12. Orientar quanto à prática de atividade física regular (consultar o documento científico
“Atividade Física na Infância e Adolescência: Guia Prático”, do Departamento Científico
de Nutrologia da SBP, www.sbp.com.br).
13. Reduzir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogame e computador).
Limitar o tempo de assistir TV em 2 horas/dia ou menos.
14. Incentivar hábitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a família.
15. Observar e orientar a dinâmica familiar.
90
11. OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de
balanço energético positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos,
pela associação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de obesidade é clínico, baseado na história, no exame físico e nos dados
antropométricos.
Anamnese – na realização da anamnese da criança e do adolescente obesos, os
seguintes aspectos devem ser observados:
– História da obesidade: idade de início, relação com fatores desencadeantes,
tentativas anteriores de tratamento e percepção da família quanto ao problema;
– Antecedentes pessoais: alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no
primeiro ano de vida e uso de medicamentos (anti-histamínicos, corticosteroides,
imunossupressores, entre outros);
– Antecedentes familiares: investigar obesidade e suas comorbidades (hipertensão
arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2 e doença cardiovascular);
– Uso de drogas, álcool (1 g = 7 kcal) e tabaco;
– Antecedentes alimentares (tempo de aleitamento materno, época de introdução e
qualidade da alimentação complementar);
– Hábitos alimentares: utilizar o recordatório de 24 horas, o dia alimentar habitual e a
frequência alimentar (especialmente dos alimentos com elevada frequência).
– Comportamento e estilo de vida: atividades de vida diária (horas gastas com atividade
física e com atividades sedentárias), horas de sono.
Interrogatório sobre diversos aparelhos. Indagar sobre:

– Respiração oral, roncos, parada respiratória durante o sono, sibilância, fadiga aos
esforços, sonolência diurna;
– Lesões de pele (estrias, intertrigos e acantose nigricans)
– Dor em articulações (quadril, joelhos e tornozelos)
91
– Dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal
– Alterações menstruais
Alterações comportamentais (ansiedade, depressão e compulsão alimentar).
Exame físico:
– Devem ser avaliados: lesões de pele (acantose nigricans), alterações ortopédicas,
respiratórias e cardíacas, pressão arterial, presença de visceromegalias e
estadiamento puberal.
– Antropometria:
– Peso e estatura
– Circunferência abdominal
Exames subsidiários sugeridos para a criança e o adolescente com excesso de peso

(sobrepeso ou obesidade).
Exame Valores de referência
< 100 mg/dL Adequado
Glicemia de jejum alterada

Glicemia de jejum 100-126 mg/dL (2 medidas de glicemia de
(jejum de 8 horas) jejum em dias diferentes)
Diabetes melittus (glicemia

> 126 mg/dL
repetida em 2 ocasiões)
Colesterol total < 150 mg/dL

Perfil lipídico LDL-c < 100 mg/dL Interpretação dos valores
(crianças > 2 anos)
HDL-c ≥ 45 mg/dL laboratoriais
(jejum de 12 horas)
Triglicerídeos < 100 mg/dL
O acompanhamento
Alanina
longitudinal desses
aminotransferase < 40 U/L
valores nestes pacientes é
(ALT, ou TGP)
importante.
Fonte: SBP, 2012
92
SÍNDROME METABÓLICA
É um conjunto de fatores de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular.
O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso
proposto pela Federação Internacional de Diabetes (IDF).
A etiopatogenia da síndrome metabólica (SM) é poligênica e multifatorial. Vários genes
já foram descritos como associados à obesidade/SM. No entanto, apenas cerca de 10% da
variabilidade da SM pode ser explicada por fatores genéticos, deixando cerca de 90% para
alterações ambientais e/ou interações epigenéticas.
A insulina tem papel fundamental na patogênese da SM. A etiologia da resistência
insulínica é multifatorial, incluindo fatores genéticos, hormonais e ambientais. Atualmente,
o principal fator de risco para resistência insulínica é a obesidade.
Os mecanismos pelos quais a obesidade leva à resistência insulínica são múltiplos:
alteração da sinalização pós-receptor de insulina, interferência com o transporte de
glicose, redução do clearance de insulina relacionada ao acúmulo intraportal de ácidos
graxos livres e aumento das citocinas produzidas pelos adipócitos. A resistência insulínica
ocorre ao nível celular de vários tecidos e resulta em aumento da liberação hepática de
glicose e menor captação de glicose pelos tecidos muscular e adiposo.
Para que haja manutenção da concentração normal de glicemia, o pâncreas aumenta
a produção e a secreção de insulina, causando o hiperinsulinismo compensatório. Apenas
os pacientes com secreção deficiente de insulina evoluem para intolerância à glicose ou
diabetes.
No entanto, é importante não dividir os indivíduos em totalmente sensíveis ou
resistentes à insulina, uma vez que os diferentes tecidos apresentam diferentes graus de
sensibilidade à insulina, contribuindo para a grande variabilidade dos fenótipos da SM.
Além disso, apesar de vários tecidos serem afetados, a resistência à insulina no fígado
parece ser a alteração primária na patogênese da SM.
Os fatores alimentares também podem contribuir na patogênese da resistência
insulínica e SM. Historicamente, um dos macronutrientes mais comumente associados à
SM tem sido a gordura. No entanto, o consumo absoluto de gordura não tem aumentado
de maneira importante nos últimos 30 anos. Em modelos animais, as gorduras saturadas
são francamente pró-inflamatórias, os ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 são
fracamente reativos, os ácidos graxos monoinsaturados são neutros e os ácidos graxos
ômega-3 têm propriedades anti-inflamatórias. Porém, várias dietas ingeridas por
93
humanos são compostas por diferentes tipos de gordura e o risco cardiometabólico
está mais relacionado ao balanço entre ingestão de gordura saturada e não saturada
do que com a quantidade total de gordura ingerida. Estudos sugerem que as gorduras
monoinsaturadas, tais como o ácido oleico, e as poli-insaturadas, como ácido
linolênico, podem reduzir o processo inflamatório e o depósito hepático de gordura,
além de melhorar as concentrações pós-prandiais de triglicerídeos, provavelmente
por aumentar a atividade peroxisomal, limitando o agravo pelas espécies reativas de
oxigênio (ROS).
Outro dado importante é que nem todo paciente obeso vai apresentar risco
cardiometabólico. Estudos mostram que os depósitos ectópicos de gordura (gordura
hepática, intramiocelular) estão associados à resistência insulínica e ao risco
cardiovascular.
No quadro a seguir, estão os critérios para o diagnóstico de síndrome metabólica,
propostos pela Federação Internacional de Diabetes.
Classificação da síndrome metabólica por faixa etária.
Pressão
Circunferência Triglicérides HDL-c Glicemia jejum
Idade arterial
abdominal (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
(mmHg)
< 6 anos Considerar os itens isoladamente

6 ¬ 10 anos > percentil 90 Considerar os itens isoladamente
PAS ≥130
10 ¬ 16 anos > percentil 90 >150 < 40 > 100
PAD ≥85
> 16 anos Considerar os critérios para adultos
M > 90* cm M < 40 PAS ≥ 130
>150 > 100
F > 80 * cm F < 50 PAD ≥ 85
Fonte: Federação Internacional de Diabetes, 2007.
94
Outro critério é o proposto por Cavali, Escrivão et al, 2010
Classificação
Variáveis Nova
IDF Jollife & Janssen8
proposta
CC (cm) Corte de acordo com idade e sexo

Sexo masculino 90 cm 90 cm
Sexo feminino 80 cm 80 cm
Pressão arterial (mm/Hg) Corte de acordo com idade e sexo segundo AAP
Sistólica ≥ 130
Distólica ≥ 85
> 150 segundo

TG (mg/dL) > 150 Corte de acordo com idade e sexo
AHA
< 35 segundo
HDLc (mg/dL) Corte de acordo com idade e sexo
AHA
Sexos masculino e feminino < 40
Sexo feminino se > 16 anos < 50
Glicemia (mg/dL) > 100 > 100 —
HOMA-IR — — > 3,43
presença de
Ultrassonografia — —
esteatose
AAP: American Academy of Pediatrics; AHA: American Heart Association 2003;
CC: Circunferência da Cintura; HDLc: high density lipoprotein cholesterol;
HOMA-IR: homeostasis model assessment – insulin resistance;
IDF: International Diabetes Federation; TG: triglicérides.
95
TRATAMENTO
O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação do estilo
de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio
psicossocial.
Dietas muito restritivas, além de não mostrar benefícios em comparação às
hipocalóricas, associam-se a complicações como colelitiase, hiperuricemia, hipotensão
ortostática, alterações de comportamento, diarreia, halitose e declínio da síntese
proteica (transferrina e frações do sistema complemento). Outra complicação grave é o
comprometimento da velocidade de crescimento, que deve ser monitorado durante toda
a intervenção nutricional.
Atenção:
– O envolvimento de toda a família é fundamental para garantir o sucesso do
tratamento e permitir a adesão dos pacientes à terapia.
– Em situações em que a perda gradual de peso está indicada, a redução
energética deve ocorrer prevendo-se a perda em torno de 0,5 kg/semana
em adolescentes que já completaram o estirão pubertário. Nos demais, vale
lembrar que a redução na ingestão diária de 108 kcal leva a perda de 15g/dia
(aproximadamente 450g/mês).
Dietoterápico
Etapa 1 – Esclarecimentos: o profissional deve conhecer com detalhes a alimentação
da criança ou do adolescente para estabelecer as estratégias de atuação em curto
e longo prazos. É importante a “desmitificação” de certos conceitos inadequados e
bastante difundidos, relacionados às “dietas para emagrecer”, como o de comer apenas
verduras e frutas. Explicar que não há alimentos proibidos e que mesmo aqueles ricos
em açúcar, sal e gorduras podem ser consumidos com moderação, em pequenas porções
e esporadicamente. Cabe ressaltar que, quanto mais esclarecidos e seguros estiverem o
paciente e sua família, melhor será a adesão ao tratamento.
Etapa 2 – Avaliação do comportamento: antes de iniciar qualquer mudança, é
importante identificar algumas atitudes comuns entre crianças e adolescentes obesos.
Mastigação rápida, comer assistindo à TV, ausência de horários de rotina para alimentar-
96
se e não realização de algumas refeições são algumas delas. Essas inadequações devem
ser corrigidas paulatinamente, iniciando-se, de preferência, com aquelas que o paciente
e sua família consideram mais simples de mudar e progredindo para as de maior grau de
dificuldade. Espera-se que, ao final dessa etapa, o paciente tenha passado a realizar seis
refeições por dia (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia);
que o intervalo entre elas seja de cerca de três horas; que a duração de cada refeição,
em especial as principais, seja maior do que antes e que aconteça em local adequado e
agradável (com a criança, ou o adolescente, sentada à mesa, em ambiente tranquilo e na
companhia dos familiares).
Etapa 3 – Quantidade: nesta fase, há redução gradativa da quantidade de alimentos
consumidos em excesso, com redução das porções e do número de repetições. É um
momento delicado, no qual é importante perceber os limites de cada paciente, pois a
redução abrupta pode deixá-lo com “fome” e atrapalhar a adesão e a evolução do
tratamento.
Etapa 4 – Qualidade: é uma das últimas etapas do tratamento dietético, na qual
já se atingiu o controle do ganho de peso e se obteve a adequação de quantidades e
comportamentos alimentares. Busca-se a melhoria da qualidade da dieta, incentivando-
se o consumo crescente de alimentos não habituais e de importância nutricional (frutas,
verduras e legumes).
Etapa 5 – Manutenção: nesta fase, o próprio paciente ou sua família utiliza as
informações e os aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas
situações (festas, viagens, cotidiano), controlando os excessos, realizando substituições,
buscando atingir a alimentação equilibrada.
Mesmo quando o excesso de peso é discreto, em crianças com história familiar positiva
de doenças cardiovasculares, deve-se dar atenção às recomendações de prevenção destas
doenças na infância, como:
– Consumo diário de 30% do valor energético total (VET) em gorduras, sendo de
10% a 7% em gorduras saturadas, para prevenção e tratamento das dislipidemias,
respectivamente. O consumo de gordura trans deve limitar-se a 1% do VET.
– Restringir o consumo de sódio a 5 gramas de sal.
– Orientar a redução do consumo de alimentos e bebidas ricos em carboidratos
simples, assim como de bebidas alcoólicas.
97
– Estimular o consumo de aves, carnes vermelhas magras e, pelo menos duas vezes
por semana, de peixes.
– Estimular o consumo de mais de cinco porções por dia de frutas e hortaliças.
Atenção: o termo diet é utilizado em alimentos para fins especiais e indica a presença
de até 0,5 g de um nutriente (como, por exemplo, gordura ou carboidrato) ou a total
ausência dele para 100 g de produto. Já o alimento light é aquele que contém uma
redução de, no mínimo, 25% no valor energético ou no conteúdo do nutriente objeto
da alegação (gordura, carboidrato, sódio), em relação ao alimento de referência ou
convencional. Segundo a Anvisa, no rótulo, informações nutricionais complementares,
como light, são opcionais, porém, a tabela de informação nutricional é obrigatória. Se
o rótulo tiver o termo light, é obrigatório colocar o percentual de redução em relação
ao alimento convencional.
Atividade física
A atividade física (tanto a lúdica como a recreacional) deve fazer parte do cotidiano da
criança desde os primeiros anos de vida. Com a adoção de um estilo de vida mais ativo,
reduz-se o sedentarismo e mantém-se o peso adequado. O envolvimento da família, por
meio do incentivo e da participação na prática de atividade física, também é importante.
A Associação Americana de Cardiologia faz algumas recomendações de atividades para
crianças e adolescentes para prevenção das doenças cardiovasculares. Entre elas, temos:
– Praticar diariamente atividade física moderada ou vigorosa durante 60 minutos
(no mínimo).
– A atividade física para crianças deve ser lúdica.
– Para os adolescentes, exercícios de resistência (10 a 15 repetições), com intensidade
moderada, podem ser combinados com atividade aeróbica.
– Diminuir o tempo gasto com atividades sedentárias (TV, videogames, computador,
tempo ao telefone) para, no máximo, duas horas por dia.
Medicamentoso
Pode, eventualmente, ser indicado em crianças com morbidades associadas à
obesidade, na qual o tratamento habitual não proporcionou os resultados esperados.
Em crianças pré-púberes não há evidências científicas que respaldem o seu uso.
98
FLUXOGRAMA DA ABORDAGEM DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM
SOBREPESO E OBESIDADE
Criança ou adolescente
com excesso de peso
Anamnese Exame físico Exames subsidiários

- História da obesidade - Peso e estatura - Glicemia de jejum
- Antecedentes pessoais - Prega cutânea tricipital - Perfil lipídico
- Antecedentes familiares - Circunferência do braço - TGP
- Hábitos alimentares - Circunferência abdominal
- Estilo de vida - Estadiamento puberal
- Pressão arterial
Investigar MORBIDADES associadas e componentes

da síndrome metabólica (> 10 anos)
2 ¬ 10 anos 10 a 16 anos > 16 anos

Considerar os SM (+) se cintura abdominal > p 90 Considerar os
itens de forma e mais dois achados relacionados a: mesmos que são
individual, - Hipertrigliceridemia utilizados para
não é possível - HDL baixo diagnóstico de
identificar SM - Intolerância à glicose SM em adultos
- Pressão arterial elevada
TRATAMENTO
Dietoterápico Atividade física (AF) Medicamentoso

Etapas: 1. AF diária moderada ou vigorosa Reservado
1. Esclarecimentos sobre o que será feito e durante 60 minutos (no mínimo) para situações
“desmistificação” de conceitos prévios 2. Crianças: AF deve ser lúdica especiais sob
2. Orientação do comportamento durante 3. Adolescentes: exercícios de supervisão do
as refeições: mastigação, não comer na resistência (10 a 15 repetições), especialista
frente da TV, etc intensidade moderada,
3. Ajuste da quantidade ingerida: redução combinados com atividade
gradativa aeróbica
4. Ajuste da qualidade da dieta: estímulo ao 4. Diminuir o tempo com atividades
consumo de frutas, verduras, etc. sedentárias (TV, computador, etc)
5. Manutenção e reforço das orientações para no máximo DUAS diárias
SIM Resultado (+) NÃO
Melhora gradual do IMC:

– Crianças < 7 anos com sobrepeso
Segue em e obesidade, sem morbidades
acompanhamento Encaminhar
(normalização do peso Perda progressiva de peso
ao especialista
e melhora das – Crianças e adolescentes (< ou > 7 anos)
morbidades) com obesidade + morbidades
– Crianças e adolescentes > 7 anos com
sobrepeso + morbidades
99
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento da obesidade envolve abordagem dietética, modificação do estilo
de vida, ajustes na dinâmica familiar, incentivo à prática de atividade física e apoio
psicossocial.
Apresentação Dose
Medicamento Eventos adversos
(1 comprimido) (oral)
Sibutramina* 10 ou 15 mg 10 a 15 mg Taquicardia,
(Brasil receituário B2) 1 x/dia hipertensão,
palpitações, insônia,
ansiedade, palpitação.
Orlistat 120 mg 120 mg Flatulência,

(FDA e ANVISA 3 x/dia dor abdominal,
não aprovam para esteatorreia,
< 12 anos) má-absorção de
vitaminas lipossolúveis
Metformina 500 ou 850 mg 500 mg Náuseas, flatulência,

(FDA não aprova 1x/dia diarreia, acidose láctica
para tratamento de
obesidade); aprovado
para ≥ 10 anos para
DM tipo 2
Topiramato ou 25, 50 100 a 250 mg Parestesia, dificuldades

sertralina ou 100 mg 1x/dia de atenção e
(FDA não aprova concentração,
para tratamento da dificuldade com
obesidade, usado na memória e lentidão
compulsão alimentar) psicomotora
Fluxetina para 20mg Inicia com Sonolência, náuseas,

depressão e ansiedade 10mg/dia diarreia, dor de cabeça,
após 8 anos de idade insônia
Liraglutida análago do Injeção SC 0,6 a 3 mg/dia Uso em maiores

GLP-1 de 12 anos
* A agência regulatória da União Europeia suspendeu a autorização de comercialização. A FDA solicitou a

inclusão de novas contraindicações na bula do produto (não deve ser usado em pacientes com história
de doença cardiovascular). ANVISA (RDC 13/2010): remaneja a substância da lista C1 para a lista B2
(medicamento sujeito a controle especial – psicotrópico anorexígeno), tarja muda de vermelha para
preta, só pode ser vendido com receituário azul (numeração fornecida pela vigilância sanitária).
100
12. S EGUIMENTO AMBULATORIAL DO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO:
ENFOQUE NUTRICIONAL
INTRODUÇÃO
O crescimento inadequado é uma das principais morbidades presentes em recém-
nascidos pré-termo (RNPT) de muito e extremo baixo peso. Cerca de 90% destes recém-
nascidos são desnutridos no momento da alta hospitalar, que geralmente acontece
entre 35 e 36 semanas, quando eles estão com cerca de 1.800 a 2.000g. A imaturidade
orgânica e as doenças, que se desenvolvem durante o período de internação na unidade
neonatal (doença pulmonar crônica, doença metabólica, óssea, refluxo gastroesofágico,
cardiopatias, enterocolite necrosante etc.), são os principais fatores que prejudicam o
crescimento pós-natal destas crianças.
Tendo em vista o crescimento pós-natal e o peso para a idade gestacional, há quatro
grupos descritos:
1. RNPT adequados para idade gestacional (AIG), que têm crescimento pós-natal
adequado
2. RNPT AIG e que apresentam crescimento pós-natal abaixo do esperado
3. RNPT pequenos para idade gestacional (PIG), que têm crescimento pós-natal
inadequado
4. RNPT PIG que, no crescimento pós-natal, apresentam recuperação (catch-up)
Atenção: RNPT que sofreram com crescimento intrauterino restrito têm maior risco
de evoluir no seguimento, com prejuízo do crescimento e do desenvolvimento e com
alterações comportamentais.
MONITORIZAÇÃO DO CRESCIMENTO
Para o acompanhamento do crescimento, deve-se utilizar as medidas de peso, estatura
e perímetro cefálico. Recomenda-se empregar os mesmos indicadores e referenciais
utilizados para crianças nascidas a termo; entretanto, deve-se calcular a idade corrigida ou
ajustada para 40 semanas até os dois anos de idade, para todos os indicadores.
101
Atenção: o Método Mãe Canguru é recomendado para os recém-nascidos pré-termo,
por reduzir as morbidades e o tempo de internação e por estimular o vínculo mãe-filho
e o aleitamento materno. Os bebês que participam desse método são acompanhados
no ambulatório do próprio hospital (terceira etapa) até que recebam alta para a rede de
saúde. As orientações contidas neste capítulo abordam o acompanhamento ambulatorial
após a alta do Método Canguru no consultório e no ambulatório de pediatria geral.
O Catch-up growth é o aumento da velocidade do crescimento do RNPT que resulta em

recuperação dos indicadores antropométricos para peso, estatura e perímetro cefálico.
Pode-se considerar recuperação para esses parâmetros quando eles atingem: 1 escore z
do IMC, estatura/idade e circunferência craniana.
O que é esperado em relação ao catch-up em RNPT:
– Que aconteça no RNPT AIG até os dois anos de idade
– Que aconteça de forma variável e até tardia nos RNPT extremo baixo peso (< 1000g)
– Que os RNPT PIG tenham mais dificuldade em realizar essa recuperação, sendo que
cerca de 30% deles podem não apresentar aceleração significativa do crescimento
estatural
– Que o perímetro cefálico seja o primeiro a se recuperar (primeiros 3 a 8 meses
de vida)
Atenção: A recuperação (catch-up) lenta da condição nutricional de RNPT associa-se

com prejuízo do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente do cognitivo; por
sua vez, a recuperação muito rápida (ganho de peso acelerado, desde as primeiras
semanas de vida), associa-se com maior risco para desenvolvimento de doenças
crônicas não transmissíveis.
NUTRIÇÃO APÓS A ALTA HOSPITALAR

A orientação de alimentação para RNPT deve considerar a idade corrigida e o
desenvolvimento neuropsicomotor da criança.
102
Em crianças em aleitamento materno
– Manter o aleitamento materno sob livre demanda, orientando a dieta materna
– Suplementação de ferro, a partir de 30 dias de vida, conforme peso ao nascer:
• > 1.500g: 2 mg de ferro elementar/kg/dia no primeiro ano e 1 mg de ferro
elementar/kg/dia até o segundo ano de vida
• 1.000g ¬ 1.500g: 3 mg de ferro elementar/kg/dia no primeiro ano e 1 mg de ferro
elementar/kg/dia até o segundo ano de vida
• < 1.000g: 4 mg de ferro elementar/kg/dia de ferro no primeiro ano e 1 mg de
ferro elementar/kg/dia, até o segundo ano de vida
– Suplementação de multivitaminas (1 vez a dose recomendada) até os dois anos de
idade
– Suplementação de cálcio e fósforo (50 a 100 mg/kg/dia de cálcio e 25 a 50 mg de
fósforo, com formulação que tenha relação 2:1) até a criança completar 40 semanas
ou por 3 a 6 meses se houver doença metabólica associada
• Sugestão de preparação para suplementação: xarope de fosfato tricálcico 12,9%
(1 mL = 50 mg de cálcio e 25 mg de fósforo)
– Suplementação de zinco: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia a partir de 36 semanas até 6 meses de
idade corrigida (sulfato de zinco 10 mg/mL ou zinco quelato 5 mg/mL)
Atenção: Até o momento, não há evidência que outras intervenções nutricionais

melhorem o catch-up em crianças prematuras em aleitamento materno após a alta
hospitalar. Devido a tal fato e aos benefícios associados à utilização de leite materno
em curto e longo prazos, sempre que possível, ele deve ser mantido e o crescimento
acompanhado de forma longitudinal.
Em crianças recebendo fórmulas infantis

As fórmulas para RNPT, via de regra, devem ser utilizadas somente até 1.800 a 2.000 g
ou 40 semanas ou até alta hospitalar. Após a alta, a criança pode receber uma fórmula de
transição ou mesmo para prematuro, se for necessário fazer recuperação de massa magra,
até o 3º mês de idade corrigida. Deve-se realizar suplementação de micronutrientes:
– Suplementação de cálcio e fósforo (conforme descrito acima)
– Suplementação de multivitaminas (1 vez a dose recomendada) até o primeiro ano
de vida
103
– Suplementação de ferro, conforme peso ao nascer (conforme descrito anteriormente)
– Vitamina D (conforme descrito anteriormente).
Atenção especial - deve ser considerada a quantidade de micronutrientes que a criança

ingere pela fórmula infantil, por dia, para ajustar a suplementação medicamentosa
de vitaminas e minerais, especialmente o ferro, tendo em vista as diferentes
recomendações, segundo o peso ao nascer, para se evitar oferta exagerada.
Alimentação complementar
• A introdução de alimentos pastosos e sólidos deve acontecer segundo a idade
corrigida, respeitando-se o desenvolvimento neuropsicomotor da criança
(capacidade de lidar com a mudança de consistência e de utensílio).
• Para introdução, a criança deve ter entre 4 e 6 meses de idade corrigida, ser capaz
de sustentar o tronco e ter perdido o reflexo de extrusão da língua.
• Não há nenhuma restrição em relação aos alimentos utilizados na alimentação
complementar de RNPT; deve-se utilizar a mesma padronização adotada para
lactentes nascidos a termo.
Atenção: Não há evidências de que crianças nascidas prematuramente tenham maior

predisposição a alergias, mesmo as alimentares. Devido a tal fato e a alta velocidade
de crescimento desses lactentes, não se deve realizar restrições alimentares
desnecessárias, como evitar peixes, ovos etc. Os cuidados e as orientações em relação à
alimentação complementar são os mesmos adotados para lactentes nascidos a termo.
104
13. ALERGIA A PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
INTRODUÇÃO
Reações adversas a alimentos são sintomas indesejáveis que se seguem após sua
ingestão e podem ser classificadas em reações não imunológicas (tóxicas e não tóxicas)
e reações imunológicas. As alergias alimentares pertencem ao segundo tipo de reações e
podem envolver diferentes tipos de mecanismos, como imunoglobulinas E (IgE) ou células
(linfócitos T).
O fluxograma mostra uma divisão didática das reações adversas a alimentos.
Classificação das reações adversas a alimentos
Reações adversas
a alimentos
Não imunológicas Imunológicas
Não tóxicas
Tóxicas 1 - enzimáticos
(alimentos deteriorados, 2 - farmacológicas de Mediadas por IgE Não mediadas por IgE
contaminação por substâncias presentes (reações imediatas, (tardias, geralmente com
metais pesados) nos alimentos – potencialmente fatais) sintomas gastrintestinais)
tiramina, p. ex.)
3 - idiosincrático
O leite de vaca (LV) é, geralmente, o primeiro alimento a ser introduzido na dieta

humana, como substituto ou complemento do leite materno, em uma fase que o sistema
imunológico é ainda relativamente imaturo e suscetível a sensibilizações a antígenos
externos. Em razão disto, o LV é o principal responsável pelas alergias alimentares na
infância. Estatísticas mundiais apontam a prevalência de 2 a 3% de alergia a proteína do
leite de vaca (APLV) para a população infantil até os três anos de idade.
Até o presente momento, não há qualquer tratamento específico para a APLV que não
seja a restrição absoluta de suas proteínas da dieta. A onipresença dos produtos lácteos, no
entanto, torna sua restrição extremamente difícil e facilita reações clínicas potencialmente
graves.
105
Os principais grupos de proteínas do leite são:
• Proteínas do soro do leite (20% do total proteico):
São representadas principalmente pela β-lactoglobulina e pela α-lactoalbumina
(sintetizadas pela glândula mamária). Albumina sérica bovina, lactoferrina e
imunoglobulinas constituem uma porção ínfima das proteínas do soro e são
provenientes do sangue.
• Caseínas (coalho):
Sintetizadas pelo epitélio glandular mamário, representam cerca de 80% das
proteínas do leite.
Leites de outros mamíferos, como cabra e búfala, apresentam sequências idênticas ou

com estreita homologia entre as caseínas, dividindo as mesmas propriedades estruturais,
funcionais e biológicas. Como consequência, é comum a alta reatividade cruzada de
anticorpos IgE específicos para caseínas dos leites de cabra, búfala e vaca, nos pacientes
com APLV.
Quadro clínico
De acordo com o mecanismo imunológico envolvido, os sintomas e sinais clínicos
relacionados à APLV podem variar. Os principais estão apresentados na tabela abaixo.
Sintomas e sinais clínicos na alergia a leite de vaca.
Mecanismo
Mediada Não IgE
Alteração misto IgE e célula
por IgE mediada
mediada
Choque anafilático,
anafilaxia induzida
Sistêmica — —
por exercício dependente
de alimento
Urticária, angioedema,
Dermatite atópica, Dermatite
Cutânea rash, morbiliforme, urticária
dermatite de contato herpetiforme
aguda de contato, rubor
Esofagite eosinofílica
Gastrintestinal Síndrome de alergia oral, Proctocolite,
alérgica e
alérgica induzida alergia gastrintestinal enterocolite
gastroenterite
Respiratória Rinoconjuntivite aguda, Hemossiderose
Asma
pulmonar broncoespasmo agudo (Sd. Heiner)
Fonte: Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, 2018.
106
A FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) ou Síndrome da Enterocolite
Induzida por Proteína Alimentar é uma hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos,
não mediada por IgE. A criança com FPIES, na forma aguda, apresenta vômitos incoercíveis,
diarreia e resposta inflamatória sistêmica que pode evoluir com desidratação aguda,
letargia e queda de pressão arterial seguida choque hipovolêmico (15-20% dos pacientes).
Os alimentos envolvidos, frequentemente, são leite, soja, arroz e aveia.
Diagnóstico
— História:
a. Questionar quais os alimentos suspeitos;
b. Tempo de latência entre o contato com o alimento e o aparecimento dos sintomas;
c. Menor quantidade necessária para aparecerem os sintomas;
d. Frequência e reprodutibilidade da reação com a exposição;
e. Episódio mais recente: quando e como foi;
f. Descrição detalhada das reações.
— Antecedentes – familiares: história de asma, rinoconjuntivite ou alergia alimentar

em um dos parentes de primeiro grau (pai, mãe ou irmãos)
— Exames subsidiários:
Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata e dosagem sanguínea de
imunoglobulina E (IgE) específica para leite (RAST ou IMMUNOCAP) podem auxiliar,
mas não fecham o diagnóstico (valor preditivo positivo 50% e valor preditivo
negativo 90%).
– Teste de provocação oral (TPO): é considerado o único método fidedigno para se

estabelecer o diagnóstico de APLV. Consiste na oferta de LV em doses crescentes e
a intervalos regulares, sob supervisão médica, com concomitante monitoramento
de possíveis reações clínicas. Pode ser classificado em:
a. Aberto (paciente e médico cientes do que está sendo administrado): mais
utilizado na prática clínica e equivale ao duplo-cego controlado por placebo em
crianças menores de 3 anos
b. Simples-cego (apenas o médico sabe o que está sendo administrado)
107
c. Duplo-cego controlado por placebo (nenhuma das partes tem conhecimento
do que está sendo administrado): padrão-ouro para o diagnóstico da alergia
alimentar, mais utilizado em pesquisa
Antes da realização da TPO para estabelecimento do diagnóstico, a criança deve

permanecer, por no mínimo duas semanas, com exclusão total do alimento suspeito.
No quadro a seguir, é apresentado um exemplo de protocolo de TPO.
Atenção: a história de anafilaxia grave com alimento isolado e associado à presença de

anticorpo IgE específico para o mesmo contra-indica a realização do TPO.
Exemplo de protocolo para teste de provocação oral para leite de vaca
2 3 4 5 6 7
Dose
5% 10% 15% 20% 25% 25% 100%
Tempo Tempo 0 15 min. 30 min. 45 min. 60 min. 1:30h 2:00h Total
Alimento
1 gota 5m 10 m 15 m 20 m 25 m 25 m 100 m
líquido
Alimento
0,1 g 0,5 g 1g 1,5 g 2g 2,5 g 2,5 g 10 g
em pó
Alimento
1g 5g 10 g 15 g 20 g 25 g 25 g 100 g
sólido
4 colheres 4 colheres 5 colheres
Medida caseira 1 pontinha
1 colher 2 colheres 3 colheres de café de café de café ou
para alimentos de colher
de café de café de café ou 1 de ou 1 de 1 colher
sólidos de café
sobremesa sobremesa de sopa
Fonte: Consenso Brasileiro Alergia Alimentar, 2007.
O indivíduo deve permanecer em observação por duas horas após finalizar a

administração do alimento. Caso não ocorram reações nesse período, o teste será
considerado negativo. Deve-se orientar o responsável sobre possíveis reações tardias,
sendo que o retorno após 24 horas é de fundamental importância.
108
Tratamento
O tratamento da alergia alimentar respalda-se na exclusão do LV e seus derivados da
dieta da criança, com substituição apropriada.
Atenção: O objetivo global do tratamento nutricional é evitar o desencadeamento dos

sintomas, a progressão da doença e a piora das manifestações alérgicas e proporcionar
à criança o crescimento e o desenvolvimento adequados.
Alergia a proteína do leite de vaca - conduta
• Lactentes em aleitamento materno: dieta de exclusão de leite de vaca e derivados

para a mãe com orientação nutricional apropriada para ela e para a criança por
ocasião do início da alimentação complementar.
• Lactentes que não se encontram em aleitamento materno: utilização de fórmulas ou
dietas substitutas apropriadas (conforme fluxograma que se segue), com observação
da evolução dos sinais e sintomas, monitoração do crescimento e desenvolvimento,
além da realização de TPO (a cada 6 a 12 meses).
Fórmulas infantis disponíveis para tratamento de APLV:
• Fórmulas extensamente hidrolisadas: proteína passa por hidrólise enzimática e

ultrafiltração (peptídios e aminoácidos): de soro do leite de vaca ou caseína do leite
de vaca. Com ou sem lactose.
• Fórmulas de aminoácidos: presença apenas de aminoácidos e não de peptídeos.
• Fórmula a base da proteína hidrolisada do arroz.
• Fórmulas infantis a base de proteína isolada de soja.
109
Fluxograma de tratamento de lactentes com alergia a leite de vaca
Fonte: Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, adaptado. 2018. DRACMA 2021

PS. A fórmula à base da proteína de arroz pode ser uma opção no lugar da soja ou da extensamente
hidrolisada, conforme estudos (Vandenplas Y, De Greef E, Hauser B. Safety and tolerance of a new extensively
hydrolyzed rice protein-based formula in the management of infants with cow’s milk protein allergy. Eur J
Pediatr. 2014;73:1209-16.193. Fiocchi A, Dahda L, Dupont C, Campoy C, Fierro V, Nieto A. Cow’s milk allergy:
towards an update of DRACMA guidelines. World Allergy Organ J. 2016;9(1):35).
110
14. D ESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA: SEGUIMENTO
NUTRICIONAL AMBULATORIAL
INTRODUÇÃO
A desnutrição energético-proteica (DEP) é conceituada como um desequilíbrio entre
o suprimento de nutrientes e de energia e a demanda do organismo para assegurar
sua manutenção, seu crescimento e suas funções metabólicas. Pode ser classificada
em primária, quando não há outra doença associada, e secundária, quando há doença
relacionada. Exemplos: fibrose cística, cardiopatias congênitas, neuropatias, entre outras.
A DEP acomete mais de um terço das crianças com idade inferior a 5 anos em todo o
mundo, contribuindo com 45% das mortes nesta faixa etária.
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS, 2006) revelou que o
déficit de altura para a idade (< - 2 escore z) e de peso para a estatura (< - 2 escore z)
ocorre em 7% e 2% das crianças menores de 5 anos, respectivamente. Comparativamente
à pesquisa realizada em 1996, verificou-se redução expressiva na prevalência de DEP, da
ordem de 50%, para o déficit de altura para idade (desnutrição crônica).
A desnutrição pode ser primária, quando não há outra doença associada, ou
secundária, quando há uma doença contribuindo para a perda anormal de nutrientes,
para o aumento do gasto energético e/ou para a redução da ingestão alimentar.
FISIOPATOLOGIA
A tabela a seguir enfatiza as alterações mais importantes em órgãos e sistemas de
crianças desnutridas.
111
Tabela. Principais alterações ocasionadas pela desnutrição em órgãos e sistemas
Alterações em órgãos e sistemas
Sistema endócrino ↓ T3, insulina e IGV-1 e ↑ GH e cortisol

↓ Glicose início com ↓ estoques de glicogênio
Sistema ↓ Imunidade celular (atrofia do timo, linfonodos e amigdalas)
imunológico ↓ Contagem de linfócitos CD4 com CD8 preservado
Hipersensibilidade tardia
↓ Fagocitose
↓ IgA secretora
*Aumento da susceptibilidade a infecções
Sistema Atrofia vilositária com perda de dissacaridases

gastrointestinal Hipoplasia de cripta
Permeabilidade intestinal alterada
Sobrecrescimento bacteriano (↓ acidez gástrica)
Atrofia pancreática
Infiltração gordurosa do fígado (kwshiorkor)
Sistema Comprometimento das miofibrilas, com piora na contratilidade
cardiovascular Diminuição do débito cardíaco
Bradicardia e hipotensão
*Predisposição a arritmias (bradicardia + ↓ contratilidade +
distúrbios hidroeletrolíticos)
Sistema ↓ Massa muscular torácica
respiratório Piora da função ventilatória à hipóxia
* Risco de piora da função respiratória se hipocalemia e
hipofosfatemia
Sistema ↓ Número de neurônios
neurológico ↓ Sinapses, arborizações dendríticas e mielinização
*Diminuição do tamanho do cérebro (córtex cerebral mais fino
e crescimento cerebral mais lento) – ↓ função global, motora e
memória
Sistema Anemia normocrômica (exacerbada por deficiência de ferro e
hematológico folato e/ou infecções – malária e outras infecções parasitárias)
CLASSIFICAÇÃO
Com base na antropometria, vários pontos de corte são propostos para o
estabelecimento do diagnóstico de DEP – que deve ser realizado com base em critérios
não apenas antropométricos, como também clínicos.
112
Até o surgimento da classificação proposta pela OMS (2006-2007), a SBP orientava a
utilização dos índices antropométricos na forma de percentuais, sendo a classificação de
Gomez, para menores de 2 anos, e Waterlow, modificada por Batista, para crianças acima
de 2 anos até o início da puberdade.
Classificação de Gomez (< 2 anos)

Baseado no índice de peso/idade (P/I)
• Eutrofia – P/I > 90% do p50
• Desnutrido 1º grau – P/I entre 76 e 90% do p50
• Desnutrido 2º grau - P/I entre 60 e 75% do p50
• Desnutrido 3º grau – P/I inferior a 60% do p50 p50 = percentil 50 do padrão de
referência (NCHS)
Na presença de edema nutricional independente do índice de P/I – desnutrido 3º grau
(Bengoa).
Classificação de Waterlow/Batista (> 2 anos)

Baseia-se nos índices de peso/estatura (P/E) e estatura /idade (E/I)
P/E
E/I
>90% ≤ 90%
> 95% Eutrofia DEP Atual
≤ 95% DEP Pregressa DEP Crônica
O Departamento de Nutrologia da SBP adota a classificação e os pontos de

corte propostos pela OMS (vide capítulo Avaliação Nutricional) para a classificação
antropométrica de crianças e adolescentes.
113
Formas clínicas
Em relação às formas clínicas de desnutrição grave: kwashiorkor (forma edematosa)

e marasmo (forma não edematosa). Cabe ressaltar que o diagnóstico é clínico.
Marasmo: acomete com mais frequência em lacten-
tes jovens. É uma criança com baixa atividade, pequena
para a idade, com membros delgados, devido à atrofia
muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola
de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido,
localizado na região malar) que favorece aspecto enve-
lhecido (face senil ou simiesca), as costelas são visíveis e
as nádegas atróficas. O abdome pode ser globoso, rara-
mente observa-se hepatomegalia. Os cabelos são finos e
escassos e o comportamento é apático.
Kwashiorkor: por muito tempo, não foi reconheci-
da como uma forma de DEP. Foi graças à descrição de
Williams, em 1933, que se passou a reconhecer essa
doença como desnutrição. A palavra kwashiorkor, na
língua de Ghana, significa “doença do primogênito
quando nasce o segundo filho”. O aspecto clínico se ca-
racteriza por alterações de pele (lesões hipocrômicas
ao lado de hipercrômicas, com descamação), alterações
dos cabelos (textura, coloração e facilidade em se sol-
tar do couro cabeludo), hepatomegalia (decorrente de
esteatose), ascite, face de lua (edema de face) e/ou
anasarca. Em geral, acomete crianças mais velhas
(>2 anos) e pode cursar com apatia e/ou irritabilidade.
Atenção: a ocorrência do edema na forma kwashiorkor está associada, prioritaria-

mente, à exacerbação do estresse oxidativo, decorrente da produção deficiente
de enzimas antioxidantes e do prejuízo do clareamento de radicais livres. Como
consequência, ocorre aumento da permeabilidade endotelial, com extravasamen-
to de líquido e proteína (albumina) para o espaço intersticial.
114
A avaliação da circunferência do braço, além da presença do edema, contribui
para o diagnóstico da gravidade da desnutrição. As crianças entre 0 e 59 meses, com
desnutrição grave e edema bilateral ou circunferência do braço < 115 mm ou escore z de
peso/estatura, estatura < -3, devem ser referidas para um centro especializado no
tratamento da desnutrição. Crianças alertas, clinicamente estáveis e com apetite
preservado podem ser assistidas ambulatorialmente.
TRATAMENTO
O tratamento da DEP moderada e grave, preferencialmente, pode ser dividido em
três etapas, seguindo o Manual do desnutrido grave do Ministério da Saúde, acesso pelo
site http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_desnutricao_criancas.pdf:
– 1ª Etapa: realizada durante a hospitalização.
Se infecção e/ou distúrbio hidroeletrolítico ou ácido-básico associado (seguir o
protocolo da OMS/Ministério da Saúde)
– 2ª Etapa: preparação para alta
– 3ª Etapa: acompanhamento ambulatorial
• Com doença associada
• Sem doença associada
PRIMEIRA ETAPA
Fase estabilização Fase reabilitação Seguimento

Atividade
1-2 dias 3-7 dias 2-6 semanas 7-26 semanas
Tratar e prevenir
Hipoglicemia --------->
Hipotermina --------->
Desidratação --------->
Correção hidroeletrolítica -------------------------------------------------------->
Tratamento infecção -------------------------->
Correção de deficiências ------------------------------|--------------------------->
de micronutrientes Sem ferro Com ferro
Iniciar a alimentação ---------------------------->
Recuperação nutricional --------------------------------------->
Estimulação (emocional
-------------------------------------------------------------------------->
sensorial, desenvolvimento)
Preparação para alta -------------------------------------------------------------------------->
Adaptado de WHO, 1999.
115
Fases da terapia nutricional durante a hospitalização
FASE DE ESTABILIZAÇÃO FASE DE RECUPERAÇÃO
Planejamento: Planejamento:
• Energia: 100 kcal/kg/dia • Energia: 150 kcal/kg/dia
• Proteína: 1,5 g/kg/dia • Proteína: 2.5 a 3.0 g/kg/dia
• Volume: 130 mL/kg/dia • Volume: 150 mL/kg/dia
• Dieta: características • Dieta: características
– ↓ Oferta de lactose (13 g/L) e sódio – Oferta energética adequada
– ↓ Osmolaridade (280 mmoL/L) – Quantidade adequada de
– ↓ Sódio micronutrientes
• F-75 ou fórmulas isentas de lactose – Lactose e osmolaridade
• Frequência de 3/3 horas • F-100 ou fórmulas < teor lactose
• Se ingestão < GEB – dieta por sonda • Módulos: lipídios e carboidratos
• Frequência de 3/3 horas
A reposição de micronutrientes é também fundamental e deve ser iniciada durante a

hospitalização:
• ácido fólico: 5 mg dia (primeiro dia) depois 1 mg/dia
• multivitaminas: 1 x dose recomendada + dieta
• ferro: 3 mg/kg/dia (a partir da estabilização)
• zinco: 2 mg/kg/dia (máximo 20 mg/dia)
• cobre: 0,2 mg/kg/dia (máximo 3 mg/dia)
• vitamina A: dose única (exceto se a criança recebeu vitamina A há menos de 30 dias)
50.000 UI – < 6 meses
100.000 UI – 6-12 meses
200.000 UI – > 12 meses
O adequado monitoramento do ganho ponderal é essencial durante a hospitalização e
para o planejamento da alta hospitalar. O esperado deve ser um ganho poderal acima do
necessário para a idade e o sexo, visando a recuperação nutricional.
116
SEGUNDA ETAPA
Nessa etapa, ocorre a preparação para alta. A criança é considerada em condições

de alta quando o escore z de peso para a estatura é superior a -1 (tempo necessário de 4 a
8 semanas). Não é recomendado que a criança permaneça hospitalizada durante o tempo
para a completa recuperação. Os retornos ambulatoriais devem ser semanais.
Algumas orientações devem ser cuidadosamente transmitidas à família e/ou aos
responsáveis pela criança, por ocasião da alta:
– Rever as condições da família e as possibilidades para cuidar da criança
– Avaliar os alimentos disponíveis na casa e consumidos pela família
– Orientar a oferta de dieta adequada para reabilitação nutricional de acordo com a
idade, como estava sendo feita no hospital, compatibilizando-a com a disponibilidade
de alimentos na família e seus hábitos alimentares
– Conversar com a mãe sobre cuidados de higiene pessoal e ambiental: água (uso de
hipoclorito de sódio), utensílios e armazenamento de alimentos
– Orientar a mãe ou o cuidador quanto ao preparo das refeições para a criança
(10 passos para alimentação saudável)
– Ajustar a oferta de macronutrientes (Exemplo: acréscimo de óleo vegetal – 3%,
polímeros de glicose ou amido – 3 a 5%)
– Orientar a manutenção da reposição de micronutrientes até escore z de peso para
estatura > -1
– Resumo de alta completo, incluindo a condição nutricional da criança na alta
– Data agendada de retorno no ambulatório
– Necessidade de administrar vitamina A à cada 6 meses
– Incentivar o vínculo mãe e filho
117
TERCEIRA ETAPA
O acompanhamento ambulatorial deve:

– Reforçar os cuidados afetivos e a estimulação motora e sensorial, além de atividades
lúdicas apropriadas para a idade
– Monitorar semanalmente a condição nutricional (peso, estatura e circunferência
craniana – no mínimo) até que a relação peso/estatura atinja o Escore Z-1
– Repassar com a mãe as orientações nutricionais da alta em relação ao fornecimento
de macro e micronutrientes
– A partir do ZPE > -1: retornos mensais, com reforços de orientação de alimentação
saudável (balanceada e equilibrada para faixa etária)
– Acompanhar a recuperação estatural e, caso não ocorra, rever a oferta de
micronutrientes.
Nas formas leves de DEP, o tratamento ambulatorial deve seguir o algoritmo:
Avaliação da Identificação e
condição nutricional possíveis erros
Orientações sobre alimentação saudável e cuidados adequados de higiene,

com monitoramento da condição nutricional
Recuperação
Sim nutricional Não
(Peso e Altura)
Proseguir monitoramento 1. Verificar adesão da mãe às

orientações
2. Avaliar o vínculo mãe-filho
3. Investigar deficiências
nutricionais específicas
(micronutrientes)
118
ESTIMULAÇÃO E VÍNCULO MÃE E FILHO
O processo de estimulação deve ser sempre planejado em consonância com as condições
clínicas do paciente. O envolvimento e a participação ativa da mãe e o atendimento
integrado por parte da equipe multiprofissional tornam-se fundamentais para que os
passos a serem seguidos sejam bem-sucedidos. O acolhimento da mãe, por parte da
equipe, e a postura de não elevar os sentimentos de culpa pela situação de desnutrição
do filho, entendendo que ela é tão vítima do processo quanto a criança, tornam-se peças
fundamentais para o sucesso e a adesão ao tratamento.
Durante a hospitalização, pela gravidade do quadro, é fundamental o trabalho da
equipe de saúde mental no apoio e na conscientização da mãe, bem como no planejamento
e na execução de atividades propostas pelos demais membros da equipe. Destaca-se a
atuação do fisioterapeuta, do fonoaudiólogo, do terapeuta ocupacional e do psicólogo na
estimulação destas crianças, priorizando-se, nesta fase do tratamento, o toque – que deve
ser desenvolvido, preferencialmente, pela mãe sob supervisão de um profissional ou, na
falta dela, por um profissional cuidador, impedindo a atuação de várias pessoas, danosa
ao binômio mãe-filho e ao processo de recuperação. No processo educativo realizado pela
equipe, ressalta-se a importância da educação nutricional e dos cuidados de higiene dos
utensílios empregados na alimentação, nos quais a participação do nutricionista deve ser
enfatizada. O trabalho de estimulação deve ser progressivamente implementado com a
melhora clínica, podendo ser realizado de forma individual ou grupal, com o envolvimento
da mãe e do pai, para que possam reproduzir os ensinamentos no domicílio.
À medida que a recuperação nutricional avança, desencadeia-se o processo de
estimulação ativa, dando-se preferência à utilização de materiais simples, preferencialmente
construídos com sucatas pelos próprios pais. Esta prática é extremamente benéfica para
os pais, que, com seus sentimentos de baixa autoestima, pode se sentir útil e, para a
criança, pela praticidade e pelo baixo custo.
119
15. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PARA CRIANÇAS NEUROPATAS
O termo paralisia cerebral (PC) é usado para definir qualquer desordem caracterizada
por alteração do movimento e que seja secundária a uma lesão do cérebro em
desenvolvimento. Uma criança com PC pode apresentar alterações que variam desde leve
incoordenação dos movimentos ou uma maneira diferente para andar até inabilidade
para segurar um objeto, falar ou deglutir.
Cerca de 50 a 90% dos pacientes com PC apresentam graus variados de distúrbios
de deglutição, sendo estes pacientes os que apresentam maiores morbidade e
mortalidade. A disfagia leva a dificuldade na ingestão de macro e micronutrientes e,
se não for adequadamente diagnosticada e tratada, pode culminar em desnutrição
e suas complicações, como parada no crescimento e desenvolvimento; diminuição
da força muscular; alterações no sistema imune; aparecimento de úlceras de
pressão, desmineralização óssea e fraturas; prejuízo nas funções gastrointestinais e
cardiorrespiratórias; aumento da irritabilidade ou apatia; e depressão, entre outras.
A falta de cuidado nutricional de um paciente com disfagia pode agravar seu quadro
clínico, levando-o a internações prolongadas, aumentando os gastos hospitalares
e levando os cuidadores a faltas no trabalho para acompanhar o menor durante os
cuidados fora do domicílio.
Colaboram para a desnutrição, além da alteração motora e dos graus variados
de disfagia, outros problemas, como alterações na dentição e no palato, doença do
refluxo gastroesofágico, crises convulsivas de difícil controle, alterações de motilidade
gastrointestinal, efeito colateral de medicações e infecções de repetição, destacando-
se as pneumonias.
Várias são as peculiaridades neste tipo de paciente. Diante de uma deglutição
ineficiente e pouco segura e do risco para o estado nutricional, frequentemente
é indicada a alimentação por vias alternativas, seja através de sondas nasoenterais
ou gastrostomias. Dentro da possibilidade, o paciente neuropata requer uma equipe
multidisciplinar. A fonoaudiologia pode contribuir tanto na decisão pela sonda quanto
na manutenção da dieta oral, com orientações quanto ao posicionamento da criança,
aos utensílios adequados para as refeições, à textura e consistência a ser oferecida e
acompanhamento do paciente.
120
As peculiaridades da avaliação nutricional são descritas abaixo:
– História e antecedentes
• Investigar a causa da doença neurológica, a duração e a evolução.
• Uso de medicamentos
• Doenças associadas
• Evolução pondero-estatural
• Hospitalizações prévias
– Antecedentes e hábitos alimentares

• Duração do aleitamento materno
• Introdução da alimentação complementar e evolução da consistência
• Avaliação da alimentação atual: recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual.
Investigar: quem alimenta a criança; qual o local; qual a consistência utilizada; o tempo
gasto em cada refeição; escape de alimentos por falta de vedamento labial; presença
de tosse, palidez cutânea, cianose, regurgitação ou vômitos durante a refeição.
– Antropometria e referencial utilizado

Utilizam-se medidas de peso, estatura e circunferência craniana, que podem ser
complementados por outras aferições (dobras cutâneas tricipital e subescapular e
circunferência braquial). Sugere-se a utilização de curvas específicas, que classificam
os pacientes conforme seu desenvolvimento motor (Brooks J et al, Pediatrics 2011).
A avaliação combinada de indicadores permite melhorar o diagnóstico nutricional, com
base na antropometria.
Para a avaliação da estatura, devido a contraturas e deformidades óssea, podem ser
utilizadas as fórmulas desenvolvidas por Stevenson e cols, 1995 para o cálculo da estatura
estimada – que podem ser encontradas no capítulo sobre avaliação nutricional.
– Exame Físico:
Observar tônus muscular, nível de atividade, presença de movimentos involuntários,
contraturas, deformidades, úlceras de decúbito, sinais de doença pulmonar crônica,
constipação intestinal e carências nutricionais específicas. Avaliação da deglutição: sempre
que possível, solicitar avaliação de um profissional especializado (otorrinolaringologista e
fonoaudiólogo). Já na primeira consulta é importante inspecionar, ativamente, como a
criança se alimenta. Deve-se observar:
121
• posição da criança
• utensílio utilizado: tamanho e material
• consistência
• escape de alimento
• tempo que o alimento permanece na boca
• presença de tosse
• voz molhada ou dispneia
Os métodos utilizados para determinar a necessidade energética diária de crianças
com neuropatias estão descritos no quadro a seguir.
Métodos para determinar a necessidade energética diária de crianças

neurologicamente comprometidas
1. Referência de ingestão diária pelo gasto energético basal:

Ingestão energética (Kcal/dia) = gasto energético basal x 1,1
2. Calorimetria indireta
Ingestão energética (Kcal/dia) = {gasto energético basal (GEB) x tônus muscular (TM)
x atividade} + crescimento, onde:
• GEB (kcal/dia) = superfície corporal (m2) x razão energética padrão (Kcal/m2/h) x 24
• Tônus muscular = 0,9 se baixo; 1 se normal; 1,1 se aumentado
• Atividade = 1,1 acamado; 1,2 se cadeirante ou engatinha e 1,3 se deambula
• Crescimento = 5 kcal/g de ganho de peso desejado
3. Estatura
• 15 kcal/cm em criança sem disfunção motora
• 14 Kcal/cm em criança com disfunção motora, mas que deambula
• 11 Kcal/cm em criança que não deambula
Fonte: NCP 2008
122
A seguir, são descritas as principais características da terapia nutricional.
– Dieta via oral

• Fracionamento da dieta: 6 vezes ao dia (fracionar mais, se não tolerar volume ou se
necessitar de mais calorias).
• Modificação da consistência: espessamento artesanal ou com o emprego de
produtos industrializados (se necessário)
• Aumento da densidade energética: acréscimo de módulos de carboidratos e lipídeos
• Incentivar o consumo de alimentos fonte de micronutrientes e/ou associar
suplementos medicamentosos ou nutricionais.
– Dieta por sondas

Indicado quando: o ganho de peso for inadequado, apesar da orientação via oral, o
tempo para alimentar o paciente for excessivo e houver risco de aspiração.
• Sonda enteral.
• Gastrostomia: terapia nutricional enteral por tempo prolongado (> 6 a 8 semanas).
123
16. DEFICIÊNCIA DE MICRONUTRIENTES
16.1 DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA
Manifestações clínicas
Mesmo antes de a anemia se instalar, a deficiência de ferro ocasiona efeitos negativos
no desenvolvimento neuropsicomotor e, em especial, cognitivo, principalmente quando
ocorre durante a gestação e nos primeiros anos de vida – fases importantes para a formação
e o amadurecimento do sistema nervoso central.
A anemia leve apresenta pouca ou nenhuma sintomatologia clássica, com sinais e
sintomas inespecíficos.
Na anemia moderada ou grave, podemos observar:
– Fadiga
– Intolerância ao exercício
– Irritabilidade/apatia
– Dilatação cardíaca/taquicardia
– Anorexia/pica
– Coiloníquia
– Estomatite angular
– Maior susceptibilidade a infecções
– Comprometimento do desenvolvimento motor e cognitivo
Os efeitos da deficiência de ferro/anemia no desenvolvimento estão descritos abaixo:
• Prejuízo na mielinização: ↓conteúdo de mielina e efeito nas proteínas e nos
fosfolipídeos envolvidos na compactação da mielina.
• ↓ Interferência no sinaptogênese e na dendritogênese (processo altamente
dependente de gasto de energia); por exemplo: hipodesenvolvimento do hipocampo
(relacionado com declínio cognitivo espacial).
• Interferência no metabolismo cerebral: falha da incorporação do Fe nas estruturas
proteicas (por exemplo: citocromo), levando à perda de função: maior acometimento
de áreas com grande atividade, como hipocampo e lobo frontal.
• Prejuízo na neurotransmissão.
É importante ressaltar que as alterações observadas no desenvolvimento neuropsico-
motor não são recuperadas, com importante prejuízo no longo prazo.
124
Diagnóstico laboratorial da anemia carencial ferropriva e da deficiência de ferro
• HEMOGRAMA
– Segundo a OMS, define-se anemia para:
Ø Crianças menores de cinco anos e gestantes: níveis de hemoglobina < 11 g/dL
Ø Crianças de 5 a 11 anos: hemoglobina < 11,5 g/dL
Ø Adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres não grávidas: hemoglobina < 12 g/dL
Ø Adultos do sexo masculino acima de 15 anos: hemoglobina < 13 g/dL
– Análise qualitativa e quantitativa dos glóbulos vermelhos
– Presença de microcitose (avaliada pelo volume corpuscular médio – VCM)
– Presença de hipocromia (avaliada pela hemoglobina corpuscular média – HCM)
são indicadores úteis
– Presença de anisocitose: avaliada por meio da amplitude de variação do
tamanho dos eritrócitos (red-cell distribution width – RDW), que consiste em
índice de variação do tamanho dos glóbulos vermelhos. Valores superiores a
14,5% podem ser encontrados em indivíduos com deficiência de ferro.
– A redução percentual de reticulócitos indica produção deficiente de eritrócitos
• FERRITINA: é o parâmetro bioquímico mais específico, pois se correlaciona com

o ferro corporal total. As baixas concentrações indicam depleção do depósito de
ferro na ausência de processos infecciosos vigentes. Cada µg/L de ferritina sérica
representa cerca de 8 a 10 µg de ferro armazenado. Os valores de referência de
ferritina para identificação de deficiência são menores de 30 µg/L.
• CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO (CTLF): aumenta na deficiência de ferro,

mas diminui na inflamação. Entretanto, pode se encontrar na faixa de normalidade
quando a inflamação e a deficiência de ferro coexistem. A CTLF pode aumentar
antes mesmo se as reservas de ferro estiverem completamente depletadas.
Consiste em exame bioquímico menos sensível do que a ferritina. A faixa normal de
CTLF consiste em 45 a 70 µmol/L ou 250 a 390 µg/dL.
• FERRO SÉRICO: é considerado baixo em crianças de 1 a 5 anos quando inferior a

30 µg/dl ou 5,4 µmol/L.
• ÍNDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA (IST): é a razão ferro sérico/capacidade

total de combinação do ferro. A transferrina é a proteína que transporta o ferro
no plasma. Em condições normais, 20 a 50% dos sítios de ligação do ferro na
transferrina são ocupados.
125
• PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE: a protoporfirina eritrocitária livre,
precursora do heme, tende a aumentar na deficiência de ferro, indicando
desequilíbrio entre a produção de porfirina e a oferta de ferro na célula, que acarreta
baixa eritropoiese. Grande parte da protoporfirina livre no interior das células
liga-se ao zinco, formando o complexo zincoprotoporfirina. Assim, a concentração
de protoporfirina pode ser determinada diretamente no sangue ou por meio
de medida de zincoprotoporfirina, cuja dosagem tem sido preferencialmente
escolhida pelos pesquisadores por sua fácil determinação. Os pontos de corte
sugeridos são 35 µg/dL, para sangue total, e 3,0 µg/g de hemoglobina.
• RECEPTOR DE TRANSFERRINA: é o método mais promissor para a avaliação funcional

e representa a expressão plasmática dos receptores de transferrina presentes em
todas as células. Esses receptores são tanto mais numerosos na superfície celular
quanto maior o grau de deficiência de ferro. A concentração plasmática é diretamente
proporcional à sua concentração na membrana celular, não sofrendo interferência
de processos infecciosos e/ou inflamatórios, idade, gênero e gravidez. Em indivíduos
saudáveis, observaram-se valores médios de receptores de transferrina de 5,6 mg/L.
O nível médio em indivíduos com anemia ferropriva é de 18mg/L. Ainda há poucos
estudos que definam sua utilização e pontos de corte em crianças e adolescentes.
A tabela abaixo resume as principais alterações bioquímicas encontradas na deficiência

de ferro em diferentes fases.
Principais alterações bioquímicas na deficiência do ferro
Depleção Depleção
Depleção
de ferro de ferro
de reserva
Sem anemia Com anemia
Hemoglobina normal normal ↓

VCM normal normal ↓
HCM normal normal ↓
RDW normal normal aumentado
Ferro sérico normal ↓ ↓
Ferritina ↓ ↓ ↓
Capacidade total de ligação do ferro (CTLF) normal ↑ ↑
Protoporfirina eritrocitária livre (PEL) normal normal ↑
Fonte: Tratado de Pediatria SBP, 2014. Weffort e Lamounier, 2017.
126
Atenção: A utilização da concentração de hemoglobina isoladamente pode
diagnosticar anemia, mas não contemplar o diagnóstico de deficiência de ferro.
Para o diagnóstico de deficiência de ferro, deve-se priorizar a dosagem da ferritina.
Tratamento medicamentoso da anemia ferropriva:

A dose empregada no tratamento é de 3 a 6 mg de ferro elementar/kg
de peso/dia, administrados diariamente, em dose única ou fracionada em duas vezes,
antes das refeições principais. A duração deve ser de três a seis meses, para que, após a
correção dos valores de hemoglobina, seja assegurada a reposição de estoques de ferro.
A absorção do sulfato ferroso, que contém 20% de ferro elementar, pode ser facilitada
pela administração conjunta de fonte de vitamina C, como o suco de laranja. A absorção
do ferro quelato é em torno de 80% e não sofre influência de fatores inibidores, podendo
ser administrado com os alimentos.
Associado ao tratamento medicamentoso, deve-se orientar o consumo de alimentos
com quantidade e biodisponibilidade elevadas de ferro, garantindo educação nutricional
adequada ao paciente.
Elevação na contagem de reticulócitos, ao final da primeira semana de tratamento,
ou de 1 g/dL na hemoglobina e 3% no hematócrito, após 1 a 2 meses, são indicativos de
eficácia no tratamento.
Prevenção
O DC Nutrologia da SBP recomenda, como prevenção da anemia ferropriva em
lactentes, a suplementação medicamentosa de ferro, conforme quadro que se segue.
Além da prevenção medicamentosa da anemia ferropriva, deve-se estar atento para
a oferta adequada de alimentos fonte e/ou fortificados com ferro, lembrando que, desde
18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho passaram a ser fortificadas, segundo
resolução do Ministério da Saúde, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico
por 100 g de farinha. Cabe ressaltar que, para a população pediátrica, esta resolução tem
pouco impacto, uma vez que a criança não vai conseguir ingerir uma quantidade suficiente
de farinhas para ter uma ingestão adequada de ferro – e nem deveria.
127
SEM fator de risco.
Recém-nascidos a termo, peso adequado 1 mg de ferro elementar/kg/dia iniciando

para a idade gestacional, em aleitamento aos 180 dias de vida até o 24º mês de vida
materno exclusivo até o 6º mês
Fonte: SBP, 2021.

COM fator de risco.
Recém-nascidos a termo, peso adequado 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos

para a idade gestacional, em aleitamento 90 dias de vida até o 24º mês de vida
materno exclusivo
Recém-nascidos a termo, peso 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando aos

adequado para a idade gestacional, 90 dias de vida até o 24º mês de vida
independentemente do tipo de
alimentação
Recém-nascidos a termo com peso 2 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciando com


superior a 1.500g 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo,

entre 1.500 e 1.000g 30 dias de vida, durante um ano. Após este prazo,

Recém-nascidos prematuros que Devem ser avaliados individualmente pois podem

receberam mais de 100mL de não necessitar de suplementação de ferro com
concentrado de hemácias durante 30 dias de vida, mas sim posteriormente
a internação
Fonte: SBP, 2021.
128
Infográfico. Idade de início de suplementação de ferro medicamentoso para lactentes
em amamentação exclusiva, nascidos a termo e com peso adequado (≥ 2.500g), de
acordo com a presença ou ausência de fatores de risco.
# Doença hipertensiva específica da gestação, tabagismo ou anormalidades vasculares.

* Má nutrição materna (anemia, desnutrição, obesidade, baixo consumo de alimentos-fonte de ferro).
** Na ausência de informação precisa, o clampeamento precoce e a necessidade de atendimento imediato
podem ser consideradas de Apgar 1min ≤ 5.
*** Perda sanguínea materna (sangramento uterino disfuncional ou perda sanguínea secundária a doenças).
SH: Síndrome Hemorrágica; DPP: Deslocamento Prematuro de Placenta; CU: Cordão Umbilical.
Na prevenção, salienta-se a importância de não oferecer leite de vaca integral no

primeiro ano de vida e de não oferecer volumes superiores a 700 ml/dia de leite de vaca
integral a crianças acima de 1 ano. São vários os fatores que contribuem para a associação
da deficiência de ferro com a ingestão do leite de vaca não modificado nesta faixa etária:
baixo conteúdo de ferro; maior perda intestinal oculta de sangue; inibição da absorção do
ferro em decorrência do alto conteúdo de caseína e cálcio.
16.2 DEFICIÊNCIA DE ZINCO
Quadro clínico
Um quadro característico de deficiência grave de zinco é representado pela
acrodermatite enteropática; uma doença autossômica recessiva causada por disfunção na
absorção do zinco no trato gastrointestinal e que se apresenta com rush de extremidades
e periorificial, alopecia e diarreia. Outras formas graves adquiridas também são descritas,
129
sendo a apresentação clínica semelhante, a chamada acrodermatite enteropática like.
São praticamente patognomônicas as placas eczematosas e descamativas na pele, que
podem se tornar bolhosas e pustulosas, presentes nas extremidades, em região anorretal
e periorificial. Sem tratamento adequado, estas evoluem para lesões erosivas e alopecia
e ainda se associam à diarreia. As manifestações aparecem precocemente durante as
primeiras semanas ou meses de vida, geralmente, após suspensão do aleitamento materno
e início do uso de leite de vaca, com alimentação complementar pobre em fontes de zinco.
Na deficiência leve e crônica, pode ocorrer anorexia, alterações do paladar e olfato,
retardo no crescimento, alterações na cicatrização, intolerância à glicose, hipogonadismo,
atraso na maturação sexual e esquelética e maior suscetibilidade às infecções.
Nas formas moderadas, associa-se diarreia, retardo no crescimento, depressão,
irritabilidade, alopecia, prejuízo no desenvolvimento cognitivo e dermatite de intensidade
variável, podendo chegar ao quadro acima descrito para a acrodermatite enteropática e
maior incidência de infecções graves. Na gestante, a deficiência de zinco pode afetar o
desenvolvimento do feto, inclusive do sistema nervoso central.
Diagnóstico:
Para identificação da deficiência de zinco, pode se lançar mão de métodos dietéticos,
clínicos e bioquímicos.
• Zinco plasmático: altera-se apenas em situações graves de depleção aguda.
A concentração plasmática considerada normal é superior a 70 µg/dL.
Atenção: o zinco está envolvido na síntese da proteína transportadora do retinol

e como parte estrutural da enzima retinol desidrogenase. Assim, deficiência
de zinco pode levar à dificuldade de adaptação da visão noturna, mesmo em
situações nas quais o estado nutricional relativo à vitamina A está preservado.
• Zinco eritrocitário: é um parâmetro do estado nutricional relacionado ao zinco

que reflete melhor os estados de ingestão crônica deficiente ou marginal. O valor
de normalidade é de 42,2 + 5,5 µg Zn/g de hemoglobina. Atividade de enzimas
relacionadas ao zinco: na deficiência, há diminuição da atividade da anidrase
carbônica, da fosfatase alcalina e das carboxipeptidases.
130
Tratamento:
As estratégias de intervenção adotadas na deficiência de zinco permeiam a:
• educação nutricional
• suplementação medicamentosa
• fortificação de alimentos.
Outras estratégias mais recentes envolvem a biofortificação e a redução do conteúdo
de fitatos em alimentos vegetais.
Atenção: Cerca de 30 gramas de carne bovina fornecem 1,6 mg de zinco e 80 Kcal,

com uma relação Zn (mg): energia (kcal) de 2,0. Portanto, torna-se fundamental
a introdução da carne na alimentação complementar, como forma de prevenção da
deficiência de zinco.
• A suplementação medicamentosa: pode ser realizada por meio de sais ou quelato

de zinco ou na forma de mix de micronutrientes. Indica-se a suplementação
terapêutica de zinco em duas situações bem definidas pela OMS:
– Na diarreia aguda, a recomendação é de 20 mg de zinco elementar/dia
(crianças acima de 6 meses) e 10 mg de zinco elementar/dia (crianças abaixo
de 6 meses) por 10 a 14 dias, com impacto no risco de recorrência próxima
(em 2 a 3 meses) e na gravidade do quadro. As formulações sugeridas pela OMS,
para suplementação, são: sulfato, acetato ou gluconato de zinco.
– Na desnutrição grave em crianças hospitalizadas, a OMS preconiza a utilização
de zinco nos sais de reidratação oral e nos preparados alimentares. Na solução
de reidratação oral, a recomendação é de 0,3 mmol de zinco/L de solução
(na forma de acetato – Zn acetato.2H2O). Nos preparados alimentares, a
recomendação é de 2 mg/100 ml (na fase de estabilização) e de 2,3 mg/
100 ml (na fase de recuperação nutricional). Outra alternativa é a administração
de um suplemento vitamínico-mineral com zinco na forma de acetato, sulfato
ou gluconato (2 a 4 mg Zn elementar/kg/dia), cobre (0,3 mg/kg/dia) e, ao iniciar
ganho ponderal, ferro (3 mg de ferro elementar/kg/dia).
131
Atenção: o tratamento da deficiência de zinco é realizado com a suplementação de
sulfato (50 mg de zinco elementar para 220 mg de sulfato de zinco) ou quelato de
zinco na dose de 1 a 2 mg de zinco elementar/kg/dia (máximo de 20 mg), por período
de 2 a 3 meses. Na acrodermatite enteropática (genética), a dose recomendada é de
3 mg de zinco elementar/kg/dia.
Os eventos adversos não são relatados na ingestão de zinco em alimentos, mas sim,
associados com a ingestão crônica de suplementos contendo zinco (acima de 300 mg/dia).
Incluem: sintomas gastrintestinais agudos (dor epigástrica, diarreia e vômitos), cefaleia,
letargia, fadiga, redução do apetite, comprometimento da função imune, alterações
no perfil lipídico (redução do HDL-colesterol), comprometimento no estado nutricional
relativo ao cobre e interação zinco/ferro.
Teor de zinco em alguns alimentos.
Teor de zinco em mg
Alimento
(em 100 g de alimento)
Cereal matinal de milho 7,6

Castanha de caju torrada 4,7
Farinha de soja 4,5
Linhaça em semente 4,4
Feijão preto cru 2,9
Grão de bico cru 3,2
Farinha de centeio integral 2,7
Pães integrais 0,8 a 1,7
Amêndoa torrada 2,6
Fonte: Tabela Taco 4ª edição
16.3 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A (DVA)

A vitamina A é uma subclasse dos ácidos retinoicos, necessária para o funcionamento
do sistema visual, a manutenção da função celular para o crescimento, a integridade
epitelial, a produção dos eritrócitos, a imunidade e a função reprodutiva. Na dieta, pode
132
ser encontrada em vegetais, na forma de betacaroteno, ou de fonte animal, na forma de
vitamina A pré-formada, que apresenta melhor biodisponibilidade.
A DVA é problema de saúde pública em vários países, incluindo o Brasil. É a principal
causa de cegueira adquirida em crianças e afeta especialmente pré-escolares. Sua
deficiência também é responsável por maior risco de doenças, como diarreia, sarampo e
infecções respiratórias, com grande impacto na morbimortalidade infantil.
Indicadores da DVA
• CLÍNICOS: os sinais e sintomas clínicos oculares da DVA são os indicadores de maior
fidedignidade no diagnóstico dessa carência. O diagnóstico de cegueira noturna
tem sido baseado na história referida pela mãe. Um teste objetivo para estimar a
curva de adaptação à variação de luminosidade pode ser utilizado (adaptometria).
A xerose conjuntival, devido à subjetividade na identificação, não é considerada
isoladamente como critério diagnóstico. A tabela a seguir demonstra a classificação
de xeroftalmia e sua importância (prevalência crítica) em saúde pública.
Classificação e prevalência indicativas de endemicidade.
Prevalência
Xeroftalmia: classificação clínica
crítica
XN Cegueira noturna XN > 1,0%

X1A Xerose conjuntival
X1B Mancha de Bitot X1B > 0,5%
X2 Xerose córnea
X3A Ulceração corneana/queratomalácia > 1/3 da superfície corneana X2, X3 >0,01%
X3B Ulceração corneana/queratomalácia < 1/3 da superfície corneana
XS Escara corneana Fundus xeroftalmicus XS > 0,05%
XF
Fonte: WHO/UNICEF, 1996 (Diniz A. S. Santos, LMP, 2009)
• Na pele, a DVA ocasiona a xerose e a hiperqueratose folicular (obstrução dos

folículos pilosos por tampões de queratina) com aspecto de “pele de ganso”.
• INDICADORES HISTOLÓGICOS: a citologia de impressão conjutival (CIC) consiste
na avaliação histológica das células caliciformes da conjuntiva ocular, que são
removidas pela aplicação de um papel de filtro de acetato de celulose. Apesar de seu
133
alto grau de reprodutibilidade, apresenta como limitação a dificuldade de execução
em crianças menores de 3 anos. As prevalências de CIC alteradas superiores
a 40% indicam grave problema de saúde pública.
• INDICADORES BIOQUÍMICOS: o retinol sérico é o mais utilizado. Níveis
séricos inferiores a 10 μg/dl (0,35 μmol/L) caracterizam a carência grave,
fortemente associada a sinais de xeroftalmia. Retinol sérico inferior a 20 μg/dL
(0,70 μg/mol/L) caracteriza a DVA. Nível sérico de retinol inferior a 1,05 μmol/L,
também chamado de baixo a deficiente, é atualmente considerado como o mais
adequado para identificação da DVA subclínica em pré-escolares, gestantes e
puérperas. Prevalências superiores a 20% de baixos níveis séricos de retinol indicam
um problema grave de saúde pública.
Atenção: a importância da identificação da deficiência subclínica cresce, visto que se

caracteriza principalmente por alteração no crescimento e na diferenciação celular,
resultando em comprometimentos variáveis, como nas funções imune e reprodutiva.
Além do mais, na deficiência marginal ou subclínica, o risco de evoluir para a categoria
deficiente é muito grande. Muitos trabalhos citam que os processos infecciosos são
capazes de promover rapidamente depleção das reservas hepáticas de vitamina A e
queda nos níveis de retinol circulante.
• INDICADORES DIETÉTICOS: Avaliar o consumo dos alimentos ricos em vitamina A,

como fígado, leite, ovos e vegetais de folhas verde-escuras, frutos-vegetais amarelo
alaranjados.
Prevenção
Três estratégias são habitualmente empregadas na prevenção da DVA:
• Incentivo ao aleitamento materno e ao consumo de alimentos ricos em vitamina A
e pró-vitamina A a crianças entre 6 e 59 meses e puérperas
• Administração periódica de megadoses de vitamina A
• Adição de vitamina A em um ou mais alimentos de consumo massivo pela população
(não adotada no Brasil)
134
Atenção: o Vitamina A Mais – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A é
um programa do Ministério da Saúde que busca reduzir e controlar a DVA em crianças
de 6 a 59 meses de idade e mulheres no pós-parto imediato (antes da alta hospitalar),
residentes em regiões consideradas de risco. No Brasil, pelo Ministério da Saúde, são
consideradas áreas de risco a região Nordeste, o estado de Minas Gerais (região norte
do estado, Vale do Jequitinhonha e Vale do Mucuri) e o Vale do Ribeira, em São Paulo.
É importante comprovar a deficiência, realizando o inquérito alimentar, uma vez que o
excesso da vitamina é prejudicial à saúde.
Megadose administrada profilaticamente a grupos de risco.
Idade/condição Dose Frequência
Crianças: 6 a 11 meses 100.000 UI Uma vez a cada 6 meses
Crianças: 12 a 59 meses 200.000 UI Uma vez a cada 6 meses
Puérperas no pós-parto imediato,

200.000 UI Uma vez
antes da alta hospitalar
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2004.
A OMS preconiza também a administração de megadose de vitamina A para crianças

gravemente desnutridas, no primeiro dia de internação, mesmo na ausência de sinais
clínicos de DVA, a menos que haja evidência segura de que uma dose de vitamina A foi
dada no mês anterior. A dosagem é como segue: 50.000 UI via oral, para crianças menores
de 6 meses, 100.000 UI, para crianças de 6 a 12 meses, e 200,000 UI, para crianças acima
de 12 meses. Se há sinais clínicos de DVA, além da dose inicial, a administração deve
ser repetida 2 vezes, na mesma quantidade anteriormente citada, no segundo dia e
2 semanas após.
Tratamento:
O tratamento da DVA deve incluir um amplo trabalho de educação nutricional visando
à modificação dos hábitos alimentares.
135
O tratamento medicamentoso da xeroftalmia.
Administração Dose*
110 mg de palmitato de retinila ou 66 mg

Imediatamente após o diagnóstico
de acetato de retinila (200.000 UI), via oral

No dia seguinte
Dentro de 1 a 4 semanas, quando houver

piora clínica; a cada 2 a 4 semanas no
caso de kwashiorkor persistente
*Crianças entre 6 e 11 meses recebem metade da dose demonstrada na tabela e crianças < 6 meses um
quarto da dose.
Fonte: American Academy of Pediatrics, 2004.
Toxicidade
A toxicidade da vitamina A manifesta-se por anorexia, aumento da pressão intracrania-
na (vômitos e cefaleia), lesões ósseas dolorosas, aceleração do crescimento ósseo, derma-
tite descamativa e hepatotoxicidade. A frequência do abaulamento de fontanela atribuído
à suplementação de vitamina A varia de 0 a 8%. Esse efeito colateral não só é raro como
também não apresenta significado clínico e se reverte em cerca de 72 horas da retirada da
suplementação.
16.4 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D

(Deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes – Departamento de Nutrologia –
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2014).
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina D são relacionadas ao metabolismo
do cálcio e podem demorar meses para aparecer, na dependência da velocidade de
crescimento da criança, do grau de deficiência desta vitamina e do conteúdo de cálcio na
dieta. Hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalacia e raquitismo são os achados
mais comuns.
O diagnóstico de raquitismo (com pico de incidência de 3 a 18 meses de
idade) é feito com base na anamnese e nas manifestações clínicas, tais como
comprometimento do crescimento pondero-estatural, atraso no desenvolvimento
motor, palidez, irritabilidade, sudorese, crânio tabes, fronte olímpica, atraso no
136
fechamento das fontanelas, irregularidades na erupção dentária, alargamento das
junções condrocostais (rosário raquítico), cintura diafragmática (sulco de Harrison),
deformidades torácicas, alargamento epifisário (principalmente punho e tornozelo),
encurvamento da diáfise (exemplo: genu varum), fraturas (principalmente galho verde),
sendo confirmado por métodos bioquímicos e de imagem (radiológicos). A deficiência
de vitamina D, com apresentação clínica de convulsões ou tetania, por hipocalcemia, é
mais frequente em lactentes e adolescentes – períodos de crescimento acelerado. O PTH
é geralmente elevado no raquitismo, associado à deficiência de vitamina D1. Em crianças
mais velhas, adolescentes e adultos, a deficiência de vitamina D resulta no aumento do
risco de fraturas.
São considerados grupos de risco para deficiência: crianças amamentadas ao seio sem
suplementação/exposição solar adequada, com pele escura, limitada exposição ao sol e
necessidade de rigorosa fotoproteção, com má-absorção de gorduras, insuficiência renal e
síndrome nefrótica ou em uso de drogas, como rifampicina, isoniazida e anticonvulsivantes
(fenitoína e fenobarbital). Na obesidade, ocorre sequestro de parte da vitamina D no tecido
adiposo; no entanto, ainda não é claro se esta redistribuição tem impacto na mineralização
óssea4. Apenas nesses grupos de risco e nos casos suspeitos de deficiência há necessidade
de avaliar as concentrações séricas de 25-OH-D, não devendo o exame ser incluído de
forma indiscriminada na rotina de atenção à criança.
O quadro abaixo mostra as alterações bioquímicas dos diferentes estágios da deficiência
de vitamina D.
Quadro. Alterações bioquímicas nos diferentes estágios da deficiência de vitamina D
Deficiência
Cálcio Fósforo Fosfatase Alterações
de PTH 25-OH-D 1,25-OH2D
plasmático plasmático alcalina radiológicas
vitamina D
normal normal
Leve ↑ ↑ ↓ normal Osteopenia
ou ↓ ou ↓
Alterações
normal
Moderada ↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ ↑ raquíticas
ou ↓
moderadas
Alterações
normal,
Grave ↓↓ ↓↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓ raquíticas
↓ ou ↑
graves
↓ (diminuído), ↑ (aumentado)
Fonte: Adaptado de Misra et al., 2008.
137
Em 2011, o Institute of Medicine aumentou a recomendação de vitamina D,
estabelecendo um valor de referência (adequate intake) de 400 UI/dia, até um ano de
idade, e de 600 UI/dia (RDA), para crianças de 1 a 18 anos de idade. A concentração de
vitamina D, no leite materno, é de aproximadamente 22 UI/litro e, nas fórmulas infantis,
de cerca 10 mg/L (400 UI/litro).
O DC de Nutrologia da SBP recomenda a suplementação profilática de 400 UI/dia,
a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia, dos 12 aos 24
meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independentemente
da região do país. Avaliar a necessidade de suplementação profilática para lactentes em
uso de fórmula infantil, tendo em vista que seria necessário o consumo de 1 litro para
atendimento das recomendações.
Para os recém-nascidos pré-termo, a suplementação oral de vitamina D (400 UI/
dia) deve ser iniciada quando o peso for superior a 1.500 g e quando houver tolerância
plena da nutrição enteral. Nos grupos de risco, descritos no tópico de avaliação do
estado nutricional relativo à vitamina D, recomenda-se a dose mínima diária de 600 UI,
monitorando as concentrações séricas de 25-OH-D, sempre que possível e, se necessário,
reajustando a dose.
Em relação à duração da exposição ao sol, em 1985, Specker et al relataram que 30
minutos de exposição solar semanal (ou 6 a 8 minutos por dia, três vezes por semana), para
lactentes apenas com fraldas, no primeiro ano de vida, ou de 2 horas semanais (17 minutos
por dia), em lactentes com vestimentas (apenas face e mãos expostas), sem chapéu,
assegurariam concentrações de vitamina D > 27,5 nmol/L (11 ng/mL) em Cincinati, Ohio.
A Sociedade Brasileira de Pediatria adota a preconização de que a exposição direta
da pele à luz solar não é recomendada devido aos riscos dos raios ultravioletas. Deve-se
usar fatores de proteção (roupas e protetor solar), para expor a criança ao sol (Consenso
de fotoproteção SBP, 2017), devido ao fato de que a exposição ao sol pode ser associada
ao aumento no risco de câncer de pele. Em vista disto, a suplementação de vitamina D é
altamente recomendável.
Tecnicamente, filtros solares não impedem completamente a produção cutânea de
vitamina D. O número do fator de proteção solar (FPS) permite estimar a fração de raios
UVB que penetra a pele (1/FPS). Por exemplo, um filtro solar com FPS 30 permite que
1/30 ou 3,3% dos raios UV perpassem a pele. Por outro lado, os filtros solares raramente
são aplicados nos níveis testados de proteção, 2 mg/cm2, sendo comumente empregados
138
na concentração de 0,5 mg/cm2. Um filtro solar com FPS 16 é reduzido para FPS 2 na
concentração de 0,5 mg/cm2. Norval et al. concluíram que o uso de filtros solares pode,
sim, reduzir significantemente a produção de vitamina D sob condições de estrita
fotoproteção (> 2 mg/cm2), mas o uso habitual não resulta em insuficiência de vitamina D,
especialmente devido à aplicação inadequada (inferior a 2 mg/cm2) praticada pela maior
parte dos indivíduos. Mais do que o filtro solar, o comportamento de fotoproteção pode
contribuir para a insuficiência de vitamina D (por exemplo: evitar ao máximo a exposição
ao sol, utilizar mangas longas e bonés, entre outros).
Tratamento com dose diária
• Tratamento: 2.000 UI/dia por 6 semanas

0-12 meses
• Manutenção: 400-1.000 UI/dia
• Tratamento: 2.000UI/dia por 6 a 8 semanas.

1-18 anos
• Manutenção: 600-1,000UI/dia
Tratamento com dose semanal
• Tratamento: 50.000 UI uma vez por semana por 6 semanas

0-12 meses:
• Manutenção: 400-1.000UI/dia.
• Tratamento: 50.000 UI uma vez por semana por 6-8 semanas

1-18 anos:
• Manutenção: 600-1.000UI/dia.
Monitoramento
Recomenda-se que as concentrações de 25(OH)D sejam aferidas ao término do
tratamento da deficiência e, se possível, a cada 3 meses – até que os valores adequados
sejam atingidos e mantidos. Exames complementares incluem cálcio, fósforo, fosfatase
alcalina e magnésio. Em situações de raquitismo, a dosagem de PTH e a realização de
raio X de crânio e ossos longos são necessárias.
Os pacientes que apresentam baixo consumo de cálcio deverão ser suplementados
e estimulados a ingerir alimentos fonte regularmente. O citrato e o carbonato são as
formas mais utilizadas para suplementação de cálcio. O carbonato de cálcio é a forma
mais efetiva, sendo que deve ser ingerido com a refeição para garantir ótima absorção.
O citrato de cálcio pode ser ingerido sem o alimento, sendo a primeira opção para pacientes
139
com acloridria ou em uso de bloqueador H2 e inibidor de bomba de prótons, uma vez que
o carbonato necessita do meio ácido para a sua absorção. O lactato e o gluconato de cálcio
são menos absorvidos. O máximo de cálcio elemento por dose deve ser de 500mg e o
limite superior tolerado é de 2.500mg/dia para maiores de 1 ano.
Recomendações de cálcio para crianças e adolescentes

(Recommended Dietary Allowance - RDA and Adequate Intake – AI)
Faixa etária Recomendação
Lactentes
0-6 meses 200 mg/dia*
6-12 meses 260 mg/dia*
Crianças/Adolescentes
1-3 anos 700 mg/dia
4-8 anos 1.000 mg/dia
9-13 anos 1.300 mg/dia
14-18 anos 1.300 mg/dia
*AI
Fonte: Institute of Medicine (DRI – Dietary Reference Intakes), 2011
Toxicidade
A Sociedade Americana de Endocrinologia define intoxicação quando a 25-OH-D
sérica encontra-se acima de 100 ng/mL (250 nmol/L). As principais manifestações de
intoxicação por vitamina D são hipercalcemia, levando à depressão do sistema nervoso
central e à calcificação ectópical; além da hipercalciuria, levando à nefrocalcinose e
nefrolitíase. O limite máximo (upper limit - UL) ou a máxima dose diária de ingestão
que possivelmente não ocasiona risco é de 1.000 UI/dia (0 a 6 meses), 1.500 UI/dia (6 a
12 meses), 2.500 UI/dia (1 a 3 anos), 3.000 UI/dia (4 a 8 anos) e 4.000 UI/dia (> 9 anos).
A UL sinaliza que a ingestão superior a esse alvo começa a impor riscos.
Recomendações
• para recém-nascidos a termo, recomenda-se suplementação medicamentosa
profilática de 400 UI de vitamina D/dia, a partir da primeira semana de vida até
os 12 meses, e de 600 UI/dia, dos 12 aos 24 meses, inclusive para lactentes em
aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país;
140
• para recém-nascidos pré-termo, recomenda-se suplementação profilática oral de
vitamina D (400 UI/dia), que deve ser iniciada quando o peso for superior a 1.500 g
e quando houver tolerância plena da nutrição enteral;
• por ausência de consenso na literatura em relação à exposição solar segura e
necessária para se atingir concentrações séricas adequadas de vitamina D em
lactentes, a suplementação medicamentosa profilática é sempre recomendada;
• crianças e adolescentes saudáveis devem ser incentivados a adotar hábitos
alimentares e estilo de vida adequado, incluindo o consumo de alimentos fonte
de vitamina D (por exemplo: peixes marinhos) e a prática de atividades ao ar livre
associada à exposição solar segura;
• para crianças e adolescentes, pertencentes a grupos de risco descritos acima,
recomenda-se a dose mínima diária de 600 UI, com monitoramento periódico e
reajuste quando necessário;
• tratamento deve ser iniciado em situações de deficiência (concentrações séricas de
25-OH-D inferiores a 20 ng/mL), independentemente da presença de sintomas.
16.5 CÁLCIO
O cálcio é o mineral mais abundante no organismo e desempenha papel importante na
saúde óssea. Noventa e nove por cento deste mineral encontram-se nos ossos e dentes.
Também está envolvido em funções vasculares, neuromusculares e glandulares7. O leite
e derivados, como queijos e iogurtes, são boas fontes deste mineral. Alguns vegetais,
como brócolis, couve, quiabo, nabo e soja, e alimentos fortificados podem ser fontes de
cálcio, mas deve-se sempre verificar a biodisponibilidade – que geralmente é pequena.
Alimentos ricos em oxalato (espinafre, beterraba, batata-doce e feijões) e os ricos em
fitatos (sementes, grãos, nozes, isolados de soja, feijão) diminuem a absorção de cálcio,
enquanto os carboidratos e a vitamina C melhoram esta absorção. Na impossibilidade
do aleitamento materno, as fórmulas infantis encontradas no nosso país contém teor
de cálcio variando de 54 a 93 mg/100 ml, dependendo do fabricante, que suprem as
necessidades. Lembrando que bebidas à base de extrato de soja ou de arroz ou de
amêndoas não são recomendadas, devido ao perfil inadequado de nutrientes. Outro
ponto importante a ser ressaltado é na fase da adolescência, quando ocorre a formação
da massa óssea, pois a ingestão de alimentos com reduzida absorção de cálcio e outros
minerais acarreta prejuízo na formação da massa óssea.
141
Teor de cálcio e biodisponibilidade em alguns alimentos.
Teor de cálcio em mg Biodisponibilidade

Alimento
(por 100 g do alimento) (%)
Feijão branco 240 21,8
Couve 177 49,3
Tofu 81 31
Brócolis cozido 51 61,3
Leite 130 100

Fonte: Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos - TACO 4ª edição
16.6 IODO
A deficiência de iodo não é comum em vegetarianos que consomem sal iodado. Se o
sal utilizado não for iodado e/ou há consumo substancial de mostarda, brócolis, couve,
nabo e/ou aqueles que vivem em áreas pobres em iodo, os alimentos fortificados estão
indicados.
142
17. DIFICULDADES ALIMENTARES NA INFÂNCIA
É bastante comum nos consultórios pediátricos ouvirmos a queixa dos pais de que
seu filho não come. Muitas vezes, esse “diagnóstico” familiar é equivocado e, na verdade,
as crianças não conseguem atender as expectativas dos pais em relação à alimentação –
principalmente no que tange à quantidade de alimentos ingeridos.
A prevalência estimada varia entre 25 e 45% na população geral, em 1/3 de crianças com
alterações no desenvolvimento e em 80% das crianças neuropatas. Diferentes definições
em literatura e metodologias não favorecem à realização de estudos de prevalência e
intervenções. É importante salientar que as divergentes cifras de prevalência podem ser
atribuídas aos diferentes conceitos e classificações, dificultando com isso a compilação e
os estudos semelhantes. Numa coorte inglesa, Micali e colaboradores1 avaliaram 1.327
crianças e seus pais, e descreveram cinco tipos de padrões alimentares (comer bem, em
excesso, pouco, devagar e “petiscar”). Eles encontraram um perfil de pais, em mais de 50%
da amostra, apontando para dois desses padrões.
Em estudo não publicado, da agência IPSOS HealthCare, realizou análise de mais de
900 famílias, representando o universo nacional brasileiro, e verificou uma prevalência
de mais de 40% de relatos de dificuldades alimentares, em algum momento da vida, de
crianças pré-escolares.2
É importante salientar que, após o primeiro ano de vida, a velocidade de ganho de
peso decresce e a criança naturalmente passa a interessar-se pelo ambiente ao redor de si
mesmo, comendo menos, especialmente por essa redução do incremento de peso.
Segundo o Dr. Kerzner, grande estudioso do tema, e segundo outros autores também,
as desordens relacionadas à alimentação da criança estão fortemente relacionadas com o
comportamento de quem alimenta essa criança e a sua relação com ela. Por isso, falaremos
mais adiante sobre a influência dos estilos de parentalidade.3
Existem diversos termos relacionados com as dificuldades alimentares que precisam
ser esclarecidos, evitando-se assim confusões diagnósticas, são eles:2,3
143
Terminologia das alterações relacionadas à alimentação
(Adaptado de Kerzner, B et al, 2015).
• Neofobia: Rejeição a alimentos novos ou desconhecidos pela criança.

• “Picky eating”: Definição variada em literatura, refere-se à criança que apresenta
alterações de apetite e da quantidade de alimento aceito.
• Desordem alimentar ou transtorno alimentar: Problema sério relacionado às restrições
alimentares ou às alterações comportamentais que levam a alterações nutricionais e
psicológicas importantes. Classificada no DSM – V. Exemplo: anorexia nervosa.
• Dificuldade alimentar: Termo genérico que define alguma dificuldade na alimentação
da criança, geralmente relacionada às questões entre práticas alimentares dos pais e
comportamento da criança. Alguns sinais nos chamam a atenção para o diagnóstico das
dificuldades alimentares:
Sinais que caracterizam a presença da dificuldade alimentar:

• Refeições com duração prolongada
• Recusa alimentar superior a um mês
• Refeições perturbadoras e estressantes
• Ausência de alimentação independente (adequada para idade e desenvolvimento
motor)
• Alimentação predominante noturna
• Distração para aumentar a ingestão
• Mamadas prolongadas ou uso de mamadeiras
• Falha ao avançar nas texturas dos alimentos
Adaptado de Kerzner, B et al, 2015.
As doenças crônicas interferem no apetite da criança e sempre devem ser pensadas:

cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doença celíaca e alergias alimentares, dentre
outras. É preciso estar atento aos sinais de alerta, descritos em literatura como “red flags”,
para se identificar melhor a presença de doenças como fator principal da dificuldade
alimentar.2,3
144
A disfagia é um sinal importante e pode estar associada com outras alterações em
pacientes com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor; é frequente esses pacientes
apresentarem alterações da deglutição (incoordenação) e microaspirações com ou sem
repercussões pulmonares evidentes. Os sintomas digestivos precisam de investigação
e muitas vezes encaminhamento da criança para o gastroenterologista pediátrico. Toda
criança com dificuldade alimentar, e suspeita de alguma patologia orgânica, deve ser
cuidadosamente investigada clínica e laboratorialmente.4
Sinais de alerta para doença orgânica:

• Disfagia
• Aspiração
• Dor ao alimentar-se
• Vômitos ou diarreia
• Atraso de desenvolvimento
• Sintomas cardiorrespiratórios crônicos
• Dificuldade de crescimento e ganho ponderal (failure to thrive)
As alterações comportamentais precisam ser identificadas, até porque, na dificuldade

alimentar, na maioria das vezes, elas estão presentes. A identificação desses processos
requer um encaminhamento mais rápido para uma terapêutica mais adequada, com
profissionais de psicologia especializados.4
Sinais de alerta para alterações comportamentais:

• Fixação de alimentos (seleção de marcas, cores, tipos).
• Alimentação coercitiva
• Cessação abrupta da alimentação após um evento de gatilho (sondas, engasgos).
• Vômitos ou náuseas antecipatórias
• Dificuldade de crescimento e ganho ponderal (failure to thrive)
Adaptado de Arvedson JC, 2008.
145
Para uma melhor condução da terapêutica, precisamos identificar o tipo de dificuldade
alimentar para traçar estratégias mais eficazes de tratamento.
O Dr. Kerzner subdividiu as dificuldades alimentares em 3 categorias principais, com
suas subcategorias de apresentação. São elas: Apetite reduzido, ingesta seletiva e fobia
alimentar. A classificação do Dr. Kerzner é didática e nos ajuda numa condução terapêutica
mais assertiva; nada impede que a criança possa apresentar mais de um tipo de dificuldade
alimentar ao mesmo tempo.3
Fluxograma um: classificação e condução das dificuldades alimentares
Queixa materna
ou paterna de
dificuldade alimentar
Anamnese /
Exame físico / Dados
antropométricos
Sinais de alerta Sinais de alerta

para doença para alterações
orgânica comportamentais
INVESTIGAR
Criança Cuidador
Estilos de parentalidade
Medo de se - Responsivo
Apetite limitado Ingesta seletiva - Controlador
alimentar
- Negligente
- Indulgente
146
No quadro abaixo, descrevemos as categorias principais, as subcategorias e as
orientações na condução terapêutica
Tipo de
Características Tratamento
dificuldade
1. Apetite reduzido
Interpretação Os pais acham que a criança Estabelecer expectativas adequadas quanto

equivocada tem pouco apetite quando, ao crescimento e nutrição da criança.
pelos pais na verdade, ele é adequado Evitar a coerção.
às necessidades nutricionais
da criança de acordo com a
faixa etária. O crescimento
é satisfatório. Podem usar
métodos coercitivos.
Criança Alerta, ativa e curiosa, mas Oferecer três-quatro refeições

fundamen- raramente mostra sinais e um lanche à tarde - Suprimir o lanche
talmente de fome ou interesse na ou simplificá-lo para aumentar o apetite
agitada alimentação. Come apenas nas refeições principais. “Não permitir
uma ou duas colheradas e que a criança belisque” entre as refeições,
encerra a refeição. Distrai-se minimizar as distrações durante a
facilmente durante a refeição, alimentação.
pode ocorrer redução do Estabelecer limites, manter a criança
ganho ponderal. na cadeira por tempo estabelecido, não
prolongar a refeição além de 30 minutos.
Suspender a refeição no momento
determinado para evitar comportamentos
negativos. Aumentar a densidade energética
de alimentos saudáveis.
Criança apática Apresenta pouco apetite, Trocar o cuidador por outro experiente
é retraída, apresenta e entusiasmado, que estabeleça vínculo
comunicação verbal e não afetivo. Verificar necessidade de internação
verbal limitada (exemplos: para ter um ambiente de alimentação sob
sorriso, sons, contato visual). observação. Considerar circunstâncias
Possíveis sinais de negligência socioeconômicas, psicopatologias da mãe
e/ou abuso. Na maioria das ou problemas neurológicos.
vezes, são desnutridas.
Doença Apetite reduzido e/ou recusa Tratar a doença primária e esperar o tempo
orgânica alimentar devido à doença de necessário.
base.
continua...
147
... continuação
Tipo de
Características Tratamento
dificuldade
2. Ingesta seletiva
Neofobia Condição fisiológica do Melhora com o tempo e a manutenção das
comportamento do lactente exposições.
(18-24 meses).
Seletividade A criança consome menos Ao contrário da neofobia, a exposição
leve variedade de alimentos que a alimentos rejeitados não resulta em
a maioria das crianças da sua aceitação, por parte dessas crianças.
idade. Geralmente, elas crescem e se desenvolvem
normalmente e apresentam ingesta de
energia e nutrientes adequadas.
Seletividade Recusa sempre alimentos Avaliação criteriosa com nutrólogo ou
grave específicos, devido a paladar, nutricionista especialista em crianças,
textura, cheiro ou aparência. para identificar possíveis deficiências
Consome pouca variedade de nutricionais. O princípio básico é estimular
alimentos (10-15 alimentos, e não forçar. Os pais devem consumir novos
no máximo). Pode ficar alimentos, sem ofertar diretamente ou
visivelmente ansiosa se agressivamente à criança. Suplementar a
houver insistência com dieta para garantir uma nutrição balanceada
esses alimentos. Alterações quando necessário. Acompanhamento
sensoriais costumam estar multidisciplinar: fonoaudiólogo, terapeuta
presentes. Comum este tipo ocupacional, psicólogo e nutrólogo/
de dificuldade alimentar na nutricionista. Transição de consistência
criança autista. gradativa – Oferecer 1 alimento novo/vez
associado a um alimento conhecido. Uso de
molhos para melhorar o sabor de sólidos e
“escondê-los”. Pratos atraentes – Lúdicos.
Envolver a criança no preparo dos alimentos.
Doença Presente em doenças Tratar de acordo com a patologia de base,
orgânica que cursam com retardo respeitando as limitações da doença.
do desenvolvimento Utilizar as estratégias de tratamento para
neuropsicomotor, por seletividade.
exemplo, as doenças
metabólicas, mitocrondriais,
síndromes genéticas etc.
3. Fobia alimentar
Ocorre após eventos Alimentação não ameaçadora e não
traumáticos que envolveram coercitiva. Identificar as causas do medo
a cavidade oral, tais como: e tratá-las. Dessensibilizar a criança,
asfixia engasgos, patologias aproveitando sua propensão para se
que cursam com odinofagia. alimentar quando estiver relaxada (indução
Após procedimentos do sono). Oferecer um utensílio alternativo
dolorosos: aspirações, para a alimentação.
sondagem, manuseio Considerar o uso de suplementos nutricionais
doloroso de cavidade oral. quando necessário. Psicoterapia – Terapia
Após intubações prolongadas, cognitiva comportamental. Na fobia
as crianças perdem os marcos em crianças maiores, pode-se lançar
do desenvolvimento da mão de uso de medicações para reduzir
alimentação e podem se sentir ansiedade. Acompanhamento com equipe
ameaçadas quando o alimento multidisciplinar – Fonoaudiólogo/TO/
é levado à boca. Psicólogo/médico.
Adaptado de Kerzner, B et al, 2015 e Almeida, C. A. N , et al, 2012
148
O estilo de condução alimentar da criança, realizada por seu principal cuidador,
é de extrema importância para o tratamento da dificuldade alimentar. Os estilos são
influenciados por padrões culturais, preocupação dos pais e características das crianças.
Kerzner3,5 descreve 4 tipos principais de estilos:
- Responsivo (efeito positivo na alimentação)
- Controlador
- Negligente
- Indulgente
Os pais que têm um estilo alimentar responsivo acreditam que, se proporcionarem
um ambiente de alimentação saudável, os seus filhos comerão o que eles precisam e são
moderadamente envolvidos na alimentação. Pais responsivos usam práticas alimentares,
tais como estabelecer limites para escolher o que, onde e quando a criança come; comem
eles mesmos alimentos saudáveis; falam positivamente sobre comida; e respondem aos
sinais de fome de seus filhos. As crianças geralmente ajustam bem à ingesta calórica do
dia, consomem mais frutas e verduras e menos fast foods e apresentam menor risco para
desenvolver obesidade.3,5
Os pais controladores têm um estilo alimentar de controle, geralmente apresentam
dificuldade em acreditar que a criança vai comer o que precisam; e se tornam mais
envolvidos na alimentação. Eles controlam o que a criança come, não respeitam os sinais
de fome e saciedade. Geralmente, substituem refeições principais para garantir alguma
ingesta. Eles pressionam a criança, subornam e a forçam a comer o que eles determinam.
Essas crianças tendem a ter pesos adequados (pelas substituições de refeições) ou a ter
sobrepeso/obesidade e consomem menor quantidade de frutas e verduras.3,5,6,7,8
Os pais com um estilo alimentar negligente estão minimamente envolvidos na
alimentação da criança – normalmente, por causa de problemas pessoais. Práticas
alimentares comuns, que os pais negligentes utilizam, são não fazer com que os alimentos
saudáveis estejam disponíveis, não estabelecer limites e permitir que as crianças comam
a qualquer hora, não dando atenção à criança ou comendo, com ela, alimentos que não
são saudáveis e ignorando os sinais de fome da criança. Essas crianças têm maior chance
de estar acima do peso.3,5,9
Finalmente, os pais com um estilo de alimentação indulgente muitas vezes sentem que
é o seu trabalho fazer a criança feliz. Práticas alimentares indulgentes incluem permitir
que a criança coma o que, quando e onde ela quer; preparar alimentos especiais para ela,
149
ainda que no momento inadequado; dar-lhe muitas escolhas alimentares; e ignorar os
sinais de fome da criança. Essa criança tende a consumir alimentos que não são nutritivos,
industrializados e ricos em gordura e açúcar – aumentando o risco para desenvolvimento
de obesidade.3,5,6,7,8
O relacionamento alimentar é um equilíbrio entre as influências que ambos os pais e as
crianças trazem para a mesa. A maioria das influências que as crianças têm na alimentação
está presente ao nascimento e fazem parte do desenvolvimento normal. Muitas das
influências que os pais trazem, com a exceção de fatores genéticos, podem ser alteradas se
os pais assim escolherem. Por exemplo: os pais têm o controle sobre que alimentos estão
disponíveis na casa, o quão fáceis de comer são esses alimentos e que tipo de práticas
alimentares eles utilizam. A prevenção de dificuldades alimentares, portanto, começa com
os pais. Entretanto, podemos citar algumas práticas que interferem de forma efetiva na
prevenção do desenvolvimento das dificuldades alimentares na infância:
• Garantir a prática do aleitamento materno.
• Manter boa relação e interação com a criança, especialmente nos momentos das
refeições.
• Introdução da alimentação complementar na idade adequada e sem métodos
coercitivos, entendendo o processo de neofobia inato a qualquer ser humano.
• Evitar conflitos durante as refeições.
• Abordar precocemente qualquer dificuldade alimentar, especialmente as
relacionadas à introdução da alimentação complementar.
• Permitir uma boa interação da criança com o alimento em idade e momento
propício (especialmente na fase de introdução da alimentação complementar).
• Respeitar sinais de fome e de saciedade da criança.
• Sempre que possível, promover alguma informação relacionada à educação
nutricional, como prática diária (exemplos, jogos, filmes e informações adequadas
para cada faixa etária).
150
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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in a Population-Based Sample of Children Aged 5 to 7 Years: Association With
Psychopathology and Parentally Perceived Impairment. Journal of Developmental &
Behavioral Pediatrics. 2011; 32(8).
2. Almeida CAN, Mello ED, Maranhão HS, Vieira MC, Barros R, Fisberg M, et al. Dificuldades
alimentares na infância: revisão da literatura com foco nas repercussões à saúde.
Pediatr Mod. 2012;48(9):24-26.
3. Kerzner B, Milano K, MacLean Jr WC, Berall G, Stuart S, Chatoor I. A practical approach
to classifying and managing feeding difficulties. Pediatrics. 2015;135(2): 344-53.
4. A Arvedson JC. Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: clinical and
instrumental approaches. Dev Disabil Res Rev. 2008;14(2):118–127.
5. Anna Rybak, Organic and Nonorganic Feeding Disorders Ann Nutr Metab 2015;
66(suppl 5):16–22.
6. Savage JS, Fisher JO, Birch LL. Parental influence on eating behavior: conception to
adolescence. J Law Med Ethics. 2007; 35(1): 22–34.
7. Patrick H, Nicklas TA, Hughes SO, Morales M. The benefits of authoritative feeding
style: caregiver feeding styles and children’s food consumption patterns. Appetite.
2005; 44(2): 243–249.
8. Nicklas TA, Baranowski T, Baranowski JC, Cullen K, Rittenberry L, Olvera N. Family
and child-care provider influences on preschool children’s fruit, juice, and vegetable
consumption. Nutr Rev. 2001; 59(7):224–235.
9. Rhee KE, Lumeng JC, Appugliese DP, Kaciroti N, Bradley RH. Parenting styles and
overweight status in first grade. Pediatrics. 2006;117(6): 2047–2054 PEDIATRICS
Volume 135, number 2, February 2015 353.
151
18. INTOLERÂNCIA À LACTOSE
A lactose é o principal carboidrato na alimentação infantil, mas seu impacto diminui à

medida que a criança cresce e consome menos leite e produtos lácteos. É uma importante
fonte de energia em recém-nascidos plenamente amamentados, constituindo cerca de
40% da ingestão total de energia diária, podendo apresentar vários benefícios à saúde,
incluindo efeito prebiótico sobre a microbiota intestinal, a absorção de minerais, o efeito
bifidogênico e a melhora da absorção de cálcio1,2.
A lactose, ao entrar no cólon, é fermentada pela microflora intestinal e se transforma
em gases e ácidos graxos de cadeia curta. A falta ou a redução da lactase produz os sintomas
gastrointestinais conhecidos como intolerância à lactose3. Mas, apesar disso, está entre os
alimentos terapêuticos1.
A má absorção de lactose é um problema comum em crianças, especialmente naquelas
com doenças intestinais3. Atividade da enzima lactase diminui durante a infância, na
maioria das populações humanas, e evolui para a hipolactasia do tipo adulto4.
A deficiência primária de lactase (PLD) é uma doença hereditária comum, causada
por uma atividade reduzida da lactase. Dois polimorfismos de nucleotídeos simples –
C/T (-13910) e G/A (-22018) – a montante do gene da lactase estão associados com a
não persistência da lactase (Basso et al. 2012), sendo que a deficiência da lactase está
associada às questões genéticas. Os polimorfismos de nucleotídeos simples C/T-13910
e A-22018/G têm sido sugeridos como associados à hipolactasia do tipo adulto, em
diferentes populações humanas. A doença celíaca, uma doença autoimune, caracterizada
por danos às células intestinais, sugerida com participante dessa condição, não parece se
correlacionar com a condição C/T-13910 e A-22018/G, mas crianças com o genótipo C/C
ou G/G da hipolactasia do tipo adulto podem não estar em maior risco de doença celíaca5.
A intolerância à lactose é uma reação adversa não imunológica6 (Sharma et al., 2015),
sendo a má absorção de carboidratos muito prevalente em crianças com desnutrição
aguda grave7.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico e confirmado com o Teste do Hidrogênio Expirado2. Também
pode ser medido o metano no ar exalado, para definir o diagnóstico de má absorção de
lactose em populações com alta prevalência de produção de metano8.
152
CAUSAS
A má absorção de lactose pode ser secundária à gastroenterite infecciosa, à alergia
a proteína do leite de vaca não IgE mediada, à doença celíaca e, mais comumente, à
síndrome do cólon irritável.
SINTOMAS
Os sintomas são cólicas abdominais, flatulência e fezes ácidas. Esses sintomas podem
interferir negativamente na qualidade de vida, mas a intolerância à lactose nem sempre
está associada à “doença verdadeira”, que pode ser confundida com outras doenças, tendo
em vista que o choro e a cólica associadas têm evidência contraditória, quando se pensa
em intolerância à lactose2.
DEFICIÊNCIA
A intolerância congênita à lactose é uma condição muito rara. No entanto, a atividade
da lactase pode ser baixa e precisa amadurecer durante as primeiras semanas de vida em
muitos bebês2.
TRATAMENTO
Quando a causa da intolerância é tratada, a atividade da lactase volta gradualmente
ao normal2. Esses pacientes precisam ingerir lactose por tempo reduzido para melhorar
a sua qualidade de vida2. O tratamento é feito com a remoção da lactose e da oflactose
dietética. Os pacientes diagnosticados como intolerantes à lactose devem ser informados
dos alimentos “de risco”, inadequadamente rotulados, incluindo carnes processadas, pão,
misturas para bolo, refrigerantes e cervejas.
153
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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154
19. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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da criança e do adolescente – Manual de Orientação / Sociedade Brasileira. de
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Departamento de Nutrologia, 2ª. ed. 2021. 120 p.
5. Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de

Nutrologia. Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação / Sociedade
Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – São Paulo: Sociedade Brasileira
de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 3ª ed. 2019. 236 p
6. Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação

para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola/
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. – 4. ed. - São Paulo:
SBP, 2018. 172 p.
7. Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Temas da atualidade

em Nutrologia Pediátrica. 2021. 99p
8. Departamento de Nutrologia e de Pediatria Ambulatorial - Sociedade Brasileira de

Pediatria. Guia Prático de alimentação da criança de 0 a 5 anos. 2021. 76p
9. Departamento de Nutrologia - Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia de Dificuldades

alimentares. 2022.
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10. Departamento de Nutrologia e de Hematologia - Sociedade Brasileira de Pediatria.
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vitamina D em crianças e adolescentes. 2014 link http://www.sbp.com.br/src/
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17. Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
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Campinas: NEPAUNICAMP, 2011.
20. Weffort VRS, Lamounier JA. Nutrição em Pediatria: da neonatologia à adolescência.
2ª. edição. Barueri. SP. Manole. 2017
LITERATURA COMPLEMENTAR PARA O CANP

Documentos internacionais:
• Medical Position Paper sobre Aleitamento Materno Europeu, 2009: Breast-feeding:

“A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition” Link: http://espghan.med.
up.pt/joomla/position_papers/Breastfeeding.pdf
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• Medical Position Paper sobre Aleitamento Materno Americano, 2012:
“Breastfeeding and use of human milk” Link: http://pediatrics.aappublications.org/
content/115/2/496.full.pdf+html
• Medical Position Paper sobre Alimentação Complementar Européia, 2008:

“Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN” Link: http://pediatrics.
aappublications.org/content/early/2012/02/22/peds.2011- 3552. full.pdf+htm
• Consenso Mundial sobre Alergia a Leite de Vaca (DRACMA), 2010: “World Allergy
Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk
Allergy (DRACMA) Guidelines” Link: http://www.worldallergy.org/publications/WAO_
DRACMA_guidelines.pdf
• Medical Position Paper sobre Seguimento de Recém-Nascidos Prematuros Europeu,

2006: “Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge” Link: http://espghan.med.
up.pt/position_papers/con_25.pdf
Documentos do Ministério da Saúde
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério
da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 2. ed. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Link http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/saude_crianca_aleitamento_ materno_cab23.pdf
• Cadernos de Atenção Básica: Carência de Micronutrientes, 2007 Link: http://bvsms.saude.

gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_ carencias_ micronutrientes.pdf
• Álbum seriado: Promovendo o Aleitamento Materno Link: http://bvsms.saude.gov.br/

bvs/publicacoes/album_seriado_aleitamento_ materno.pdf
• Álbum seriado: Como Pesar e Medir Link: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/

album_antropometria.pdf
• Dez passos para uma alimentação saudável para crianças brasileiras menores de dois
anos (população) Link: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/dez_passos_para_
familia.pdf
• Dez passos para uma alimentação saudável. Guia alimentar para crianças menores de
dois anos (profissional de saúde) Link: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/
enpacs_10passos.pdf
• Guia alimentar para população brasileira: Promovendo a Alimentação Saudável

(adultos) Link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_
brasileira.pdf
• Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar

Link: http://www.opas.org.br/familia/UploadArq/desnutricao_grave.pdf
157
• Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias Link: http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/amamentacao_drogas.pdf
• Receitas regionais para crianças de 6 a 24 meses Link: http://189.28.128.100/nutricao/

docs/geral/preparacoes_regionais.pdf
• Saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e alimentação complementar

Link: http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf
• World Health Organization: programa para cálculo de indicadores antropométricos

para crianças de 0 – 5 anos (WHO Anthro). Link: http://www.who.int/entity/
childgrowth/software/WHO_Anthro_setup.exe
• World Health Organization: programa para cálculo de indicadores antropométricos para

crianças de 0 – 19 anos (WHO Anthro Plus). Link: http://www.who.int/entity/growthref/
tools/WHO_AnthroPlus_setup.exe
Documentos Sociedade Brasileira de Pediatria:
• Avaliação Nutricional da criança e do adolescente: Manual de Orientação Link:

http://www.sbp.com.br/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf
• Manual de Alimentação do Departamento Científico de Nutrologia. 3ª. ed. 2012

Link: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/14617a-pdmanualnutrologia-
alimentacao.pdf
• Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação, 3ª ed. 2019 Link:

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Manual_de_Obesidade_-_3a_Ed_
web_compressed.pdf
• Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria Link:

http://www.sbp.com.br/pdfs/ManPraticaAtend.pdf
• Anemia ferropriva. 2012. Link: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/

Documento_def_ferro200412.pdf
• Vitamina A. 2007, revisado em 2012. Link http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/

doc_deficiencia_vitamina_A.pdf
• Vitamina D. 2014. Link: http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/vitamina_d_

dcnutrologia2014-2.pdf
• Atividade física na infância e na adolescência. Revisado 3m 2011. Link:

http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/9667d-DOC-CIENT-AtivFisica.pdf
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• Manual de avaliação nutricional, 2021. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_
upload/_22962e-ManAval_Nutricional_-_2Ed_Atualizada_SITE.pdf
• Manual Temas da Atualidade. 2021 https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/

Manual_de_atualidades_em_ Nutrologia_2021_-_SBP_SITE.pdf
• Manual de Alimentação. 4ª ed. 2018 https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_

upload/_21089k-ManNutro_Alimentacao_ para_site.pdf
• Manual Lanches Saudáveis, 2018 https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_

upload/21358d-Man_Lanches_Saudaveis-_2a_Ed.pdf
• Alimentação Complementar e Método BLW. 2017 https://www.sbp.com.br/

fileadmin/user_upload/19491c-GP_-_AlimCompl_-_ Metodo_BLW.pdf
159

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Material teórico de apoio

• Fundamentos da Nutrição em Pediatria

Presidente: Clóvis Francisco Constantino (SP)

DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL COORDENAÇÃO DO CEXTEP (COMISSÃO EXECUTIVA

MÍDIAS EDUCACIONAIS COORDENAÇÃO DO PROGRAMA

COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO

PEDIATRIA - PRONAP Virgínia Resende Silva Weffort (MG)

NEONATOLOGIA - PRORN Coordenação Geral

Comissão Científica e de Atualização

Fundamentos da Nutrição em Pediatria ........................................................ 8

1 Conceitos e parâmetros das recomendações de ingestão dietética DRI ...................... 9

2 Requerimentos de energia em pediatria .................................................................... 10

3 Recomendação de água .............................................................................................. 16

4.1 Proteínas ............................................................................................................. 17

4.2 Carboidratos . ...................................................................................................... 19

4.3 Lipídeos ............................................................................................................... 25

5.1 Ferro .................................................................................................................... 29

5.2 Zinco .................................................................................................................... 34

5.3 Cobre ................................................................................................................... 37

5.4 Selenio . ............................................................................................................... 38

5.5 Vitaminas Lipossolúveis ...................................................................................... 39

5.5.1 Vitamina A ................................................................................................. 39

5.5.2 Vitaminas D, E e K ...................................................................................... 40

5.5.3 Vitaminas Hidrossolúveis . ......................................................................... 41

6 Bibliografia Consultada ............................................................................................... 45

7 Avaliação do estado nutricional .................................................................................. 47

7.1 Introdução ........................................................................................................... 47

7.2 Referenciais e indicadores antropométricos ....................................................... 53

7.3 Métodos complementares de avaliação da composição corporal ...................... 57

8 Aleitamento materno e alimentação complementar no primeiro ano de vida .......... 65

8.1 Aleitamento materno ....................................................................................... 66

8.2 Alimentação complementar ............................................................................. 78

8.3 Suplementação Vitamínica e de Ferro . ............................................................ 82

9 Fórmulas infantis . ....................................................................................................... 85

10 Alimentação do pré-escolar, escolar e adolescente . .................................................. 89

11 Obesidade e síndrome metabólica ............................................................................. 91

12 Seguimento ambulatorial do recém-nascido pré-termo: enfoque nutricional ......... 101

13 Alergia a proteína do leite de vaca . .......................................................................... 105

14 Desnutrição energético-proteica: seguimento nutricional ambulatorial .................. 111

15 Orientação nutricional para crianças neuropatas ..................................................... 120

16 Deficiência de micronutrientes ................................................................................. 124

16.1 Deficiência de Ferro e Anemia ....................................................................... 124

16.2 Deficiência de Zinco ....................................................................................... 129

16.3 Deficiência de Vitamina A (DVA) .................................................................... 132

16.4 Deficiência de Vitamina D .............................................................................. 136

16.5 Cálcio .............................................................................................................. 141

16.6 Iodo ................................................................................................................ 142

17 Dificuldades alimentares na infância ........................................................................ 143

18 Intolerância a lactose ................................................................................................ 152

19 Referências bibliográficas ......................................................................................... 155

2. REQUERIMENTOS DE ENERGIA EM PEDIATRIA

RECOMENDAÇÕES PARA INGESTÃO DE ENERGIA

Estimativa da taxa metabólica basal

Crianças entre 3 e 10 anos

Adolescentes entre 10 e 18 anos

Requerimento de energia de acordo com a idade e o gênero

Meninos de 1 a 18 anos de idade, nível moderado de atividade física.

Equações para estimativa de necessidade energética1

NEE = GET2 + deposição de energia

NEE = GET + deposição de energia

NEE = GET + deposição de energia

NEE = GET + deposição de energia

NEE = GET + deposição de energia

Recomendações para atividade física